Disfuncție moderată a sistemului nervos. Tulburări de mișcare. Restricții de viață și insuficiență socială în cox și gonartroză

FC-1. Încălcări minore:

Capacitatea de deplasare la o distanță de 3-4 km a fost păstrată cu o ușoară încetinire a ritmului de mers, o ușoară modificare a mersului și nevoia de a folosi odihna. Se menține independența în viața de zi cu zi sau se folosește puțină asistență. Mobilitate completă.

Excluderea muncii care necesită stres fizic semnificativ și aparține categoriei grele, mersul pe distanțe lungi asociate cu ridicarea greutăților, starea constantă în picioare.

FC-2. Încălcări moderate:

Tulburări de mișcare, distanțe limitate de mișcare în funcție de zona de reședință (1,5-2 km), ritm lent de mers, o schimbare clară a mersului, necesitatea de a folosi dispozitive de asistență, mersul prin apartament fără ajutor exterior, de-a lungul strada cu ajutor. Dependență parțială de ceilalți în viața de zi cu zi. Nevoia de asistență ocazională din partea altora în implementarea uneia sau mai multor nevoi reglementate, îndeplinind în mod independent alte nevoi zilnice. Ușoară restricție a mobilității din cauza vremii sau a sezonului.

Continuarea prestarii muncii profesionale la locul de munca anterior, sub rezerva posibilitatii de reducere a volumului de munca, a duratei zilei de munca sau a selectiei unei alte profesii disponibile, a tipurilor de activitati disponibile si a conditiilor de munca.

FC-3. Încălcări semnificative.

Restricționare semnificativă a mișcării - mișcare numai în cartier, o schimbare bruscă a mersului și a ritmului de mers. Necesitatea de a folosi vehicule auxiliare complexe. Dependență semnificativă de ceilalți în viața de zi cu zi, o limitare semnificativă a îndeplinirii sarcinilor anterioare ale gospodăriei sau o incapacitate completă de a face acest lucru, nevoia de asistență sistematică din partea altora la intervale lungi (o dată pe zi sau mai puțin) în satisfacerea mai multor sau mai multe nevoi reglementate . Invaliditate severă. Mobilitatea este limitată la limitele casei, la limitele scaunului.

Se poate lucra fără a stabili standarde de producție în condiții special create: UPP-ul societății persoanelor cu dizabilități, combinarea muncii la domiciliu, acasă. Se pot recomanda tipuri de travaliu mental, travaliu fizic usor in pozitia sezut cu o sarcina predominanta pe membrele superioare.

FC-4. Încălcări exprimate.

Pierderea completă a mișcării sau limitarea sa bruscă în afara locuinței, fotoliului sau patului: plimbarea prin cameră cu un aranjament special al carcasei cu balustrade sau cu ajutorul cârjelor, atunci când este posibilă doar o natură în două acte a biomecanicii mersului. Dependență totală de ceilalți în viața de zi cu zi. Lipsa totală de mobilitate.

Cu monogon sau coxartroză, sunt posibile tipuri de muncă la domiciliu sau muncă în condiții special create. Cu afectarea bilaterală a 2 sau mai multe articulații, problema posibilității de a participa la activitatea de muncă cu o atitudine pozitivă față de muncă este decisă individual.

REABILITARE MEDICALĂ

Reabilitarea medicală a pacienților cu cox și gonartroză este un ansamblu de măsuri, inclusiv kinetoterapie (activă și pasivă), tratament medicamentos, kinetoterapie, psihoterapie, chirurgie reconstructivă și protetică, care vizează restabilirea sănătății, prevenirea dizabilității, menținerea statutului social al pacientului. .

Reabilitarea medico-profesională este o secțiune a reabilitării medicale. Scopul său este de a crește eficiența, ținând cont de cerințele muncii profesionale, de severitatea și intensitatea acesteia. În timpul reabilitării medicale și profesionale, se efectuează diagnosticarea și formarea funcțiilor semnificative din punct de vedere profesional, se realizează orientarea profesională, selecția profesională și adaptarea profesională. Terapia ocupațională, kinetoterapie și alte metode sunt utilizate pentru aceasta). Ca urmare, se oferă o recomandare detaliată a muncii.

Programul de reabilitare pentru pacienții cu cox și gonartroză se realizează ținând cont de localizarea leziunii, stadiul procesului, tulburările funcționale, vârsta pacientului, patologie concomitentăși are ca scop restabilirea sau compensarea funcțiilor afectate și, în prezența unui defect organic persistent, la adaptarea pozițiilor schimbate în societate și viața de zi cu zi. Pentru a evalua starea articulațiilor afectate se țin cont de următoarele criterii: gradul de disfuncție, leziunea unilaterală sau bilaterală, severitatea sindromului dureresc, posibilitatea de reabilitare prin măsuri terapeutice și chirurgicale.

Determinarea gradului de afectare a funcțiilor conform FC este prima etapă a procesului de reabilitare. În a doua etapă, se evaluează în ce măsură tulburarea funcției afectează starea de viață și gradul de încălcare a fiecăruia dintre criteriile de viață separat, deoarece diferite defecte se reflectă în diferite aspecte ale vieții și o încălcare chiar a una dintre abilitățile zilnice provoacă insuficiență socială. Criteriile de activitate vitală sunt de asemenea evaluate de FC.

Se știe că principalele sindroame invalidante la pacienții cu osteoartrită sunt mobilitatea limitată a articulațiilor afectate, contracturile și durerea.

Se elaborează un program individual de reabilitare medicală pentru un pacient care are deficiențe funcționale și dizabilități. Cuprinde etapele medicale și medico-profesionale.

Stadiul medical al reabilitării la pacienții cu cox și gonartroză include spitalizare, ambulatoriu, sanatoriu.

Scopul principal: restabilirea funcțiilor afectate, activitatea socială, restabilirea capacității de muncă.

Volumul asistenței necesare pentru reabilitare include:

tratament medical,

Kinetoterapie (activă și pasivă),

psihoterapie,

Fizioterapie,

Interventie chirurgicala.

Sarcina tratamentului conservator al osteoartritei (OA) este reducerea sau eliminarea sinovitei secundare, manifestările durerii, prevenirea progresiei procesului degenerativ-distrofic, iar în stadiile inițiale - restabilirea și îmbunătățirea funcției articulare.

Include tratament medicamentos, kinetoterapie (activă și pasivă), fizioterapie și psihoterapie.

ASPECTE MEDICALE ALE REABILITĂRII

Tratamentul medicamentos este indicat pentru toate etapele OA, cu toate acestea, eficacitatea acestuia și sarcinile care sunt rezolvate cu ajutorul acestuia diferă în funcție de stadiul procesului. Dacă în stadiul I, procesul de recuperare este calculat, atunci în stadiul IV, sarcina principală este reducerea severității sindromului durerii. Terapia medicamentosă trebuie utilizată și după tratamentul chirurgical pentru a îmbunătăți procesul de recuperare și a preveni deteriorarea altor articulații. Un punct fundamental important este începutul unui tratament sistematic al pacienților cu OA pe primele etape boli.

Tratamentul trebuie să înceapă cu eliminarea manifestărilor sinovitei secundare. Pentru a face acest lucru, este important să asigurați odihnă articulației afectate. Este necesară descărcarea completă a articulației, adică repaus la pat, în special cu deteriorarea articulațiilor extremitati mai joase. Aceasta contribuie la diminuarea procesului inflamator, la resorbția exudatului, la relaxarea spasmului muscular reflex și la reducerea contracturilor emergente.

Principalele medicamente utilizate pentru ameliorarea sinovitei sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Manifestările sinovitei în diferite grade de severitate apar la pacienții cu OA este foarte frecventă. AINS duc la o scădere a procesului inflamator și a sindromului de durere. În plus, AINS au un efect analgezic independent.

Atunci când prescrieți AINS, trebuie să vă ghidați după următoarele principii:

Aplicarea în cursuri scurte pentru perioada de manifestări dureroase, tk. cu utilizare prelungită, ele pot avea un efect negativ asupra cartilajului, ameliorând procesele catabolice din cartilaj și țesutul osos subiacent.

Utilizați medicamente care au un efect condropozitiv sau condroneutru.

Dacă este posibil, utilizați AINS - inhibitori selectivi ai COX-2, care au mai puține efecte secundare.

Doza de AINS ar trebui să fie suficientă (în funcție de situație de la mediu la maxim).

Trebuie amintit că cele mai frecvente complicații în utilizarea AINS sunt modificările tractului gastrointestinal. În aceste cazuri, trebuie utilizate căi parenterale de administrare a medicamentului sau trebuie recomandați pacienților inhibitori selectivi de COX-2 (meloxicam).

În cazurile de sinovită severă care nu este ameliorată prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, se utilizează administrarea intraarticulară de glucocorticosteroizi (GCS). GCS are un efect antiinflamator pronunțat. Eficacitatea corticosteroizilor depinde atât de severitatea sinovitei, cât și de tipul medicamentului. Din acest grup, hidrocortizonul este cel mai puțin eficient. Trebuie să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune prelungită (diprospan, depo-medrol etc.).

