Osnovne faze sestrinske njege. Glavne faze sestrinskog procesa

G. MDK 07.01. Teorija i praksa sestrinstva.

« Proces njege- naučno zasnovana metodologija stručne sestrinska njega fokusiran na potrebe pacijenata."

Suština sestrinstva(prema WHO Europe) - briga o osobi i način na koji medicinska sestra pruža ovu negu. Ovaj rad ne treba da se zasniva na intuiciji, već na promišljenom i formiranom pristupu osmišljenom da zadovolji potrebe i reši probleme.

Osnova sestrinskog procesa- pacijent kao pojedinac koji zahtijeva integrirani (holistički) pristup.

Proces njege pruža jasnu šemu brige o pacijentu.

Neophodan uslov- učešće pacijenta u ovom procesu i članova njegove porodice u određivanju ciljeva njege, plana, metoda sestrinske intervencije i u procjeni rezultata njege, što omogućava pacijentu da uvidi potrebu za samopomoći, nauči je i evaluira kvalitet sestrinskog procesa.

Proces njege se sastoji od 5 uzastopnih faza (sa obaveznom dokumentacijom):

1. procjena stanja pacijenta (pregled);

2. interpretacija dobijenih podataka (identifikacija problema);

3. planiranje predstojećih poslova;

4. sprovođenje (ispunjenje) izrađenog plana;

5. procjena rezultata navedenih faza.

Bilo koji od koraka može se pregledati i prilagoditi nakon tekuće procjene, omogućavajući medicinskoj sestri da odmah odgovori na promjenjive potrebe pacijenata.

Obavezni uslovi za radnje medicinske sestre:

Stručna kompetencija;

Vještine opažanja, komunikacije, analize i interpretacije podataka;

Dovoljno vremena i okruženje od poverenja;

povjerljivost;

Pristanak i učešće pacijenata;

Po potrebi učešće drugih medicinskih i/ili socijalnih radnika.

prva faza: pregled pacijenata - kontinuirani proces prikupljanja i evidentiranja podataka o zdravstvenom stanju pacijenta. Target- prikupljaju, potkrepljuju i međusobno povezuju primljene informacije o pacijentu kako bi se stvorila baza podataka o njemu, o njegovom stanju u trenutku traženja pomoći. Glavna uloga u anketi ima ispitivanje. Izvor informacija može biti ne samo žrtva, već i članovi njegove porodice, kolege sa posla, prijatelji, prolaznici itd. Oni takođe pružaju informacije u slučajevima kada je žrtva dijete, psihički bolesna osoba, osoba bez svijesti. , itd.

Podaci ankete:

1. subjektivno- uključuju osjećaje i emocije izražene verbalno i neverbalno, izvor informacija je sam pacijent, koji iznosi vlastite pretpostavke o svom zdravstvenom stanju

2. Cilj – dobije se kao rezultat opservacija i pregleda koje je obavila medicinska sestra: anamneza, sociološki podaci (odnosi, izvori, okruženje, u kojem pacijent živi i radi), razvojni podaci (ako je dijete), kulturni podaci (etničke i kulturne vrijednosti), informacije o duhovnom razvoju (duhovne vrijednosti, vjera itd.), psihološki podaci ( individualne karakteristike karakter, samopoštovanje i sposobnost donošenja odluka). Važan izvor objektivnih informacija su: podaci fizikalnog pregleda pacijenta (palpacija, perkusija, auskultacija), mjerenje krvnog pritiska, pulsa, frekvencije disanja; laboratorijski podaci.

Tokom prikupljanja informacija medicinska sestra uspostavlja „terapijski“ odnos sa pacijentom;

Utvrđuje očekivanja pacijenta i njegovih srodnika - od medicinske ustanove (od ljekara medicinske sestre);

Pažljivo upoznaje pacijenta sa fazama lečenja;

Pacijent počinje razvijati adekvatnu samoprocjenu svog stanja;

Prima informacije koje zahtijevaju dodatnu provjeru (informacije o infektivnom kontaktu, ranijim bolestima, obavljenim operacijama i sl.);

Uspostavlja i razjašnjava odnos pacijenta i njegove porodice prema bolesti, odnos „pacijent-porodica“.

Krajnji rezultat prve faze- dokumentovanje primljenih informacija i kreiranje baze podataka o pacijentu. Prikupljeni podaci se evidentiraju u medicinskoj sestrinskoj dokumentaciji prema određeni oblik. Anamneza medicinske sestre je nezavisan dokument pravnog protokola, profesionalna aktivnost medicinska sestra u okviru svoje nadležnosti. Sestrinski lanac medicinska istorija - praćenje aktivnosti medicinske sestre, njeno sprovođenje godišnjeg plana i preporuka lekara, analiza kvaliteta sestrinske nege i procena profesionalnosti medicinske sestre. I kao rezultat - garancija kvalitete njege i sigurnosti.

Druga faza sestrinski proces - identificiranje pacijentovih problema i formuliranje sestrinske dijagnoze (slika 2).

Problemi pacijenata:

1. postojeći- to su problemi koji trenutno muče pacijenta. Na primjer: 50-godišnji pacijent sa povredom kičme je pod nadzorom. Žrtva je na strogom krevetu. Trenutni problemi pacijenta su bol, stres, ograničena pokretljivost, nedostatak samopomoći i komunikacije.

2. potencijal. Potencijalni problemi su oni koji još ne postoje, ali se mogu pojaviti s vremenom. Kod našeg pacijenta potencijalni problemi su pojava čireva od proleža, upale pluća, smanjenog mišićnog tonusa i nepravilnog pražnjenja crijeva (zatvor, fisure, hemoroidi).

Budući da pacijent u većini slučajeva ima više zdravstvenih problema, medicinska sestra ne može početi rješavati ih istovremeno. Stoga, da bi uspješno riješila pacijentove probleme, medicinska sestra ih mora razmotriti na osnovu prioriteta.

Prioriteti:

Primarni - problem pacijenta, koji ako se ne liječi, može imati štetan učinak na pacijenta, ima primarni prioritet.

Srednje - ne-ekstremne i ne opasne po život potrebe pacijenta

Sekundarni - potrebe pacijenata koje nisu direktno povezane sa bolešću ili prognozom.

Vratimo se našem primjeru i razmotrimo ga uzimajući u obzir prioritete. Od postojećih problema, prva stvar na koju medicinska sestra treba da obrati pažnju je sindrom bola, stres - primarni problemi, poredani po važnosti. Prisilni položaj, ograničenje pokreta, nedostatak brige o sebi i komunikacija su srednji problemi.

Od potencijalnih problema, primarni su vjerovatnoća nastanka čireva i neredovnog pražnjenja crijeva. Srednji - upala pluća, smanjen tonus mišića Za svaki uočeni problem medicinska sestra izlaže plan akcije, ne zanemarujući potencijalne probleme, jer se oni mogu pretvoriti u očigledne.

Sljedeći zadatak druge faze je formuliranje sestrinske dijagnoze.

« sestrinska dijagnoza ( tutorial on njegu autori Carlson, Croft i Maklere (1982)) - zdravstveno stanje pacijenta (trenutno ili potencijalno) utvrđeno kao rezultat sestrinskog pregleda i zahtijeva intervenciju medicinske sestre.”

Za razliku od medicinske dijagnoze, sestrinska dijagnoza ima za cilj utvrđivanje odgovora tijela na bolest (bol, hipertermija, slabost, anksioznost, itd.). Liječnička dijagnoza se ne mijenja osim ako ne dođe do medicinske greške, ali sestrinska dijagnoza se može mijenjati svaki dan, pa čak i tijekom dana kako se mijenja odgovor tijela na bolest. Osim toga, sestrinska dijagnoza može biti ista za različite medicinske dijagnoze. Na primjer, sestrinska dijagnoza “straha od smrti” može biti kod pacijenta sa akutni srčani udar miokarda, kod pacijenata sa tumorom dojke, kod tinejdžera čija je majka umrla itd.

Zadatak sestrinske dijagnoze- utvrditi sva sadašnja ili moguća buduća odstupanja od udobnog, harmoničnog stanja, utvrditi šta trenutno najviše opterećuje pacijenta, za njega je najvažnije i pokušati, u granicama svoje nadležnosti, ispraviti ta odstupanja.

Medicinska sestra ne gleda na bolest, već na reakciju pacijenta na bolest. Ova reakcija može biti: fiziološka, ​​psihološka, ​​socijalna, duhovna. Na primjer, kod bronhijalne astme, moguće su sljedeće sestrinske dijagnoze: neefikasno čišćenje respiratornog trakta, visokog rizika gušenje, smanjena izmjena plinova, očaj i beznađe povezani s produženim hronična bolest, nedovoljna samohigijena, osjećaj straha.

Sestrinske dijagnoze za Jedna bolest može imati nekoliko odjednom. Doktor zaustavlja napad bronhijalna astma, utvrđuje njegove uzroke, propisuje liječenje, a podučavanje pacijenta da živi s hroničnom bolešću zadatak je medicinske sestre.

Sestrinska dijagnoza se može odnositi ne samo na pacijenta, već i na njegovu porodicu, tim u kojem radi ili studira, pa čak i na državu. Budući da se realizacija potrebe za kretanjem kod osobe koja je izgubila noge, odnosno samozbrinjavanja pacijenta bez ruku, u nekim slučajevima ne može ostvariti porodica. Za zbrinjavanje žrtava invalidska kolica, specijalni autobusi, liftovi u vagone itd. potrebni su posebni državni programi, odnosno pomoć države. Stoga za sestrinsku dijagnozu „socijalne izolacije pacijenta“ mogu biti krivi i članovi porodice i država.

