Izrada sestrinske istorije teško bolesnog pacijenta. Tabela praćenja pacijenata za bolničko liječenje

Uvod

Osnova prakse: Državno regionalno organizacija koju finansira država zdravstvena zaštita Centralna okružna bolnica Starorusskaya.

Svrha prakse: konsolidacija i produbljivanje znanja stečenog u procesu učenja, sticanje vještina u svim vrstama aktivnosti.

Ciljevi vježbe:

Biti sposoban provoditi pregled pacijenata, provoditi sestrinsku dijagnostiku i njegu pacijenata, vlastite zavisne, nezavisne i međuzavisne sestrinske intervencije.

Biti u stanju popuniti evidenciju o medicinskim sestrama.

Osposobiti se za komunikaciju sa pacijentima i njihovim rođacima, kolegama na poslu i ostalim članovima medicinskih timova.

I Obavljanje poslova medicinske sestre na terapijskom odjeljenju

Rad u terapijskom odjeljenju u periodu proizvodnje

praksa (dodiplomski) uključena

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Obavljanje poslova medicinske sestre na hirurškom odjeljenju

Rad u hirurškom odeljenju tokom proizvodnog perioda

praksa (dodiplomski)

uključeno ______________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Obavljanje poslova medicinske sestre na pedijatrijskom odjeljenju

Rad na pedijatrijskom odeljenju u periodu proizvodnje

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Sestrinska anamneza pacijenta (navesti odjel)

Primjer pisanja historije medicinskih sestara za bolnicu

Datum i vrijeme prijema ________________________________

Datum i vrijeme otpusta __________________________________

Odjeljenje __________________ odjel ____________________

Doveden u odjel __________________________________

Izvršeno _______________________________________________

Vrste prevoza: na invalidskim kolicima, na stolici, može hodati (podvuci)

Krvna grupa ______ Rh pripadnost _____________

Nuspojave lijekova

(naziv lijeka, karakter nuspojave)

1. Prezime, ime, patronim _______________________________________________________________

2. Spol_________________

3. Uzrast_________________________ (pune godine, za djecu: do 1 godine-mjesec, do 1 mjesec-dana)

4. Stalno mjesto stanovanja: grad, selo (podvučeno)

__________________________________________________________________

(unesite adresu, sa naznakom za posetioce - region, okrug, naselje, adresu rodbine i broj telefona)

5. Mjesto rada, profesija ili pozicija __________________________

(za studente - mjesto studiranja; za djecu - naziv

__________________________________________________________________

dječija ustanova, škola; za osobe sa invaliditetom - vrsta i grupa invaliditeta)

6. Ko je uputio pacijenta _______________________________________________________________

7. Poslano u bolnicu radi hitnih indikacija: da, ne, preko ________________________________________________________________

sati nakon pojave bolesti, ozljeda: hospitaliziran na planski način (podvučeno)

8. Medicinska dijagnoza ________________________________________________

9. Sestrinska dijagnoza _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Razlog za kontaktiranje:

Mišljenje pacijenta o njegovom stanju

Očekivani rezultat___________________________________________________

2. Izvor informacija (podvučeno):

pacijent, porodica, medicinska dokumentacija, medicinsko osoblje, drugi izvori

_____________________________________________________________

Sposobnost pacijenta da se prijavi: da ne

Govor (podvučeno): normalan, odsutan, poremećen

Vid: normalan, odsutan, smanjen

Sluh: normalan, odsutan, smanjen

3. Pritužbe pacijenta: trenutno ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Medicinska anamneza:

12. kada je počelo

13. kako je počelo

14. kako je prošlo

15. tekuće istraživanje

16. tretman, njegova efikasnost

5. Životna priča:

17. uslovi u kojima je odrastao, razvijao se (uslovi života) ________________________________________________________________

18. uslovi rada, profesionalne opasnosti, Životna sredina ________________

19. prethodne bolesti, operacije __________________________

20. Ginekološka anamneza (početak menstruacije _______, periodičnost ______, bol, obilje ___________, trajanje __________, poslednja menstruacija __________, trudnoća ___________, abortus ___________)

21. alergijska anamneza:

netolerancija na hranu

netolerancija na lijekove _______________________________________________

netolerancija na kućne hemikalije _______________________________

22. nutritivne karakteristike (šta voli) _________________________

23. Da li pacijent puši (od koliko godina, koliko dnevno ___________________)

24. stav prema alkoholu (podvuci): ne koristi, umjereno, pretjerano

25. način života (kultura, vjerovanja, zabava, rekreacija, moralne vrijednosti) _______________________________________________________________

26. nasljednost (prisustvo sljedećih bolesti kod krvnih srodnika:

dijabetes, visokog pritiska, bolesti srca, moždani udar, gojaznost, tuberkuloza, krvarenje, anemija, alergije, rak, bolest želuca, bolest bubrega, itd. ________________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Objektivno istraživanje (podvuci po potrebi):

1. Svest: jasna, zbunjena, odsutna

2. Ponašanje: adekvatno, neadekvatno

3. Raspoloženje: smireno, tužno, povučeno, ljuto, drugo ________________________________________________________________

4. Položaj u krevetu: aktivan, pasivan, prisilan

7. Temperatura

8. Stanje kože i sluzokože: turgor, vlaga

boja (hiperemija, bljedilo, cijanoza, žutica)

defekti (dekubitus)

9. Stanje ždrijela:

otok da ne

hiperemija da ne

prisustvo racija da ne

10. Otok mekih tkiva da ne

do sredine vrata

do ključne kosti

ispod ključne kosti

11. Status limfnih čvorova:

bolno da ne

zalemljena na podložna tkiva da ne

promijenjena koža preko limfnih čvorova da ne

Mišićno-koštani sistem:

skeletni deformitet (da, ne)

deformitet zgloba (da, ne)

atrofija mišića (da, ne)

mišićna snaga _____

koža u predelu zglobova (hiperemična) da ne

Respiratornog sistema:

duboko dišući

ritmičko disanje

priroda kratkog daha (ekspiratorna, inspiratorna, mješovita ekskurzija)

ekskurzija grudnog koša

27. simetrija

28. kašalj (da, ne)

29. sputum (gnojni, hemoragični, serozni)

30. miris (specifičan) (da, ne)

auskultacija pluća:

31. disanje: vezikularno, teško

32. šum pleuralnog trenja da ne

33. crepitus da ne

grudne perkusije:

34. granice pluća su pomerene _______________________

35. prisustvo tečnosti da ne ____________________

Kardiovaskularni sistem:

puls (frekvencija, napetost, ritam, punjenje, simetrija)

puls odgovara T 0 (da, ne)

BP na obe ruke: leva _________ desna ___________

auskultacija srca:

tonovi: jasni, prigušeni, gluvi

buka: prisustvo, odsustvo

Gastrointestinalni trakt:

apetit: normalan, smanjen, ne

gutanje: normalno, otežano

odstranjivi zubi, proteze (da, ne)

jezik obložen (da, ne)

povraćanje povezano s hranom (da, ne)

priroda povraćanja (nečistoće: krv, sluz, ascites)

obilno, vodenasto, oskudno (podvuci po potrebi)

prisustvo patoloških nečistoća (sluz, gnoj, krv)

pravilnog oblika

povećan volumen: nadutost, ascites

asimetrično (da, ne)

bol pri palpaciji: u epigastričnoj regiji, u cijelom abdomenu,

oko pupka, u predjelu ilijaka, lijevo, desno

napetost mišića

Urinarni sistem:

mokrenje: normalno, otežano, bolno

česta, poremećena, anurija, prevlast dnevnog nad noćnim ______________________________________________

boja mokraće: normalna, promijenjena (hematurija, "mesne bačve", pivo)

dnevna diureza ______________

transparentnost

Endokrini sistem:

tip kose: muška, ženska

raspodjela potkožne masti: muško, žensko

očigledno povećanje štitne žlijezde(Ne baš)

znaci akromegalije (da, ne)

očni simptom __________________

egzoftalmus __________________________

Nervni sistem:

san: normalan, nesanica, nemiran

tremor (da, ne)

poremećaj hoda (da, ne)

pareza, paraliza (da, ne)

uzbuđen, inhibiran (podvuci po potrebi)

sociološko istraživanje:

neoženjen, oženjen: broj djece _______

Genitalni (reproduktivni sistem)

genitalije (spoljni pregled)

mliječne žlijezde: deformitet

asimetrija (da, ne)

deformacija (da, ne)

iscjedak iz bradavica (da, ne)

PLAN LABORATORIJSKIH I INSTRUMENTALNIH STUDIJA

Državni budžet obrazovne ustanove

srednje stručno obrazovanje

"Medicinski koledž Gorjačeključevski"

Ministarstvo zdravlja Krasnodarske teritorije

PROCES NJEGE JE JEDNOSTAVAN!
Smjernice za studente o popunjavanju zdravstvene knjižice

stacionar na nastavnoj disciplini "Sestrinstvo u hirurgiji"

Hot key

Remizov Igor Viktorovič, kandidat medicinske nauke, nastavnik najviše kategorije

Remizova Svetlana Vladimirovna, nastavnik prve kategorije
Recenzenti:

Dubinova Galina Vladimirovna, predsjednica Ciklusne komisije hirurških disciplina Medicinskog fakulteta Goryacheklyuchevsky, nastavnik prve kategorije

Sapozhnikova Nina Grigoryevna, predsjednica Ciklusne komisije za hirurške discipline Medicinskog fakulteta Yeisk, nastavnik najviše kategorije

Razmatrano na sjednici ciklične komisije

akademske discipline hirurškog profila
Protokol br. ___ "___" ______________________
Predsjednik Komisije

________________/ G.V. Dubinova

Sestrinski pregled
Subjektivni pregled.