LA articulatia soldului GCS nu trebuie administrat din cauza dificultăților tehnice ale acestei manipulări și a riscului de apariție a necrozei aseptice a capului femural.

GCS trebuie utilizat numai cu un proces inflamator pronunțat sau cu ineficacitatea AINS, deoarece acest grup de medicamente afectează negativ metabolismul glicozaminoglicanilor, ceea ce contribuie la degenerarea ulterioară a cartilajului.

Principalele mijloace în tratamentul OA sunt medicamentele care au un efect patogenetic. Aceste medicamente includ agenți care conțin glicozaminoglicani, sulfat de condroitin dominant.

Acţionează asupra cartilajului articular şi osului subcondral, stimulând sinteza proteoglicanilor şi acidului hialuronic, inhibând activitatea proteazelor, metaloproteinazelor şi interleukinei-1, crescând cantitatea de condroitine din țesutul cartilajului.

Preparatele din acest grup sunt structum (firma „Pierre Fabre”), alflutop (România), mukosat (RB).

Structum (condroitin sulfat de sodiu) este o polizaharidă cu greutate moleculară mare, care se găsește în cantități semnificative în diferite tipuri de țesut conjunctiv, în special în cartilaj. Datorită vâscozității și caracteristicilor structurii chimice, medicamentul previne comprimarea țesutului cartilajului. Structum este implicat în construcția substanței de bază a țesutului osos și cartilaginos, încetinește procesul de degenerare a țesutului cartilajului și are un efect analgezic și antiinflamator. Biodisponibilitatea medicamentului este de 13%. Timpul de înjumătățire al substanței este de 24 de ore.

Alocați Structum dar 750 mg de 2 ori pe zi în primele 3 săptămâni, apoi 500 mg de 2 ori pe zi. Cursul tratamentului este de 3-4 luni.

Contraindicații: hipersensibilitate la medicament.

Alflutop, având acțiune antihialuronidază, condroprotectoare și biostimulatoare. Avantajul acestui medicament este posibilitatea utilizării intraarticulare. În cazul osteoartritei cu afectare articulară multiplă se recomandă administrarea intramusculară: o fiolă (1,0 ml) pe zi timp de 20 de zile. Dacă în proces sunt implicate articulații mari, administrarea intraarticulară, continuată prin injecție intramusculară, se recomandă după următoarea schemă: 2 fiole (2,0 ml) intraarticular - în fiecare articulație afectată - o dată la 3 zile timp de 15-18 zile (5-6 injecții) urmate de injecții intramusculare 1 fiolă (1,0) pe zi timp de 20 de zile.

Mukosat este o soluție 10% de sulfat de condroitin nativ A și C. Medicamentul este disponibil în fiole de 2 ml. Medicamentul este prescris pentru 1,0 - 2,0 ml intramuscular o dată la două zile. Pentru o cură de 25-30 de injecții.

Studiile efectuate de grupul „Reabilitarea pacienților cu osteoartrita” (MILI, 1998-2000) au evidențiat o încălcare a proceselor de oxidare a radicalilor liberi la pacienții cu osteoartrita, care afectează negativ metabolismul cartilajului și țesuturilor osoase. Includerea unui complex antioxidant în regimul de terapie medicamentoasă a condus la normalizarea unui număr mai mare de parametri de laborator și clinici la pacienții cu osteoartrită comparativ cu regimul fără includerea de vitamine. Aceasta a stat la baza includerii unui complex antioxidant sau a unui multivitamine cu spectru mai larg care contine vitamine din grupul antioxidant in regimul de tratament pentru pacientii cu osteoartrita.

Terapie cu exerciții fizice și masaj în reabilitarea pacienților cu coxartroză și gonartroză

În sistemul măsurilor de reabilitare la pacienții cu cox- și gonartroză importanţă au facilitati de kinetoterapie. Acestea includ fizioterapie, masaj, mecanoterapie, ergoterapie. Ele sunt utilizate în timpul exacerbării procesului pentru a ameliora durerea, întărirea grupelor musculare slăbite funcțional, ameliorarea tensiunii musculare reflexe protectoare, creșterea stabilității articulațiilor și rezistența la stres, prevenirea posturilor vicioase, scolioza compensatorie, contracturile și anchiloza articulațiilor, normalizarea mersului, reducerea fenomene inflamatorii reactive, reducerea sau eliminarea limitării mobilității articulare, prevenirea hipotrofiei musculare, îmbunătățirea aportului de sânge și trofismul țesuturilor articulare.

În perioada de exacerbare, pentru a reduce durerea, inflamația în articulație, pentru a preveni contracturile și pentru a maximiza relaxarea mușchilor scheletici, se utilizează tratamentul pozițional. În poziția pacientului pe spate, piciorul este îndoit cu 15 grade în articulațiile șoldului și genunchiului. Periodic, piciorul este transferat în poziția de extensie. Abducția în articulația șoldului se schimbă în poziția neutră a piciorului.

Alături de relaxarea activă, masajul reflex segmentar și tehnicile de masaj clasic de relaxare pot fi folosite pentru a reduce tonusul mușchilor adductori, rotatorilor externi și flexorii șoldului, flexorii gambei și mușchilor gambei.

Datorită faptului că, odată cu artroza articulației șoldului, hipotrofia și hipotensiunea mușchilor abductori, rotatorii interni și extensorii șoldului se dezvoltă în timp, este necesară prevenirea acestor tulburări. În acest scop, împreună cu antrenamentul activității fizice pentru stabilizarea articulațiilor șoldului, genunchiului și gleznelor, complexul include o varietate de exerciții fizice care întăresc grupurile musculare care asigură mișcarea în articulația corespunzătoare. De asemenea, este necesar să se întărească mușchii spatelui, mușchii recți și oblici abdominali, care sunt responsabili pentru stabilitatea posturii, formarea unui corset muscular și slăbirea manifestărilor scoliozei compensatorii.

Odată cu slăbirea durerii și a inflamației la nivelul articulațiilor, antrenamentul fizic are ca scop îmbunătățirea hemodinamicii regionale, normalizarea tonusului muscular, restabilirea intervalului maxim posibil de mișcare în articulație. Gimnastica terapeutică se efectuează cu respectarea condițiilor de descărcare a articulației: în apă (hidrocolonoterapie) sau în poziția inițială culcat pe spate, burtă, lateral, stând în patru picioare, așezat pe scaun (pentru articulația genunchiului), stând pe un suport fără sprijin pe membru (pentru articulația șoldului). ). Pentru antrenarea mușchilor slăbiți funcțional sunt incluse exerciții izometrice, pentru mușchii contractați - exerciții de relaxare. Exercițiile dinamice ușoare sunt, de asemenea, folosite pentru a întări și a normaliza tonusul muscular pentru articulațiile afectate și adiacente.

O caracteristică a regimului motor în această perioadă este limitarea mersului, a sta mult timp în picioare, a transporta greutăți, a urca frecvent și a coborî scările. Mersul pe jos trebuie alternat cu o odihnă de 5-10 minute. Dacă acest lucru nu duce la scăderea durerii, trebuie să utilizați un suport (cârje, baston, băț), care asigură descărcarea parțială a articulațiilor afectate.

În perioada de remisie continuă antrenamentul fizic, care vizează stabilizarea și consolidarea rezultatelor obținute. Alături de cele speciale, complexul include exerciții respiratorii de dezvoltare generală, aplicate sportiv (înot). Crește semnificativ eficacitatea metodelor de tratament a hidrokineziterapiei.

Se acordă importanță pierderii în greutate, ca factor care reduce sarcina asupra articulațiilor. Pacienților cu obezitate li se recomandă un mod motor special și complexe exerciții de fizioterapieîn combinație cu descărcarea și terapia dietetică.

Cu picioarele plate concomitente sau anomalii ale articulațiilor, sunt incluse în plus exercițiile de corecție și corectare ortopedice corespunzătoare.

Exercițiul terapeutic este prescris pacienților cu cox și gonartroză 1-3 FC. Construirea unei lecții de gimnastică terapeutică la pacienții cu osteoartrită primară este determinată de o serie de factori, dintre care principalii sunt stadiul și cursul procesului, severitatea și prevalența durerii, gradul de dezechilibru muscular și limitarea mișcărilor în coloana vertebrală și articulațiile, tonusul mușchilor din jurul articulației.

Pacienții cu cox și gonartroză ar trebui să se angajeze sistematic în exerciții terapeutice. Particularitățile exercițiilor pentru cox și gonartroză ar trebui să fie sarcina asupra mușchilor implicați în mișcarea în articulația afectată fără sarcină axială asupra acesteia. Pentru articulațiile extremităților inferioare, exercițiile se efectuează în decubit dorsal, stomac sau lateral. Mișcările se fac de-a lungul diferitelor axe de mișcare în articulație. Exercițiile speciale se efectuează fără efort, într-un ritm lent și moderat, de mai multe ori pe zi, exercițiile trebuie efectuate până la oboseală ușoară, să nu fie dureroase, cu o creștere treptată a sarcinii. Mișcarea „prin durere” este contraindicată.

