19.07.2019
Bloc ventricular. Blocarea atrioventriculară: simptome, diagnostic și tratament
Cardiologia modernă cunoaște multe patologii a sistemului cardio-vascular. Cele mai multe dintre afecțiuni sunt independente în natură, iar unele dintre ele apar ca un plus neplăcut la boala cardiacă de bază.
Poate că unul dintre cele mai recente este blocarea atrioventriculară, manifestată ca o încălcare a conducerii impulsurilor între ventriculi și atrii. Vom vorbi mai detaliat despre mecanismul de dezvoltare a acestei boli, principiile diagnosticului și tratamentului ei astăzi. Interesant? Apoi, asigurați-vă că citiți materialul de mai jos până la sfârșit.
Blocarea atrioventriculară este o patologie a inimii, în care interacțiunea impulsului atriilor și ventriculilor organului se realizează cu o încălcare. Pentru a fi mai precis, conductivitatea electrofiziologică începe să difere, drept urmare contracția unor secțiuni specifice ale mușchiului inimii are loc incorect.
O cauză potențială a dezvoltării blocajului atrioventricular poate fi orice boală de inimă la om. Conform statisticilor oficiale, majoritatea patologiilor de acest fel sunt diagnosticate la pacienții cu, boala ischemica, și .
Mai rar, cauza încălcării este complicațiile cauzate de intervenție chirurgicalăîn structura aparatului cardiac sau.
Apropo, statisticile oficiale confirmă, de asemenea, că odată cu vârsta, riscul de blocare atrioventriculară este vizibil mai mare. În orice caz, acestea sunt doar date statistice.Informațiile specifice confirmate științific cu privire la apariția acestei boli încă nu sunt disponibile.
Simptomele blocajului atrioventricular, de asemenea, nu au caracteristici. Adesea, această boală apare împreună cu alte patologii ale sistemului cardiovascular, astfel încât cursul lor este însoțit de apariția simptomelor tipice pentru o persoană bolnavă de cardiopatie:
- dispnee
- ritm cardiac perturbat
- dureri în piept
- ameţeală
Este imposibil să se facă un diagnostic precis - blocarea atrioventriculară, numai pe baza semnelor manifestate. Cel puțin, va trebui să treceți la o listă de bază de examinări de către un cardiolog.
Gradele bolii
Clasificarea principală a blocajului atrioventricular se realizează prin gradul acestei boli:
- Blocarea atrioventriculară de 1 grad este o afecțiune asociată cu asincronia incompletă a interacțiunii impulsurilor atriilor și ventriculilor. În caz contrar, un astfel de curs al bolii se numește „blocadă incompletă”. Pe rezultatele de 1 grad de patologie se manifestă prin prelungirea intervalului de ritm cardiac cu denumirea "P-Q" (prelungire mai mult de 0,2 secunde, persistentă).
- Blocarea atrioventriculară de 2 grade este o patologie care apare și sub forma unei blocaje incomplete, cu toate acestea, diferă nu printr-o încălcare stabilă a interacțiunii impulsurilor, ci printr-o pierdere periodică a asincroniei ventriculare. Pe ECG, boala se manifestă sub formă de indicatori similari gradului I, dar cu o frecvență pronunțată a acestora.
- Blocarea atrioventriculară de 3 grade - boală de inimă, care se exprimă în asincronia completă sau aproape completă a activității atriilor și ventriculilor. O stare similară a aparatului cardiac este numită și blocare completă. Pe rezultatele ECG 3, gradul bolii se reflectă în indicatori care sunt complet opuși normei.
În funcție de tipul de încălcări dezvăluite la pacient, se determină cursul ulterioară al terapiei. Apropo, acest moment în tratamentul blocajelor atrioventriculare joacă un rol crucial, deoarece cu tipuri diferiteînfrângerile suferă complet diferite departamente inima, care necesită abordări diferite ale terapiei.
Pericol de blocaj
După cum am aflat mai sus, blocarea atrioventriculară este o încălcare a interacțiunii de impuls a părților inimii, asociată cu încetinirea acesteia. Funcționarea corpului în acest mod este, desigur, un fenomen rău.
Acest lucru se datorează faptului că o astfel de stare de fapt provoacă încălcări grave ritm cardiac. Acestea din urmă, la rândul lor, provoacă tulburări aritmice ale aparatului cardiac și afecțiuni asociate.
Adesea, o blocare lungă, sever curentă sau netratată provoacă dezvoltarea următoarelor patologii cardiace:
- aritmii notate anterior
- tromboembolism
- atac de cord și alte boli miocardice
- accident vascular cerebral ischemic
Din fericire pentru mulți pacienți ai unui cardiolog, complicațiile observate în blocarea atrioventriculară nu sunt afecțiuni cu dezvoltare rapidă, ci rezultatul unui curs lung de tulburări și absența terapiei lor. Adică, este foarte simplu să preveniți apariția acestor probleme - este suficient să organizați un tratament competent și să respectați sfaturile de bază ale experților cu privire la menținerea unui stil de viață adecvat.
Diagnosticare
S-a remarcat anterior că, în funcție de simptome, blocarea atrioventriculară nu poate fi nici măcar diagnosticată indirect.
Pentru detectarea garantată a bolii, va fi necesar să se efectueze simultan mai multe examinări cardiologice specializate. Lista celor din urmă include:
- ECG obișnuit este metoda principală și cea mai informativă în diagnosticul multor blocuri cardiace, inclusiv atrioventricular. Doar într-un număr colosal de mic de cazuri acest tip de examinare nu dezvăluie boala în cauză. Semnele de blocare atrioventriculară pe rezultatele ECG pot fi urmărite la intervalele „P-QRS” din așa-numitele complexe drop-down, care semnalează trecerea incorectă a anumitor impulsuri.
- Monitorizarea zilnică ECG este o metodă de diagnosticare folosită în cazuri rare când alte metode de examinare nu dau un rezultat clar. Esența implementării sale este complet similară cu un ECG obișnuit, cu singura excepție că monitorizarea zilnică se efectuează pe o perioadă lungă de timp, iar o examinare standard este de doar câteva minute.
- ECG cu stres - această metodă de cercetare nu este folosită pentru a detecta blocajul, ci pentru a testa toleranța unei boli deja detectate la efort fizic din partea pacientului. Această abordare vă permite adesea să determinați riscurile de complicații.
- , radiografie și - tipuri de examinări utilizate pentru a identifica eventual cauza de bază a blocajului. Adică, datele de diagnostic sunt necesare numai pentru a determina patologia inimii care a cauzat încălcarea interacțiunii impulsurilor, și nu blocarea în sine.
Pe baza rezultatelor examinărilor, cardiologul va putea pune pacientul diagnostic precis, după care este deja posibil să se determine vectorul suplimentar al terapiei, urgența acestuia și nuanțele tratamentului. Rețineți că decriptarea Rezultate ECGși alte diagnostice ale inimii nu sunt o sarcină ușoară și extrem de responsabilă, prin urmare, nu ar trebui efectuată fără participarea unui medic.
Tratament și prognostic
Procesul de tratament al blocajelor atrioventriculare diferă semnificativ de la diferiți pacienți, ceea ce este cauzat, în primul rând, de specificul patologiei.