Podaci trebaju biti kratki, ali u isto vrijeme sadržavati dovoljno potpune informacije.

Prilikom opisivanja pritužbi navedite kompletan opis simptomi, na primjer, s bolom - njegova lokalizacija, priroda, intenzitet, nakon čega se javlja; sa povraćanjem - nakon čega se javlja, priroda povraćanja itd.

Prilikom opisivanja istorije stvarne bolesti potrebno je naznačiti kako je počela, šta pacijent povezuje sa nastankom, kako je pregledan i lečen, ukratko – o rezultatima pregleda i lečenja, kako je stigao u bolnicu. (samostalno se prijavio, uputio poliklinički ljekar, isporučen "hitna pomoć").

U opisu istorije života ukratko se navode činjenice koje mogu uticati na zdravlje: pređašnje bolesti, loše navike, uslovi života. U nedostatku podataka moguće su formulacije: „negira prošle bolesti“, „ne sjeća se prošlih bolesti“, „alergijska anamneza nije opterećena“, „negira kontakte sa infektivnim pacijentima“ itd.

Objektivni pregled.

Prilikom navođenja podataka objektivnog pregleda nije uobičajeno pisati “normalno”, “normalno”; u nedostatku patologije, možete naznačiti "bez karakteristika", "uobičajeno" (" Limfni čvorovi bez osobina", "koža normalne boje").
Disturbed Needs
Kršenje potreba se utvrđuje tokom sestrinskog pregleda. Međutim, to se mora imati na umu kršenje potreba direktno odgovara problemima koje pacijent ima. Dakle, prisutnost boli i povezana nesanica uzrokuje narušavanje potrebe za „spavanjem“. Prisutnost rana i zavoja povlači problem formuliran kao "nedostatak samopomoći" i, shodno tome, poremećenu potrebu "biti čist". Radne odrasle osobe sa bolestima, po pravilu, imaju poremećenu potrebu za „radom“, a djeca (u zavisnosti od uzrasta) imaju potrebu za učenjem i igrom.

Ovisno o problemima (sestrinskim dijagnozama), utvrđuje se obrazac: povraćanje - kršenje potrebe za "jelom i pićem", poremećaj defekacije i mokrenja - povreda potrebe za "izlučivanjem" itd.
Problemi sa pacijentima (sestrinske dijagnoze)
Pravi problemi najčešće formulisan na isti način kao žalbe. Na primjer: "bol u predjelu hirurške rane", "otežano disanje", "slabost". Uobičajeno je da se neki problemi formulišu standardnim rječnikom: ako postoji oštećenje kože (rana i sl.), problem se formulira kao "narušavanje integriteta kože". Ako pacijent ima rane, zavoje, ograničenje (smetnje) pokreta (i to je, inače, poseban problem), onda sve to podrazumijeva sestrinsku dijagnozu koja se obično formulira kao "deficit samopomoći". Neće biti velika greška ako se takve formulacije zamijene onima koje su bliske po značenju, a istovremeno su u skladu s normama ruskog rječnika („kršenje integriteta kože” = „rana”, „nedostatak sebe -briga” = “poteškoće u brizi o sebi”). Problemi nisu uvijek pritužbe: pacijent može neadekvatno procijeniti svoje stanje, ne može pravilno formulirati svoje pritužbe zbog nedovoljne intelektualni razvoj, u komi, konačno, jednostavno ne mogu da pričaju (mala deca).

Od svih problema, veoma je važno izolovati prioritetni problem. Prvo, hronološki, njegovo rješenje bi trebalo biti na prvom mjestu. Drugo, pri rješavanju prioritetnih problema u nekim slučajevima se rješavaju i problemi koji su time uzrokovani, a koji su sekundarne prirode (npr. poremećaj sna u slučaju bola: bol prestaje - san se normalizira).

Kod hirurških i traumatoloških pacijenata prioritetno pitanje najčešće jeste bol(ne zaboravite navesti njegove karakteristike: bol u abdomenu, hirurška rana, itd.). Ali postoje izuzeci - krvarenje, respiratorni distres ovi problemi će biti prioritet čak i u prisustvu bola. Osim toga, neki pacijenti će dati prioritet psihološki problemi, tada kod bolova slabog intenziteta problem boli više neće biti prioritet. Najčešći psihološki problemi su straha i depresije. Na primjer, velika većina pacijenata doživljava strah od predstojeće operacije(ili druge medicinske manipulacije) - a upravo je taj strah kod mnogih pacijenata prioritetan problem. Uzroci depresije mogu biti različiti, vrlo često se radi o nerazumijevanju svog mjesta u životu u nastalim okolnostima - gubitak udova, nametanje crijevne fistule, nemogućnost (čak i privremeno!) da se izvrši uobičajeno djelovanje. higijenske procedure (umivanje, pranje zuba, itd.). Često je to zbog značajne grupe problema povezanih sa nedostatak znanja ("deficit znanja")- o vašoj bolesti, o načinima liječenja, o metodama njege, itd.

Potencijalni problemi obično su mogući komplikacije bolesti. Zbog toga medicinska sestra važno je imati predstavu o prirodi medicinske dijagnoze kod određenog pacijenta i najčešćim komplikacijama ove bolesti. Najčešće potencijalni problemi:

• 
  rizik od infekcije (u prisustvu rana);
• 
  rizik od širenja infekcije (ako postoji upalni proces);
• 
  rizik od sekundarnog pomaka i odloženog spajanja (sa prelomima);
• 
  rizik od šoka (u slučaju ozljede);
• 
  rizik od teškog gubitka krvi i smrti (kod krvarenja).

primarni cilj je definitivno rješenje prioritetno pitanje.

Evo nekoliko primjera formuliranja cilja prema problemu.

Problem: bol u hirurškoj rani, cilj: bol će se smanjiti na podnošljiv u roku od 30-40 minuta.

Problem: porast temperature na 38,5 °C, cilj: temperatura će pasti na subfebrilne brojke ili na normalu u roku od 1-1,5 sati.

Do trenutka postizanja cilja, kao što znate. može biti kratkoročno ili dugoročno. Odluka prvog se mora očekivati ​​u narednim satima i minutama, odluka drugog - obično do otpusta (za stacionarne) ili do kraja [toka] liječenja.

Ciljevi sestrinske njege pacijenata prije operacije i nakon operacije, naravno, značajno se razlikuju, zbog razlika u tegobama pacijenata u preoperativnom i postoperativnom periodu.

Normalno prioritetno pitanje preoperativni period je strah od predstojeće operacije. To znači da gol brigu treba formulirati na sljedeći način: " Strah prije predstojeće operacije smanjiti tokom ... (vrijeme) "(vrijeme preoperativnog perioda može biti različito za hitne, hitne i planirane hirurške intervencije").

sljedeći cilj briga u preoperativni periodće priprema pacijenta za operaciju, te u ovom slučaju nije uobičajeno spominjati predstojeću operaciju kao samostalan problem. Cilj njege u ovom slučaju može se formulirati na sljedeći način: „Pacijent će biti pripremljen za operaciju u roku (vrijeme će ovisiti o hitnosti ove operacije).

Određena poteškoća predstavlja formuliranje ciljeva u slučaju kada pacijent može biti podvrgnut i konzervativnom i hirurško liječenje, na primjer, kod bolesti koje su kategorizirane kao hirurška infekcija. Poznato je da se u fazi infiltracije (serozno-infiltrativno) pacijenti liječe konzervativno, a u fazi formiranja apscesa - kirurški. Naravno, izbor taktike lečenja je prerogativ lekara, pa medicinska sestra mora da razjasni kakav tretman treba da se primeni kod ovog pacijenta (učenik se slaže sa nastavnikom).

U postoperativnom periodu, problemi i, shodno tome, ciljevi mogu biti različiti, ali, u pravilu, to su:

• 
  bol u operacijskoj rani;
• 
  rizik od infekcije (gnojenja) hirurške rane.

Poznato je da su sestrinske intervencije nezavisne, zavisne i međuzavisne. Međutim, svrsishodnije ih je planirati ne po principu zavisnosti, već planirati prije svega intervencije usmjerene na rješavanje prioritetnih problema.

Glavne sestrinske intervencije su zavisne intervencije – provođenje medicinskih propisa. Međutim, razumijevanje logike procesa liječenja neophodno je za ispravno usklađivanje redoslijeda predviđenih sestrinskih radnji. Nije tajna da u hitnim situacijama doktor sestri usmeno daje naloge i tek onda ih upisuje na listu lekarskih pregleda, iako formalno sestra treba da ispunjava termine samo tako što ih bira sa liste.

