Amiloidoză Este necesară creșterea conținutului de proteine ​​din dietă. Se recomandă să luați ficat crud și să beți o jumătate de pahar de apă de argilă cu oțet de mere de 6 ori pe zi (dizolvați 1 linguriță de argilă albastră purificată, pudră și 1 lingură de oțet de mere într-un pahar cu apă)

S-a demonstrat că biopsia de aspirație a grăsimii subcutanate permite diagnosticarea amiloidozei secundare sau ereditare în 50-80% din cazuri, biopsia rectală - în 50-75%. Este deosebit de important ca o biopsie a acestor organe să fie cel mai adesea informativă deja în stadiul proteinuric. Prin urmare, o biopsie rectală trebuie efectuată în toate cazurile neclare de proteinurie, precum și în cazurile de boală intestinală neclară, în special cele însoțite de diaree și/sau melenă inexplicabile.

Problema amiloidozei a fost studiată de mai bine de 100 de ani. Misterul acestei boli, în care orice organe și țesuturi pot fi afectate și, în consecință, apariția diferitelor simptome clinice, nu rămâne pe deplin rezolvat până în prezent. Boala și-a primit numele deoarece substanța patologică formată în organe seamănă cu amidonul (datorită capacității sale de a fi colorată cu iod). Acum se știe că în cazul amiloidozei, în organe se depune o substanță specială - amiloid - o substanță proteică eozinofilă anormală care se depune între celulele diferitelor țesuturi ale corpului.

Amiloidul din țesuturi apare fie în jurul fibrelor de colagen (amiloidoza pericolagenă), fie pe membranele bazale sau în jurul fibrelor reticulare (amiloidoza perireticulară).

Compoziția chimică a amiloidului, proprietățile sale antigenice la diferite forme clinice amiloidoza nu sunt la fel (Tabelul 2). Există două clase chimice principale de amiloid: amiloid format din lanțuri ușoare de imunoglobuline (amiloidoză de tip AL) și amiloid din amiloizi non-imunoglobuline (amiloidoză de tip AA).

Tabelul 2. Tipuri de amiloid și forme corespunzătoare de amiloidoză

Amiloidoza primară este o boală care rezultă din discrazia celulelor plasmatice, care duce la pierderea lanțurilor ușoare de imunoglobuline în țesuturile organelor. La 90% dintre cei care suferă de amiloidoză de tip AL, imunoelectroforeza serică relevă o proteină monoclonală. Cu toate acestea, clona celulelor plasmatice modificate în această boală este semnificativ mai mică ca volum și activitate decât în ​​mielom.

Amiloidul AA (amiloidul „A”) are similaritate antigenică cu proteina serică (o 1-globulină), care apare în serul pacienților cu boli inflamatorii. Acest lucru se datorează faptului că, în faza acută a inflamației, macrofagele produc interleukina-1, ceea ce duce la sinteza proteinelor de fază acută în ficat, dintre care una, proteina serică SAA, este un precursor al amiloidului A.

Amiloidoza generalizată primară sau idiopatică, descrisă pentru prima dată de Wild în 1886, este un proces generalizat cu o leziune predominantă a unui anumit organ sau sistem. Se disting următoarele variante clinice: sistemice, cardiopatice, neuropatice, nefropatice etc. Patologia dominantă se poate modifica pe parcursul evoluției bolii.

Amiloidoza secundară apare pe fondul unor boli inflamatorii cronice de lungă durată (cum ar fi poliartrita reumatoidă, tuberculoza, osteomielita, colita ulceroasă, limfogranulomatoza, anumite tumori etc.). În cele mai multe cazuri, tabloul clinic este asociat cu afectarea rinichilor și pacienții mor din cauza insuficienței renale cronice (IRC). În plus, sunt afectate glandele suprarenale, ficatul, splina și tractul gastro-intestinal. În conformitate cu aceasta, unii autori disting variantele nefropatice, epinefropatice, hepatice și mixte ale amiloidozei secundare.

Amiloidoza ereditară (genetică, familială) se caracterizează prin predispoziția grupurilor etnice la această boală, distribuția geografică specială a formelor acestei amiloidoze și prezența acestei boli la rudele aceleiași familii.

Boala periodică (febra mediteraneană familială) este o formă nefropatică ereditară de amiloidoză, transmisă autosomal recesiv (cromozomul 16) prin mai multe generații de familii. Se manifestă preponderent în reprezentanții așa-ziselor națiuni antice - în primul rând la armeni, arabi și evrei sefarzi, deși în aproximativ 50% din cazuri poate să nu existe antecedente familiale. Manifestările clinice constau în inflamația seroasă sau fibrinoasă recurentă a membranelor viscerale.

Toate formele au:

• debut predominant în copilăria timpurie;
• curs cronic cu exacerbări și remisiuni;
• stereotipul atacurilor și calitatea lor benignă (după atacurile de durere
• modificările organelor dispar);
• uniformitatea parametrilor de laborator;
• eșecul tratamentului;
• dezvoltarea amiloidozei cu afectare predominantă a rinichilor;
• dinamica caracteristică a afectarii rinichilor cu o schimbare secvențială a stadiilor (preclinic, proteinuic, nefrotic, uremic).

Boala apare cu atacuri de durere abdominală, cufăr etc.In functie de prevalenta simptomelor se disting patru tipuri de afectiuni: abdominale, toracice, articulare, febrile. Pacienții sunt operați în mod greșit de apendicită, colecistită, pancreatită etc. Examenul histologic al țesuturilor (după operații și biopsii) evidențiază dilatarea capilarelor cu proliferare a adventicei, infiltrarea leuco-limfocitară a stromei și efuziunea cu conținut ridicat de fibrină. În timpul operațiilor repetate se constată aderențe.

Boala înainte de dezvoltarea amiloidozei renale are un efect redus asupra starea generala bolnav. Mulți dintre ei știu că au „boala armeană” și prezintă cicatrici postoperatorii. Se presupune că baza bolii este o încălcare a metabolismului catecolaminelor - la pacienții cu febră mediteraneană familială, nivelul dopamin-b-hidroxilazei este crescut în exterior și în timpul unui atac, iar în lichidul peritoneal au un nivel redus. concentrația inhibitorului fragmentului C5a al complementului, care este un factor de chemotaxie a neutrofilelor, care poate juca, de asemenea, un rol în provocarea inflamației în timpul unui episod de boală periodică.

Cercetătorii autohtoni consideră că amiloidoza în boala periodică, deși este reprezentată de amiloid de tip A, nu este o complicație, ci o manifestare a aceleiași anomalii genetice ca și boala în sine. Acest lucru este confirmat de prezența a două fenotipuri independente ale bolii: în cazurile aparținând primului fenotip, boala începe cu atacuri de boală periodică, apoi începe amiloidoza; în al doilea fenotip, boala începe cu amiloidoză, apoi atacuri de se adaugă peritonită aseptică, pleurezie, febră etc.

În același timp, există studii moderne care arată că, cu un anumit haplotip al genei familiale a febrei mediteraneene, este posibil ca aceasta să apară fără dezvoltarea amiloidozei. Amiloidoza în boala periodică este generalizată, dar tabloul său clinic este asociat în principal cu afectarea rinichilor.

Alte forme de amiloidoză ereditară, care au o origine etnică, sunt mult mai puțin frecvente în Rusia. Această variantă de amiloidoză ereditară este amiloidoza familială, arătată de McClem și Wells folosind exemplul unei dinastii familiale de industriași englezi, dar, se pare, poate apărea și în familii de alte naționalități. Toți cei 9 pacienți din patru generații ale familiei au avut o boală care a început în copilăria timpurie cu accese periodice de febră recurente. Pe lângă febră, în timpul atacului, pacienții au dezvoltat o erupție urticariană sub formă de papule roșiatice, dureroase și mâncărime și edem Quincke. În timp, atacurile au devenit mai dese și durata lor a crescut. Până la vârsta de 20 de ani, membrii acestei familii au dezvoltat pierderea progresivă a auzului până la surditate completă. Mai târziu, s-a dezvoltat amiloidoza rinichilor cu toate manifestările sale, precum și amiloidoza splinei, ficatului, glandelor suprarenale și a altor organe.

Tabelul 3. Amiloidoza ereditară

Amiloidoza senilă este detectată la persoanele în vârstă. S-a demonstrat că se găsește la peste 30% dintre persoanele cu vârsta peste 60-70 de ani, la peste 40% dintre persoanele cu vârsta peste 70-80 de ani și la aproximativ 80% dintre persoanele cu vârsta peste 80-90 de ani. de varsta. Amiloidoza poate fi generalizată și locală. În acest sens, amiloidoza sistemică senilă (în principal cardiovasculară), insulele atriale (izolate) senile locale, cerebrale, aortice, pancreatice, Prostată, vezicule seminale și amiloidoza multiorganică senilă. Depunerea de amiloid în vasele inimii, insulele Langerhans și amiloidoza cerebrală (așa-numita triadă Schwartz) provoacă în multe cazuri degradarea senilă, deși adesea amiloidoza senilă nu se manifestă clinic, iar depozitele de amiloid în aceste organe se găsesc doar la autopsie.

Amiloidoza locală este un grup eterogen în ceea ce privește compoziția amiloidului. Sub formă de formațiuni nodulare, poate apărea în plămâni, laringe, piele, vezică urinară, limbă etc. Depozite izolate de amiloid se găsesc uneori în tumorile sistemului APUD și a glandei tiroide. Astfel de forme locale de amiloidoză pot determina tabloul clinic al bolii, de exemplu, atunci când sunt localizate în arborele bronșic sau intestine.

Amiloidoza de dializă (amiloidoza asociată dializei) a devenit acum o complicație a insuficienței renale cronice la pacienții aflați pe dializă hemo- sau peritoneală pe termen lung. Componenta principală a fibrilelor în această formă de amiloidoză este b 2 -microglobulina. Amiloidul este depus în aparatul ligamentar tunelul carpian, în oase, provocând artropatie distructivă cu formarea de eroziuni subcondrale și chisturi. Tratamentul amiloidozei de dializă constă în îndepărtarea chirurgicală a țesutului afectat și terapia simptomatică. Se încearcă crearea de noi membrane de dializă care să nu permită trecerea b2-microglobulinei.

Leziuni renale semnificative din punct de vedere clinic se observă în principal în amiloidoza secundară (reactivă) și în formele ereditare de amiloidoză, în primul rând amiloidoza care apare în timpul bolilor periodice. În ambele cazuri, amiloidoza este de tip AA. În amiloidoza generalizată primară, deși există o pierdere de amiloid în țesut renal, pacientii mor din cauza insuficientei cardiace sau din alte cauze cand sindromul nefrotic sau insuficienta renala cronica nu au timp sa se dezvolte. Cu toate acestea, apariția creșterii proteinuriei cu insuficiență circulatorie neclară care apare cu cardiomegalie poate sugera un diagnostic de amiloidoză primară și, în multe cazuri, proteina Bence Jones este detectată în urină. În unele cazuri de amiloidoză primară, sindromul nefrotic se dezvoltă rapid.

Sindromul nefrotic este manifestare caracteristică amiloidoza renală în febra mediteraneană familială. Dacă sindromul nefrotic se dezvoltă pe fondul unei boli inflamatorii cronice pe termen lung, cum ar fi artrita reumatoidă, atunci acesta este un semn de încredere al adăugării amiloidozei reactive cu afectarea rinichilor.

De fapt, edemul este precedat de o perioadă preclinică destul de lungă. Prin urmare, în cursul amiloidozei renale, se disting mai multe etape, care sunt numite diferit de autori diferiți.

1. Stadiul preclinic (latent, asimptomatic), în care amiloidul este prezent în zona intermediară și se dezvoltă edem și focare de scleroză de-a lungul vaselor drepte ale piramidelor. Etapa durează 3-5 sau mai mulți ani. În această perioadă, cu amiloidoza reactivă, predomină manifestările clinice ale bolii de bază (de exemplu, proces purulent în plămâni, tuberculoză, artrită reumatoidă etc.).

