Δημιουργία νοσηλευτικού ιστορικού βαρέως άρρωστου ασθενούς. Διάγραμμα παρακολούθησης ασθενών για ενδονοσοκομειακή θεραπεία

Εισαγωγή

Βάση πρακτικής: Κρατικό περιφερειακό οργανισμός που χρηματοδοτείται από το κράτοςυγειονομική περίθαλψη Starorusskaya Central District Hospital.

Σκοπός της πρακτικής: να εμπεδώσει και να εμβαθύνει τις γνώσεις που αποκτήθηκαν στη μαθησιακή διαδικασία, να αποκτήσει δεξιότητες σε κάθε είδους δραστηριότητες.

Στόχοι πρακτικής:

Να είναι σε θέση να διεξάγει εξέταση ασθενούς, να διεξάγει νοσηλευτική διάγνωση και φροντίδα του ασθενούς, εξαρτημένες, ανεξάρτητες και αλληλεξαρτώμενες νοσηλευτικές παρεμβάσεις.

Να είναι σε θέση να συμπληρώνει αρχεία νοσηλείας.

Να είναι σε θέση να επικοινωνεί με ασθενείς και τους συγγενείς τους, τους συναδέλφους τους και άλλα μέλη ιατρικών ομάδων.

I Εκτέλεση καθηκόντων νοσηλευτή σε θεραπευτικό τμήμα

Εργασία στο θεραπευτικό τμήμα κατά την παραγωγική περίοδο

πρακτική (προπτυχιακό) περιλαμβάνεται

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Εκτέλεση καθηκόντων νοσηλευτή στο χειρουργικό τμήμα

Εργασία στο χειρουργικό τμήμα κατά την περίοδο παραγωγής

πρακτική (προπτυχιακό)

περιλαμβάνεται ___________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Εκτέλεση καθηκόντων νοσηλευτή στο παιδιατρικό τμήμα

Εργασία στο παιδιατρικό τμήμα κατά την παραγωγική περίοδο

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Νοσηλευτικό ιστορικό του ασθενούς (καθορίστε το τμήμα)

Παράδειγμα συγγραφής νοσηλευτικού ιστορικού νοσηλευτικού νοσηλευτικού ασθενούς

Ημερομηνία και ώρα εισαγωγής _________________________________

Ημερομηνία και ώρα εξόδου _________________________________

Τμήμα __________________ θάλαμος ____________________

Έφερε στο τμήμα _________________________________

Διεξήχθη ______________________________________________

Είδη μεταφοράς: σε αναπηρικό καροτσάκι, σε καρέκλα, μπορεί να περπατήσει (υπογράμμιση)

Ομάδα αίματος ______ Rh συγγένεια _____________

Παρενέργειες των φαρμάκων

(όνομα του φαρμάκου, χαρακτήρας παρενέργειες)

1. Επώνυμο, Όνομα, Πατρώνυμο ________________________________________________________________

2. Φύλο_________________

3. Ηλικία______________ (πλήρη χρόνια, για παιδιά: έως 1 έτος-μήνας, έως 1 μήνας-ημέρες)

4. Μόνιμος τόπος διαμονής: πόλη, χωριό (υπογράμμιση)

__________________________________________________________________

(εισάγετε τη διεύθυνση, υποδεικνύοντας για τους επισκέπτες - περιοχή, περιοχή, οικισμός, διεύθυνση συγγενών και αριθμό τηλεφώνου)

5. Τόπος εργασίας, επάγγελμα ή θέση ________________________________

(για μαθητές - ο τόπος σπουδών, για τα παιδιά - το όνομα

__________________________________________________________________

παιδικό ίδρυμα, σχολείο. για άτομα με αναπηρία - είδος και ομάδα αναπηρίας)

6. Ποιος παρέπεμψε τον ασθενή _________________________________________________________________

7. Στάλθηκε στο νοσοκομείο για επείγουσες ενδείξεις: ναι, όχι, μέσω ________________________________________________________________

ώρες μετά την έναρξη της νόσου, τραυματισμός: νοσηλεία με προγραμματισμένο τρόπο (υπογράμμιση)

8. Ιατρική διάγνωση ________________________________________________

9. Νοσηλευτική διάγνωση ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Λόγος επικοινωνίας:

Η γνώμη του ασθενούς για την κατάστασή του

Αναμενόμενο Αποτέλεσμα___________________________________________________

2. Πηγή πληροφοριών (υπογράμμιση):

ασθενής, οικογένεια, ιατρικά έγγραφα, ιατρικό προσωπικό, άλλες πηγές

_____________________________________________________________

Ικανότητα αίτησης ασθενούς: ναι όχι

Ομιλία (υπογράμμιση): κανονική, απούσα, διαταραγμένη

Όραση: φυσιολογική, απουσία, μειωμένη

Ακοή: φυσιολογική, απούσα, μειωμένη

3. Παράπονα ασθενούς: προς το παρόν _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Ιατρικό ιστορικό:

12. πότε ξεκίνησε

13. πώς ξεκίνησε

14. πώς πήγε

15. συνεχιζόμενη έρευνα

16. θεραπεία, η αποτελεσματικότητά της

5. Ιστορία ζωής:

17. συνθήκες στις οποίες μεγάλωσε, αναπτύχθηκε (συνθήκες διαβίωσης) ________________________________________________________________

18. συνθήκες εργασίας, επαγγελματικοί κίνδυνοι, περιβάλλον ________________

19. προηγούμενες ασθένειες, επεμβάσεις _________________________________

20. Γυναικολογικό ιστορικό (έναρξη εμμήνου ρύσεως _______, περιοδικότητα ______, πόνος, αφθονία ___________, διάρκεια __________, τελευταία έμμηνος ρύση __________, εγκυμοσύνη ____________, αποβολή

21. αλλεργικό ιστορικό:

δυσανεξία στα τρόφιμα

δυσανεξία στα ναρκωτικά _________________________________

δυσανεξία στα οικιακά χημικά _________________________________

22. διατροφικά χαρακτηριστικά (τι προτιμά) ________________________

23. Καπνίζει ο ασθενής (από πόσο χρονών, πόσο την ημέρα _________________)

24. στάση απέναντι στο αλκοόλ (υπογράμμιση): δεν χρησιμοποιεί, μέτρια, υπερβολικά

25. τρόπος ζωής (πολιτισμός, πεποιθήσεις, ψυχαγωγία, αναψυχή, ηθικές αξίες) _________________________________________________

26. κληρονομικότητα (παρουσία των ακόλουθων ασθενειών σε συγγενείς εξ αίματος:

Διαβήτης, υψηλή πίεση, καρδιακές παθήσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο, παχυσαρκία, φυματίωση, αιμορραγία, αναιμία, αλλεργίες, καρκίνος, στομαχικές παθήσεις, νεφρικές παθήσεις κ.λπ. ________________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Αντικειμενική έρευνα (υπογραμμίστε κατά περίπτωση):

1. Συνείδηση: καθαρή, μπερδεμένη, απούσα

2. Συμπεριφορά: επαρκής, ανεπαρκής

3. Διάθεση: ήρεμη, λυπημένη, αποτραβηγμένη, θυμωμένη, άλλη _________________________________________________________________

4. Θέση στο κρεβάτι: ενεργητική, παθητική, αναγκαστική

7. Θερμοκρασία

8. Κατάσταση του δέρματος και των βλεννογόνων: τουρμπίνα, υγρασία

χρώμα (υπεραιμία, ωχρότητα, κυάνωση, ίκτερος)

ελαττώματα (πληγές πίεσης)

9. Κατάσταση του φάρυγγα:

πρήξιμο ναι όχι

υπεραιμία ναι όχι

παρουσία επιδρομών ναι όχι

10. Οίδημα μαλακών ιστών ναι όχι

μέχρι τη μέση του λαιμού

στην κλείδα

κάτω από την κλείδα

11. Κατάσταση λεμφαδένων:

επώδυνο ναι όχι

συγκολλημένο στους υποκείμενους ιστούς ναι όχι

άλλαξε δέρμα στους λεμφαδένες ναι όχι

Μυοσκελετικό σύστημα:

σκελετική παραμόρφωση (ναι, όχι)

παραμόρφωση της άρθρωσης (ναι, όχι)

μυϊκή ατροφία (ναι, όχι)

μυική δύναμη _____

δέρμα στην περιοχή των αρθρώσεων (υπεραιμικό) ναι όχι

Αναπνευστικό σύστημα:

αναπνέοντας βαθιά

ρυθμική αναπνοή

φύση της δύσπνοιας (εκπνευστική, εισπνευστική, μικτή εκδρομή)

εκδρομή στο στήθος

27. συμμετρία

28. βήχας (ναι, όχι)

29. πτύελα (πυώδη, αιμορραγικά, ορώδη)

30. μυρωδιά (συγκεκριμένη) (ναι, όχι)

ακρόαση των πνευμόνων:

31. αναπνοή: φυσαλιδώδης, σκληρός

32. θόρυβος τριβής υπεζωκότα ναι όχι

33. crepitus ναι όχι

κρουστά στο στήθος:

34. τα όρια των πνευμόνων μετατοπίζονται _______________________

35. παρουσία υγρού ναι όχι ____________________

Το καρδιαγγειακό σύστημα:

παλμός (συχνότητα, ένταση, ρυθμός, πλήρωση, συμμετρία)

Ο παλμός αντιστοιχεί σε T 0 (ναι, όχι)

BP και στους δύο βραχίονες: αριστερά _________ δεξιά ___________

ακρόαση της καρδιάς:

τόνοι: καθαρός, πνιγμένος, κουφός

θόρυβος: παρουσία, απουσία

Γαστρεντερικός σωλήνας:

όρεξη: κανονική, μειωμένη, όχι

κατάποση: φυσιολογική, δύσκολη

αφαιρούμενα δόντια, οδοντοστοιχίες (ναι, όχι)

επικαλυμμένη γλώσσα (ναι, όχι)

έμετος που σχετίζεται με φαγητό (ναι, όχι)

η φύση του εμέτου (ακαθαρσίες: αίμα, βλέννα, ασκίτης)

άφθονο, υδαρές, λιγοστό (υπογραμμίστε ανάλογα)

η παρουσία παθολογικών ακαθαρσιών (βλέννα, πύον, αίμα)

κανονικό σχήμα

αυξημένος σε όγκο: μετεωρισμός, ασκίτης

ασύμμετρη (ναι, όχι)

πόνος κατά την ψηλάφηση: στην επιγαστρική περιοχή, σε όλη την κοιλιά,

γύρω από τον ομφαλό, στην λαγόνια περιοχή, αριστερά, δεξιά

μυϊκή ένταση

Ουροποιητικό σύστημα:

ούρηση: φυσιολογική, δύσκολη, επώδυνη

συχνή, διαταραγμένη, ανουρία, επικράτηση της ημέρας έναντι της νύχτας _________________________________________________

χρώμα ούρων: κανονικό, αλλαγμένο (αιματουρία, "κρεατάκια", μπύρα)

καθημερινή διούρηση ______________

διαφάνεια

Ενδοκρινικό σύστημα:

τύπος μαλλιών: αρσενικό, θηλυκό

κατανομή του υποδόριου λίπους: αρσενικό, θηλυκό

εμφανής αύξηση θυρεοειδής αδένας(Όχι πραγματικά)

σημάδια ακρομεγαλίας (ναι, όχι)

οφθαλμικό σύμπτωμα ______________________

εξόφθαλμος ___________________________

Νευρικό σύστημα:

ύπνος: φυσιολογικός, αϋπνία, ανήσυχος

τρόμος (ναι, όχι)

διαταραχή βάδισης (ναι, όχι)

πάρεση, παράλυση (ναι, όχι)

ενθουσιασμένος, ανασταλμένος (υπογραμμίστε ανάλογα)

Κοινωνιολογική έρευνα:

άγαμος, έγγαμος: αριθμός παιδιών _______

Γεννητικό (αναπαραγωγικό σύστημα)

γεννητικά όργανα (εξωτερική εξέταση)

μαστικοί αδένες: παραμόρφωση

ασυμμετρία (ναι, όχι)

παραμόρφωση (ναι, όχι)

εκκένωση θηλής (ναι, όχι)

ΣΧΕΔΙΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ

κρατικός προϋπολογισμός εκπαιδευτικό ίδρυμα

δευτεροβάθμιας επαγγελματικής εκπαίδευσης

"Goryacheklyuchevsky Medical College"

Υπουργείο Υγείας της Επικράτειας του Κρασνοντάρ

Η ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΠΛΗ!
Οδηγίες για φοιτητές σχετικά με τη συμπλήρωση κάρτας νοσηλευτικής

ενδονοσοκομειακός στον ακαδημαϊκό κλάδο «Νοσηλευτική στη Χειρουργική»

Πλήκτρο συντόμευσης

Remizov Igor Viktorovich, υποψήφιος Ιατρικές Επιστήμες, δάσκαλος της υψηλότερης κατηγορίας

Remizova Svetlana Vladimirovna, δασκάλα της πρώτης κατηγορίας
Αξιολογητές:

Dubinova Galina Vladimirovna, Πρόεδρος της Επιτροπής Κύκλου Χειρουργικών Επιστημών του Ιατρικού Κολλεγίου Goryacheklyuchevsky, δάσκαλος της πρώτης κατηγορίας

Sapozhnikova Nina Grigoryevna, Πρόεδρος της Επιτροπής Κύκλου Χειρουργικών Επιστημών του Ιατρικού Κολλεγίου Yeisk, δάσκαλος της υψηλότερης κατηγορίας

Εξετάστηκε σε συνεδρίαση της κυκλικής επιτροπής

ακαδημαϊκούς κλάδους του χειρουργικού προφίλ
Αριθμός πρωτοκόλλου ___ "___" _____________________
Πρόεδρος της Επιτροπής

________________/ Γ.Β. Ντουμπίνοβα

Νοσηλευτική εξέταση
Υποκειμενική εξέταση.