Treća faza proces sestrinstva – planiranje sestrinske njege (slika 3) Plan njege koordinira rad sestrinskog tima, sestrinske njege, osigurava njen kontinuitet i pomaže u održavanju veza sa drugim specijalistima i službama. Pisani plan zbrinjavanja pacijenata smanjuje rizik od nekompetentne njege. To nije samo pravni dokument o kvalitetu sestrinske njege, već i dokument koji omogućava utvrđivanje ekonomskih troškova, jer precizira materijale i opremu potrebne za obavljanje sestrinske njege. To vam omogućava da utvrdite potrebu za onim resursima koji se najčešće i najefikasnije koriste u određenom medicinskom odjelu i ustanovi. Plan mora uključiti uključivanje pacijenata i porodice u proces nege. Uključuje kriterijume za procenu nege i očekivanih ishoda.

Postavljanje ciljeva za sestrinsku njegu:

1. daje smjernice u provođenju individualne sestrinske njege, sestrinskih radnji i koristi se za određivanje stepena djelotvornosti ovih radnji.

2. Mora ispunjavati određene zahtjeve: ciljevi i zadaci moraju biti realni i ostvarivi, moraju imati određene rokove za postizanje svakog zadatka (princip “mjerljivosti”).

Postavljanje ciljeva njege, kao i njihova implementacija, uključuje pacijenta (gdje je to moguće), njegovu porodicu i druge stručnjake.

Ciljevisestrinska njega:

Kratkoročne (za hitnu njegu) - moraju se završiti u kratkom vremenskom periodu, obično 1-2 sedmice. Smeštaju se, po pravilu, u akutnoj fazi bolesti.

Dugoročno – postiže se u dužem vremenskom periodu (više od dvije sedmice), obično ima za cilj prevenciju recidiva bolesti, komplikacija, njihovu prevenciju, rehabilitaciju, socijalnu adaptaciju, sticanje znanja o zdravlju. Do ostvarenja ovih ciljeva najčešće dolazi nakon otpusta pacijenta.

Ako dugoročni ciljevi ili zadaci nisu definirani, pacijent nema, i u suštini je lišen, dosljednu njegu nakon otpusta.

Prilikom formulisanja ciljeva potrebno je uzeti u obzir: radnju (izvršenje), kriterijum (datum, vreme, udaljenost, očekivani rezultat) i uslove (uz pomoć čega ili koga). Na primjer: medicinska sestra treba dva dana naučiti pacijenta da samostalno daje injekcije inzulina. Akcija - dati injekcije; vremenski kriterijum - u roku od dva dana; stanje - uz pomoć medicinske sestre. Za uspješno postizanje ciljeva potrebno je motivirati pacijenta i stvoriti povoljan ambijent za njihovo postizanje.

Konkretno, približni individualni plan zbrinjavanja ove žrtve može izgledati ovako:

Rješavanje postojećih problema: dati anestetik, razgovorom ublažiti stres pacijenta, dati sedativ, naučiti pacijenta da se što više služi, odnosno pomoći mu da se prilagodi prisilnom stanju, češće razgovara, razgovara sa pacijentom;

Rješavanje potencijalnih problema: pojačati mjere njege kože u cilju prevencije dekubitusa, uspostaviti ishranu sa prevlašću namirnica bogatih vlaknima, jela sa niskim sadržajem soli i začina, vršiti redovno pražnjenje crijeva, vježbati sa pacijentom, masirati mišiće udove, vježbe disanja sa pacijentom, osposobljavanje članova porodice za njegu povrijeđenih;

Utvrđivanje mogućih posljedica: pacijent mora biti uključen u proces planiranja.

Izrada plana nege zahteva standarde sestrinske prakse, odnosno sprovođenje minimalnog nivoa kvaliteta nege koji obezbeđuje profesionalnu negu pacijenta.

Nakon utvrđivanja ciljeva i zadataka njege, medicinska sestra izrađuje stvarni plan njege za pacijenta – pisani vodič za njegu. Plan njege pacijenata je detaljan popis specifičnih radnji medicinske sestre koje su potrebne za postizanje zdravstvene njege i evidentira se u kartonu sestara.

Sumirajući sadržaj treće faze sestrinskog procesa – planiranja, medicinska sestra mora jasno razumjeti odgovore na sljedeća pitanja:

Koja je svrha njege?

S kim radim, kakav je pacijent kao osoba (karakter, kultura, interesovanja)?

Kakvo je okruženje pacijenta (porodica, rodbina), odnos prema pacijentu, sposobnost pružanja pomoći, odnos prema medicini (posebno prema aktivnostima medicinskih sestara) i prema zdravstvenoj ustanovi u kojoj se žrtva liječi?

Koje su odgovornosti medicinske sestre u postizanju ciljeva i zadataka nege pacijenata?

Koji su pravci, načini i metode postizanja ciljeva i zadataka?

Šta su moguće posljedice? .

Četvrta faza proces sestrinstva - implementacija plana sestrinske intervencije

Cilj je pružiti odgovarajuću njegu žrtvi; odnosno pomaganje pacijentu u zadovoljavanju životnih potreba; edukacija i savjetovanje, po potrebi, za pacijenta i članove njegove porodice.

Ø Nezavisna - predviđa radnje koje medicinska sestra sprovodi samoinicijativno, rukovodeći se sopstvenim razmatranjima, bez direktnih zahteva od lekara ili uputstva drugih specijalista. Na primjer: podučavanje pacijenta vještinama samonjege, opuštajuća masaža, savjetovanje pacijentu u vezi s njegovim zdravljem, organizacija pacijentovog slobodnog vremena, podučavanje članova porodice kako se brinuti o pacijentu itd.

Ø Zavisni - obavlja se na osnovu pismenog uputstva lekara i pod njegovim nadzorom. Za obavljeni posao odgovorna je medicinska sestra. Ovdje nastupa kao sestra izvođačica. Na primjer: priprema pacijenta za dijagnostički pregled, izvođenje injekcija, fizioterapeutske procedure itd.

Prema savremenim zahtjevima, medicinska sestra ne bi trebala automatski slijediti upute ljekara (zavisna intervencija). U USLOVIMA garancije kvaliteta medicinske njege i njene sigurnosti za pacijenta, medicinska sestra mora biti u mogućnosti utvrditi da li je ovaj recept potreban pacijentu, da li je doza lijeka pravilno odabrana, ne prelazi maksimalnu pojedinačnu dozu ili dnevna doza, da li su uzete u obzir kontraindikacije, da li je ovaj lijek kompatibilan s drugim, da li je pravilno odabran način primjene.

Činjenica je da se doktor može umoriti, smanjiti pažnja i konačno, zbog niza objektivnih ili subjektivnih razloga, može pogriješiti. Stoga, u smislu sigurnosti i medicinske skrbi za pacijenta, medicinska sestra mora znati i biti sposobna razjasniti) potrebu za određenim receptima, ispravnim dozama lijekovi itd. Mora se imati na umu da je medicinska sestra koja izvrši netačan ili nepotreban recept profesionalno nesposobna i da je jednako odgovorna za posljedice greške kao i ona koja je izdala ovaj recept

Ø Međuzavisni - obezbeđuje zajedničke aktivnosti medicinske sestre sa lekarom i drugim specijalistima (fizioterapeut, nutricionista, K instruktori, zaposleni socijalna pomoć). Odgovornost medicinske sestre je jednaka za sve vrste intervencija.

Medicinska sestra realizuje planirani plan koristeći nekoliko metoda njege: njega vezano za svakodnevne životne potrebe, njegu za postizanje terapijskih ciljeva, njegu za postizanje hirurških ciljeva, njegu za olakšavanje postizanja ciljeva medicinsku njegu(stvaranje povoljnog okruženja, stimulisanje i motivisanje pacijenta) itd. Svaka metoda uključuje teorijske i kliničke vještine. Potreba pacijenta za pomoći može biti privremena, trajna i rehabilitaciona.Privremena pomoć je predviđena za kratak vremenski period kada postoji manjak u samozbrinjavanju. Na primjer, s dislokacijama, manjim hirurške intervencije itd. Pacijentu je potrebna stalna pomoć tokom čitavog života - kod amputacije udova, kod komplikovanih povreda kičme i kostiju itd. Rehabilitacija je dugotrajan proces čiji primeri uključuju terapiju vežbanjem, masažu, itd. vježbe disanja razgovor sa pacijentom. Među načinima provođenja aktivnosti njege pacijenata važnu ulogu imaju razgovor sa pacijentom i savjeti koje medicinska sestra može dati u potrebnoj situaciji. Savjet je emocionalna, intelektualna i psihološka pomoć koja pomaže žrtvi da se pripremi za sadašnje ili nadolazeće promjene uzrokovane stresom, koji je uvijek prisutan u svakoj bolesti i olakšava međuljudske odnose između pacijenta, porodice i medicinskog osoblja. Pacijenti kojima je potreban savjet uključuju i one kojima se treba prilagoditi zdrav imidžživot - (.prestati pušiti, smršati, povećati pokretljivost, itd.

Provodeći četvrtu fazu sestrinskog procesa, medicinska sestra ostvaruje dva strateška pravca:

Posmatranje i kontrola pacijentove reakcije na recepte ljekara, evidentiranje rezultata dobijenih u sestrinskoj anamnezi,

Posmatranje i kontrola reakcije pacijenta na izvođenje sestrinskih radnji u vezi sa prekidom sestrinske dijagnoze i evidentiranje dobijenih rezultata u sestrinskoj anamnezi.