2. Stadiul proteinuric (albuminuric) - amiloidul apare în primul rând în mezangiu, în ansele capilare, în piramidele și cortexul glomerulilor, în vase. Se dezvoltă scleroza și atrofia nefronului, hiperemia și limfostaza. Mugurii sunt măriți și denși, de culoare gri-roz mat. Proteinuria la început este moderat exprimată, poate fi chiar tranzitorie pentru o anumită perioadă, scade și crește, dar apoi devine persistentă (stadiul proteinuriei intermitente). Unii cercetători disting două perioade în acest stadiu: proteinuria selectivă și neselectivă. Durata etapei este de la 10 la 13 ani.

3. Stadiul nefrotic (edematos, edematos-hipotonic) - nefroza amiloid-lipoid - amiloid în toate părțile nefronului. Există scleroză și amiloidoză medulară, dar stratul cortical este fără modificări sclerotice pronunțate. Durata etapei este de până la 6 ani. Atât în ​​stadiul proteinuric, cât și în cel nefrotic, rinichii sunt măriți și denși (rinichi sebaceu mare). Clinic, această etapă se manifestă prin sindromul nefrotic clasic cu toate semnele sale: cu dezvoltarea proteinuriei masive (cu pierderi de proteine ​​în urină de peste 3-5 grame pe zi), hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hipercolesterolemie, lipidurie cu edem la gradul de anasarca. În sedimentul urinar se găsesc gipsuri hialine, iar pe măsură ce proteinuria crește, se găsesc gipsuri granulare. Posibilă micro- și macrohematurie, leucociturie fără semne de pielonefrită.

Sindromul nefrotic cu amiloidoză diferă de cel cu glomerulonefrită prin faptul că apare după o perioadă de proteinurie prelungită, care poate să nu fie detectată de medic, ceea ce reduce valoarea acestui simptom. Spre deosebire de glomerulonefrita, amiloidoza se caracterizează mai mult printr-un sindrom edematos care apare cu tensiune arterială normală sau scăzută (în cazul infiltrației de amiloid suprarenale). Cu toate acestea, acum se știe că sindromul nefrotic și amiloidoza pot apărea cu hipertensiune arterială.

Unul dintre semnele clinice de diagnostic diferențial al leziunilor amiloid în sindromul nefrotic este natura sistemică a leziunii - identificarea, împreună cu proteinuria și anasarca, a crescut noduli limfatici, ficatul și splina, precum și semne de afectare intestinală.

În ceea ce privește frecvența leziunilor în amiloidoza secundară (reactivă), ficatul ocupă locul trei după splină și rinichi și este afectat în peste 90% din cazuri, în amiloidoza ereditară - în 50%. Modificările parametrilor biochimici nu sunt tipice pentru afectarea ficatului amiloid, cu excepția unei creșteri fosfataza alcalină, uneori semnificative. Splina este de obicei mărită din cauza depunerilor de amiloid și a hipertensiunii portale. O combinație similară este sindromul nefrotic și o creștere semnificativă a ficatului și a splinei cu o creștere moderată izolată a fosfatazei alcaline, semne de deteriorare tract gastrointestinal- ar trebui să sugereze includerea în algoritmul de diagnostic pentru amiloidoză.

4. Stadiul uremic (terminal, azotemic) - rinichi amiloid ridat - redus ca dimensiune, dens, cu cicatrici. Insuficiența renală cronică diferă puțin de cea a altor boli de rinichi. Se crede că, spre deosebire de glomerulonefrită, în care debutul insuficienței renale cronice care apare cu poliurie poate duce la o convergență cel puțin parțială a edemului, cu amiloidoză, azotemia se dezvoltă pe fondul unei scăderi. tensiune arterialași sindromul nefrotic.

Tabloul clinic sugerează amiloidoză. Cu toate acestea, diagnosticul intravital al amiloidozei se bazează pe obținerea prin biopsie și examinarea materialului histologic al diferitelor organe și țesuturi colorate cu roșu Congo sau tioflavină.

Mai invazive sunt biopsia de aspirație a ficatului, care permite diagnosticarea amiloidozei, după diverși autori, de la 50 la 95%, și rinichiul, care este informativ în 85% din cazuri. În amiloidoza generalizată primară, în care are loc pierderea de amiloid din re-colagen, o biopsie a gingiilor sau a limbii poate fi mai informativă.

Preparatele sunt colorate cu roșu Congo și/sau tioflavină T sau S. Pentru amiloidoza de tip AA și AL, secțiuni histologice de organe sunt incubate într-o soluție de permanganat de potasiu. Ca urmare, proteina AA își pierde afinitatea pentru roșu Congo, în timp ce proteina AL nu. În plus, amiloidul AL este denaturat după fixarea cu formol, în timp ce proteina AA nu este denaturată și, prin urmare, este detectată prin metoda imunoperoxidazei.

Tratamentul formelor generalizate de amiloidoză care apare cu afectarea rinichilor, în primul rând secundară și amiloidoza din cauza bolilor periodice, începe cel mai adesea în stadiul sindromului nefrotic. Acest lucru se datorează faptului că diagnosticul lor este aproape întotdeauna pus deja în perioada de edem sever sau chiar cu insuficiență renală incipientă. În ciuda acestui fapt, unul dintre obiectivele centrale ale amiloidozei secundare este impactul asupra bolii de bază - adică terapie activă sau interventie chirurgicala focare purulente sau procese infecțioase. În dietă, pe lângă limitarea aportului de clorură de sodiu (sare de masă), se sugerează limitarea alimentelor care conțin cazeină. Pentru tratamentul simptomatic al sindromului nefrotic și al insuficienței renale cronice, precum și pentru tratamentul acestor sindroame rezultate din afectarea rinichilor de alte origini sunt indicate medicamente antihipertensive, diuretice, corectarea anemiei etc.

LA tratament specific Amiloidoza AA este atribuită utilizării colchicinei. Mecanismul de acțiune al acestui medicament nu este încă cunoscut în mod fiabil; se presupune că inhibă sinteza proteinei SAA de către hepatocite. În cazul unei boli periodice, după cum sa menționat deja, colchicina este capabilă să-și prevină atacurile. În cazul amiloidozei renale, reduce proteinuria și, cu un tratament în timp util, poate vindeca complet sindromul nefrotic. Medicamentul poate provoca greață, vărsături, diaree (compensarea cu preparate enzimatice este posibilă), căderea părului (în acest caz sunt prescrise suplimente de calciu), leucopenie, trombocitopenie și erupții cutanate. Prin urmare, colchicina este prescrisă în doze crescânde treptat (până la 2 mg/zi), concentrându-se pe toleranța individuală. Se ia colchicina daca tratament de succes si dupa ce simptomele renale ale amiloidozei s-au diminuat sau au disparut, eventual pentru tot restul vietii pacientului.

Un alt medicament utilizat în mod tradițional pentru nefropatia amiloidă este unithiol (2,3-dimercaptopropansulfonat de sodiu). Medicamentul leagă grupele sulfhidril de proteine ​​- precursori de amiloid și astfel previne formarea fibrilelor de amiloid. Unithiol este capabil să încetinească și să stabilizeze cursul amiloidozei renale secundare. Efectele secundare la utilizarea acestuia includ greață, amețeli și tahicardie, astfel încât doza este crescută treptat.

Pentru tratamentul amiloidozei secundare care apare pe fondul poliartritei reumatoide, se utilizează și medicamentul antiinflamator dimetil sulfoxid (Dimexide), care a fost folosit de mult timp ca agent extern. Pentru amiloidoza renală, este prescrisă în doze foarte mici (1-5 mg) pe cale orală. Medicamentul este disponibil în sticle în formă pură și este diluat înainte de utilizare. Datorită posibilității de apariție a efectelor secundare ale dimexidei (greață, vărsături, erupții cutanate alergice), concentrația este crescută treptat, în funcție de toleranța pacientului. Din cauza miros neplăcutÎnainte de utilizare, se amestecă în suc de piersici sau alte fructe. Se crede că eficacitatea dimetilsulfoxidului este asociată nu cu efectul său asupra amiloidului, ci cu efectul său antiinflamator asupra bolii primare (în primul rând artrita reumatoidă).

Baza utilizării medicamentelor 4-aminochinoline pentru tratamentul amiloidozei este efectul lor inhibitor asupra sintezei acizilor nucleici, inhibarea formării mucopolizaharidelor acide, capacitatea de a stabiliza membranele celulare și lizozomale și de a suprima activitatea anumitor enzime. Din acest grup de medicamente, se folosesc în principal delagil și plaquenil. Ambele medicamente sunt utilizate pe termen lung. La fel ca atunci când se prescrie alte medicamente, atunci când se utilizează seria 4-aminochinoline, este posibil efecte secundare(greață, diaree, modificări ale pielii, psihoză, neutropenie și, într-o perioadă ulterioară - încețoșarea corneei cu vedere încețoșată). Întreruperea medicamentului, de regulă, duce la regresia acestor fenomene. Este logic să utilizați medicamentele din această serie numai în stadiile incipiente ale amiloidozei.

Terapia pe termen lung cu ficat crud prăjit nu are o bază patogenetică clară, dar efectul său pozitiv asupra evoluției amiloidozei secundare este cunoscut. Se aplica de la 80 la 120 mg de ficat zilnic timp de 6 luni - 1 an. Una dintre complicațiile acestui tip de tratament este eozinofilia sanguină, așa că trebuie efectuată o monitorizare constantă a numărului de leucocite.

Principiile de bază ale tratamentului pentru amiloidoza AA a rinichilor sunt rezumate în tabel. 4.

Tabel 4. Tratamentul sindromului nefrotic în amiloidoza secundară și amiloidoza în boala periodică

Amiloidoza reactivă și amiloidoza în timpul unei boli periodice cauzează adesea moartea unui pacient din cauza insuficienței renale cronice. Dar cursul bolii de bază determină în mare măsură prognosticul amiloidozei reactive - exacerbarea frecventă a procesului inflamator sau purulent, utilizarea corticosteroizilor accelerează brusc apariția insuficienței renale cronice. Trebuie spus că decesul unui pacient cu amiloidoză secundară nu este întotdeauna cauzat de insuficiență renală cronică. Sunt descriși pacienții cu amiloidoză reactivă din cauza poliartritei reumatoide care au murit din cauza leziunilor intestinale din diaree cu sindrom de malabsorbție.

Există dificultăți mari în tratarea pacienților cu amiloidoză generalizată idiopatică, chiar și cu diagnosticarea în timp util. Prognosticul pentru acești pacienți este prost - supraviețuirea mediană a celor cu amiloidoză sistemică primară este mai mică de 18 luni de la diagnostic. Amiloidoza sistemică primară este tratată cu melfalan (0,25 mg/kg greutate corporală pe zi). Acum s-a demonstrat că rata de supraviețuire a pacienților cu amiloidoză sistemică primară este de 51% până la sfârșitul primului an, 16% în al cincilea an și 4,7% în al zecelea an, în timp ce marea majoritate a pacienților care au trăit zece ani sau mai mult au fost tratați cu agenți de alchilare. În prezent, se încearcă și prelungirea vieții acestor pacienți prin transplant de măduvă osoasă.

Amiloid: caracteristici morfologice

Amiloidul este o glicoproteină în care proteinele globulare și fibrilare sunt ținute împreună de polizaharide. În 1955, Letterer a arătat că amiloidul este un amestec de două proteine, dintre care una seamănă cu globulinele serice, iar cealaltă colagen. Severitatea și ireversibilitatea amiloidozei se explică prin rezistența excepțională a legăturilor componentelor proteino-polizaharide ale amiloidului între ele și cu acele elemente tisulare în care se încadrează.

Din punct de vedere morfologic, amiloidul este format din fibrile neramificate, în formă de panglică (7,5 nm în diametru și 800 nm în lungime) și tije periodice. Fibrilele constau din două subfibrile cu un diametru de 2,5 nm. Substanța amiloidă este construită din fibrile paralele formate din proteine ​​și polizaharide neutre, împletite cu fibrile perpendiculare de mucopolizaharide acide. Tijele periodice reprezintă 5% din masa totală a fibrilelor. Au un diametru de 10 nm și o lungime de 250 nm, constau din formațiuni pentagonale și diferă ca compoziție de fibrile. Tijele periodice sunt apropiate ca proprietăți de a-globulinele plasmatice.