Τα δεδομένα πρέπει να είναι σύντομα, αλλά ταυτόχρονα να περιέχουν επαρκώς πλήρεις πληροφορίες.

Όταν περιγράφετε παράπονα, παρακαλούμε να το αναφέρετε πλήρης περιγραφήσυμπτώματα, για παράδειγμα, με πόνο - τον εντοπισμό, τη φύση, την έντασή του, μετά την οποία εμφανίζεται. με έμετο - μετά από τον οποίο εμφανίζεται, η φύση του εμετού κ.λπ.

Κατά την περιγραφή του ιστορικού μιας πραγματικής ασθένειας, είναι απαραίτητο να αναφέρετε πώς ξεκίνησε, τι συσχετίζει ο ασθενής με την εμφάνισή της, πώς εξετάστηκε και αντιμετωπίστηκε, εν συντομία - σχετικά με τα αποτελέσματα της εξέτασης και της θεραπείας, πώς έφτασε στο νοσοκομείο (εφαρμόστηκε μόνος του, παραπέμφθηκε από γιατρό πολυκλινικής, παραδόθηκε «ασθενοφόρο»).

Κατά την περιγραφή του ιστορικού της ζωής, υποδεικνύονται συνοπτικά γεγονότα που μπορεί να έχουν αντίκτυπο στην υγεία: ασθένειες του παρελθόντος, κακές συνήθειες, συνθήκες διαβίωσης. Ελλείψει στοιχείων, είναι δυνατές οι διατυπώσεις: «αρνείται παλαιότερες ασθένειες», «δεν θυμάται παλαιότερες ασθένειες», «το αλλεργικό ιστορικό δεν επιβαρύνεται», «επαφές με μολυσματικούς ασθενείς αρνείται» κ.λπ.

Αντικειμενική εξέταση.

Όταν υποδεικνύονται τα δεδομένα μιας αντικειμενικής εξέτασης, δεν είναι συνηθισμένο να γράφετε "κανονικό", "κανονικό". ελλείψει παθολογίας, μπορείτε να υποδείξετε "χωρίς χαρακτηριστικά", "συνήθη" (" Οι λεμφαδένεςχωρίς χαρακτηριστικά», «δέρμα κανονικού χρώματος»).
Διαταραγμένες Ανάγκες
Παραβίαση αναγκών εντοπίζονται κατά τη νοσηλευτική εξέταση. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι παραβίαση των αναγκώνκατευθείαν αντιστοιχεί στα προβλήματαπου έχει ο ασθενής. Άρα, η παρουσία πόνου και η συναφής αϋπνία προκαλεί παραβίαση της ανάγκης για «ύπνο». Η παρουσία τραυμάτων και επιδέσμων συνεπάγεται ένα πρόβλημα που διατυπώνεται ως «έλλειψη αυτοφροντίδας» και, κατά συνέπεια, διαταραγμένη ανάγκη «να είσαι καθαρός». Οι εργαζόμενοι ενήλικες με ασθένεια, κατά κανόνα, έχουν μια διαταραγμένη ανάγκη να «δουλέψουν» και τα παιδιά (ανάλογα με την ηλικία) έχουν ανάγκη να μάθουν και να παίξουν.

Ανάλογα με τα προβλήματα (νοσηλευτικές διαγνώσεις), καθορίζεται ένα μοτίβο: έμετος - παραβίαση της ανάγκης για «φαγητό και ποτό», παραβίαση της αφόδευσης και της ούρησης - παραβίαση της ανάγκης «απέκκρισης» κ.λπ.
Προβλήματα ασθενών (νοσηλευτικές διαγνώσεις)
Πραγματικά Προβλήματαπιο συχνά διατυπώνεται με τον ίδιο τρόπο όπως παράπονα.Για παράδειγμα: "πόνος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος", "δυσκολία στην αναπνοή", "αδυναμία". Συνηθίζεται να διατυπώνονται ορισμένα προβλήματα στο τυπικό λεξιλόγιο: εάν υπάρχει βλάβη στο δέρμα (τραύματα κ.λπ.), το πρόβλημα διατυπώνεται ως "παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος". Εάν ένας ασθενής έχει πληγές, επιδέσμους, περιορισμό (βλάβη) κινήσεων (αυτό, παρεμπιπτόντως, είναι επίσης ένα ξεχωριστό πρόβλημα), τότε όλα αυτά συνεπάγονται μια νοσηλευτική διάγνωση, η οποία συνήθως διατυπώνεται ως «έλλειμμα αυτοφροντίδας». Δεν θα είναι μεγάλο λάθος εάν τέτοιες συνθέσεις αντικατασταθούν από εκείνες που έχουν κοντινό νόημα και ταυτόχρονα συμμορφώνονται με τους κανόνες του ρωσικού λεξιλογίου ("παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος" = "πληγή", "έλλειψη εαυτού -care” = “δυσκολίες στη φροντίδα του εαυτού”). Τα προβλήματα δεν είναι πάντα παράπονα: ο ασθενής μπορεί να αξιολογήσει ανεπαρκώς την κατάστασή του, δεν μπορεί να διατυπώσει σωστά τα παράπονά του λόγω ανεπαρκούς πνευματική ανάπτυξη, όντας σε κώμα, τελικά, απλά δεν μπορώ να μιλήσω (μικρά παιδιά).

Από όλα τα προβλήματα, είναι πολύ σημαντικό να απομονωθεί το πρόβλημα προτεραιότητας. Πρώτον, χρονολογικά θα πρέπει να προηγηθεί η λύση του. Δεύτερον, κατά την επίλυση προβλημάτων προτεραιότητας, σε ορισμένες περιπτώσεις, επιλύονται και τα προβλήματα που προκαλούνται από αυτό, τα οποία είναι δευτερεύουσας φύσης (για παράδειγμα, διαταραχή ύπνου σε περίπτωση πόνου: ο πόνος σταματά - ο ύπνος ομαλοποιείται).

Σε χειρουργικούς και τραυματικούς ασθενείς θέμα προτεραιότηταςπιο συχνά είναι πόνος(μην ξεχάσετε να υποδείξετε τα χαρακτηριστικά του: πόνος στην κοιλιά, χειρουργική πληγή κ.λπ.). Αλλά υπάρχουν εξαιρέσεις - αιμορραγία, αναπνευστικά προβλήματαείναι αυτά τα προβλήματα που θα είναι προτεραιότητα ακόμη και με την παρουσία πόνου. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς θα δώσουν προτεραιότητα ψυχολογικά προβλήματα, τότε με πόνο χαμηλής έντασης, το πρόβλημα του πόνου δεν θα είναι πλέον προτεραιότητα. Τα πιο συνηθισμένα ψυχολογικά προβλήματα είναι φόβο και κατάθλιψη. Για παράδειγμα, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζει φόβος μιας επερχόμενης επέμβασης(ή άλλους ιατρικούς χειρισμούς) - και είναι αυτός ο φόβος σε πολλούς ασθενείς που αποτελεί πρόβλημα προτεραιότητας. Οι αιτίες της κατάθλιψης μπορεί να είναι διαφορετικές, πολύ συχνά είναι μια παρανόηση της θέσης κάποιου στη ζωή κάτω από τις συνθήκες που έχουν προκύψει - η απώλεια ενός άκρου, η επιβολή ενός εντερικού συριγγίου, η αδυναμία (ακόμη και προσωρινά!) να πραγματοποιήσει μια συνηθισμένη διαδικασίες υγιεινής (πλύνετε, βουρτσίστε τα δόντια σας κ.λπ.). Συχνά αυτό οφείλεται σε μια σημαντική ομάδα προβλημάτων που σχετίζονται με έλλειψη γνώσης («έλλειμμα γνώσης»)- για την ασθένειά σας, για μεθόδους θεραπείας, για μεθόδους φροντίδας κ.λπ.

Πιθανά Θέματαείναι συνήθως δυνατά επιπλοκέςασθένειες. Να γιατί νοσοκόμαΕίναι σημαντικό να έχουμε μια ιδέα για τη φύση της ιατρικής διάγνωσης σε έναν συγκεκριμένο ασθενή και τις πιο συχνές επιπλοκές αυτής της νόσου. Το συνηθέστερο πιθανά προβλήματα:

• 
  κίνδυνος μόλυνσης (παρουσία τραυμάτων).
• 
  τον κίνδυνο εξάπλωσης της λοίμωξης (εάν υπάρχει φλεγμονώδης διαδικασία);
• 
  κίνδυνος δευτερογενούς μετατόπισης και καθυστερημένης ένωσης (με κατάγματα).
• 
  κίνδυνος σοκ (σε περίπτωση τραυματισμού).
• 
  κίνδυνος σοβαρής απώλειας αίματος και θανάτου (όταν αιμορραγεί).

Πρωταρχικός στόχοςείναι σίγουρα η λύση θέμα προτεραιότητας.

Ακολουθούν μερικά παραδείγματα διατύπωσης ενός στόχου σύμφωνα με ένα πρόβλημα.

Πρόβλημα: πόνος στο χειρουργικό τραύμα, στόχος: ο πόνος θα μειωθεί σε ανεκτό μέσα σε 30-40 λεπτά.

Πρόβλημα: αύξηση της θερμοκρασίας στους 38,5 ° C, στόχος: η θερμοκρασία θα πέσει σε υποπυρετικούς αριθμούς ή στο κανονικό εντός 1-1,5 ώρας.

Μέχρι να πετύχετε τον στόχο, όπως γνωρίζετε. μπορεί να είναι βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα. Η απόφαση του πρώτου πρέπει να αναμένεται εντός των επόμενων ωρών και λεπτών, η απόφαση του δεύτερου - συνήθως μέχρι την ώρα εξόδου (για εσωτερικούς ασθενείς) ή μέχρι το τέλος της [της πορείας] της θεραπείας.

Οι στόχοι της νοσηλευτικής φροντίδας σε ασθενείς πριν και μετά την επέμβαση, φυσικά, διαφέρουν σημαντικά, λόγω διαφορών στα προβλήματα του ασθενούς στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο.

Κανονικός θέμα προτεραιότηταςπροεγχειρητική περίοδος είναι φόβος για την επερχόμενη επιχείρηση.Αυτό σημαίνει ότι στόχοςη φροντίδα πρέπει να διατυπώνεται ως εξής: " Φόβοςπριν από μια επερχόμενη επέμβαση μείωσηκατά την ... (χρόνος) «(ο χρόνος της προεγχειρητικής περιόδου μπορεί να είναι διαφορετικός για επείγουσες, επείγουσες και προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις»).

επόμενος στόχοςφροντίδα σε προεγχειρητική περίοδοθα προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση, και σε αυτή την περίπτωση δεν συνηθίζεται να αναφέρουμε την επερχόμενη λειτουργία ως ανεξάρτητο πρόβλημα. Ο στόχος της φροντίδας σε αυτή την περίπτωση μπορεί να διατυπωθεί ως εξής: «Ο ασθενής θα προετοιμαστεί για την επέμβαση εντός (ο χρόνος θα εξαρτηθεί από τον επείγοντα χαρακτήρα αυτής της επέμβασης).

Μια ορισμένη δυσκολία είναι η διατύπωση στόχων στην περίπτωση που ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί τόσο σε συντηρητικές όσο και σε χειρουργική θεραπεία, για παράδειγμα, σε ασθένειες που κατηγοριοποιούνται ως χειρουργική λοίμωξη. Είναι γνωστό ότι στο στάδιο της διήθησης (οροδιηθητικό) οι ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά, και στο στάδιο του σχηματισμού αποστήματος - χειρουργικά. Φυσικά, η επιλογή της θεραπευτικής τακτικής είναι προνόμιο του θεράποντος ιατρού, επομένως η νοσοκόμα πρέπει να διευκρινίσει τι είδους θεραπεία υποτίθεται ότι θα χρησιμοποιηθεί σε αυτόν τον ασθενή (ο μαθητής συμφωνεί με τον δάσκαλο).

Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, τα προβλήματα και, κατά συνέπεια, οι στόχοι μπορεί να είναι διαφορετικοί, αλλά, κατά κανόνα, είναι:

• 
  πόνος στο χειρουργικό τραύμα.
• 
  κίνδυνος λοίμωξης (εξόγκωσης) του χειρουργικού τραύματος.

Οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις είναι γνωστό ότι είναι ανεξάρτητες, εξαρτώμενες και αλληλοεξαρτώμενες. Ωστόσο, είναι πιο σκόπιμο να τα σχεδιάζουμε όχι με βάση την αρχή της εξάρτησης, αλλά να σχεδιάζουμε πρώτα απ' όλα παρεμβάσεις που στοχεύουν στην επίλυση προβλημάτων προτεραιότητας.

Οι κύριες νοσηλευτικές παρεμβάσεις είναι εξαρτημένες παρεμβάσεις - η εφαρμογή ιατρικών συνταγών. Ωστόσο, η κατανόηση της λογικής της θεραπευτικής διαδικασίας είναι απαραίτητη για τη σωστή ευθυγράμμιση της αλληλουχίας των επιδιωκόμενων νοσηλευτικών ενεργειών. Δεν είναι μυστικό ότι σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, ο γιατρός δίνει εντολές στην αδελφή προφορικά και μόνο μετά τις σημειώνει στη λίστα των ιατρικών ραντεβού, αν και τυπικά η αδελφή πρέπει να εκπληρώσει τα ραντεβού μόνο επιλέγοντάς τα από τη λίστα.