Adesea, afecțiunile de gradul I care nu se manifestă clinic nu necesită terapie, iar cardiologii sfătuiesc pacienții doar să încerce imagine corectă viata si examinate sistematic. Cu toate acestea, tipurile mai severe ale bolii trebuie tratate.
Adesea, terapia lor constă în organizarea următorilor pași:
- Optimizarea medicală a activității inimii.
- Normalizarea alimentației și a stilului de viață.
- Eliminarea medicală sau chirurgicală a cauzei fundamentale a tulburării.
- Menținerea unei stări de sănătate a pacientului.
În cazurile în care blocajul atrioventricular nu poate fi eliminat în ordinea descrisă mai sus, se recurge la ameliorarea acesteia. Ce înseamnă? Aceasta înseamnă că, cu ajutorul unui stimulator cardiac special, funcția cardiacă a pacientului este normalizată până la sfârșitul vieții. Stimularea forțată poate fi fie temporară, fie permanentă. Totul depinde de specificul cazului particular.
În procesul de tratare a blocajului atrioventricular, ajustarea nutrițională este foarte importantă.
Majoritatea cardiologilor sunt de acord că pacienții cu acest diagnostic necesită:
- În primul rând, renunțați la orice mâncare nedorită (mâncare rapidă, mult dulci, grase, foarte sărate).
- În al doilea rând, creșteți aportul de proteine, grăsimi vegetale și carbohidrați complecși (carne fiartă, cereale, nuci etc.).
- În al treilea rând, mâncați fracționat și la intervale normale.
Mai multe informații despre ECG pot fi găsite în videoclip:
De asemenea, pacienților cu blocaj atrioventricular li se interzice activitatea fizică (fie complet, fie parțial). Probabil, nu merită să vorbim despre nevoia de somn normal, lipsa de stres și lucruri similare. Și, desigur, este important să nu uităm de studiile sistematice ale unui cardiolog.
Poate asta e tot pentru subiectul de azi. Sperăm că materialul prezentat v-a fost util și a dat răspunsuri la întrebările dumneavoastră. Sanatate tie!
Dacă există tulburări în funcționarea nodului sinusal, se pot forma noi surse în diferite zone ale mușchiului inimii. Ele furnizează impulsuri electrice.
Noile surse prezentate pot oferi influență negativă pe nodul de tip sinusal, concurând cu acesta sau agravându-i activitatea.
Poate exista un blocaj al propagării undelor prin mușchiul inimii. Toate depuse fenomene negative pot fi însoțite de aritmii și, în cel mai rău caz, blocaje, care se numesc atrioventriculare.
- Toate informațiile de pe site au scop informativ și NU sunt un ghid de acțiune!
- Oferiți-vă un DIAGNOSTIC EXACT numai DOCTOR!
- Vă rugăm să NU vă automedicați, dar programați o întâlnire cu un specialist!
- Sanatate tie si celor dragi!
Sistemul de conducere al inimii
Vorbind despre impulsurile cardiace, trebuie remarcat faptul că acestea se formează în formațiunile nodului sinusal. Este situat in atriul drept si este cel principal.
Este nodul sinusal care garantează frecvența contracțiilor ritmice, care după el se transmit la nodul atrioventricular.
Acesta din urmă se află în zonă sept interatrial. Fibrele care formează mănunchiul Lui rămân în urmă. Este situat în septul dintre ventriculi, din care ies ambele picioare: dreapta și stânga. Terminațiile prezentate se ramifică și se termină pe celulele miocardice ale ventriculilor.
Fiecare dintre componentele sistemului conductiv poate crea în mod independent excitație, iar atunci când funcționarea unui anumit nod, care este mai mare, este destabilizată, funcționarea acestuia îl va înlocui pe cel de bază.
Totuși, într-o astfel de situație, are de suferit gradul de frecvență al impulsului și, ca urmare, ritmul, care scade în mare măsură (de la 60 la 20 de contracții).
Cauzele patologiei
Blocul cardiac de gradul doi se formează din cauza următorilor factori:
- predispoziție genetică și patologii moștenite;
- boală cardiacă ischemică și infarct miocardic;
- , angina pectorală, miocardită;
- utilizarea unor doze uriașe de componente medicinale sau utilizarea unor medicamente care nu sunt conform recomandărilor medicale;
- modificarea grosimii mușchiului inimii.
Frecvența contracțiilor inimii la un adult cu sănătate normală este de la 60 la 80 de repetări la 60 de secunde. Dacă în 3-5 secunde nu există bătăi ale inimii, atunci este probabil ca persoana să își piardă cunoștința. De asemenea, poate începe contracții convulsive, iar în lipsa ajutorului specialiștilor, apare moartea.
Fenomenele patologice prezentate se formează uneori sau pot fi observate în mod constant. identificate prin ECG.
Diferențe în blocul cardiac 2 grade
Cu 2 grade de blocare a inimii, nu fiecare impuls din atrii este condus către regiunea ventriculilor și, prin urmare, unele contracții ale regiunii prezentate cad.
Pe ECG, în primul rând, sunt identificate manifestări de încetinire sau complexe optime.
Abia după aceea este detectat un dinte, care corespunde contracției regiunii precordiale și nu se observă contracția ventriculilor. Acest lucru se poate întâmpla cu fiecare a cincea, a patra, a treia și orice contracție ulterioară.
Blocajele care se formează fără o întârziere prealabilă în implementare se pot transforma într-un bloc cardiac cu drepturi depline. Tratamentul la detectarea unei blocaje de gradul 2 depinde în mare măsură de boala principală.
În unele cazuri, se utilizează atropină și isadrina. Dacă ritmul cardiac este redus semnificativ, atunci se utilizează stimularea electrică permanentă a inimii, și anume un stimulator cardiac.
Metode de tratament
Atunci când formează o blocare pe baza patologiilor inimii (miocardită sau infarct miocardic acut), ei se luptă în primul rând cu boala principală.
Algoritmul de recuperare pentru blocajele de gradul 2 și 3 este selectat ținând cont de locul în care se află încălcarea în conducere:
| Dacă blocul este legat de ticul proximal |
|
| La blocarea tipului distal |
|
| Cu o blocadă absolută formată în mod neașteptat |
|
| Blocarea absolută a mușchiului inimii formată pe baza intoxicației cu digitalică |
|
Sub influența componentelor medicinale asupra nervului de tip vag, sunt posibile situații în care blocul cardiac absolut este transformat în parțial.
Remedii populare
Utilizare retete populare pentru restabilirea sanatatii in caz de blocaj cardiac, se recomanda si coordonarea cu un specialist. Dar, în primul rând, este necesar să se respecte recomandările elementare privind stilul de viață.
Este necesar să se excludă utilizarea alcoolului și a țigărilor, pentru a minimiza utilizarea cafelei și a ceaiului puternic. Nu este de dorit să folosiți sare, precum și alimente prăjite și grase.
Pentru o recuperare rapidă, mâncărurile sărate și afumate sunt excluse din meniu, în timp ce se preferă fructele, legumele, carnea și peștele cu un procent scăzut de grăsimi, precum și produsele similare de tip lactate.