Amiloidul se caracterizează printr-o afinitate pentru coloranții roșii Congo și fluorescenți, cum ar fi tioflavina. Când este colorat cu roșu Congo, amiloidul este birefringent în lumină polarizată și capătă o strălucire verde pe secțiuni (anizotropie și dicroism pozitive - birefringență). Anizotropia amiloidului este o consecință a structurii sale ordonate. După colorarea cu tioflavină T sau S, amiloidul capătă proprietatea de a fluoresce în lumina ultravioletă

amiloidoza- o boală caracterizată printr-o tulburare metabolică, în urma căreia se formează o substanță nouă pentru organism (amiloid), care se depune în organe și le perturbă funcțiile.

Amiloidul este o glicoproteină complexă în care proteinele fibrilare și globulare sunt strâns asociate cu polizaharidele. Fibrila amiloidă este formată din proteine ​​polipeptidice; Pe lângă proteina fibrilă, amiloidul conține și o altă proteină - așa-numita componentă P, care este aceeași în toate formele de amiloid. Se crede că componenta P este o proteină serică normală asociată cu fibrile de amiloid.

Amiloidoza poate apărea ca o complicație a oricărei boli sau se poate dezvolta ca un proces independent.

În prezent, în funcție de etiologie, se disting mai multe forme de amiloidoză, care au propria lor compoziție biochimică a fibrilelor de amiloid.

Amiloidoza primară (idiopatică) se dezvoltă fără un motiv aparent și afectează diverse organe(inima, rinichii, intestinele, ficatul, sistemul nervos). Forma biochimică a amiloidozei primare este forma AL; precursorul unui astfel de amiloid este Ig și lanțurile uşoare de imunoglobuline. După structura amiloidului și natura leziunii organe interne Amiloidoza în mielomul multiplu, care este în prezent clasificată ca un grup separat, este aproape de doza primară (idiopatică) de amiloid.

Amiloidoza ereditară (genetică) se manifestă prin afectare predominantă a rinichilor, o combinație de afectare a rinichilor și sistem nervos. La noi, amiloidoza ereditară este de obicei asociată cu o boală periodică, care se transmite în mod autosomal dominant. În această boală, amiloidoza poate fi singura manifestare. Forma biochimică a amiloidozei ereditare este FA (precursorul amiloidului este prealbumina). În cazul bolilor periodice, forma biochimică este AA (precursorul este proteina SAA).

Amiloidoza dobândită (secundară) este cea mai frecventă și se dezvoltă când artrita reumatoida, spondilită anchilozantă, tuberculoză, supurație cronică - osteomielita, bronșiectazie, abces pulmonar cronic, mai rar - cu colită ulceroasă, psoriazis, limfogranulomatoză, sifilis, tumori de rinichi, plămâni etc. Forma biochimică a amiloidozei secundare este amiloidoza serică. precursor - proteina SAA sintetizata de hepatocite).

Amiloidoza senilă este rezultatul unor tulburări involutive ale metabolismului proteinelor, găsite în creier, pancreas și inimă. Formula biochimică - AS (precursorul este prealbumina).

Amiloidoza locală se dezvoltă fără un motiv aparent, formula sa biochimică este AE (precursor necunoscut).

Patogeneza. Doar legăturile individuale ale patogenezei sunt bine cunoscute (Schema 22). Din diagramă rezultă că sub influența mutației genelor, precum și influența factorilor externi, imunitatea se modifică - scade

23.01.2017

Amiloidoza este o boală sistemică; atunci când metabolismul proteinelor este perturbat, sistemul imunitar nu mai funcționează. În acest sens, se formează amiloid - un complex proteină-zaharidă care se depune în toate țesuturile organelor umane.

În timp, amiloidul afectează tot mai mult organele, înlocuind celulele normale. Ca urmare, organul își pierde funcționalitatea și se observă modificări ireversibile. Dacă boala este lăsată netratată pentru o lungă perioadă de timp, funcțiile mai multor organe sunt afectate, ceea ce duce la moarte.

Conform cercetărilor OMS, amiloidoza este diagnosticată la aproximativ 1% dintre locuitorii lumii. Amiloidoza secundară este cea mai frecventă. Amiloidoza genetică este mai des diagnosticată la persoanele care aparțin naționalității evreiești, armeane, precum și la rezidenții țărilor mediteraneene.

Rata de incidență în rândul bărbaților este de două ori mai mare decât în ​​rândul femeilor. Dintre toate formele de amiloidoză, se diagnostichează amiloidoza nefropatică (lezarea rinichilor) și generalizată (lezarea tuturor țesuturilor și organelor).

Tipuri de amiloidoză, cauze de dezvoltare

În funcție de cauza amiloidozei, există tipuri de boli, care se pot dezvolta independent sau din cauza patologiilor în alte sisteme și organe. Apar următoarele tipuri de amiloidoză: amiloidoză senilă, asociată tumorii, primară sau idiopatică, ereditară, secundară sau reactivă, precum și la pacienții supuși hemodializei. În funcție de tip, dezvoltarea amiloidozei are loc diferit, simptomele și prognosticul variază. Mai jos vom discuta în detaliu tipurile și etapele amiloidozei.

primar (idiopatic)

Amiloidoza primară în cele mai multe cazuri începe fără motiv. În această formă a bolii, amiloidul este depus în țesuturi și organe și se observă mutația celulară. sistem imunitar. AL-amiloidul format în acest proces se acumulează în mușchi, piele, sistemul cardiovascular și nervi. De asemenea, amiloidul AL se formează pe fondul mielomului tumoral, când celulele plasmatice încep să secrete globuline în volume mari. După legarea de nucleoproteinele plasmatice, globulinele anormale sunt transformate în amiloid.

Secundar (reactiv)

Amiloidoza secundară se dezvoltă pe fondul proceselor inflamatorii progresive în timp. În acest caz, amiloidul AA se formează ca o complicație a altor boli. Motivele pentru care apare amiloidoza secundară sunt:

1. Infecții cronice - lepră, malarie, tuberculoză, sifilis, pielonefrită, bronșiectazie.
2. Boli cronice purulente - supurația rănilor pe o perioadă lungă de timp, osteomielita.
3. Tumori – leucemie, limfogranulomatoză etc.
4. Prezența colitei ulcerative nespecifice (inflamația intestinului gros).
5. Boală reumatologică – spondilită anchilozantă, artrită reumatoidă etc.

Amiloidoza secundară poate afecta orice organ sau țesut din organism. Manifestarea bolii nu este imediat vizibilă. La ani de la debutul bolii de bază, se poate observa o disfuncție a organului unde se depune cel mai mult amiloidul. Ficatul, rinichii, splina și ganglionii limfatici sunt cel mai adesea afectați de această tulburare. În timp, alte organe sunt afectate, ceea ce duce la insuficiență de organe multiple și la moarte.

Amiloidoza ereditară

Forma ereditară a amiloidozei este cauzată de prezența genelor mutante în celulele sistemului imunitar. Aceste mutații genetice sunt transmise de-a lungul generațiilor, ducând la formarea de amiloidoblaste. Forma ereditară afectează oamenii dintr-o anumită zonă sau aparținând unui anumit grup etnic. Amiloidoza ereditară este împărțită în tipuri:

• Cardiopatică. Este diagnosticată în principal la rezidenții din Danemarca. Tabloul clinic al bolii seamănă cu amiloidoza primară de tip generalizat.
• neuropatic. Caracterizat prin înfrângere țesut nervos. În funcție de localizarea leziunii, există amiloidoză portugheză (nervii picioarelor), americană (nervii brațelor), finlandeză (sistem nervos, cornee, rinichi).
• Nefropat familial. Un alt nume este amiloidoza engleză (boala Muckle și Wells). Tabloul clinic este urticarie, crize de febră, tulburări de auz.
• Periodic (febra mediteraneană familială). Boala este mai frecventă printre evrei, arabi și armeni. Manifestări – temperatură peste 39ºС, durere în cap și mușchi, transpirație abundentă. Se observă inflamația membranelor plămânilor, a organelor peritoneale și a organelor sinoviale. Anomaliile mentale sunt frecvente.

Amiloidoza senilă

La persoanele cu vârsta peste 80 de ani, amiloidul se depune local în diferite țesuturi și organe. Boala este asociată cu alte boli legate de vârstă. Există două tipuri de amiloidoză senilă:

• Cerebral sau cerebral. Se dezvoltă pe fondul bolii Alzheimer. Amyloid Ab este depus în țesutul cerebral.
• Cordial. Poate afecta ventriculii inimii (când amiloidul este format dintr-o proteină mutantă din sânge transtiretină) și atriile (când amiloidul este format din peptida natriuretică secretată de celulele cardiace). În ambele cazuri, amiloizii se găsesc în țesuturile plămânilor, pancreasului și splinei.

Pentru tumori

Unele tipuri de tumori afectează transformarea malignă a celulelor organului bolnav, care, ca urmare, produc proteine ​​fibrilare. În acest caz, amiloidoza se dezvoltă local în țesutul organului afectat de tumoră. Motive care provoacă amiloidoza în tumori:

• Tumora medulară a glandei tiroide. Cancerul se dezvoltă din celulele C ale glandei tiroide, care sunt în mod normal responsabile pentru producerea de calcitocină. Când sinteza calcitocinei este întreruptă, fragmentele sale devin parte din AE amiloid.
• Cancer de insuliță tiroidiană. Insulele sunt grupuri de celule responsabile de producerea de hormoni - glucagon, insulină, somatostatina etc. Degenerarea malignă a celulelor determină eliberarea proteinei fibrilare, care ulterior degenerează în amiloid.

Amiloidoza în timpul hemodializei

Hemodializa este o procedură care salvează vieți pentru pacienții ai căror rinichi nu sunt capabili să curețe sângele de toxine și produse secundare metabolice. Hemodializa este prescrisă celor diagnosticați cu insuficiență renală (acută, cronică).

Esența procedurii este trecerea sângelui printr-o mașină care elimină substanțele nocive din acesta, returnând sângele purificat în corpul pacientului.

În timpul dializei, B2-microglobulina nu poate fi îndepărtată din organism și dacă pacientul perioadă lungă de timp forțat să facă hemodializă, proteinele se acumulează în organism în cantități excesive. Se leagă de nucleoproteinele plasmatice și se instalează diferite organe, devine baza amiloidului.

Simptomele amiloidozei

Având în vedere că boala se poate răspândi la orice organ sau țesut, simptomele vor varia. Diverse forme ale bolii la începutul cursului său sunt caracterizate prin deteriorarea și disfuncția unui organ din corpul uman.

În timp, boala (dacă nu este amiloidoză locală) progresează, afectând alte organe și țesuturi. Manifestările amiloidozei pot fi observate la rinichi, ficat, inimă și glandele suprarenale, splină, tractul gastrointestinal și sistemul nervos, articulații, mușchi și piele. Tipurile de boală sunt descrise în detaliu mai jos.

Leziuni renale

Amiloidoza renală este considerată cea mai periculoasă boală în comparație cu afectarea altor organe. Tabloul clinic al amiloidozei renale depinde de stadiu. În total sunt 4 dintre ele - latente, nefrotice, azotemice, proteinurice.

În stadiul latent, amiloidoza renală nu prezintă practic niciun simptom. Dacă aceasta este o formă secundară, pacientul simte simptomele bolii de bază. Doar ani mai târziu leziunile renale vor deveni simptomatice.

În stadiul proteinuric, amiloidoza renală durează 10 ani sau mai mult. În acest moment, amiloidoza se depune treptat în vasele, spațiul intercelular și glomerulii rinichilor. Din această cauză, nefronii care produc urină sunt comprimați, se atrofiază și mor. Integritatea filtrului renal, care în mod normal nu permite trecerea proteinelor moleculare mari și a celulelor sanguine, este compromisă. Ulterior, proteinele sunt excretate prin urină. În acest stadiu, este dificil să se suspecteze amiloidoza renală, deoarece funcția excretorie nu este afectată. Problema poate fi detectată în rezultatele testelor de laborator.

