Laparotomija po Joel Cohen tehnici. Vrste laparotomija i postoperativni period

Carski rez- vrsta hirurške intervencije, tokom koje se plod uklanja iz materice trudnice. Vađenje djeteta se dešava kroz rez na maternici i prednjem trbušnom zidu.

Statistike o carskom rezu razlikuju se od zemlje do zemlje. Dakle, prema nezvaničnim statistikama u Rusiji, uz pomoć ove operacije isporuke, rođeno je oko četvrtine ( 25 posto) svih beba. Ova brojka se svake godine povećava zbog povećanja carskog reza po volji. U Sjedinjenim Američkim Državama i većem dijelu Evrope, svako treće dijete se rađa carskim rezom. Najveći procenat ove operacije registrovan je u Njemačkoj. U nekim gradovima ove zemlje svako drugo dijete se rodi carskim rezom ( 50 posto). Najmanji procenat je registrovan u Japanu. U Latinskoj Americi ovaj procenat je 35, u Australiji - 30, u Francuskoj - 20, u Kini - 45.

Ova statistika je u suprotnosti sa preporukama Svjetske zdravstvene organizacije ( SZO). Prema WHO, "preporučeni" udio carskih rezova ne bi trebao prelaziti 15 posto. To znači da se carski rez izvodi isključivo na medicinske indikacije kada prirodni porođaj nije moguć ili je povezan sa rizikom po život majke i djeteta. carski rez ( od latinskog "caesarea" - kraljevski, i "sectio" - rez) je jedna od najstarijih operacija. Prema legendi, sam Julije Cezar ( 100. - 44. pne) je rođen zahvaljujući ovoj operaciji. Postoje i dokazi da je za vrijeme njegove vladavine donesen zakon koji je nalagao da se, u slučaju smrti porodilje, obavezno odvoji dijete od nje seciranjem materice i prednjeg trbušnog zida. Mnogi mitovi i legende povezani su s ovom operacijom isporuke. Postoje i mnoge drevne kineske gravure koje prikazuju ovu operaciju, i to na živoj ženi. Međutim, ove operacije su se uglavnom završile kobno za porodilju. Glavna greška koju su doktori napravili je to što nakon vađenja fetusa nisu zašili krvareću matericu. Zbog toga je žena umrla od gubitka krvi.

Prvi zvanični podaci o uspješnom carskom rezu datiraju iz 1500. godine, kada je Jacob Nufer, koji živi u Švicarskoj, izvršio ovu operaciju na svojoj supruzi. Njegovu suprugu je dugo mučio produženi porođaj i još uvijek nije mogla roditi. Tada je Jacob, koji se bavio kastracijom svinja, dobio dozvolu od gradskih vlasti da izvadi fetus pomoću reza na maternici. Dijete rođeno na svijetu od toga je živjelo 70 godina, a majka je rodila još nekoliko djece. Sam izraz "carski rez" uveo je Jacques Guillimo manje od 100 godina kasnije. U svojim spisima, Jacques je opisao ovu vrstu operacije porođaja i nazvao je "carski rez".

Dalje, razvojem hirurgije kao grane medicine, ova vrsta hirurške intervencije se sve češće praktikuje. Nakon što je Morton 1846. godine koristio eter kao anestetik, akušerstvo je ušlo u novu fazu razvoja. Razvojem antiseptika, smrtnost od postoperativne sepse smanjena je za 25 posto. Međutim, ostao je visok postotak smrtnih slučajeva zbog postoperativnog krvarenja. Korištene su različite metode za njegovo uklanjanje. Tako je talijanski profesor Porro predložio da se nakon vađenja fetusa ukloni maternica i na taj način spriječi krvarenje. Ovakav način izvođenja operacije smanjio je smrtnost porodilja za 4 puta. Saumlnger je stavio konačnu tačku na ovo pitanje kada je 1882. godine prvi put izveo tehniku ​​postavljanja šavova od srebrne žice na matericu. Nakon toga, akušerski hirurzi su samo nastavili usavršavati ovu tehniku.

Razvoj hirurgije i otkriće antibiotika doveli su do toga da je već 50-ih godina 20. veka carskim rezom rođeno 4 odsto dece, a 20 godina kasnije - već 5 odsto.

Uprkos činjenici da je carski rez operacija, sa svim mogućim postoperativnim komplikacijama, sve veći broj žena preferira ovaj zahvat zbog straha od prirodnog porođaja. Nepostojanje stroge regulative u zakonodavstvu o tome kada treba da se uradi carski rez daje lekaru mogućnost da postupa po sopstvenom nahođenju i na zahtev same žene.

Modu za carski rez izazvala je ne samo sposobnost "brzog" rješavanja problema, već i financijska strana problema. Sve više klinika nudi ženama u porođaju operativni porođaj kako bi izbjegle bol i brzo rodile. Berlinska klinika Charité otišla je još dalje po ovom pitanju. Ona nudi uslugu takozvanog "carskog rođenja". Prema riječima ljekara ove klinike, carski porođaj omogućava doživjeti ljepotu prirodnog porođaja bez bolnih kontrakcija. Razlika između ove operacije je u tome što lokalna anestezija omogućava roditeljima da vide trenutak kada se beba rodi. U trenutku vađenja djeteta iz majčine utrobe, krpa koja štiti majku i hirurge se spušta i tako daje majci i ocu ( ako je u blizini) mogućnost posmatranja rođenja bebe. Ocu je dozvoljeno da preseče pupčanu vrpcu, nakon čega se beba stavlja na grudi majke. Nakon ove dodirne procedure, platno se podiže, a doktori završavaju operaciju.

Kada je neophodan carski rez?

Treba napomenuti da se ove indikacije mogu promijeniti tokom trudnoće. Dakle, nisko položena posteljica može migrirati u gornje dijelove materice i tada nestaje potreba za operacijom. Slična situacija se događa i sa fetusom. Poznato je da fetus tokom trudnoće menja svoj položaj. Dakle, iz poprečnog položaja, može se pomaknuti u uzdužni. Ponekad se takve promjene mogu javiti samo nekoliko dana prije rođenja. Stoga je potrebno stalno pratiti vršiti kontinuirano praćenje) stanje fetusa i majke, te prije zakazane operacije još jednom podvrgnuti ultrazvučnom pregledu.

Carski rez je neophodan ako su prisutne sljedeće patologije:

• carski rez u anamnezi i neuspjeh ožiljka nakon njega;
• anomalije vezivanja placente totalno ili djelomično previjanje posteljice);
• deformitet karličnih kostiju ili anatomski uska karlica;
• anomalije položaja fetusa karlična prezentacija, poprečni položaj);
• veliko voće ( preko 4 kg) ili divovsko voće ( preko 5 kg), ili višestruka trudnoća;
• teške patologije od strane majke, povezane i nisu povezane s trudnoćom.

Prethodni carski rez i nedosljednost ožiljka nakon njega

Kako nastaje ožiljak određuje postoperativni period. Ako je žena nakon prvog carskog reza imala neke upalne komplikacije ( koji nisu neuobičajeni), tada ožiljak možda neće dobro zacijeliti. Konzistencija ožiljka prije sljedećeg porođaja utvrđuje se ultrazvukom ( ultrazvuk). Ako je na ultrazvuku debljina ožiljka manja od 3 centimetra, njegove ivice su neravne, a u strukturi je vidljivo vezivno tkivo, onda se ožiljak smatra nesolventnim i liječnik odlučuje u korist ponovljenog carskog reza. Na ovu odluku utiču i mnogi drugi faktori. Na primjer, veliki fetus, prisustvo višeplodne trudnoće ( blizanci ili trojke) ili patologije kod majke također će ići u prilog carskom rezu. Ponekad liječnik, čak i bez kontraindikacija, ali kako bi se isključile moguće komplikacije, pribjegava carskom rezu.

Ponekad se već u samom porođaju mogu pojaviti znaci inferiornosti ožiljka, a postoji i prijetnja rupture maternice. Zatim se radi hitan carski rez.

Anomalije vezivanja posteljice

Prevalencija potpune previjanja posteljice je manja od 1 posto ukupnih porođaja. Prirodni porođaj postaje nemoguć, budući da je unutrašnja šupljina, kroz koju fetus mora proći, blokirana placentom. Takođe, kod kontrakcija materice ( koji se najintenzivnije javljaju u nižim presjecima) posteljica će se ljuštiti, što će dovesti do krvarenja. Stoga je kod potpunog previjanja posteljice obavezan porođaj carskim rezom.

Kod djelomičnog previjanja posteljice, izbor porođaja određen je prisustvom komplikacija. Dakle, ako je trudnoća praćena nepravilnim položajem fetusa ili postoji ožiljak na maternici, tada se porođaj rješava operacijom.

Kod nepotpune prezentacije, carski rez se radi u prisustvu sljedećih komplikacija:

• poprečni položaj fetusa;
• nedosledan ožiljak na materici;
• polihidramnij i oligohidramnij ( polyhydramnios ili oligohydramnios);
• nesklad između veličine zdjelice i veličine fetusa;
• višestruka trudnoća;
• žena je starija od 30 godina.

Deformitet karlice ili uska karlica

Najčešći uzroci deformiteta karlice su:

• rahitis ili poliomijelitis oboljelih u djetinjstvu;
• loša prehrana u djetinjstvu;
• deformitet kralježnice, uključujući trtičnu kost;
• oštećenje karličnih kostiju i njihovih zglobova kao posljedica ozljeda;
• oštećenje karličnih kostiju i njihovih zglobova zbog neoplazmi ili bolesti kao što je tuberkuloza;
• kongenitalne anomalije razvoj karlične kosti.

U prisustvu uske karlice, djetetova glava u početku ne može ući u malu karlicu. Postoje dvije varijante ove patologije - anatomski i klinički uska karlica.

Uska karlica sa anatomske tačke gledišta je ona karlica čija je veličina za više od 1,5 - 2 centimetra manja od veličine normalne karlice. Štoviše, čak i odstupanje od norme barem jedne od dimenzija zdjelice dovodi do komplikacija.

Dimenzije normalne karlice su:

• eksterni konjugat- udaljenost između suprasakralne jame i gornje granice pubičnog zgloba je najmanje 20 - 21 centimetar;
• pravi konjugat- 9 centimetara se oduzima od vanjske dužine, što će, respektivno, biti jednako 11 - 12 centimetara.
• međukoštana veličina- razmak između gornjih ilijačnih bodlji treba biti 25 - 26 centimetara;
• dužina između najudaljenijih tačaka ilijačnih vrhova treba biti najmanje 28 - 29 centimetara.

Stepeni uske karlice

Anomalije u položaju fetusa

Prezentacija fetusa karakteriše koji se kraj, glava ili karlica, nalazi na ulazu u malu karlicu. U 95 - 97 posto slučajeva postoji glava fetusa, pri čemu se glava fetusa nalazi na ulazu u malu karlicu žene. Kod takvog prikaza, pri rođenju djeteta u početku se pojavljuje njegova glava, a potom i ostatak tijela. Kod karlične prezentacije porođaj se odvija obrnuto ( prvo noge pa glava), budući da se karlični kraj djeteta nalazi na ulazu u malu karlicu. Karlična prezentacija nije bezuslovna indikacija za carski rez. Ako trudnica nema drugih patologija, njena starost je manja od 30 godina, a veličina zdjelice odgovara očekivanoj veličini fetusa, tada je moguć prirodni porođaj. Najčešće, kod karlične prezentacije, odluku u korist carskog reza donosi liječnik na individualnoj osnovi.

Veliki fetus ili višeplodna trudnoća

Pristupi porođaju u prisustvu fetusa većeg od 4 kilograma u različitim zemljama nisu isti. U evropskim zemljama takav fetus, čak i u nedostatku drugih komplikacija i uspješno riješenih ranijih porođaja, indikacija je za carski rez.

Slično, stručnjaci pristupaju vođenju porođaja u višeplodnim trudnoćama. Sama po sebi takva trudnoća se često javlja uz različite anomalije u prezentaciji i položaju fetusa. Vrlo često blizanci završe u karličnoj prezentaciji. Ponekad se jedan fetus nalazi u kranijalnoj prezentaciji, a drugi u karličnoj. Apsolutna indikacija za carski rez je poprečni položaj cijelog blizanca.

Istovremeno, vrijedi napomenuti da je, kako u slučaju velikog fetusa, tako iu slučaju višeplodne trudnoće, prirodni porođaj često kompliciran vaginalnim rupturama i preranim ispuštanjem vode. Jedna od najozbiljnijih komplikacija kod ovakvog porođaja je slabost. radna aktivnost. Može se pojaviti i na početku porođaja i u procesu. Ako se slabost porođajne aktivnosti otkrije prije porođaja, tada liječnik može prijeći na hitan carski rez. Također, rođenje velikog fetusa je češće nego u drugim slučajevima komplikovano traumatizmom majke i djeteta. Stoga, kao što je često slučaj, pitanje načina porođaja određuje liječnik na individualnoj osnovi.

Neplaniranom carskom rezu u slučaju velikog fetusa pribjegava se ako:

• otkriva se slabost radne aktivnosti;
• dijagnosticira se fetalno gladovanje kisikom;
• veličina karlice ne odgovara veličini fetusa.

Teške patologije od strane majke, povezane i nisu povezane s trudnoćom

Zdravlje žene može biti ugroženo ne samo patologijama uzrokovanim trudnoćom, već i bolestima koje nisu povezane s njom.

Sljedeće bolesti zahtijevaju carski rez:

• teško zatajenje srca;
• pogoršanje zatajenja bubrega;
• ablacija retine u ovoj ili prethodnoj trudnoći;
• pogoršanje urinarnih infekcija;
• fibroidi grlića materice i drugi tumori.

Distrofične promjene na mrežnjači također su česta indikacija za carski rez. Razlog tome su fluktuacije krvnog tlaka koje se javljaju pri prirodnom porođaju. Zbog toga postoji rizik od odvajanja mrežnjače kod žena sa miopijom. Treba napomenuti da se rizik od odvajanja opaža u slučajevima teške miopije ( miopija od minus 3 dioptrije).

Hitni carski rez se radi neplanirano zbog komplikacija koje su nastale tokom samog porođaja.

Patologije, nakon čijeg otkrivanja se radi neplanirani carski rez, su:

• slaba generička aktivnost;
• prerano odvajanje posteljice;
• opasnost od rupture materice;
• klinički uska karlica.

Slaba radna aktivnost

Prerana abrupcija placente

Opasnost od rupture materice

Klinički uska karlica

"Za" i "protiv" carskog reza

Da bismo procijenili sve prednosti i nedostatke carskog reza, treba imati na umu da se u 15-20 posto slučajeva ova vrsta kirurške intervencije ipak izvodi iz zdravstvenih razloga. Prema WHO, 15 posto su one patologije koje sprječavaju prirodni porođaj.

Prednosti carskog reza

Prirodni porođaj nije moguć u sljedećim slučajevima:

• totalno previjanje placente;
• poprečni položaj fetusa;
• uska karlica 3 i 4 stepena;
• teške, po život opasne patologije majke ( tumori u maloj karlici, teška preeklampsija).

Prednost carskog reza je i mogućnost prevencije takvih komplikacija prirodnog porođaja kao što su rupture perineuma i maternice.