Formiranje plana sestrinskih intervencija u odnosu na zavisne intervencije treba da ima određeni stepen specifičnosti. Dakle, u slučaju prioritetnog problema "bol", sestra obično mora da planira davanje analgetika prema lekarskom receptu, međutim, ona će znati koji će lek biti primenjen tek nakon što dobije poseban lekarski recept. Liječenje infekcije zahtijeva uvođenje antibiotici na recept lekara.

Gotovo uvijek je potrebno da se razjasni dijagnoza dodatni pregled pa morate planirati izdavanje uputstava u laboratoriju i za instrumentalne i rendgenske (radijacijske) studije, po potrebi - upućivanje na konsultacije sa ljekarima specijalistima.

Pacijenta u preoperativnom periodu treba planirati ne samo mjere za smanjenje straha od operacije- obično su to razgovori, upoznavanje sa pacijentima koji su već uspješno podvrgnuti takvoj operaciji itd. (o čemu je već bilo reči), ali i plan događaji u pripremi za operaciju(plan će, kao što znate, biti drugačiji ovisno o tome koju operaciju - hitnu, hitnu ili planiranu, pacijent se priprema).

Gotovo sve verzije planova sestrinskih intervencija treba da sadrže stavke za praćenje stanja pacijenta i, shodno tome, po pravilu, za praćenje efikasnosti liječenja općenito, a posebno sestrinskih intervencija.

Uz uobičajenu njegu dijagnostičke tehnike, kao što je praćenje pacijentovog dobrobiti, njegovo opšte stanje, puls. krvni pritisak, tjelesna temperatura, učestalost respiratorni pokreti, stolice i diureze, kod hirurških pacijenata to je i kontrola stanja zavoja (zavoji moraju biti suvi, ne kontaminirani, ne oguljeni i sl.).

Osim toga, medicinska sestra može planirati i zavoje po preporuci ljekara, tada će kontrolne mjere uključivati ​​kontrolu stanja linije šava ili rane, ako na nju nisu naneseni šavovi (što znači prisustvo znakova upale - crvenila kože, oteklina, erupcija šavova, prestanak iscjedka iz rane i njegov karakter – gnoj, žuč itd.). Previjanje obično obavlja previjalna sestra, međutim, uveče i noću dežurni lekar može prepisati previjanje, a zatim ga mora obaviti odeljenska medicinska sestra.
Sprovođenje sestrinskih intervencija
Završetak dijela treba (uglavnom) odgovarati pozicijama plana sestrinske intervencije, ali će pojedine stavke zavisnih intervencija biti konkretnije. Na primjer, kada planirate davanje analgetika po preporuci ljekara, u ovom dijelu potrebno je navesti koji je lijek primijenjen, na koji način i u kojoj dozi (npr. „Uveden Sol. Analgini 50% 2 ml intramuskularno ).

U praksi se sve tačke plana ne mogu implementirati, jer. Taktiku liječenja određuje, naravno, liječnik, ali u ovom slučaju govorimo o popunjavanju obrazovnog dokumenta.
Evaluacija rezultata
Ishode medicinske sestre treba mjeriti u odnosu na postavljene ciljeve i formulirati u skladu s tim, na primjer:

cilj: "Bol u hirurškoj rani će se smanjiti na podnošljiv u roku od sat vremena";

procjena rezultata: "Bol u hirurškoj rani se smanjio na podnošljiv u roku od sat vremena - cilj je postignut."

Ukoliko cilj nije postignut ili nije u potpunosti ostvaren, tada se plan prilagođava, sprovode se promjene plana i ponovno ocjenjuje rezultat liječenja. Na primjer, kod bolova u postoperativnoj rani, medicinska sestra je pacijentu dala ketarol prema preporuci ljekara; bol se neznatno smanjio (nije postignut cilj smanjenja boli na podnošljivu); zatim se medicinska sestra obratila dežurnom doktoru i, prema njegovom receptu, uvela jači analgetik - promedol; bol pacijenta se smanjio na podnošljiv i cilj je postignut nakon prilagođavanja plana i njegove implementacije.

U zaključku, mora se naglasiti da djelovanje medicinske sestre treba biti jasno posredovano, a sljedeća faza sestrinskog procesa treba da slijedi iz prethodne:

prikupljanje informacija → formulisanje problema na osnovu prikupljenih informacija → formulisanje ciljeva za rešavanje problema → planiranje mera za postizanje ciljeva → sprovođenje stavki plana za postizanje ciljeva → procena ostvarenja ciljeva.

PRIMJER POPUNJAVANJA KARTICE SESTRINSKE KARTICE NJEGOG PACIJENTA

(popuni, podvuci po potrebi)
1. DATUM PRIJEMA: 12.04.06 . _______________________________

2. DIVIZIJA:_________ hirurški _________________________________

3. PREZIME, IME, PATRONIM:__ Ivanov Ivan Ivanovič _________________

4. Spol:____ m _______________________________________________________

4.STAROST:____ 35 godina _______________________________________________

(pune godine, za djecu: do 1 godine - mjeseci, do 1 mjesec - dani)

4. MEDICINSKA DIJAGNOSTIKA:____ desnostrane bubrežne kolike ____________

5. DATUM I NAZIV OPERACIJE:_____________________________________

___________________________________________________________________
ANKETA

1. 
   SUBJEKTIVNI PREGLED:

2. IZVOR INFORMACIJA: pacijent, porodica, medicinska dokumentacija, medicinsko osoblje. MOGUĆNOST KOMUNICIRANJA PACIJENATA: Da, ne GOVOR: normalno, nestao, pokvaren. VIZIJA: normalno, smanjen, nedostaje

3. TRENUTNO PRIGOVORI PACIJENATA: pritužbi o jak bol u desnoj polovini stomaka, zrači u donji deo leđa, desnu butinu, perineum, brz bolno mokrenje _______________________________________

4. ISTORIJA SLUČAJA: KAKO I KADA JE POČELO, KAKO JE OBRAĐENO: akutno se razbolio, iznenada prije 2 sata pojavili su se bolovi gore navedenog karaktera. Pozvali su hitnu pomoć i odvezli su ga u Centralnu gradsku bolnicu u Goryachiy Klyuchu ____________________

PRETHODNO ISTRAŽIVANJE:_____ prethodno urađen ultrazvuk bubrega, opšti nalaz krvi i urina, pregledna i ekskretorna urografija, pronađeni mali kamenci u desnom bubregu ____________________________________________

TRETMAN, NJEGOVA EFIKASNOST: ___________ prethodno održano konzervativno liječenje bol je prestao i onda se ponovo vratio ____________________

5. ŽIVOTNA ISTORIJA:

ZA DJECU: Iz koje trudnoće je dijete rođeno: ________ Tok trudnoće: nekompliciran, komplikovan Tok porođaja: nekomplikovan, komplikovan. Težina rođenja:______Rodna visina:________Uslov rođenja:

zadovoljavajuće, up. gravitacija, teška. Hranjenje u prvoj godini života: dojenje, veštačko. Razvoj u prvoj godini života: normalan, zaostaje
USLOVE ZA ŽIVOT:________ zadovoljavajuće _________USLOVI RADA, OKRUŽENJE:________ zadovoljavajuće, bez štetnih faktora __________________________

POSTAVLJENE BOLESTI, OPERACIJE:_______ pate 3 godine urolitijaza, mali kamenčići su otišli, liječen i pregledan ambulantno i bolnički; prethodno operisan akutni apendicitis _____

GINEKOLOŠKA ISTORIJA(početak menstruacije, učestalost, bol, trajanje, broj trudnoća, medicinski pobačaji, pobačaji, menopauza): ________________________________________________________________

Alergijska anamneza(intolerancija na lekove, hranu, kućne hemikalije) ____________ nije opterećen ___________________________________________

STAV PREMA ALKOHOLU: ne koristi umjereno, suvišno

DIM: Da, ne

NASLJEDNOST(prisustvo sledećih bolesti kod bliskih srodnika: dijabetes, visok krvni pritisak, moždani udar, gojaznost, tuberkuloza itd.):_______ nije opterećen

EPIDEMIOLOŠKA ISTORIJA: kontakt sa zaraznim bolesnicima, sa osobama koje se vraćaju iz inostranstva: br, da______________________________

(s kojim) Preventivne vakcinacije izvršeno na vrijeme (kod djece): da, ne

1. 
   OBJEKTIVNI PREGLED:

2. POLOŽAJ U KREVETU: aktivan, pasivno, prisilno.

3.RAST:_ 182 cm __

4. TEŽINA:_ 87 kg __

5. TEMPERATURA:_________ 36,9 ◦ OD ______

6. STANJE KOŽE I MUKOZA (uključujući pregled ždrijela):

TURGOR, VLAŽNOST, BOJA (hiperemija, cijanoza, bljedilo, žutica): ______ koža i sluzokože normalne boje, jezik vlažan, turgor tkiva očuvan _______________________________________________________________

DEFEKTI (dekubitus): da, br; edem: da , ne MODRICE I OŽILJCI (lokalizacija, veličine): ________________________________________________

7. Fontanele (kod djece): normalne, uvučene, ispupčene

8. LIMFONODI SU POVEĆANI: da, br.

9. mišićno-koštani sistem:

DEFORMACIJA SKELETA I ZGLOBOVA: da, br ___________________________

_____________________________________________________________________

ako postoji, navedite prirodu i lokalizaciju

10. DIŠNI SISTEM:

KAŠALJ: suv, vlažan sputum KARAKTER: gnojan, sluzav, zarđao, krvav, mirisan

11. KARDIOVASKULARNI SISTEM:

PULS (frekvencija, napetost, ritam, punjenje, simetrija ): 78 u 1 min., Zadovoljavajuća napetost i punjenje, ritmično, simetrično na obje radijalne arterije ________________________________________________

AD: __ 120/80 mmHg

12. GASTROINTESTINALNI TRAKT:

APETIT: nije promijenjeno, povećan, smanjen, odsutan

GUTANJE: nije prekršena, teško skidive proteze: da, br

JEZIK OBRAĐEN: Da, ne POVRAĆANJE: da, br PRIRODA POVRAĆANJA:________________________________________________________________

PREDSEDAVAJUĆI: uokvireno, dijareja, zatvor, nečistoće (krv, gnoj, sluz)

želudac: pravilnog oblika, uvećan, natečen, uvučen, asimetričan

PALPACIJA Da, ne

13. MOKRAĆNI SISTEM:

MOKRENJE: slobodno, otežano, bolno, bolno BOJA URINA: uobičajeno, promijenjeno (“boje piva”, “mesne pomje”) TRANSPARENTNOST: Da, ne

14. ENDOKRINI SISTEM:

KARAKTER KOSE: muško, žensko VIDLJIVO POVEĆANA ŠTITNJAKA: da, br ginekomastija: da br

15. NERVNI SISTEM:

spavanje: normalno, nemiran, nesanica TRAJANJE SPAVANJA:__ 7-8 sati ____

POTREBNE TABLULE ZA SPAVANJE: da br TREMOR: da br POREMEĆAJ HODA Da, br PARESIS, PARALIJE: da, br

16. SEKSUALNI (REPRODUKTIVNI) SISTEM:

MLEČNE ŽLEZDE:

VELIČINA normalna, atrofija, hipertrofija, ASIMETRIJA: da, ne

DEFORMACIJA: da, ne

GENITALNI ORGANI SU SE NORMALNO RAZVIJALI Da, ne
OSNOVNE LJUDSKE POTREBE

(izlomljena podvlaka)
DIŠI, JEDI, PIJ, BIRAJTE, BUDITE ZDRAV, ODRŽAVAJTE TEMPERATURU, SPAVAJ, ODMORI SE, oblačiti se, svući se, biti čist, izbjegavati opasnost, komunicirati, obožavati, RAD(IGRAJ, UČI)

MAPA PROCESA SESTRE

1. 
   Barykina N.V., Chernova O.V. Sestrinstvo u hirurgiji: Radionica. Rostov na Donu: Feniks, 2007.
2. 
   Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Osnove sestrinstva. Rostov na Donu: Feniks, 2005.
3. 
   Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Teorijska osnova njegu. - M. [b.i.], 1998.
4. 
   Edukativno-metodički priručnik o osnovama sestrinstva za studente. / ed. A.I. Shpirna. Moskva: VUNMTs, 2000.

Sestrinski proces u klinici je metoda sistematske profesionalne njege pacijenata, koju dosljedno provodi kvalifikovana medicinska sestra. Sastavni dio ovog procesa je kreiranje i popunjavanje kartona o pacijentu (medicinska sestra).

Tokom sestrinskog procesa kreira se baza podataka potrebnih o pacijentu. Identificiraju se njegove potrebe za medicinskom njegom, na osnovu čega se formira plan zbrinjavanja pacijenta i njegova implementacija. U toku medicinskog procesa i sestrinske nege, posebno se utvrđuje efikasnost izabranog plana i da li je medicinska njega pacijenta dostigla cilj. Odnosno, prvo se pacijent podvrgava pregledu i dijagnostici, zatim osoblje klinike koje pruža medicinske usluge pacijentu planira tok procesa liječenja, zatim se plan donesen u ovom slučaju stvarno provodi, a nakon toga osoblje klinike ocjenjuje rezultate.

Krajnji rezultat sestrinskog procesa je dokumentacija nalaza u pacijentovoj historiji sestrinstva.

Šta je istorija medicinske sestre

Istorija njege pacijenta je zapravo pravni dokument koji bilježi samoispunjenje profesionalna aktivnost medicinske sestre u okviru svoje specijalnosti. Osnovna svrha medicinske anamneze medicinske sestre je da prati posao koji medicinska sestra obavlja, pokaže kako provodi plan liječenja u oblasti njege pacijenata i preporuke ljekara u procesu liječenja, analizira kvalitet sestrinske njege i ocjenjuje profesionalizam medicinske sestre. sestrinski istorija bolesti pacijent, popunjen od strane medicinske sestre - dokument koji garantuje kvalitet i sigurnost medicinske nege u ambulanti.

Faze popunjavanja sestrinske istorije bolesti u ambulanti

Prvi korak u popunjavanju sestrinske istorije pacijenta je prikupljanje i registracija podataka o trenutnom zdravstvenom stanju pacijenta primljenog u kliniku. Svrha ove faze je da se pronađe odnos između dobijenih podataka, koji će pomoći da se preciznije procijeni zdravstveno stanje pacijenta u vrijeme njegove posjete liječniku. U ovom slučaju, izvori podataka za sestrinsku anamnezu koju popunjava medicinska sestra mogu biti i sam pacijent i članovi njegove porodice ili ljudi oko njega, ili članovi medicinskog tima - ako je pacijent prevezen vozilom hitne pomoći. Medicinski karton ili druga medicinska dokumentacija pacijenta, ako je dostupna, može poslužiti kao izvor podataka za istoriju bolesti medicinske sestre.

Sa pacijentom se ispituje anamneza medicinske sestre prema određenoj shemi: prvo medicinska sestra mora razjasniti podatke o pasošu i druge lične podatke pacijenta (gdje i kod koga radi, gdje živi), zatim saznati pritužbe pacijenata i detaljno ih opisati. Medicinska sestra prikuplja anamnezu bolesti i vrši objektivni pregled pacijenta. Sve primljene podatke unosi u anamnezu sestrinstva pacijenta, koja se popunjava u ambulanti. Izgled sestrinske istorije svake klinike može biti različit, dizajniran posebno za profil njenog rada.

Rice. 1. Prikaz uzorka historije medicinskih sestara koju je popunila medicinska sestra

Nijanse dobivanja informacija za popunjavanje sestrinske povijesti bolesti

Utvrđivanje na što se pacijent žali daje medicinskoj sestri predstavu o pacijentovim problemima. Međutim, prilikom intervjuisanja pacijenta, medicinska sestra mora imati na umu da on nije uvijek u stanju jasno i jasno reći o svom stanju, stoga pri postavljanju pitanja pacijentima medicinska sestra mora uzeti u obzir njegovu dob i obrazovanje. U intervjuima je bolje da medicinska sestra izbjegava da postavlja pacijentu pitanja u obliku koji daje odgovor „da“ ili „ne“, jer to na kraju može dati iskrivljen utisak o pravom stanju stvari.

Potrebni podaci za medicinsku istoriju medicinske sestre uključuju sljedeće:

• period početka bolesti i simptomi s kojima je počela;
• koliko je bio iznenadan početak;
• koliko su se dinamično razvijali simptomi trenutne bolesti i da li su se kod pacijenata pojavili novi simptomi;
• kako se pacijent osjećao neposredno prije posjete klinici.

Osim toga, potrebno je dugotrajno se zanimati za tok bolesti – to može omogućiti ljekarima da se fokusiraju na potencijalne probleme pacijenta.

BITAN!
Značajan korak u dobijanju informacija o pacijentu za medicinsku istoriju medicinske sestre je saznanje koje je studije pacijent radio i koji su rezultati tih studija dobijeni. Također nam je potrebno što više podataka o prethodnom liječenju: koji su lijekovi korišteni, u kojoj dozi, kako su utjecali na pacijenta i kakva je bila njihova podnošljivost.

Prilikom provođenja ankete medicinska sestra treba stabilno kontrolirati tok razgovora s pacijentom uz pomoć sugestivnih pitanja, jer pacijenti često usmjeravaju pažnju na detalje koji su u ovom slučaju beznačajni.

Prilikom popunjavanja sestrinske anamneze bolesti potrebno je uzeti u obzir životnu istoriju pacijenta – od perioda djetinjstva i školskog uzrasta do početka rada – i bolesti koje je bolovao. Važno je i u kojim uslovima pacijent radi, kako se hrani, kakav način života preferira, da li puši i u kojim količinama pije alkohol, da li je alergičan na bilo šta. U nekim slučajevima je važno razjasniti koje bolesti su imali rođaci pacijenta. Saznavanje svih ovih činjenica i njihovo unošenje u medicinski karton koji popunjava medicinska sestra može biti važno za prepoznavanje i planiranje bolesti. dalji tretman pacijent.