Amiloidoza renală în stadiul nefrotic se manifestă prin distrugerea ulterioară a filtrului renal. Din această cauză, o cantitate mare de proteine ​​se pierde în urină, iar concentrația acesteia în sânge scade. Proteinele sunt o componentă a procesului de reținere a sângelui în vasele de sânge. Când concentrația de proteine ​​scade, lichidul intră în țesuturi, umflarea apare în orice moment al zilei, indiferent de poziția corpului. În plus, amiloidoza renală progresează, edemul este sever. Lichidul se acumulează în peritoneu, cavitatea pleurală și sacul cardiac. Această etapă durează 4-6 ani.

În stadiul azotemic, doar 25% din volumul total al țesutului renal funcționează. Acest lucru nu este suficient pentru a elimina toxinele dăunătoare, ureea și, prin urmare, concentrația lor crește. Tabloul clinic al insuficienței renale este următorul:

• urinarea este afectată. În loc de 800 ml prescrise pe zi, pacientul excretă mai puțin de 50 ml de urină;
• sănătatea ta se înrăutățește, apar slăbiciune și oboseală;
• digestia este afectată, pofta de mâncare dispare, apar greață și vărsături, gură uscată este însoțită de un miros neplăcut;
• pielea devine palidă, uscată și mâncărime constant;
• sistemul cardiovascular suferă, provocând aritmie, creșterea tensiunii arteriale și posibilă mărire a mușchiului inimii;
• creierul este deteriorat sub influența concentrațiilor mari de acid uric, apar insomnie și tulburări de memorie, iritabilitate și scăderea abilităților mentale;
• o scădere a hemoglobinei și a globulelor roșii duce la anemie.

Leziuni hepatice

Amiloidoza sistemică se manifestă adesea ca leziuni hepatice. Depozitele de amiloid exercită presiune asupra căilor biliare, vaselor de sânge și celulelor hepatice, ducând la afectarea funcției organelor. Când se disting sindroamele de amiloidoză, ele indică un ficat mărit, resimțit la palpare.

Suprafața ficatului rămâne netedă, nu există durere. În cazul unui curs lung al bolii, rareori se dezvoltă insuficiența hepatică, care este asociată cu abilitățile de regenerare ale organului.

Amiloidoza hepatică se manifestă prin simptome:

1. Dimensiunea ficatului crescută.
2. Hipertensiunea portală. În mod normal, sângele din organele interne intră în ficat, unde este purificat și apoi returnat în fluxul sanguin. Când vasele hepatice sunt comprimate de amiloid, presiunea în venele organelor interne crește. Ca urmare, apar umflarea picioarelor, diareea cu sânge și sângerarea la nivelul tractului gastrointestinal.
3. Icterul apare rar, doar atunci când căile biliare sunt comprimate de depozitele de amiloid. Dacă acesta este motivul, icterul va fi însoțit de mâncărimi ale pielii.

Leziuni cardiace

Amiloidoza cardiacă se dezvoltă în forme primare și alte forme ereditare. Ca urmare a depozitelor de amiloid în miocard și membranele inimii, circulația sângelui este perturbată și celulele musculare mor.

Simptomele bolii:

• aritmie;
• cardiomiopatie restrictivă;
• insuficienta cardiaca.

Aritmia apare pe fondul depozitelor de amiloid în mușchiul inimii, care perturbă conducerea impulsurilor nervoase. Ca urmare, camerele inimii se contractă neuniform și apare aritmia. Pacientul se simte amețit și leșină. Din cauza aprovizionării cu sânge a creierului, moartea este posibilă.

Cardiomiopatia restrictivă apare pe fondul depozitelor de amiloid în miocard. Ca urmare, mușchiul inimii se îngroașă și devine mai puțin extensibil, ceea ce duce la funcționarea proastă a camerelor inimii. Tabloul clinic al bolii este oboseală, dificultăți de respirație, o scădere bruscă Tensiunea arterială la schimbarea unei poziții orizontale într-o poziție verticală.

În insuficiența cardiacă, circulația sângelui în organism este perturbată. Acest lucru se manifestă prin umflare și dificultăți de respirație. Insuficiența cardiacă datorată amiloidozei nu răspunde la tratamentul standard pentru bolile cardiovasculare. Boala progresează rapid și duce la moarte în câteva luni.

Leziuni ale glandelor suprarenale și ale splinei

Glandele suprarenale sunt glande situate pe fiecare rinichi și sunt responsabile de secretarea hormonilor. Amiloidoza perturbă funcția organelor prin oprirea sintezei hormonilor. Dacă amiloidul este depus în splină, organul crește în dimensiune, ceea ce este vizibil la palpare.

În mod normal, splina elimină celulele deformate din fluxul sanguin care se blochează în structura sa. Depozitele de amiloid fac ca celulele roșii, trombocitele și globulele albe să se blocheze în splină.

Ca urmare, se dezvoltă anemie (slăbiciune generală, piele palidă, dificultăți de respirație), trombocitopenie (sângerări nazale, hemoragii cutanate), leucopenie (sensibilitate la infecții).

Leziuni gastrointestinale

Amiloidoza intestinală poate fi generalizată, atunci când absorbția nutrienților este afectată, și locală, când acumulările de amiloid imită o tumoare. În primul caz, simptome precum diaree, pierdere în greutate, slăbiciune, probleme mentale, anemie. În al doilea caz, boala se caracterizează prin constipație, dureri abdominale și balonare.

Leziuni ale articulațiilor și mușchilor

Amiloidul afectează inițial articulațiile mici de pe picioare și mâini, iar pe măsură ce boala progresează, se instalează în coate și genunchi. Boala se caracterizează prin durere la mișcare, umflarea țesutului și înroșirea pielii, creșterea temperaturii în zona afectată și disfuncția articulației.

Amiloidul se depune neobservat timp indelungat in tesutul conjunctiv, fara a perturba structura muschilor si fara sa apara. De-a lungul timpului, celulele musculare sunt comprimate, alimentarea lor cu sânge este întreruptă și mor. Boala se caracterizează prin slăbiciune musculară, durere, încordare și hipertrofie musculară.

Diagnosticul amiloidozei

Medicii de diferite specializări - reumatologi, cardiologi și urologi, neurologi, dermatologi etc. - pot suspecta un diagnostic precum amiloidoza.De aceea, diagnosticul de amiloidoză ar trebui să se bazeze pe o evaluare cuprinzătoare a istoricului medical, semne clinice, examen de laborator și instrumental. Pentru a examina starea organelor, sunt prescrise un ECG, o radiografie a esofagului, endoscopie și sigmoidoscopie. Dacă se suspectează amiloidoza renală, diagnosticul include neapărat o ecografie a cavității abdominale.

Tratamentul amiloidozei

Deși există diverse boli grave, amiloidoza are un prognostic prost. Faptul este că boala nu poate fi detectată în stadiile incipiente, iar manifestările sale clinice sunt vizibile la mulți ani de la debutul bolii. Cu un diagnostic precum amiloidoza renală, tratamentul este doar de susținere, deoarece masuri terapeutice ineficient.

La prima suspiciune de prezență a bolii, spitalizarea în nefrologie este necesară pentru examinarea sistemului genito-urinar, deoarece afectarea rinichilor este considerată cea mai periculoasă manifestare. Alți specialiști sunt, de asemenea, implicați pentru a examina prezența leziunilor altor organe.

Dacă diagnosticul nu dezvăluie tulburări grave în funcționarea organelor vitale, tratamentul amiloidozei poate fi efectuat la domiciliu, unde pacientul trebuie să urmeze cu strictețe toate instrucțiunile medicului. Tratamentul poate include medicamente, dietă, dializă și transplant de organe.

amiloidoza (amiloidoza; Amylon grecesc - amidon, eidos - tip + -ōsis), distrofia amiloidă este o tulburare a metabolismului proteic, exprimată în depunerea și acumularea de substanțe proteice cu proprietăți fizico-chimice caracteristice în țesuturi. Din punct de vedere etiologic și patogenetic, combină diferite procese care conduc la formarea unei glucoproteine ​​complexe - amiloid - în țesuturi.

Studiul amiloidozei a fost facilitat de descrierile „bolii grase” de către Rokitansky (S. Rokitansky, 1844) și amiloid de către Virchow (R. Virchow, 1853), precum și crearea unui model experimental de amiloidoză de către N. P. Kravkov și M. N. Kuczynski. Cel mai comun model de cazeină de amiloidoză se obține prin injectarea subcutanată la șoareci sau iepuri cu o suspensie sau soluție de cazeinat de sodiu 5-10%. Cu toate acestea, amiloidoza experimentală poate fi indusă și prin cultură Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa și bacili difterici, gonococ, Vibrio cholerae, terebentină, enzime proteolitice, soluții coloidale de sulf, seleniu și multe altele.

Distribuția amiloidozei variază de la țară la țară. Frecvența acestuia în Spania este de 1,9% a autopsiilor, în Portugalia - 1,4%, Israel - 0,55%, în Japonia - doar 0,1%, ceea ce unii autori tind să explice prin caracteristicile nutriționale ale populației.

Cea mai frecventă localizare a amiloidozei este rinichii, unde se găsește, conform A. A. Demin (1970), în 1,4% din cazuri, conform G. P. Shultsev (1970), acoperind observațiile secționale din anii 60-70, - în 1,9% de cazuri.

Amiloid și proprietățile sale

Amiloidul are o structură complexă. Componenta sa principală este proteinele, printre care se găsesc atât proteine ​​fibrilare (de țesut) precum colagenul, cât și proteinele plasmatice - α- și γ-globuline, fibrinogen. Polizaharidele amiloide sunt reprezentate de acizii condroitinsulfuric și hialuronic, heparină, acid neuraminic, predominând sulfații de condroitin. Amiloidul are proprietăți antigenice; Este rezistent la acțiunea multor enzime, acizi și alcaline datorită rezistenței legăturilor dintre componentele proteice și polizaharide.

Compoziția chimică a amiloidului nu este aceeași în diferite forme și tipuri de amiloidoză, ceea ce explică relația sa diferită cu coloranții (roșu de Congo, violet de metil sau gențiană, iod și iod-grun) și intensitatea diferită a reacției metacromatice caracteristice; în unele cazuri această reacție este absentă (amiloid acromatic, sau acroamiloid, paraamiloid). Cea mai specifică luminescență pentru amiloid este luminiscența acestuia cu tioflavină S sau T.

Amiloidul are o structură paracristalină fibrilară. În acest sens, are dicroism și anizotropie (vezi); acesta din urmă este cel mai clar exprimat atunci când este colorat cu roșu Congo (Fig. 1). Spectrul birefringenței pozitive a amiloidului se află în intervalul 540-560 nm. Aceste proprietăți optice de polarizare ale amiloidului fac posibilă deosebirea acestuia de colagen, reticulină și elastină.

Fibrile amiloide detectate de electroni examinare microscopica, au un diametru de 7,5 nm și o lungime de până la 800 nm; le lipsesc striaţiile transversale. Fiecare fibrilă este formată din două subfibrile (filamente) de 2,5 nm în diametru, care sunt situate paralele la o distanță de 2,5 nm una de cealaltă. S-a stabilit formarea intracelulară a fibrilelor de amiloid, precum și implicarea celulelor mezenchimale - celule reticulare, fibroblaste - în fibrilogeneză (Fig. 2), ceea ce a făcut posibil să se considere amiloidul o proteină anormală fibrilară.

Spre deosebire de colagen, proteinele structurale ale fibrilelor de amiloid sunt bogate în triptofan și nu conțin hidroxiprolină și sunt asociate cu o cantitate mică de zaharuri neutre și acid sialic.

Proprietățile structurale și chimice ale fibrilelor determină colorarea specifică a amiloidului cu roșu Congo, ale cărui molecule sunt ținute ferm între filamentele fibrilelor prin legături de hidrogen ale grupărilor sulfo ale colorantului cu principalele grupări ale proteinei.

Pe lângă fibrile, amiloidul conține structuri specifice în formă de tijă („tije periodice”, sau componenta P) cu un diametru de 10 nm și o lungime de până la 400 nm. Ele constau din formațiuni pentagonale individuale cu un diametru de 9-10 nm, situate la o distanță de 4 nm unele de altele. Fiecare astfel de formațiune este reprezentată de cinci componente triunghiulare de până la 2,5 nm în diametru. Structurile în formă de baston aparțin glucoproteinelor de origine serică, în ele, în comparație cu fibrilele amiloide, conținutul de zaharuri neutre și acid sialic este semnificativ mai mare; ele determină proprietățile antigenice ale amiloidului.