Exercițiile și exercițiile din piscină sunt utile pacienților cu cox și gonartroză. Pacienții cu cox și gonartroză 1-2 FC pot merge la înot, merg pe bicicletă, fără a pune mult stres pe articulații.

Masajul pentru gonartroză ar trebui să includă expunerea la următoarele zone: treimea superioară a piciorului inferior, articulația genunchiului, coapsa și regiunea lombo-sacrală. În cazul coxartrozei, se efectuează un masaj al coapsei, articulației șoldului, fesierii și lombo-sacrale conform metodei Belaya.

O abordare diferențiată în prescrierea diferitelor metode depinde de forma clinică, FC și evoluția bolii, precum și de prezența comorbidităților care sunt frecvente la acest grup de pacienți, cum ar fi varice vene ale extremităților inferioare, boli ginecologice, obezitate, osteocondroză spinală.

Pentru a obține efectul, puteți utiliza metodele clasice, segmentare, țesut conjunctiv și presopunctură. Cursul de masaj include 10-12 sedinte. Este util să înveți pacientul automasajul.

Efectuarea masajului în combinație cu un complex special de terapie cu exerciții este foarte eficientă și ar trebui să fie un element indispensabil al unui program cuprinzător de reabilitare pentru pacienții cu cox și gonartroză.

În condițiile din Belarus, se recomandă efectuarea fazei de reabilitare a sanatoriului în sanatorie artrologice specializate: „Radon”, „Pridneprovsky”, numit după Lenin (Bobruisk).

PSIHOTERAPIE, PSIHOCORECȚIE

Psihoterapia și psihocorecția sunt elemente integrante ale unui complex de măsuri de reabilitare. Cu manifestări pronunțate ale osteoartritei articulațiilor șoldului și genunchiului, pot apărea probleme psihosociale asociate cu scăderea încrederii în sine a pacientului, teama de a fi dependent fizic, inactiv și pierderea aptitudinii profesionale.

Stresul sever din cauza bolii, mobilitatea limitată și modificările statutului social pot provoca depresie. Depresia severă se caracterizează prin oboseală, insomnie, anorexie, scădere în greutate și lipsă de interes sexual. Cu toate acestea, astfel de manifestări pot apărea la pacienții fără depresie. Dezvoltarea depresiei va fi indicată de o durată semnificativă a perioadelor de astfel de stări emoționale. Semne suplimentare ale unei stări depresive pot fi aspectul slab, stimă de sine scazută, sentimente de inutilitate, pesimism, sentimente de eșec, sentimente de vinovăție, percepție a bolii ca pedeapsă pentru păcate, gânduri de sinucidere.

Reacțiile psihologice normale la boală sunt iritabilitatea, zgomotul, nemulțumirea, tristețea, incertitudinea cu privire la viitor și dificultatea de a lua decizii.

Mai predispuși la depresie, de regulă, pacienții cu statut socio-economic și nivel de educație scăzut. Depresia este mai severă la pacienții în vârstă. Femeile afectate tind să fie mai deprimate.

În perioada de exacerbare a bolii, este necesar să se efectueze psihoterapie și psihocorecție care vizează atenuarea stresului, includerea activă a pacientului în procesul de reabilitare.

O măsură importantă care ajută la reducerea problemelor psihologice ale pacienților este educația acestora în chestiuni legate de natura bolii, o discuție comună a metodelor de tratament. Orice modificare a răspunsului la tratament trebuie de asemenea discutată cu pacientul. În reabilitarea psihologică, este important să se țină cont de toți factorii care sunt semnificativi pentru pacient.

Există diferite tipuri de psihoterapie individuală și colectivă. Tehnicile individuale sunt cele mai utile pentru corecția psihologică la pacienți. Acesta folosește tehnici care vizează corectarea comportamentului pentru eliminarea obiceiurilor nesănătoase, antrenarea abilităților de coping și implicarea pacientului în tratament, relaxare, reducerea sentimentelor de izolare și neputință.

Un loc aparte printre metodele de psihoterapie îl ocupă antrenament autogen. Ameliorează stresul emoțional, contribuie la normalizarea activității diferitelor organe și sisteme. Psihoterapia individuală ar trebui combinată cu psihoterapia de grup, care permite utilizarea influenței pozitive a pacienților unul asupra celuilalt. Psihoterapia colectivă se desfășoară în condițiile unei secții specializate de reumatologie sau ortopedie, unui centru reumatologic, secții de reabilitare ale policlinicilor, un sanatoriu specializat.

În legătură cu efectul pozitiv al comunicării cu convalescenții, este necesar să se utilizeze elemente de psihoterapie colectivă în reabilitarea pacienților cu cox și gonartroză. De exemplu, este eficient în grupuri de 3-5 persoane să conducă cursurile de 2-3 ori pe săptămână timp de 10-15 minute.

Psihocorecția poate fi efectuată și cu utilizarea de medicamente psihotrope: tranchilizante și antidepresive. Ele sunt utilizate, în primul rând, ca mijloc de reabilitare psihologică, îndepărtând sau diminuând nevroticismul și stările depresive, iar în al doilea rând, ca medicamente cu proprietăți relaxante musculare. Acest efect este important pentru ameliorarea tensiunii musculare și prevenirea dezvoltării contracturilor. Cele mai pronunțate proprietăți relaxante musculare sunt exprimate în Eleniu (Librium), precum și în izoprotan (carisoprodol). Acesta din urmă în combinație cu paracetamol este cunoscut sub numele de scutamil C.

În cazurile de depresie emoțională prelungită care interferează cu tratamentul complet, trebuie luat în considerare un consult psihiatric.

Factorii care contribuie la adaptarea psihologică la bolile reumatice și, în special, la gonococ și coxartroză sunt: ​​capacitatea pacientului de a depăși scăderea nivelului statutului social, utilizarea unei strategii active de depășire a bolii, perseverența, controlul intern, formarea unei scări mai largi de valori cu subordonarea factorilor fizici altor valori, sprijin social activ, găsirea de surse alternative de finanțare.

Atitudinea atentă la soarta pacientului, cunoașterea detaliilor psihobiografiei, toate relațiile psihosomatice contribuie în mare măsură la reabilitarea psihologică de succes a unui pacient cu cox și gonartroză.

FIZIOTERAPIA ÎN SISTEMUL DE REABILITARE A PACIENȚILOR

OSTEOARTROZA

Scopul principal în prescrierea fizioterapiei este de a crește eficacitatea tratamentului complex de reabilitare pentru pacienții cu cox și gonartroză. Folosirea fizioterapiei ajută la îmbunătățirea metabolismului și a circulației sângelui în țesuturile articulare, ameliorarea durerii în articulațiile afectate, reducerea efectelor sinovitei reactive, îmbunătățirea trofismului și creșterea rezistenței mușchilor din jurul articulației.

Coxartroză și gonartroză cu sinovită secundară: doze eritematoase UVR, câmp electric UHF în doză netermică sau termică scăzută, terapie UHF, magnetoterapie, radiații magnetolaser.

Coxartroză și gonartroză fără sinovită: inductotermie, terapie cu amplipuls (SMT), terapie diadinamică, electroforeza substanțelor medicamentoase, ultrasunete, terapie cu parafină sau ozocherită, ultrafonoforeza substanțe medicinale, radon, hidrogen sulfurat, băi de terebentină, terapie cu nămol, saună.

În sistemul măsurilor de reabilitare, kinetoterapie este utilizată în combinație cu medicamente și diverse metode de kinetoterapie.

Terapia cu raze X in osteoartrita are un efect analgezic pronuntat. Utilizarea sa cea mai frecventă este cox- și gonartroza de gradul IV. Metoda este utilizată pentru durerea severă, 3-4-a FC de cox și gonartroză și ineficacitatea altor tipuri de tratament.

TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN REABILITAREA PACIENȚILOR CU COXARTROZĂ ȘI GONARTROZĂ

Pentru evaluarea stării articulațiilor afectate se țin cont de următoarele criterii: gradul de disfuncție, leziunea unilaterală sau bilaterală, severitatea sindromului de durere, posibilitatea de reabilitare prin intervenție chirurgicală.

Scopul tratamentului chirurgical al pacienților cu coxartroză este eliminarea sindromului dureros, restabilirea sau păstrarea funcției motorii a articulației, prevenirea progresiei procesului și adaptarea socială a pacientului.

Se întocmește un program individual de reabilitare pentru un pacient ale cărui tulburări funcționale existente îi limitează viața.

În perioada preoperatorie, pacienții cu cox- și gonartroză sunt supuși psihoterapiei care vizează ameliorarea stresului cauzat de viitoare intervenții chirurgicale, posibil sindrom de durere. Pacientul este pregătit pentru repaus la pat și un anumit disconfort asociat cu acesta.