Η διαμόρφωση ενός σχεδίου νοσηλευτικών παρεμβάσεων σε σχέση με εξαρτημένες παρεμβάσεις θα πρέπει να έχει κάποιο βαθμό ιδιαιτερότητας. Έτσι, σε περίπτωση προβλήματος προτεραιότητας "πόνος",η αδερφή συνήθως πρέπει να προγραμματίσει χορήγηση αναλγητικώνσύμφωνα με τη συνταγή του γιατρού, ωστόσο, θα γνωρίζει ποιο φάρμακο θα χορηγηθεί μόνο αφού λάβει συγκεκριμένη ιατρική συνταγή. Η θεραπεία της λοίμωξης θα απαιτήσει την εισαγωγή αντιβιοτικάμε συνταγή γιατρού.

Σχεδόν πάντα, για να διευκρινιστεί η διάγνωση, απαιτείται συμπληρωματική εξέτασηοπότε πρέπει να προγραμματίσεις έκδοση οδηγιώνστο εργαστήριο και για ενόργανες και ακτινογραφικές (ακτινοβολίες) μελέτες, αν χρειαστεί - παραπομπές για συνεννόηση με ειδικούς γιατρούς.

Ο ασθενής στην προεγχειρητική περίοδο θα πρέπει να προγραμματίζεται όχι μόνο μέτρα για τη μείωση του φόβου για χειρουργική επέμβαση- συνήθως πρόκειται για συνομιλίες, γνωριμία με ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί με επιτυχία σε μια τέτοια επέμβαση κ.λπ. (που έχει ήδη συζητηθεί παραπάνω), αλλά επίσης σχέδιοεκδηλώσεις στην προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση(το σχέδιο, όπως γνωρίζετε, θα είναι διαφορετικό ανάλογα με το ποια επέμβαση - επείγουσα, επείγουσα ή προγραμματισμένη, ετοιμάζει ο ασθενής).

Σχεδόν όλες οι εκδόσεις των σχεδίων για νοσηλευτικές παρεμβάσεις θα πρέπει να περιέχουν στοιχεία για την παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς και, κατά κανόνα, για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας γενικά και των νοσηλευτικών παρεμβάσεων ειδικότερα.

Μαζί με το συνηθισμένο νοσηλευτικό διαγνωστικές τεχνικές, όπως η παρακολούθηση της ευημερίας του ασθενούς, του γενική κατάσταση, σφυγμός. αρτηριακή πίεση, θερμοκρασία σώματος, συχνότητα αναπνευστικές κινήσεις, κόπρανα και διούρηση, στους χειρουργικούς ασθενείς είναι και ο έλεγχος της κατάστασης των επιδέσμων (οι επίδεσμοι πρέπει να είναι στεγνοί, να μην έχουν μολυνθεί, να μην έχουν ξεφλουδιστεί κ.λπ.).

Επιπλέον, η νοσοκόμα μπορεί επίσης να σχεδιάσει επιδέσμους σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού, τότε τα μέτρα ελέγχου θα περιλαμβάνουν έλεγχο της κατάστασης της γραμμής ή του τραύματος του ράμματος, εάν τα ράμματα δεν εφαρμόστηκαν σε αυτό (που σημαίνει την παρουσία σημείων φλεγμονής - ερυθρότητα του δέρματος, οίδημα, έκρηξη ραμμάτων, εκπνοή της έκκρισης του τραύματος και ο χαρακτήρας του - πύον, ιχθύος κ.λπ.). Ο επίδεσμος συνήθως εκτελείται από τη νοσοκόμα, ωστόσο, το βράδυ και το βράδυ, ο εφημερεύων γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει έναν επίδεσμο και στη συνέχεια πρέπει να εκτελεστεί από μια νοσοκόμα θαλάμου.
Υλοποίηση νοσηλευτικών παρεμβάσεων
Η ολοκλήρωση της ενότητας θα πρέπει (ως επί το πλείστον) να αντιστοιχεί στις θέσεις του προγράμματος νοσηλευτικής παρέμβασης, αλλά επιμέρους στοιχεία εξαρτημένων παρεμβάσεων θα είναι πιο συγκεκριμένα. Για παράδειγμα, όταν σχεδιάζετε τη χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων όπως έχει συνταγογραφηθεί από γιατρό, σε αυτή την ενότητα είναι απαραίτητο να υποδεικνύεται ποιο φάρμακο χορηγήθηκε, με ποιο τρόπο και σε ποια δόση (για παράδειγμα, «Introduced Sol. Analgini 50% 2 ml ενδομυϊκά ).

Στην πράξη δεν μπορούν να εφαρμοστούν όλα τα σημεία του σχεδίου, γιατί. Η τακτική της θεραπείας καθορίζεται φυσικά από τον γιατρό, αλλά σε αυτή την περίπτωση μιλάμε για συμπλήρωση του εκπαιδευτικού εγγράφου.
Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων
Τα νοσηλευτικά αποτελέσματα θα πρέπει να μετρώνται με βάση τους στόχους που έχουν τεθεί και να διατυπώνονται ανάλογα, για παράδειγμα:

στόχος: "Ο πόνος στο χειρουργικό τραύμα θα μειωθεί σε ανεκτό μέσα σε μία ώρα".

αξιολόγηση του αποτελέσματος: «Ο πόνος στο χειρουργικό τραύμα μειώθηκε σε ανεκτό μέσα σε μία ώρα - ο στόχος επετεύχθη».

Εάν ο στόχος δεν έχει επιτευχθεί ή δεν έχει επιτευχθεί πλήρως, τότε το σχέδιο προσαρμόζεται, οι αλλαγές στο σχέδιο εφαρμόζονται και το αποτέλεσμα της θεραπείας επαναξιολογείται. Για παράδειγμα, με πόνο σε μετεγχειρητικό τραύμα, μια νοσοκόμα χορήγησε κεταρόλη στον ασθενή όπως συνταγογραφήθηκε από γιατρό. ο πόνος μειώθηκε ελαφρά (ο στόχος της μείωσης του πόνου σε ανεκτό δεν επιτεύχθηκε). τότε η νοσοκόμα στράφηκε στον εφημερεύοντα γιατρό και, σύμφωνα με τη συνταγή του, εισήγαγε ένα ισχυρότερο αναλγητικό - την προμεδόλη. ο πόνος του ασθενούς μειώθηκε σε ανεκτό και ο στόχος επετεύχθη μετά την προσαρμογή του σχεδίου και την εφαρμογή του.

Συμπερασματικά, πρέπει να τονιστεί ότι οι ενέργειες του νοσηλευτή θα πρέπει να διαμεσολαβούνται σαφώς και το επόμενο στάδιο της νοσηλευτικής διαδικασίας να ακολουθεί από το προηγούμενο:

συλλογή πληροφοριών → διατύπωση προβλημάτων με βάση τις πληροφορίες που συλλέγονται → διαμόρφωση στόχων για την επίλυση προβλημάτων → σχεδιασμός μέτρων για την επίτευξη στόχων → εφαρμογή στοιχείων σχεδίου για την επίτευξη στόχων → αξιολόγηση της επίτευξης των στόχων.

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΣΘΕΝΗΣ

(συμπληρώστε, υπογραμμίστε ανάλογα)
1. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ: 12.04.06 . _______________________________

2. ΤΜΗΜΑ:_________ χειρουργικός _________________________________

3. ΕΠΩΝΥΜΟ, ΟΝΟΜΑ, ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:__ Ιβάνοφ Ιβάν Ιβάνοβιτς _________________

4. Φύλο:____ Μ _______________________________________________________

4.ΗΛΙΚΙΑ:____ 35 ετών _______________________________________________

(πλήρη χρόνια, για παιδιά: έως 1 έτος - μήνες, έως 1 μήνα - ημέρες)

4. ΙΑΤΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:____ δεξιός νεφρικός κολικός ____________

5. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΟΝΟΜΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ:________________________________

___________________________________________________________________
ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ

1. 
   ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ:

2. ΠΗΓΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ: υπομονετικος, οικογένεια, ιατρικά έγγραφα, ιατρικό προσωπικό. ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: Ναί, Οχι. ΟΜΙΛΙΑ: κανονικός, λείπει, σπασμένο. ΟΡΑΜΑ: κανονικός, μειωμένη, λείπει

3. ΠΑΡΑΠΟΝΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΗΜΕΡΑ: παράπονα για έντονος πόνοςστο δεξί μισό της κοιλιάς, που ακτινοβολεί στο κάτω μέρος της πλάτης, δεξιός μηρός, περίνεο, ταχεία επώδυνη ούρηση _______________________________________

4. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ: ΠΩΣ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΞΕΚΙΝΗΣΕ, ΠΩΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ: αρρώστησε οξεία, ξαφνικά πριν 2 ώρες υπήρξαν πόνοι του παραπάνω χαρακτήρα. Κάλεσε ασθενοφόρο και μεταφέρθηκε στο Κεντρικό Νοσοκομείο της πόλης στο Goryachiy Klyuch ____________________

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΡΕΥΝΑ:_____ προηγουμένως είχε γίνει υπερηχογράφημα νεφρών, γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων, έρευνα και απεκκριτική ουρογραφία, βρέθηκαν μικρές πέτρες στο δεξί νεφρό ____________________________________________

ΘΕΡΑΠΕΙΑ, ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ: ___________ πραγματοποιήθηκε προηγουμένως συντηρητική θεραπείαο πόνος σταμάτησε και μετά επέστρεψε ξανά ____________________

5. ΙΣΤΟΡΙΑ ΖΩΗΣ:

ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑ: Από ποια εγκυμοσύνη γεννήθηκε το παιδί: ________ Πορεία εγκυμοσύνης: χωρίς επιπλοκές, περίπλοκη Πορεία τοκετού: χωρίς επιπλοκές, περίπλοκη. Βάρος γέννησης:______Ύψος γέννησης:________Όρος γέννησης:

ικανοποιητική, βλ. βαρύτητα, βαρύ. Σίτιση τον πρώτο χρόνο της ζωής: θηλασμός, τεχνητός. Ανάπτυξη τον πρώτο χρόνο της ζωής: φυσιολογική, καθυστερημένη
ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΔΙΑΒΙΩΣΗΣ:________ ικανοποιητικός _________ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ, ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ:________ ικανοποιητικό, χωρίς επιβλαβείς παράγοντες __________________________

ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΜΕΝΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ, ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ:_______ υποφέρει για 3 χρόνια ουρολιθίαση, μικρές πέτρες αναχώρησαν, αντιμετωπίστηκε και εξετάστηκε σε εξωτερικά και εσωτερικά νοσοκομεία. είχε χειρουργηθεί προηγουμένως οξεία σκωληκοειδίτιδα _____

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ(έναρξη εμμήνου ρύσεως, συχνότητα, πόνος, διάρκεια, αριθμός κυήσεων, ιατρικές αμβλώσεις, αποβολές, εμμηνόπαυση): _________________________________________________________________

ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ(δυσανεξία σε ναρκωτικά, τρόφιμα, οικιακές χημικές ουσίες) ____________ δεν βαραίνει ___________________________________________

ΣΤΑΣΗ ΣΤΟ ΑΛΚΟΟΛ:δεν χρησιμοποιεί μέτρια, περιττός

ΚΑΠΝΟΣ: Ναί, Οχι

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ(παρουσία των ακόλουθων ασθενειών σε στενούς συγγενείς: διαβήτης, υψηλή αρτηριακή πίεση, εγκεφαλικό επεισόδιο, παχυσαρκία, φυματίωση κ.λπ.):_______ δεν βαραίνει

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΟ:επαφή με μολυσματικούς ασθενείς, με άτομα που επιστρέφουν από το εξωτερικό: Οχι, Ναί______________________________

(με την οποία) Προληπτικοί εμβολιασμοίδιενεργείται έγκαιρα (σε παιδιά): ναι, όχι

1. 
   ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ:

2. ΘΕΣΗ ΣΤΟ ΚΡΕΒΑΤΙ: ενεργός, παθητικός, αναγκαστικός.

3. ΑΝΑΠΤΥΞΗ:_ 182 εκ __

4. ΒΑΡΟΣ:_ 87 κιλά __

5. ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ:_________ 36,9 ◦ ΑΠΟ ______

6. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΥ (συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης του φάρυγγα):

ΣΤΥΡΓΟΡΑ, ΥΓΡΑΣΙΑ, ΧΡΩΜΑ (υπεραιμία, κυάνωση, ωχρότητα, ίκτερος): ______ δέρμα και βλεννογόνοι κανονικού χρώματος, η γλώσσα είναι υγρή, διατηρείται η στρέβλωση των ιστών _______________________________________________________________

ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΑ (πληγές από πίεση): ναι, Οχι; οίδημα: ναι , ΟχιΜώλωπες και ουλές (εντοπισμός, μεγέθη): _________________________________________________

7. Φοντανέλλες (στα παιδιά): κανονικές, ανασυρμένες, διογκωμένες

8. ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΙ ΟΙ ΛΕΜΦΟΝΟΔΟΙ: ναι, Οχι.