Značajan plus za seksualni život žene je očuvanje genitalnog trakta. Na kraju krajeva, gurajući fetus kroz sebe, ženina vagina se rasteže. Situacija je gora ako se u toku porođaja uradi epiziotomija. Ovom hirurškom manipulacijom radi se disekcija zadnjeg zida vagine kako bi se izbjegle suze i olakšalo istiskivanje fetusa van. Nakon epiziotomije, daljnji seksualni život je značajno komplikovan. To je zbog rastezanja vagine i dugih šavova koji ne zacjeljuju na njoj. Carski rez će smanjiti rizik od prolapsa i prolapsa unutrašnjih genitalnih organa ( materice i vagine), naprezanje mišića zdjelice i nevoljno mokrenje povezano s uganućima.

Važan plus za mnoge žene je što je sam porod brz i bezbolan, a možete ih programirati za bilo koje vrijeme. Odsustvo bola jedan je od najstimulativnijih faktora, jer gotovo sve žene imaju strah od bolnog prirodnog porođaja. Carski rez također štiti rođeno dijete od mogućih ozljeda koje lako može dobiti tokom komplikovanih i dugotrajnih porođaja. Beba je najviše izložena riziku kada se u prirodnom porođaju koriste različite metode treće strane za uklanjanje bebe. To može biti pinceta ili vakuumska ekstrakcija fetusa. U tim slučajevima dijete često zadobije kraniocerebralne ozljede koje naknadno utiču na njegovo zdravlje.

Nedostaci carskog reza za porodilju

Nedostaci operacije za ženu svode se na sve vrste postoperativnih komplikacija, kao i na komplikacije koje mogu nastati tokom same operacije.

Nedostaci carskog reza za majku su:

• postoperativne komplikacije;
• dugo period oporavka;
• postporođajna depresija;
• poteškoće u započinjanju dojenja nakon operacije.

Rizik od razvoja je posebno visok u hitnim, neplaniranim operacijama. Zbog direktnog kontakta materice sa nesterilnim okruženje u njega ulaze patogeni. Ovi mikroorganizmi su naknadno izvor infekcije, najčešće endometritisa.

U 100 posto slučajeva, carskim rezom, kao i drugim operacijama, gubi se prilično velika količina krvi. Količina krvi koju žena izgubi u ovom slučaju je dva ili čak tri puta veća od zapremine koju žena izgubi prirodnim porođajem. To uzrokuje slabost i malaksalost u postoperativnom periodu. Ako je žena prije porođaja bila anemična ( nizak sadržaj hemoglobina), što još više pogoršava njeno stanje. Da bi se ova krv vratila najčešće se pribjegava transfuziji ( transfuziju darovane krvi u organizam), što je također povezano s rizikom od nuspojava.
Najteže komplikacije su povezane s anestezijom i djelovanjem anestetika na majku i bebu.

Dug period oporavka
Nakon operacije na maternici, smanjuje se njena kontraktilnost. Ovo, kao i poremećena opskrba krvlju ( zbog oštećenja krvnih sudova tokom operacije) uzrokuje produženo zacjeljivanje. Dugi period oporavka otežava i postoperativni šav, koji vrlo često može odstupiti. Oporavak mišića ne može se započeti odmah nakon operacije, jer je u roku od mjesec-dva nakon nje zabranjena svaka fizička aktivnost.

Sve ovo ograničava neophodan kontakt između majke i djeteta. Žena ne počinje odmah da doji, a briga o bebi može biti teška.
Period oporavka se odgađa ako se kod žene pojave komplikacije. Najčešće je poremećena pokretljivost crijeva, što je uzrok dugotrajnog zatvora.

Žene nakon carskog reza imaju 3 puta veći rizik od ponovne hospitalizacije u prvih 30 dana od žena koje su rodile vaginalno. Također je povezano s razvojem čestih komplikacija.

Produženi period oporavka je također posljedica djelovanja anestezije. Dakle, u prvim danima nakon anestezije, žena je zabrinuta zbog jakih glavobolja, mučnine, a ponekad i povraćanja. Bol na mjestu uboda epiduralne anestezije ograničava pokrete majke i negativno utječe na njeno opće stanje.

postporođajna depresija
Osim posljedica koje mogu naštetiti tjelesnom zdravlju majke, postoji psihička nelagoda i visok rizik od razvoja postporođajne depresije. Mnoge žene mogu patiti od činjenice da nisu same rodile dijete. Stručnjaci smatraju da je za to kriv prekinut kontakt sa djetetom i nedostatak blizine tokom porođaja.

Poznato je da je postporođajna depresija ( čija se učestalost posljednjih godina povećava) niko nije siguran. Međutim, rizik od njegovog razvoja veći je, prema mišljenju mnogih stručnjaka, kod žena koje su bile podvrgnute operaciji. Depresija je povezana i sa dugim periodom oporavka i sa osećajem da je veza sa bebom izgubljena. U njenom razvoju su uključeni i psihoemocionalni i endokrini faktori.
Kod carskog reza zabilježen je visok postotak rane postporođajne depresije, koja se manifestuje u prvim sedmicama nakon porođaja.

Poteškoće u početku dojenja nakon operacije
Nakon operacije postoje poteškoće s hranjenjem. To je zbog dva razloga. Prvi je da prvo mlijeko ( kolostrum) postaje neprikladan za ishranu djeteta zbog prodiranja lijekova za anesteziju u njega. Stoga, prvog dana nakon operacije dijete ne treba dojiti. Ako je žena podvrgnuta općoj anesteziji, tada se hranjenje djeteta odgađa za nekoliko sedmica, jer su anestetici koji se koriste za opću anesteziju jači i stoga im je potrebno više vremena za uklanjanje. Drugi razlog je razvoj postoperativnih komplikacija koje onemogućavaju punu njegu i hranjenje djeteta.

Nedostaci carskog reza za bebu

Drugi značajan nedostatak je loša adaptacija bebe na spoljašnju sredinu nakon operacije. Tokom prirodnog porođaja, fetus se, prolazeći kroz porođajni kanal majke, postepeno prilagođava promjenama u vanjskom okruženju. Prilagođava se novom pritisku, svjetlu, temperaturi. Uostalom, već 9 mjeseci je u istoj klimi. Kod carskog reza, kada se beba naglo izvadi iz materice majke, nema takve adaptacije. U ovom slučaju dijete doživljava oštar pad atmosferskog tlaka, što, naravno, negativno utječe na njegov nervni sistem. Neki vjeruju da je takva razlika u dalji uzrok problemi sa vaskularnim tonusom kod dece ( na primjer, uzrok banalne vaskularne distonije).

Još jedna komplikacija za bebu je sindrom retencije fetalne tečnosti. Poznato je da dijete, dok je u maternici, preko pupčane vrpce prima potreban kiseonik. Njegova pluća nisu ispunjena vazduhom, već amnionskom tečnošću. Prilikom prolaska kroz porođajni kanal ova tečnost se istiskuje i samo mala količina se uklanja pomoću aspiratora. Kod bebe rođene carskim rezom ova tečnost često ostaje u plućima. Ponekad se apsorbira u plućnom tkivu, ali kod oslabljene djece ova tekućina može uzrokovati razvoj upale pluća.

Kao i kod prirodnog porođaja, i kod carskog reza postoji opasnost od ozljede djeteta ako ga je teško izvaditi. Međutim, rizik od ozljeda u ovom slučaju je mnogo manji.

Postoje brojne naučne publikacije na temu da djeca rođena carskim rezom češće pate od autizma, poremećaja pažnje i hiperaktivnosti i manje su otporna na stres. Mnogo toga osporavaju stručnjaci, jer iako je porođaj važan, mnogi smatraju, ipak je to samo epizoda u životu djeteta. Nakon porođaja slijedi čitav kompleks brige i odgoja koji određuje kako psihičko tako i fizičko zdravlje djeteta.

Unatoč obilju minusa, ponekad je carski rez jedini mogući način za vađenje fetusa. Pomaže u smanjenju rizika od majčinog i perinatalnog mortaliteta ( smrt fetusa tokom trudnoće i prve nedelje nakon porođaja). Također, operacijom se izbjegavaju mnoge biljke, koje nisu neuobičajene kod dugotrajnog prirodnog porođaja. Istovremeno, treba ga provoditi prema strogim indikacijama, samo kada se izvagaju svi za i protiv. Uostalom, svaki porođaj - i prirodni i carskim rezom - nosi moguće rizike.

Priprema trudnice za carski rez

Dan-dva prije operacije potrebno je otići u bolnicu. Ako žena ima ponovljeni carski rez, tada je potrebno hospitalizirati 2 sedmice prije predložene operacije. Za to vreme ženu pregleda lekar, radi testove. Priprema se i krv potrebne grupe koja će nadoknaditi gubitak krvi tokom operacije.

Prije izvođenja operacije potrebno je provesti:
Opća analiza krvi
Analiza krvi se radi prvenstveno kako bi se utvrdio nivo hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca u krvi porodilje. Normalno, nivo hemoglobina ne bi trebao biti manji od 120 grama po litru krvi, dok bi sadržaj crvenih krvnih zrnaca trebao biti u rasponu od 3,7 - 4,7 miliona po mililitru krvi. Ako je barem jedan od pokazatelja niži, onda to znači da trudnica boluje od anemije. Žene s anemijom lošije podnose operaciju i, kao rezultat, gube mnogo krvi. Doktor, znajući za anemiju, mora osigurati da u operacionoj sali postoji dovoljna količina krvi potrebne vrste za hitne slučajeve.

Pažnja se posvećuje i leukocitima, čiji broj ne bi trebao biti veći od 9x10 9

Povećanje leukocita ( leukocitoza) ukazuje na upalni proces u organizmu trudnice, što je relativna kontraindikacija za carski rez. Ako postoji upalni proces u tijelu žene, onda to deset puta povećava rizik od razvoja septičkih komplikacija.

Hemija krvi
Glavni pokazatelj koji doktora najviše zanima prije operacije je glukoza u krvi. Poboljšani nivo glukoza ( popularno šećer) u krvi ukazuje na to da žena može imati dijabetes. Ova bolest je drugi uzrok komplikacija u postoperativnom periodu nakon anemije. Žene sa dijabetes melitusom imaju veću vjerovatnoću za razvoj infektivnih komplikacija ( endometritis, supuracija rane), komplikacije tokom operacije. Stoga, ako liječnik otkrije visok nivo glukoze, on će propisati liječenje kako bi se njegov nivo stabilizirao.

Rizik od velikih ( preko 4 kg) i div ( preko 5 kg) fetusa kod takvih žena je deset puta veća nego kod žena koje ne boluju od ove patologije. Kao što znate, veliki fetus je skloniji povredama.

Opća analiza urina
Također se provodi opći test urina kako bi se isključili zarazni procesi u tijelu žene. Dakle, upala privjesaka, cervicitis i vaginitis često su praćeni povećanim sadržajem leukocita u urinu, promjenom njegovog sastava. Bolesti genitalnog područja su glavna kontraindikacija za carski rez. Stoga, ako se u urinu ili krvi otkriju znakovi ovih bolesti, liječnik može odgoditi operaciju zbog povećanog rizika od gnojnih komplikacija.

ultrazvuk
Ultrazvučni pregled je takođe obavezan pregled prije carskog reza. Njegova svrha je da odredi položaj fetusa. Vrlo je važno isključiti anomalije nespojive sa životom fetusa, koje su apsolutna kontraindikacija za carski rez. Kod žena koje su imale carski rez u anamnezi, ultrazvuk se radi kako bi se procijenila konzistencija ožiljka na maternici.

Koagulogram
Koagulogram je laboratorijski test koji proučava zgrušavanje krvi. Patologije koagulacije su također kontraindikacija za carski rez, jer se krvarenje razvija zbog činjenice da se krv ne zgrušava. Koagulogram uključuje indikatore kao što su trombinsko i protrombinsko vrijeme, koncentracija fibrinogena.
Krvna grupa i njen Rh faktor se također ponovo određuju.

Uoči operacije

Na dan operacije

Opis carskog reza

Operacija se može izvesti različitim metodama, ovisno o potrebnom pristupu maternici i fetusu. Postoje tri glavne opcije za hirurški pristup ( incizija trbušnog zida) na trudnu matericu.

Hirurški pristup materici su:

• pristup duž srednje linije stomaka ( klasični kroj);
• niski poprečni Pfannenstiel pristup;
• suprapubični poprečni pristup prema Joel-Cohenu.

Classic Access

Pfannenstiel pristup

Pristup Joel-Kohenu

Tokom carskog reza postoji nekoliko opcija za pristup fetusu kroz zid materice.

Opcije za inciziju zida materice su:

• poprečni rez u donjem dijelu maternice;
• srednji rez tijela materice;
• srednji dio tijela i donji dio materice.

Tehnike za carski rez

• tehnika poprečne incizije u donjem dijelu maternice;
• tjelesna tehnika;
• istmikokorporalna tehnika.

Tehnika poprečne incizije u donjem dijelu materice

Varijante tehnike poprečne incizije u donjem dijelu materice su:

• sa disekcijom vezikouterinog nabora ( Pfannenstielov pristup ili mali klasični rez);
• bez incizije vezikouterinog nabora ( pristup Joel-Kohenu).

Korporalna metodologija

Glavne indikacije za tjelesni carski rez su:

• potreba za histerektomijom uklanjanje materice) nakon porođaja - sa benignim i malignim formacijama u zidu materice;
• obilno krvarenje;
• fetus je u poprečnom položaju;
• živi fetus kod mrtve porođajne žene;
• nedostatak iskustva sa hirurgom u izvođenju carskog reza drugim metodama.

Isthmikokorporalna tehnika

Faze carskog reza

Sličnosti i razlike u fazama carskog reza kod različitih metoda

Prva faza

Zatim se skalpelom poprečno prereže aponeuroza ( tetiva) rektus i kosi trbušni mišići. Koristeći makaze, aponeuroza se odvaja od mišića i bijele ( srednji) linije stomaka. Njegovi gornji i donji rubovi su zarobljeni posebnim stezaljkama i slojeviti do pupka, odnosno stidnih kostiju. Izloženi mišići trbušnog zida se prstima razdlaze duž toka mišićnih vlakana. Zatim se pravi uzdužni rez u peritoneumu ( membrana koja pokriva unutrašnje organe) od nivoa pupka do vrha mokraćne bešike i vizualizira se materica.

Druga faza

Nakon toga slijedi disekcija same materice. Koristeći tehniku ​​poprečnog reza, hirurg određuje lokaciju glave fetusa i pravi mali poprečni rez skalpelom u ovoj oblasti. Uz pomoć kažiprsta, rez se širi u uzdužnom smjeru do 10 - 12 centimetara, što odgovara promjeru glave fetusa.

Zatim se fetalna bešika otvara skalpelom i fetalne membrane se odvajaju prstima.

Treća faza

Kako bi se smanjio gubitak krvi i olakšalo uklanjanje posteljice, štrcaljkom se u maternicu ubrizgavaju lijekovi koji dovode do kontrakcije mišićnog sloja.

Lijekovi koji potiču kontrakciju materice uključuju:

• oksitocin;
• ergotamin;
• metilergometrin.

Četvrta faza

Od trbušne duplje maramice se uklanjaju i peritoneum se šije kontinuiranim šavom od vrha do dna. Dalje, mišići, aponeuroza i potkožnog tkiva. Kozmetički šav se nanosi na kožu tankim nitima ( svila, najlon, catgut) ili medicinskim nosačima.