Pentru corectarea chirurgicală se folosesc următoarele tipuri de intervenții:

osteotomie corectivă intertrohanterică;

osteotomii rotaționale ale femurului proximal;

intervenții de artroplastie;

artrodeză;

endoprotetice.

În prezent, unul dintre cele mai frecvente tipuri de intervenții chirurgicale în tratamentul pacienților cu coxartroză sunt diferitele tipuri de osteotomii intertrohanteriale.

Osteotomia intertrohanterică modifică condițiile biomecanice pentru funcționarea articulației șoldului, îmbunătățește circulația sângelui, elimină iritația nervilor senzoriali.

Spre deosebire de alte intervenții chirurgicale, acest tip de intervenție presupune utilizarea capacităților funcționale proprii ale pacientului, păstrate, ale țesuturilor pacientului, drept urmare este mai fiziologică.

Indicații pentru osteotomie: un proces degenerativ-distrofic progresiv, în principal la persoanele sub 60 de ani, cu o creștere a durerii și a contracturii cu o amplitudine a mișcărilor de flexie-extensie în articulația șoldului în 30 de grade, oferind capacitatea de mișcare, Cu autoservire și participarea fezabilă a pacientului la procesul de muncă.

Artrodeza articulației șoldului asigură ameliorarea durerii și restabilirea capacității de susținere a membrului afectat. Recent, însă, indicațiile pentru artrodeza șoldului s-au restrâns semnificativ din cauza Cu dezvoltarea rapidă a intervențiilor chirurgicale care păstrează și chiar măresc raza de mișcare (artroplastie, artroplastie, osteotomie), apariția modificărilor degenerative-distrofice în articulațiile și articulațiile adiacente pe termen lung după intervenție chirurgicală. Cele mai bune rezultate se obțin prin metode de compresie de artrodeză cu utilizarea concomitentă a grefelor osoase și eliminarea scurtării concomitente a membrului.

Indicații pentru artrodeza articulației șoldului: 1) un proces degenerativ-distrofic pronunțat la nivelul articulației șoldului (FC 4) la persoanele tinere și de vârstă mijlocie a căror profesie este legată de Cu munca fizica si o sarcina mare asupra membrelor inferioare, cu conditia ca articulatia opusa sa fie bine deplasata datorita intactei sale, sau dupa o operatie care a asigurat o buna functionare (endoprotetica sau artroplastia); Operații de restaurare complicate în zona articulației afectate (infecție profundă, osificare severă etc.), sau o stare anatomică și funcțională a articulației șoldului, care nu permite efectuarea unui alt tip de intervenție chirurgicală (prezența purulentului cronic. inflamație, modificări cicatrici severe etc.). În acest caz, anchiloza articulației șoldului este considerată o măsură necesară. Contraindicații pentru artrodeza de șold:

1) limitarea funcției altor articulații ale extremităților inferioare (articulația șoldului opus, articulația genunchiului contralateral) și prezența modificărilor degenerative-distrofice în zona acestor articulații, precum și în zona respectivă lombar coloana vertebrală, articulații sacroiliace, simfiză;

2) profesia pacientului, necesitând păstrarea funcției articulației șoldului (așa-numitele profesii sedentare).

Osteotomia pelviană conform Chiari poate fi utilizată pentru coxartroza displazică FC 2-3 și numai dacă mișcările în articulație sunt păstrate sau ușor limitate cu o ușoară deformare a suprafețelor articulare. Este utilizat în principal ca intervenție preventivă în stadiile incipiente ale artrozei, dar poate fi utilizat și la adulții cu FC 4. Cu deformarea concomitentă a femurului proximal, este combinat și cu osteotomia femurală corectivă pentru o mai bună centrare a capului femural în acetabulul.

Cu toate acestea, cel mai mult funcţionare eficientă Astăzi este artroplastia de șold. După operație, sindromul de durere dispare sau slăbește, gama de mișcare crește, iar mersul se îmbunătățește. Pacienții au ocazia de a se autoservi pe deplin. Unii dintre ei se recuperează într-o oarecare măsură.

Endoprotezarea este efectuată pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților în prezența indicațiilor stricte pentru aceasta.

Indicatiile pentru artroplastia de sold sunt: ​​coxartroza bilaterala FC 3-4; coxartroza șoldului FC 4 și anchiloza uneia dintre articulațiile mari de pe același membru; coxartroza unilaterala FC 3-4 si anchiloza articulatiei conrlaterale. Interventie chirurgicalaîn osteoartrita articulației genunchiului FC 2-3:

Artroscopia articulației (spălarea copioasă a articulației cu soluții de lichide: novocaină, ser fiziologic etc., dacă este necesar, cu ajutorul unui instrument special, este posibilă îndepărtarea exostozelor individuale, netezirea neregulilor și rugozității suprafețelor articulare).

În prezența instalației varus sau valgus a articulației genunchiului - osteotomie corectivă.

Măsuri chirurgicale pentru gonartroză, FC 3-4

Artroplastie totală sau parțială a genunchiului.

Într-un caz însoțit de deformarea multiplană severă a articulației, prezența infecției, fragmentarea articulației din cauza leziunii aparatului ligamentar - anchilozarea articulației,

Cu severă comorbidități(contraindicatii evidente pentru interventia chirurgicala) utilizarea de tot felul de arteze si tutari detasabile.

Tratamentul de kinetoterapie include întreaga gamă de proceduri de fizioterapie (terapie de exerciții, masaj, hidroterapie, nămol, magnetoterapie, acupunctură), care vizează consolidarea cât mai rapidă a locului de osteotomie femurală, refacerea sau conservarea cartilajului capului femural și a acetabulului. .

REABILITARE MEDICALĂ ȘI PROFESIONALĂ

Pacienții care au o problemă de pierdere sau amenințare cu pierderea unei profesii sunt trimiși în stadiul medico-profesional. Sarcinile etapei medicale și profesionale de reabilitare nu sunt doar continuarea măsurilor de restabilire a funcțiilor afectate, ci și pregătirea pacientului pentru muncă. Pentru păstrarea activității de muncă, este important să se evalueze oportunitățile de muncă ale reabilitatorului în condițiile schimbate. În perioadele de exacerbări, pacienții cu gonoree și coxartroză pot fi recunoscuți ca fiind temporar dezactivați în prezența sinovitei reactive, însoțite de dureri severe. După ce durerea este eliminată, el este externat la muncă. Principalul lucru în sistemul de reabilitare profesională a pacienților cu cox și gonartroză este angajarea rațională. În acest scop, se efectuează o analiză profesională, în care se apreciază natura procesului de muncă și condițiile acestuia și se determină calitățile profesionale ale reabilitatorului. Dacă reabilitatorul nu este capabil să efectueze munca anterioară, atunci angajarea rațională se realizează folosind abilitățile anterioare. Analiza datelor obținute pe baza documentelor de reglementare relevante face posibilă determinarea caracterului adecvat al persoanelor cu dizabilități de a continua să lucreze în profesia dobândită și la un anumit loc de muncă.

La tulburările de motiv exprimate sunt prezentate tipurile de muncă la domiciliu. Schimbarea naturii muncii sau a condițiilor acesteia pentru a fi favorabile acestei boli poate salva activitatea profesională.

Este foarte important ca pacienții cu tulburări de mișcare să asigure mijloace tehnice de transport. În acest sens, prezența vehiculelor speciale pentru pacienți și persoane cu dizabilități cu cox și gonartroză le permite să se apuce de lucru și adesea să o execute pe deplin.

Cu cox- și gonartroză, munca cu stres fizic moderat semnificativ și constant, vibrații, microtraumatizare este contraindicată. Astfel de pacienți se limitează la activitate fizică dinamică și statică, ascensiuni și coborâri, mișcare și reținere a greutăților, mers pe jos în timpul unui schimb de lucru, numărul de mișcări. Restricțiile cresc pe măsură ce încălcările devin mai severe.

Compensare pentru încălcarea funcției static-dinamice. Indicatorii clinici care caracterizează activitatea mecanismelor compensatorii complexe pe mai multe niveluri sunt:
- pozitia bazinului;
- coloana vertebrala lombara;
- membrele distale;
- starea muşchilor.

Înclinarea bazinului compensează parțial diferența de lungime a membrelor cauzată de contractura abductorului sau adductorului, iar înclinarea în față a pelvisului reduce scurtarea relativă cauzată de contractura de flexie.

La rândul lor, modificările compensatorii determină o restructurare a sistemului musculo-scheletic „de ordinul doi”. Deci, pentru a menține poziția verticală a corpului atunci când pelvisul este înclinat înainte, are loc o creștere a lordozei lombare și o modificare a raportului curburelor fiziologice ale coloanei vertebrale, care sunt importante pentru statică.

Cu o abducție sau contractură adductorală pronunțată pe termen lung, există încălcări ale raportului dintre axele segmentelor membrului și o poziție valgus sau varus a piciorului, care îmbunătățește funcția de sprijin. Datele de examinare clinică ne permit să distingem trei gradări de compensare:
- compensarea relativa;
- subcompensarea;
- decompensare.