9. Μυοσκελετικό σύστημα:

ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΚΑΙ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ: ναι, Οχι ___________________________

_____________________________________________________________________

εάν υπάρχει, προσδιορίστε τη φύση και τον εντοπισμό

10. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

ΒΗΧΑΣ: ξηρός, υγρός ΧΑΡΑΚΤΗΡΑΣ Πτυέλων: πυώδης, βλεννώδης, σκουριασμένος, αιματηρός, δύσοσμος

11. ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

ΠΑΛΜΟΣ (συχνότητα, ένταση, ρυθμός, πλήρωση, συμμετρία ): 78 σε 1 λεπτό, Ικανοποιητική τάση και πλήρωση, ρυθμική, συμμετρική και στις δύο ακτινικές αρτηρίες ________________________________________________

ΕΝΑ Δ: __ 120/80 mmHg

12. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΣ ΟΔΟΣ:

ΟΡΕΞΗ: δεν άλλαξε, αυξημένος, μειωμένος, απών

ΚΑΤΑΠΟΣΗ: δεν παραβιάζεται, δύσκολες ΑΓΓΗΜΕΝΕΣ οδοντοστοιχίες: ναι, Οχι

ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ: Ναί, όχι ΕΜΕΤΟΣ: ναι, ΟχιΦΥΣΗ ΤΟΥ ΕΜΕΤΟΥ:________________________________________________________________

ΚΑΡΕΚΛΑ: πλαισιωμένο, διάρροια, δυσκοιλιότητα, ακαθαρσίες (αίμα, πύον, βλέννα)

ΣΤΟΜΑΧΙ: κανονικό σχήμα, διευρυμένο, πρησμένο, ανασυρμένο, ασύμμετρο

ΤΑΙΝΗ ΣΤΗ ΨΗΦΙΛΩΣΗ Ναί, Οχι

13. ΟΥΡΩΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

ΟΥΡΗΣΗ: ελεύθερη, δύσκολη, επώδυνος, επώδυνοςΧΡΩΜΑ ΟΥΡΩΝ: συνήθης, άλλαξε (“χρώματα μπύρας”, “κρεατάκια”) ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ: Ναί, Οχι

14. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

ΧΑΡΑΚΤΗΡΑΣ ΜΑΛΛΙΩΝ: αρσενικός, γυναικεία ΟΡΑΤΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ: ναι, Οχιγυναικομαστία: ναι Οχι

15. ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

ύπνος: κανονικός, ανήσυχος, αϋπνία ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΥΠΝΟΥ:__ 7-8 ώρες ____

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΥΠΝΩΜΑΤΑ: ναι ΟχιΤΡΟΜΟΡ: ναι ΟχιΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΒΑΠΤΙΣΗΣ Ναι, ΟχιΠΑΡΕΣΙΣ, ΠΑΡΑΛΛΙΕΣ: ναι, Οχι

16. ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟ (ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ) ΣΥΣΤΗΜΑ:

ΑΔΕΝΕΣ ΓΑΛΑΚΤΟΣ:

ΜΕΓΕΘΟΣ φυσιολογικό, ατροφία, υπερτροφία, ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ: ναι, όχι

ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ: ναι, όχι

ΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ ΑΝΑΠΤΥΞΟΥΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ Ναί, Οχι
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ

(σπασμένη υπογράμμιση)
ΑΝΑΠΝΕ, ΦΑΓΕ, ΠΙΕΙ, ΕΠΙΛΕΞΤΕ, ΝΑ ΕΙΣΤΕ ΥΓΕΙΑ, ΔΙΑΤΗΡΗΣΤΕ ΤΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ, ΥΠΝΟΣ, ΑΝΑΠΑΥΣΗ, ντύσου, γδύσου, να είσαι καθαρός, να αποφεύγεις τον κίνδυνο, να επικοινωνείς, να λατρεύεις, ΔΟΥΛΕΙΑ(ΠΑΙΞΤΕ, ΜΑΘΕΤΕ)

ΧΑΡΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ

1. 
   Barykina N.V., Chernova O.V.Νοσηλευτική στη χειρουργική: Εργαστήριο. Rostov-on-Don: Phoenix, 2007.
2. 
   Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V.Βασικές αρχές της νοσηλευτικής. Rostov-on-Don: Phoenix, 2005.
3. 
   Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Θεωρητική βάσηθηλασμός. - M. [b.i.], 1998.
4. 
   Εκπαιδευτικό και μεθοδικό εγχειρίδιο για τα βασικά της νοσηλευτικής για φοιτητές. / επιμ. ΟΛΑ ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ. Shpirna. Μόσχα: VUNMTs, 2000.

Η νοσηλευτική διαδικασία σε μια κλινική είναι μια μέθοδος συστηματικής επαγγελματικής φροντίδας των ασθενών, η οποία πραγματοποιείται με συνέπεια από εξειδικευμένο νοσηλευτή. Αναπόσπαστο μέρος αυτής της διαδικασίας είναι η δημιουργία και η συμπλήρωση του νοσηλευτικού αρχείου του ασθενούς (nurse record).

Κατά τη διάρκεια της νοσηλευτικής διαδικασίας δημιουργείται μια βάση δεδομένων με τα απαραίτητα δεδομένα για τον ασθενή. Εντοπίζονται οι ανάγκες του για ιατροφαρμακευτική περίθαλψη, βάσει των οποίων διαμορφώνεται ένα σχέδιο φροντίδας του ασθενούς και η εφαρμογή του. Κατά τη διάρκεια της ιατρικής διαδικασίας και της νοσηλευτικής φροντίδας, ειδικότερα, προσδιορίζεται η αποτελεσματικότητα του επιλεγμένου σχεδίου και εάν η ιατρική φροντίδα του ασθενούς έχει επιτύχει τον στόχο. Δηλαδή, πρώτα ο ασθενής υποβάλλεται σε εξέταση και διάγνωση, μετά το προσωπικό της κλινικής που παρέχει ιατρικές υπηρεσίες στον ασθενή σχεδιάζει την πορεία της θεραπευτικής διαδικασίας, στη συνέχεια το σχέδιο που υιοθετήθηκε σε αυτή την περίπτωση εφαρμόζεται στην πραγματικότητα και μετά το προσωπικό της κλινικής αξιολογεί τα αποτελέσματα.

Το τελικό αποτέλεσμα της νοσηλευτικής διαδικασίας είναι η τεκμηρίωση των ευρημάτων στο νοσηλευτικό ιστορικό του ασθενούς.

Τι είναι νοσηλευτικό ιστορικό

Το νοσηλευτικό ιστορικό του ασθενούς είναι στην πραγματικότητα ένα νομικό έγγραφο που καταγράφει την αυτοεκπλήρωση επαγγελματική δραστηριότητανοσηλευτές της ειδικότητάς της. Ο κύριος σκοπός του ιατρικού ιστορικού της νοσηλεύτριας είναι να παρακολουθεί την εργασία που κάνει η νοσηλεύτρια, να δείξει πώς εκτελεί το σχέδιο θεραπείας στον τομέα της περίθαλψης ασθενών και τις συστάσεις των γιατρών στη διαδικασία θεραπείας, να αναλύσει την ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας και να αξιολογήσει τον επαγγελματισμό της νοσοκόμας. αδελφικός ιστορικό ασθένειαςασθενής, συμπληρωμένο από νοσοκόμα - ένα έγγραφο που εγγυάται την ποιότητα και την ασφάλεια της ιατρικής περίθαλψης στην κλινική.

Στάδια συμπλήρωσης νοσηλευτικού ιστορικού της νόσου στην κλινική

Το πρώτο βήμα για τη συμπλήρωση του νοσηλευτικού ιστορικού του ασθενούς είναι η συλλογή και καταχώριση πληροφοριών σχετικά με την τρέχουσα κατάσταση της υγείας του ασθενή που εισάγεται στην κλινική. Σκοπός αυτού του σταδίου είναι να βρεθεί η σχέση μεταξύ των δεδομένων που λαμβάνονται, τα οποία θα βοηθήσουν στην ακριβέστερη αξιολόγηση της κατάστασης της υγείας του ασθενούς κατά τη στιγμή της επίσκεψής του στον γιατρό. Σε αυτήν την περίπτωση, οι πηγές δεδομένων για το νοσηλευτικό ιστορικό που συμπληρώνει ο νοσηλευτής μπορεί να είναι τόσο ο ίδιος ο ασθενής όσο και τα μέλη της οικογένειάς του ή οι γύρω του ή μέλη της ομάδας ιατρικής φροντίδας - εάν ο ασθενής μεταφέρθηκε με ασθενοφόρο. Ο ιατρικός φάκελος ή άλλη ιατρική τεκμηρίωση του ασθενούς, εάν υπάρχει, μπορεί να χρησιμεύσει ως πηγή δεδομένων για το ιατρικό ιστορικό του νοσηλευτή.

Η έρευνα του ασθενούς για το ιατρικό ιστορικό του νοσηλευτή πραγματοποιείται σύμφωνα με ένα συγκεκριμένο σχέδιο: πρώτα, η νοσοκόμα πρέπει να διευκρινίσει τα δεδομένα διαβατηρίου και άλλα προσωπικά στοιχεία του ασθενούς (πού και από ποιον εργάζεται, πού ζει) και στη συνέχεια να μάθει τα παράπονα του ασθενούς και να τα αναλύσετε. Η νοσοκόμα συλλέγει ένα ιστορικό της νόσου και διεξάγει μια αντικειμενική εξέταση του ασθενούς. Εισάγει όλες τις πληροφορίες που λαμβάνει στο νοσηλευτικό ιστορικό του ασθενούς, το οποίο συμπληρώνεται στην κλινική. Η εμφάνιση του νοσηλευτικού ιστορικού κάθε κλινικής μπορεί να είναι διαφορετική, σχεδιασμένη ειδικά για το προφίλ της δουλειάς της.

Ρύζι. 1. Δείγμα προβολής νοσηλευτικού ιστορικού που συμπληρώθηκε από νοσηλευτή

Οι αποχρώσεις της απόκτησης πληροφοριών για τη συμπλήρωση νοσηλευτικού ιστορικού της νόσου

Ο προσδιορισμός για το τι παραπονιέται ο ασθενής δίνει στη νοσοκόμα μια ιδέα για τα προβλήματα του ασθενούς. Ωστόσο, όταν παίρνει συνέντευξη από έναν ασθενή, ο νοσηλευτής πρέπει να θυμάται ότι δεν είναι πάντα σε θέση να πει ξεκάθαρα και ξεκάθαρα για την κατάστασή του, επομένως, όταν κάνει ερωτήσεις στους ασθενείς, ο νοσηλευτής πρέπει να λαμβάνει υπόψη την ηλικία και την εκπαίδευσή του. Στις συνεντεύξεις, είναι καλύτερο για μια νοσοκόμα να αποφεύγει να κάνει ερωτήσεις στους ασθενείς με μια μορφή που να δίνει είτε «ναι» ή «όχι», καθώς αυτό μπορεί τελικά να δώσει μια στρεβλή εντύπωση της πραγματικής κατάστασης των πραγμάτων.

Τα απαιτούμενα δεδομένα για το ιατρικό ιστορικό του νοσηλευτή περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• την περίοδο έναρξης της νόσου και τα συμπτώματα με τα οποία ξεκίνησε.
• πόσο ξαφνική ήταν η έναρξη;
• πόσο δυναμικά αναπτύχθηκαν τα συμπτώματα της τρέχουσας νόσου και εάν ο ασθενής ανέπτυξε νέα συμπτώματα.
• πώς ένιωθε ο ασθενής αμέσως πριν την επίσκεψη στην κλινική.

Επιπλέον, είναι απαραίτητο να ενδιαφερόμαστε για την πορεία της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα - αυτό μπορεί να επιτρέψει στους γιατρούς να επικεντρωθούν στα πιθανά προβλήματα του ασθενούς.

ΣΠΟΥΔΑΙΟΣ!
Ένα σημαντικό βήμα για τη λήψη πληροφοριών σχετικά με τον ασθενή για το ιατρικό ιστορικό του νοσηλευτή είναι να μάθετε ποιες μελέτες έχει πραγματοποιήσει ο ασθενής και ποια αποτελέσματα από αυτές τις μελέτες έχουν ληφθεί. Χρειαζόμαστε επίσης όσο το δυνατόν περισσότερα δεδομένα για την προηγούμενη θεραπεία: ποια φάρμακα χρησιμοποιήθηκαν, σε ποια δόση, πώς επηρέασαν τον ασθενή και ποια ήταν η ανεκτικότητά τους.

Κατά τη διεξαγωγή μιας έρευνας, μια νοσοκόμα πρέπει να ελέγχει σταθερά την πορεία μιας συνομιλίας με έναν ασθενή με τη βοήθεια βασικών ερωτήσεων, καθώς οι ασθενείς συχνά εστιάζουν την προσοχή τους σε λεπτομέρειες που είναι ασήμαντες σε αυτήν την περίπτωση.

Κατά τη συμπλήρωση του νοσηλευτικού ιστορικού της νόσου, απαιτείται να λαμβάνεται υπόψη το ιστορικό ζωής του ασθενούς - από την παιδική και σχολική ηλικία έως την έναρξη της εργασίας - και τις ασθένειες που έχει υποστεί. Είναι επίσης σημαντικό σε ποιες συνθήκες εργάζεται ο ασθενής, πώς τρώει, τι τρόπο ζωής προτιμά να ακολουθεί, αν καπνίζει και σε ποιες ποσότητες πίνει αλκοόλ, αν είναι αλλεργικός σε οτιδήποτε. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι σημαντικό να διευκρινιστεί ποιες ασθένειες είχαν οι συγγενείς του ασθενούς. Η ανακάλυψη όλων αυτών των γεγονότων και η καταχώρισή τους στο φάκελο νοσηλευτικής που συμπληρώνεται από τη νοσοκόμα μπορεί να είναι σημαντική για την αναγνώριση και τον προγραμματισμό της νόσου. περαιτέρω θεραπείαυπομονετικος.