Metode anestezije za carski rez

Odabir metode anestezije ovisi o nizu faktora:

• istorija trudnoće ( informacije o prethodnim rođenjima, akušerskim i ginekološkim patologijama);
• opšte stanje organizma trudnice ( godine, komorbiditeti, posebno kardiovaskularnog sistema);
• stanje fetalnog tela abnormalni položaj fetusa, akutna placentna insuficijencija ili fetalna hipoksija);
• vrsta transakcije ( hitan ili planiran);
• prisustvo na akušerskom odjelu odgovarajućih uređaja i opreme za anesteziju;
• iskustvo anesteziologa;
• želja majke budite pri svijesti i vidite novorođenče ili mirno spavajte tokom hirurških zahvata).

Opća anestezija

Faze anestezije su:

• indukciona anestezija;
• opuštanje mišića;
• prozračivanje pluća uz pomoć ventilatora;
• glavni ( podržavajući) anestezija.

Potpuna relaksacija mišića postiže se intravenskom primjenom mišićnih relaksansa ( lijekovi koji opuštaju mišiće). Glavni relaksant mišića koji se koristi u akušerskoj praksi je sukcinilholin. Mišićni relaksanti opuštaju sve mišiće tijela, uključujući i maternicu.
Zbog potpunog opuštanja respiratornih mišića, pacijentu je potrebna umjetna aeracija pluća ( disanje je veštački podržano). Da bi se to učinilo, trahealna cijev spojena na ventilator se ubacuje u dušnik. Aparat isporučuje mješavinu kisika i anestetika u pluća.

Osnovna anestezija se održava primenom gasovitih anestetika ( dušikov oksid, desfluran, sevofluran) i intravenski antipsihotici ( fentanil, droperidol).
Opća anestezija ima niz negativnih učinaka na majku i fetus.

Negativni efekti opće anestezije

• regionalna anestezija je kontraindicirana za trudnice ( posebno kod patologija srca i nervnog sistema);
• život trudnice i/ili fetusa je ugrožen, a carski rez je hitan ( hitan slučaj);
• trudnica kategorički odbija druge vrste anestezije.

Regionalna anestezija

Koriste se dvije vrste regionalne anestezije:

• spinalna anestezija.

Prije početka operacije, trudnica se punkcija ( punkcija) u nivou donjeg dijela leđa posebnom iglom. Igla se produbljuje do epiduralnog prostora, gdje svi nervi izlaze iz kičmenog kanala. Kroz iglu se ubacuje kateter tanka fleksibilna cijev) i uklonite samu iglu. Lijekovi protiv bolova se ubrizgavaju kroz kateter lidokain, markain), koji potiskuju bol i taktilnu osjetljivost od donjeg dijela leđa do vrhova nožnih prstiju. Zahvaljujući stalnom kateteru, anestetik se može dodati tokom operacije po potrebi. Nakon završene operacije, kateter ostaje nekoliko dana za davanje lijekova protiv bolova u postoperativnom periodu.

Metoda spinalne anestezije
Spinalna metoda anestezije, kao i epiduralna, dovodi do gubitka osjeta u donjem dijelu tijela. Za razliku od epiduralne anestezije, kod spinalne anestezije igla se ubacuje direktno u kičmeni kanal, gdje ulazi anestetik. U više od 97 - 98 posto slučajeva postiže se potpuni gubitak svake osjetljivosti i opuštanje mišića donjeg dijela tijela, uključujući i maternicu. Glavna prednost ove vrste anestezije je potreba za malim dozama anestetika da bi se postigao rezultat, što pruža manji utjecaj na organizam majke i fetusa.

Postoji niz uvjeta pod kojima je regionalna anestezija kontraindicirana.

Glavne kontraindikacije uključuju:

• upalni i zarazni procesi u području lumbalne punkcije;
• bolesti krvi s oštećenom koagulacijom;
• akutni zarazni proces u tijelu;
• alergijske reakcije na lijekove protiv bolova;
• odsustvo anesteziologa koji posjeduje tehniku ​​regionalne anestezije ili nedostatak opreme za to;
• teška patologija kralježnice s njenom deformacijom;
• kategorično odbijanje trudnice.

Komplikacije carskog reza

Komplikacije tokom operacije

Tokom operacije mogu se pojaviti i sljedeće komplikacije:

• poremećaji cirkulacije;
• kršenja ventilacije pluća;
• kršenje termoregulacije;
• oštećenje velikih krvnih žila i obližnjih organa.

Poremećaji termoregulacije se manifestuju hipertermijom i hipotermijom. Malignu hipertermiju karakteriše povećanje telesne temperature za 2 stepena Celzijusa u roku od dva sata. Kod hipotermije, tjelesna temperatura pada ispod 36 stepeni Celzijusa. Hipotermija je češća od hipertermije. Poremećaji termoregulacije mogu biti izazvani anesteticima ( npr. izofluran) i relaksanti mišića.
Prilikom carskog reza mogu se slučajno oštetiti i organi blizu materice. Najčešća povreda je bešika.

Komplikacije u postoperativnom periodu su:

• komplikacije zarazne prirode;
• stvaranje adhezija;
• sindrom jake boli;
• postoperativni ožiljak.

Komplikacije zarazne prirode

Infekcija postoperativne rane, uprkos svim pokušajima da se smanji rizik od infekcija nakon operacije, javlja se u jednom do dva od deset slučajeva. Istovremeno, žena ima povećanje temperature, javlja se oštar bol i crvenilo u području rane. Nadalje, s mjesta reza pojavljuju se iscjedak, a sami rubovi reza se razilaze. Iscjedak vrlo brzo dobija neprijatan gnojni miris.

Upala unutrašnjih organa proteže se na matericu i organe urinarnog sistema. Česta komplikacija nakon carskog reza je upala tkiva materice ili endometritis. Rizik od razvoja endometritisa tokom ove operacije je 10 puta veći u odnosu na prirodni porođaj. Kod endometritisa se javljaju i uobičajeni simptomi infekcije kao što su groznica, zimica, teška slabost. Karakterističan simptom endometritisa je krvavi ili gnojni iscjedak iz vagine, kao i oštrih bolova donji deo stomaka. Uzrok endometritisa je infekcija u materničkoj šupljini.

Infekcija može uticati i na urinarni trakt. Obično nakon carskog reza kao i nakon drugih operacija) dolazi do infekcije uretra. Ovo je povezano sa kateterom tanka cijev) u uretru tokom operacije. Ovo se radi da bi se ispraznila bešika. Glavni simptom u ovom slučaju je bolno, otežano mokrenje.

Krvava odjeća

Opasnost od krvnog ugruška leži u činjenici da može začepiti krvni sud i zaustaviti pristup krvi organu koji se krvlju opskrbljuje iz ovog suda. Simptomi tromboze su određeni organom u kojem se pojavila. Dakle, plućna tromboza ( plućna tromboembolija ) manifestuje se kašljem, kratkim dahom; tromboza žila donjih ekstremiteta - oštar bol, bljedilo kože, utrnulost.

Prevencija stvaranja tromba tijekom carskog reza sastoji se u imenovanju posebnih lijekova koji razrjeđuju krv i sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka.

Formiranje adhezije

Mehanizam stvaranja adhezije povezan je s procesom ožiljaka nakon operacije. Ovaj proces oslobađa supstancu koja se zove fibrin. Ova supstanca se vezuje mekih tkiva međusobno, čime se vraća oštećeni integritet. Međutim, lijepljenje se događa ne samo tamo gdje je potrebno, već i na onim mjestima gdje integritet tkiva nije narušen. Dakle, fibrin utječe na petlje crijeva, organe male karlice, spajajući ih.

Nakon carskog reza, adhezivni proces najčešće zahvaća crijeva i samu maternicu. Opasnost leži u činjenici da adhezije koje zahvaćaju jajovode i jajnike u budućnosti mogu uzrokovati opstrukciju jajovoda i kao rezultat toga neplodnost. Adhezije koje se stvaraju između crijevnih petlji ograničavaju njegovu mobilnost. Petlje postaju, takoreći, "lemljene" zajedno. Ova pojava može uzrokovati opstrukciju crijeva. Čak i ako se opstrukcija ne formira, adhezije i dalje remete normalno funkcioniranje crijeva. Rezultat je dugotrajan, bolan zatvor.

Sindrom jakog bola

Postoperativni ožiljak

Komplikacije povezane s anestezijom

Najveća opasnost je opća anestezija. Poznato je da je više od 80 posto svih postoperativnih komplikacija povezano s anestezijom. Kod ove vrste anestezije rizik od razvoja respiratornih i kardiovaskularnih komplikacija je maksimalan. Najčešće se bilježi respiratorna depresija zbog djelovanja anestetika. Kod produženih operacija postoji rizik od razvoja upale pluća povezane s intubacijom pluća.
I kod opće i kod lokalne anestezije postoji rizik od pada krvnog tlaka.

Kako carski rez utiče na bebu?

Efekat anestezije

Utjecaj na emocionalnu sferu

Utjecaj na gastrointestinalni trakt

Oporavak žene rehabilitacija) nakon carskog reza

Dijeta

dnevne norme hemijski sastav i energetska vrijednost ishrane nakon carskog reza su:

• vjeverice ( 60 posto životinjskog porijekla) - 1,5 grama po 1 kilogramu težine;
• masti ( 30 posto povrća) - 80 - 90 grama;
• ugljikohidrati ( 30 posto lako probavljivo) - 200 - 250 grama;
• energetska vrijednost - 2000 - 2000 kilokalorija.

• prva tri dana konzistencija jela treba da bude tečna ili kašasta;
• jelovnik treba da sadrži hranu koja je lako svarljiva;
• preporučena toplinska obrada - kuhanje u vodi ili pari;
• dnevna norma proizvoda mora se podijeliti na 5 - 6 porcija;
• temperatura konzumirane hrane ne smije biti previsoka ili preniska.

Faze pripreme i pravila za upotrebu čorbe su:

• Stavite meso u vodu i prokuvajte. Zatim je potrebno juhu ocijediti, dodati čistu hladnom vodom i nakon prokuvanja ponovo ocediti.
• Meso prelijte trećom vodom, prokuvajte. Zatim dodajte povrće i dovedite juhu do spremnosti.
• Gotov bujon podijelite na porcije od 100 mililitara.
• Preporučena dnevna doza je 200 do 300 mililitara supe.

Režim pijenja nakon carskog reza
Prehrana dojilje uključuje smanjenje količine konzumirane tekućine. Odmah nakon operacije lekari preporučuju da prestanete da pijete vodu i počnete da pijete nakon 6 do 8 sati. Dnevna količina tečnosti tokom prve nedelje, počevši od drugog dana nakon operacije, ne bi trebalo da prelazi 1 litar, ne računajući supu. Nakon 7. dana, količina vode ili pića može se povećati na 1,5 litara.

U postporođajnom periodu možete piti sledeće napitke:

• slabo skuvani čaj;
• Uvarak od šipka;
• Kompot od sušenog voća;
• voćni napitak;
• sok od jabuke razblažen vodom.

Proizvodi koji su dozvoljeni u jelovniku prilikom oporavka od carskog reza su:

• jogurt ( bez voćnih aditiva);
• svježi sir niskog sadržaja masti;
• kefir 1 posto masti;
• krompir ( pire);
• repa;
• jabuke ( pečen);
• banane;
• jaja ( kuvani ili pareni omlet);
• nemasno meso ( kuvano);
• nemasna riba ( kuvano);
• žitarice ( osim pirinča).

• kava;
• čokolada;
• ljuti začini i začini;
• sirova jaja;
• kavijar ( crvena i crna);
• citrusi i egzotično voće;
• svježi kupus, rotkvice, sirovi luk i bijeli luk, krastavci, paradajz;
• šljive, trešnje, kruške, jagode.

Kako ublažiti bol nakon carskog reza?

Faktori koji izazivaju bol nakon carskog reza su:

• šav nakon operacije;
• disfunkcija crijeva;
• kontrakcije materice.

Smanjenje boli uzrokovane šavom

• Prvi dan se na područje šavova može staviti poseban hladni jastuk koji se može kupiti u ljekarni.
• Vrijedi smanjiti učestalost dodirivanja šava, kao i održavati ga čistim kako biste spriječili infekciju.
• Svaki dan šav treba oprati, a zatim osušiti čistim peškirom.
• Treba se suzdržati od dizanja utega i naglih pokreta.
• Kako dijete ne bi vršilo pritisak na šav tokom hranjenja, trebali biste pronaći poseban položaj. Stolica sa niskim naslonima za ruke za hranjenje, u sedećem položaju, jastuci ( ispod leđa) i valjak ( između stomaka i kreveta) tokom hranjenja ležeći.

Drugi faktor zbog kojeg šav boli je kašalj koji nastaje zbog nakupljanja sluzi u plućima nakon anestezije. Kako bi se brzo riješila sluzi i istovremeno smanjila bol, preporučuje se da žena nakon carskog reza duboko udahne, a zatim, uvlačeći trbuh, oštro izdahne. Vježbu treba ponoviti nekoliko puta. Prvo se na područje šava mora nanijeti ručnik namotan valjkom.

Kako smanjiti nelagodu zbog loše funkcije crijeva?

Namirnice koje izazivaju nadimanje su:

• mahunarke ( pasulj, sočivo, grašak);
• kupus ( bijela, peking, brokoli, u boji);
• rotkvica, repa, rotkvica;
• mlijeko i mliječni proizvodi;
• gazirana pića.

Sljedeća vježba će pomoći u smanjenju nelagode nadimanja u trbuhu. Pacijent treba da sjedi u krevetu i da se ljulja naprijed-nazad. Disanje prilikom ljuljanja treba da bude duboko. Žena također može osloboditi plinove tako što leži na desnoj ili lijevoj strani i masira površinu trbuha. Ako dugo nema stolice, pitajte medicinsko osoblje staviti klistir.

Kako smanjiti bol u donjem dijelu trbuha?

Vježbe koje će vam pomoći da se nosite s bolovima u donjem dijelu trbuha su:

• Gladite stomak dlanom kružnim pokretima– peglajte u smjeru kazaljke na satu, kao i gore-dolje 2 do 3 minute.
• Masaža prsa - desnu, lijevu i gornju površinu grudnog koša maziti odozdo prema gore do pazuha.
• Milovanje lumbalnog regiona- ruke treba staviti iza leđa, a stražnju stranu dlanova masirati donji dio leđa odozgo prema dolje i sa strane.
• Rotacijski pokreti stopala- pritiskajući pete na krevet, potrebno je naizmenično savijati stopala od sebe i prema sebi, opisujući što je više moguće veliki krug.
• Izvijanje nogu- naizmjenično savijati lijevo i desna noga, klizeći petom po krevetu.

Zašto postoji iscjedak nakon carskog reza?

Kako izgleda šav nakon carskog reza?

U prisustvu komplikacija i nemogućnosti izvođenja poprečnog preseka, lekar se može odlučiti za karporalni carski rez. U ovom slučaju, rez se radi duž prednjeg trbušnog zida u okomitom smjeru od pupka do stidne kosti. Nakon takve operacije postoji potreba za snažnim spojem tkiva, pa se estetski šav zamjenjuje nodalnim. Takav šav izgleda neuredno i vremenom može postati uočljiviji.
Izgled šava se mijenja u procesu njegovog zarastanja, koji se uslovno može podijeliti u tri faze.

Faze nastanka ožiljaka na šavu nakon carskog reza su:

• Prva faza ( 7 – 14 dana) - ožiljak ima svijetlu ružičasto-crvenu boju, rubovi šava su utisnuti tragovima niti.
• Druga faza ( 3 – 4 sedmice) - šav počinje da se zgušnjava, postaje manje izražen, njegova boja se mijenja u crveno-ljubičastu.
• završni korak ( 1 – 12 mjeseci) - bol nestaje, šav je ispunjen vezivnim tkivom, zbog čega postaje manje uočljiv. Boja šava na kraju ovog perioda ne razlikuje se od boje okolne kože.