La compensare relativă se menţine stabilitatea în poziţie în picioare (test Romberg negativ). Scurtarea estimată este compensată cu cel puțin 75%. Înclinare pelviană 3-5°. Înclinarea pelvisului compensează scurtarea de 0,5 cm. Curdurile sagitale ale coloanei vertebrale sunt în limitele normale (poate exista o încălcare a posturii). Sarcina pe membrul „sănătos” este crescută cu cel mult 5-7% din greutatea corpului (aceasta înseamnă că membrul sănătos reprezintă 55-57% din greutatea corpului). Coeficientul de rulment este 0,87-0,9. Lungimea treptei duble este redusă cu cel mult 85-115 mm. Durata fazei de sprijin pe piciorul „sănătos” crește cu cel mult 6-8%. Coeficientul de ritm - 0,92-0,94.

La partea de subcompensare a mecanismelor de compensare nu funcționează suficient de eficient. Procesele patologice apar în verigile sistemului musculo-scheletic adiacent celui deteriorat. Poziția verticală a corpului este menținută. În poziţia Romberg se dezvăluie o uşoară instabilitate. Transferul de sprijin la membrul „sănătos” crește, până la 8-11% din greutatea corporală. Coeficientul de rulment este 0,86-0,81. Scurtarea este compensată cu 40-74%. Înclinarea bazinului atinge 10°, iar înclinarea compensează scurtarea cu 3-5 cm.Contractura de flexie în articulația șoldului se manifestă doar în poziția Thomas. Există o abatere varus sau valrus a axei piciorului inferior și o instalare corespunzătoare a piciorului. Lungimea treptei duble este redusă cu cel mult 200-240 mm. Faza de aplecare pe membrul „sănătos” a fost crescută cu cel mult 10-12%. Coeficientul de ritm este 0,9-0,89.

La decompensare mecanismele de compensare sunt perturbate, deoarece, atingând stresul maxim, impactul lor provoacă modificări patologice în diferite părți ale sistemului musculo-scheletic.

Scurtarea și poziția vicioasă a membrului împiedică menținerea poziției verticale a corpului atunci când stați în picioare și mergeți (Cum arată practic? - H.B.) . Există instabilitate în poziţia Romberg.

Pentru a realiza bipedismul în poziția în picioare, devine necesară plasarea piciorului membrului scurtat în equin sau flexia articulațiilor șoldului și genunchiului contralateral. Datorită înclinării piciorului și deviației axei piciorului inferior, instabilitate și semne de modificări degenerative-distrofice ale genunchiului și articulațiile glezneiși coloana vertebrală. Sarcina pe membrul „sănătos” este crescută cu 19% sau mai mult. Coeficient de suport 0,74-0,7. Creșterea duratei fazei de stance ajunge la 15-23%, iar coeficientul de ritm este de 0,87-0,81. Lungimea treptei duble este redusă cu 350-450 mm. Lățimea pasului crește pe membrul afectat cu 35-45 mm. Unghiul de întoarcere al unui picior sănătos este de 10-12°.

Încălcare minoră Funcția statică-dinamică, de regulă, apare la pacienții cu disfuncție ușoară a uneia dintre articulațiile membrului în absența tulburări funcționaleîn articulaţiile membrului contralateral şi a coloanei vertebrale.

Mecanismele compensatorii în același timp corespund gradării compensației relative și îmbunătățesc semnificativ funcționalitatea chiar și cu încălcare moderată funcția articulației afectate. Aproape toți pacienții din acest grup sunt capabili să meargă mai mult de 3 km. fără suport suplimentar. Durerea ele apar numai cu o încărcătură de mers și dispar după odihnă.

încălcare moderată funcția static-dinamică este mai frecventă la pacienții cu disfuncție moderată și mai rar - cu disfuncție severă a uneia dintre articulații. De obicei observat manifestări inițiale tulburări funcţionale la una din articulaţiile membrului afectat sau contralateral şi la nivelul coloanei vertebrale (fără manifestări neurologice). Pacienții se pot deplasa fără oprire pe o distanță de 1-1,5 km, dar atunci când se deplasează pe distanțe lungi folosesc suport suplimentar. Durerile lor se notează și în repaus, agravate de sarcina mersului și scăzând după o odihnă îndelungată. Deja la începutul mișcării poate apărea șchiopătură. Mers schimbat.

Încălcare expresă funcția static-dinamică apare cu disfuncția grosieră a articulației afectate, care este însoțită de afectarea moderată sau severă a articulațiilor adiacente sau contralaterale și a coloanei vertebrale (cu tulburări radiculare sau neurovegetative). Mecanismele compensatorii nu mai pot asigura o îmbunătățire semnificativă a funcției musculo-scheletice. Pacienții sunt forțați să folosească în mod constant suport suplimentar și se plâng de durere constantă și șchiopătură severă. Datele care caracterizează gradul de încălcare a funcției static-dinamice cu diferite opțiuni pentru compensarea încălcărilor apărute sunt prezentate în tabel. 7.

Tabelul 7. Evaluarea cuprinzătoare a gradului de afectare a funcției static-dinamice a sistemului musculo-scheletic

Diagnosticare- capitolul stiinta medicala care studiază metode de examinare a unui pacient pentru a recunoaște o boală. Termenul „diagnostic” se referă și la întregul proces de studiu al pacientului și la raționamentul medicului pentru a determina boala.

Diagnosticul, ca parte a oricărei discipline clinice, are trei componente:
- medical tehnologie de diagnosticare,
- semiologie (determinarea semnificaţiei diagnostice şi a mecanismelor simptomelor) şi
— metodologia de diagnosticare.

Concluzia finală a procesului de diagnosticare - diagnostic, sau o opinie medicală asupra esenței bolii, exprimată în termenii clasificării acceptate.

Diagnosticarea în ortopedie pediatrică, precum și la adulți, precum și în orice altă disciplină medicală, este o metodologie de obținere a informațiilor despre o persoană, despre conformitatea anatomiei clinice, a fiziologiei clinice și a homeostaziei sale cu nivelurile normative.

Obținerea unor astfel de informații ar trebui întotdeauna începe cu o analiză amănunțită a plângerilor, anamneza bolii și anamneza caracteristicilor individuale ale pacientului, i.e. totul despre care se poate face o idee în timpul chestionării metodice a pacientului.

al doilea pasîn procesul de diagnostic ortopedic se află studiul medical al stării morfologice a pacientului în sensul larg al cuvântului, care este esența anatomiei clinice. Acest termen este înțeles ca caracteristicile structurale individuale ale corpului pacientului, dimensiunea, forma, poziția tuturor segmentelor sistemului musculo-scheletic și abaterile caracteristicilor lor de la normă. (Norma este valoarea medie a plafonului în populație - H.B.) . În ceea ce privește acestea din urmă, rolul cel mai important îl joacă o evaluare medicală – căreia îi aparțin: căreia caracteristici individuale, ca variantă a normei, sau la semnificativ modificări patologice, adică simptomele bolii.

urmatorul pasîn procesul de diagnostic ortopedic se află studiul medical al caracteristicilor funcționale ale sistemului musculo-scheletic în ansamblu și ale segmentelor sale individuale, care este esența fiziologiei clinice. Aici, evaluarea medicală a abaterilor identificate joacă, de asemenea, un rol important - indiferent dacă acestea se referă la caracteristicile individuale ale unui anumit pacient sau sunt o manifestare (rezultat) proces patologic. (Nu uitați să spuneți că medicul nu are metode pentru a determina acest lucru și, prin urmare, această „evaluare a abaterilor identificate” este o ghicitoare pe o minge de cristal - H.B.)

Atunci când obțineți și analizați informații despre anatomia clinică și fiziologia clinică a sistemului musculo-scheletic la copii, trebuie reținut încă un lucru punct important, care este absent la pacienții adulți, este despre caracteristicile anatomice și fiziologice legate de vârstă.

Pentru a obține aceste informații, sunt utilizate două metode principale - diagnosticare fizică (medicală) sau metoda clinica, și diagnosticare folosind echipament de diagnosticare sau o metodă instrumentală.

Diagnosticare clinică (medicală). Sistemul musculo-scheletic la copii poate fi împărțit condiționat în două componente: primar și secundar. Diagnosticul principal, care include toate metodele clasice (anamneza, examinare, palpare, percuție etc.), este apanajul medicului ortoped. După implementarea acestei etape, numai el determină nevoia și volumul diagnostice suplimentare cu implicarea medicilor din alte specialități (pediatri, neuropatologi, endocrinologi etc.).

Următoarea schemă de examinare ortopedică clinică a copiilor poate fi utilizată ca bază.

Definiția corpului(habitus) - un set de caracteristici ale structurii, formei, mărimii și raportului părților individuale ale corpului uman.

Pentru a determina proporționalitatea fizicului, se compară dimensiunile liniare ale capului, trunchiului, extremităților superioare și inferioare și simetria segmentelor cu același nume ale membrelor și jumătate (dreapta și stânga) a capului, feței și trunchiului. este determinat.