Etiologie și patogeneză

Etiologia și patogeneza amiloidozei nu sunt complet clare. Sunt discutate trei teorii principale ale patogenezei amiloidozei.

Teoria genezei celulare locale a lui I. Teilum (G. Teilum, 1954) explică amiloidogeneza doar la nivel celular. În acest caz, vorbim despre sinteza de către celula reticuloendotelială nu a amiloidului - o substanță complexă eterogenă constând din structuri fibrilare și nefibrilare, ci doar din precursorii săi fibrilari. Amiloidul se formează în afara celulei în strânsă legătură cu structurile fibroase ale țesutului conjunctiv. Conform acestei teorii, în amiloidogeneză se pot distinge două faze: pre-amiloid și amiloid propriu-zis. Înainte de apariția amiloidului în sistemul reticuloendotelial, se observă proliferarea și transformarea plasmacitară cu formarea de celule pironinofile bogate în ARN. În faza amiloidă însăși, proliferarea celulelor reticuloendoteliale este suprimată, celulele pironinofile sunt epuizate și apar celule bogate în polizaharide (celule PAS), care „construiesc” substanța amiloidă. Teoria „genezei celulelor locale” explică o serie de fapte cunoscute din observații clinice și experimentale. Din punctul de vedere al acestei teorii, este posibil să se explice, în special, selectivitatea deteriorării elementelor sistemului reticuloendotelial în A. secundar, în primul rând zonele care sunt cele mai active funcțional: zonele marginale ale foliculilor splinei, sinusoidele hepatice. Un argument semnificativ în favoarea teoriei genezei celulelor locale este lucrarea care arată în mod convingător formarea amiloidului în cultura de țesut. Cu toate acestea, dovezile formării intracelulare a fibrilelor amiloide de către celulele reticuloendoteliale (celule PAS) nu rezolvă problema în favoarea recunoașterii teoriei „genezei celulelor locale” ca universală.

II. Conform teoriei imunologice a lui Leschke-Letterer (N. Loeschke, E. Letterer, 1927), formarea amiloidului este considerată ca rezultat al reacției antigen-anticorp, în care antigenul este un produs al defalcării tisulare sau al unei proteine ​​străine. , iar amiloidul este un precipitat proteic, depus în principal la locurile de formare a anticorpilor. Amiloidul apare atunci când există o producție slabă de anticorpi și un exces de antigen. Teoria imunologică este susținută de hipergammaglobulinemie în stadiul pre-amiloid, o scădere a imunoglobulinelor în perioada de formare a amiloidului, natura modificărilor morfologice în organe și așa mai departe. Cu toate acestea, această teorie nu explică cazurile de amiloidoză la indivizii cu hipo- și agammaglobulinemie. Participarea mecanismelor imunologice la dezvoltarea amiloidozei necesită studii suplimentare.

III. Teoria disproteinozei sau organoproteinozei lui Cagli (V. Cagli, 1961), consideră amiloidul ca un produs al metabolismului proteic pervertit. Din punctul de vedere al acestei teorii, principala legătură în patogeneza amiloidozei este disproteinemia cu acumularea de fracții proteice grosiere și proteine ​​anormale în plasmă. Hiperfibrinogenemia poate fi, de asemenea, o condiție pentru formarea amiloidului.

Anatomie patologică

Depozitele de amiloid sunt de obicei localizate în pereții capilarelor și vaselor sanguine și limfatice, în intimă sau adventice; în stroma organelor de-a lungul fibrelor reticulare sau de colagen; în propriul înveliș de structuri glandulare.

În funcție de relația dintre amiloid cu diferite celule (celulă reticulară, fibroblast) sau diferite fibre de țesut conjunctiv (reticular, colagen), dintre care cade amiloid, se disting amiloidoza perireticulară și pericollagenă.

Amiloidoza perireticulară, în care amiloidul cade de-a lungul membranelor vaselor și glandelor care conțin reticulină, precum și stroma reticulară a organelor parenchimatoase, se caracterizează prin afectarea predominantă a splinei, ficatului, rinichilor (vezi culoarea Fig. 1-3) , glandele suprarenale, intestinele, intima vaselor mici și de calibru mediu (așa-numita parenchimatoză, amiloidoză tipică). Amiloidoza pericolagenă, în care amiloidul cade de-a lungul fibrelor de colagen, se caracterizează prin afectarea predominantă a adventicei vaselor de calibru mediu și mare, a miocardului, a mușchilor striați și netezi, a nervilor și a pielii (așa-numita amiloidoză mezenchimală, sistemică). ).

Depozitele minore de amiloid, evidențiate numai prin examinare microscopică, de obicei nu conduc la afectare funcțională (stadiul latent clinic al amiloidozei) și nu se modifică aspect organe.

Amiloidoza progresivă, de regulă, duce la insuficiența funcțională a organului, care este asociată cu atrofia elementelor sale parenchimatoase și scleroză. Organul crește în volum, devine dens și fragil și are un aspect ceros sau gras când este tăiat („splină grasă”, „ficat ceros”). În cele din urmă, se dezvoltă, de exemplu, contracția amiloidă a organului. contracția renală amiloid (fig. 3). Astfel, diversitatea cauzelor amiloidozei și a mecanismelor de formare a amiloidului face ca căutarea unei teorii unificate a amiloidogenezei să fie nejustificată. În mod evident, nu există o singură amiloidoză ca concept clinic și morfologic; există amiloidoze. Teoriile concurente ale amiloidozei explică doar părți individuale ale patogenezei sale (umorală, tisulară, celulară).

Cu toate acestea, există o serie de caracteristici comune tuturor formelor de amiloidoză. Acestea includ: disproteinemia, care este o expresie a metabolismului proteic afectat și a procesului de reînnoire a proteinelor din organism; transformarea celulelor sistemului reticuloendotelial cu aspectul unei structuri amiloide fibrilare; modificări submicroscopice tipice precedând apariția amiloidului; structură submicroscopică unică a amiloidului.

Nu există o clasificare general acceptată a amiloidozei. Lubarsch (O. Lubarsch, 1929) și Reimann (N. A. Reimann, 1935) au identificat amiloidoza primară (idiopatică) și secundară. Briggs (G. W. Briggs, 1961) distinge următoarele tipuri de amiloidoză: 1. Primară: a) generalizată; b) familie; c) respirator - asemănător tumorii (nodulare) și difuze. 2. Secundar. 3. Senile cardiace. 4. Amiloidoza în mielomul multiplu. 5. Amiloidoză locală asemănătoare tumorii (excluzând cele respiratorii).

Potrivit lui Heller (N. Heller, 1966), există trei grupuri de amiloidoză, fiecare dintre ele având un număr de forme:

I. Amiloidoza genetică (ereditară): 1) febră mediteraneană familială (boală periodică); 2) amiloidoză familială cu febră, urticarie și surditate (forma McCl-Wells); 3) neuropatic cu afectare predominantă a extremităților inferioare sau superioare; 4) cardiopatice.

II. Amiloidoza dobândită: 1) ca o complicație a infecțiilor cronice (bronșiectazie, tuberculoză, osteomielita), boli de colagen (artrita reumatoidă și altele), tumori maligne; 2) ca manifestare a mielomului multiplu.

III. Amiloidoza idiopatică: 1) primară clasică; 2) nefropatic; 3) neuropatic; 4) cardiopat; 5) localizat.

Cu diferitele forme din fiecare grup, tipul de depunere de amiloid (perireticular sau pericollagenos) poate fi diferit.

Clasificarea lui Heller este mai progresivă decât clasificarea lui Briggs. Ea subliniază mai strict grupul de amiloidoză idiopatică, incluzând în el, pe lângă forma generalizată a amiloidozei primare, diferitele sale variante clinice cu afectare predominantă a rinichilor, sistemului nervos și inimii. Este justificată separarea amiloidozei genetice într-un grup separat, a cărui origine este asociată cu fermentopatia ereditară, care determină un defect în sinteza proteinelor fibrilare în organism. Dintre formele de amiloidoză ereditară, cea mai frecventă este amiloidoza cauzată de boli periodice (febra mediteraneană familială), descrisă în special la armeni, evrei, arabi și moștenită în mod autosomal recesiv. În acest caz, amiloidoza poate fi singura manifestare a acestei suferințe determinate genetic (fenotip II) sau se poate dezvolta după o perioadă de febră și crize de durere (fenotip I), ducând în ambele cazuri la insuficiență renală. Canalul este de asemenea marcat astfel. Amiloidoza portugheză, care apare cu neuropatie periferică predominantă și se transmite de tip dominant, și amiloidoza cu afectare predominantă a inimii (cardiopată), care se termină cu decesul prin insuficiență cardiacă.

Gafni (J. Gafni, 1964) reduce diversitatea amiloidozei ereditare la trei tipuri (forme) clinice și morfologice: 1) nefropatică, manifestată prin proteinurie, sindrom nefrotic și uremie în stadiile finale ale bolii; 2) neuropatică, caracterizată prin polinevrite progresive cu atrofie musculară, impotență, tulburări intestinale și cașexie; 3) cardiopatică, care se caracterizează prin creșterea insuficienței cardiace.

O cauză frecventă de amiloidoză dobândită (secundară) este infecțiile cronice specifice (tuberculoză, sifilis), în special supurația cronică (osteomielita, bronșiectazie), artrita reumatoidă, mai rar colita ulcerativă, limfogranulomatoza, tumorile („amiloidoza cancerului”).

Grupul amiloidozei secundare include și depozitele de pericollagen, așa-numitul paraamiloid din mielom și macroglobulinemia Waldenström, asociată cu sinteza pervertită a globulinelor de către celulele tumorale.

S-a demonstrat că în dezvoltarea amiloidozei secundare, complicând infecțiile cronice, bolile de colagen, glomerulonefrita cronică, rolul reacțiilor imunologice (autoimune) este mare. Mecanismul de formare a paraamiloidului se reduce la depunerea unei paraproteine ​​în țesut, care intră într-o reacție proteină-proteină sau proteină-polizaharidă, ceea ce duce la precipitarea paraamiloidului insolubil.

Amiloidoza localizată (locală), care este clasificată ca primară, are unele caracteristici. Căderea în membrana mucoasă a nasului, faringelui, corzi vocale, trahee și bronhii, în perete Vezica urinarași uretere, în țesutul pleoapelor și al limbii, precum și în piele, amiloidul formează structuri asemănătoare tumorilor (A. asemănător tumorii).

Clasificarea lui Heller trebuie completată cu amiloidoză senilă (grupul amiloidozei dobândite). La bătrâni, cel mai frecvent este amiloidoza creierului, inimii și insulelor Langerhans, care, conform lui Schwartz (P. Schwartz, 1970), constituie o triadă patologică caracteristică care provoacă degradare psihică și fizică senilă. Depozitele de amiloid în alte organe și țesuturi ale bătrânilor sunt mult mai puțin frecvente. Schwartz consideră amiloidoza senilă ca o boală a vârstei și consideră că la bătrâni există o legătură incontestabilă între A., ateroscleroză și diabet, care combină tulburările metabolice comune.

Tabloul clinic

Tabloul clinic al amiloidozei este divers și depinde de localizarea și intensitatea depozitelor de amiloid în organe, de durata bolii și de prezența complicațiilor. Devine deosebit de demonstrativ atunci când rinichii, inima, sistemul nervos și intestinele sunt afectate.

Amiloidoza renală

Rinichii sunt adesea afectați atât în ​​amiloidoza secundară, cât și în cea primară. Răspândirea treptată a depozitelor de amiloid implicând peretele vascular duce la creșterea proteinuriei cu dezvoltarea ulterioară a sindromului nefrotic, scăderea fluxului sanguin renal, filtrarea glomerulară, dezvoltarea hipertensiunii nefrogenice și azotemie. În acest caz, pot fi observate și uneori predomină manifestări ale bolii de bază care a dus la amiloidoză - artrita reumatoidă, boala periodică, limfogranulomatoza și altele, ceea ce face dificilă recunoașterea amiloidozei.