Da li je moguće dojiti nakon carskog reza?

Razlozi koji sprečavaju uspostavljanje procesa dojenja su:

• Veliki gubitak krvi tokom operacije- često nakon carskog reza, pacijentkinji je potrebno vrijeme da se oporavi, zbog čega se odgađa prvo pričvršćivanje na dojku, što kasnije uzrokuje poteškoće s hranjenjem.
• Medicinski preparati- u nekim slučajevima lekar ženi prepisuje lekove koji nisu kompatibilni sa hranjenjem.
• Stres povezan s operacijom Stres može imati štetan učinak na proizvodnju mlijeka.
• Kršenje mehanizma adaptacije kod djeteta- pri rođenju carskim rezom dijete ne prolazi prirodnim porođajnim kanalom, što može negativno utjecati na njegovu aktivnost sisanja.
• Odgođena proizvodnja mlijeka- tokom carskog reza u organizmu porodilje, hormon prolaktin, koji je odgovoran za proizvodnju kolostruma, počinje da se proizvodi kasnije nego tokom prirodnog porođaja. Ova činjenica može uzrokovati kašnjenje u dolasku mlijeka za 3 do 7 dana.
• Bol - bol koji prati oporavak nakon operacije blokira proizvodnju hormona oksitocina, čija je funkcija oslobađanje mlijeka iz dojke.

Kako ukloniti stomak nakon carskog reza?

Početna opterećenja

Vježbe koje se mogu raditi nekoliko dana nakon operacije su:

• Potrebno je zauzeti početni položaj ležeći ili sjedeći na kauču. Za povećanje udobnosti tokom vježbanja pomoći će vam jastuk postavljen ispod leđa.
• Zatim morate nastaviti sa savijanjem i ekstenzijom stopala. Vježbe morate izvoditi energično, bez naglih pokreta.
• Sljedeća vježba je rotacija stopala desno i lijevo.
• Tada biste trebali početi zatezati i opuštati glutealne mišiće.
• Nakon nekoliko minuta odmora, morate početi naizmjenično savijati i ispružiti noge.

Faze izvođenja gimnastike za mišiće zdjelice su:

• Potrebno je napregnuti, a zatim opustiti mišiće anusa, zadržavajući se 1-2 sekunde.
• Zatim morate zategnuti i opustiti mišiće vagine.
• Ponovite izmjenu napetosti i opuštanja mišića anusa i vagine nekoliko puta, postupno povećavajući trajanje.
• Nakon nekoliko treninga, trebali biste pokušati izvesti vježbu zasebno za svaku mišićnu grupu, postepeno povećavajući snagu napetosti.

Vježbe za trbušne mišiće nakon carskog reza

Vježbe koje će pomoći u normalizaciji trbušnih mišića nakon carskog reza uključuju:

• Da biste izveli prvu vježbu, trebali biste raširiti koljena u stranu, a trbuh stegnuti rukama ukrštenim ukrštanjem. Dok izdišete, morate podići ramena i glavu, a dlanove pritisnuti sa strane. Nakon što zadržite ovaj položaj nekoliko sekundi, morate izdahnuti i opustiti se.
• Zatim, zauzevši početni položaj, trebali biste duboko udahnuti, ispunjavajući stomak zrakom. Dok izdišete, morate uvući stomak, pritiskajući leđa na pod.
• Sljedeću vježbu treba započeti postepeno. Postavite dlanove na stomak i podignite glavu dok udišete, bez naglih pokreta. Na izdisaju zauzmite početni položaj. Sljedećeg dana glavu treba podići malo više. Nakon još nekoliko dana, zajedno sa glavom, morate početi podizati ramena, a nakon nekoliko sedmica - podizati cijelo tijelo u sjedeći položaj.
• Posljednja vježba je naizmjenično dovođenje nogu savijenih u koljenima do grudi.

Kako ožiljak na koži učiniti nevidljivim?

Brzi načini za smanjenje vidljivosti šava nakon carskog reza uključuju:

• plastična ekscizija šava;
• lasersko resurfacing;
• brušenje aluminijevim oksidom;
• hemijski piling;
• ožiljak tetovaža.

Ekscizija šava sa carskog reza

Lasersko resurfacing

brušenje aluminijum oksida ( mikrodermoabrazija)

Hemijski piling

Scar tattoo

Masti za smanjenje šava nakon carskog reza

Lijekovi koji se koriste za smanjenje vidljivosti šava nakon carskog reza su:

• contractubex- usporava rast vezivnog tkiva;
• dermatix– poboljšava izgled ožiljka, zaglađuje i omekšava kožu;
• clearwin- posvjetljuje oštećenu kožu za nekoliko tonova;
• kelofibraza– ujednačava površinu ožiljka;
• zeraderm ultra- podstiče rast novih ćelija;
• fermenkol- eliminira osjećaj stezanja, smanjuje veličinu ožiljka;
• mederma- efikasan u liječenju ožiljaka, čija starost ne prelazi 1 godinu.

Oporavak menstruacije nakon carskog reza

Okolnosti o kojima ovisi obnavljanje menstruacije uključuju:

• klinička slika trudnoće;
• način života pacijenta, kvaliteta prehrane, dostupnost pravovremenog odmora;
• starost i individualne karakteristike tijela porodilje;
• prisustvo laktacije.

Utjecaj dojenja na oporavak menstruacije

Vrijeme pojave menstruacije je:

• Uz aktivno dojenje- Menstruacija može početi nakon dužeg perioda, koji često prelazi 12 mjeseci.
• Kod hranjenja mješovitog tipa- menstrualni ciklus se javlja u prosjeku 3 do 4 mjeseca nakon carskog reza.
• Uz uvođenje komplementarne hrane- vrlo često se menstruacija obnavlja u prilično kratkom vremenu.
• U nedostatku laktacije- Menstruacija može nastupiti 5 do 8 sedmica nakon rođenja djeteta. Ukoliko menstruacija ne dođe u roku od 2 do 3 mjeseca, pacijentkinja treba da se posavjetuje sa ljekarom.

Ostali faktori koji utiču na obnavljanje menstrualnog ciklusa

Pacijenti koji mogu imati izostanak menstruacije nakon carskog reza uključuju:

• žene čija je trudnoća ili porođaj protekao sa komplikacijama;
• pacijenti koji prvi put rađaju, a čija starost prelazi 30 godina;
• porodilje čije je zdravlje oslabljeno hroničnim bolestima ( posebno endokrini sistem ).

Problemi u obnavljanju menstruacije nakon carskog reza i njihovi uzroci su:

• Promijenjeno trajanje menstruacije- kratko ( 12 sati u podne) ili predugi periodi ( duže od 6 - 7 dana) može nastati zbog bolesti kao što su fibroidi materice ( benigna neoplazma) ili endometrioza ( prekomerni rast endometrijuma).
• Nestandardni obim izdvajanja- broj iscjedaka tokom menstruacije, koji premašuje normu ( 50 do 150 mililitara), može biti uzrok brojnih ginekoloških bolesti.
• Prljave mrlje produžene prirode na početku ili na kraju menstruacije- može biti izazvan raznim upalnim procesima unutrašnjih genitalnih organa.

Nakon rođenja djeteta povećava se opterećenje nervnog sistema majke. Kako bi osigurala pravovremeno formiranje menstrualne funkcije, žena treba posvetiti dovoljno vremena dobrom odmoru i izbjegavanju umor. Također u postporođajnom periodu potrebno je ispraviti patologije endokrinog sistema, jer pogoršanje takvih bolesti uzrokuje kašnjenje menstruacije nakon carskog reza.

Kako je kasnija trudnoća nakon carskog reza?

U prva dva mjeseca nakon operacije žena treba isključiti seksualne odnose. Onda tokom godine mora uzeti kontraceptivi. Tokom ovog perioda, žena treba da se podvrgava periodičnim ultrazvučnim pregledima kako bi se procenilo stanje šava. Doktor procjenjuje debljinu i tkivo šava. Ako se šav na maternici sastoji od velike količine vezivnog tkiva, onda se takav šav naziva nesolventnim. Trudnoća s takvim šavom opasna je i za majku i za dijete. Sa kontrakcijama maternice, takav šav se može raspršiti, što će dovesti do trenutne smrti fetusa. Stanje šava može se najpreciznije procijeniti ne prije 10-12 mjeseci nakon operacije. Potpunu sliku daje takva studija kao što je histeroskopija. Izvodi se pomoću endoskopa, koji se ubacuje u šupljinu maternice, dok liječnik vizualno pregledava šav. Ako šav ne zacijeli dobro zbog loše kontraktilnosti materice, liječnik može preporučiti fizioterapiju za poboljšanje njenog tonusa.

Tek nakon što šav na materici zaraste, doktor može "dati zeleno svjetlo" za drugu trudnoću. U ovom slučaju, naknadni porođaji se mogu odvijati prirodnim putem. Važno je da trudnoća teče bez poteškoća. Da biste to učinili, prije planiranja trudnoće potrebno je izliječiti sve kronične infekcije, podići imunitet, a ako postoji anemija, onda se liječiti. Tokom trudnoće i žena treba povremeno procjenjivati ​​stanje šava, ali samo uz pomoć ultrazvuka.

Karakteristike naknadne trudnoće

Nakon carskog reza, ponovna trudnoća može biti komplikovana. Dakle, svaka treća žena ima prijetnje prekidom trudnoće. Najčešća komplikacija je previjanje posteljice. Ovo stanje pogoršava tok narednih porođaja s periodičnim krvarenjem iz genitalnog trakta. Često krvarenje može biti uzrok prijevremenog porođaja.

Još jedna karakteristika je nepravilna lokacija fetusa. Primjećuje se da je kod žena s ožiljkom na maternici češći poprečni položaj fetusa.
Najveća opasnost u trudnoći je zatajenje ožiljaka, čiji je čest simptom bol u donjem dijelu trbuha ili leđima. Žene vrlo često ne pridaju važnost ovom simptomu, pretpostavljajući da će bol proći.
25 posto žena ima zastoj u razvoju fetusa, a djeca se često rađaju sa znacima nezrelosti.

Komplikacije kao što je ruptura materice su manje uobičajene. U pravilu se primjećuju kada su rezovi napravljeni ne u donjem segmentu maternice, već u području njenog tijela ( telesni carski rez). U ovom slučaju, rupture materice mogu doseći 20 posto.

Trudnice sa ožiljkom na maternici treba da stignu u bolnicu 2 do 3 nedelje ranije nego inače ( odnosno u 35-36 sedmici). Neposredno prije porođaja vjerojatan je prerano otjecanje vode, au postporođajnom periodu - poteškoće u odvajanju posteljice.

Nakon carskog reza mogu se pojaviti sljedeće komplikacije trudnoće:

• razne anomalije vezivanja posteljice ( niska vezanost ili prezentacija);
• poprečni položaj ili karlična prezentacija fetusa;
• neuspjeh šava na maternici;
• prevremeni porod;
• ruptura materice.

Porođaj nakon carskog reza

Carski rez (CS) je operacija porođaja u kojoj se fetus i posteljica uklanjaju kroz rez na maternici.

Carski rez je jedna od najčešćih operacija u akušerskoj praksi, koja se odnosi na hitna pomagala koja svaki akušer-ginekolog mora posjedovati, a ponekad carski rez mora obaviti ljekar bilo koje specijalnosti koji posjeduje operativnu opremu.

U savremenom akušerstvu, carski rez je od velike važnosti, jer u komplikovanom toku trudnoće i porođaja omogućava da se sačuva zdravlje i život majke i deteta. Međutim, svaka hirurška intervencija može imati ozbiljne štetne posljedice kako u neposrednom postoperativnom periodu (krvarenje, infekcija, plućna embolija (PE), OB embolija, peritonitis), tako i u kasnijoj trudnoći (cicatricijalne promjene u području incizija materice, previjanje posteljice, pravo urastanje placente). U strukturi indikacija za carski rez trenutno prvo mjesto zauzima ožiljak na maternici nakon prethodnog carskog reza. Unatoč primjeni poboljšanih metoda carskog reza u akušerskoj praksi, korištenju visokokvalitetnog šavnog materijala, i dalje se bilježe komplikacije operacije kod majke. Carski rez može uticati na kasniju reproduktivnu funkciju žene (moguć razvoj neplodnosti, ponovljeni pobačaji, menstrualne nepravilnosti). Osim toga, tokom carskog reza nije uvijek moguće očuvati zdravlje djeteta, posebno kod dubokog pobačaja, prezrelosti, infekciona zaraza fetus, teška hipoksija.

Lekar bilo koje specijalnosti treba da poznaje indikacije za carski rez, da bude u stanju da objektivno proceni prednosti carskog reza za majku i dete, uzimajući u obzir moguće štetne efekte operacije na zdravlje ženskog organizma i, ako indikacije za hitne slučajeve izvršite carski rez na majčinoj strani.

Unatoč mogućim komplikacijama carskog reza, učestalost ove operacije u cijelom svijetu stalno raste, što izaziva razumnu zabrinutost akušera u svim zemljama. U Rusiji je učestalost operacija carskim rezom 1995. bila 10,2%, 2005. godine - 17,9%, au Moskvi 15,4% i 19,2% (sa fluktuacijama od 11,3 do 28,6%). U SAD 2003. godine obavljeno je 27,6% operacija (2004. - 29,1%), u Kanadi 2003. godine - 24%, u Italiji - 32,9%, u Francuskoj - 18%.

Povećanje učestalosti carskih reza u Rusiji i Moskvi kombinovano je sa smanjenjem perinatalnog mortaliteta (PS): u Rusiji je 2001. godine iznosio 1,28%, a 2005. godine - 1,02% (u Moskvi se ova brojka za isti period smanjila sa 1,08 na 0,79%). Bez sumnje, indikator PS ne zavisi samo od učestalosti operativnog porođaja, već i od optimizacije vođenja komplikovane trudnoće, porođaja, reanimacije i njege prevremeno rođene dece i novorođenčadi ekstremno male porođajne težine, kao i lečenja dece rođene intrauterino. bolesti.

Povećanje učestalosti operacija carskim rezom u savremenom akušerstvu uzrokovano je objektivnim razlozima.

· Povećanje broja prvorotkinja starijih od 35 godina.
Intenzivno uvođenje IVF (često se ponavlja).
Povećana istorija carskog reza.
· Povećana učestalost cicatricijalnih promjena na maternici nakon miomektomije urađene laparoskopskim pristupom.
Proširenje indikacija za carski rez u interesu fetusa.

Donekle više česte Carski rez je olakšan upotrebom objektivnih metoda za dobivanje informacija o stanju fetusa, u kojima je moguća hiperdijagnoza (monitoring srca fetusa, ultrazvuk, rendgenska pelviometrija).

KLASIFIKACIJA OPERACIJA CARSKIM REZOM

Hirurški pristup za izradu carskog reza je u pravilu laparotomski (abdominalni, trbušni zid, moguće je retroperitonealno) i vaginalni. Za ekstrakciju održivog fetusa radi se samo laparotomija, a neodrživi (od 17. do 22. sedmice gestacije) moguć je i abdominalnim i vaginalnim pristupom. Zbog tehničkih poteškoća i čestih komplikacija, vaginalni carski rez se trenutno praktično ne izvodi. Bez obzira na pristup, carski rez koji se izvodi prije 17-22 sedmice naziva se mali carski rez. Mali carski rez radi se radi ranog prekida trudnoće iz medicinskih razloga, a u pravilu se istovremeno u akušerskoj praksi češće koristi abdominalni pristup.