U ovoj fazi plan se prilagođava ako se stanje pacijenta promijeni i

*ne ostvaruju se postavljeni ciljevi. Ispunjavanje planiranih disciplina akcionog plana i

medicinska sestra i pacijent. Često medicinska sestra radi u uslovima nestašice

vrijeme, što je povezano sa nedostatkom osoblja za sestre, veliki iznos

pacijenti na odjeljenju itd. n. U ovim uslovima medicinska sestra mora odrediti: šta treba

biti izvršen odmah; šta treba sprovesti prema planu; šta bi to moglo biti

uradjeno ako ima vremena; da je moguće i: - :lo prenijeti u toku smjene.

Peta završna faza proces – procena efikasnosti sestrinskog procesa. Njegova svrha je procijeniti odgovor pacijenta na sestrinsku njegu, analizirati kvalitet pružene njege, ocijeniti dobivene rezultate i sumirati. Procjenu efikasnosti i kvaliteta njege treba da vrše viša i glavna medicinska sestra stalno i sama medicinska sestra kao samokontrola na kraju i na početku svake smjene. Ako radi tim medicinskih sestara, onda procjenu vrši medicinska sestra koja služi kao sestra koordinator. Sistematski proces ocjenjivanja zahtijeva od medicinske sestre znanje i sposobnost analitičkog razmišljanja kada uporedi postignute rezultate sa očekivanim. Ako su postavljeni zadaci obavljeni i problem je riješen, medicinska sestra to mora potvrditi odgovarajućim upisom u medicinski karton, datumom i potpisom.

Bitan u ovoj fazi ima pacijentovo mišljenje o provedenim sestrinskim aktivnostima. Cijeli sestrinski proces se procjenjuje kada je pacijent otpušten, prebačen u drugu ustanovu, umre ili podvrgnut dugotrajnom praćenju.

Ako je potrebno, sestrinski akcioni plan se revidira, prekida ili mijenja. Kada se zacrtani ciljevi ne ostvare, procjena omogućava da se sagledaju faktori koji ometaju njihovo postizanje. Ako konačni rezultat procesa njege dovede do neuspjeha, tada se proces njege ponavlja uzastopno kako bi se pronašla greška i promijenio plan sestrinskih intervencija.

Dakle, evaluacija rezultata sestrinskih intervencija omogućava medicinskoj sestri da identifikuje prednosti i nedostatke u svojoj profesionalnoj praksi.

Može se činiti da su proces njege i sestrinska dijagnoza formalizam, „dodatni papir“. Ali činjenica je da iza svega toga stoji pacijent kome se u pravnoj državi mora garantovati efikasna, kvalitetna i sigurna medicinska njega, uključujući i njegu. Uslovi medicine osiguranja podrazumevaju, pre svega, visoka kvaliteta medicinska nega, kada se mora utvrditi stepen odgovornosti svakog učesnika u ovoj nezi: lekara, medicinske sestre i pacijenta. U ovim uslovima ohrabrenje i uspeh, kazna za greške se vrednuju moralno, administrativno, pravno i ekonomski. Stoga se svaka radnja medicinske sestre, svaka faza sestrinskog procesa bilježi u sestrinskoj istoriji bolesti – dokumentu koji odražava kvalifikacije medicinske sestre, nivo njenog razmišljanja, a samim tim i nivo i kvalitet njege koju pruža.

Nesumnjivo, a o tome svjedoči svjetsko iskustvo, uvođenje sestrinskog procesa u rad medicinske ustanove obezbijediće dalji rast i razvoj sestrinstva kao nauke i omogućiti da se sestrinstvo u našoj zemlji uobliči kao samostalna profesija.

Proces njege je način organizovanja aktivnosti medicinskog brata ili medicinske sestre, primjenjiv na bilo koju oblast djelovanja ovog zaposlenika. Ova metoda se može koristiti u različitim zdravstvenim ustanovama.

Sestrinski proces u terapiji ima za cilj osigurati adekvatan kvalitet života tokom procesa bolesti pružajući pacijentu udobnost, kako psihosocijalnu tako i duhovnu i fizičku, u skladu sa njegovim duhovnim vrijednostima i kulturom.

Ovakav način organizovanja aktivnosti zdravstvenog radnika ima niz prednosti. Prije svega, proces njege je individualan. Takođe ima određenu doslednost i efikasnost u korišćenju resursa i vremena. Ova metoda je univerzalna, u svom okviru pruža mogućnost široke primjene standarda djelatnosti koji imaju naučnu osnovu. Takođe je važno da prilikom planiranja i sprovođenja nege postoji i interakcija između porodice pacijenta i osoblja zdravstvene ustanove.

Faze sestrinskog procesa

1. Ispitivanje.
2. Identifikacija problema (dijagnoza).
3. Planiranje njege.
4. Pružite njegu prema planu.
5. Korekcija (ako je potrebno) njege, procjena djelotvornosti.

Proces njege uključuje osiguravanje maksimalne udobnosti pacijenta. Ovo je značajan faktor koji doprinosi očuvanju zdravlja i ublažavanju stanja osobe.

Briga o pacijentu se smatra kvalifikovanom ako ispunjava neophodne uslove: individualnost, sistematičnost i naučni karakter.

U procesu planiranja i realizacije brige o pacijentima nije toliko važno otkriti razloge razni prekršaji koliko treba ispitati vanjske manifestacije patologije, koje su rezultat dubokog poremećaja tijela i jedan od glavnih uzroka nelagode.

Prije početka dijagnoze potrebno je prikupiti potrebne podatke o pacijentu. Prva faza takođe uključuje prikupljanje informacija kao što su anamneza, lekarska dijagnoza, njena priroda, trajanje, intenzitet itd.

Nakon sistematizacije informacija, vrši se dijagnostika. Danas se koncept sestrinske dijagnoze odnosi na identifikaciju određene liste koja uključuje stres, bol, hipertermiju, anksioznost, samohigijenu, fizičku neaktivnost itd.

Kada se „sestrinska dijagnoza“ postavi, dolazi do planiranja njege. Medicinski stručnjak formuliše njegu, predlaže očekivano vrijeme i rezultate. U ovoj fazi sestrinski proces uključuje i formulisanje tehnika, metoda, metoda, radnji kroz koje će se ostvariti planirani ciljevi i postavljeni zadaci.

Planiranje njege pretpostavlja jasnu shemu u skladu s kojom će se eliminirati uvjeti koji u ovoj ili drugoj mjeri otežavaju bolest. Ako postoji plan, rad osoblja je jasno organizovan i koordiniran.

Proces njege se sastoji od pet faza (slika 19). Ovo je dinamičan, cikličan proces.

Rice. 19.

Tokom pregleda medicinska sestra prikuplja potrebne informacije putem ankete (strukturirano intervjuisanje). Izvor podataka je: pacijent, rođaci, medicinski radnici itd.

Prije razgovora s pacijentom, potrebno je upoznati se s njegovom medicinskom dokumentacijom, ako je moguće, zapamtiti faktore i tehnike koje povećavaju učinkovitost komunikacije:

• ? pokazati sposobnost da se predstavite;
• ? biti sposoban da nastavi razgovor;
• ? provjerite tačnost vaših pitanja;
• ? postavljati otvorena pitanja;
• ? posmatrati pauze i kulturu govora;
• ? primijeniti individualni pristup pacijentu.

Neophodno je koristiti elemente efikasne komunikacije sa pacijentom i njegovom okolinom.

Tehnike kao što su komunikacija s pacijentom na inteligentan način, lagani tempo razgovora, održavanje povjerljivosti i vještine slušanja povećat će učinkovitost intervjua i pomoći medicinskoj sestri da poboljša svoje vještine.

Neophodno je ne praviti greške tokom anketiranja, ne postavljati pitanja koja zahtevaju odgovor „da“ ili „ne“; jasno formulišite svoja pitanja; zapamtite da tokom intervjua pacijent može dati informacije o sebi bilo kojim redoslijedom; ne zahtijevajte od njega odgovore prema shemi datoj u priči o medicinskim sestrama. Neophodno je zapamtiti njegove odgovore i registrovati ih strogo u skladu sa planom u istoriji zdravstvenog stanja (bolesti) pacijenta; koristiti podatke iz istorije bolesti (receptni list, temperaturni list, itd.) i druge izvore informacija o pacijentu.

Prva faza sestrinskog procesa - procjena stanja pacijenta (primarnog i trenutnog) metodom sestrinskog pregleda sastoji se od sljedećih sekvencijalnih procesa:

• ? prikupljanje potrebnih informacija o pacijentu, subjektivnih, objektivnih podataka;
• ? identifikacija faktora rizika od bolesti, podaci o okolišu koji utječu na zdravstveno stanje pacijenta;
• ? procjena psihosocijalne situacije u kojoj se pacijent nalazi;
• ? zbirka porodične istorije;
• ? Analizirajte prikupljene informacije kako biste odredili potrebe za brigom pacijenata.

Metode pregleda pacijenata

Da bi se utvrdile potrebe i problemi za njegu pacijenta, postoje sledećim metodama ispitivanja: subjektivna, objektivna i dodatne metode.

Prikupljanje potrebnih podataka o pacijentu počinje od trenutka prijema pacijenta u medicinsku ustanovu i nastavlja se do otpusta iz bolnice.

Prikupljanje subjektivnih podataka vrši se uzastopno sljedećim redoslijedom:

• ? ispitivanje pacijenta, podaci o pacijentu;
• ? trenutne pritužbe pacijenta;
• ? pacijentove senzacije, reakcije povezane s adaptivnim sposobnostima;
• ? prikupljanje informacija o nezadovoljenim potrebama povezanim s promjenama zdravstvenog stanja ili promjenama u toku bolesti;
• ? opis bola: njegova lokacija, priroda, intenzitet, trajanje, reakcija na bol, skala boli.