Pacienții cu amiloidoză renală se plâng de slăbiciune generală, pierderea poftei de mâncare, umflături, care apar adesea pentru prima dată la nivelul picioarelor; ulterior se răspândesc în tot corpul, îngreunând respirația, digestia și urinarea. Există dureri în regiunea lombară, în special ascuțite și acute, cu tromboză a venelor renale. Se dezvoltă hipertensiune arteriala, insuficiență renală.

Cu amiloidoza, oliguria în perioada de edem mare poate fi înlocuită cu poliurie în stadiul insuficienței renale cronice, dar adesea oliguria împreună cu edem persistă în perioada terminală a bolii. Uneori apare diareea. Cu afectarea semnificativă a tubilor distali, poate apărea excreția urinară în exces de sodiu și apă, ca și în cazul amiloidozei suprarenale (sindrom insipid nefrogen) și a acidozei metabolice tubulare.

Amiloidoza renală se caracterizează prin proteinurie (vezi), care se dezvoltă în toate formele bolii, dar este cel mai pronunțată în amiloidoza secundară. În acest caz, se eliberează de la 2 la 20 și chiar 40 g de proteine ​​pe zi, în principal albumină și în cantități mai mici - globuline, glicoproteine, în special α1-glicoproteine ​​etc. Proteinuria semnificativă persistă odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice și chiar terminale. .

Pierderea prelungită de proteine ​​de către rinichi, adesea împreună cu un aport mai mic din alimente, scăderea absorbției și, uneori, excreția crescută prin tractul gastrointestinal, precum și creșterea catabolismului proteic, duce la hipoproteinemie și edem.

De regulă, edemul se dezvoltă destul de devreme și devine larg răspândit și persistent. Există o scădere deosebit de constantă a nivelului de albumină din sânge și o creștere a α2- și γ-globuline - disproteinemie, agravată de boala de bază (tuberculoză activă, exacerbare a artritei reumatoide).

Există o creștere a conținutului de glicoproteine ​​și, respectiv, lipoproteine ​​în fracțiunile α1 și β cu o scădere simultană a glicoproteinelor din albumină, conținutul de imunoglobuline serice se modifică și titrul complementului scade. ROE se accelerează adesea brusc, iar probele de sedimente se schimbă. Caracterizat prin hiperlipidemie cu continut crescut colesterol și o predominanță semnificativă a β-lipoproteinelor din sânge. Hipercolesterolemia persistă de obicei la pacienții debilitați (de exemplu, cu tuberculoză cavernoasă), precum și adesea în stadiul uremic, împreună cu proteinurie și edem pronunțate.

Combinația dintre proteinurie masivă, hipoproteinemie, disproteinemie, hipercolesterolemie și edem constituie sindromul nefrotic clasic, care este foarte caracteristic amiloidozei renale, observat în medie la 60% dintre pacienți în urma unui stadiu latent adesea foarte lung de proteinurie moderată. Apariția sindromului nefrotic în general poate fi declanșată de infecție intercurrentă, răcire, traumatisme, vaccinare, expunere la medicamente sau exacerbarea bolii de bază.

În cazul amiloidozei, apar hiperfibrinogenemie, hipercoagulare cu dezvoltarea trombozei venei renale și multe altele. De asemenea, puteți detecta leucocitoza în sânge, anemie, plasmocitoza măduvei osoase, sindromul diabetului nefrogen.

Relativ des, se detectează microhematurie persistentă, iar uneori macrohematurie, precum și leucociturie, fără pielonefrită concomitentă. Lipoiduria este detectată și cu prezența cristalelor birefringente în sedimentul urinar.

Potrivit unui număr de clinicieni, cea mai tipică pentru amiloidoza renală este tranziția unei perioade precoce, needematoase, cu proteinurie ușoară într-un stadiu edemat, apoi într-o perioadă cahectică sau uremică. Amiloidoza renală urmărește în termeni generali evoluția boala clasica Luminos.

Amiloidoza tractului gastrointestinal

Informațiile despre frecvența de implicare a tractului gastrointestinal în amiloidoză sunt contradictorii. Frecvența afectării tractului gastrointestinal în amiloidoză este dificil de determinat, deoarece unele simptome sunt asociate nu cu amiloidoza în sine, ci cu bolile pe baza cărora s-a dezvoltat.

Tulburări ale tractului gastrointestinal (balonare, scăderea apetitului, disfuncție intestinală) pot apărea deja în stadiul inițial al amiloidozei. Un indicator al afectarii capilarelor intestinale este excreția crescută de albumină marcată I 131 din sânge, steatoreea.

Sindromul de malabsorbție în amiloidoză este adesea descris și este asociat cu depunerea de amiloid în mucoasa interioară a intestinului (vezi Sindromul de malabsorbție). Diareea rezultată din disbioza intestinală, precum și edemul nefrotic al mucoasei intestinale și modificările uremice ale acesteia, înrăutățesc semnificativ starea pacienților, deoarece duc la o scădere suplimentară a nutriției, modificări ale echilibrului hidric și electrolitic. Constipația observată adesea este asociată cu dezvoltarea amiloidozei în peretele intestinal, ceea ce duce la îngroșarea acesteia și la pierderea funcției motorii.

Datele de sigmoidoscopie nu oferă o imagine specifică; examenul histologic al mucoasei biopsiate și prezența amiloidului sunt indicatori diagnostici mai valoroși. Literatura descrie o serie de cazuri cu simptome pronunțate de afectare a tractului gastrointestinal. Acestea includ macroglosia, însoțită de disartrie (vezi), disfagie (vezi), dificultate în a mesteca. Au fost descrise cazuri de amiloidoză cu semne de afectare a esofagului și stomacului, cu tulburări severe ale motilității acestora, cu dureri în regiunea epigastrică, greață, anorexie și vărsături. Depozitele masive de amiloid pot duce la obstrucția lumenului vaselor de sânge, infarcte locale și ulcerații cu sângerare. Se știe că din punct de vedere al frecvenței leziunilor, ficatul este al treilea organ (după splină și rinichi) în amiloidoză. Nu există nicio diferență semnificativă în natura patotopografiei amiloidului în ficat și în manifestările clinice ale diferitelor tipuri de amiloidoză. Hepatomegalia este considerată unul dintre simptomele patognomonice. De regulă, ficatul este dens, cu o margine ascuțită, nedureroasă la palpare.

Hepato- și splenomegalia pot fi, de asemenea, asociate cu evoluția acelor boli în care s-a dezvoltat amiloidoza (de exemplu, artrită reumatoidă, endocardită septică, insuficiență cardiacă). Amiloidoza hepatică nu este de obicei însoțită de tulburări funcționale: icterul și hipertensiunea portală sunt cazuistic rare; activitatea enzimelor (inclusiv transaminazele) nu se modifică, testul bromsulfaleină și scanogramele nu sunt modificate. Odată cu dezvoltarea inversă a amiloidozei, ficatul se poate micșora la dimensiunea normală. Biopsia prin puncție hepatică are avantaje diagnostice față de alte metode.

Amiloidoza pancreatică glanda este puțin vizibilă. Uneori, la astfel de pacienți se poate detecta glucozurie ușoară tranzitorie și modificări ale activității anumitor enzime - tripsina și altele.

Leziuni ale sistemului nervos din cauza amiloidozei

Simptomele neurologice severe sunt tipice forme separate amiloidoza determinată genetic, când tabloul clinic seamănă cu simptomele severe ale sclerozei multiple și include pierderea precoce a sensibilității la temperatură, tulburări de urinare, impotență, paralizie progresivă a extremităților inferioare, răspândirea tulburărilor trofice. În amiloidoza secundară, afectarea sistemului nervos apare de obicei în stadiul terminal (uremic) al bolii.

Amiloidoza ereditară a fost identificată doar în ultimii ani și până acum nu există o înțelegere completă a acesteia tablou clinic boli. Există încercări de unire a formelor ereditare în grupuri (vezi mai sus).

Amiloidoza primară a organelor genito-urinar

Pe lângă afectarea sistemică, amiloidoza renală este secundară (datorită unui proces cronic, patologic), există amiloidoza primară a organelor genito-urinar - idiopatică, localizată, conform clasificării lui Heller (N. Heller, 1966).

Primele sale descrieri au fost făcute la sfârșitul secolului al XIX-lea de către patologi. Chwalla (R. Chwalla, 1932) a fost primul care a recunoscut clinic primar

Amiloidoza vezicii urinare și uretra prostatică.

Până în 1976, în literatură au fost descrise aproximativ 180 de observații ale amiloidozei primare a sistemului genito-urinar. A fost găsit în pelvis renal, ureter, vezică urinară, uretră, vezicule seminale, prostată, testicul și penis. Vezica urinară și veziculele seminale sunt cel mai adesea afectate. Majoritatea pacienților au peste 60 de ani; Barbatii se imbolnavesc mai des.

Etiologia amiloidozei primare localizate este în mare parte necunoscută. Unii cercetători subliniază importanța factorului senil, deoarece frecvența acestei boli crește semnificativ odată cu vârsta; alți autori notează o combinație frecventă de tumoră și amiloidoză. (V.V. Serov, A.Yu. Gritsman, 1975).

Diagnosticul se bazează pe teste cu coloranți (roșu Congo, albastru de metilen etc.), deși rezultatele acestor teste sunt inconsistente, precum și pe o biopsie.

Nu există un tratament conservator pentru amiloidoza primară a organelor genito-urinale. Natura intervenției chirurgicale depinde de localizarea procesului.

Prognosticul după intervenție chirurgicală este de obicei favorabil.

Amiloidoza primară a pelvisului renal este rară. Clinic, se manifestă ca piurie și hematurie. Funcția rinichilor este afectată și, cu leziuni bilaterale, se poate dezvolta insuficiență renală. Pe radiografii, în funcție de localizarea rinichilor, sunt detectate umbre suspecte pentru pietre (datorită calcificării depozitelor de amiloid) și defecte de umplere. Diagnosticul se pune adesea după nefrectomie (vezi) sau la autopsie. În bazin se constată compactarea și îngroșarea peretelui căptușit cu depuneri sfărâmicioase. Pe lângă nefrectomie, poate fi efectuată și intervenția chirurgicală de conservare a organelor - îndepărtarea focarului amiloid calcificat din pelvis și nefrostomie (vezi), așa cum a raportat G. D. Chisholm și colab. (1967).

Amiloidoza ureterală primară este, de asemenea, rară. Boala se poate dezvolta la orice varsta, mai des la femei, si afecteaza exclusiv ureterul pelvin.

Semne diagnostice: durere în regiunea lombarăși hematurie; Raze X - se determină un defect de umplere sau stenoză ureterală, deasupra căreia există o expansiune a ureterului și a pelvisului. Cistoscopia dezvăluie o imagine a cistitei hemoragice și umflarea membranei mucoase a vezicii urinare din jurul gurii ureterului afectat. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu o tumoare, endometrioză și tuberculoză ureterală. În timpul operației, se constată o compactare ascuțită și o îngroșare a segmentului afectat al ureterului. Intervenția constă în rezecția ureterului și aplicarea de ureterocistoanastomoză – directă sau după metoda Boari (vezi operația Boari, Ureterocistoanastomoză).

Amiloidoza primară a vezicii urinare a fost descrisă pentru prima dată de Solomin (P. Solomin, 1897), care a descoperit o „tumoră” în vezică în timpul autopsiei, care, la examinarea histolului, s-a dovedit a fi amiloid.

În literatura internă, această boală a fost descrisă de C. A. Sinkevichus și L. Yu. Lyutkus (1966). Peste 80 de observații au fost publicate în literatura mondială. Amiloidul se depune în principal în stratul submucos al vezicii urinare, în pereții vaselor de sânge și printre fibrele musculare. Macroscopic - o formațiune tuberoasă cu ulcerație a membranei mucoase, care amintește foarte mult de un neoplasm malign.