Determinarea dimensiunilor liniare ale corpului. Măsurați înălțimea copilului cu un metru de înălțime. Copilul este asezat cu picioarele pe platforma contorului de inaltime cu spatele la cantar. Corpul său ar trebui să fie îndreptat, marginea exterioară a orbitei ar trebui să fie la nivelul marginii superioare a tragusului urechii, umerii ar trebui să fie întinși pe spate, brațele de-a lungul corpului, genunchii îndoiți, călcâiele atingându-se. Călcâiele, fesele, regiunea interscapulară și partea din spate a capului trebuie să fie în contact cu stâlpul vertical al contorului de înălțime. Bara mobilă a stadiometrului este adusă la cap fără presiune. Citirea se efectuează pe scara potrivită în centimetri.

În același timp, este necesar să se măsoare înălțimea capului, lungimea brațelor și picioarelor și să se determine poziția punctului de mijloc al corpului.

Inaltimea capului se determină prin măsurarea distanţei dintre bara mobilă a stadiometrului. atașat la coroana capului și o perpendiculară trasă pe scara contorului de înălțime din partea cea mai proeminentă a bărbiei.

Lungimea piciorului măsurată cu o bandă de centimetru ca distanță de la trohanter mai mare până la baza călcâiului.

lungimea brațului măsurată cu o bandă de centimetru de la capul umărului până la vârful mâinii III mici. În poziție în picioare, cu mâna coborâtă de-a lungul corpului, vârful celui de-al treilea deget ar trebui să ajungă la mijlocul coapsei.

Pentru a determina pozitia punctul de mijloc al corpuluiînălțimea copilului este împărțită la jumătate pe contorul de înălțime și punctul rezultat este proiectat pe linia mediană a corpului copilului. Poate fi proiectat pe buric, deasupra buricului, sub buric la nivelul simfizei pubiene.

Cu un fizic armonios (proporțional) la un copil cu vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani, punctul median al corpului ar trebui să fie pe linia dintre buric și simfiza pubiană (la copiii sub 12 ani - pe linia dintre buric și pubian simfiză, iar la copiii peste 12 ani - la nivelul simfizei pubiene), lungimea corpului trebuie să fie de 40% din lungimea corpului, lungimea brațelor este de 30-40% din lungimea corpului , înălțimea capului este de 13-17%, lungimea picioarelor este de 40-50% (Fig. 36).

36. Raportul dimensiunilor liniare ale capului, trunchiului și membrelor la un băiețel de 8 ani cu un fizic proporțional (a) și exemple de un fizic disproporționat (b-c).
b - la o fetiță de 8 ani lungimea membrelor inferioare este de 31% din lungimea corpului (în normă - 45%;
c - pentru un băiat de 10 ani membrele superioare reprezintă 52% din lungimea corpului (normal - 35%).

37. Un exemplu de fizic asimetric.
Un băiat de 8 lați are o subdezvoltare congenitală a membrului inferior drept (scurtarea și reducerea volumului coapsei și piciorului inferior).

Cu un fizic disproporționat, poate fi detectată o încălcare a proporțiilor dimensiunilor liniare ale părților corpului:
- cap mare - macrocefalie (înălțimea capului mai mult de 15% din lungimea corpului);
- cap mic - microcefalie (înălțimea capului mai mică de 10% din lungimea corpului);
- membrele inferioare scurtate cu trunchiul normal dezvoltat (lungimea membrelor este mai mică de 40% din lungimea corpului - Fig. 36, b);
- membre alungite cu trunchiul dezvoltat normal (lungimea membrelor este mai mare de 50% din lungimea corpului - Fig. 36, c);
- scurtarea trunchiului cu membrele normal dezvoltate (lungimea trunchiului mai mică de 40% din lungimea corpului).

Determinarea simetriei părților corpului. Simetria este determinată prin compararea a două jumătăți ale corpului (segmente cu același nume) - stânga și dreapta și același
membrelor. Măsurați lungimea membrelor și circumferința segmentelor membrelor.

Circumferința membrelor este măsurată cu o bandă centimetrică. La măsurare, banda trebuie să se potrivească perfect cu țesuturile moi.

Circumferința umărului măsurată cu mușchii brațului relaxați la marginea treimii superioare și mijlocii ale umărului, perpendicular pe lungimea umărului.

Circumferința coapsei măsurată la un copil în poziție culcat cu mușchii picioarelor relaxați sub pliul fesier perpendicular pe axa membrului.

Circumferința gambei măsurată la un copil în poziție culcat cu mușchii picioarelor relaxați în partea cea mai largă a piciorului inferior.

Asimetrie- încălcarea raportului dintre jumătățile stângă și dreaptă ale corpului sau aceleași segmente ale membrelor.

Pot fi identificate:
- reducerea unilaterală a dimensiunii capului, trunchiului și membrelor;
- scurtarea si reducerea volumului unuia dintre segmentele membrelor (Fig. 37).

Examinarea pielii(curat, pete de vârstă, noduri, hipertricoză).

Definiție turgența pielii(conservat, redus, lipsă).

Identificarea redundanților sau asimetrici pliuri ale pielii, cicatrici.

Dezvăluind hipo- și hipertrofie locală a mușchilor(mușchi adevărat sau fals datorită pielii și țesutului subcutanat).

examinarea capului, măsurându-i circumferința, determinând simetria și proporționalitatea feței.

Examinarea gâtului(normale, scurtate, pterigoide, coaste cervicale suplimentare (Vertebre, poate? - H.B.) ).

Inspecția centurii scapulare(la acelasi nivel, cel din dreapta este mai sus sau mai jos decat cel din stanga, orientarile lor (intors sau orientat inainte si in jos).

Verificarea omoplaților
- poziția și dimensiunea normală a omoplaților,
- hipoplazie unilaterală sau bilaterală, (Hipoplazia (latina hipoplazia din altă greacă ὑπο- - „prefix cu valoarea calității slăbite” și πλάσις - „formare”) este o malformație, constând în subdezvoltarea țesuturilor - H.B.)
- de înaltă poziție pe una sau pe două fețe,
- pterigoiditate unilaterală sau bilaterală, mobilitate;
- conformitatea rezultatelor diagnosticului stării omoplaților cu rezultatele examinării centurii scapulare.

Determinarea formei sânului(normal, în formă de butoi, plat, chiulat, în formă de pâlnie - fig. 38)

38. Deformari congenitale ale toracelui. (NU există niciun motiv să considerăm aceste deformări congenitale - H.B.)
a - chilă cutia toracică, b - piept pâlnie.

Verificarea triunghiurilor taliei(simetric, asimetric).

Determinarea formei spatelui(armonic, plat, aplecat, rotund-concav, plat-concav - Fig. 39).

39. Forme ale spatelui.
a - rotund (înplecat), b - plat-concav, c - plat, d - rotund-concav, e - armonic. (Desenele sunt o risipă. Foarte informativ, da - H.B.)

Determinarea poziției bazinului (normal, vertical, orizontal, înclinat la stânga sau la dreapta - Fig. 40).

40. Pozițiile pelvisului în plan frontal:
a - normal, b - înclinare pelviană spre dreapta.

Poziția pelvisului în plan sagital:
c - pozitia verticala a bazinului, d - pozitia normala a bazinului, e - pozitia orizontala a bazinului. (Același lucru. Totul, principalul, este clar și de înțeles cum să priviți abaterile, da - H.B.)

Determinarea axelor membrelor superioare
- normal,
- simetric,
- varus unilateral sau bilateral sau hallux valgus articulațiile cotului și încheieturii mâinii.

Determinarea axelor membrelor inferioare
- normal,
- simetric,
- deformare unilaterală sau bilaterală în varus sau valgus a articulațiilor genunchiului și gleznei.

Identificarea deformărilor articulare
- formă normală sau neregulată,
- contururile lor,
— există semne de creștere a oaselor sau a țesuturilor moi cu evaluarea limitelor acestora.

Identificarea contracturilor și anchilozei(flexie sau extensie).

Definiţia gait
- neschimbat
- spastică
- paralitic
- ataxic,
- şchiopătură pe dreapta sau piciorul stâng. (Și cu ochiul, cu ochiul, cel mai important, toate acestea sunt atât de clar vizibile, da - H.B.)

Identificarea principalului reflexe tendinoase și periostale(viu, simetric).

Definiție afectiuni musculare
- ton - păstrat, redus, mărit, variabil,
- puterea - de la 0 la 5 puncte.

Scorul forței musculare:
- 100% - normal - 5 puncte - gama completa de miscare cu depasirea greutatii proprii a membrului si rezistenta externa;

75% - bun - 4 puncte - gamă completă de mișcare cu depășirea greutății proprii a membrului și rezistență externă redusă;

50% - satisfăcător - 3 puncte - gamă completă de mișcare cu depășirea doar a greutății proprii a membrului;

25% - rău - 2 puncte - gamă completă de mișcare cu depășirea greutății reduse a membrului;

5% - foarte rău - 1 punct - contracția musculară este palpabilă fără mișcare în articulație;

0% - zero - 0 puncte - contractia musculara nu este determinata;

După examinarea conform schemei de mai sus, întregul aparat musculo-scheletic al copilului va fi sub controlul medicului, iar analiza datelor obținute ne permite să tragem concluzia necesară.