Ιατρικό ιστορικό νοσηλευτών - τρέχουσα πρακτική χρήσης

Svetlana Tipkova, επικεφαλής νοσοκόμα του νοσοκομείου AO«Ιατρική» (κλινική του Ακαδημαϊκού Roitberg)

Σχετικά με την εταιρεία.Κλινική JSC "Medicina" - ιατρικό Κέντροπαρέχοντας στους ασθενείς ολοκληρωμένη ιατρική φροντίδα υψηλής τεχνολογίας.

Στην κλινική μας, μια από τις κύριες λειτουργίες του νοσηλευτή είναι η λογιστική για τα φάρμακα και η διαγραφή φαρμάκων σε ηλεκτρονική μορφή σε ειδικό πρόγραμμα υπολογιστήκλινική «Ιατρική Σύστημα πληροφορίων". Οι νοσηλευτές διαγράφουν φάρμακα σε ειδική ενότητα «Λογιστική και διαγραφή φάρμακα". Ολόκληρο το ιστορικό διαγραφής αποθηκεύεται ηλεκτρονικά και είναι διαθέσιμο στους γιατρούς.

Θα ήθελα επίσης να επιστήσω την προσοχή σας στο γεγονός ότι οι λίστες με τα ραντεβού και τα φύλλα για την εκπλήρωση ιατρικών ραντεβού από νοσηλευτές τηρούνται μόνο σε ηλεκτρονική μορφή. Φυσικά, αντιγράφονται σε χαρτί και υποστηρίζονται στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Η συμπλήρωση του νοσηλευτικού ιστορικού του ασθενούς πραγματοποιείται με τη μορφή των λεγόμενων καταλόγων ελέγχου.

Αλγόριθμος λήψης μεταφορών βάρδιων σε ιατρείο σε νοσοκομείο

Ο αλγόριθμος λήψης και μεταφοράς βάρδιων σε ιατρικό γραφείο είναι ο εξής: οι νοσηλευτές μεταφέρουν τις βάρδιες μεταξύ τους ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς. Αυτό γίνεται στο κρεβάτι του ασθενούς, επομένως η λίστα ελέγχου συμπληρώνεται τόσο χειροκίνητα όσο και ηλεκτρονικά. Οι κύριες θέσεις που λαμβάνονται υπόψη είναι η ταυτοποίηση του ασθενούς - αυτή είναι μια κοινή πρακτική στην κλινική μας.

Επιβατική νοσοκόμα:

• παρουσιάζει στον ασθενή μια νέα νοσοκόμα που ήρθε να αντικαταστήσει·
• υποβάλλει ένα φύλλο παρακολούθησης ασθενούς·
• κάνει μια σύντομη προφορική αναφορά σε έναν συγκεκριμένο ασθενή την τελευταία ημέρα: αναφέρει εν συντομία τη διάγνωσή του, τα κύρια προβλήματα της προηγούμενης ημέρας και τι πρέπει να γίνει από τα τρέχοντα θέματα για την επόμενη ημέρα, για παράδειγμα, κάποιο είδος διάγνωσης, μερικά ήδη συνταγογραφούμενες εξετάσεις, επιδέσμους κ.λπ.

Οι νοσηλευτές, που μεταδίδουν και λαμβάνουν, διενεργούν κοινή εξέταση του ασθενούς για την παρουσία οποιουδήποτε εκκρίματος τραύματος, φυσιολογικών ειδών, τουαλέτας, εμφάνισητον ασθενή, αξιολογήστε τα παράπονα του ασθενούς, εξετάστε τους επιδέσμους, τυχόν παροχετεύσεις, καθετήρες, ενδοφλέβια, ουροποιητικά, κεντρικά κ.λπ., εάν υπάρχουν κολοστομία, τότε κολοστομία συμπ. Επίσης διενεργούν επιθεώρηση του θαλάμου για την ύπαρξη όλων των απαραίτητων και λειτουργικότητας του εξοπλισμού. Πρόκειται κυρίως για κονσόλες όπου παρέχονται αέρια, τονόμετρα, εάν υπάρχουν, γλυκόμετρο, εάν ο ασθενής χρειάζεται να παρακολουθεί το γλυκαιμικό προφίλ κατά τη διάρκεια της ημέρας κ.λπ.

ενόργανες μελέτες κ.λπ. Περνούν ο ένας στον άλλο ένα φύλλο με ραντεβού, τα δεδομένα του οποίου βρίσκονται στο ιατρικό ιστορικό της νοσοκόμας. Αν υπάρχουν φάρμακα που έχουν αλλάξει κατά την προηγούμενη περίοδο, το λένε και αυτό.

Η λίστα ελέγχου ιατρικού φακέλου του νοσηλευτή αντικατοπτρίζει επίσης πρόσθετες μορφές νοσηλευτικής τεκμηρίωσης που απαιτούνται για τη συμπλήρωση:

• σχέδιο ασφάλειας ασθενών υψηλού κινδύνουπέφτει κατά τη διάρκεια της ημέρας, γιατί σε δυναμική καθ' όλη τη διάρκεια της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, η κατάστασή του μπορεί να αλλάξει. Η κατάσταση βαρύτητας μπορεί να αλλάξει, επομένως οι κίνδυνοι πτώσης σύμφωνα με τους κανόνες ασφαλείας μας παρακολουθούνται από νοσηλευτές σε καθημερινή βάση.
• παρακολουθείται ένα γράφημα πόνου - μια κλίμακα για τον προσδιορισμό του πόνου σύμφωνα με το VAS από 1 έως 10.
• πρόληψη των κατακλίσεων σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Εάν εμφανιστούν έλκη κατάκλισης, τεκμηριώνονται με φωτογραφία και οι εικόνες επισυνάπτονται στη λίστα ελέγχου του ιατρικού ιστορικού της νοσοκόμας.
• γενικά αποδεκτό φύλλο θερμοκρασίας.
• αιμοδυναμικές παράμετροι - παλμός, αναπνοή.
• η διατροφή του ασθενούς, εάν έχει αλλάξει, αυτό αναφέρεται επίσης στις λίστες ελέγχου.
• ρωτώντας τον ασθενή, τις επιθυμίες του.

Αυτός είναι ένας λεπτομερής αλγόριθμος για τη λήψη και τη μεταφορά βάρδιων σε μια ιατρική θέση σε ένα νοσοκομείο. Η συμπλήρωση ενός τέτοιου ιατρικού ιστορικού από νοσηλευτές πραγματοποιείται καθημερινά. Λίστα ελέγχου για τη συμπλήρωση του νοσηλευτικού ιστορικού του ασθενούς πριν την επέμβαση.

Αυτός ο αλγόριθμος λήψης και μεταφοράς βάρδιων σε ιατρικό γραφείο απαιτεί τη συμπλήρωση μιας λίστας ελέγχου τόσο από τον αναισθησιολόγο όσο και από τη νοσηλεύτρια. Όπως μια νοσοκόμα νοσοκομείου που παραδίδει έναν ασθενή, τον στέλνει δηλαδή στο χειρουργείο, τον μεταφέρει, έτσι κάνει και μια νοσοκόμα που παραλαμβάνει. Σύμφωνα με αυτή τη συμπληρωμένη λίστα ελέγχου του νοσηλευτικού ιστορικού του ασθενούς, πραγματοποιείται ένα time-out, το οποίο συμπεριλαμβάνουμε επίσης στους στόχους ασφαλείας του ασθενούς πριν την επέμβαση. Είναι υποχρεωτική η ταυτοποίηση του ασθενούς, ο έλεγχος της λειτουργίας όλου του εξοπλισμού στο χειρουργείο: αναισθησιολογικό μηχάνημα, παλμικό οξύμετρο, όλα χειρουργικές συσκευές, εμφυτεύσιμες συσκευές κ.λπ.

Η ταυτοποίηση του ασθενούς πραγματοποιείται ως εξής: επίθετο, όνομα, πατρώνυμο, έτος γέννησης, αριθμός ιατρικού ιστορικού του νοσηλευτή. Ο ίδιος ο ασθενής συμμετέχει στην πρώτη αναγνώριση πριν την αναισθησία. Μετά τη συμπλήρωση αυτής της λίστας ελέγχου του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς, το βραχιόλι του ασθενούς σαρώνεται στο προεγχειρητικό δωμάτιο, στο οποίο αποθηκεύονται πληροφορίες για αυτόν.

Χάρη σε αυτό, καθορίζουμε την ώρα άφιξης του ασθενούς στο χειρουργείο, επαληθεύουμε την ταυτότητά του με το ιατρικό ιστορικό και τη διάγνωση του νοσηλευτή και τον παραπέμπουμε για χειρουργική επέμβαση.

Στείλτε την καλή σας δουλειά στη βάση γνώσεων είναι απλή. Χρησιμοποιήστε την παρακάτω φόρμα

Φοιτητές, μεταπτυχιακοί φοιτητές, νέοι επιστήμονες που χρησιμοποιούν τη βάση γνώσεων στις σπουδές και την εργασία τους θα σας είναι πολύ ευγνώμονες.

Δημοσιεύτηκε στις http://www.allbest.ru/

ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ

ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΩΤΕΡΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ

"ΚΡΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΚΑΔΗΜΙΑ IVANOVSK"

ΥΠΟΥΡΓΕΙΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΡΩΣΙΚΗΣ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑΣ

Τμήμα Προπαιδευτικής Εσωτερικών Παθήσεων

Εκπαιδευτική έρευναφοιτητική εργασία

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗΣΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣΓΡΑΦΕΙΑ

Συμπλήρωσε: Voevodina V.I.,

φοιτητής της 5ης ομάδας του 2ου μαθήματος της ιατρικής σχολής

Έλεγχος: βοηθός, Tkachenko N.M.

Ιβάνοβο, 2015

1. Νοσηλευτικό ιστορικό του ασθενούςθεραπευτικόςκλαδια δεντρου

Πλήρες όνομα του μαθητή, ομάδα: Voevodina Vlada Igorevna, ομάδα 5

Όνομα του ιατρικού ιδρύματος: OBUZ First City Clinical Hospital

Γενικές πληροφορίες:

Τμήμα: θεραπευτικό.

Σκηνοθεσία: SMP.

Είδος μεταφοράς: αυτοκαθοδηγούμενο (μπορεί να περπατήσει)

Στάλθηκε στο νοσοκομείο για επείγουσες ενδείξεις, 24 ώρες μετά την εκδήλωση των πρώτων παραπόνων.

Στοιχεία διαβατηρίου:

Πλήρες όνομα ασθενούς, ημερομηνία γέννησης: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 ετών (γ. 24.10.1941)

Διεύθυνση κατοικίας: (με ποιον να επικοινωνήσετε εάν χρειάζεται). Γ. Ιβάνοβο, αγ. Leningradskaya, 5, apt. 168 (εάν είναι απαραίτητο, επικοινωνήστε με τον σύζυγό της, Babaev Vladimir Anatolyevich, τηλ.

νοσηλευτική εξέταση Henderson αυτοφροντίδα

2 . Εξέταση ασθενούς

1. Παράπονα κατά την αποδοχή:

Για πόνο στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, για αύξηση της αρτηριακής πίεσης έως 180 mm Hg, αυξημένη θερμοκρασία, παραγωγικός βήχας.

2. Ιστορικό ανάπτυξης της παρούσας νόσου.

Σύμφωνα με την ασθενή, αισθάνθηκε αδιαθεσία στις 13/04/15 το πρωί, με ένα πενιχρό τμήμα? μετά από λίγο η κατάσταση επιδεινώθηκε, η θερμοκρασία του σώματος ανέβηκε.

Δεν πραγματοποιήθηκε εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, δεν αντιμετωπίστηκε μόνη της. Το βράδυ, κάλεσε το ασθενοφόρο, μετά το οποίο νοσηλεύτηκε στο θεραπευτικό τμήμα του OBUZ GKB 1

3. Ιατρική διάγνωση (σύντομη):

Εστιακή πνευμονία της κοινότητας στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, χρόνια βρογχοπνευμονία

4. Ιστορία της ζωής.

Γεννημένος στην περιοχή του Ιβάνοβο, δεν περπάτησε μέχρι την ηλικία των πέντε ετών (ραχίτιδα), ήταν άρρωστος από την παιδική του ηλικία αναπνευστικές παθήσεις 2-3 φορές το χρόνο ( Χρόνια βρογχίτιδα), πνευμονία.

Ως ενήλικη υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης μέρους του βυθού του στομάχου, σκωληκοειδεκτομή, αφαίρεση λίθων από τον ουρητήρα, αφαίρεση καταρράκτη.

Υπάρχουν αλλεργικές αντιδράσεις στα αντιβιοτικά. Αποφοίτησε από 10 τάξεις δευτεροβάθμιο σχολείο. Εργάστηκε ως μηχανικός εξαερισμού και συνταξιοδοτήθηκε σε ηλικία 50 ετών. Οι συνθήκες παραγωγής θεωρούνται μη ικανοποιητικές. Μένει με τον άντρα της σε ένα δίχωρο διαμέρισμα με καλές συνθήκες. Δύο παιδιά πέθαναν. Υπάρχουν εγγόνια.

Οι υλικές και οι συνθήκες διαβίωσης είναι ικανοποιητικές. κακές συνήθειεςδεν έχει.

Η διατροφή είναι ικανοποιητική 4 φορές την ημέρα. αφροδίσια νοσήματα, φυματίωση, ιογενής ηπατίτιδα, Διαβήτηςαρνείται. Γυναικολογικό ιστορικό εγκυμοσύνης: τοκετός - 2, αποβολή - 0. Η κληρονομικότητα δεν επιβαρύνεται.