Medicina tradițională poate oferi următoarele retete simple care va ajuta mușchiul inimii să funcționeze pe deplin:
| Un decoct din rădăcina de valeriană |
|
| Un decoct de balsam de lamaie |
|
| Un decoct din partea florii de păducel |
|
Amestecați ceapa cu un măr, pentru prepararea căruia trebuie să amestecați 1 cap mic dintr-o ceapă obișnuită. Apoi, frecați 1 măr pe răzătoarea fină și amestecați bine. Este necesar să utilizați amestecul de 2 ori între mese.
Compoziția mentă, pentru prepararea cărora folosiți 1 lingură. l. frunze de menta tocate marunt, care se toarna in 200 ml apa clocotita. Este necesar să insistați amestecul sub capac timp de cel puțin 60 de minute. Bulionul se filtrează și se consumă lent, în decurs de 24 de ore.
Este necesar să evitați stresul fizic și emoțional excesiv, nu uitați să respectați regimul de odihnă și să faceți exerciții fizice cât mai des posibil.
Efecte
Termenii la care apare dizabilitatea depind direct de cât de dificilă este boala principală.
Prognosticul depinde de boala de bază și de nivelul de blocare. Un prognostic pesimist este asociat cu blocaje distale, deoarece acestea sunt predispuse la o dezvoltare constantă - consecințele în acest caz vor fi cele mai grave.
Blocul cardiac absolut de tip distal este identificat prin probabilitatea formării sincopei în 70% din cazuri. Blocada, care se dezvoltă conform algoritmului proximal, este determinată de posibilitatea de leșin în 25% din cazuri.
Trebuie remarcat faptul că:
- dacă a existat un atac primar al lui Morgagni-Adams-Strokes și EKS nu a fost transplantat, atunci speranța de viață este redusă semnificativ și nu va depăși 2,5 ani;
- rata de supraviețuire a pacienților crește datorită stimulării permanente;
- prognosticul după transplant depinde direct de natura bolii conducătoare.
Dacă a existat un infarct miocardic al peretelui anterior, atunci cu blocare absolută se observă o leziune agravată a septului dintre ventriculi. Aceasta înseamnă că prognosticul este extrem de nefavorabil: procentul de deces prin fibrilație ventriculară sau insuficiență cardiacă este identificat în 90% din cazuri.
Blocul cardiac de gradul doi este o patologie periculoasă care poate agrava viața unei persoane, provocând multe complicații. Pentru a evita acest lucru, ar trebui să urmați un curs corect și în timp util de tratament.
Nu trebuie să neglijăm metodele populare de recuperare, care vor permite unei persoane să trăiască fără a se confrunta cu blocaje.
Clasa de boala:
Alte boli de inima
Descriere
Blocaj precardioventricular. Dacă acest tip de conducere este perturbat, impulsul este blocat la limita atriilor și ventriculilor. Anterior, se credea că acest lucru a perturbat conducerea impulsului prin nodul atrioventricular. Totuși, așa cum sa arătat în ultimii ani, conducerea impulsului, atât în condiții normale, cât și în blocaje, este întârziată în două locuri: 1) la joncțiunea atriilor cu nodul atrioventricular (mai puțin semnificativ) 2) la joncțiunea nodul atrioventricular și fascicul de His (mai semnificativ). Astfel, vorbind de blocarea atrioventriculară, trebuie avută în vedere încetinirea conducerii impulsurilor sau blocarea acestora în joncțiunea atrioventriculară. Gradul III - bloc atrioventricular complet, în care nu este condus un singur impuls sinusal către ventriculi, există două ritmuri autonome - sinus, sau atrial și ventricular; complexele atriale și ventriculare urmează independent unul de celălalt în ritmul corect. Blocul atrioventricular complet se poate dezvolta la trei niveluri: cu afectarea nodului sau conexiunii atrioventriculare (bloc nodal, bloc de tip proximal), afectarea trunchiului fasciculului de His (blocul stem) și înfrângerea tuturor celor trei ramuri ale fasciculului de Lui (trifascicular). Blocul atrioventricular complet poate fi, de asemenea, persistent sau permanent, tranzitoriu și intermitent (intermitent). Simptome Clinica este determinată de natura bolii de bază și de gradul de blocare. Simptomele subiective sunt de obicei absente atâta timp cât nu există aritmii cardiace. Cu blocarea atrioventriculară de gradul III (completă), în cazul unei scăderi a contracțiilor ventriculare cu mai puțin de 40 în 1 minut, sunt posibile amețeli, întrerupere, atacuri de scurtă durată de pierdere a conștienței. Pe fondul unei scăderi accentuate a ritmului, se poate dezvolta sindromul Morgagni-Edems-Stokes. Uneori, din cauza hipoxiei cerebrale cronice, există probleme mentale sub forma unui fel de combinație de dispoziție inadecvat crescută cu inhibarea motorie. Cu blocarea atrioventriculară completă (gradul III), se aude un ritm cardiac regulat rar și o sonoritate în schimbare a primului ton. De obicei, primul ton de deasupra vârfului este surd, dar din când în când sonoritatea sa se intensifică și apoi apare așa-numitul ton de tun Strazhesko. Blocarea atrioventriculară completă, alăturarea bolii de bază, poate provoca decompensare sau intensificarea acesteia. Diagnostic Principala metodă de detectare a blocajului atrioventricular și a blocării picioarelor fasciculului His este electrocardiografia standard și varietățile sale - electrocardiografia transesofagiană (TECG), ritmocardiografia, monitorizarea zilnică ECG. EchoCG, RMN, MSCT, PET al inimii sunt efectuate pentru a identifica datele pentru afectarea organică a inimii. Tratament Tratamentul blocajului atrioventricular trebuie să urmărească în primul rând eliminarea factor etiologic. Deci, în caz de intoxicație cu medicamente (glicozide cardiace, beta-blocante etc.), este indicată anularea acestora. Cu reumatism, miocardită infecțioasă-alergică sau boală coronariană - tratamentul adecvat al bolii de bază. În ciuda terapiei în curs de desfășurare pentru blocarea atrioventriculară (în special completă), nu este întotdeauna posibil să se evite atacurile Morgagni-Edems-Stokes. Prin urmare, în unele cazuri se recurge la stimularea electrică temporară sau permanentă a inimii, sau la stimulare. Stimularea temporară se efectuează cu tulburări tranzitorii ritm și conducere, constantă - cu formele sale persistente. În cazul blocării AV de origine cardiacă (cu infarct miocardic, miocardită, cardioscleroză etc.), se efectuează un curs de tratament cu β-adrenostimulatori (izoprenalină, orciprenalină), se arată implantarea ulterioară a unui stimulator cardiac, restabilirea ritmului normal și ritm cardiac. Pentru a decide asupra operației, este necesară o consultație cu un chirurg cardiac.
Blocul AV de gradul I este o prelungire a intervalului PQ mai mare de 0,20 s. Se găsește la 0,5% dintre tinerii fără semne de boală cardiacă. La vârstnici, blocul AV de gradul I este cel mai adesea rezultatul unei boli izolate a sistemului de conducere (boala Lenegre).
Etiologie și patogeneză
- Etiologia blocajelor atrioventriculare
Blocarea atrioventriculară se poate dezvolta cu diverse boli(atât cardiovasculare, cât și non-cardiace), precum și să fie o consecință a luării medicamente.
Motive pentru dezvoltarea blocajului AV:
boală cardiacă ischemică.
- Miocardită.