În același timp, este indicat să se efectueze încă trei scheme private de diagnostic în practica ortopedică pediatrică. Ele ating coloana vertebrală, articulațiile șoldului și picioarele.

Postură- poziția corpului în spațiu (șezând și în picioare), reținerea activă a corpului în spațiu; depinde de constituție, de starea funcțională a mușchilor, stare mentala. (Depinde de transportul factorilor. În special, de deformarea picioarelor, care nu este menționată aici - H.B.)

În mod normal, fiecare copil, în funcție de starea sa funcțională, are trei tipuri de postură normală (Tabelul 8).

Concluziile despre încălcări se fac pe baza analizei datelor obținute cu postura activă. (Doar idioții umpluți fac o concluzie pe baza analizei datelor obținute cu postura activă - H.B.)

Tabelul 8. Tipuri de postură normală la copii

Factorii care afectează formarea unei poziții corecte îndreptate: ("Îndreptat" NU înseamnă "corect", la naiba H.B.)
- tonusului muscular,
- deformări congenitale ale scheletului,
- eșecul conexiunii
— boli cronice,
- stare de spirit
- fitness.

Metoda de determinare a posturii la copil. Pune copilul dezbracat in fata ta si evalueaza-i pozitia corpului in fata, lateral si spate (Cu cât mai aproape de tine, cu atât mai bine, uh-huh - H.B.) . Copilul trebuie să accepte postura corecta(călcâiele împreună, degetele de la picioare ușor îndoite, genunchii ușor îndoiți, fesele strânse, abdomenul în sus, umerii coborâți și întinși pe spate, brațele în jos de-a lungul corpului, bărbia ridicată, coroana capului întinsă) și încercați să mențineți această poziție pt. cât mai mult posibil.

Poziția corectă.

Privit din față (Fig. 41, a):
1) cap - de-a lungul liniei mediane;
2) brâul de umăr și triunghiurile taliei sunt simetrice;
3) rotule la același nivel;
4) nu există deformare a pelvisului (creste iliace la același nivel).

Când este privit din lateral (Fig. 41, b) condiționat axa verticala corpul trebuie să treacă:
- din partea superioară a capului prin deschiderea externă a canalului urechii,
- de-a lungul spatelui mandibulă,
- pe marginea de atac articulația umărului, (Un punct controversat. Există o părere că ar trebui să treacă pur și simplu prin articulație - H.B.)
- prin articulația șoldului
- de-a lungul marginii anterioare a articulației genunchiului și
- in fata gleznei exterioare (1) S-ar putea crede că există o maleolă interioară, mai ales când este privită din lateral; 2) Unul este scris, altul este desenat - H.B.) .

Când este privit din spate (Fig. 41, c):

1) cap - de-a lungul liniei mediane;
2) unghiurile inferioare ale omoplaților - la același nivel;
3) crestele iliace - la acelasi nivel;
4) centura de umăr simetrică;
5) triunghiurile taliei sunt aceleași;
6) procesele spinoase ale coloanei vertebrale - de-a lungul liniei mediane.

41. Băiat cu postura corecta, a - vedere din față, b - vedere laterală, c - vedere din spate

Postura este considerată afectată dacă, atunci când se efectuează o postură îndreptată, apar abateri laterale ale coloanei vertebrale, îndoirile în planul sagital cresc, există o asimetrie a centurii scapulare și a triunghiurilor taliei și o înclinare pelviană.

Dacă în timpul unui examen clinic sunt detectate semne stabile de deformare a coloanei vertebrale în trei planuri (indiferent de direcția lor), medicul are toate motivele pentru o concluzie preliminară - copilul are scolioză (Fig. 42). Trebuie remarcat faptul că astăzi diagnosticul final, care reflectă cauza, forma și severitatea acestuia, poate fi făcut numai după o examinare instrumentală cuprinzătoare.

42. Semne de încălcare poziție normală cap, trunchi și pelvis la o fetiță de 8 ani cu partea dreaptă scolioza toracica gradul III.

a - vedere din spate, b - vedere laterală, c - vedere din față. (Fotografia NU este o încălcare a posturii, ci o scolioză dezvoltată. Această fotografie este în articolul despre scolioză, și nu aici, unde trebuie să vă concentrați pe manifestările subclinice ale încălcărilor și să oferiți tehnici de examinare din fotografie și să nu ne dracuți - H.B.)

Pentru a menține echilibrul și mersul, este necesar să se efectueze mișcări alternante organizate ale membrelor, care, potrivit fiziologilor, sunt controlate de „generatorul central. activitate motorie". La patrupede, generatorul de funcții locomotorii este situat în măduva spinării; la om, mecanismele de reglare sunt localizate la nivelul trunchiului cerebral, cerebelului, ganglionilor bazali, iar cortexul cerebral este implicat într-o anumită măsură. În plus, menținerea echilibrului și mersul pe jos necesită păstrarea funcției labirintului, a proprioceptorilor musculari și a vederii. Încălcarea oricăruia dintre aceste mecanisme de control modifică mersul, ducându-l la un anumit tip. Un orb și o persoană care văd bine care merge în întuneric își scurtează pasul, se încordează cu tot corpul și adesea își pun mâinile înainte pentru a preveni ciocnirile. O persoană cu disfuncție labirintului merge instabil și precaut, mai ales la viraje, pe suprafețe alunecoase sau denivelate sau pe scări unde trebuie să se țină de balustradă; funcția motorie depinde în mod semnificativ de controlul vizual. Cu o pierdere completă a sensibilității proprioceptive, menținerea unei poziții verticale a corpului și mersul devin imposibile; cu o pierdere parțială a sensibilității proprioceptive, pacientul merge pe picioare larg distanțate, capul și trunchiul sunt ușor înclinate înainte, pașii sunt neuniformi ca lungime și forța presiunii piciorului la suprafață.

Pentru unele boli sistem nervos apar și modificări caracteristice ale echilibrului de repaus și ale mersului de un anumit tip, ceea ce adesea are valoare de diagnostic. Cu toate acestea, în unele cazuri, diagnosticul precis este dificil, deoarece pacienții folosesc mecanisme de protecție comune pentru a compensa tulburările motorii: își desfășoară picioarele larg, își reduc lungimea pasului, își amestecă picioarele și nu își ridică picioarele de pe podea atunci când mers pe jos. Astfel de tehnici compensatorii ascund tipul primar de tulburare a mersului.

Cea mai bună modalitate de a evalua stabilitatea și mersul pacientului este atunci când acesta intră în cabinetul medicului, fără să știe că este observat. În timpul examenului neurologic, mers regulat, alergare, ridicare rapidă de pe scaun, mers în cerc, mers în tandem (de-a lungul liniei călcâiului până la deget), stabilitate în test cu picioarele turtite, mai întâi cu deschise, apoi cu cu ochii inchisi(testul lui Romberg).

Următoarele sunt principalele tipuri de tulburări de mers, lor caracteristici si motivele principale:

1 Mers cerebelos: picioare larg distanțate, instabilitate în poziția în picioare și în șezut, pași neuniformi în lungime și direcție, căderea către emisfera cerebeloasă afectată cu leziunea sa unilaterală. În testul Romberg cu ochii deschiși, există o instabilitate pronunțată, care crește doar puțin când ochii sunt închiși (test Romberg negativ). Mersul cerebelos este adesea descris ca un mers „beat”. Cu toate acestea, utilizarea acestui termen nu este întotdeauna justificată. Cele mai frecvente cauze ale mersului cerebelos sunt SM, tumora cerebeloasă, hemoragia sau infarctul cerebelos (mai ales cu afectarea vermisului) și degenerările cerebeloase, atât ereditare, cât și dobândite („degenerescenta cerebeloasă alcoolică”, degenerescenta cerebeloasă paraneoplazică).

2. Mers atactic senzorial (tabetic): grade variate de dificultate în a sta în picioare și în mers, în ciuda păstrării forței musculare. Mișcările picioarelor sunt ascuțite, discrepanța dintre lungimea pasului și înălțimea ridicării picioarelor, adesea un sunet puternic de popping al pasului. Când merge, pacientul privește cu atenție în jos, la picioare. Pierderea senzației profunde la nivelul picioarelor și picioarelor, de obicei în combinație cu sensibilitatea vibrațională afectată și un test Romberg pozitiv. Cele mai frecvente motive pentru acest mers sunt MS, compresie măduva spinării cu o leziune predominantă a coloanelor posterioare ale măduvei spinării (tumoare sau spondiloză cervicală)1, polineuropatie senzorială, tabes dorsalis (rar în prezent), ataxie Friedreich și alte tipuri de degenerescențe spinocerebeloase, precum și degenerescență combinată subacută a măduvei spinării ( deficit de vitamina B] 2).