5. Συνοδά νοσήματα:

Αποτυχία μιτροειδής βαλβίδα, ρευματισμοί, ατελής αποκλεισμός του δεξιού ποδιού της δέσμης του His.

6. Νοσηλευτική φυσική εξέταση

Η γενική κατάσταση είναι ικανοποιητική. Η συνείδηση ​​είναι ξεκάθαρη. Η θέση είναι ενεργή.

Η συναισθηματική κατάσταση είναι θετική. Υπάρχει ανάγκη για επικοινωνία.

Κατασκεύασμα: μεσομορφικό. Ύψος 161 εκ. Βάρος 77 κιλά. ΔΜΣ = 29,7. Ο τύπος του συντάγματος είναι νορμοσθενικός.

Κατάσταση του δέρματος: Το δέρμα είναι κανονικού χρώματος και υγρασίας, καθαρό, οι ορατές βλεννώδεις μεμβράνες είναι απαλό ροζ, υγροί, καθαροί. Σημάδιστο μπροστινό μέρος του λαιμού. Η ώθηση των μαλακών μορίων είναι φυσιολογική. Η στιβάδα του υποδόριου λίπους εκφράζεται μέτρια, σύμφωνα με τον γυναικείο τύπο, η κοιλιά και οι μηροί είναι οι τόποι της μεγαλύτερης εναπόθεσης. Θερμοκρασία σώματος το πρωί 36,2 ° , το βράδυ 36.8 ° .

Μυοσκελετικό σύστημα:χωρίς ορατό παθολογικές αλλαγές: σωστή στάση, κινήσεις στις αρθρώσεις σε πλήρη, ανώδυνη, ο μυϊκός τόνος διατηρείται, οι κινήσεις είναι ανώδυνες.

Αναπνευστικό σύστημα: Η αναπνοή από τη μύτη δεν είναι δύσκολη. Στήθος της σωστής μορφής. 16 λεπτά. Τύπος αναπνοής στο στήθος.

Το καρδιαγγειακό σύστημα:Παλμός 70 το λεπτό, άρρυθμος, ικανοποιητικά χαλαρός και στα δύο χέρια. ΑΠ στον αριστερό βραχίονα 140/75 mm Hg, ΑΠ σε δεξί χέρι 140/70 mmHg Η περιοχή της καρδιάς δεν αλλάζει οπτικά.

Το πεπτικό σύστημα:Σώθηκε η όρεξη. Εξέταση στοματικής κοιλότητας και φάρυγγα: η γλώσσα είναι υγρή, ελαφρώς επικαλυμμένη στη ρίζα, χωρίς εξανθήματα. Η κοιλιά είναι μαλακή, ανώδυνη, κανονικού σχήματος. Καρέκλα καθημερινά, διακοσμημένη.

Ουροποιητικό σύστημα:Οίδημα στα κάτω άκρα. Το σύνδρομο Pasternatsky είναι αρνητικό. Ούρηση 4-6 φορές την ημέρα, ανώδυνη, 1 φορά το βράδυ.

Ενδοκρινικό σύστημα:χωρίς ορατές παθολογίες.

Σύστημα αίματος:Οι περιφερειακοί λεμφαδένες στις κύριες ομάδες δεν είναι διευρυμένοι (υπογνάθιοι, πρόσθιοι αυχενικοί, μασχαλιαίες, βουβωνικές). Ανώδυνη, ελαστική σύσταση, μη συγκολλημένα μεταξύ τους και τους περιβάλλοντες ιστούς.

Παρέχεται θεραπεία:

1) Ceftriaxone 1.0 IV str

2) Ερυθρομυκίνη 0,2 + Σολ. Vit.C. 0,9% 200 ml IV καπάκι

3) Σολ. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v καπάκι

3 . Πδιακοπή νοσηλευτικής διάγνωσης

(ορισμός προβλημάτων ασθενούς,εκτίμηση των παραβιαζόμενων αναγκών σύμφωνα με την ταξινόμηση του V. Henderson,αξιολόγηση της ικανότητας αυτοεξυπηρέτησης χρησιμοποιώντας την κλίμακα Barthel)

Προβλήματα ασθενών:η ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στον πνεύμονα, ένας ισχυρός παραγωγικός βήχας, μια αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η θερμοκρασία. (η ανάγκη για επικοινωνία, η ανάγκη για χόμπι).

Βαθμολογία επάρκειαςαυτοφροντίδα:ο ασθενής δεν χρειάζεται εξωτερική βοήθεια στην αυτοφροντίδα.

Προτεραιότητα φυσιολογικά προβλήματα:επιπλοκή της φλεγμονώδους διαδικασίας

στον λοβό του πνεύμονα (πιθανότητα αποστήματος).

Ψυχολογικά προβλήματα:χωρισμός από την οικογένεια.

Κοινωνικά προβλήματα:φόβος απώλειας συγγενών.

Πιθανές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης:οξύς αναπνευστική ανεπάρκεια, πλευρίτιδα (πυώδης), πυώδεις διεργασίες στους πνεύμονες (αποστήματα), εγκεφαλικό επεισόδιο, στηθάγχη.

4 . Σχέδιο Νοσηλευτικής Παρέμβασηςκαι τρόπους εφαρμογής του

5. Εφαρμογή του σχεδίου φροντίδας

Α. Προετοιμασίαστην ακτινογραφία.

1) Εξήγησε την αναγκαιότητα και την ουσία της εκτελούμενης διαδικασίας.

2) Λήψη της συγκατάθεσης του ασθενούς για αυτή τη διαδικασία.

3) Προετοίμασε τον ασθενή για τη διαδικασία, προειδοποιώντας ότι ήταν απαραίτητο να αφαιρεθούν μεταλλικά κοσμήματα.

4) Συνόδευσε την ασθενή στο ιατρείο, παίρνοντας μαζί της το ιατρικό ιστορικό της.

5) Περίμενε να ολοκληρωθεί η διαδικασία. 6) Συνόδευσε τον ασθενή στον θάλαμο.

Β. Προετοιμασία και συλλογή γενικής ανάλυσης πτυέλων.

Στόχος:εξασφάλιση υψηλής ποιότητας προετοιμασίας για τη μελέτη, ενημέρωση και εκπαίδευση, διασφάλιση της αποθήκευσης και παράδοσης του υλικού για τη μελέτη.

Ενδείξεις:παθήσεις του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος.

Εξοπλισμός:καθαρό διαφανές γυάλινο βάζο με μεγάλη κεφαλή, απολυμαντικό διάλυμα 5% διάλυμα χλωραμίνης, 2% διάλυμα διττανθρακικού νατρίου.

Προετοιμασία για τη διαδικασία:

1. Δημιουργήστε μια σχέση εμπιστοσύνης με τον ασθενή.

2. Προειδοποιήστε και εξηγήστε το νόημα και την αναγκαιότητα της επικείμενης μελέτης και λάβετε τη συγκατάθεση για τη διαδικασία.

3. Πραγματοποιήστε μια ενημέρωση: βουρτσίστε τα δόντια σας 2 ώρες πριν τη συλλογή πτυέλων (καλύτερα να μην βουρτσίζετε καθόλου), ξεπλύνετε το στόμα και το λαιμό σας με βρασμένο νερό αμέσως πριν τη συλλογή.

Εκτέλεση της διαδικασίας:

1. Βήξτε και μαζέψτε τα πτύελα σε ένα καθαρό βάζο τουλάχιστον 3-5 ml.

Τέλος διαδικασίας:

1. Επισυνάψτε το παραπεμπτικό και παραδώστε στο κλινικό εργαστήριο εντός 2 ωρών.

Φιλοξενείται στο Allbest.ru

Παρόμοια Έγγραφα

Οργανωτικές και ψυχολογικές συνθήκες του χώρου εργασίας μιας νοσοκόμας στο χειρουργικό τμήμα του κεντρικού περιφερειακού νοσοκομείου Shakhun. Νοσηλευτική εξέταση ασθενούς με στραγγαλιστική κήλη και σύνταξη κάρτας νοσηλευτικής φροντίδας. Εκπαίδευση του ασθενούς και των μελών της οικογένειάς του.

θητεία, προστέθηκε 16/08/2015


Αιτιολογία, κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ, βασικές αρχές θεραπείας, πιθανές επιπλοκές, πρόληψη καταγμάτων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Πιθανά πραγματικά και πιθανά προβλήματα του ασθενούς, μέθοδοι εξέτασης. Πρόγραμμα Νοσηλευτικής Παρέμβασης.

διατριβή, προστέθηκε 13/06/2017


Οργάνωση εργασιών, απαιτήσεις για εξοπλισμό, εξοπλισμό και εργαλεία θεραπευτικού οδοντιατρείου. Εξέταση ασθενούς, προσδιορισμός της διάγνωσης. Κανόνες συμπλήρωσης της κλινικής τεκμηρίωσης της κάρτας εξωτερικού ιατρείου και του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς.

περίληψη, προστέθηκε 28/04/2011


αιτιολογικούς παράγοντες εντερικές λοιμώξεις. Μηχανισμός μετάδοσης εντερικών λοιμώξεων. Διαγνωστικά, φαρμακευτική θεραπείακαι πρόληψης. Καθήκοντα νοσηλευτικής δραστηριότητας. Εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και εντοπισμός των προβλημάτων του. Σχεδιασμός νοσηλευτικών παρεμβάσεων.

θητεία, προστέθηκε 13/06/2014


Συμπτώματα και κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας, χολοκυστίτιδας, παγκρεατίτιδας, διάτρητου έλκους, γαστρεντερικής αιμορραγίας, περιτονίτιδας, διείσδυσης. Νοσηλευτική εξέταση του ασθενούς. Διάγνωση των προβλημάτων του. Προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση.

παρουσίαση, προστέθηκε 12/04/2016


Νοσηλευτική επιχείρηση. Νοσηλευτική θεωρία και νοσηλευτική διαδικασία. Οργάνωση της νοσηλευτικής διαδικασίας στην εντατική. Ευθύνες Νοσηλευτή Εντατικής Θεραπείας. Τυποποίηση σε επαγγελματική επιχείρησηνοσοκόμες. Προσδιορισμός προβλημάτων ασθενών. Κάρτα νοσηλευτικής φροντίδας.

εργασίες ελέγχου, προστέθηκε 11/12/2003


Παράγοντες που προκαλούν χρόνια γαστρίτιδα. Παραβίαση της αναγέννησης του αδενικού επιθηλίου. Κλινική εικόναστο χρόνια γαστρίτιδαμε κανονική ή αυξημένη εκκριτική λειτουργίαστομάχι. Διάγνωση και θεραπεία, νοσηλευτική εκτίμηση προβλημάτων ασθενών.

δοκιμή, προστέθηκε στις 23/08/2009


Έρευνα συστάσεων προς τον νοσηλευτή για τη μετακίνηση του ασθενούς. Εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και του περιβάλλοντος. Κρατώντας τον ασθενή κατά την ανύψωση και στήριξη κατά τη βάδιση. Ανύψωση του κεφαλιού και των ώμων. Μετακινήστε τον ασθενή στο κεφάλι του κρεβατιού.

παρουσίαση, προστέθηκε 15/03/2016


Εξέταση του ασθενούς και διάγνωση της νόσου. Ιατρικό αρχείο ασθενούς. Ιστορικό εξέλιξης και πορείας της νόσου. Παράπονα ασθενών και αποτελέσματα εξετάσεων. Η διάγνωση και η αντιμετώπισή της. Έκζεμα κιρσών των κάτω άκρων.

ιστορικό υποθέσεων, προστέθηκε 03/01/2009


Ανάλυση των γνωστικών, συναισθηματικών και κοινωνικο-ψυχολογικών σφαιρών της μάθησης. Είδη διδασκαλίας και μέθοδοι διδασκαλίας. Στάδια της μαθησιακής διαδικασίας. Εκτίμηση των αναγκών του ασθενούς και της οικογένειάς του στην εκπαίδευση. Ερμηνεία των προβλημάτων του ασθενούς που σχετίζονται με την έλλειψη γνώσης.

Πολιτεία της Σταυρούπολης

Ιατρική Ακαδημία

Τμήμα Νοσοκομειακής Χειρουργικής.

Κεφάλι Τμήμα: Καθηγητής Vafin A.Z.

Υπεύθυνος ομάδας: Ph.D. Shigalov O.V.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Sarkisova Anaida Pavlovna

Επιμελητής - μαθητής της ομάδας 510 Α

Slaykovskaya Όλγα Νικολάεβνα

Σταυρούπολη, 2006

κοινά δεδομένα

Πλήρες όνομα: Sarkisova Anaida Pavlovna

Ηλικία: 60 ετών.

Γυναικείο φύλο.

Ανώτερη εκπαίδευση.

Οικογενειακή κατάσταση: Έγγαμος.

Επάγγελμα: Χημικός μηχανικός.

Τόπος εργασίας: Συνταξιούχος. Εργάζεται σε ιδιωτική επιχείρηση.

Διεύθυνση κατοικίας: Σταυρούπολη, οδός. Μπουρμίστροβα δ. 9, διάτ. εννέα.

Ημερομηνία και ώρα εισαγωγής στο νοσοκομείο: 5 09.2006 10.00.

Η νοσηλεία είναι επείγουσα. Παραδόθηκε με ασθενοφόρο.

Κλινική διάγνωση: χρόνια χολοκυστίτιδα.

Συνοδά νοσήματα: Όχι

Λειτουργία: Χολοκυστεκτομή 7 09 2006

Έναρξη επιμέλειας: 7 09 2006 0850.