Procjena bola provedeno pomoću neverbalne procjene intenziteta bola pomoću skala:

3) skala za karakterizaciju ublažavanja boli:

bol je potpuno nestao - A, bol je skoro nestao - B, bol se značajno smanjio - C, bol se neznatno smanjio - D, nema primjetnog smanjenja boli - E;

• 4) mirna skala:
• 0 - nema sedacije;
• 1 - slaba sedacija; pospano stanje, brzo (lagano)

buđenje;

2 - umjerena sedacija, obično pospano stanje, brzo

buđenje;

3 - jaka sedacija, uspavljujuće dejstvo, teško se budi

pacijent;

4 - pacijent spava, lako se budi.

Prikupljanje objektivnih podataka počinje pregledom pacijenta i procjenom njegovih fizičkih karakteristika. Važno je dobiti informacije o prisutnosti ili odsustvu edema, izmjeriti visinu i odrediti tjelesnu težinu. Važno je procijeniti izraz lica, stanje svijesti, položaj pacijenta, stanje kože i vidljive sluzokože, stanje mišićno-koštanog sistema, telesna temperatura pacijenta. Zatim procijenite stanje respiratornog sistema, puls, krvni pritisak (BP), prirodne funkcije, senzorni organi, pamćenje, korišćenje rezervi za ublažavanje zdravstvenih stanja, san, sposobnost kretanja i drugi podaci.

Važno je identifikovati faktore rizika i dobiti informacije o okruženju koje utiče na zdravlje pacijenta.

Procjena psihosocijalnog stanja pacijenta:

I opisane su sfere psihičkog stanja: način govora, uočeno ponašanje, emocionalno stanje, psihomotorne promjene, osjećaji pacijenta;

• ? prikupljaju se socio-ekonomski podaci;
• ? utvrđuju se faktori rizika od bolesti;
• ? Procjenjuju se potrebe pacijenta i utvrđuju narušene potrebe.

Prilikom vođenja psihološkog razgovora treba se pridržavati principa poštovanja pacijentove ličnosti, izbjegavati bilo kakve vrijednosne sudove, prihvatiti pacijenta i njegov problem onakvim kakvi jesu, jamčiti povjerljivost primljenih informacija i strpljivo saslušati pacijenta.

Praćenje opšteg stanja pacijenta

Aktivnosti medicinske sestre uključuju praćenje svih promjena u zdravstvenom stanju pacijenta, blagovremeno uočavanje ovih promjena, njihovu procjenu i prijavljivanje ljekaru.

Prilikom posmatranja pacijenta medicinska sestra treba obratiti pažnju na:

• ? o stanju svijesti;
• ? položaj pacijenta u krevetu;
• ? izraz lica;
• ? boja kože i vidljivih sluzokoža;
• ? stanje cirkulacijskih i respiratornih organa;
• ? funkcija organa za izlučivanje, stolica.

Stanje svijesti

• 1. Jasna svijest - pacijent odgovara na pitanja brzo i konkretno.
• 2. Zbrkana svijest - pacijent odgovara na pitanja tačno, ali kasno.
• 3. Stupor - stanje omamljenosti, obamrlosti, pacijent kasno i nepromišljeno odgovara na pitanja.
• 4. Stupor - patološki dubok san, bolesnik je bez svijesti, refleksi nisu očuvani, može se naglas izvući iz ovog stanja, ali ubrzo ponovo zaspi.
• 5. Koma - potpuna depresija funkcija centralnog nervnog sistema: nema svijesti, mišići su opušteni, gubitak osjetljivosti i refleksa (javlja se kod cerebralnog krvarenja, dijabetes melitus, zatajenje bubrega i jetre).
• 6. Deluzije i halucinacije - mogu se uočiti kod teške intoksikacije ( zarazne bolesti, težak tok plućna tuberkuloza, upala pluća).

Izraz lica

Odgovara prirodi toka bolesti, na njega utiču spol i dob pacijenta.

Oni su:

• ? Hipokratovo lice - sa peritonitisom ( akutni želudac). Karakteriše ga sljedeći izraz lica: upale oči, šiljast nos, bljedilo sa cijanozom, kapi hladnog znoja;
• ? natečeno lice - kod bolesti bubrega i drugih bolesti - lice je otečeno, blijedo;
• ? grozničavo lice visoke temperature- svijetle oči, hiperemija lica;
• ? mitralno crvenilo - cijanotični obrazi na blijedom licu;
• ? ispupčene oči, drhtanje očnih kapaka - kod hipertireoze itd.;
• ? ravnodušnost, patnja, anksioznost, strah, bolan izraz lica, itd.

Koža pacijenta i vidljive sluzokože

Mogu biti blijedi, hiperemični, ikterični, cijanotični (cijanoza), potrebno je obratiti pažnju na osip, suhu kožu, područja pigmentacije i prisustvo edema.

Nakon procjene rezultata praćenja pacijenta, liječnik donosi zaključak o njegovom stanju, a medicinska sestra zaključuje o kompenzacijskim sposobnostima pacijenta i njegovoj sposobnosti samozbrinjavanja.

Ocjena opšte stanje pacijent

• 1. Zadovoljavajući - pacijent je aktivan, izraz lica normalan, svijest čista, prisustvo patoloških simptoma ne ometa da ostane aktivan.
• 2. Stanje umjerene težine- izražava pritužbe, možda iznuđena situacija u krevetu aktivnost može pojačati bol, izraz lica je bolan, izraženi su patološki simptomi iz sistema i organa, boja kože je promijenjena.
• 3. Teško stanje - pasivan položaj u krevetu, aktivne radnje se teško izvode, može doći do promjene svijesti, promijenjenog izraza lica. Značajne disfunkcije respiratornog, kardiovaskularnog i centralnog nervni sistem.

Procjena stanja se vrši radi utvrđivanja narušenih (nezadovoljenih) potreba.

U dokumentaciji za medicinske sestre moraju se zabilježiti (podvući):

• 1) disati;
• 2) postoji;
• 3) piće;
• 4) isticanje;
• 5) spavanje, odmor;
• 6) biti čist;
• 7) oblačiti se, svlačiti se;
• 8) održava telesnu temperaturu;
• 9) biti zdrav;
• 10) izbegava opasnost;
• 11) kreće;
• 12) komunicira;
• 13) ima životne vrednosti – materijalne i duhovne;
• 14) igra, učenje, rad.

Procjena samopomoći

Stepen samostalnosti pacijenta u njezi se utvrđuje:

• ? pacijent je samostalan kada sve aktivnosti nege obavlja samostalno i pravilno;
• ? djelimično zavisna, kada se aktivnosti njege obavljaju djelimično ili nepravilno;
• ? potpuno ovisan, kada pacijent ne može obavljati samostalne radnje njege i o njemu se brine medicinsko osoblje ili rođaci obučeni od strane medicinskog osoblja.

Analiza prikupljenih informacija

Svrha analize je utvrđivanje prioriteta (po stepenu ugroženosti života) narušenih (nezadovoljenih) potreba ili problema pacijenta i stepena samostalnosti pacijenta u njezi.

Uspjeh pregleda, po pravilu, zavisi od sposobnosti stvaranja povjerljivih odnosa sa pacijentom i njegovom okolinom i kolegama, efikasne komunikacije u procesu profesionalnog djelovanja, pridržavanja etičkih i deontoloških principa, vještina intervjuiranja, zapažanja i sposobnost dokumentovanja podataka o ispitivanju.

Druga faza sestrinskog procesa je sestrinska dijagnoza, odnosno prepoznavanje pacijentovih problema.

Medicinska dijagnoza prepoznaje se za utvrđivanje:

• ? problemi koji se javljaju kod pacijenta i zahtijevaju njegu i njegu;
• ? faktori koji doprinose ili uzrokuju ove probleme;
• ? pacijentove snage koje bi pomogle u sprječavanju ili rješavanju problema.

Ova faza može imati i drugi naziv: „uprizorenje sestrinske dijagnoze».

Analiza primljenih informacija je osnova za formulisanje problema pacijenta – postojećih (stvarnih, očiglednih) ili potencijalnih (skrivenih, koji se mogu pojaviti u budućnosti). Prilikom određivanja prioriteta problema, medicinska sestra se mora osloniti na medicinsku dijagnozu, poznavati pacijentov način života, faktore rizika koji pogoršavaju njegovo stanje, zapamtiti njegove emocionalne i psihološko stanje i drugi aspekti koji joj pomažu u donošenju odgovornih odluka – prepoznavanje problema pacijenata ili postavljanje sestrinskih dijagnoza s ciljem rješavanja ovih problema kroz sestrinsku njegu.

Veoma je važan proces formulisanja sestrinske dijagnoze ili problema pacijenta sa naknadnom dokumentacijom, koji zahteva stručno znanje i sposobnost pronalaženja veze između znakova abnormalnosti u zdravstvenom stanju pacijenta i razloga koji ih uzrokuju. Ova vještina također ovisi o intelektualnim sposobnostima medicinske sestre.

Koncept sestrinske dijagnoze

Problemi pacijenta, koji se evidentiraju u planu zdravstvene njege u obliku jasnih i sažetih izjava i presuda, nazivaju se sestrinska dijagnoza.

Historija problematike počela je davne 1973. godine. U SAD je održana I Međunarodna naučna konferencija o klasifikaciji sestrinskih dijagnoza sa ciljem definisanja funkcija medicinske sestre i razvoja sistema klasifikacije sestrinskih dijagnoza.