Medicinska istorija medicinske sestre - trenutna praksa upotrebe

Svetlana Tipkova, glavna medicinska sestra AO bolnice"Medicina" (klinika akademika Roitberga)

O kompaniji. Klinika AD "Medicina" - medicinski centar pružanje pacijentima sveobuhvatne visokotehnološke medicinske njege.

U našoj ambulanti jedna od osnovnih funkcija medicinske sestre je obračun lijekova i otpis lijekova u elektronskom obliku u posebnom kompjuterski program ambulanta „Med Informacioni sistem". Medicinske sestre otpisuju lijekove u posebnom dijelu „Obračun i otpis lijekovi". Celokupna istorija otpisa se čuva elektronski i dostupna je lekarima.

Takođe, skrećem pažnju da se spiskovi termina i listovi za ispunjavanje lekarskih pregleda od strane medicinskih sestara vode samo u elektronskom obliku. Naravno, oni su duplirani na papiru i podržani u istoriji bolesti pacijenta. Popunjavanje pacijentove sestrinske anamneze vrši se u obliku takozvanih kontrolnih lista.

Algoritam za primanje transfera smjena u ambulanti u bolnici

Algoritam za prijem i prenošenje dežurstava na medicinskom mestu je sledeći: medicinske sestre prenose smene jedna drugoj u skladu sa stanjem pacijenta. To se radi uz pacijentov krevet, pa se kontrolna lista popunjava i ručno i elektronski. Glavne pozicije koje se razmatraju su identifikacija pacijenta – to je uobičajena praksa u našoj klinici.

Prolazna medicinska sestra:

• upoznaje pacijenta sa novom medicinskom sestrom koja je došla na zamenu;
• dostavlja list za posmatranje pacijenata;
• pravi kratak usmeni izvještaj o određenom pacijentu u proteklom danu: ukratko saopštava njegovu dijagnozu, glavne probleme u proteklom danu i šta treba uraditi iz aktuelnosti za naredni dan, npr. neka dijagnoza, neki već propisane pretrage, zavoje itd.

Medicinske sestre, prenoseći i primajući, vrše zajednički pregled pacijenta na prisustvo bilo kakvog iscjedka iz rane, fizioloških predmeta, toaleta, izgled pacijenta, procijeniti tegobe pacijenta, pregledati zavoje, eventualne drene, katetere, intravenske, urinarne, centralne itd., ako postoje kolostome, onda kolostome uklj. Također vrše inspekciju odjeljenja radi prisutnosti sve potrebne i operativne opreme. To su uglavnom konzole gdje se dovode plinovi, tonometri, ako ih ima, glukometri, ako pacijent treba da prati glikemijski profil tokom dana itd.

instrumentalne studije itd. Oni jedni drugima prosljeđuju listu termina, o čemu se podaci nalaze u medicinskoj istoriji medicinske sestre. Ako postoje lijekovi koji su se promijenili u prethodnom periodu, oni također to govore.

Kontrolna lista medicinske sestre također odražava dodatne oblike dokumentacije za medicinske sestre potrebne za popunjavanje:

• plan sigurnosti pacijenata visokog rizika pada tokom dana, jer se u dinamici tokom cijelog perioda boravka pacijenta u bolnici može promijeniti njegovo stanje. Gravitacijsko stanje se može promijeniti, pa sestre svakodnevno prate rizik od pada prema našim sigurnosnim pravilima;
• prati se graf bola - skala za određivanje bola prema VAS od 1 do 10;
• prevencija rana od rana kod kritično bolesnih pacijenata. Ako se pojave čirevi od proleža, oni se fotodokumentiraju i slike se prilažu na kontrolnu listu u medicinskoj istoriji medicinske sestre;
• općeprihvaćeni temperaturni list;
• hemodinamski parametri - puls, disanje;
• ishrana pacijenta, ako se promenila, to je takođe naznačeno u kontrolnim listama;
• ispitivanje pacijenta, njegove želje.

Ovo je detaljan algoritam za prijem i prebacivanje smjena na medicinskom mjestu u bolnici. Medicinske sestre popunjavaju takvu anamnezu svakodnevno. Kontrolna lista za kompletiranje pacijentove istorije njege prije operacije.

Ovaj algoritam za prijem i prijenos smjena na medicinskom mjestu zahtijeva popunjavanje kontrolne liste i od strane anesteziologa i medicinske sestre. Kao bolnička sestra koja porađa pacijenta, odnosno šalje ga u operacionu salu, transportuje, tako radi i medicinska sestra koja prima. Prema ovoj popunjenoj kontrolnoj listi pacijentove sestrinske anamneze, provodi se time-out, koji također uključujemo u sigurnosne ciljeve pacijenta prije operacije. Obavezna je identifikacija pacijenta, provjera funkcionisanja sve opreme u operacijskoj sali: aparata za anesteziju, pulsnog oksimetra, svih hirurški uređaji, implantabilni uređaji itd.

Identifikacija pacijenata se vrši na sljedeći način: prezime, ime, patronim, godina rođenja, broj medicinske sestre. Pacijent sam učestvuje u prvoj identifikaciji prije anestezije. Nakon popunjavanja ove kontrolne liste pacijentove istorije bolesti, pacijentova narukvica se skenira u preoperativnoj sali, na kojoj se pohranjuju podaci o njemu.

Zahvaljujući tome, fiksiramo vrijeme dolaska pacijenta u operacionu salu, provjeravamo njegovu identifikaciju sa medicinskom anamnezom i dijagnozom medicinske sestre i upućujemo ga na operaciju.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

DRŽAVNI BUDŽET OBRAZOVNI

USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA

"DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA IVANOVSK"

MINISTARSTVA ZDRAVLJA RUJSKE FEDERACIJE

Zavod za propedeutiku unutrašnjih bolesti

Obrazovna istraživanjastudentski rad

SESTRINSTVENA ANMIJERA BOLESNIKATERAPIJSKIKANCELARIJE

Izvršio: Voevodina V.I.,

student 5. grupe 2. kursa medicinskog fakulteta

Provjerio: asistent, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Sestrinska anamneza pacijentaterapeutskigrane

Puno ime studenta, grupa: Voevodina Vlada Igorevna, grupa 5

Naziv zdravstvene ustanove: Prva gradska klinička bolnica OBUZ

Opće informacije:

Odjel: terapeutski.

Režija: SMP.

Vrsta prijevoza: samostalan (može hodati)

Poslati u bolnicu na hitne indikacije, 24 sata nakon pojave prvih tegoba.

Podaci o pasošu:

Puno ime i prezime pacijenta, datum rođenja: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 godine (rođena 24.10.1941.)

Kućna adresa: (kome se obratiti ako je potrebno). G. Ivanovo, ul. Leningradskaya, 5, ap. 168 (ako je potrebno, kontaktirajte njenog supruga, Babaeva Vladimira Anatoljeviča, tel.

medicinski pregled henderson self care

2 . Pregled pacijenata

1. Pritužbe po prijemu:

Za bolove u donjem režnju desnog pluća, za povećanje krvnog pritiska do 180 mm Hg, povišena temperatura, produktivan kašalj.

2. Istorijat razvoja sadašnje bolesti.

Prema riječima pacijentice, osjećala se loše 13.04.2015. ujutru, sa oskudnim odjelom; nakon nekog vremena stanje se pogoršalo, telesna temperatura je porasla.

Ambulantno liječenje nije obavljeno, nije se samostalno liječila. U večernjim satima pozvala je Hitnu pomoć, nakon čega je hospitalizovana na terapijskom odjelu OBUZ-a GKB 1

3. Medicinska dijagnoza (kratka):

Fokalna pneumonija stečena u zajednici u donjem režnju desnog pluća, hronična bronhopneumonija

4. Istorija života.

Rođen u Ivanovskoj oblasti, nije hodao do pete godine (rahitis), bio je bolestan od detinjstva respiratorne bolesti 2-3 puta godišnje ( Hronični bronhitis), upala pluća.

U odrasloj dobi podvrgnuta je operaciji odstranjivanja dijela fundusa želuca, apendiktomiji, uklanjanju kamenca iz uretera, uklanjanju katarakte.

Postoje alergijske reakcije na antibiotike. Završio 10 razreda srednja škola. Radila je kao mašinista za odzračivanje i otišla u penziju sa 50 godina. Uslovi proizvodnje smatraju se nezadovoljavajućim. Živi sa suprugom u dvosobnom stanu sa dobrim uslovima. Dvoje djece je umrlo. Ima unuka.

Materijalni i životni uslovi su zadovoljavajući. loše navike nema.

Ishrana je zadovoljavajuća 4 puta dnevno. venerične bolesti, tuberkuloza, virusni hepatitis, dijabetes poriče. Ginekološka anamneza trudnoće: porođaj - 2, abortus - 0. Nasljednost nije opterećena.

5. Prateće bolesti:

Neuspjeh mitralni zalistak, reumatizam, nepotpuna blokada desne noge snopa Hisa.

6. Medicinski pregled

Opšte stanje je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Pozicija je aktivna.

Emocionalno stanje je pozitivno. Postoji potreba za komunikacijom.

Građa: mezomorfna. Visina 161 cm Težina 77 kg. BMI = 29,7. Tip konstitucije je normosteničan.