- Cardioscleroza postmiocardică.
- Boli non-ischemice degenerative și infiltrative cu afectare a sistemului de conducere al inimii.
- Modificări degenerative ale nodului AV sau ale fasciculului pediculi (fibroză, calcificare).
- Hipotiroidism.
- Boala cardiacă organică de origine non-ischemică.
- Bloc AV complet congenital.
- Proceduri chirurgicale sau diverse terapeutice.
- Boli sistemice ale țesutului conjunctiv.
- Boli neuromusculare.
- Medicamente.
- bloc AV oameni sanatosi.
- Patogenia blocajelor atrioventriculare
Blocul AV gradul I și gradul II Mobitz tip I (proximal) apare în principal ca urmare a unei întârzieri în conducerea excitației la nivelul căilor atrinodale (atrium-nodul AV).
Conductibilitatea în această zonă depinde în mod semnificativ de tonul părților simpatice și parasimpatice ale sistemului nervos autonom.
Epidemiologie
Semn de prevalență: rar
Blocul AV de gradul I este mai puțin frecvent la adulții tineri sănătoși. Potrivit studiilor, apare doar la 0,65-1,1% la tinerii de peste 20 de ani. Cel mai mare punctaj prevalența a fost observată la sportivi (8,7%). Prevalența crește, de asemenea, cu vârsta; o prevalență de aproximativ 5% a fost raportată la bărbații cu vârsta peste 60 de ani. Prevalența globală este de 1,13 cazuri la 1000 de persoane.În total, blocarea AV de gradul I apare la 0,45-2% dintre oameni; la persoanele cu vârsta de 60 de ani și peste se înregistrează deja în 4,5-14,4% din cazuri, la persoanele peste 70 de ani se întâlnește în aproape 40% din cazuri (interval P-R > 0,20 s).
Factori și grupuri de risc
Antrenament atletic - sportivii bine antrenați pot experimenta bloc AV de gradul I (și uneori mai mult grad înalt) din cauza creșterii tonusului nervului vag.
- Boală arterială coronariană
- La infarct acut blocarea AV miocardică de gradul I se observă la mai puțin de 15% dintre pacienții supuși unei terapii adecvate. Blocul AV este mai frecvent în cazurile de infarct miocardic inferior stabilit.
Boli idiopatice degenerative ale sistemului de conducere:
boala Leului. Se exprimă prin fibroza progresivă degenerativă și calcificarea structurilor cardiace adiacente, „scleroza scheletului fibros al inimii”, inclusiv inelul mitral, corpul fibros central, septul, baza aortică și creasta septului interventricular. Boala Löw debutează în deceniul al patrulea și se crede că este secundară uzurii acestor structuri sub forța musculaturii ventriculare. Ca urmare, conducerea este perturbată în diviziunile proximale ale ramificației și bradicardie și apar diferite grade de blocare a nodului AV.
boala Lenegra, care este o boală idiopatică, fibro-degenerativă, cu o leziune limitată a sistemului His-Purkinje. Însoțită de modificări fibro-calculoase în inelul mitral, sept, valva aortică și creasta septală ventriculară. Aceste modificări degenerative și sclerotice nu sunt asociate cu modificări inflamatorii sau zonele ischemice vecine ale miocardului. Boala Lenegra implică tulburări de conducere în ramificațiile mediale și distale și, spre deosebire de boala Lev, afectează generația mai tânără.
Medicamente. Blocantele canalelor de calciu, beta-blocantele, digoxina, amiodarona pot provoca bloc AV de gradul I. Deși prezența blocului AV de gradul I nu este o contraindicație absolută pentru utilizarea acestor medicamente, trebuie avută precauție extremă atunci când utilizați aceste medicamente. medicamente la astfel de pacienți, deoarece crește riscul de a dezvolta grade mai mari de blocare AV.
Calcificarea inelelor valvulare mitrale și aortice. Ramurile principale ale fasciculului de His sunt situate la baza foițelor anterioare ale valvei mitrale și ale valvei necoronare ale valvei aortice. Depozitele de calciu la pacienții cu calcificare a inelului aortic sau mitral sunt asociate cu un risc crescut de bloc AV.
boli infecțioase. Endocardita infecțioasă, difteria, reumatismul, boala Chagas, boala Lyme, tuberculoza pot provoca bloc AV de gradul I.
Răspândirea infecției de la endocardita infecțioasă la o valvă naturală sau protetică (de exemplu, abcesul valvei inelare) și zonele adiacente ale miocardului poate duce la blocarea AV.
Miocardita acută cauzată de difterie, reumatism sau boala Chagas poate duce la blocarea AV.
Colagenoze sistemice cu leziuni vasculare. Artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia poate duce la blocarea AV.
Boli infiltrative precum amiloidoza sau sarcoidoza
Distrofia miotonică
Blocul AV de gradul I poate apărea după o intervenție chirurgicală pe inimă. Blocurile AV tranzitorii, temporare, pot rezulta din cateterizarea cardiacă pe partea dreaptă.
Tabloul clinic
Criterii clinice de diagnostic
Scăderea toleranței la efort
Simptome, desigur
Blocul AV de gradul I este de obicei asimptomatic în repaus. Cu o creștere semnificativă a duratei intervalului PR, toleranță la activitate fizica la unii pacienţi cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng. Sincopa poate fi rezultatul sau semnul progresiei la un grad mai mare de bloc AV, însoțită în primul rând de bloc intranodal și un complex QRS larg.
Cercetare obiectivă:
La pacienții cu bloc AV de gradul I, intensitatea și sonoritatea primului zgomot cardiac scad.
La vârful inimii se poate auzi și un suflu diastolic scurt, ușor „suflante”. Acest suflu diastolic nu se datorează insuficienței valvei mitrale diastolice, deoarece atinge apogeul chiar înainte de apariția regurgitării. Se crede că suflul diastolic se datorează returului fluxului prin foilele unei valve mitrale care se închid, care sunt mai rigide decât de obicei. Atropina poate scurta durata acestui suflu prin scurtarea intervalului PR.
Diagnosticare
Criterii ECG:
Prelungirea intervalelor P-Q pe ECG mai mult de 0,22 s cu bradicardie; mai mult de 0,18 s cu tahicardie
- Mărimea intervalelor P-Q este constantă, fiecare P este urmat de un complex QRS.
- Cu o prelungire foarte pronuntata a intervalului PQ (mai mult de 0,30-0,36 sec), se poate determina pe lungimea lui un mic dinte P concordant, care reflecta procesul de repolarizare atriala si in mod normal suprapus pe complexul QRS.
- Cu blocarea proximală de gradul I nu se modifică forma complexului ventricular. Cu blocarea distală, este de obicei extins și deformat.
- Uneori cu alungire intervalul P-Q unda P se suprapune undei T a complexului ventricular anterior, ceea ce impune diagnostic diferentiat cu diverse aritmii ectopice.
Complicații
Complicațiile blocării atrioventriculare apar la o proporție semnificativă de pacienți cu blocare atrioventriculară de grad înalt dobândită și cu blocare AV completă.
Complicațiile blocajelor atrioventriculare se datorează în principal unei scăderi semnificative a ritmului ventricular pe fondul bolilor cardiace organice severe.