Ovisno o mjestu reza na maternici, trenutno se razlikuju sljedeće vrste carskog reza.

· Telesni carski rez sa rezom u telu materice u srednjoj liniji.
Isthmikokorporalan sa rezom materice duž srednje linije, dijelom u donjem segmentu, a dijelom u tijelu materice.
U donjem segmentu materice poprečni rez sa odvajanjem mjehura.
U donjem segmentu materice poprečni rez bez odvajanja mjehura.

Pored gore opisanih metoda CS, predloženo je seciranje inficirane materice u donjem segmentu uz privremenu izolaciju trbušne šupljine (parietalni peritoneum nakon njegove poprečne disekcije se šije na gornji list vezikouterinog nabora) ili izvršiti ekstraperitonealni CS (izlaganje donjeg segmenta materice odvajanjem parijetalni peritoneum i vezikouterini nabor nakon abdukcije desnog rektusa abdominisa na desno). Sada zahvaljujući visoka kvaliteta antibakterijskih lijekova i materijala za šavove, ove metode nisu potrebne.

INDIKACIJE ZA CARSKI REZ

Indikacije za carski rez dijele se na apsolutne i relativne. Liste apsolutnih indikacija razlikuju se od autora do autora i stalno se mijenjaju, jer se mnoge indikacije koje su u prošlosti smatrane relativnim danas smatraju apsolutnim.

Kako bi se standardizirale indikacije za carski rez, preporučljivo je podijeliti ih u 3 glavne grupe (lista uključuje indikacije povezane s visokim rizikom po zdravlje i život majke i djeteta).

· Indikacije za planirani carski rez tokom trudnoće.
- Potpuna previjanje posteljice.
- Nesolventnost ožiljka na materici (nakon carskog reza, miomektomije, perforacije materice, odstranjivanja rudimentarnog roga, ekscizije materničnog ugla tokom tubalne trudnoće).
- Dva ili više ožiljaka na materici.
- Opstrukcija iz porođajnog kanala za rođenje deteta (anatomski uska karlica II ili veći stepen suženja, deformitet karličnih kostiju, tumori materice, jajnika, karličnih organa).
- Izražen simfizitis.
- Pretpostavlja se da je veliki fetus (telesna težina fetusa preko 4500 g).
- Teško cicatricijalno suženje cerviksa i vagine.
- Imati istoriju plastična operacija na grliću materice, vagini, šivanje urogenitalnih i intestinalnih fistula, ruptura perineuma III stepena.
- Karlična prezentacija, sa telesnom težinom fetusa preko 3600–3800 g (u zavisnosti od veličine karlice pacijenta) ili manjom od 2000 g, ekstenzija glave III stepena prema ultrazvuku, mešovita karlična prezentacija.
- U višeplodnim trudnoćama: karlična prezentacija prvog fetusa sa blizancima u prvoroditeljima, trojkama (ili više fetusa), sijamskim blizancima.
- Monohorionski, monoamnionski blizanci.
- Maligna neoplazma.
- Višestruki fibroidi materice sa prisustvom velikih čvorova, posebno u donjem segmentu materice, pothranjenost čvorova.
- Stabilan poprečni položaj fetusa.
- Teški oblici preeklampsije, eklampsije sa neefikasnom terapijom.
- IGR III stepen, sa efikasnošću njegovog lečenja.
- Miopija visokog stepena sa promenama na očnom dnu.
- Akutni genitalni herpes (osip na vulvi).
- Istorija transplantacije bubrega.
- Smrt ili invalidnost djeteta tokom prethodnog rođenja.
- IVF, posebno ponovljena, u prisustvu dodatnih komplikacija.

Indikacije za hitni carski rez tokom trudnoće.
- Bilo koja varijanta previjanja posteljice, krvarenja.
- PONRP.
- Prijeteća, započeta, završena ruptura materice duž ožiljka.
- Akutna hipoksija fetusa.
- Ekstragenitalne bolesti, pogoršanje stanja trudnice.
- Stanje agonije ili iznenadne smrti žene u prisustvu živog fetusa.

Indikacije za hitni carski rez tokom porođaja su iste kao i tokom trudnoće. Osim toga, carski rez može biti neophodan za sljedeće komplikacije porođaja.
- Nekorigovani poremećaji kontraktilne aktivnosti materice (slabost, neusklađenost).
- Klinički uska karlica.
- Prolaps pupčane vrpce ili malih dijelova fetusa s prednjačenjem fetusa u glavi.
- Ugrožena, započeta ili završena ruptura materice.
- Nožna prezentacija fetusa.

Ukoliko postoje indikacije za carski rez, lekar se može odlučiti da porođaj obavi prirodnim porođajnim kanalom, ali u isto vreme snosi moralnu, a ponekad i zakonsku odgovornost u slučaju nepovoljnog ishoda po majku i fetus.

Ako se u trudnoći utvrde indikacije za carski rez, poželjno je da se operacija izvede planski, jer je dokazano da je učestalost komplikacija kod majke i djeteta znatno manja nego kod hitne intervencije. Međutim, bez obzira na vrijeme operacije, nije uvijek moguće spriječiti zdravstvene probleme fetusa, jer se njegovo stanje može promijeniti prije operacije. Posebno je nepovoljna kombinacija nedonoščadi ili postmaturiteta sa hipoksijom fetusa. Nedovoljna incizija na maternici također može uzrokovati ozljede i prijevremeno rođenih i postročnih fetusa (oštećenje kičmene moždine i mozga).

Carski rez se radi i prema kombinovanim indikacijama, tj. u prisustvu kombinacije nekoliko komplikacija trudnoće i porođaja, od kojih se svaka pojedinačno ne smatra osnovom za izradu carskog reza, ali se zajedno smatraju stvarnom prijetnjom životu fetusa u slučaju porođaja prirodnim porođajnim kanalom (ponošena trudnoća, porođaj prvorotki starijih od 30 godina, mrtvorođenost ili pobačaj u anamnezi, prethodna dugotrajna neplodnost, veliki fetus, karlična prezentacija itd.).

Kada se ove komplikacije pojave kod porodilje, radi se carski rez kako bi se spriječile bolesti novorođenčadi i njihova smrt.

Iz tog razloga, među indikacijama za carski rez, izveštaji akušerskih ustanova uključivali su i kolonu „otežana akušerska anamneza“ (nepovoljni ishod za fetus ili novorođenče tokom prethodnih porođaja, anamneza neplodnosti, IVF, starost prvorotkinja 35 godina i više). , uobičajeni pobačaj, itd.). ).

Prilikom procjene aktivnosti akušerske bolnice ili doktora koji je izvršio carski rez, prikladnije je uzeti u obzir kombinaciju svih faktora koji otežavaju trudnoću i porođaj, izdvajajući vodeći.

KONTRAINDIKACIJE ZA CARSKI REZ

Posebnu ulogu u ishodu carskog reza za majku i fetus ima definisanje kontraindikacija i uslova za operativni porođaj. Prilikom izvođenja carskog reza treba uzeti u obzir sljedeće kontraindikacije.
Intrauterina smrt fetusa ili njegova anomalija, nespojiva sa životom.
Fetalna hipoksija u nedostatku urgentnih indikacija za carski rez od strane majke i povjerenje u rođenje živog (jednokratnog otkucaja srca) i održivog djeteta.

Uz vitalne indikacije za carski rez od strane majke, kontraindikacije ne treba uzimati u obzir.

USLOVI ZA RAD

Živ i održiv fetus. U slučaju opasnosti koja prijeti životu žene (krvarenje sa potpunom previjanjem posteljice, PONRP, ruptura materice, zanemareni poprečni položaj ploda i drugi poremećaji), carski rez se radi i kod mrtvog i neživog fetusa.
Žena mora dati informirani pristanak za izvođenje operacije.

PRIPREMA ZA CARSKI REZ

Tokom planirane operacije, dan ranije, žena treba da ima "lagani" ručak (retka supa, supa sa belim hlebom, kaša), uveče - slatki čaj sa krekerima. Klistir za čišćenje propisuje se uveče prije i ujutro na dan operacije (2 sata prije početka).

U hitnoj operaciji sa punim želucem vrši se praznjenje kroz sondu i propisuje se klistir (u nedostatku kontraindikacija, kao što su krvarenje, ruptura maternice i sl.). Pacijentu se daje da popije 30 ml 0,3 molarnog rastvora natrijum citrata kako bi se sprečilo regurgitacija sadržaja želuca u respiratorni trakt (Mendelsonov sindrom). Prije anestezije provodi se premedikacija. U mokraćni mjehur se ubacuje kateter. Slušajte otkucaje srca fetusa na operacionom stolu.

Prilikom izvođenja carskog reza potrebno je zapamtiti mjere opreza operativnog tima (opasnost od zaraze sifilisom, AIDS-om, hepatitisom B i C, dr. virusna infekcija). U cilju prevencije navedenih bolesti preporučuje se nošenje zaštitne plastične maske i/ili naočara, duplih rukavica zbog opasnosti od uboda iglom tokom operacije. Možete koristiti i posebne "mail" rukavice.

METODE UBLAŽAVANJA BOLOVA

Ublažavanje bolova zavisi od veštine anesteziologa.

Regionalna anestezija se smatra metodom izbora za elektivnu operaciju. Ako je potreban brzi porođaj, radi se spinalna ili kombinirana spinalno-epiduralna i epiduralna anestezija.

Ako je nemoguće izvesti regionalnu anesteziju, onda se koristi opća kombinirana anestezija (endotrahealna anestezija). Prije početka opće kombinirane anestezije potrebno je spriječiti aspiraciju sadržaja želuca: 30 ml 0,3 molarne otopine natrijum citrata oralno, ranitidina 50 mg i metoklopramida u dozi od 10 mg intravenozno. Nakon oksigenacije vrši se uvođenje u anesteziju (natrijum tiopental u dozi od 4-6 mg/kg tjelesne težine). U svrhu opuštanja mišića, suksametonijum hlorid se primenjuje intravenozno u dozi od 1,5 mg/kg telesne težine, a zatim se vrši intubacija traheje. IVL se provodi u režimu normoventilacije dušikovog oksida kisikom u jednakim količinama, a nakon uklanjanja azotnog oksida iz ploda, kisika bi trebalo biti 2 puta više. Nakon uspostavljanja adekvatnog mišićnog tonusa, disanja i svijesti, vrši se ekstubacija.

Lokalna infiltracijska anestezija se rijetko koristi kao anestezija za carski rez.
Tokom operacije potrebno je pažljivo pratiti gubitak krvi, adekvatno ga nadoknaditi uvođenjem kristaloidnih otopina. Kod velikog gubitka krvi propisuje se transfuzija krvnih komponenti u obliku svježe smrznute plazme i, rjeđe, mase eritrocita pod kontrolom koncentracije Hb i Ht.

Prije carskog reza poželjno je uzeti uzorak krvi. U procesu plazmafereze, crvena krvna zrnca se vraćaju u krvotok, a plazma se pohranjuje i po potrebi transfuzira tokom operacije (pacijent dobiva vlastitu svježe smrznutu plazmu). U ovom trenutku, u slučaju očekivanog velikog gubitka krvi (sa previjanjem posteljice, pravom rotacijom posteljice), preporučljivo je koristiti aparat za intraoperativnu reinfuziju autologne krvi, pomoću kojeg možete prikupiti krv izgubljenu tokom operacije, isprati eritrocite i ubrizgati ih u krvotok. Carski rez u akušerskoj bolnici radi u operacionoj sali specijalista koji poznaje tehniku ​​abdominalne abdominotomije. Samo iz zdravstvenih razloga i nemogućnosti transporta trudnice ili porodilje, operacija se može obaviti u neprikladnoj prostoriji, ali uz poštovanje pravila asepse i antisepse.

Prilikom operacije preporučljivo je prisustvo neonatologa koji zna reanimaciju, posebno u slučajevima intrauterinog oštećenja fetusa ili nedonoščadi.

ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ

Uprkos opštem smanjenju nivoa MS, mortalitet, čiji je uzrok anestezija, ostaje gotovo na istom nivou. U akušerskoj praksi, među hirurškim zahvatima koji se izvode uz upotrebu anestezije, najveći broj smrtnih slučajeva javlja se na carskom rezu. Od toga, u 73% slučajeva do smrti pacijenata dolazi zbog poteškoća povezanih s intubacijom, aspiracijom želučanog sadržaja u traheobronhijalno stablo i razvojem aspiracionog pulmonitisa. Rizik od smrti u općoj anesteziji je nekoliko puta veći nego kod regionalne anestezije.

Anestezija može doprinijeti smrti iz drugih razloga (patologija srca, preeklampsija i eklampsija, krvarenje i koagulopatija, itd.).

Prilikom odabira metode anestezije treba uzeti u obzir sljedeće:
prisutnost faktora rizika (dob majke, opterećena akušerska i anestezijska anamneza, prijevremeni porođaj, placenta previa ili PONRP, sindrom aortokavalne kompresije, preeklampsija, gestacijski dijabetes melitus, prateća ekstragenitalna patologija, pretilost, komplikacije prethodne ili tekuće trudnoće);
ozbiljnost promjena u tijelu majke povezane s trudnoćom;
Stanje fetusa
Priroda predstojeće operacije (po hitnosti se dijele na planirane i hitne, potonje su hitne ili hitne);
stručna obuka i iskustvo anesteziologa, dostupnost odgovarajuće opreme za anesteziju i praćenje stanja majke i fetusa;
želja pacijenta.

Da biste donijeli pravu odluku i preferirali jednu ili drugu metodu anestezije, potrebno je poznavati prednosti i nedostatke svake od njih. Za elektivnu ili hitnu CS operaciju, regionalna anestezija (epiduralna ili spinalna) je sigurnija.

OPERATIVNA TEHNIKA

Uprkos prividnoj tehničkoj jednostavnosti carskog reza, ova operacija se svrstava u složene hirurške intervencije (posebno ponovljeni carski rez).

Najracionalnijom metodom carskog reza trenutno se smatra operacija donjeg segmenta maternice s poprečnim rezom. Međutim, moguće je (vrlo rijetko) napraviti uzdužni rez na maternici duž srednje linije.

Tokom carskog reza koriste se 3 vrste pristupa kroz prednji trbušni zid (vidi sliku 141).

Fig.14-1. Metode disekcije prednjeg trbušnog zida prema Pfannenstielu.

· Donji rez.
· Pfannenstielova sekcija.
Joel-Cohen dio.

Odluku o izboru metode laparotomije za carski rez treba donijeti strogo pojedinačno u svakom slučaju, vodeći se veličinom pristupa maternici, hitnošću operacije, stanjem trbušnog zida (prisustvo ili odsustvo ožiljka na prednji trbušni zid u donjem dijelu trbuha) i profesionalne vještine. U procesu izvođenja carskog reza preporučljivo je koristiti sintetičke upijajuće niti: vikril, dekson, monokril ili hromirani catgut.

Mogućnost disekcije prednjeg trbušnog zida ne zavisi od reza na maternici. Donjom srednjom incizijom prednjeg trbušnog zida moguće je na bilo koji način disecirati zid maternice, a Pfannenstiel rezom može se uraditi istmikokorporalni ili korporalni carski rez. Međutim, kod karporalnog carskog reza češće se radi donji srednji rez, sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa otvaranjem vezikouterinog nabora, Pfannenstielova disekcija, sa poprečnim rezom u donjem segmentu bez otvaranja materice. vezikouterini nabor, pristup Joel-Kohenu.