Stanje kože: Koža je normalne boje i vlage, čiste, vidljive sluzokože su blijedo ružičaste, vlažne, čiste. Birthmark u prednjem delu vrata. Turgor mekih tkiva je normalan. Potkožni masni sloj je umjereno izražen, prema ženskom tipu, abdomen i butine su mjesta najvećeg taloženja. Tjelesna temperatura ujutro 36.2 ° , u večernjim satima 36.8 ° .

Mišićno-koštani sistem: bez vidljivog patoloških promjena: pravilno držanje, pokreti u zglobovima u potpunosti, bezbolni, tonus mišića očuvan, pokreti su bezbolni.

Respiratornog sistema: Disanje na nos nije teško. Grudi pravilnog oblika. 16 min. Vrsta grudnog disanja.

Kardiovaskularni sistem: Puls 70 u minuti, aritmičan, zadovoljavajuće opušten na obje ruke. BP na levoj ruci 140/75 mm Hg, BP uključen desna ruka 140/70 mmHg Područje srca nije vizualno promijenjeno.

Probavni sistem: Apetit sačuvan. Pregled usne duplje i ždrijela: jezik je vlažan, malo obložen u korijenu, bez osipa. Trbuh je mekan, bezbolan, normalnog oblika. Stolica dnevna, uređena.

Urinarni sistem: Edem u donjim ekstremitetima. Pasternatskyjev sindrom je negativan. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, 1 put noću.

Endokrini sistem: bez vidljivih patologija.

Krvni sistem: Periferni limfni čvorovi u glavnim grupama nisu uvećani (submandibularni, prednji cervikalni, aksilarni, ingvinalni). Bezbolne, elastične konzistencije, nisu zalemljene jedna na drugu i okolna tkiva.

Obezbijeđen tretman:

1) Ceftriakson 1.0 IV str

2) Eritromicin 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9% 200 ml IV kap

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v kap

3 . Pzaustaviti sestrinsku dijagnozu

(definicija problema pacijenata,procjena narušenih potreba prema klasifikaciji V. Henderson,procjena sposobnosti samoposluživanja korištenjem Barthelove skale)

Problemi pacijenata: razvoj upalnog procesa u plućima, jak produktivan kašalj, povećanje krvnog tlaka, temperature; (potreba za komunikacijom, potreba za hobijem).

Ocjena sposobnostibriga o sebi: pacijentu nije potrebna pomoć izvana u samozbrinjavanju.

Prioritetni fiziološki problemi: komplikacija upalnog procesa

u režnju pluća (mogućnost apscesa).

Psihološki problemi: odvajanje od porodice.

Društveni problemi: strah od gubitka rodbine.

Mogući hitni uslovi: akutna respiratorna insuficijencija, pleuritis (gnojni), gnojni procesi u plućima (apscesi), moždani udar, angina pektoris.

4 . Plan sestrinske intervencijei načine da se to sprovede

5. Sprovođenje plana nege

A. Pripremana radiografiju.

1) Objasnio neophodnost i suštinu sprovedenog postupka.

2) Dobili pristanak pacijenta za ovu proceduru.

3) Pripremio pacijenta za zahvat, upozorivši da je potrebno ukloniti metalni nakit.

4) Otpratila pacijentkinju do ordinacije, ponijevši sa sobom njenu anamnezu.

5) Čekao da se postupak završi. 6) Otpratili pacijenta do odjeljenja.

B. Priprema i prikupljanje opće analize sputuma.

Cilj: osiguravanje kvalitetne pripreme za studij, informisanje i edukaciju, obezbjeđivanje skladištenja i dostave materijala za studij.

Indikacije: bolesti respiratornog i kardiovaskularnog sistema.

Oprema:čista prozirna staklena tegla sa širokim vrhom, rastvor za dezinfekciju 5% rastvor hloramina, 2% rastvor natrijum bikarbonata.

Priprema za proceduru:

1. Uspostavite odnos povjerenja sa pacijentom.

2. Upozoriti i objasniti značenje i neophodnost predstojeće studije i dobiti saglasnost na proceduru.

3. Provedite brifing: operite zube 2 sata prije sakupljanja sputuma (bolje je ne četkati uopće), isperite usta i grlo prokuhanom vodom neposredno prije uzimanja.

Izvođenje procedure:

1. Iskašljajte i sakupite sputum u čistu teglu od najmanje 3-5 ml.

Kraj procedure:

1. Priložiti uputnicu i dostaviti u kliničku laboratoriju u roku od 2 sata.

Hostirano na Allbest.ru

Slični dokumenti

Organizacioni i psihološki uslovi radnog mesta medicinske sestre na hirurškom odeljenju Centralne okružne bolnice Shakhun. Sestrinski pregled bolesnika sa oboljenjem zadavljene kile i sastavljanje kartona sestrinske njege. Edukacija pacijenta i članova njegove porodice.

seminarski rad, dodan 16.08.2015


etiologija, kliničke manifestacije, osnovni principi lečenja, moguće komplikacije, prevencija preloma vratne kičme. Mogući stvarni i potencijalni problemi pacijenta, metode pregleda. Program sestrinske intervencije.

rad, dodato 13.06.2017


Organizacija rada, zahtjevi za opremom, opremom i alatima terapijske stomatološke ordinacije. Pregled bolesnika, utvrđivanje dijagnoze. Pravila za popunjavanje kliničke dokumentacije ambulantnog kartona i anamneze pacijenta.

sažetak, dodan 28.04.2011


uzročnici crijevne infekcije. Mehanizam prenošenja crijevnih infekcija. dijagnostika, terapija lijekovima i prevencija. Zadaci sestrinske djelatnosti. Procjena stanja pacijenta i identifikacija njegovih problema. Planiranje sestrinskih intervencija.

seminarski rad, dodan 13.06.2014


Simptomi i klinička slika akutnog apendicitisa, holecistitisa, pankreatitisa, perforiranog ulkusa, gastrointestinalnog krvarenja, peritonitisa, penetracije. Sestrinski pregled pacijenta. Dijagnostikovanje njegovih problema. Priprema pacijenta za operaciju.

prezentacija, dodano 04.12.2016


Sestrinski posao. Teorija sestrinstva i proces sestrinstva. Organizacija sestrinskog procesa u intenzivnoj njezi. Odgovornosti medicinske sestre intenzivne njege. Standardizacija u profesionalno poslovanje medicinske sestre. Identifikacija problema pacijenata. Kartica za njegu.

kontrolni rad, dodano 11.12.2003


Faktori koji izazivaju kronični gastritis. Kršenje regeneracije žljezdanog epitela. Klinička slika at hronični gastritis sa normalnim ili povišenim sekretorna funkcija stomak. Dijagnoza i liječenje, sestrinska procjena problema pacijenata.

test, dodano 23.08.2009


Istraživanje preporuka medicinskoj sestri o premeštanju pacijenta. Procjena stanja pacijenta i okoline. Držanje pacijenta pri podizanju i podrška prilikom hodanja. Podizanje glave i ramena. Premjestite pacijenta na uzglavlje kreveta.

prezentacija, dodano 15.03.2016


Pregled bolesnika i dijagnostika bolesti. Medicinski karton pacijenta. Istorija razvoja i toka bolesti. Pritužbe pacijenata i rezultati pregleda. Postavljanje dijagnoze i njeno liječenje. Varikozni ekcem donjih ekstremiteta.

istorija bolesti, dodato 01.03.2009


Analiza kognitivne, emocionalne i socio-psihološke sfere učenja. Vrste nastave i metode nastave. Faze procesa učenja. Procjena potreba pacijenta i njegove porodice u obrazovanju. Tumačenje pacijentovih problema povezanih sa nedostatkom znanja.

Stavropol State

Medicinska akademija

Odjel za bolničku hirurgiju.

Glava Katedra: Prof. Vafin A.Z.

Voditelj grupe: dr.sc. Shigalov O.V.

ISTORIJA BOLESTI

Sarkisova Anaida Pavlovna

Kustos - student 510 A grupe

Slajkovskaja Olga Nikolajevna

Stavropolj, 2006

zajednički podaci

Puno ime: Sarkisova Anaida Pavlovna

Starost: 60 godina.

Rod Ženski.

Više obrazovanje.

Porodični status: oženjen.

Profesija: inženjer hemije.

Mjesto rada: penzioner. Radi u privatnom preduzeću.

Kućna adresa: Stavropol, ul. Burmistrova d.9, ap. devet.

Datum i vrijeme prijema u bolnicu: 5 09.2006. 10.00.

Hospitalizacija je hitna. Dostavljeno vozilom hitne pomoći.

Klinička dijagnoza: hronični kalkulozni holecistitis.

Prateće bolesti: Ne

Operacija: Holecistektomija 7 09 2006

Početak kustosa: 7. 09. 2006 0850.

7 09 2006 SUBJEKTIVNO ISTRAŽIVANJE

ŽALBE PACIJENTA

Manji bol u desnom hipohondrijumu. Suva usta.

ŽALBE NA VLASTI I SISTEME:

PROBAVNI SUSTAV

Apetit: dobar. Ujutru se oseća gorak ukus u ustima.

Pritužbe na osjećaj težine u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu nakon uzimanja masne hrane, ponekad praćene žgaravicom. Mučnina nakon pogrešne dijete.