Principalele complicații ale blocurilor AV:
- Convulsii Morgagni-Adams-Stokes.
Cele mai frecvente complicații includ atacurile Morgagni-Adams-Stokes și debutul sau agravarea insuficienței cardiace cronice și aritmii ventriculare ectopice, inclusiv tahicardie ventriculară.
Un atac de Morgagni-Adams-Stokes se dezvoltă de obicei în momentul tranziției unui bloc atrioventricular incomplet la unul complet, înainte de începerea funcționării stabile a stimulatorului cardiac de ordin II-III sau cu bloc AV persistent de gradul III, mai des. distal, cu scăderea bruscă a frecvenței impulsurilor generate de acesta.
După episoade repetate de pierdere a conștienței, în ciuda duratei lor scurte, la pacienții senili, se poate dezvolta sau se agrava o încălcare a funcțiilor intelectual-mnestice.
Blocurile cardiace au o varietate de manifestări. În funcție de natura și gradul de severitate al acestora, pot fi un fenomen normal, care apare la persoanele sănătoase, reflectând rezultatul influențelor autonome. Dar mai des sunt stare patologică asociate cu una sau alta leziune a sistemului de conducere al inimii. În același timp, ca și în DSU, cauzele dezvoltării tulburărilor de conducere pot fi interne, determinate de o leziune organică a structurilor conductoare, și externe, asociate cu influențe autonome, acțiunea medicamentelor, metabolice și tulburări electrolitice. Blocajele pot fi congenitale și dobândite.
Cel mai cauza comuna dezvoltarea blocurilor atrioventriculare dobândite (PR-V), care reprezintă aproximativ 50% din toate cazurile, este o leziune progresivă idiopatică a sistemului de conducere specializat al inimii (PSS), asociată cu vârsta. Se poate manifesta prin modificari degenerative-sclerotice ale sistemului de conducere intraventricular (boala Lenegra), sau prin fibroza si calcificarea structurilor de conducere emanate din cadrul tesutului conjunctiv al inimii (boala Lev). Manifestându-se la prima blocare fasciculară la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, aceste procese, progresând lent, duc la dezvoltarea unui blocaj atrioventricular complet. Aceste boli sunt importante parte integrantăîn prezent grup distins de leziuni progresive ale sistemului de conducere, care include leziuni primare izolate ale PSS, pentru unele dintre care natura lor genetică a fost stabilită. O alta motiv important, acoperind aproximativ 40% din cazurile de blocaje PR, este boala coronariană. Înfrângerea PSS în acest caz are loc atât ca urmare a infarctului miocardic, cât și sub influența ischemiei miocardice cronice. Factorul de vârstă concomitent, hipertensiunea arterială și diabetul zaharat, contribuie la procesul degenerativ.
Pentru malformatii aortice si valvele mitrale fibroza și calcificarea inelului valvular se pot extinde la PSS. La interventii chirurgicale pentru acestea și alte defecte ale inimii, traumatismele chirurgicale pot duce la blocaje cardiace. Ele se pot dezvolta ca o complicație în timpul intervențiilor cu cateter cu radiofrecvență pentru tahicardiile supraventriculare sau ca urmare a expunerii directe la PVR pentru a dezvolta blocaj pentru controlul ratei contracțiilor ventriculare în fibrilația atrială.
Procese infecțioase (boala Lyme, toxoplasmoză, difterie, boala Chagas, sifilis), boli infiltrative (amiloidoză, sarcoidoză, limfogranulomatoză și alte limfoame, mielom multiplu), procese inflamatorii și autoimune, efectele radiațiilor toracice, precum și cardiomiopatie, boli neuromusculare. (distrofie musculară miotonică, sindrom Kearns-Sayre, miopatie Erb și peroneală atrofie musculară) - toate sunt capabile să conducă la dezvoltarea blocajelor atrioventriculare.
Tulburările de conducere pot fi asociate cu acțiunea medicamentelor (beta-blocante, verapamil, diltiazem, digoxină, antiaritmice de clasa I și III, precum și clonidină, preparate cu litiu etc.), influențe parasimpatice intensificate (durere, masaj sinusului carotidian etc.). .), efecte toxice, hipoxie, hiperkaliemie, hipo- și hipertiroidism.
Blocurile cardiace congenitale pot rezulta din expunerea in utero la anticorpi materni (sindromul lupus neonatal) pe celulele nodului AV sau pot fi asociate cu alte defecte congenitale inimile. În acest caz, există 4 opțiuni pentru patologia PSS:
- lipsa conexiunii miocardului atrial cu nodul AV,
- întreruperea comunicării între nodul AV și fascicul de His la nivelul secțiunii penetrante a fasciculului,
- întreruperea integrității sistemului conducător la nivelul ramificării picioarelor mănunchiului de His
- formare anormală cu întreruperea mănunchiului de His.
Pe baza manifestărilor electrocardiografice ale blocajului atrioventricular, se obișnuiește să se clasifice în funcție de severitatea încălcărilor în blocare de gradele I, II și III. În funcție de nivelul încălcărilor din PSS, se disting blocajele atriale, supra-, intra- și subhizale.
Blocarea atrioventriculară de gradul I se manifestă pe ECG prin prelungirea intervalului P-Q (Fig. 1A). La o frecvență de ritm sub 70 imp/min, durata acestui interval nu depășește în mod normal 210 ms și tinde să se scurteze odată cu creșterea frecvenței cardiace (FC). La indivizii sănătoși, dezvoltarea tranzitorie a blocului atrioventricular de gradul I nu este neobișnuită: la adolescenți apare în 12% din cazuri, la adulții tineri în 4-6%. Forma permanentă de bloc atrioventricular grad I la adulții peste 20 de ani apare nu mai mult de 1%, după 50 de ani crește la 5% sau mai mult, iar la persoanele peste 65 de ani poate ajunge la 30%.
La persoanele fără boală cardiacă organică cu bloc atrioventricular de gradul I persistent cu o durată normală a QRS, este important să se evalueze dacă tulburarea de conducere este legată de motive interne, și care departament al PSS este responsabil pentru acest lucru. În parte, acest lucru se poate face pe baza unor studii non-invazive: un test farmacologic cu atropină și un test de efort (de exemplu, ergometria bicicletei). Scurtarea și normalizarea intervalului P-Q în aceste teste indică originea vagală a blocajului și un prognostic favorabil. Absența scurtării intervalului P-Q (Fig. 1A), precum și agravarea blocajului indică natura organică a tulburării. Se crede că durata intervalului P-Q de peste 300 ms și variabilitatea lui pronunțată indică tulburări la nivelul nodului AV.
În general, prognosticul pentru blocarea atrioventriculară de gradul I este favorabil datorită progresiei lente a leziunii PSS. La persoanele sub 60 de ani, frecvența de progresie a blocului ventricular drept de gradul I persistent la un bloc de grad superior nu depășește 4%. Tratamentul nu este de obicei necesar, dar trebuie avută grijă atunci când luați medicamente care afectează conducerea atrioventriculară și evitați expunerea la alți factori provocatori. Există, totuși, o excepție legată de bolile neuromusculare, în care tulburarea de conducere rezultată este predispusă la progresie cu o dezvoltare imprevizibilă a unei blocade PR-V complete. În aceste cazuri, chiar și în cazul blocului de gradul I, se poate lua în considerare implantarea preventivă a stimulatorului cardiac (vezi mai jos indicațiile pentru implantare).