Godine 1982, udžbenik za medicinske sestre (Carlson Kraft i McCurry) predložio je sljedeću definiciju kao odgovor na promjenu pogleda na sestrinstvo:

sestrinska dijagnoza- ovo je zdravstveno stanje pacijenta (trenutno i potencijalno), utvrđeno kao rezultat sestrinskog pregleda i koje zahtijeva intervenciju medicinske sestre.

Godine 1991. predložena je klasifikacija sestrinskih dijagnoza, uključujući 114 glavnih stavki, uključujući: hipertermiju, bol, stres, socijalnu izolaciju, lošu samohigijenu, nedostatak higijenskih vještina i sanitarnih uvjeta, anksioznost, smanjenje fizička aktivnost i sl.

U Evropi, inicijativu za stvaranje panevropske jedinstvene klasifikacije sestrinskih dijagnoza preuzela je Danska nacionalna organizacija medicinskih sestara. U novembru 1993. godine, pod pokroviteljstvom Danskog istraživačkog instituta za zdravstvo i sestrinstvo, u Kopenhagenu je održana Prva međunarodna naučna konferencija o sestrinskim dijagnozama. Na konferenciji je učestvovalo više od 50 zemalja svijeta. Konstatovano je da unifikacija i standardizacija, kao i terminologija, i dalje ostaju ozbiljan problem. Očigledno je da bez jedinstvene klasifikacije i nomenklature sestrinskih dijagnoza, po uzoru na ljekare, medicinske sestre neće moći komunicirati na stručnom jeziku koji je svima razumljiv.

Sjevernoamerička asocijacija sestrinskih dijagnoza (IAINA) (1987.) objavila je listu sestrinskih dijagnoza, koja je određena pacijentovim problemom, uzrokom njegovog nastanka i smjerom daljeg djelovanja medicinske sestre. Na primjer:

• 1) anksioznost povezana sa anksioznošću pacijenta zbog predstojeće operacije;
• 2) rizik od nastanka dekubitusa usled produžene imobilizacije;
• 3) disfunkcija pražnjenja crijeva: zatvor uzrokovan nedovoljnom konzumacijom grube hrane.

Razvijeno Međunarodno vijeće medicinskih sestara (ICN) (1999.) Međunarodni klasifikator sestrinska praksa (ICSP) je profesionalni informacioni alat neophodan za standardizaciju profesionalnog jezika medicinskih sestara, za stvaranje jedinstvenog informacionog polja, dokumentovanje sestrinske prakse, evidentiranje i evaluaciju njenih rezultata, obuku osoblja itd.

U kontekstu ICFTU-a, sestrinska dijagnoza se podrazumijeva kao profesionalni sud medicinske sestre o fenomenu koji se odnosi na zdravlje ili društveni proces koji predstavlja objekt sestrinske intervencije.

Nedostaci ovih dokumenata su složenost jezika, kulturološke karakteristike, višeznačnost pojmova itd.

Danas u Rusiji ne postoje odobrene sestrinske dijagnoze.

Koncept sestrinske dijagnoze je još uvijek nov, međutim, kako se znanje iz oblasti sestrinstva povećava, tako se povećava i potencijal za razvoj sestrinske dijagnoze, tako da nije toliko bitno kako nazvati drugu fazu sestrinskog procesa - identifikaciju pacijentovog problemi - sestrinska dijagnoza, dijagnoza.

Često je i sam pacijent svjestan svog stvarni problemi, kao što su bol, otežano disanje, loš apetit. Osim toga, pacijent može imati probleme kojih medicinska sestra nije svjesna, ali također može prepoznati probleme kojih pacijent nije svjestan, poput ubrzanog pulsa ili znakova infekcije.

Medicinska sestra treba da zna izvore mogući problemi pacijent. Oni su:

• 1) životna sredina i štetni faktori koji utiču na čoveka;
• 2) medicinska dijagnoza pacijenta ili dijagnoza ljekara. Medicinska dijagnoza utvrđuje bolest na osnovu posebne procjene fizičkih znakova, anamneze i dijagnostičkih testova. Zadatak medicinske dijagnoze je da pacijentu prepiše liječenje;
• 3) postupanje prema licu koje može imati nepoželjno nuspojava, može samo po sebi postati problem, kao što su mučnina, povraćanje, kod nekih vrsta liječenja;
• 4) bolničko okruženje može biti opasno, na primjer, zaraza bolničkom infekcijom kod ljudi;
• 5) lične prilike osobe, na primjer, niski materijalni prihodi pacijenta, koji mu ne dozvoljavaju da se dobro hrani, što zauzvrat može ugroziti njegovo zdravlje.

Nakon procjene zdravstvenog stanja pacijenta, medicinska sestra mora postaviti dijagnozu i odlučiti koji stručni zdravstveni radnik može pomoći pacijentu.

Medicinska sestra treba vrlo jasno formulirati dijagnoze i utvrditi njihov prioritet i značaj za pacijenta.

Faza postavljanja sestrinskih dijagnoza bit će završetak sestrinskog dijagnostičkog procesa.

Sestrinsku dijagnozu treba razlikovati od medicinske dijagnoze:

• ? medicinska dijagnoza utvrđuje bolest, a sestrinska dijagnoza ima za cilj prepoznavanje reakcija tijela na zdravstveno stanje;
• ? Dijagnoza ljekara može ostati nepromijenjena tokom cijele bolesti. Sestrinska dijagnoza se može menjati svakodnevno ili čak tokom dana kako se menjaju odgovori tela;
• ? medicinska dijagnoza pretpostavlja liječenje u okviru medicinska praksa, i sestrinstvo - sestrinske intervencije iz svoje nadležnosti i prakse;
• ? Medicinska dijagnoza, u pravilu, povezuje se s patofiziološkim promjenama koje su nastale u tijelu, dok se sestrinska dijagnoza često povezuje s predodžbom pacijenta o zdravstvenom stanju.

Sestrinske dijagnoze pokrivaju sva područja života pacijenta.

Postoje fiziološke, psihološke, socijalne i duhovne dijagnoze.

Može biti nekoliko sestrinskih dijagnoza - pet ili šest, ali najčešće postoji samo jedna medicinska dijagnoza.

Postoje očigledne (stvarne), potencijalne i prioritetne sestrinske dijagnoze. Sestrinske dijagnoze, koje zadiru u jedan dijagnostički i tretmanski proces, ne bi trebale da ga raskomadaju. Neophodno je shvatiti da je jedan od osnovnih principa medicine princip integriteta. Za medicinsku sestru je važno da bolest shvati kao proces koji pokriva sve sisteme i nivoe tijela: ćelijski, tkivni, organski i organski. Analiza patoloških pojava uzimajući u obzir princip integriteta omogućava nam da shvatimo kontradiktornu prirodu lokalizacije procesa bolesti, koja se ne može zamisliti bez uzimanja u obzir općih reakcija tijela.

Prilikom postavljanja sestrinskih dijagnoza, medicinska sestra koristi znanja o ljudskom tijelu stečena iz različitih nauka, pa se klasifikacija sestrinskih dijagnoza zasniva na kršenju osnovnih procesa vitalnih funkcija organizma, pokrivajući sve oblasti života pacijenta, kako stvarne tako i potencijalne. . To je već omogućilo distribuciju različitih sestrinskih dijagnoza u 14 grupa. Ovo su dijagnoze povezane s procesnim poremećajima:

• 1) kretanje (smanjenje motoričke aktivnosti, poremećena koordinacija pokreta i sl.);
• 2) disanje (otežano disanje, produktivan i neproduktivan kašalj, gušenje i dr.);
• 3) cirkulacija krvi (edem, aritmija i sl.);
• 4) ishrana (ishrana koja znatno premašuje potrebe organizma, pogoršanje ishrane i sl.);
• 5) varenje (smetnje pri gutanju, mučnina, povraćanje, zatvor i sl.);
• 6) mokrenje (retencija urina, akutna i hronična, urinarna inkontinencija i dr.);
• 7) sve vrste homeostaze (hipertermija, hipotermija, dehidracija, smanjen imunitet i dr.);
• 8) ponašanje (odbijanje uzimanja lekova, socijalna izolacija, samoubistvo i sl.);
• 9) percepcije i senzacije (oštećenje sluha, oštećenje vida, oštećenje ukusa, bol i dr.);
• 10) pažnja (dobrovoljna, nevoljna i sl.);
• 11) pamćenje (hipomnezija, amnezija, hipermnezija);
• 12) razmišljanje (smanjena inteligencija, narušena prostorna orijentacija);
• 13) promene u emocionalnoj i osetljivoj sferi (strah, anksioznost, apatija, euforija, negativan stav prema ličnosti medicinskog radnika koji pruža pomoć, prema kvalitetu izvedenih manipulacija, usamljenost i dr.);
• 14) promjene higijenskih potreba (nedostatak higijenskih znanja, vještina, problemi sa medicinskom njegom i dr.).

Posebna pažnja u sestrinskoj dijagnostici poklanja se uspostavljanju psihološkog kontakta i utvrđivanju primarne psihološke dijagnoze.

Posmatrajući i razgovarajući sa pacijentom, medicinska sestra konstatuje prisustvo ili odsustvo psihičke napetosti (nezadovoljstvo sobom, osećaj srama i sl.) u porodici, na poslu:

• ? pokreti osobe, njeni izrazi lica, boja glasa i brzina govora, vokabular pružaju mnogo različitih informacija o pacijentu;
• ? promjene (dinamika) emocionalnu sferu, uticaj emocija na ponašanje, raspoloženje, kao i na stanje organizma, posebno na imunitet;
• ? poremećaji ponašanja koji se ne dijagnosticiraju odmah i često su povezani s psihosocijalnom nerazvijenošću, posebno odstupanjem od općeprihvaćenih normi fiziološke funkciječeste su nenormalne prehrambene navike (pervertan apetit), nerazumljivost govora.