7 09 2006 ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ

ΠΑΡΑΠΟΝΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Μικρός πόνος στο δεξιό υποχόνδριο. Ξερό στόμα.

ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΕΣ ΣΕ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ:

ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Όρεξη: καλή. Υπάρχει μια πικρή γεύση στο στόμα το πρωί.

Παράπονα για αίσθημα βάρους στην επιγαστρική περιοχή και στο δεξιό υποχόνδριο μετά την κατανάλωση λιπαρών τροφών, μερικές φορές που συνοδεύονται από καούρα. Ναυτία μετά από λάθος δίαιτα.

Παράπονα για φούσκωμα. Για να μειώσει το φούσκωμα, παίρνει εσπουμιζάνη. Κόπρανα: τακτικά, τάση για διάρροια.

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Παράπονα βήχα κυρίως το πρωί, με μικρή ποσότητα καθαρών πτυέλων.

ΟΡΓΑΝΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Νιώθοντας τον καρδιακό παλμό μαχαιρωτοί πόνοιστην καρδιά με ενθουσιασμό. Περνάνε μόνα τους.

Περιοδικές αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης έως και 140/90 mm Hg, που εκδηλώνονται με πονοκεφάλους,. Η κατάσταση βελτιώνεται μετά τη λήψη 20 mg καπτοπρίλης.

Πρήξιμο των ποδιών το βράδυ, μετά το περπάτημα.

ΟΥΡΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ

Κανένα παράπονο

ΣΩΜΑΤΑ ΚΙΝΗΣΗΣ

Παράπονα για πόνο στις αρθρώσεις του γόνατος μετά το περπάτημα, κόπωση.

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΙ ΑΙΣΘΗΤΗΡΕΣ

Η μνήμη είναι φυσιολογική. Η όραση είναι εξασθενημένη (μυωπία -1), η ακοή είναι φυσιολογική.

ΠΥΡΕΤΟΣ

Δεν υπήρχε πυρετός πριν από τη νοσηλεία.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΑΥΤΗΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

(ιατρικό ιστορικό)

Η ασθένεια ξεκίνησε το 1987, όταν πρωτοεμφανίστηκαν παροξυσμικοί πόνοι με μαχαίρι στο δεξιό υποχόνδριο μετά την κατανάλωση λιπαρών τροφών. Έγινε υπερηχογράφημα κοιλιακή κοιλότητα, δεν βρέθηκε παθολογία. Στο μέλλον, η ασθένεια εξελίχθηκε αργά, οι κρίσεις γίνονταν συχνότερες έως και 2 φορές το μήνα. Τα αντισπασμωδικά χρησιμοποιήθηκαν για την ανακούφιση του πόνου, αλλά χωρίς αποτέλεσμα. Έπρεπε να τηλεφωνήσω ασθενοφόρο. Ακολουθεί δίαιτα.

Το βράδυ της 2ας Σεπτεμβρίου εμφανίστηκε πόνος στο δεξιό υποχόνδριο. Ο ασθενής άρχισε να παρατηρεί την πείνα. Ο πόνος δεν μειώθηκε. Το βράδυ της 6ης Σεπτεμβρίου ο πόνος έγινε αφόρητος, παροξυσμικός. Κάλεσε ασθενοφόρο το πρωί. Στο νοσοκομείο, η επίθεση αφαιρέθηκε. Προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή στις 7 Σεπτεμβρίου 2006.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΖΩΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

(αναμνησία ζωής)

Γενικά αυτοβιογραφικά στοιχεία: Γεννήθηκε στο Μπακού. Η μητέρα ήταν 25 ετών, ο πατέρας 27. Το πρώτο παιδί της οικογένειας ήταν ένας αδερφός (5 χρόνια μικρότερος). Γεννήθηκε στο τέλος, θήλασε μητρικό γάλα. Μεγάλωσε και αναπτύχθηκε, συμβαδίζοντας με τους συνομηλίκους της, το νοικοκυριό και συνθήκες διαβίωσηςήταν καλοί. Σε ηλικία 7 ετών πήγα σχολείο, τελείωσα 10 τάξεις. Αποφοίτησε από το Ινστιτούτο του Μπακού. Παντρεμένος. Έχει 1 κόρη. Οι εγκυμοσύνες και ο τοκετός (1982) ήταν δύσκολες. Υπήρχε μεγάλη απώλεια αίματος. Η εμμηνόπαυση ξεκίνησε σε ηλικία 46 ετών. Τρέχει δυνατά με «εξάψεις», πονοκεφάλους. Η εργασία αυτή τη στιγμή συνδέεται με συναισθηματικό στρες.

Παλαιότερες ασθένειες: Στην παιδική ηλικία, συχνοί πονόλαιμοι. Σε ηλικία 9 ετών έπασχε από οστρακιά. Το 1971 χειρουργήθηκε για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Χρόνιος αποφρακτική βρογχίτιδααπό το 1996. Η κατάσταση επιδεινώνεται σε υγρό, κρύο καιρό. Σημειώνει περιοδικές αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης έως και 140/90 mm. rt. Τέχνη. υποκειμενικά εκδηλώνεται με πονοκεφάλους, αδυναμία. Δεν χρησιμοποιεί κανένα φάρμακο τακτικά.

Οι αλλεργικές αντιδράσεις δεν σημαδεύουν Το αλκοόλ δεν χρησιμοποιεί, δεν καπνίζει. Φυματίωση, αφροδίσια νοσήματαστον εαυτό του και την άμεση οικογένειά του αρνείται.

Οικογενειακό ιστορικό: Η κόρη είναι υγιής. Οι γονείς πέθαναν σε ηλικία άνω των 80 ετών. Η θεία μου και ο πατέρας μου είχαν διαβήτη. Ο αδερφός μου πέθανε κατά τη διάρκεια μιας εγχείρησης για καρκίνο του εντέρου. Αλλα κληρονομικά νοσήματαδεν σημειώνει.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΓΕΝΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ

Η κατάσταση του ασθενούς: Ικανοποιητική.

Συνείδηση: καθαρή.

Θέση ασθενούς: Ενεργός.

Έκφραση προσώπου: ηρεμία.

Σωματότυπος: σωστός.

Συνταγματικός τύπος: νορμοσθενικός.

Ύψος 160 εκ. Βάρος 86 κιλά.

Δέρμα: Κανονικό χρώμα, κανονική υγρασία. Η σούρνωση του δέρματος μειώνεται μετρίως. Μαλλιά στον γυναικείο τύπο.

Σκληρός κανονικού χρώματος, χωρίς αλλαγή.

Ο υποδόριος ιστός είναι μέτρια αναπτυγμένος, δεν υπάρχει οίδημα.

Λεμφαδένες: υπογλώσσιοι, υπογνάθιοι πρόσθιοι αυχενικοί και οπίσθιοι τραχηλικοί, παρωτιδικοί, ινιακός, υπερκείμενος και υποκλείδιος, μεσοπλεύριοι, μασχαλιαίες, ωλένιες, βουβωνικές, ιγνυακοί δεν είναι ψηλαφητοί.

Μύες: αναπτύσσονται φυσιολογικά. Οστά: Χωρίς παραμορφώσεις. Δεν υπάρχει πόνος στην ψηλάφηση. Αρθρώσεις: δεν έχουν αλλάξει, κινήσεις στο ακέραιο.

Ο θυρεοειδής αδένας δεν είναι διευρυμένος.

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Εξέταση του θώρακα: η μορφή είναι νορμοσθενική, η επιγαστρική γωνία είναι κοντά σε ευθεία γραμμή. και τα δύο μισά του θώρακα συμμετέχουν στην πράξη της αναπνοής σε συνεννόηση. Οι υπερκλείδιες και υποκλείδιες περιοχές είναι φυσιολογικές, οι ωμοπλάτες πιέζονται σφιχτά στις πλευρές, συμμετρικές, δεν βρέθηκε καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης.

Τύπος αναπνοής: κοιλιακή, Το βάθος της αναπνοής είναι φυσιολογικό, η αναπνοή είναι ρυθμική. Αριθμός αναπνοών ανά λεπτό: 19. Δεν υπάρχει δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας.

Ψηλάφηση του θώρακα: χωρίς πόνο κατά την ψηλάφηση, κλουβί των πλευρώνελαστικό. Τρέμουλο φωνήςαμετάβλητο Πνευμονικό κρουστό: Με συγκριτική κρούση σε όλη την επιφάνεια των πνευμόνων, προσδιορίζεται καθαρός πνευμονικός ήχος. Πλάτος των πεδίων Krenig: 5 εκ. Το ύψος των κορυφών μπροστά: 3 εκ., πίσω: στο επίπεδο της ακανθωτής απόφυσης του VII αυχενικού σπονδύλου.

Θέση των κάτω ορίων των πνευμόνων:

Κινητικότητα των κάτω άκρων των πνευμόνων:

Ακρόαση πνευμόνων: φυσαλιδώδης αναπνοή, χωρίς συριγμό.

ΟΡΓΑΝΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Εξέταση αρτηριών και φλεβών αρτηριακός παλμόςστις ακτινικές αρτηρίες, ρυθμικό, το ίδιο και στα δύο χέρια. Συχνότητα 68 παλμούς ανά λεπτό. Παλμός καλής πλήρωσης και έντασης. Δεν υπάρχει έλλειμμα σφυγμού. Δεν υπάρχουν μουρμουρητά πάνω από τις αρτηρίες. Δεν υπάρχει τριχοειδής παλμός. Αρτηριακή πίεση: 120/80 mmHg Οι φλέβες του λαιμού, οι φλέβες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος δεν διαστέλλονται.

Εξέταση και ψηλάφηση της περιοχής της καρδιάς: δεν υπάρχουν προεξοχές στην περιοχή της καρδιάς Η κορυφαία ώθηση στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο είναι 1 cm έσω από την αριστερή μεσοκλείδα γραμμή, περιορισμένη, κανονικού ύψους, δύναμης και αντίστασης. Δεν υπάρχει καρδιακός παλμός. Η περιοχή είναι ανώδυνη κατά την ψηλάφηση.

Κρουστά της καρδιάς: όρια σχετικής καρδιακής θαμπάδας:

1. δεξιά - στον 4ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της δεξιάς άκρης του στέρνου

2. αριστερά - στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο 1 cm έσω από την αριστερή μεσοκλείδα γραμμή.

3. κορυφή - στον 3ο μεσοπλεύριο χώρο ..

η διαμόρφωση είναι κανονική, η διάμετρος είναι -10 cm, το πλάτος της αγγειακής δέσμης στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο είναι 4 cm

Ακρόαση της καρδιάς:

1 βαθμός. Ακούγονται 2 τόνοι (κατά προτίμηση ο πρώτος), ρυθμικοί, καθαροί, χωρίς θόρυβο.

2 βαθμοί. Ακούγονται 2 τόνοι (καλύτεροι από τον δεύτερο), οι τόνοι είναι ρυθμικοί, καθαροί, δεν υπάρχει θόρυβος.

3 βαθμοί. Ακούγονται 2 τόνοι (καλύτεροι από τον δεύτερο), οι τόνοι είναι ρυθμικοί, καθαροί, δεν υπάρχει θόρυβος.

4 βαθμοί. Ακούγονται 2 τόνοι (κατά προτίμηση ο πρώτος), οι τόνοι είναι ρυθμικοί, καθαροί, δεν υπάρχουν θόρυβοι.

5 βαθμοί. Ακούγονται 2 τόνοι, ρυθμικοί τόνοι, καθαρός, χωρίς θόρυβο.

ΠΕΠΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ

Εξέταση στοματικής κοιλότητας: δεν υπάρχει οσμή από το στόμα. Η γλώσσα είναι υγρή και καθαρή. Χωρίς δόντια, οδοντοστοιχίες. Zev κανονικό χρώμα.

Επιθεώρηση της κοιλιάς: κανονικό σχήμα, μαλακό, στρογγυλεμένο σχήμα, συμμετρικό. Η κοιλιά είναι διευρυμένη λόγω του υποδόριου λίπους. Στη δεξιά λαγόνια περιοχή μετεγχειρητική ουλήσε λοξή κατεύθυνση, περίπου 8 cm μήκος, περίπου 0,8 cm πλάτος, ανεβαίνει πάνω από την επιφάνεια του δέρματος.

Επιφανειακή ψηλάφηση: Η κοιλιά είναι ανώδυνη στην επιφανειακή ψηλάφηση. Δεν υπάρχει απόκλιση των κοιλιακών μυών κατά μήκος της λευκής γραμμής. Το σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg είναι αρνητικό.

Μεθοδική βαθιά, ολισθαίνουσα, τοπογραφική ψηλάφηση σύμφωνα με τη μέθοδο Obraztsov-Strazhesko: Με τη βαθιά ψηλάφηση δεν μπορούσε να προσδιοριστεί μεγάλη καμπυλότητα του στομάχου. Το εγκάρσιο κόλον, τα ανιούσα και κατιούσα τμήματα του παχέος εντέρου είναι ανώδυνα κατά την ψηλάφηση. Ψηλαφούνται ως λείοι ελαστικοί κύλινδροι, δεν υπάρχουν σφραγίδες. Το σιγμοειδές κόλον, ψηλαφητό στην αριστερή λαγόνια περιοχή, πλάτους 2 cm, ελαφρώς επώδυνο, ελαστικό, κινητό. Κατά την ψηλάφηση, βουητό. Το τυφλό είναι ψηλαφητό στη δεξιά λαγόνια περιοχή, ελαστικό, τεταμένο, λείο, διαμέτρου 2 εκ. Ανώδυνο στην ψηλάφηση.