U nedostatku dovoljnog hirurškog iskustva, najviše jednostavna metoda otvor trbušnog zida uzeti u obzir donji srednji rez.

Korporalni carski rez

Korporalni carski rez je preporučljivo izvoditi samo prema strogim indikacijama.

Izražen adhezivni proces i nedostatak pristupa donjem segmentu materice.
· Jake proširene vene u donjem segmentu materice.
Nesolventnost longitudinalnog ožiljka na maternici nakon prethodnog tjelesnog carskog reza.
Potreba za naknadnim uklanjanjem materice.
Preuranjeni fetus i neprošireni donji segment maternice.
· Sijamski blizanci.
Lansiran poprečni položaj fetusa.
Prisustvo živog fetusa u ženi na samrti.
Nedovoljna vještina ljekara u izvođenju carskog reza u donjem segmentu materice.

Korporalni carski rez se u pravilu izvodi otvorom prednjeg trbušnog zida s donjim srednjim rezom. Nižim srednjim rezom, kirurg skalpelom presijeca kožu i potkožno tkivo do aponeuroze duž srednje linije trbuha, protežući se od maternice do pupka. Zatim se skalpelom napravi mali uzdužni rez aponeuroze, a zatim se makazama produži prema maternici i pupku (Sl. 141, a).

Otvaranje peritoneuma treba obaviti s velikom pažnjom, počevši od reza bliže pupku, jer se tokom trudnoće vrh mjehura može nalaziti visoko. Zatim, pod vizualnom kontrolom, peritonealni rez se produžava prema dolje, ne dopirući do mjehura.

Posebno treba paziti na otvaranje peritoneuma prilikom ponovljenih abdominalnih operacija, sa adhezivnom bolešću zbog opasnosti od ozljeda crijeva, mokraćne bešike i omentuma. Nakon otvaranja peritoneuma, hirurška rana se sterilnim pelenama odvaja od trbušne šupljine.

Kod tjelesnog carskog reza tijelo materice treba secirati striktno duž srednje linije, pri čemu se materica mora donekle rotirati oko ose tako da linija reza bude na istoj udaljenosti od oba okrugla ligamenta (obično je maternica nešto malo okrenut ulijevo do kraja trudnoće). Rez na maternici se pravi najmanje 12 cm dužine u pravcu od vezikouterinog nabora prema dnu. Kraći rez dovodi do poteškoća pri uklanjanju glave fetusa. Moguće je prvo produbiti maternicu do fetalnih membrana na udaljenosti od 3-4 cm duž predviđene linije disekcije materice, a zatim makazama pod kontrolom ubačenih prstiju povećati dužinu disekcije. Rez na tijelu materice uvijek je praćen obilnim krvarenjem, pa ovaj dio operacije treba obaviti što je prije moguće. Zatim se fetalna bešika otvara ili uz pomoć kažiprsta ili skalpelom. Rukom koja se uvlači u šupljinu materice, uklanja se prisutni dio, a potom i cijeli fetus. Pupčana vrpca se preseče između stezaljki i beba se predaje babici. Da bi se pojačala kontraktilna aktivnost maternice i ubrzalo odvajanje posteljice, češće intravenozno ili rjeđe, 5 jedinica oksitocina se ubrizgava u mišić maternice. Da bi se spriječila zarazna postporođajna bolest, propisuje se intravenski antibakterijski lijek. lijekširok spektar aktivnosti.

Mikulich stezaljke se nanose na krvareće ivice rane. Povlačenjem pupčane vrpce uklanja se posteljica i vrši se ručni pregled materice.

Ako postoji sumnja da je posteljica potpuno uklonjena, unutrašnji zidovi materice se provjeravaju tupom kiretom.

Kod planiranog carskog reza, prije početka porođaja, preporučljivo je kažiprstom proći unutrašnji ždrijelo grlića materice (nakon toga je potrebno promijeniti rukavicu).

Rez na maternici se šije dvorednim odvojenim šavovima (vikril, monokril, hromirani katgut, polisorb i drugi sintetički materijali). Velika važnost posjeduju tehniku ​​šivanja materice i šavnog materijala.

Pravilno poravnanje ivica rane jedan je od uslova za prevenciju infektivne komplikacije operacije, jačine ožiljaka, što je važno za prevenciju rupture materice tokom narednih trudnoća i porođaja.

Odstupajući 1 cm od gornjeg i donjeg uglova rane, radi lakšeg šivanja, jedan zavezani vikrilni šav se nanosi kroz sve slojeve na rez maternice, koristeći ih kao "držače". Kada se ovi šavovi povuku, rana na maternici postaje jasno vidljiva. Zatim se nanosi šav na sluznicu i mišićni sloj uz hvatanje dijela mišića i šav na gornji sloj seromuskularni, koji može biti kontinuiran. Postoje mišljenja o potrebi za 3. slojem [serozni serozni (peritonizacija)], ali se, po pravilu, trenutno ne primjenjuje. Prilikom šivanja ivica rane materice važno je njihovo dobro upoređivanje (Sl. 142).

Rice. 14-2. Dijagram tjelesnog carskog reza. Nametanje kontinuiranog 2-rednog šava na matericu s korporalnom CS.

Nakon završetka operacije neophodno je pregledati dodatke maternice, slijepo crijevo i obližnje trbušne organe.

Nakon toaleta trbušne šupljine i procjene stanja maternice, koja bi trebala biti gusta, smanjena, počinju šivati ​​trbušni zid.

Šivanje reza prednjeg trbušnog zida s donjom središnjom incizijom izvodi se slojevito: prvo se na peritoneum nanosi kontinuirani tanki šav (vikril br. 2/0) sintetičkim koncem u uzdužnom smjeru (od odozdo prema gore), zatim se postavljaju odvojeni šavovi na mišiće rectus abdominis. Uzdužnim presjekom trbušnog zida aponeuroza se šije sintetičkim (Vicryl br. 0, Nuralon) ili svilenim nitima, uz korištenje ili odvojenih šavova na svakih 1-1,5 cm, ili kontinuiranog Reverden šava. U nedostatku sintetičkih niti treba koristiti svilu. Odvojeni tanki sintetički šavovi (3/0) postavljaju se na potkožno tkivo, a spajalice ili svileni odvojeni šavovi se nanose na rez kože.

Isthmikokorporalni carski rez

U slučaju istmikokorporalnog carskog reza, vezikouterini nabor se prvo otvara u poprečnom smjeru, a mjehur se tupo pomiče prema dolje. Maternica se otvara duž srednje linije kako u donjem segmentu (1 cm udaljen od bešike) tako i u telu materice. Ukupna dužina reza je 10–12 cm Preostale faze operacije se ne razlikuju od onih kod carskog reza.

Carski rez u donjem segmentu materice sa poprečnim rezom sa odvajanjem bešike

Tokom ove operacije, prednji trbušni zid se često otvara poprečnim suprapubičnim rezom duž Pfannenstiel-a. Sa takvim rezom, postoperativne kile se rijetko razvijaju, ima povoljan kozmetički efekat a nakon operacije pacijenti ustaju ranije, što pomaže u prevenciji tromboflebitisa i drugih komplikacija.

Izvodi se poprečni rez lučnog oblika dužine 15–16 cm duž suprapubičnog nabora (slika 141, b). Secirajte kožu i potkožno tkivo. Izložena aponeuroza secira se lučnim rezom 3–4 cm iznad reza kože (slika 143, vidi umetak u boji, 144).

Rice. 14-3. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. a - disekcija aponeuroze;

Rice. 14-3. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. b, c - odvajanje aponeuroze.

Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike: a - disekcija aponeuroze;

Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike: b

Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike: c - odvajanje aponeuroze.

Secirana aponeuroza se eksfolira od pravog i kosih mišića abdomena do pubisa i do pupčanog prstena.

Odvojena aponeuroza se povlači prema pubisu i pupku. Mišići rectus abdominis razdvojeni su prstima u uzdužnom smjeru. S obzirom da je gornja granica mokraćne bešike (čak i kada je prazna) na kraju trudnoće (a posebno tokom porođaja) 5-6 cm viša od pubisa, treba biti oprezan pri otvaranju parijetalnog peritoneuma, posebno pri ponovnom ulasku u trbušne duplje. Peritoneum se otvara skalpelom uzdužno za 1-2 cm, a zatim se makazama seče do nivoa pupka i dole, ne dopirući do bešike 1-2 cm. Zatim se otkriva materica, vezikouterini nabor otvara se makazama po srednjoj liniji 2–3 cm iznad nje pričvršćivanje za bešiku i secira u poprečnom pravcu, ne dosežući oba okrugla ligamenta materice za 1 cm. Vrh bešike se tupo odseče ( 145, 146, vidi umetak u boji), pomaknut nadole i držan ogledalom.

Rice. 14-5. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Odvajanje bešike.

Rice. 14-6. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Odvajanje bešike.

Rice. 14-7. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Disekcija donjeg segmenta materice i proširenje rane uz pomoć prstiju.

U nivou velikog segmenta glave, pažljivo (kako ne bi došlo do ozljede glave), pravi se mali poprečni rez u donjem segmentu maternice. Rez je proširen kažiprstima obe ruke (prema Gusakovu) (sl. 147, 148, vidi umetak u boji) do krajnjih tačaka periferije glave, što odgovara njenom najvećem prečniku (10–12 cm) .

Rice. 14-8. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike.

Disekcija donjeg segmenta materice i proširenje rane uz pomoć prstiju.

Ponekad, ako je teško ukloniti glavu (niska lokacija, velika veličina), moguće je proširiti ranu na maternici do okruglih ligamenata, ali to je ispunjeno značajnim krvarenjem. Da bi se ovakva situacija spriječila, umjesto tupim razrjeđivanjem rubova rane (prstima), preporučuje se zakrivljenim tupim makazama napraviti lučni rez (Derfler rez).

Ako se fetalna bešika nije otvorila tokom disekcije materice, onda se otvara skalpelom, membrane se razdvajaju prstima.

Zatim se ubrizgava u materničnu šupljinu lijeva ruka, zgrabite glavu fetusa, pažljivo je savijte, okrenite potiljkom u ranu (sl. 149, 1410, vidi umetak u boji).

Rice. 14-9. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Uklanjanje glave fetusa.

Fig.Sl. 14-10. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Uklanjanje glave fetusa.

Asistent lagano pritiska na fundus materice. Laganim povlačenjem objema rukama po glavi, uzastopno se uklanja jedno rame, zatim drugo, nakon čega se prsti uvlače u pazuhe i uklanja se fetus. U slučaju otežanog vađenja fetalne glavice, umesto ruke, ispod donjeg pola glavice, možete uneti kašiku pincete i blagim pritiskom na dno materice izvaditi glavu iz materice. Kod karlične prezentacije, fetus se uklanja za ingvinalni nabor ili za nogu. U slučaju poprečnog položaja fetusa, on se odstranjuje nogom, a zatim se vadi glava iz šupljine materice tehnikom identičnom Morisot-Levre tehnici.

U slučaju neuspješnog pokušaja uklanjanja glave, savjetuje se povećati pristup maternici, secirajući je za 2-3 cm prema dnu (rez podsjeća na obrnuto slovo T (sidreni rez)).

Pupčana vrpca se preseče između stezaljki i beba se daje babici. Nakon presecanja pupčane vrpce u profilaktičke svrhe, majci se daje intravenozno antibakterijski lijekširok spektar aktivnosti. Kako bi se smanjio gubitak krvi tijekom operacije, intravenozno, rjeđe, 5 IU oksitocina se ubrizgava u mišić maternice. Povlačenjem pupčane vrpce, posteljica se uklanja. Mikulich stezaljkama potrebno je uhvatiti ivice rane, posebno u području uglova. Zatim se pokazuje ručna revizija zidova maternice kako bi se isključilo prisustvo ostataka posteljice i membrana, submukoznih fibroida maternice, septuma u maternici i drugih patoloških stanja.

Ako nema povjerenja u prohodnost cervikalnog kanala, treba ga provući prstom, a zatim promijeniti rukavicu.

Većina akušera smatra da je poželjno primijeniti kontinuirani jednoredni Reverden šav na rez materice (Sl. 14-11, vidi umetak u boji), ali se mogu koristiti i pojedinačni šavovi na udaljenosti ne većoj od 1 cm.

Rice. 14-11. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Nametanje kontinuiranog jednorednog šava po Reverdenu.

Peritonizacija se provodi pomoću vezikouterinog nabora. Na kraju peritonizacije radi se revizija trbušne šupljine, pri čemu je potrebno obratiti pažnju na stanje materničnih dodataka, stražnjeg zida materice, slijepog crijeva i drugih organa trbušne šupljine.

Prilikom šivanja Pfannenstielovog pristupa na peritonealni rez se postavlja kontinuirani šav odozgo prema dolje, kontinualni šav (vicril br. 3/0) na mišiće rectus abdominis, odvojeni šavovi ili kontinuirani šav po Reverdenu (vicryl br. 0) nanose se na poprečno otvorenu aponeurozu, potkožno tkivo - odvojeni tanki šavovi, za rez na koži - ili bravice ili unutrašnji kozmetički šav.

Carski rez u donjem segmentu materice poprečnim rezom bez odvajanja mjehura

Poslednjih godina, u Evropi i kod nas, popularnost je stekla varijanta CS, označena kao Stark metoda.

Ova metoda se koristi i u američkoj bolnici MisgavLadach, koja je izradila shemu (“Partitura”) rada hirurga i asistenata tokom carskog reza prije faze šivanja hirurške rane (tabela 142) i nakon rođenja posteljice. (Tabela 143).

Tabela 14-2. Šema rada hirurga i asistenata tokom CS po Stark metodi (prije faze šivanja hirurške rane)

Tabela 14-3. Šema rada hirurga i asistenata tokom CS po Stark metodi (nakon rođenja posteljice)

Prilikom izvođenja carskog reza po Stark metodi (u donjem segmentu maternice sa poprečnim rezom bez odvajanja mjehura), vrši se rez prednjeg trbušnog zida po Joel-Kohen metodi. Ova varijanta COP-a ima niz prednosti.

· Brzo vađenje ploda.
Značajno smanjenje trajanja operacije.
Smanjenje gubitka krvi.
Smanjena potreba za postoperativna upotreba tablete protiv bolova.
Smanjenje incidencije intestinalne pareze, učestalosti i težine ostalih postoperativnih komplikacija.

Kod ove modifikacije carskog reza, laparotomija se izvodi površinskim pravolinijskim poprečnim rezom kože 2–3 cm ispod linije koja spaja prednje gornje ilijačne bodlje (slika 141, c; 1412, vidi umetak u boji).

Skalpel produbljuje rez duž srednje linije u potkožnom tkivu i istovremeno zarezuje aponeurozu. Zatim se aponeuroza secira na strane ispod potkožnog masnog tkiva blago otvorenim krajevima ravnih makaza. Kirurg i asistent rašire mišiće rectus abdominis u stranu trakcijom duž linije reza kože. Peritoneum se otvara kažiprstom. U ovom slučaju ne postoji opasnost od ozljede mjehura. Rez na maternici dužine do 12 cm pravi se duž vezikouterinog nabora bez prethodnog otvaranja. Ekstrakcija prezentovanog dijela i potomstva provodi se na isti način kao i kod bilo koje druge metode disekcije maternice.