Žalbe na nadimanje. Za smanjenje nadutosti uzima espumizan. Stolica: redovna, sklona dijareji.

RESPIRATORNOG SISTEMA

Žalbe na kašalj uglavnom ujutro, sa malom količinom bistrog sputuma.

ORGANI KRVI

Osjećaj otkucaja srca ubodne bolove u srcu od uzbuđenja. Prolaze sami.

Periodični porast krvnog pritiska do 140/90 mm Hg, koji se manifestuje glavoboljom,. Stanje se poboljšava nakon uzimanja 20 mg kaptoprila.

Oticanje nogu uveče, nakon hodanja.

MOKRAĆNI ORGANI

Nema pritužbi

TELA ZA KRETANJE

Pritužbe na bolove u zglobovima koljena nakon hodanja, umor.

NERVNI SISTEM I SENZORI

Pamćenje je normalno. Vid je oslabljen (kratkovidnost -1), sluh normalan.

VRUĆICA

Prije hospitalizacije nije bilo temperature.

ISTORIJAT RAZVOJA OVE BOLESTI

(istorija bolesti)

Bolest je počela 1987. godine, kada su se paroksizmalni probadajući bolovi prvi put pojavili u desnom hipohondrijumu nakon uzimanja masne hrane. Urađen je ultrazvuk trbušne duplje, nije pronađena nikakva patologija. U budućnosti je bolest polako napredovala, napadi su postajali sve češći i do 2 puta mjesečno. Antispazmodici su korišteni za ublažavanje bolova, ali bez efekta. Morao sam nazvati hitna pomoć. Prati dijetu.

Uveče 2. septembra pojavio se bolan bol u desnom hipohondrijumu. Pacijent je počeo da opaža glad. Bol se nije smanjio. U noći 6. septembra bol je postao nepodnošljiv, paroksizmalan. Ujutro su pozvali hitnu pomoć. U bolnici je napad otklonjen. Planirana holecistektomija 07.09.2006.

ŽIVOTNA ISTORIJA BOLESNIKA

(anamneza života)

Opšti autobiografski podaci: Rođena je u Bakuu. Majka je imala 25 godina, otac 27 godina. Prvo dijete u porodici bio je brat (5 godina mlađi). Rođen u terminu, dojen majčino mleko. Rasla je i razvijala se, držeći korak sa vršnjacima, domaćinstvom i uslove za život bili dobri. Sa 7 godina sam krenuo u školu, završio 10 razreda. Diplomirao na Baku institutu. Oženjen. Ima 1 kćer. Trudnoća i porođaj (1982.) bili su teški. Došlo je do velikog gubitka krvi. Menopauza je počela sa 46 godina. Teško trči sa "valungama", glavoboljama. Posao je trenutno povezan sa emocionalnim stresom.

Prethodne bolesti: U detinjstvu česte upale grla. Sa 9 godina bolovala je od šarlaha. 1971. godine je operisana od akutnog upala slijepog crijeva. Hronični opstruktivni bronhitis od 1996. Stanje se pogoršava u vlažnom, hladnom vremenu. Primećuje periodično povećanje krvnog pritiska do 140/90 mm. rt. Art. subjektivno se manifestuje glavoboljom, slabošću. Ona ne koristi redovno nikakve lekove.

Alergijske reakcije ne označavaju Alkohol ne koristi, ne puši. tuberkuloza, venerične bolesti u sebi i svojoj užoj porodici negira.

Porodična anamneza: Ćerka je zdrava. Roditelji su umrli u dobi od preko 80 godina. Moja tetka i otac su imali dijabetes. Moj brat je umro tokom operacije raka crijeva. Ostalo nasljedne bolesti ne označava.

OBJEKTIVNA STUDIJA PACIJENTA

OPŠTI PREGLED

Stanje pacijenta: Zadovoljavajuće.

Svest: čista.

Položaj pacijenta: Aktivan.

Izraz lica: miran.

Tip karoserije: ispravan.

Konstitucijski tip: normostenički.

Visina 160 cm Težina 86 kg.

Koža: Normalna boja, normalna vlažnost. Turgor kože je umjereno smanjen. Kosa po ženskom tipu.

Sklera normalne boje, nije promijenjena.

Potkožno tkivo je umjereno razvijeno, nema edema.

Limfni čvorovi: sublingvalni, submandibularni prednji cervikalni i stražnji cervikalni, parotidni, okcipitalni, supra i subklavijski, interkostalni, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, poplitealni se ne palpiraju.

Mišići: normalno razvijeni. Kosti: Nema deformiteta. Nema bolova pri palpaciji. Zglobovi: nisu promijenjeni, pokreti u potpunosti.

Štitna žlijezda nije uvećana.

RESPIRATORNOG SISTEMA

Pregled grudnog koša: forma je normostenična, epigastrični ugao je blizak pravoj liniji; obje polovine grudnog koša zajedno učestvuju u činu disanja. Supraclavikularna i subklavijska regija su normalne, lopatice su čvrsto pritisnute uz rebra, simetrične, nije pronađena zakrivljenost kralježnice.

Vrsta disanja: trbušno, dubina disanja normalna, disanje ritmično. Broj udisaja u minuti: 19. Nema kratkog daha u mirovanju.

Palpacija grudnog koša: nema bolova pri palpaciji, grudni koš elastična. Glasovno podrhtavanje Perkusija pluća: Uporednom perkusijom po celoj površini pluća utvrđuje se jasan plućni zvuk. Širina Krenigovih polja: 5 cm Visina vrhova ispred: 3 cm, iza: u nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena.

Lokacija donjih granica pluća:

Pokretljivost donjih rubova pluća:

Auskultacija pluća: vezikularno disanje, bez zviždanja.

ORGANI KRVI

Pregled arterija i vena arterijski puls na radijalnim arterijama, ritmično, isto na obje ruke. Frekvencija 68 otkucaja u minuti. Puls dobrog punjenja i napetosti. Nema deficita pulsa. Nema šumova nad arterijama. Nema kapilarnog pulsa. Arterijski pritisak: 120/80 mmHg Vratne vene, vene prednjeg trbušnog zida nisu proširene.

Pregled i palpacija područja srca: nema izbočina u predelu srca.Apikalni impuls u V interkostalnom prostoru je 1 cm medijalno od leve srednjeklavikularne linije, ograničen, normalne visine, snage i otpora. Nema otkucaja srca. Područje je bezbolno na palpaciju.

Perkusije srca: granice relativne srčane tuposti:

1. desno - u 4. interkostalnom prostoru uz desnu ivicu grudne kosti

2. lijevo - u 5. interkostalnom prostoru 1 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije.

3. vrh - u 3. međurebarnom prostoru..

konfiguracija je normalna, promjer je -10 cm, širina vaskularnog snopa u 2. interkostalnom prostoru je 4 cm

Auskultacija srca:

1 bod. Čuju se 2 tona (najbolje prvi), ritmični, jasni, bez šuma.

2 bod. Čuju se 2 tona (bolji od drugog), tonovi su ritmični, jasni, nema šuma.

3 bod. Čuju se 2 tona (bolji od drugog), tonovi su ritmični, jasni, nema šuma.

4 bod. Čuju se 2 tona (najbolje prvi), tonovi su ritmični, jasni, nema šuma.

5 poena. Čuju se 2 tona, ritmični tonovi, jasni, bez šuma.

PROBAVNI ORGANI

Pregled usne duplje: nema mirisa iz usta. Jezik je vlažan i čist. Bez zuba, proteza. Zev normalna boja.

Pregled abdomena: pravilnog oblika, mekanog, zaobljenog oblika, simetričnog. Trbuh je povećan zbog potkožnog masnog tkiva. U desnoj ilijačnoj regiji postoperativni ožiljak u kosom pravcu, dužine oko 8 cm, širine oko 0,8 cm, izdiže se iznad površine kože.

Površna palpacija: abdomen je bezbolan pri površinskoj palpaciji. Nema divergencije trbušnih mišića duž bijele linije. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan.

Metodička duboka, klizna, topografska palpacija prema metodi Obraztsov-Strazhesko: Dubokom palpacijom nije se mogla utvrditi velika zakrivljenost želuca. Poprečni kolon, uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva su bezbolni pri palpaciji. Palpiraju se kao glatki elastični cilindri, nema pečata. Sigmoidni kolon, palpabilan u lijevoj ilijačnoj regiji, širok 2 cm, blago bolan, elastičan, pokretljiv. Pri palpaciji, kruljenje. Cekum je palpabilan u desnoj ilijačnoj regiji, elastičan, napet, gladak, prečnika 2 cm, bezbolan pri palpaciji.

Perkusija abdomena: priroda perkusionog zvuka je timpanična. Slobodna tečnost u trbušnoj šupljini nije određena.

Auskultacija: čuju se peristaltički zvukovi.

JETRA, ŽUČNA MJEHURA, SLEZENA.

Pregled jetre: Perkusija jetre po Kurlovu

1. Na desnoj srednje-klavikularnoj liniji gornja granica je 5. međurebarni prostor, donja je duž obalnog luka (veličine 9 cm.)