Persoanele cu bloc atrioventricular de gradul I sunt de obicei asimptomatice. Numai cu o prelungire semnificativă a intervalului P-Q (mai mult de 300 ms) din cauza disincroniei P-V se poate dezvolta o stare clinic apropiată de sindromul stimulatorului cardiac, care se manifestă în primul rând în condiții de activitate fizică. Acest lucru este de o importanță deosebită la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și, în unele cazuri, poate necesita luarea în considerare a tratamentului cu stimulare permanentă.
Blocul atrioventricular de gradul II se referă la întreruperi periodice în conducerea impulsurilor atriale către ventriculi. În funcție de manifestările electrocardiografice, se disting două tipuri de acest blocaj. La primul tip (Mobitz tip I), are loc o prelungire progresivă a intervalului P-Q într-o serie de excitații atriale succesive efectuate către ventriculi, după care următorul complex QRS cade cu dezvoltarea unei pauze. După aceea, modelul se repetă, ceea ce duce la un proces periodic numit perioada Wenckebach (Fig. 1B). Manifestări suplimentare caracteristice acestui tip de blocaj sunt scurtarea progresivă a intervalelor R-R înainte de pauză, durata pauzei este întotdeauna mai scurtă decât intervalul R-R anterior dublat și durata intervalului P-Q în primul ciclu cardiac după pauză. este întotdeauna mai mică decât în ultimul ciclu înainte de căderea QRS-ului.
Numărul de impulsuri atriale conduse într-o perioadă poate varia, ceea ce este puternic influențat de frecvența impulsurilor atriale. Odată cu creșterea sa, numărul de impulsuri conduse scade până la dezvoltarea unei blocaje de anvergură de gradul II, manifestare inițială care este raportul dintre numărul de impulsuri atriale și numărul condus către ventriculi 2:1 (Fig. 1C). Cu o creștere a influențelor parasimpatice, o imagine similară poate fi observată pe fondul unei scăderi a frecvenței impulsurilor atriale.
Alături de imaginea clasică descrisă a periodicelor lui Wenckebach, există forme atipice. Una dintre ele este asociată cu prezența unei căi duble în nodul AV și se manifestă printr-o prelungire bruscă a intervalului P-Q în momentul în care se produce blocarea impulsului pe calea rapidă. O altă variantă, mai frecventă, se caracterizează prin absența unei prelungiri sistematice a intervalului P-Q înaintea complexului de abandon. Dar chiar și în acest caz, timp de cel puțin 2 cicluri înainte de pauză, este posibil să se detecteze o prelungire chiar ușoară, dar evidentă a intervalului P-Q și în primul ciclu după pauză. Durata P-Q se dovedește a fi mai scurtă decât înainte. Această formă de bloc atrioventricular de grad II tip I este ușor confundată cu un alt tip de blocaj - Mobitz tip II.
Orez. unu. Manifestări electrocardiografice ale blocurilor atrioventriculare de gradul I și II. A - blocada R-F de gradul I; 1, 2 și 3 - fragmente consecutive ale ECG în timpul testului de efort. B - Dreapta-F bloc II grad Mobitz tip I cu periodicitatea lui Wenckebach 5:4. C - bloc PR de gradul II Mobitz tip I. D - bloc PR de gradul II Mobitz de tip II cu trecere la un bloc avansat cu o creștere a impulsurilor atriale, primul 2:1, apoi 8:1 cu un impuls de evadare de la conexiunea AV. E - blocarea P-V de gradul doi pe fondul flutterului atrial cu un episod de bradicardie severă.
Blocarea P-V de tip II de gradul II se caracterizează printr-o durată constantă a intervalului P-Q înainte și după impulsul atrial blocat (Fig. 1D). În consecință, durata pauzei rezultate este egală cu intervalul dublu R-R anterior. Ca și în cazul blocadei de tip I, cu o creștere a frecvenței impulsurilor atriale, se poate observa dezvoltarea unui blocaj de gradul doi de amploare cu o multiplicitate de 2:1 sau mai mult (Fig. 1D).Blocul atrioventricular de gradul II tip I în marea majoritate a cazurilor se datorează tulburării conducerii la nivelul nodului AV. Într-o formă trecătoare noaptea într-un vis, poate fi înregistrată la indivizi tineri sănătoși, în special la sportivii bine antrenați. Prognosticul este absolut favorabil. Într-o formă persistentă, blocajul atrioventricular de tip I de gradul I nu se regăsește niciodată în normă, iar prognosticul este determinat de cauza care a provocat-o. Atunci când este combinat cu încălcări ale conducerii intraventriculare, sugerând localizarea subhizarală a leziunii, există o probabilitate mare de a dezvolta o blocare completă a VD. Manifestările clinice depind de ritmul cardiac, care poate fi caracterizat prin bradicardie severă dacă blocajul devine mult avansat. Fără aceasta, odată cu existența prelungită a unui blocaj de gradul II de tip I, se pot dezvolta simptome clinice similare cu sindromul stimulatorului cardiac.
Blocul atrioventricular de grad II de tip II este întotdeauna asociat cu tulburări de conducere sub nodul AV. Cu o leziune la nivelul fasciculului His (20% din cazuri), complexele QRS au o durata normala. Cu o leziune sub nivelul fasciculului His, blocarea PR-V, de regulă, este însoțită de tulburări de conducere intraventriculară sub formă de blocuri fasciculare sau blocaje ale picioarelor fasciculului. Acest tip de bloc, spre deosebire de tipul I, are un prognostic mai prost, deoarece progresia constantă a tulburărilor de conducere duce adesea la stabilirea unui bloc complet al VD.
Categoria blocului atrioventricular de grad II ar trebui să includă forma bradisistolică fibrilatie atriala. De fapt, cu această aritmie, cu singura excepție sub formă de flutter atrial 1: 1, există întotdeauna bloc atrioventricular, care se datorează unei frecvențe mari a impulsurilor atriale. Natura sa fiziologică determină frecvența mare a contracțiilor ventriculare cu un sistem de conducere intact al inimii. Cu leziuni, debitul PSS scade, ceea ce determină o frecvență cardiacă scăzută (Fig. 1E). Un factor important reducerea numărului de contracții ventriculare servește la creșterea influențelor parasimpatice, care, pe de o parte, cresc frecvența impulsurilor atriale din cauza scurtării perioadei refractare a miocardului atrial și, pe de altă parte, inhibă funcția Nodul AV.
Blocul atrioventricular de gradul al treilea sau blocul PR complet se caracterizează printr-o incapacitate completă de a conduce impulsurile atriale către ventriculi și prin disocierea completă a PR-V, în care ambele camere ale inimii sunt excitate independent de propriile surse. Activitatea atrială poate fi reprezentată de impulsuri sinusale (Fig. 2A) sau aritmie atrială, mai des prin fibrilație atrială sau flutter (Fig. 2B). Ritmul ventricular este menținut prin propriul impuls din surse, a cărui localizare în PSS depinde de nivelul de blocare. Cu blocare la nivelul nodului AV sau ridicat la nivelul fasciculului de His, sursele situate sus în PSS detectează excitații ventriculare cu o durată normală a complexelor QRS și, de regulă, o frecvență suficient de mare a impulsurilor, care , în plus, este capabil să mențină o funcție cronotropă adecvată. La nivelul blocajului sub fascicul de His, sursele sunt situate mai jos în PSS și provoacă excitații ale ventriculilor cu complexe QRS largi și o frecvență de ritm mai scăzută.