Cel mai frecvent simptom este hematuria, cauzată de depunerea de amiloid în pereții vaselor de sânge care își pierd capacitatea de a se contracta. Disuria și durerea surdă în regiunea lombară sunt mai puțin frecvente. Cistoscopia evidențiază formațiuni tumorale galbene noduloase, dobândind treptat o culoare roșu închis și suferind modificări necrotice în centru cu o zonă hemoragică în jurul circumferinței. Radiografia arată un defect de umplere caracteristic unui neoplasm.

Majoritatea pacienților sunt diagnosticați în mod eronat cu cancer de vezică urinară, mai rar cistită, endometrioză, malakoplazie, tuberculoză și hemangiom.

Rolul principal în recunoașterea bolii este jucat de biopsie (inclusiv endovezicală), iar în timpul intervenției chirurgicale - histol, examinarea peretelui vezicii urinare.

Tratament chirurgical: rezecție segmentară a vezicii urinare. Ocazional - cu afectarea totală a vezicii urinare prin amiloidoză - se efectuează o cistectomie (vezi).

Amiloidoza primară a uretrei. Amiloidul se depune sub epiteliu sectiunea anterioara sub formă de noduri mici asemănătoare tumorii, îngustând lumenul uretrei. Simptomele bolii, precum și modificările uretrogramei, sunt similare cu cele ale unei tumori uretrale. În unele cazuri, boala este confundată cu cancer și doar o biopsie clarifică diagnosticul. Cel mai mod eficient tratamentul este chiuretaj [Tripati, Desautels (V. N. Tripathi, R. E. Desautels), 1969].

Amiloidoza prostatei a fost considerată anterior o descoperire patologică accidentală, dar apare și în pene și practică. Așa-numitele corpi amiloizi de prostată (corpora amylacea prostatae) nu au nicio legătură cu amiloidoza și nu trebuie luate în considerare la diagnosticare. Amiloidul se depune în epiteliul canalelor de prostată sau în vasele de sânge; Leziunile vasculare la pacienții în vârstă pot provoca sângerări severe în timpul intervenției chirurgicale la prostată.

Principala metodă de diagnosticare a bolii este biopsia, iar cea mai potrivită metodă de tratament este rezecția transuretrală a glandei (vezi Adenom de prostată).

Amiloidoza locală primară a veziculelor seminale. Depunerea de amiloid este de obicei semnificativă și capătă un caracter asemănător tumorii. Boala este adesea asimptomatică, dar apariția hemospermiei la bătrânețe (în absența altor cauze) poate fi explicată prin amiloidoza veziculelor seminale.

Este necesar să se diferențieze amiloidoza de o tumoare, tuberculoză, nespecifică proces inflamatorîn veziculele seminale. Tratamentul este simptomatic. Regresia spontană a modificărilor patologice este rar observată.

Amiloidoza testiculară primară este rară. Este necesar să se diferențieze de o tumoare, care se realizează folosind biopsia testiculară.

Amiloidoza primară a penisului este o boală extrem de rară (este descrisă o singură observație cu localizarea procesului pe capul penisului).

Conceptul a fost introdus în anatomie patologică creierul lui P. Divry în 1942.

Cea mai importantă etapă în studiul atrofiei creierului senil a fost descoperirea în 1892. Blok (P. Blocq) si G. Marinescu mici noduli sau corpuri rotunde cu un diametru de circa 60 microni imprastiati in jurul vaselor scoarta cerebrala. Se numesc plăci senile. Natura amiloidă a plăcilor senile și a altor manifestări ale amiloidozei cerebrale a fost descoperită și studiată de Divry. El a arătat că plăcile senile au toate proprietățile fizico-chimice ale amiloidului și sunt asociate cu peretele vaselor mici. Au fost identificate amiloidoza senilă meningovasculară și cerebrovasculară, precum și amiloidoza senilă a ependimului ventricular și a plexurilor coroidiene.

Microscopia electronică a materialului de biopsie prelevat din creier cu un ac a evidențiat fibrile de amiloid în vase și plăci senile în primele etape ale dezvoltării lor, similare cu cele din amiloidoza secundară, primară și experimentală.

S-au găsit mase de fibrile de amiloid în centrul plăcilor extracelular și în celulele microgliale adiacente, sugerând implicarea lor în producerea proteinei fibrilei amiloide. Ultrastructura încurcăturilor neurofibrilelor Alzheimer este reprezentată de așa-numitele tuburi răsucite. Originea acestor formațiuni rămâne neclară (modificări ale microtubulilor, formarea unei noi proteine), dar o legătură cu amiloidoza este respinsă.

Schwartz (P. Schwartz) nu clasifică amiloidoza cerebrală senilă ca secundară sau primară, considerând-o o formă independentă cu afectare predominantă a creierului, inimii, vaselor de sânge și pancreasului (așa-numita triadă Schwartz).

Amiloidoza senilă cerebrală se caracterizează prin atrofie a cortexului cerebral și hidropizie. Greutatea creierului este semnificativ redusă. Hidropizia duce la transluciditatea infundibulului. Se remarcă cașexie severă. Petele de cercetare (hematoxilină-eozină și Nissl) dezvăluie pete rare de plăci roz și albastre. Amiloidul este detectat folosind roșu Congo într-o soluție alcalină, urmat de studierea preparatelor în lumină polarizată; O metodă selectivă pentru detectarea amiloidului este placarea cu fluorocrom a secțiunilor cu tioflavină S sau tioflavină T și roșu de tiazină conform Heitinger și Geyser. Legătura plăcilor senile cu capilarele este evidentă în mod clar prin impregnarea secțiunilor conform lui Snesarev.

Prognoza

Prognosticul depinde de natura bolii în care s-a dezvoltat amiloidoza, complicații asociate atât cu boala de bază, cât și cu amiloidoza în sine sau cu tratamentul (utilizarea corticosteroizilor). Prezența limfogranulomatozei pe scară largă, a unei tumori inoperabile sau a mielomului determină malignitatea cursului și rezultatul letal al amiloidozei în viitorul apropiat după debutul proteinuriei.

Diagnostic

Diagnosticul amiloidozei primare sistemice, ereditare se bazează pe atenție analiza genetică. Prezența bolii la alți membri ai familiei sau la mai multe generații rezolvă problema în favoarea naturii ereditare a bolii. Amiloidoza senilă are manifestări clinice polimorfe în funcție de localizarea depozitelor de amiloid și disfuncția de organ.

Apariția și progresia proteinuriei, apariția sindromului nefrotic sau a insuficienței renale, când esența nefropatiei rămâne neclară sau când există insuficiență cardiacă severă persistentă, neuropatie, neexplicată din alte motive, face să ne gândim în primul rând la amiloidoză.

Probabilitatea unui diagnostic de amiloidoză crește odată cu detectarea hepato- și splenomegaliei.

Cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a amiloidozei este considerată a fi o biopsie a organelor (rinichi, mucoasa rectală, gingii, ganglioni limfatici, ficat), care ajută la recunoașterea bolii de bază în care s-a dezvoltat amiloidoza (tuberculoză, tumoră malignă). Biopsia renală a putut detecta amiloidul în stratul medular cu câțiva ani înainte de debutul proteinuriei, ceea ce a făcut posibilă identificarea perioadei preclinice a bolii și ridicarea problemei prevenirii în timp util a amiloidozei.

Tratament

Tratamentul amiloidozei este cel mai adesea tratamentul bolii renale detectate în stadiul sindromului nefrotic. Dacă funcția de excreție a azotului a rinichilor este suficientă, este prescrisă o dietă cu drepturi depline cu sare limitată, echilibrul perturbat al electroliților este reglat, diureticele și medicamente antihipertensive. În perioada de insuficiență renală, se utilizează întregul arsenal de medicamente utilizate pentru uremie. În stadiul insuficienței renale terminale este indicat tratamentul cu hemodializă. Alte perspective pentru tratamentul amiloidozei se deschid odată cu utilizarea transplantului de rinichi.

Datele disponibile privind patogeneza amiloidozei ne permit să conturăm următoarele opțiuni principale de tratament: 1) eliminarea factorilor care contribuie la formarea amiloidului; 2) inhibarea producției de amiloid; 3) efecte care conduc la resorbția amiloidului.

Trebuie subliniată importanța tratamentului activ al bolii de bază în care s-a dezvoltat amiloidoza. Aceasta se referă la amiloidoza secundară în infecțiile cronice și procesele supurative.

Îndepărtarea unui focar de supurație cronică, aplicare doze mari antibioticele și sulfonamidele îmbunătățesc uneori starea pacientului și indicatorii funcției renale atât de mult încât putem vorbi despre dezvoltarea inversă a amiloidozei. De exemplu, îndepărtarea unei tumori maligne de rinichi a dus la o reducere a dimensiunii ficatului amiloid în decurs de 20 de luni (diagnosticul a fost confirmat histologic). Tratament activ endocardita septică prelungită a fost cauzată de resorbția amiloidului în țesutul hepatic, constatată în timpul biopsiilor repetate.

Este posibil ca metoda patogenetică de influențare a dezvoltării amiloidozei să fie utilizarea pe termen lung a ficatului crud și a medicamentelor din seria 4-am1xochinoline. Vorbim despre introducerea suplimentară a anumitor aminoacizi, enzime și sintetice antimalarice, precum hingamină (delagil), care influențează funcția reticuloendoteliului, contribuie la inhibarea formării și, eventual, la resorbția amiloidului deja depus.

Administrarea de corticosteroizi, citostatice și ser antilimfocitar nu este indicată pentru amiloidoză.

Amiloidoza pielii

Amiloidoza cutanată este depunerea de mase de amiloid în diferite straturi ale pielii. Amiloidoza cutanată se distinge între localizată și sistemică, primară și secundară.

Amiloidoza cutanată primară localizată (doar pielea este afectată) are următoarele tipuri:

1. Lichen amiloid - lichen amiloid (Freudenthal) sau amiloidoză cutis localis nodularis et dissemuiata (Gutmann) - noduli numeroși, mici, strâns distanțați, dar necontopindu-se, denși, parțial strălucitori, semitransluci, conici sau plate, de culoare normală a pielii sau albăstrui -violet. Ele sunt localizate pe suprafața extensoare a extremităților, în principal în zona picioarelor (tsvetn. Fig. 5). Boala este însoțită de mâncărimi dureroase. Ca urmare a zgârieturilor constante, apare lichenificarea pronunțată și adesea atrofia cicatricială a pielii afectate („mâncărime biopsică”).

2. Amiloidoza cu pete a pielii - amiloidoza maculoza (Palitz, Peck) - pete unice sau multiple, rotunde sau liniare, usor ridicate, de dimensiuni mici, de culoare roz-maro, cel mai adesea localizate pe pielea extremitatilor. Mâncărimea nu este constantă.

3. Amiloidoză tumorală a pielii - formațiuni asemănătoare tumorii de diferite dimensiuni, unice sau multiple, situate în derm și hipoderm, cel mai adesea în zona feței, toracelui și organelor genitale. Pielea de deasupra lor este atrofică, se pliază ușor și seamănă cu hârtia de țesut; Pe ea se pot forma bule cu căptușeală flască și conținut transparent.

Amiloidoza cutanată primară localizată este mai frecventă la bărbații în vârstă; sunt cunoscute cazuri de boală care se întind pe mai multe generații.

Amiloidoza secundară localizată a pielii este depunerea de amiloid în pielea afectată anterior de alte dermatoze (negi seboreici, keratoze, ulcere trofice și piodermice, boala Bowen și altele).

Amiloid sistemic primar al pielii - amiloidoza cutis metabolică (Königstein) - depunerea de amiloid în piele în timpul amiloidozei generale cu afectare a organelor interne (vezi mai sus). Se caracterizează prin apariția diferitelor erupții cutanate pe pielea palidă, asemănătoare porțelanului: a) papule mici netede, ceroase, de culoarea pielii sau gălbui, pe față, în special în orbite, gât și organe genitale (fig. culoare), adesea cu o componentă hemoragică; b) plăci netede, dense, gălbui, de diferite dimensiuni, cel mai adesea pe pielea extremităților; c) ganglioni și formațiuni asemănătoare tumorale cu localizare predominantă pe corp; d) purpură (peteșii, echimoze), de obicei pe față, gât, mucoase. În plus, poate fi observată alopecie, de obicei universală; distrofia unghiei (placile de unghii devin plictisitoare, casante, este posibilă anonichia); acanthosis alba (Sorro) - excrescențe neruoase și îngroșarea pielii în pliuri, asemănătoare cu acanthosis nigricans (vezi), dar hipocromă; eritrodermie de nuanță roșie-gălbuie [„om portocaliu” (Gougerot, Grupper)], macrocheilia, macroglosia, xerostomia. De obicei nu există mâncărime. A. sistemică secundară a pielii este extrem de rară.