Rice. 14-12. Metode disekcije prednjeg trbušnog zida: prema Joel-Kohenu.

Rana materice se šije jednorednim kontinuiranim vikrilnim šavom. Intervali između injekcija su 1-1,5 cm.

Da bi se spriječilo slabljenje napetosti konca, koristi se preklapanje prema Reverdenu. Peritonizacija šava na maternici se ne radi. Peritoneum i mišići prednjeg trbušnog zida ne smiju se šivati. Na aponeurozu se postavlja kontinuirani šav sa vikrilom po Reverdenu (vikril br. 0), odvojeni tanki šavovi se postavljaju na potkožno tkivo (vikril br. 3). Koža se uspoređuje ili sa potkožnim kozmetičkim šavom ili se postavljaju bravice. Moguća je varijanta kada se na rez kože nanose odvojeni šavovi svilom (3-4 šava po rezu), uz koaptaciju ivica rane po Donatiju.

Ponovljeni carski rez se radi na starom ožiljku uz njegovu eksciziju.
Odmah nakon operacije, na operacionom stolu, potrebno je uraditi vaginalni pregled, odstraniti krvne ugruške iz vagine i po mogućnosti iz donjih dijelova materice obaviti vaginalni toalet koji doprinosi glatkijem postpartalni period.

KOMPLIKACIJE CARSKOG REZA

Komplikacije su moguće u svim fazama operacije.

· Kod poprečne disekcije kože, potkožnog tkiva i aponeuroze po Pfannenstielu, jedna od najčešćih komplikacija je krvarenje iz sudova prednjeg trbušnog zida, koje u postoperativnom periodu može dovesti do stvaranja subaponeurotičnog hematoma.

Jedna od komplikacija prilikom carskog reza, posebno ponovljena, je povreda susjednih organa: mokraćne bešike, uretera, crijeva.

Najčešća komplikacija carskog reza je krvarenje.
- Može nastati prilikom disekcije materice u slučaju proširenja reza na bočnu stranu i povrede vaskularnog snopa. Vrlo ozbiljna komplikacija je krvarenje zbog hipotenzije ili atonije materice, poremećaja sistema zgrušavanja krvi.
- Da bi se spriječio veliki gubitak krvi nakon carskog reza, potrebno je pažljivo pratiti stanje porodilja (boja kože, puls, krvni pritisak) tokom dana, a posebno pratiti stanje materice, iscjedak krvi iz genitalnog trakta .
- U slučaju krvarenja u ranom postoperativnom periodu, krvarenje treba pokušati zaustaviti konzervativnim sredstvima: spoljnom masažom materice, instrumentalnim pražnjenjem materice, intravenozno davanje uterotonika, infuzijsko-transfuziona terapija korištenjem svježe smrznute plazme. U nedostatku efekta indikovana je relaparotomija. Preporučljivo je započeti operaciju bilateralnom ligacijom unutrašnje ilijačne arterije. Nedostatak efekta smatra se indikacijom za histerektomiju. Dobri rezultati zaustavljanja krvarenje iz materice dobijene embolizacijom arterija maternice. Prilikom provođenja transfuzijsko-infuzijske terapije za obnavljanje gubitka krvi i prevenciju (i liječenje) DIC-a, učinkovito je koristiti svježe smrznutu plazmu i prema indikacijama crvenih krvnih zrnaca.

· Nepovoljna posljedica abdominalnog porođaja su gnojno-septičke komplikacije, koje mogu biti uzrok smrti majke nakon operacije. Trenutno se smrtni ishod od infekcije treba smatrati kao rezultat pozadinskog stanja žene (infekcija), grešaka u procesu izvođenja operacije i nedovoljne hirurške kvalifikacije doktora. Postoperativne infektivne komplikacije mogu se manifestirati endometritisom, tromboflebitisom, supuracijom rane. Najteži i po život najopasniji za ženu je peritonitis.

Prilikom planiranog izvođenja carskog reza učestalost postoperativnih komplikacija je 2-3 puta manja nego kod hitne operacije, pa je potrebno nastojati, ako postoje indikacije, pravovremenom izvođenju elektivnih operacija carskim rezom.

KARAKTERISTIKE POSTOPERATIVNOG UPRAVLJANJA

Ako se operacija izvodi u regionalnoj anesteziji, dijete se odmah nakon inicijalnog tretmana stavlja na majčinu dojku na 5-10 minuta. Kontraindikacija za to je duboka nedonoščad i rođenje u asfiksiji. Nakon završetka operacije odmah se propisuje hladno u donji dio abdomena u trajanju od 2 sata.U ranom postoperativnom periodu indikovana je intravenska primjena 5 IU oksitocina ili dinoprosta, posebno kod žena sa visokim rizikom od krvarenja.

Prvi dan nakon operacije provodi se infuzijsko-transfuzijska terapija. Daju se rastvori koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, dajući prednost kristaloidnim rastvorima. Ukupna količina ubrizgane tekućine određuje se ovisno o početnim podacima, volumenu gubitka krvi i diurezi. Koriste se uterotonici, a prema indikacijama i lijekovi protiv bolova, antikoagulansi (ne prije 8-12 sati nakon operacije) i antibakterijski lijekovi.

Funkcije mjehura i crijeva treba pažljivo pratiti. Kako bi se spriječila crijevna pareza nakon infuzione terapije, 1-2 dana nakon operacije primjenjuju se metoklopramid, neostigmin metil sulfat, a zatim se propisuje klistir za čišćenje.

Ako ne postoje kontraindikacije od strane majke i djeteta, dojenje se može dozvoliti 1. ili 2. dan nakon operacije.

Toalet postoperativne rane svakodnevno se proizvodi 95% rastvorom etil alkohola uz nanošenje aseptične naljepnice. Kako bi se utvrdilo stanje rane i eventualne upalne i druge promjene na maternici u postoperativnom periodu, ultrazvuk se propisuje 5. dan. Konci ili spajalice sa prednjeg trbušnog zida uklanjaju se 6-7 dana nakon operacije, a 7-8 dana nakon operacije, puerperal se može otpustiti kući pod nadzorom ljekara antenatalne klinike.

Tokom proteklih nekoliko godina, napravljen je ogroman napredak u medicini u hirurgiji. Sada, pored glavnog cilja: uklanjanja, korekcije, kirurzi su zbunjeni procesom brzog i kvalitetnog (neprimjetnog) stvaranja ožiljaka. Laparotomija je graciozna hirurška intervencija koja ne ostavlja gotovo nikakve tragove.

Laparotomija je eksplorativna metoda incizije integumenta na abdomenu radi pregleda trbušne šupljine i karličnih organa.

1. Uzdužni.
2. Kosi.
3. Poprečno, šupljina.
4. Ugao.
5. Kombinovano.

Osim ugla odstupanja duž osi, podjela vrsta određena je orijentacijom organa i kostiju:

Uz vrste rezova, pretpostavlja se i klasifikacija laparotomije prema glavnim područjima ponašanja - svrsi planirane operacije.

• Kraj digestivnog trakta.
• Organi "depoa krvi", organi "filtracije": jetra, slezina, pankreas.
• Bešika, bubrezi.
• Ženski reproduktivni organi, organi male, velike karlice.
• Limfni čvorovi, abdominalna aorta.

Priprema i tehnika laparotomije

Prije operacije pacijent prolazi neophodnu pripremu, uključujući 5-6 zahvata i posjete nehirurškim ljekarima.

U prvim fazama dijagnoze obavlja se fizikalni pregled i razgovor sa kirurgom koji pregleda o lošim navikama, ishrani, alergijama i drugim sitnim životnim nijansama.

Nakon posjete kirurgu, pacijent uzima testove krvi i urina za kvalitativni odabir anestezije. Zatim je obavezan ultrazvuk područja koje zahtijeva hiruršku intervenciju. Tomografija je neophodan kompjuterski pregled prije laparotomije za fotografiranje pomoću rendgenskih zraka unutrašnjih organa. Sa slikama kirurgu je lakše i brže otkloniti simptome i uzroke nelagode kod pacijenta.

MRI se često koristi za precizno određivanje problema i uzroka njegovog nastanka, prilagođavanje područja rada liječnika, pomažući ubrzavanju produktivnosti trepanacije, operativnog pristupa. Važan dio pripreme je i prestanak upotrebe protuupalnih lijekova, razrjeđivača krvi.

Operacija je jednostavna. Hirurg pravi rez u trbušnoj šupljini (trbušnoj šupljini), pregledavajući željeni organ. Poprečni rez se radi slično rezanju luka, ljuska se reže u slojevima, važna je linija reza. Posebna hirurška kuka (obično do 12 komada) pričvršćena je na rubove rezultujućeg reza, otvarajući pregled željenog organa. Ako je moguće, važni dodatni testovi se uzimaju direktno kroz biopsiju, ispitujući prisustvo bolesti. Ako je potrebno, izvodi se hirurška intervencija, što pojednostavljuje daljnji rad s pacijentom.

Čak i ako je željeni organ netaknut, lekar je dužan da pregleda sve organe koji upadaju u oči kako bi se uverio normalan rad. Nakon pregleda, patologija se uklanja, organ se uklanja, ovisno o stupnju i prirodi bolesti. Laparotomija se izvodi od 1 do 4 sata, u zavisnosti od složenosti lokacije organa od interesa kod pacijenta i razloga hirurške intervencije. Operacija se završava šavovima i spajalicama za brzo i kvalitetno zacjeljivanje rana.

U nedostatku patologija, pacijentu se daje opća anestezija. Spinalna anestezija, koja imobilizira tijelo od prsne kosti do peta, primjenjuje se kod kratkog vrata, nazofaringealnih anomalija, teških alergijske reakcije(vrijeme cvatnje; urtikarija; hemodinamski poremećaji; laringospazam; hemodinamski poremećaji u vidu aritmija; poremećaji krvnog pritiska, embolije i vaskularne tromboze).

Postoperativni period, ožiljci

Period rehabilitacije nakon "otvaranja" brzo prolazi. U roku od 7-10 dana nakon događaja, pacijent je na intenzivnoj njezi ili postoperativnom odjelu. U roku od nedelju dana koža i unutrašnji organi se zatežu, stvarajući nova vezivna tkiva. Rezovi obično ne prelaze 10 centimetara dužine i 2-4 milimetra širine. Pacijent je većina vrijeme u uvrnutom stanju - noge pritisnute na grudi, fetalni položaj. Poza vam omogućava da opustite mišiće štampe, ostavljajući minimalno opterećenje na operisanim organima, mišićima i koži.

Prva 2-3 dana pacijentu se daje anestetik koji poboljšava stanje u postoperativnom sindromu. Ako je operacija obavljena u opštoj anesteziji, ispitanik leži na kauču sa podignutom glavom. To vam omogućava da pojednostavite i ubrzate proces oporavka tijela nakon anestezije. Često nakon operacije pacijent ne može ići na toalet jer mu je postalo teško kretati se. Zatim se kateter ubacuje u tijelo pacijenta kako bi se uklonile nepotrebne supstance, eliminirajući potrebu za kretanjem prema zajedničkom prostoru.

Ljekari zabranjuju ustajanje iz kreveta nakon laparotomije do 5-6 sati, kako ne bi zbog stresa povrijedili nedavno zašivene šavove.

Za rani period nakon operacije (obično od prvog, drugog dana do sedmice, 12 dana), hirurg utvrđuje dijetu, pridržavanje režima je odgovornost pacijenta.

• Nakon operacije zabranjeno je jesti bilo šta osim vode do 12 sati.
• Voda. Upotreba tečnosti veće od količine prvog dana je nemoguća. Obično je voda za piće dozvoljena nakon 4 sata od završetka operacije. To je zbog činjenice da voda ima masu i pokreće crijeva i druge organe koji su donedavno bili pod utjecajem hirurških instrumenata.
• Sljedećeg dana nakon hirurške intervencije, ispitaniku se dozvoljava da jede hranu u zgnječenoj, najbolje u tečnom obliku: supe, pire, žitarice. Pretjeran rad probavnog trakta (gnječenje, apsorpcija) usporava oporavak organizma. Rehabilitacija je važna kako se šav ne bi otvorio.
• Trećeg i četvrtog dana uzimanje složene hrane je manje opasno. Prehrana bolesnika se proširuje na meso, ribu (sve kuhano na pari), svježi sir, čaj. Potrebno je isključiti hranu bogatu sojom, šećerom, soli i drugim začinima: origano; Čile; umak od soje; bosiljak; pržena hrana, masna. Više jestivih namirnica u prirodnom obliku: povrće, voće. Izbjegavajte citruse.

Nakon 1-2 sedmice pacijent se otpušta iz bolnice. Ali proces oporavka još nije završen.

1. Zavoj je pričvršćen na tijelo, čineći glavna opterećenja trbušne šupljine manje traumatičnima.
2. Šetnja parkom, na svježem zraku pomoći će oporavku, fizičkom i psihičkom.
3. San je jedan od najvažnijih faktora koji utiče na zarastanje i normalnu fuziju tkiva. Optimalni režim spavanja nakon laparotomije je 8-9 sati dnevno.
4. Fizička aktivnost koju mladi požuruju (uočeno kod muškaraca) dozvoljena je nakon 6 sedmica, samo pod nadzorom ljekara.

Laparotomija je uobičajena i bezbolna metoda pregleda, koja omogućava brzo prilagođavanje stanja pacijenta, uzroka tjelesnih tegoba i kvarova. Komplikacije su rijetke, uglavnom zbog kršenja dijete rana faza rehabilitacija, intenzivna fizička aktivnost kasna faza rehabilitacija. Autopsija dijagnosticira čir duodenum, debeli i tanko crijevo; tumor, benigne neoplazme; indikacije pojave adhezija u trbušnoj šupljini zbog urođenih podataka, fizičkih utjecaja; opstrukcija (ileus).

Zahvaljujući visokoj tehnologiji, borba protiv ozbiljnih bolesti i simptoma ubrzava proces otkrivanja i brzog uklanjanja bolesti, ostavljajući male tragove neprimjetnih ožiljaka. Metoda dijagnostike je jednostavna, nepostojanje određenih zahtjeva čini pristup laparotomiji pristupačnim za svaku osobu.

13834 0

Poznato je da transverzalni suprapubični rez prema J. Pfannenstielu, koji ima niz prednosti u odnosu na laparotomiju donje medijane, ima i određene nedostatke. Najvažnije od njih su: više visoka frekvencija hematomi, uzrokovani oštećenjem većeg broja krvnih žila zahvaćenih rezom, te traumatizmom odvajanja aponeuroze. Osim toga, njegova provedba traje više vremena, češće se javljaju poteškoće pri uklanjanju glave i ramenog pojasa s velikim fetusom.

S tim u vezi, trenutno se pažnja istraživača skreće na metode hirurškog pristupa, koje uz dobru ekspoziciju hirurškog polja mogu smanjiti trajanje operacije, nisu tehnički komplikovane, imaju manju traumatizaciju i incidenciju. postoperativne komplikacije. Principi primjene ovih tehnika uključuju izbor adekvatnijeg nivoa i smjera reza, kao i široku upotrebu tehnika razrjeđivanja tupih tkiva (Lurie S. et al., 2001; Pelosi li M.A. et al., 2004) .

Posebno je zanimljiva tehnika transverzalne laparotomije koju je predložio S. Joel-Cohen (1972). Kod ove tehnike vrši se površinski poprečni pravolinijski rez kože abdomena 2,5-3 cm ispod linije koja spaja prednje gornje ilijačne bodlje.