Orez. 2. Manifestări electrocardiografice ale blocajului atrioventricular de gradul III. A, B – Fragmente ECG la un pacient cu bloc PR-V de gradul III, înregistrate în timpul ritmul sinusal atrial (A) și pe fondul flutterului atrial (B). C – două fragmente ECG cu aritmii ventriculare asociate cu prelungirea repolarizării pe fondul unui ritm rar determinat de blocarea PR-V de gradul III. D - dezvoltarea paroxismului de blocare PR-V de gradul III.
Ritmul rar al contracțiilor ventriculare în blocarea atrioventriculară de gradul III, ca și în alte bradicardii extreme, creează condiții favorabile pentru dezvoltarea aritmiilor ventriculare asociate cu prelungirea repolarizării ventriculare, până la dezvoltarea tahicardiei ventriculare torsades de vârf (Fig. 2C). ). Este o cauză frecventă a atacurilor MAC la pacienții cu bloc atrioventricular complet împreună cu asistolă ventriculară.
Blocarea PR completă poate fi înregistrată în mod constant, dar există forme paroxistice (intermitente) ale acestei bradiaritmii. În unele cazuri, pe fondul absenței oricăror semne de tulburare de conducere sub influența unei extrasistole atriale sau ventriculare, se dezvoltă brusc o blocare PR-V completă, care persistă până când aceeași extrasistolă restabilește conductivitatea. În alte cazuri, paroxismul se dezvoltă pe fondul tulburărilor de conducere intraventriculară, posibil în prezența unui bloc VD de gradul I (Fig. 2D). Pot provoca influențe parasimpatice intensificate sau, dimpotrivă, activitatea fizică. În acest caz, o creștere a frecvenței impulsurilor atriale devine factorul principal în dezvoltarea blocajului complet al VD (Fig. 3). Deși mecanismul blocului paroxistic complet PR-V nu este întotdeauna clar, se crede că acestea sunt leziuni subhisculare prezente sau latente care apar sub influența factorilor declanșatori. Deci in unele cazuri, cauza este blocarea provocata de bradicardie in sistemul His-Purkinje in faza 4 a potentialului de actiune, iar in altele, blocarea provocata de tahicardie datorita prelungirii perioadei refractare a acestui sistem.
Blocul atrioventricular de gradul III nu apare niciodată la indivizii sănătoși. Incidența blocului atrioventricular complet dobândit este estimată la 200 de cazuri per milion pe an, blocaj congenital- 1/20.000 de nou-născuți. Prognosticul blocadei dobândite este foarte prost: supraviețuirea la un an după debutul sincopei este de 50 până la 70% față de o populație de control potrivită în funcție de vârstă și sex. Blocul atrioventricular complet congenital izolat are un prognostic mai favorabil comparativ cu blocarea în combinație cu boala organică de inimă, dar în acest caz, dezvoltarea sincopei este imprevizibilă. Patologia organică concomitentă, depistarea blocajului la o vârstă fragedă, ritmul de evadare ventricular cu complexe QRS largi și prelungirea intervalului Q-T sunt factori de risc pentru moartea subită cardiacă.
Orez. 3. Cauzat de activitatea fizică (tahidependentă) blocarea atrioventriculară. A - cu tahicardie sinusală minimă, încălcări ale conducerii intraventriculare (QRS - 200 ms) sunt înregistrate la valoarea limită a intervalului P-Q. B - o creștere a frecvenței atriale determină blocarea PR-V de gradul II 2: 1. C - creșterea suplimentară a frecvenței atriale duce la blocarea VD completă cu un ritm rar de evadare.
La diagnosticarea blocajelor PR, este important să se stabilească nu numai forma tulburării de conducere, ci și să se evalueze nivelul de deteriorare a PSS. Deoarece într-un număr de cazuri aceste informații sunt suficiente pentru a prescrie un tratament preventiv, confirmarea naturii bradicardice a simptomelor este mai puțin importantă decât în cazul disfuncției nodului sinusal. În majoritatea cazurilor, metodele de cercetare non-invazive oferă suficiente informații. La formă permanentă electrocardiografia externă de blocare este destul de informativă. Cu un blocaj intermitent, corelația clinică și electrocardiografică necesită metode de monitorizare ECG pe termen lung, aceleași cu cele utilizate pentru diagnosticul DSU. În cazurile în care tulburările de conducere sunt suspectate, dar nu sunt documentate, este necesară utilizarea unor teste provocatoare, cum ar fi testele de efort, masajul sinusului carotidian. La interpretarea rezultatelor, este important să se țină seama de efectul frecvenței atriale asupra stării funcționale diverse departamente PSS și rolul său în provocarea tulburărilor de conducere, așa cum sa discutat mai devreme.
Ca și în cazul DSU, tratamentul blocajelor PR-V ar trebui să înceapă cu o soluție la întrebarea reversibilității cauzelor care le-au cauzat. În cazul formelor reversibile de blocare, este necesară eliminarea factorului cauzal (anularea medicamentelor cu efect deprimant asupra PSS, corectarea echilibrului electrolitic, eliminarea hipoxiei), tratament proces infecțios. Dacă sunt prezente simptome de bradicardie, se pot utiliza agenți vagolitici (atropină) sau beta-agonişti. În cazul unor tulburări hemodinamice grave, se utilizează stimularea electrică temporară a inimii. Ca remediu asistență de urgență utilizați stimularea electrică externă transtoracică. Este eficient în peste 90% din cazuri, dar dacă este necesar să continue mai mult de 30 de minute, se trece la stimularea transvenoasă. Stimularea endocardică temporară poate continua o perioadă lungă de timp, ceea ce este important în cazurile în care este necesar să așteptați o anumită perioadă pentru a vă asigura că blocajul este ireversibil sau când este nevoie de timp pentru implantarea unui stimulator cardiac artificial.
Stimularea electrică continuă a inimii este principalul tratament pentru blocarea atrioventriculară. Implantarea unui stimulator cardiac îmbunătățește semnificativ prognosticul pacienților, aliniindu-l cu prognosticul determinat de boala de bază. La dezvoltarea indicațiilor pentru stimularea permanentă, nu numai prezența blocajului cu documentate manifestari clinice, dar și tipul de blocaj, și nivelul de deteriorare a PSS. Acest lucru poate indica o probabilitate mare de progresie a tulburărilor și poate determina abordarea preventivă a implantării stimulatorului cardiac.