Κρουστά της κοιλιάς: η φύση του ήχου κρουστών είναι τυμπανική. Το ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα δεν προσδιορίζεται.

Ακρόαση: ακούγονται περισταλτικοί ήχοι.

ΣΥΚΩΤΙ, ΧΟΛΗΔΟΣ, ΣΠΛΗΝ.

Εξέταση ήπατος: Κρούση του ήπατος κατά Kurlov

1. Στη δεξιά μεσαία κλείδα γραμμή, το άνω όριο είναι ο 5ος μεσοπλεύριος χώρος, το κάτω είναι κατά μήκος του πλευρικού τόξου (μέγεθος 9 cm.)

2. Στη μέση γραμμή: μέγεθος 8 cm.

3. Στο αριστερό πλευρικό άκρο: μέγεθος 7cm.

Ψηλάφηση του ήπατος: η άκρη του ήπατος είναι στρογγυλεμένη, λεία, ανώδυνη. η επιφάνεια είναι λεία.

Σπλήνα: δεν ήταν δυνατή η ψηλάφηση και το κρουστό.

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Τα νεφρά δεν μπορούσαν να ψηλαφηθούν. Τα σημεία του ουρητήρα είναι ανώδυνα. Το σύμπτωμα effleurage είναι αρνητικό και στις δύο πλευρές.

ΤΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

τοπική κατάσταση

Κοιλιά σωστής διαμόρφωσης, όχι πρησμένη. Εμπρός κοιλιακό τοίχωμασυμμετέχει ομοιόμορφα στην πράξη της αναπνοής.

Η κοιλιά είναι ανώδυνη στην επιφανειακή ψηλάφηση. Δεν υπάρχει απόκλιση των κοιλιακών μυών κατά μήκος της λευκής γραμμής. Το σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg είναι αρνητικό.

Χοληδόχος κύστιςΔεν ψηλαφάται, η ψηλάφηση στο σημείο Κερά είναι επώδυνη. Το πρόσημο του Ortner είναι θετικό.

Το σύμπτωμα χτυπήματος είναι αρνητικό και στις δύο πλευρές

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Εργαστήριο

Γενική ανάλυση αίματος 6 09.2006

Αιμοσφαιρίνη 132 g/l

Λευκοκύτταρα 4,7x10 9

ESR 10 mm/h

Ουδετερόφιλα λεμφοκύτταρα Μονοκύτταρα Ηωσινόφιλα

6 09.2006 - Μικροαντίδραση για σύφιλη - αρνητική

6 09.05 - Βιοχημική ανάλυσηαίμα.

Ολική χολερυθρίνη 13,0 µmol/l

έμμεση 13,0 μmol/l

απευθείας 0 μmol/l

AST 17 U/l

ALT 18 U/l

Ουρία 4,8 mmol/l

Κρεατινίνη 70 µmol/l

Ολική πρωτεΐνη 68 g/l

Γλυκόζη 4,79 mmol/l

Ανάλυση ούρων : 7 09.06

Χρώμα - αχυροκίτρινο.

Ειδικό βάρος - 1016.

Η αντίδραση είναι όξινη.

Η πρωτεΐνη δεν βρέθηκε.

Νεφρικό επιθήλιο 1

διαμέρισμα 7

σπόρια ζύμης

Ενόργανη Έρευνα

ΗΚΓ 7 09 2006Συμπέρασμα: Ο ρυθμός είναι φλεβοκομβικός. Ημιοριζόντια ηλεκτρική θέση της καρδιάς.

Υπερηχογράφημα των οργάνων της κοιλιάς. 6 09 2006.

Ήπαρ δεξιός λοβός 138 mm Αριστερός λοβός 87 mm, λεία άκρη. Η ηχοδομή είναι διάχυτα ετερογενής. Ενδοηπατικός πόρος χωρίς χαρακτηριστικά.

Η χοληδόχος κύστη μεγεθύνεται 89*44 mm, πάχος τοιχώματος 6 mm, συμπιεσμένη. Η ηχογένεια της χοληδόχου κύστης είναι αυξημένη. Στην περιοχή του λαιμού υπάρχει λογισμός με διάμετρο 40 mm.

Το πάγκρεας δεν είναι διευρυμένο. Το περίγραμμα είναι καθαρό και ομοιόμορφο. Η δομή είναι διάχυτα ετερογενής, η ηχογένεια αυξάνεται.

Συμπέρασμα: ηχώ χολολιθίαση.

ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Βάσει καταγγελιών: πόνος στο δεξιό υποχόνδριο. Πικρή γεύση στο στόμα. Αναμνησίαπόνος στη χοληδόχο κύστη, συχνές επιθέσεις. Δεδομένα ψηλάφησης: επέκταση του ομφάλιου δακτυλίου έως 3 εκ. πόνος στο σημείο Κερά. Το πρόσημο του Ortner είναι θετικό. Δεδομένα ενόργανης έρευνας:- Συμπέρασμα Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων Ηχώ-σημεία χολολιθίασης. Παραδόθηκε προσωρινή διάγνωση: Χρόνια ασφυκτική χολοκυστίτιδα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται με τις ακόλουθες ασθένειες:, γαστρικό έλκος/ δωδεκαδάκτυλο, δεξιός νεφρικός κολικός.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Χρόνια παθολογική χολοκυστίτιδα.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ

7 09 2006 Η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική. Παράπονα για πονεμένος πόνοςστο δεξιό υποχόνδριο. Η αναπνοή είναι φυσαλιδώδης. Οι ήχοι της καρδιάς είναι καθαροί, ρυθμικοί. Η κοιλιά είναι απαλός, μέτριος πόνος στο σημείο Kera ΑΠ 120/80 mm Hg. Παλμός 70 παλμούς το λεπτό. Ο ασθενής προετοιμάζεται για χειρουργική επέμβαση - συνταγογραφείται πείνα, εκτελούνται κλύσματα καθαρισμού, το χειρουργικό πεδίο ξυρίζεται κάτω άκραεπίδεση ελαστικός επίδεσμος.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΠΡΑΞΗΣ

Η παρουσία χρόνιας παθολογικής χολοκυστίτιδας με συχνές επιθέσειςπου δεν διακόπτονται με φαρμακευτική αγωγή είναι ένδειξη για προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή. Ελήφθη η συγκατάθεση του ασθενούς για την επέμβαση.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Την παραμονή της επέμβασης στον ασθενή χορηγήθηκαν καθαριστικοί υποκλυσμοί, ο ασθενής έκανε ντους, το χειρουργικό πεδίο ξυρίστηκε, τα κάτω άκρα δέθηκαν με ελαστικό επίδεσμο. Την ημέρα της επέμβασης είχε συνταγογραφηθεί πείνα.

Προφαρμακευτική αγωγή:

Amoxyclav 1,2 iv, Promedoli 2%-1,0 IM Dimedroli 1%-1,0 IM, Atropini 0,1%-0,5 IM.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Χολοκυστεκτομή.07 09 2006 12:00-14:00

Η άνω-μέση λαπαροτομία έγινε με ενδοτραχειακή αναισθησία. Η χοληδόχος κύστη είναι σε συμφύσεις, μπερδεμένη με ένα μάτι, τεταμένη και οιδηματώδης.Στον αυλό υπάρχει πέτρα με διάμετρο έως 4 cm. Χολοκυστεκτομή με απολίνωση της κυστικής αρτηρίας και του κολοβώματος του κυστικού πόρου και συρραφή της ηπατικής κλίνης. Ο υποηπατικός χώρος παροχετεύτηκε με σωλήνα PVC. Αιμόσταση. Στρώση-στρώμα ραφές στο τραύμα, με άθροιση του υποδόριου λίπους της ελαστικής ταινίας. Ασηπτικός επίδεσμος.

Φάρμακο: χοληδόχος κύστη χρόνια χολοκυστίτιδα 10*8*0,5 στάλθηκε για ιστολογική εξέταση.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ.

14.00 - Ο ασθενής παραδόθηκε από το χειρουργείο σε αναπνευστήρα - Ambu bag. Μεταφέρθηκε σε αναπνευστήρα με συσκευή FAZA-5 με παραμέτρους αερισμού αερίου. Δέρμα χωρίς χαρακτηριστικά. Η ακουστική αναπνοή πραγματοποιείται σε όλα τα μέρη των πνευμόνων. Κοιλιά χωρίς χαρακτηριστικά. ΑΠ 130/80 mm Hg Παλμός 80 παλμούς το λεπτό

17.00 - Στο πλαίσιο της αποκατάστασης του μυϊκού τόνου μετά την υγιεινή του TBA και στοματική κοιλότηταο ασθενής αποσωληνώνεται.

20.00 8 09 2006- Μεταφέρθηκε από OITAR Η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική. Παράπονα για μέτριο πόνο στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος, πικρία στο στόμα. Η αναπνοή είναι φυσαλιδώδης. Οι ήχοι της καρδιάς είναι καθαροί, ρυθμικοί. Γλώσσα βρεγμένη, επενδεδυμένη με λευκή επίστρωση. Η κοιλιά είναι μαλακή και μέτρια επώδυνη στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Η περισταλτική είναι υποτονική. Η περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος είναι υπεραιμική και οιδηματώδης. Μικρή ποσότητα ορογόνου-αιμορραγικού εκκρίματος απελευθερώθηκε κατά μήκος της παροχέτευσης. ΑΠ 120/80 mm Hg Παλμός 69 παλμούς ανά λεπτό. Τα ούρα απελευθερώνονται με καθετήρα. Η διούρηση είναι επαρκής.

9 09 .2006 - Η κατάσταση του ασθενούς είναι μέτρια. Παράπονα για μέτριο πόνο στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος, φούσκωμα, βήχας. Φυσαλιδώδης αναπνοή στα αριστερά κάτω από τη γωνία της ωμοπλάτης, ακούγονται μεμονωμένες ξηρές διάσπαρτες ραγάδες, εξαφανίζονται όταν βήχετε. Οι ήχοι της καρδιάς είναι καθαροί, ρυθμικοί. Η γλώσσα είναι υγρή, επενδεδυμένη με λευκή επίστρωση Η κοιλιά είναι μαλακή και μέτρια επώδυνη στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Το τραύμα είναι σε ικανοποιητική κατάσταση. Η ορώδης-αιμορραγική έκκριση από το τραύμα, το οίδημα και η υπεραιμία μειώθηκαν. Ο επίδεσμος άλλαξε BP 110/80 mm Hg. Παλμός 71 παλμούς ανά λεπτό. Δεν υπάρχει καρέκλα. Στον ασθενή δόθηκε ένας σωλήνας εξαγωγής αερίου.

11 09 2006 - Η κατάσταση του ασθενούς είναι μέτρια. Παράπονα για μέτριο πόνο στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος, βήχας. Η αναπνοή είναι φυσαλιδώδης, οι ραγάδες δεν ακούγονται. Οι ήχοι της καρδιάς είναι καθαροί, ρυθμικοί. Η γλώσσα είναι υγρή, επενδυμένη με λευκή επίστρωση Η κοιλιά είναι μαλακή και μέτρια επώδυνη στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Το τραύμα είναι σε ικανοποιητική κατάσταση. Μικρή ποσότητα εκκρίματος από το τραύμα. Δεν βρέθηκε διήθηση στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος. Αλλαγή επίδεσμου BP 120/80 mm Hg. Παλμός 68 παλμούς το λεπτό.

12 09 .2006 - Η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική. Δεν υπάρχουν παράπονα. Η αναπνοή είναι φυσαλιδώδης. Οι ήχοι της καρδιάς είναι καθαροί, ρυθμικοί. Η γλώσσα είναι υγρή, επενδυμένη με λευκή επίστρωση Η κοιλιά είναι μαλακή και μέτρια επώδυνη στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Το τραύμα είναι σε ικανοποιητική κατάσταση, επουλώνεται από πρωταρχική πρόθεση. Δεν βρέθηκε διήθηση στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος. Δεν υπάρχει διαχωριστικό. Η αποχέτευση έχει αφαιρεθεί. Αλλαγή επίδεσμου BP 120/80 mm Hg. Παλμός 62 παλμούς το λεπτό.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Dimedrol 1,0-1% IM στα 2200

Κετορόλη 1,0 IM 3 φορές την ημέρα.

Amoxiclav 1 ταμπλέτα 3 r την ημέρα

Prozerin 0,06% -2,0 s / c 2 r ανά ημέρα

Φυσιολογικό διάλυμα 200 ml + CS! 4% -1,0

ΕΠΙΚΡΙΣΙΣ

Η ασθενής Sarkisova Anaida Pavlovna, ηλικίας 60 ετών, εισήχθη στο χειρουργικό τμήμα του Περιφερειακού κλινικό νοσοκομείο 6 09 2006 στις 10 00 λόγω οξείας προσβολής χολοκυστίτιδας. Η επίθεση διακόπτεται. Η χολοκυστεκτομή πραγματοποιήθηκε στις 7 Σεπτεμβρίου 2006, 2006 με ενδοτραχειακή αναισθησία. Μετεγχειρητική περίοδοςπροχώρησε χωρίς επιπλοκές. Στον ασθενή συνταγογραφήθηκε θεραπεία, δόθηκαν οι κατάλληλες συστάσεις.

Η κυκλοφορία προγραμματίζεται για τις επόμενες μέρες.

ΠΡΟΒΛΕΨΗ

Η πρόγνωση για τη ζωή είναι ευνοϊκή, ανάρρωση. Πλήρης ανάρρωση.