Pacijent gubi psihičku ravnotežu, razvija anksioznost, bolest, strah, sram, nestrpljenje, depresiju i druge negativne emocije, koje su suptilni pokazatelji i motivatori ponašanja pacijenta.

Medicinska sestra zna da primarne emocionalne reakcije pobuđuju aktivnost subkortikalnih vaskularno-vegetativnih i endokrinih centara, stoga kod izraženih emocionalnih stanja osoba blijedi ili crveni, dolazi do promjena u otkucaju srca, tjelesne temperature, smanjenja ili povećanja mišića, aktivnosti znojne, suzne, lojne i druge žlezde u telu. Kod uplašene osobe, očni prorezi i zjenice se šire, a arterijski pritisak. Pacijenti u stanju depresije su neaktivni, povučeni, razni razgovori su im bolni.

Nepravilan odgoj čini osobu manje sposobnom za voljnu aktivnost. Medicinska sestra koja treba da učestvuje u podučavanju pacijenta mora uzeti u obzir ovaj faktor, jer utiče na proces učenja.

Dakle, psihološka dijagnoza odražava psihološku disharmoniju pacijenta uhvaćenog u neobičnoj situaciji.

Podatke o pacijentu medicinska sestra tumači i odražava u sestrinskoj psihološkoj dijagnozi u smislu pacijentovih potreba za psihološkom njegom.

Na primjer, sestrinska dijagnoza:

• ? pacijent osjeća stid prije nego što izvrši klistir za čišćenje;
• ? pacijent doživljava anksioznost povezanu s nemogućnošću da se brine o sebi.

Psihološka dijagnostika je usko povezana sa društveni status pacijent. I psihičko i duhovno stanje pacijenta zavisi od društvenih faktora koji mogu biti uzročnici mnogih bolesti, pa se psihološka i socijalna dijagnostika mogu kombinovati u psihosocijalnu. Naravno, trenutno problemi pacijenata u psihosocijalnoj njezi nisu u potpunosti riješeni, međutim medicinska sestra, uzimajući u obzir socio-ekonomske podatke o pacijentu, društveni faktori rizika, može prilično precizno dijagnosticirati odgovor pacijenta na njegovo ili njeno zdravstveno stanje. Nakon formulisanja svih sestrinskih dijagnoza, medicinska sestra utvrđuje njihov prioritet, na osnovu mišljenja pacijenta o prioritetu pružanja njege.

Treća faza sestrinskog procesa je određivanje ciljeva sestrinske intervencije

Postavljanje ciljeva njege neophodno je iz dva razloga:

• 1) određuje se pravac individualne sestrinske intervencije;
• 2) koristi se za određivanje stepena efikasnosti intervencije.

Pacijent je aktivno uključen u proces planiranja cilja. Istovremeno, medicinska sestra motivira pacijenta na uspjeh, uvjeravajući ga u postizanje cilja, te zajedno sa pacijentom utvrđuje načine za postizanje istog.

Za svaku dominantnu potrebu, odnosno sestrinsku dijagnozu, individualni ciljevi su upisani u plan sestrinske njege i smatraju se željenim ishodom njege.

Svaki cilj nužno uključuje tri komponente:

• 1) izvršenje (glagol, radnja);
• 2) kriterijum (datum, vreme, udaljenost);
• 3) stanje (uz pomoć nekoga ili nečega).

Na primjer: pacijent će sedmi dan sjediti u krevetu uz pomoć jastuka.

Zahtjevi za postavljanje ciljeva

• 1. Ciljevi moraju biti realni i ostvarivi.
• 2. Potrebno je odrediti konkretne rokove za postizanje svakog cilja.
• 3. Pacijent treba da učestvuje u raspravi o svakom cilju.

Postoje dvije vrste ciljeva na osnovu vremena:

• 1) kratkoročni, čije se postizanje ostvaruje u roku od jedne sedmice ili duže;
• 2) dugotrajne, koje se postižu tokom dužeg perioda, više od nedelju dana, često nakon otpusta pacijenta iz bolnice.

Kratkoročno:

• 1) pacijent se neće ugušiti nakon 20-25 minuta;
• 2) pacijentu će se svest vratiti u roku od 5 minuta;
• 3) pacijentov napad bola će se ublažiti u roku od 30 minuta;
• 4) pacijentov otok će nestati donjih udova do kraja sedmice.

dugoročno:

• 1) pacijent neće imati otežano disanje u mirovanju do trenutka otpuštanja;
• 2) nivo krvnog pritiska kod pacijenta se stabilizuje do desetog dana;
• 3) pacijent će u trenutku otpusta biti psihički pripremljen za život u porodici.

Četvrta faza sestrinskog procesa je planiranje obima sestrinskih intervencija i implementacija plana.

U modelima sestrinstva gdje je planiranje treća faza, četvrta faza je implementacija plana.

Planiranje njege uključuje:

• 1) određivanje vrsta sestrinskih intervencija;
• 2) razmatranje plana nege sa pacijentom;
• 3) upoznavanje drugih sa planom nege.

Prema definiciji SZO, faza implementacije se definiše kao implementacija akcija koje imaju za cilj postizanje određenih ciljeva.

Uslovi za realizaciju plana

• 1. Sistematski implementirati plan u utvrđenom vremenskom okviru.
• 2. Koordinirati pružanje planiranih ili neplaniranih usluga njege, ali pruženih u skladu sa dogovorenim planom ili ne.
• 3. Uključiti pacijenta u proces pružanja nege, kao i članove njegove porodice.

Plan sestrinske intervencije je pisani vodič koji detaljno opisuje specifične sestrinske akcije, uključujući odobrene standarde, neophodne za postizanje ciljeva sestrinstva. Sposobnost primjene “standarda” je profesionalna dužnost medicinske sestre.

Postoje tri vrste sestrinskih intervencija: zavisne, nezavisne i međuzavisne intervencije.

Zavisni su radnje medicinske sestre koje obavlja po preporuci ljekara i pod njegovim nadzorom.

Nezavisna Medicinska sestra sama sprovodi radnje, u skladu sa svojom stručnošću. Samostalne aktivnosti uključuju praćenje odgovora na liječenje, adaptaciju pacijenta na bolest, pružanje predmedicinske zaštite, provođenje mjera lične higijene i prevenciju bolničkih infekcija; organizacija slobodnog vremena, savjetovanje pacijenata, obuka.

Međuzavisni nazivaju se radnje medicinske sestre da sarađuje sa drugim radnicima u cilju pružanja pomoći i njege. To uključuje radnje za pripremu za učešće u instrumentalnim, laboratorijska istraživanja, učešće u konsultacijama: tjelovježba, nutricionista, fizioterapeut i dr.

Zahtjevi za određivanje obima sestrinskih intervencija

• 1. Potrebno je odrediti vrste sestrinskih intervencija: zavisne, nezavisne, međuzavisne.
• 2. Sestrinske intervencije se planiraju na osnovu poremećenih potreba pacijenta.
• 3. Prilikom planiranja obima sestrinskih intervencija uzimaju se u obzir metode sestrinskih intervencija.

Metode sestrinske intervencije

Metode sestrinske intervencije također mogu biti načini da se zadovolje poremećene potrebe.

Metode uključuju:

• 1) pružanje prve pomoći;
• 2) ispunjavanje lekarskih propisa;
• 3) stvaranje ugodnih uslova za život radi zadovoljavanja osnovnih potreba pacijenta;
• 4) pružanje psihološke podrške i pomoći;
• 5) obavljanje tehničkih manipulacija;
• 6) mere za sprečavanje komplikacija i unapređenje zdravlja;
• 7) organizovanje obuke i savetovanja za pacijenta i članove njegove porodice.

Primjeri sestrinskih intervencija

Zavisnici:

1) izvršava naloge lekara i izveštava o promenama u zdravstvenom stanju pacijenta.

Nezavisna:

1) pratiti odgovor na liječenje, obezbijediti prva pomoć, sprovoditi mere lične higijene, sprovoditi mere prevencije bolničkih infekcija, organizovati slobodno vreme, savetovati bolesnika, edukovati pacijenta.

Međuzavisni:

• 1) saradnju sa drugim zaposlenima radi nege, pomoći, podrške;
• 2) konsalting.

Peta faza sestrinskog procesa je procjena rezultata sestrinske njege

Konačna procjena efikasnosti pružene njege i njena korekcija ako je potrebno.

Ova faza uključuje:

• 1) poređenje postignutog rezultata sa planiranom negom;
• 2) ocjenjivanje efikasnosti planirane intervencije;
• 3) dalju evaluaciju i planiranje ukoliko se ne postignu željeni rezultati;
• 4) kritička analiza svih faza sestrinskog procesa i unošenje potrebnih izmena.

Informacije dobijene prilikom procjene rezultata njege trebale bi da budu osnova za potrebne promjene i naknadne intervencije (radnje) medicinske sestre.

Svrha sumativne procjene je utvrđivanje ishoda zdravstvene njege i njege. Procjena je u toku, od procjene dominantne potrebe do otpusta ili smrti pacijenta.