Zatim se skalpelom produbljuje rez duž srednje linije dok se ne otkrije aponeuroza, koja se urezuje sa strane bijele linije.

U sljedećoj fazi aponeuroza se reže sa strane ispod potkožne masti blago otvorenim krajevima ravnih makaza.

Mišići rectus abdominis otpuštaju se na tup način, otvarajući pristup parijetalnom peritoneumu. Mišići i potkožna mast se istovremeno uzgajaju bilateralnom vučom. Hirurg otvara peritoneum na tup način, istežući prste u poprečnom smjeru. Moguće je istovremeno razrjeđivanje mišića, potkožne masti i peritoneuma.

Zahvaljujući više visoki nivo reza i primjenom tehnike razrjeđivanja tupog tkiva u uglovima reza prema S. Joel-Cohenu, grane vanjskih genitalnih i površinskih epigastričnih žila su očuvane netaknute, koje se obično režu laparotomijom prema J. Pfannenstiel.

G. Decavalas et al. (1997) uvođenjem nove tehnike laparotomije postigli su smanjenje učestalosti otkrivanja adhezija u trbušnoj šupljini pri ponovljenim carskim rezovima sa 20,5% na 6,2%.

Prema literaturnim podacima, rez S. Joel-Cohen omogućava smanjenje trajanja operacije za 1,3-1,4 i broja upotrijebljenih šavova za 1,7 puta, smanjuje jačinu postoperativnog bola, što se manifestuje smanjenjem potreba za analgeticima (Franchi M. i et al., 1998; Ferrari A. et al., 2001). Važno je dvostruko smanjenje učestalosti infektivnih komplikacija u postoperativnom periodu (6,2-7,4% naspram 16,3-18,6%) (Decavalas G. et al., 1997; Stark M. et al., 1994). Rezultati naših ehografskih studija su pokazali da je učestalost otkrivanja hematoma prednjeg trbušnog zida u postoperativnom periodu pri upotrebi laparotomije prema S. Joel-Cohenu smanjena za polovicu (Strizhakov A.N. et al., 1997).

Dakle, prednosti laparotomije prema S. Joel-Cohenu su: manji traumatizam; smanjenje gubitka krvi; značajno smanjenje vremena do ekstrakcije fetusa (za 1-2 minute); tehnička jednostavnost implementacije. Osim toga, otvaranje parijetalnog peritoneuma prstima kirurga, a ne oštrim sredstvima, eliminira rizik od oštećenja organa u blizini maternice. Smanjenje traume i održavanje integriteta vaskularnih snopova doprinosi dvostrukom smanjenju incidencije komplikacija od rane prednjeg trbušnog zida u postoperativnom periodu.

Trenutno se ova vrsta laparotomije široko koristi u ginekološkoj i opstetričkoj praksi (Strizhakov A.N. et al., 1998; Hema K.R. et al., 2001; Lee-Parritz A., 2004; Stark M. et al., 1994). Prema Kraljevskom koledžu akušera i ginekologa u UK, hitni carski rez se koristi dva puta češće od laparotomije prema J. Pfannenstielu (Tully L. et al., 2002).

A.N. Strizhakov, O.R. Baev

Sve materijale na sajtu pripremaju stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne i nisu primjenjive bez konsultacije s ljekarom.

Paramedijalna laparotomija ne uključuje centralni rez, već disekciju ovojnice mišića rektusa od njegovog unutrašnjeg ruba. Mišić se povlači prema van, slojevi se seciraju jedan za drugim. Nakon takvog pristupa formira se jak ožiljak, što se može smatrati prednošću metode. Pristup je primjenjiv u patologiji gornjeg abdomena.

Pararektalne i paramedijalne laparotomije predložio je Lennander i imaju važnu prednost - stvaranje snažnog ožiljka koji sprječava hernijalne izbočine zbog činjenice da su zašiveni zidovi mišićnih ovojnica abdomena prekriveni netaknutim mišićnim tkivom.

Transrektalna laparotomija indicirano za liječenje ginekološke i urološke patologije, bolesti debelog crijeva. Prodor u trbušnu šupljinu vrši se kroz rektus mišić, dok se listovi mišićnog omotača seciraju, a mišićna vlakna se odvajaju i odmiču. glavni razlog za takvu operaciju, potreba za formiranjem fistula iz probavnog kanala prema van.

Video: srednja laparotomija, tehnika operacije

Kosi laparotomijski pristupi

Kosi pristupi pomažu da se približi hipohondriju, praktikuju se za uklanjanje slijepog crijeva.

Prilikom intervencija u gornjem dijelu abdomena, kosi rezovi prolaze duž obalnih lukova, u donjem dijelu trbušnog zida - duž ingvinalnih ligamenata. Najčešćim razlogom kosog pristupa se smatra akutni apendicitis kada rez tkiva ide koso gotovo paralelno sa ingvinalnim ligamentom kroz tačku koja leži između vanjske i srednje trećine linije povučene od pupka do prednje gornje ilijačne kralježnice.

Poprečni pristupi

Poprečna laparotomija s horizontalnim rezom uključuje poprečni presjek mišića rektusa, čime se dobiva prostor za pregled struktura donjeg abdomena i karlice. Značajan nedostatak metode je slabost anterolateralne regije s dijastazom mišića zbog njihovog ukrštanja i formiranja hernijalnih izbočina.

Ugaoni i kombinovani pristupi

Kombinovane laparotomije se koriste za opsežne operacije, kada je potrebno pristupiti ne samo strukturama gornjeg abdomena, već i formacijama medijastinuma ili nekom od grudne šupljine. Tijek rezova određuje se pojedinačno na osnovu karakteristika bolesti, ali se nužno uzimaju u obzir anatomske varijante vaskularnog kreveta i inervacije. Kombinirani pristup je indiciran za intervencije na želucu, odstranjivanje slezene (posebno kod gojaznih pacijenata), nadbubrežne žlijezde, resekciju jetre.

Laparotomski pristupi u akušerskoj i ginekološkoj praksi

Tokom akušerskih i ginekoloških operacija, kirurzi često pribjegavaju laparotomskom pristupu. Indikacije za laparotomiju u ginekologiji su:

1. Tumori maternice i dodataka - i benigni i maligni;
2. adhezivna bolest;
3. Provođenje druge laparotomije;
4. Potreba za detaljnim pregledom organa tokom operacije;
5. Carski rez.

Za manipulacije na karličnim organima indicirana je donja medijana, suprapubična laparotomija prema Pfannenstielu ili transverzalni Czerny pristup. Inferomedijska laparotomija uključuje rez koji se proteže uzdužno prema dolje od pupka do stidnog spoja. Omogućava dobru vizualizaciju male karlice i njenog sadržaja, indikovana je za ponovljene intervencije u ovoj oblasti.

Faze donje srednje laparotomije:

• Disekcija kožno-potkožnog sloja, rez počinje nešto iznad pubičnog zgloba i ide okomito do pupka;
• Ligacija krvarenja ili koagulacija električnom strujom;
• Disekcija aponeuroze, mišići se odmiču i ostaju netaknuti;
• Disekcija seroznog poklopca i uvođenje dilatatora u nastalu rupu, pomicanje crijevnih petlji prema gore salvetama natopljenim fiziološkom otopinom;
• Nakon manipulacija na organima, tkiva se šivaju obrnutim redoslijedom.

Pfannenstiel laparotomija

Pfannenstielova laparotomija se koristi za vrijeme carskog reza i uključuje poprečni pristup duž horizontalnog kožnog nabora koji se proteže preko pubičnog područja. Koraci pristupa:

1. Rez kože, potkožnog sloja, mišićna aponeuroza horizontalno i nekoliko centimetara iznad pubičnog zgloba;
2. Povlačenje rubova aponeuroze od linije reza uz izlaganje rektalnih mišića i njihovo odvajanje;
3. Disekcija lista seroznog omotača i dobivanje slobodnog pristupa trbušnoj šupljini.

Prednosti Pfannenstiel incizije uključuju:

• Odsutnost vjerojatnosti hernijalnih izbočina nakon operacije;
• Zadovoljavajući kozmetički rezultat, posebno u poređenju sa srednjim metodama;
• Kraći period rehabilitacije;
• Manje izražen učinak na rad crijeva, zbog čega oporavak teče znatno lakše.

Pristup nije bez nedostataka, među kojima se glavnim smatra mala širina, koja možda neće biti dovoljna ako pacijent pati od tumora ili upale karličnih organa, izraženog adhezivnog procesa i visokog stupnja pretilosti. Metoda je malo primjenjiva kada je potrebno manipulirati dubokim dijelovima male karlice.

Za razliku od Pfannenstiel pristupa, Czernyjeva laparotomija pruža širok pristup karličnim organima, kao i njegovim dubokim presjecima, što joj daje nesumnjivu prednost. Ovakvom laparotomijom hirurg može nesmetano da operiše i gornji i donji deo abdomena, pri čemu se postiže dobar kozmetički rezultat, a lečenje i rehabilitacija su relativno laki.

Czernyjeva laparotomija se izvodi u nekoliko faza:

1. Disekcija kože i potkožnog masnog sloja poprečno, 3-6 cm iznad pubične simfize, tačan nivo reza bira hirurg pojedinačno u skladu sa topografijom lezije ili tumora;
2. Hemostaza na žilama vlakana, disekcija mišićne aponeuroze;
3. Rez rectus mišića je horizontalan s obje strane trbušnog zida, ali je moguć i s jedne strane - kod neoplazmi srednje veličine;
4. Ligacija i presjek donjih epigastričnih žila, disekcija u horizontalnom smjeru peritoneuma;
5. Nakon manipulacija u abdomenu ili karlici, tkiva se šivaju obrnutim redoslijedom.

Laparotomija materice u ginekologiji - ekstremna mjera kada se ne mogu primijeniti manje traumatične varijante operacija. Posebno se to odnosi na onkopatologiju, gigantske miome koji se ne mogu ukloniti laparoskopijom, rekonstruktivne intervencije na unutarnjim genitalnim organima. Tip laparotomskog pristupa određuje hirurg na osnovu njegove izvodljivosti kod određenog pacijenta, kao i sopstvenog iskustva i kvalifikacija.

u akušerstvu Laparotomija se koristi za carski rez. Poželjno je koristiti poprečni rez, jer je manje traumatičan i daje bolji estetski učinak, ali u mnogim slučajevima liječnici odlaze na srednju laparotomiju, ne vjerujući u vlastite sposobnosti ili u prisutnost objektivnih prepreka poprečnom metoda.

1 - CS prema Joel-Kohenu, 2 - laparotomija prema Pfannenstielu

Carski rez se izvodi laparotomijom prema Joel-Cohenu:

• Prvo, hirurg pravi površinski horizontalni rez neposredno ispod linije koja se konvencionalno povlači između prednjih gornjih ilijačnih bodlji;
• Rez se produbljuje skalpelom, aponeurotični list se urezuje i makazama razmješta do periferije;
• Potkožna masnoća i mišićna vlakna se pažljivo uvlače;
• Peritoneum se otvara tupim putem i odvodi u strane, nakon čega se presiječe donji segment maternice;
• Otvaranje fetalne bešike i vađenje fetusa, presecanje pupčane vrpce;
• Nakon odvajanja posteljice šiva se rana u materici, ženi se daju antibiotici i oksitocin, stavljaju se šavovi na aponeurozu, potkožno tkivo i kožu.

Dijagnostička laparotomija

Uprkos raširenom uvođenju minimalno invazivnih, endoskopske metode studijama, u nekim slučajevima je neophodna dijagnostička laparotomija (eksplorativna), iako se broj takvih intervencija postepeno smanjuje.

Apsolutne indikacije za hitnu dijagnostičku laparotomiju su:

Poteškoće u dijagnozi obično nastaju kod perforacija i povreda digestivnog trakta, koji se nalazi izvan peritoneuma (pankreas, dvanaestopalačno crevo), bubrega, velikih sudova retroperitonealne regije usled kancerogenih propadajućih tumora, tuberkuloze, uboda stranih tela, prodornih rana.

Priprema za eksplorativnu laparotomiju uključuje opće kliničke studije, korekciju poremećenih funkcija, mjere protiv šoka, infuzijska terapija. U hitnim slučajevima to traje ne više od dva sata, uz masivno unutrašnje krvarenje - do pola sata.

Tehnika dijagnostičke kirurgije ovisi o karakteristikama patologije, ali najčešće kirurzi biraju srednji pristup, koji se po potrebi može dopuniti poprečnim ili kosim rezom. Operacija se izvodi u općoj anesteziji i može ići od eksplorativne do terapijske.

Za unutrašnja krvarenja prvi korak je pronaći oštećenu žilu, staviti na nju hemostatsku stezaljku i previti je. Krv koja se izlije u želudac u nedostatku kontraindikacija priprema se za davanje pacijentu. Ako je došlo do ozljede trbušnih organa, posebno prodornih, onda liječnik pažljivo i metodično pregledava organe u jasnom nizu, počevši od jetre pa do distalnog crijeva i retroperitonealnog prostora.

Sa peritonitisom nakon formiranja laparotomskog pristupa, eksudat se odmah uklanja i šalje na bakteriološki pregled, a zatim se pažljivo pregledavaju trbušni organi. Operacija iz eksploracije postaje terapijska i završava se ispiranjem trbušne šupljine i ugradnjom drenaza za otjecanje iscjedka.

Kada se radi eksplorativna laparotomija? zbog sumnje na maligni rast, hirurg takođe prati strogi redosled manipulacija u abdomenu: prvo se pregleda primarni tumorski fokus, utvrđuje stepen invazije neoplazije u zid organa i okolne strukture i precizira tehničke mogućnosti uklanjanja tumora.

Nakon pregleda zone rasta tumora, pristupa se pregledu tipičnih mjesta metastaza - limfnih čvorova, omentuma, jetre, površine seroznog omotača, uzimaju fragmente sumnjivih tkiva za intraoperativni histološki pregled, nakon čega određuju volumen nadolazeće operacije.

Postoperativni period

Postoperativni period u većini slučajeva laparotomije je povoljan, iako se ne može nazvati lakim, jer pacijent ima ranu trbušnog zida koja tek treba da zaraste. S tim u vezi, u prvim danima nakon intervencije javlja se bol, za čije ublažavanje se koriste prvo narkotični (promedol), a zatim nenarkotični (tramadol, paracetamol) analgetici.

U nedostatku komplikacija i pravilnog zacjeljivanja ožiljka postoperativni šavovi uklanja se 7-10 dana, ali se u nekim slučajevima taj period produžava na 14 dana, posebno ako se laparotomija ponavlja, a tkiva u području reza su upaljena i otečena.

Oporavak nakon laparotomije traje od 2-3 sedmice do šest mjeseci ili više, ovisno o indikacijama za operaciju i toku osnovne bolesti. Ako je laparotomija izvršena za akutni kolecistitis, tada se nakon 2 tjedna pacijent vraća svom uobičajenom životu, poštujući neka ograničenja u prehrani, izbjegavajući dizanje utega i vodene postupke.

Sa peritonitisom, masivnim krvarenjem, malignih tumora oporavak je teži, posebno ako pacijent ima crijevnu fistulu na prednjoj površini trbušnog zida. Infektivne i upalne komplikacije zahtijevaju obaveznu antibiotsku terapiju i detoksikaciju.

Šest mjeseci nakon laparotomije, pacijent će morati ograničiti dizanje utega, jer će unutrašnji ožiljci zacijeliti u tom periodu. Kod rizika od postoperativne ventralne kile indicirano je nošenje posebnog zavoja.