Indicații pentru stimularea electrică continuă a inimii cu blocaj atrioventricular dobândit la adulți:
1. Cu blocaj PR-V de gradul III și blocaj de amploare de gradul II la orice nivel anatomic, însoțit de următoarele condiții:
- a. Bradicardie (datorită blocului VD) manifestată prin simptome (inclusiv insuficiență cardiacă) sau aritmii ventriculare datorate bradicardiei
- b. Aritmii și alte afecțiuni care necesită medicamente care au ca rezultat bradicardie simptomatică
- c. Perioade documentate de asistolă care durează ³ 3,0 secunde sau orice ritm de evadare cu o rată de 40 GBP pe minut. în timpul stării de veghe sau a oricărui ritm de evadare dintr-o sursă sub joncțiunea AV chiar și în absența simptomelor clinice
- d. fibrilație atrială cu bradicardie în stare de veghe și cel puțin 1 pauză de mai mult de 5 secunde chiar și în absența simptomelor
- e. După ablația cu cateter a joncțiunii AV (excluzând modificarea nodului AV)
- f. Bloc PR postoperator care nu se rezolvă spontan
- g. Boli neuromusculare (distrofie musculară miotonică, sindrom Kearns-Sayre, miopatie Erb și atrofie musculară peroneană)
1. Cu blocare atrioventriculară asimptomatică de gradul III la orice nivel anatomic cu o frecvență de ritm mai mare de 40 de bătăi pe minut. în timpul stării de veghe în absenţa cardiomegaliei2. Cu bloc atrioventricular asimptomatic grad II la sau sub fascicul de His, detectat în timpul EPS3. Cu blocaj atrioventricular de gradul I sau II cu consecințe hemodinamice dovedite sub formă de simptome asemănătoare sindromului stimulatorului cardiac4. Cu bloc atrioventricular asimptomatic grad II tip II cu complexe QRS înguste (dacă QRS lat, vezi blocuri fasciculare)
1. Blocarea atrioventriculară de orice grad cu sau fără simptome la pacienții cu boli neuromusculare (distrofie musculară miotonică, sindrom Kearns-Sayre, miopatie Erb și atrofie musculară peroneană)2. Cu blocaj atrioventricular care a apărut sub influența medicamentelor, când este de așteptat reapariția acestuia după retragerea acestora
1. Cu bloc atrioventricular de gradul I asimptomatic2. Cu bloc atrioventricular asimptomatic grad II tip I deasupra nivelului fasciculului His (nodul AV)3. Când se așteaptă ca blocul AV să se rezolve spontan sau este puțin probabil să se repete (de exemplu, toxicitate medicamentoasă, boala Lyme, apnee asimptomatică în somn)
O categorie specială este reprezentată de pacienții cu tulburări de conducere intraventriculară. Se pot prezenta cu bloc de ramură drept (RBBB), bloc de ramură stângă (BBB), blocuri fasciculare sau combinații ale acestor tulburări. Ele sunt adesea detectate prin examenul electrocardiografic cu o frecvență de aproximativ 11% la bărbați și 5% la femeile peste 60 de ani. Prognoza blocării izolate a piciorului drept al unui ventriculonector este de obicei favorabilă. Dar blocajele cu două și trei fascicule sunt asociate cu o mortalitate mai mare în comparație cu grupuri de pacienți comparabile ca vârstă și sex. Acest lucru se explică nu atât prin influența tulburărilor de conducere, cât prin boala de bază, în special boala coronariană. Frecvența de progresie a tulburărilor de conducere intraventriculară la forme avansate și la blocul VD complet nu este mare, astfel încât riscul de deces prin bradiaritmii este neglijabil. În același timp, există motive pentru a asocia mortalitatea crescută cu tahiaritmii și infarctul miocardic. În același timp, LBBB, datorită excitației asincrone a ventriculilor, reduce funcția de pompare a ventriculului stâng, contribuind la dezvoltarea și progresia insuficienței cardiace. În aceste cazuri, este oportun să se ia în considerare terapia de resincronizare.
Încălcările conducerii intraventriculare indică întotdeauna o leziune organică a PSS. Prin urmare, deja primele manifestări de dezvoltare a blocajelor PR-V sub formă de blocare de tip II de gradul II sau blocare paroxistică de gradul III indică fără echivoc și indiferent de simptomele clinice necesitatea implantării stimulatorului cardiac. Același lucru este valabil și pentru adevărata blocare trifasciculară (alternantă) a picioarelor mănunchiului His, care prefigurează dezvoltarea unei blocade PR-V complete în viitorul apropiat (Fig. 44). Pe de altă parte, există mari dificultăți în rezolvarea problemei implantării stimulatorului cardiac în cazurile în care, pe fondul tulburărilor existente de conducere intraventriculară, apare sincopa, a cărei relație cu bradicardia nu a fost dovedită. Într-adevăr, puțin mai puțin de jumătate dintre aceste sincope nu sunt asociate cu bradicardie. În rezolvarea problemei implantării stimulatorului cardiac în astfel de cazuri, calea de ieșire este văzută în efectuarea EPS cu o evaluare a intervalului HV și demonstrarea unui blocaj subgisial al conducerii în timpul stimulării electrice atriale, precum și excluderea posibilului rol al tahicardiei ventriculare în baza simptomelor clinice. Indicațiile pentru stimularea continuă a inimii cu încălcarea conducerii intraventriculare sunt prezentate în tabel. 2.
Orez. 4. Blocarea alternativă a picioarelor mănunchiului lui His. A - blocarea piciorului drept al fasciculului His și restabilirea conducerii normale ca urmare a unei pauze post-extrasistolice. B - la același pacient pentru mai mult frecvente inalte ritmul atrial se înregistrează PR-V blocarea gradului II tip II și blocarea piciorului stâng al fasciculului de His (forma variantă). B - alternarea blocadei de stânga și piciorul drept fascicul de His cu trecerea la blocada Pr-Zh de gradul II 2:1.
Tabelul 2. Indicații pentru stimularea cardiacă continuă în blocarea cronică cu două și trei fascicule
Implantarea unui stimulator cardiac este indicată:
- Cu blocare intermitentă PR-V de gradul trei
- Cu PR-V bloc II gradul II tip II
- Cu blocarea alternativă a picioarelor mănunchiului lui His
- În stările sincopale pentru care nu s-a dovedit o legătură cu blocul VD, în timp ce alte cauze cel mai probabile (tahicardie ventriculară) au fost excluse
- Când este detectat un interval HV prelungit (³100 ms) în timpul EPS la pacienții fără simptome clinice
- Când este detectat în timpul EPS utilizând blocarea de stimulare atrială sub fascicul de His
- Cu bloc cu două sau trei fascicule cu sau fără simptome la pacienții cu boli neuromusculare
- Pentru bloc fascicular fără bloc PR-V sau simptome clinice
- În blocaj fascicular cu blocaj PR-V de gradul I fără simptome clinice
Alegerea modului de stimulare este determinată de necesitatea resincronizării PR-V, de starea funcției nodului sinusal și de natura cursului blocadei. În prezența unei forme persistente de fibrilație atrială, când restabilirea sincronizării PR-V nu este relevantă, metoda de alegere este stimularea cu o singură cameră de răspuns la frecvența ventriculară (VVIR). În ritmul sinusal cu manifestări ale DSU, inclusiv incompetența cronotropă, prima alegere este modul DDDR. Cu funcția normală a SU cea mai buna alegere se foloseste modul DDD, desi se poate folosi o metoda mai simpla din punct de vedere tehnic, care necesita implantarea unui singur electrod – VDD. In cazul tulburarilor de conducere intermitente, cand conducerea intrinseca este destul de intacta in perioada interictala, se recomanda folosirea algoritmilor de prioritate a conducerii intrinseci in modul de stimulare DDD (DDD + AVM).