Medicinska sestra kontinuirano prikuplja i kritički analizira informacije i donosi zaključke o reakcijama pacijenta na njegu, izvodljivosti implementacije plana njege i prisutnosti novih problema na koje treba obratiti pažnju. Stoga možemo istaknuti glavne aspekte procjene:

• ? postizanje cilja;
• ? pacijentov odgovor na intervenciju sestara;
• ? aktivno traženje i procena novih problema, narušenih potreba.

Ako su ciljevi postignuti i problem riješen, medicinska sestra u planu bilježi da je cilj postignut za ovaj problem, stavlja datum, sat, minute i potpis. Ukoliko cilj sestrinskog procesa za ovaj problem nije postignut, a pacijent i dalje ima potrebu za sestrinskom njegom, potrebno je ponovno procijeniti njegovo zdravstveno stanje kako bi se utvrdili razlozi pogoršanja stanja ili trenutak kada nema poboljšanja. u stanju pacijenta. Važno je uključiti samog pacijenta, a korisno je i konsultovati se sa kolegama oko daljeg planiranja. Najvažnije je utvrditi razloge koji su spriječili postizanje cilja.

Kao rezultat, može se promijeniti i sam cilj, potrebno je izvršiti izmjene u planu sestrinske intervencije, tj. izvršite prilagođavanja nege.

Evaluacija rezultata i korekcija vam omogućavaju:

I odrediti kvalitet njege;

• ? procijeniti pacijentov odgovor na intervencije sestara;
• ? identificirati nove probleme pacijenata.

Proces njege- Ovo je metod naučno utemeljene i praktične implementacije od strane medicinske sestre svojih dužnosti u zbrinjavanju pacijenata.

Ova metoda uključuje pacijenta i medicinsku sestru kao interaktante. U osnovi je pacijent kao osoba kojoj je potreban individualni pristup.

Svrha zajedničkog ulaganja– održavanje i vraćanje pacijentove nezavisnosti u zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba kroz kvalifikovanu njegu. Cilj sestrinskog procesa se postiže rješavanjem sljedećeg zadaci:

• stvaranje baze podataka o pacijentima;
• utvrđivanje zdravstvenih potreba pacijenta;
• određivanje prioriteta u medicinskoj zaštiti;
• izradu plana njege i pružanje njege prema potrebama pacijenta;
• utvrđivanje efikasnosti procesa zbrinjavanja pacijenta i postizanje cilja zbrinjavanja tog pacijenta.

Važnost procesa njege

Značaj provođenja sestrinskog procesa je sljedeći:

• obezbjeđen sistematski i individualni pristup sestrinskoj njezi;
• postaje neophodno aktivno učešće pacijenta i njegove porodice u planiranju i pružanju nege;
• stvara se mogućnost široke upotrebe standarda profesionalne djelatnosti;
• sprovedeno efikasno korišćenje vrijeme i resursi;
• pokazuje stepen stručne osposobljenosti, odgovornosti i pouzdanosti medicinske službe i zdravstvene zaštite;
• osigurava sigurnost medicinske njege;
• Ono što je najvažnije, proces njege osigurava kvalitetu nege koja se može pratiti.

Sestrinski proces donosi novo razumijevanje uloge medicinske sestre u praktičnoj zdravstvenoj zaštiti, zahtijevajući od nje ne samo dobru tehničku obuku, već i sposobnost da bude kreativan u brizi o pacijentima, sposobnost rada sa pacijentom kao individuom, te ne kao predmet "tehnologije manipulacije". Stalna prisutnost i kontakt sa pacijentom čini medicinsku sestru glavnom vezom između pacijenta i vanjskog svijeta. Najveći dobitnik u ovom procesu je pacijent. Ishod bolesti često zavisi od odnosa koji se uspostavlja između medicinske sestre i pacijenta i od njihovog međusobnog razumevanja.

Faze sestrinskog procesa

1. Sestrinski pregled - procjena stanja pacijenta.
2. Sestrinska dijagnostika – interpretacija podataka dobijenih tokom pregleda i identifikacija zdravstvenih problema pacijenata.
3. Postavljanje ciljeva i planiranje predstojećeg rada na njezi.
4. Implementacija izrađenog plana - realizacija sestrinskih intervencija.
5. Evaluacija rezultata i efikasnosti sestrinske njege.

Prva faza je medicinski pregled.

Svrha ove faze je prikupljanje informacija o zdravstvenom stanju pacijenta kako bi se utvrdile njegove narušene potrebe, postojeći i potencijalni problemi, kako bi se osigurala kvaliteta života pacijenta. Medicinska dijagnostika ima za cilj postavljanje dijagnoze, utvrđivanje uzroka i mehanizma razvoja bolesti.

Izvori informacija može biti:

• sam pacijent je najbolji izvor;
• članovi porodice, pratioci, cimeri;
• doktori, medicinske sestre, članovi ekipe hitne pomoći, bolničari;
• medicinska dokumentacija (podaci o pregledima, izvodi iz bolničke ili ambulantne dokumentacije);
• posebna medicinska literatura (vodiči za njegu, standardi sestrinskih procedura, stručni časopisi).

Postoje subjektivni i objektivni medicinski pregledi.

Subjektivni pregled– informacije dobijene iz riječi pacijenta ili druge osobe. Subjektivne informacije - ideje pacijenta o njegovom zdravlju. Potpunost informacija zavisi od sposobnosti medicinske sestre da ubedi sagovornika na komunikaciju.

Objektivno ispitivanje– direktni pregled i dodatne metode – podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija (na primjer, testovi krvi i urina, rendgenske studije) i posebna mjerenja (na primjer: mjerenje visine i tjelesne težine).

Druga faza je sestrinska dijagnoza.

Svrha bine:

• prepoznavanje pacijentovih problema;
• utvrđivanje faktora koji doprinose ili izaziva razvoj ovi problemi;
• identificiranje prednosti pacijenta koje bi pomogle u sprječavanju ili rješavanju problema.

Problem sa pacijentom je odgovor pacijenta na bolest ili zdravstveno stanje. Osim toga, ovo je namjeran zaključak zasnovan na analizi informacija. U nekim zemljama problem se naziva "sestrinska dijagnoza". U našoj zemlji ova formulacija nije u potpunosti opravdana, jer dijagnozu postavlja ljekar.

Problem se razlikuje od doktorske dijagnoze:

Vrste sestrinskih dijagnoza (problema)

Prema prirodi reakcije pacijenta na bolest i njegovom stanju:

1. fiziološki– reakcije na bolest uzrokovane promjenama u funkcijama organa i sistema (na upalne promjene u plućima organizam reaguje disfunkcijom disajnih organa: otežano disanje, kašalj...).
2. Psihološki– reakcije koje su se javile kao odgovor na bolne promjene u unutrašnjim organima (strah, plačljivost, emocionalna ranjivost).
3. Društveni– povezana sa narušavanjem zadovoljenja društvenih potreba zbog bolesti (nepotpuna porodica, finansijska nelikvidnost, gubitak radne sposobnosti).
4. Spiritual– reakcije tijela koje utiču na duhovnu sferu (gubitak smisla života, nespremnost da se brine o sebi, okretanje vjeri, usamljenost).
Srednji - ne zahtijevaju hitne mjere, nije opasan po život (smanjen apetit, slabost)
5. Sekundarni- nisu direktno povezani sa ovu bolest(disfunkcija crijeva kod bolesnika s bronhitisom).

INFORMACIONI BLOK

na temu lekcije "Proces medicinske sestre"

Proces njege

Sestrinski proces je metod naučno utemeljenih i praktično sprovedenih radnji medicinske sestre na pružanju nege pacijentima.

Cilj ove metode je osigurati prihvatljiv kvalitet života u bolesti, osiguravanjem maksimalnog mogućeg fizičkog, psihosocijalnog i duhovnog komfora za pacijenta, uzimajući u obzir njegovu kulturu i duhovne vrijednosti.

Trenutno je sestrinski proces jedan od osnovnih koncepata modernih modela sestrinstva i uključuje pet faza:

Faza 1 – Sestrinski pregled

Faza 2 – Prepoznavanje problema

Faza 3 – Planiranje

Faza 4 – Implementacija plana nege

Faza 5 – Procjena postignutih rezultata

MEDICINSKI PREGLED

prva faza sestrinskog procesa

U ovoj fazi medicinska sestra prikuplja podatke o zdravstvenom stanju pacijenta i popunjava sestrinsku karticu stacionarno

Svrha pregleda pacijenta – prikupljaju, potkrepljuju i međusobno povezuju primljene informacije o pacijentu kako bi se stvorila baza podataka o njemu i njegovom stanju u trenutku traženja pomoći.

Podaci ankete mogu biti subjektivni i objektivni.

U procesu komunikacije između medicinske sestre i pacijenta, veoma je važno pokušati uspostaviti topao odnos povjerenja neophodan za saradnju u borbi protiv bolesti. Poštivanje određenih pravila komunikacije s pacijentom omogućit će medicinskoj sestri da postigne konstruktivan stil razgovora i dobije naklonost pacijenta.

Subjektivna metoda ispitivanja- pitanje. Ovo su podaci koji medicinskoj sestri pomažu da stekne predstavu o ličnosti pacijenta.

Izvori subjektivnih informacija su:

* sam pacijent, koji iznosi svoje pretpostavke o svom zdravstvenom stanju;

* bliski i rođaci pacijenta.

Ispitivanje igra veliku ulogu u:

Preliminarni zaključak o uzroku bolesti;

Procjena i tok bolesti;

Procjena deficita samopomoći.

Pitanje uključuje anamnezu. Ovu metodu je u praksu uveo poznati terapeut Zakharin.

Anamneza– skup podataka o pacijentu i razvoju bolesti, dobijenih ispitivanjem samog pacijenta i ljudi koji ga poznaju.