Histopatologie. Masele de amiloid se pot depune în stratul papilar al dermului, direct sub epidermă (amiloid lichen, amiloidoză cutanată neregulată) sau localizate difuz în derm și hipoderm, în jurul glande sebaceeși foliculii de păr, care afectează vasele profunde ale dermei de tip pericollagen (vezi mai sus Amiloidoza sistemică primară a pielii).

Pentru a confirma diagnosticul de amiloidoză cutanată se folosește un test roșu Congo (Marchionini-Johna), pentru care se injectează în pielea afectată o soluție roșu Congo 1,5% (1 ml subcutanat sau 0,1 ml intradermic). Zonele cu depozite de amiloid apar în mod clar și persistent roșu după 24-48 de ore, în timp ce pielea din jur este foarte ușor pătată.

Evoluția amiloidozei cutanate este cronică. Prognosticul pentru formele localizate este favorabil; pentru amiloidoza sistemică a pielii, depinde de gradul de afectare a organelor interne. Amiloidoza cutanată trebuie diferențiată de neurodermatită, lichen plan și sclerodermie.

Amiloidoza la copii

Copiii suferă rar de amiloidoză generală; aceasta nu apare aproape niciodată la nou-născuți. La copiii de vârstă preșcolară și școlară, amiloidoza se dezvoltă ca o complicație (amiloidoză secundară) și mai rar fără legătură cu vreo boală (primară).

Urobilina și proteinurie ușoară sunt prezente în urină. Anemie, leucopenie, trombocitopenie. Aldolaze crescute, transaminaze, probe de sedimente alterate. Hipoalbumemie, hipergammaglobulinemie. Excreția întârziată a brom-sulfaleinei. O biopsie cu ac a ficatului nu arată nicio depunere de amiloid

Amiloidoza la copii apare mai des cu artrita reumatoida, mult mai rar cu osteomielita, tuberculoza, lupusul eritematos sistemic, tumori maligne, limfogranulomatoza, boala periodica.

Incidența amiloidozei la copiii cu poliartrită reumatoidă variază de la 2,7 la 15,6%, cu o medie de 5%.

Potrivit lui B. M. Kavaliv, în rândul copiilor cu tuberculoză osteoarticulară, nefroza amiloidă a fost observată de 10 ori mai rar decât la adulți (aproximativ 0,2%).

Amiloidoza la copii este severă și progresează mai repede decât la adulți. La pacienții cu cea mai scurtă durată a bolii de bază, se observă leziuni izolate ale rinichilor, splinei sau ficatului.

La copii, rinichii sunt afectați în principal. Proteinuria apare fără elemente patologice în sediment. La început este instabilă și nesemnificativă, dar cu glomerulonefrita este persistentă. Ulterior, proteinuria tinde să crească, iar sedimentul urinar este limitat, cu microhematurie, microleucociturie și unic gips hialin și granular. Paloarea pielii crește treptat, apar hepatomegalie și splenomegalie, persistă ROE accelerată și trombocitoza. Se observă disproteinemie persistentă datorită creșterii α2-globulinelor. Pe măsură ce amiloidoza progresează, apar edem, proteinurie, poliurie, nicturie și hipostenurie. α-globulinemia crește, iar într-o măsură mai mică β-globulinemia. Hipoproteinemia și hipoalbuminemia cresc. Majoritatea copiilor au hiperlipidemie, mai rar hipercolesterolemie. În sânge, ROE accelerată, leucocitoză neutrofilă, anemie. Ulterior, azotemia crește, apare sindromul hemoragic și se dezvoltă uremia.

În poliartrita reumatoidă, pe măsură ce amiloidoza progresează și indicatorii umorali ai activității procesului cresc, fenomenele exudative la nivelul articulațiilor scad. Cu boala periodică, hipertensiunea arterială este frecventă, iar sindromul hepatolienal este mai puțin frecvent. În alte boli de colagen, amiloidoza nu este însoțită de obicei de sindrom nefrotic sau este ușoară.

Pentru diagnosticul precoce al amiloidozei are mare importanță studiul electroforetic al proteinelor serice și biopsia de organ. Testul roșu Congo nu este foarte sensibil, dar diagnostic diferentiat ar trebui aplicat.

Diagnosticul diferențial al amiloidozei la copii - vezi tabel.

Când amiloidoza este tratată, procesul patologic subiacent care stă la baza dezvoltării acesteia este tratat. Tratamentul precoce și eliminarea bolii de bază pot duce la dezvoltarea inversă a amiloidozei.

Când se dezvoltă sindromul nefrotic, tratamentul este utilizat în conformitate cu simptomele clinice.

Recent, medicamentele 4-aminochinoline (clorochină, rezochină, delagil etc.) au fost folosite pentru a trata amiloidoza. Utilizarea hormonilor steroizi rămâne controversată. Potrivit majorității autorilor, corticosteroizii nu sunt foarte eficiente în tratamentul amiloidozei.

Bibliografie

Andreeva N. E. și Alekseev G. A. Amiloidoza în mielomul multiplu (paraamiloidoza), Probl. hematol. și revărsare, sânge, vol. 13, nr. 3, p. 16, 1968; Vinogradova O. M. et al. Amiloidoza familială primară, Ter. arh., t. 41, nr.2, p. 105, 1969, bibliogr.; Davydovsky I.V. Rană umană prin împușcare, vol. 2, p. 351, M., 1954; Rukosuev V. S. Identificarea imunomorfologică a fibrinei în mase amiloide, Arkh. patol., t. 27, nr.9, p. 32, 1965; Serov V.V. Câteva probleme controversate de clasificare a amiloidozei, ibid., vol. 32, nr. 6, p. 8, 1970, bibliogr.; Tareev E. M. și colab. Despre problema sindromului nefrotic, Ter. arh., vol. 35, nr.11, p. 9, 1963, bibliogr.; Andrade S. a. O. Amiloidoza ereditară, Arthr. și Rheum., v. 13, p. 902, 1970, bibliogr,; Briggs G. W. Amiloidoza, Ann. stagiar. Med., v.55, p. 943, 1961, bibliogr.; Cathcart E. S., Skinner M. a. Cohen A. S. Imunogenitatea amiloidului, Imunologie, v. 20, p. 945, 1971, bibliogr.; Сohen A. S. а. Calkins L. E. Observații microscopice electronice asupra unei componente fibroase în amiloid de diverse origini, Nature (Lond.), v. 183, p. 1202, 1959; Cohen A. S., Gross E. a. Shirahama T. Demonstrația autoradiografică cu microscop luminos și electronic a formării locale de amiloid în explantele de splină, Amer. J. Path., v. 47, p. 1079, 1965, bibliogr.; Druet R. L. a. Janigan D. T. Ratele de inducție, epuizarea limfocitelor și atrofia timică, ibid., v. 49, p. 911, 1966, bibliogr.; Gafni J., Sonar E. a. Heller H. Amiloidozele moștenite, Lancet, v. 1, p. 71, 1964; Glenner G. G. a. o. Amyloid, J. Histochem. Citochim., v. 16, p. 633, 1968, bibliogr.; Heller H., Sohar E. a. Gafni J. Clasificarea amiloidozei cu atenție specială la tipurile genetice. Path, et Microbiol. (Basel), v. 27, p. 833, 1964, bibliogr.; Heller H. a. o. Amiloidoza, J. Path. Bact., v. 88, p. 15, 1964, bibliogr.; Kilpatrick T. R., Horack H. M. a. Moore C. B. Sindromul „inimii rigide”, Med. clin. N. Amer., v. 51, p. 959, 1967, bibliogr.; Schmitz-Moormann P. Zur Biochemie des Amyloid, Virchows Arch. cale. Anat., Bd 339, S. 45, 1965; Schwartz Ph. Amyloidosis, Springfield, 1970, bibliogr.; Senn H. I. u. A. Zur klinischen Diagnose der Amyloidose, Schweiz. med. Wschr., S. 1363, 1966, Bibliogr.; Shirahama T. a. Cohen A. S. Analiza microscopică electronică de înaltă rezoluție a fibrilei amiloide, celule J. Biol., v. 33, p. 679, 1967, bibliogr.; Stiller D.u. Katenkanp D. Zur Pathogenese dcr senilen Amyloidose, Virchows Arch. cale. Anat., Bd 352, S. 209, 1971; Vazquez J.J. A. Dixon F. J. Analiza imunohistochimică a amiloidului prin tehnica fluorescenței, J. exp. Med., v. 104, p. 727, 1956.

A. piele

Lever U. F. Histopatologia pielii, trad. din engleză, p. 291, M., 1958; Вanerjee V. N. a. Dutta A.K. Lichen amiloidoza, Int. J. Derm., v. 9, p. 290, 1970, bibliogr.; Brownstein M. H. a. Helwig E. V. Amiloidoze cutanate, Arh. Derm., v. 102, p. 8, 1970, bibliogr.; Potter B.S. a. Johnson W. C. Amiloidoza cutanată localizată primară, ibid., v. 103, p. 448, 1971, bibliogr.

A. la copii

Dumnova A. G. Despre clinica amiloidozei renale în artrita infecțioasă nespecifică (reumatoidă) la copii, Pediatrie, nr. 8, p. 47, 1968, bibliogr.; Matveev M.P. și colab. Despre sindromul nefrotic în amiloidoza la copii, Urol. şi nefrol., nr. 5, p. 23, 1971; Shcherba M. L. General amyloids, L., 1957, bibliogr.; Yakovleva A. A. și Bryazgunov I. P. Amiloizi la copii, Pediatrie, nr. 6, p. 81, 1971, bibliogr.; Ansell V. M. a. Wuwaters E. G. L. Artrita reumatoidă (boala lui Still), Pediat. Clin. N. Amer., v. 10, p. 921, 1963, bibliogr.; Strauss R. G., Schubert W. K. a. Mc Adams A. I. Amiloidoza în copilărie, J., Pediat. v. 74, p. 272, 1969, bibliogr. Pytel A. Ya. şi Shabad A. L. Despre amiloidoza primară a organelor genitale urinare şi masculine, Urol-i Nephrol., Nr. 1, p. 64, 1976, bibliogr. . ; Serov V. V. și Gritsman A. Yu. Amiloidoză, țesut, disproteinoză sau tumoră? Sov. Med., Nr. 7, p. 13, 1975, bibliogr.; Sinkevichus C. A. și Lyutkus L. Yu. Amiloidoza primară a vezicii urinare, Urol . și nefrol., nr. 5, p. 52, 1966, bibliogr.; Chisholm G. D., S o o t e g N. V. a. Dawson J. M. Primary amyloidosis of the renal pelvis, Brit. med. J ., v. 1, p. 736, 1967; M a-1 e k R. S«, G r e e n e L. F. a. Farrow G. M. Amiloidoza vezicii urinare, Brit. J. Urol., v. 43, p. 189, 1971, bibliogr.; Tripathi V. N. a. Desaute 1 s R. E. Amiloidoza primară a sistemului urogenital, J. Urol.(Baltimore), y. 102, p. 96, 1969, bibliogr.

Amiloidoza senilă cerebrală

Serov V.V. și Shamov I.A. Amyloidosis, M., 1977, bibliogr.; DivryP. De la nature de formations argentophiles des plexus choroides, Acta neurol. belg., t. 55, p. 282, 1955; Schwartz Ph. Amiloidoza, cauza și manifestarea deteriorării senile, Spring-fjeld, 1970, bibliogr.

V. V. Serov (proprietăți ale amiloidului, etiol., pat., pat. an.); E. M. Tareev, N. A. Mukhin (cl., prognrz, tratament); S. S. Kryazheva (derm.), E. I. Shcherbatova (ped.). A. Ya. Pytel, A. L. Shabad, A. I. Oifa.