2. Na srednjoj liniji: veličina 8 cm.

3. Na lijevoj obalnoj ivici: veličina 7cm.

Palpacija jetre: ivica jetre je zaobljena, glatka, bezbolna; površina je glatka.

Slezena: nije bilo moguće palpirati i perkusirati.

URINARNI SISTEM

Bubrezi se nisu mogli palpirati. Tačke uretera su bezbolne. Simptom effleurage je negativan na obje strane.

LOKALNI PREGLED PACIJENATA

lokalni status

Trbuh pravilne konfiguracije, nije natečen. Front trbušni zid ravnomjerno učestvuje u činu disanja.

Abdomen je bezbolan pri površinskoj palpaciji. Nema divergencije trbušnih mišića duž bijele linije. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan.

žučna kesa nije opipljiva, palpacija na Kera tački je bolna; Ortnerov znak je pozitivan.

Simptom tapkanja je negativan na obje strane

PODACI IZ DODATNIH STUDIJA

Laboratorija

Opća analiza krvi 6 09.2006

Hemoglobin 132 g/l

Leukociti 4,7x10 9

ESR 10 mm/h

Neutrofili Limfociti Monociti Eozinofili

6 09.2006 - Mikroreakcija na sifilis - negativna

6 09.05 - Biohemijska analiza krv.

Ukupni bilirubin 13,0 µmol/l

indirektno 13,0 µmol/l

direktno 0 µmol/l

AST 17 U/l

ALT 18 U/l

Urea 4,8 mmol/l

Kreatinin 70 µmol/l

Ukupni proteini 68 g/l

Glukoza 4,79 mmol/l

Analiza urina : 7 09.06

Boja - slamnato žuti.

Specifična težina - 1016.

Reakcija je kisela.

Protein nije pronađen.

Epitel bubrega 1

stan 7

spore kvasca

Instrumentalna istraživanja

EKG 7 09 2006 Zaključak: Ritam je sinusni. Poluhorizontalni električni položaj srca.

Ultrazvuk trbušnih organa. 6 09 2006.

Desni režanj jetre 138 mm Lijevi režanj 87 mm, glatka ivica. Ehostruktura je difuzno heterogena. Intrahepatični kanal bez karakteristika.

Žučna kesa je uvećana 89*44 mm, debljina zida 6 mm, zbijena. Povećana je ehogenost žučne kese. U predjelu vrata nalazi se kamenac prečnika 40 mm.

Gušterača nije uvećana. Kontura je jasna i ujednačena. Struktura je difuzno heterogena, ehogenost je povećana.

Zaključak: odjeci kolelitijaza.

PRELIMINARNA DIJAGNOSTIKA

Na osnovu reklamacija: bol u desnom hipohondrijumu. Gorak ukus u ustima. Anamneza bol u žučnoj kesi, česti napadi. Podaci palpacije: proširenje pupčanog prstena do 3 cm, bol na tački Kera; Ortnerov znak je pozitivan. Podaci instrumentalnog istraživanja:- Zaključak Ultrazvuk trbušnih organa Eho-znakovi holelitijaze. Isporučeno privremena dijagnoza: Hronični kalkulozni holecistitis.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Diferencijalnu dijagnozu treba uraditi sa sledeće bolesti:, čir na želucu/ duodenum, desnostrana bubrežna kolika.

KLINIČKA DIJAGNOSTIKA

Hronični kalkulozni holecistitis.

PREOPERATIVNI DNEVNIK

7 09 2006 Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Pritužbe o bolan bol u desnom hipohondrijumu. Disanje je vezikularno. Srčani tonovi su jasni, ritmični. Trbuh je mekan, umjeren bol u Kera tački BP 120/80 mm Hg. Puls 70 otkucaja u minuti. Pacijent se priprema za operaciju - propisuje se glad, rade se klistiri za čišćenje, brije se kirurško polje donjih udova zavijen elastični zavoj.

OPRAVDANOST RADA

Prisutnost hroničnog kalkuloznog holecistitisa sa česti napadi koje se ne zaustavljaju lijekovima je indikacija za planiranu holecistektomiju. Dobivena je saglasnost pacijenta za operaciju.

PRIPREMA ZA RAD

Uoči operacije pacijentu su stavljene klistirke za čišćenje, pacijent se istuširao, hirurško polje je obrijano, donji udovi su zavijeni elastičnim zavojem. Na dan operacije propisana je glad.

premedikacija:

Amoksiklav 1,2 iv, Promedoli 2%-1,0 IM Dimedroli 1%-1,0 IM, Atropini 0,1%-0,5 IM.

OPIS OPERACIJE

Holecistektomija.07 09. 2006. 12:00-14:00

Gornja srednja laparotomija je izvedena pod endotrahealnom anestezijom. Žučna kesa je u adhezijama, isprepletena omentumom, napeta i edematozna.U lumenu je kamenac prečnika do 4 cm. Holecistektomija sa podvezivanjem cistične arterije i panja cističnog kanala i šivanjem ležišta jetre. Subhepatični prostor je dreniran PVC cijevi. Hemostaza. Šavovi sloj po sloj na rani, sa sabiranjem potkožnog masnog tkiva gumene trake. Aseptični zavoj.

Lijek: žučna kesa hronični holecistitis 10*8*0,5 upućen na histološki pregled.

POSTOPERATIVNI DNEVNIK.

14.00 - Pacijent je dopremljen iz operacione sale na respiratoru - Ambu vreću. Prebačena je na respirator sa aparatom FAZA-5 sa parametrima gasne ventilacije. Koža bez karakteristika. Auskultativno disanje se izvodi u svim dijelovima pluća. Trbuh bez crta. BP 130/80 mm Hg Puls 80 otkucaja u minuti

17.00 - Na pozadini obnavljanja mišićnog tonusa nakon saniranja TBA i usnoj šupljini pacijent je ekstubiran.

20.00 8 09 2006- Prebačeno sa OITAR-a. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Pritužbe na umjerenu bol u predjelu postoperativne rane, gorčinu u ustima. Disanje je vezikularno. Srčani tonovi su jasni, ritmični. Jezik mokar, obložen bijelim premazom. Trbuh je mekan i umjereno bolan u predjelu hirurške rane. Peristaltika je spora. Područje postoperativne rane je hiperemično i edematozno. Mala količina serozno-hemoragičnog iscjetka je ispuštena duž drenaže. BP 120/80 mm Hg Puls 69 otkucaja u minuti. Urin se oslobađa kateterom. Diureza je adekvatna.

9 09 .2006 - Stanje pacijenta je srednje teško. Pritužbe na umjerenu bol u predjelu postoperativne rane, nadutost, kašalj. Vezikularno disanje lijevo ispod ugla lopatice, čuju se pojedinačni suvi raštrkani hripavi, nestaju pri kašljanju. Srčani tonovi su jasni, ritmični. Jezik je vlažan, obložen bijelim premazom.Trbuh je mekan i umjereno bolan u području hirurške rane. Rana je u zadovoljavajućem stanju. Smanjen je serozno-hemoragični iscjedak iz rane, otok i hiperemija. Zavoj je promijenjen BP 110/80 mm Hg. Puls 71 otkucaj u minuti. Nema stolice. Pacijentu je data cijev za odvod plina.

11 09 2006 - Stanje pacijenta je srednje teško. Pritužbe na umjerenu bol u predjelu postoperativne rane, kašalj. Disanje je vezikularno, hripavi se ne čuju. Srčani tonovi su jasni, ritmični. Jezik je vlažan, obložen bijelim premazom.Trbuh je mekan i umjereno bolan u području hirurške rane. Rana je u zadovoljavajućem stanju. Mala količina iscjedka iz rane. U području postoperativne rane nije pronađen infiltrat. Promjena zavoja BP 120/80 mm Hg. Puls 68 otkucaja u minuti.

12 09 .2006 - Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. Disanje je vezikularno. Srčani tonovi su jasni, ritmični. Jezik je vlažan, obložen bijelim premazom.Trbuh je mekan i umjereno bolan u području hirurške rane. Rana je u zadovoljavajućem stanju, zarasta primarnom namjerom. U području postoperativne rane nije pronađen infiltrat. Ne postoji odvojivo. Odvod je uklonjen. Promjena zavoja BP 120/80 mm Hg. Puls 62 otkucaja u minuti.

LIJEČENJE

Dimedrol 1,0-1% IM na 2200

Ketorol 1,0 IM 3 puta dnevno.

Amoksiklav 1 tab 3 r dnevno

Prozerin 0,06% -2,0 s/c 2 r dnevno

Fiziološki rastvor 200 ml + CS! 4% -1,0

EPIKRIZA

Pacijentkinja Sarkisova Anaida Pavlovna, stara 60 godina, primljena je na hirurško odeljenje Regionalne klinička bolnica 6 09 2006 u 10 00 zbog akutnog napada holecistitisa. Napad je zaustavljen. Holecistektomija je urađena 7. septembra 2006. godine u endotrahealnoj anesteziji. Postoperativni period proteklo bez komplikacija. Pacijentu je propisano liječenje, date su odgovarajuće preporuke.

Izdanje je planirano za narednih nekoliko dana.

PROGNOZA

Prognoza za život je povoljna, oporavak. Potpuni oporavak.