Pitanje se sastoji iz pet delova:

1. dio pasoša;
2. pritužbe pacijenata;
3. anamnesis morbe;
4. anamnesis vitae;
5. alergijske reakcije.

Žalbe pacijenata omogućavaju otkrivanje razloga koji vas je natjerao da se obratite ljekaru.

Pritužbe pacijenata uključuju:

Trenutni (prioritet);

Main;

Dodatno.

Glavne žalbe- to su manifestacije bolesti koje najviše zabrinjavaju pacijenta i izraženije su. Tipično, glavne pritužbe određuju pacijentove probleme i karakteristike njegove njege.

Anamnesis morbe (anamneza bolesti)– početne manifestacije bolesti, različite od onih koje pacijent ima prilikom prijave medicinsku njegu, Zbog toga:

Ø navesti početak bolesti (akutni ili postepeni);

Ø zatim saznaju kakav je bio tok bolesti, kako su se bolne senzacije promijenile od početka;

Ø razjasniti da li su studije rađene prije sastanka sa medicinskom sestrom i kakvi su njihovi rezultati;

Ø treba pitati: da li je tretman prethodno obavljen, uz pojašnjenje lijekovi, što može promijeniti kliničku sliku bolesti; sve ovo će nam omogućiti da procenimo efikasnost terapije;

Ø odrediti vrijeme početka pogoršanja.

Anamnesis vitae (životna istorija)- omogućava vam da saznate kako nasledni faktori, te stanje vanjskog okruženja, koje može biti direktno povezano sa pojavom bolesti kod datog pacijenta.

Anamnesis vitae se prikuplja prema sljedećoj shemi:

1. biografija pacijenta;

2. prethodne bolesti;

3. uslovi rada i života;

4. intoksikacija;

5. loše navike;

6. porodica i seksualni život;

7. nasljednost.

Metoda objektivnog ispitivanja je pregled kojim se utvrđuje trenutno stanje pacijenta.

Izvori objektivnih informacija:

* pregled pacijent po organima i sistemima;

* upoznavanje sa medicinska istorija bolesti.

Objektivna metoda pregled uključuje:

Ø fizički pregled;

Ø upoznavanje sa medicinski karton;

Ø razgovor sa ljekarom;

Ø studija medicinska literatura briga

Objektivne metode pacijenta omogućavaju nam da dobijemo zbir pouzdanih simptoma neophodnih za postavljanje dijagnoze. Objektivno ispitivanje se sastoji od: 1) pregleda; 2) osjećaj (palpacija); 3) tapkanje (udaraljke); 4) auskultacija (auskultacija)

Auskultacija – slušanje zvučnih pojava povezanih sa aktivnostima unutrašnje organe; je metoda objektivnog ispitivanja.

Palpacija - jedan od glavnih kliničke metode objektivno ispitivanje pacijenta dodirom.

Percussion – lupkanje po površini tijela i procjenu prirode zvukova koji nastaju; jedna od glavnih metoda objektivnog pregleda pacijenta.

At opšti pregled definirati:

1. Opšte stanje pacijenta:

Zasniva se na pacijentovom dobrobiti, stanju svijesti, aktivnosti, funkciji glavnih organa i sistema. Procjena je uglavnom kvalitativna i subjektivna, ali omogućava da se jasno odrede četiri gradacije općeg stanja pacijenta.

Ø Zadovoljavajuće stanje: pacijent je pri svijesti, aktivan, komunikativan, boja kože normalna, funkcija kardiovaskularnog i respiratornog sistema nije poremećena, opća reakcija organizma na lokalni proces nije zabilježena.

Ø Umjereno stanje: svijest je očuvana, ali je ponašanje neadekvatno - pacijent je depresivan ili euforičan; boja kože je umjereno promijenjena - blijeda, sivkasta, cijanotična ili ikterična; opća reakcija tijela na lokalni proces je zabilježena u obliku umjereno oštećenje funkcije kardiovaskularnog i respiratornog sistema, kao i funkcionalni poremećaji drugih organa prolazne prirode.

Ø teško stanje: svijest je oštećena kao stupor ili stupor; koža s izraženom promjenom boje, temperaturni režim je poremećen; multiorgan funkcionalni poremećaji u stanju subkompenzacije, posebno u kardiovaskularnom i respiratornom sistemu, jetri i bubrezima.

Ø Izuzetno ozbiljno stanje: poremećaj svijesti u obliku kome; boja kože je naglo promijenjena zbog dekompenzacije funkcionalne aktivnosti svih organa i sistema.

2. Položaj pacijenta u krevetu:

Ø aktivan – pacijent dobrovoljno, samostalno mijenja položaj u krevetu na osnovu svojih potreba;

Ø pasivno – pacijent je nepokretan, zbog izražene slabosti ne može samostalno da menja položaj u krevetu, kao ni kada je pacijent bez svesti;

Ø prisiljen – pacijent zauzima položaj koji olakšava njegovo stanje

3. Stanje svijesti (razlikuje se pet tipova):

Postoji nekoliko stanja svijesti: bistro, stupor, stupor, koma.

Ø Stupor (utrnulost) - stanje zaprepaštenja, pacijent je loše orijentisan u okolini, sporo odgovara na pitanja, kasni, odgovori pacijenta su besmisleni.

Ø Stupor (subkoma) - stanje hibernacije, ako se pacijent iz tog stanja izvede glasnim pozivom ili kočenjem, tada može odgovoriti na pitanje, a zatim se vratiti u dubok san.

Ø koma ( totalni gubitak svijest) povezana sa oštećenjem moždanih centara. U komi dolazi do opuštanja mišića, gubitka osjetljivosti i refleksa, a nema reakcija ni na kakve podražaje (svjetlo, bol, zvuk). Koma može nastati kod dijabetes melitusa, cerebralnih krvarenja, trovanja, hronični nefritis, teško oštećenje jetre.

Kod nekih bolesti uočavaju se poremećaji svijesti koji se zasnivaju na ekscitaciji centralnog nervnog sistema. To uključuje deluzije, halucinacije (slušni i vizuelni).

4. Opća struktura tijelo

Postoje tri glavna tipa ljudske konstitucije: normostenička, astenična i hiperstenična.

Ø Normostenički tip karakterizira proporcionalnost tjelesne građe, umjereno razvijeno potkožno masno tkivo, jaki mišići i grudni koš u obliku kupa. Dužina ruku, nogu i vrata odgovara veličini tijela.

Ø Za astenični tip karakterizira prevlast uzdužnih dimenzija nad poprečnim. Vrat je dug i tanak, ramena su uska, lopatice su često udaljene prsa, epigastrični ugao je oštar, mišići slabo razvijeni, koža tanka i bleda. Potkožno masno tkivo je nerazvijeno, dijafragma je niska. Asteničari imaju sniženi krvni pritisak i pojačan metabolizam.

Ø U hiperstenika poprečne dimenzije su naglašene. Karakterizira ih značajan razvoj mišića i potkožne masti. Prsa su kratka i široka, smjer rebara je horizontalan, epigastrični ugao tup, ramena široka i ravna. Udovi su kratki, glava velika, kosti široke, dijafragma je visoka, metabolizam je nizak, a postoji sklonost ka visokom krvnom pritisku.

5.Antropometrija– skup metoda i tehnika za mjerenje morfoloških karakteristika ljudskog tijela.

Ø određivanje visine

Ø određivanje tjelesne težine

Ø Merenje obima grudnog koša

6. Procjena stanja kože i vidljivih sluzokoža:

Boja kože i sluzokože: blijedo ružičasta (normalna), hiperemična (crvenilo), cijanotična (cijanotična), ikterična, bleda.

Vlažnost kože: Vlažnost kože se procjenjuje vizualno (inspekcija) i palpacijom.

Pri pregledu se obraća pažnja na vlažnost pacijentove odeće i posteljine, prisustvo sitnih kapljica rose ili providnih kapljica znoja na čelu, na krilima nosa, na gornjoj usni, na vratu, grudima, i udovima. Sve se to bilježi jakim znojenjem i svakako ga treba uzeti u obzir kao važan simptom.

Glavna metoda proučavanja vlažnosti kože je palpacija. Izvodi se stražnjom površinom doktorskih prstiju kratkim dodirivanjem kože na simetričnim mjestima. Ovo počinje s područjima s minimalnom vlagom - prsa, ramena, zatim podlaktica, stražnji dio šake, čelo i, na kraju, palmarna površina šaka. IN pazuha Nema smisla provjeravati vlažnost, gotovo uvijek postoji značajna vlažnost.

Prisustvo edema:

Edem(lat. edema) - prekomerno nakupljanje tečnosti u organima i ekstracelularnim tkivnim prostorima tela.

Edem se otkriva pritiskom prsta na kožu: ako je prisutan, na mjestu pritiska ostaje rupa ili udubljenje. U ovom slučaju pacijenti ne osjećaju nikakve bolne senzacije. U slučaju jakog otoka, konture udova i zglobova su zaglađene, koža je napeta, prozirna, ponekad puca i kroz pukotine curi tečnost.

Otok nije uvijek vidljiv spolja. Ako se sumnja na skriveni edem, potrebno je pratiti količinu popijene i uklonjene tečnosti iz organizma u toku dana, tj. bilans vode.

5. Procjena respiratornog sistema:

— Frekvencija pokreti disanja

Normalno od 16 do 20 u minuti,

Povećanje > 20 – tahipneja

Redukcija< 16 – брадипноэ

— Ritam – ritmički ili neritmički

— Dubina – duboko, površno

— Vrsta disanja – torakalni, trbušni, mješoviti