3. Mers hemiplegic și paraplegic (spastic): cu hemiplegie, piciorul afectat nu se îndoaie suficient la articulațiile șoldului, genunchiului și gleznei la mers; piciorul este întors în jos și spre interior. Piciorul paretic se mișcă mai lent decât cel sănătos, se observă abducția excesivă a acestuia în lateral, drept urmare, la fiecare pas, descrie un semicerc. Partea exterioară pantofii se freacă de podea, astfel încât pantofii se uzează rapid. Brațul de pe partea afectată poate fi îndoit și să nu participe la actul de mers. nai-

Mielopatie cervicală vertebrogenă. - Notă. ed.

mai des, hemiplegia apare ca urmare a unui infarct cerebral sau a unei leziuni cerebrale traumatice, dar se poate dezvolta cu orice leziune unilaterala a tractului cortico-spinal. Un mers paraplegic este de fapt o dublă hemiplegie: mișcările picioarelor sunt rigide și lente, combinate cu aducție excesivă (hiperaducție), astfel încât acestea se încrucișează la mers. Echilibrul în timp ce menținerea sensibilității este perturbat grad nesemnificativ. Cel mai adesea, paraplegia apare din cauza diplegiei cerebrale (copilărie paralizie cerebrală) din cauza encefalopatiei hipoxico-ischemice, proceselor patologice cronice la nivelul maduvei spinarii datorate SM, ABS, degenerare combinata subacuta a maduvei spinarii, compresie cronica cervicale măduva spinării, precum și boli degenerative ereditare cu leziuni ale tractului corticospinal, SIDA și mielopatie spastică tropicală.

4. Mers parkinsonian: corpul este înclinat înainte, brațele sunt ușor îndoite și nu participă la actul de mers, picioarele sunt constrânse și ușor îndoite. articulațiile genunchiului, pacientul merge cu pași mici, târâind. La mers pe jos top parte corpul, parcă, este înaintea celui inferior; pașii sunt accelerați treptat într-o astfel de măsură încât pacientul poate intra într-un pas scurt de alergare și nu se poate opri („mers mic”).

5. Pas sau mers de cocoș din cauza atârnării piciorului: pașii sunt ritmați și uniformi, pacientul ridică piciorul sus, piciorul cu degetele coboară și se trântește de podea. Leziunile unilaterale sunt cel mai adesea cauzate de compresia nervului peronier comun sau de leziuni ale neuronilor motori ai cornului anterior, de exemplu, în poliomielita (rar în prezent), leziuni bilaterale - neuropatie cronică dobândită sau ereditară (Charcot-Marie-Tooth), amiotrofia spinală progresivă și unele tipuri de distrofii musculare.

6. Mers de rață: alternând mișcări excesive ale trunchiului în ambele sensuri, pacientul se răstoarnă din picior în picior. Acest tip de mers este cauzat de lipsa de fixare a șoldului, cauzată de obicei de slăbiciune a mușchilor fesieri, în special a gluteus medius. Pacienții au dificultăți în a urca scările și a se ridica de pe scaun. Un astfel de mers poate fi cauzat de luxația congenitală a șoldului, distrofia musculară progresivă și alte tipuri de miopatii sau o formă cronică de amiotrofie a coloanei vertebrale.

7. Mersul în stare de ebrietate: caracteristic intoxicației cu alcool sau altor medicamente sedative sau anticonvulsivante. Pacientul merge clătinând, pași instabili, în orice moment își poate pierde echilibrul; treptele sunt inegale, de diferite lungimi; pentru a preveni o cădere, pacientul folosește tehnici de protecție compensatorii. Gradul de lumină tulburarea seamănă cu mersul care apare atunci când funcția labirintului este afectată.

8. Mers „înclinat”: pacientul merge cu pași instabili, se clătina, își pierde brusc echilibrul și cade; în timp ce nu există slabiciune musculara, ataxie și încălcarea sensibilității profunde. Acest tip de mers este văzut în paralizia supranucleară progresivă, pe stadii târzii Boala Parkinson și, în unele cazuri, infarct în secțiunile laterale ale medulei oblongate și cerebelului inferior. În ultimele cazuri, pacientul cade într-o singură direcție.

9. Mers în hidrocefalie normotensivă (cap. 30): în absența slăbiciunii musculare semnificative, rigidității, tremorului sau ataxiei, distanța dintre suporturi în direcția transversală (bază) la mers este crescută, viteza de mers este redusă, înălțimea. iar lungimea fiecărui pas sunt reduse, există o tendință la un mers târâit. simptome tardive servesc ca dificultate la începutul mișcării și tendință de retragere. Trunchiul este constrâns la mers, la viraje pacientul se întoarce cu tot corpul (en hosk - franceză). Există semne ușoare de ataxie.

10. Tulburare de mers de tip frontal (numit mai puțin exact ataxie frontală sau apraxie frontală): postura de flexie; baza suportului la mers este oarecum lărgită, pacientul merge încet, cu pași mici, incerti, târâitori (aretris marginal). În stadiile incipiente, mersul se poate îmbunătăți atunci când pacientul ține pasul cu asistentul. Lungimea pasului scade cu timpul, dificultățile la începutul mersului cresc; în cele din urmă pacientul își pierde capacitatea de a sta și de a merge (astasia-abasia), de a sta sau de a se întoarce în pat. În etapele ulterioare ale bolii, tulburările de mișcare sunt asociate cu demența, alte simptome de afectare a lobului frontal - cum ar fi reflexele pozitive de sugere și apucare, fenomenul de rezistență (rezistență) (gegen NaHen - germană) și o postură rigidă de flexie, numită paraplegie cerebrală de flexie Yakovlev (fig. 7.1).

Mersul persoanelor în vârstă în absența bolilor sistemului nervos - opriri, pași mici, mers atent - reprezintă probabil o grad ușor tulburări de mers caracteristice leziunilor lobilor frontali (Fig. 7.2).

11. Mersul coreoatetic și distonic: diverse tulburări coreice, atetotice și distonice descrise în Cap. 4 sunt adesea asociate cu tulburări de mers. Mișcările picioarelor sunt lente

și incomode din cauza mișcărilor și posturilor involuntare, printre care sunt mai frecvente flexia plantară, flexia dorsală sau rotația (inversarea) piciorului, înghețarea pe termen scurt a piciorului în aer, mișcările de rotație ale trunchiului și ale centurii pelvine.

12. Mersul bolnavilor cu retard mintal: observat tipuri diferite tulburări de mișcare la mers - mers neîndemânatic, trunchiul și membrele iau ipostaze ciudate, mers pe picioare foarte distanțate, clătinare, tendință de cădere, bătaie din picioare, pași nefiresc de lungi sau scurti. Adesea, tulburările de mers sunt combinate cu mișcări ritmice neobișnuite (stereotipuri motorii) descrise în cap. 6, și subdezvoltarea funcțiilor motorii specifice vârstei.

13 Mers isteric: nu corespunde niciunuia dintre tipurile de mers descrise mai sus. Pacientul nu poate ridica piciorul de pe podea, în timp ce trage piciorul în sus sau îl împinge în fața lui, ca la patinaj. Pacientul poate merge cu picioarele întinse în lateral (mers înclinat), poate fi aruncat brusc în orice parte sau poate fi incapabil să meargă (astasia-abasia), în ciuda faptului că uneori își menține mișcările normale ale picioarelor atunci când este întins sau șezând ( cap. 56).

LITERATURĂ

Vezi S. M. Nuergoserba1sh ca un plic oG sp$ (urbace$ oG §al w 1be e1eeg1y // Nogosozu. - 1982. -Vo1. 32. -R. 1358.

Keape, Marea Britanie - 1989. - Uo1. 39. - R. 586.

Machin R. Tie baza1 §an§na aneo locomotiun // App. K. Co11. 5ig§. En§1. - 1963. - Uo1. 32. - R. 219.

Mazney S., Ziyazku L., MY/sop L. (ea $.). Oai B180roer8 oG Agtg. Rylaёe1plya: Yrrtsoy-Kauen, 1997.

Miggau M. R., Kogu K. S., Oarksop V. N. Ceronio1. - 1969. - Uo1. 24. - R. 169.

M/g/ S., Magzdep S. V., Tkotrsop R. I. Nitap \uakt§ aneo Ligzher-1eye1 Sali dö180röeg8, paschsi1ar1u t lebe е1ёr1y // Neurotagie. - 1993. - Uo1. 43. - R. 268.

Tulburarea mersului este una dintre cele mai frecvente și severe manifestări boli neurologice care provoacă adesea handicap și pierderea independenței domestice. În ciuda semnificației clinice și a prevalenței pe scară largă, tulburările de mers nu au făcut obiectul unui studiu special până de curând. Studiile recente au complicat foarte mult înțelegerea fenomenologiei, structurii și mecanismelor tulburărilor de mers. O atenție deosebită a fost atrasă asupra așa-numitelor tulburări de mers la nivel înalt care apar atunci când lobii frontali și structurile subcorticale aferente sunt afectați și sunt cauzate de deteriorarea sistemului de reglare a mersului și menținerea echilibrului.

Epidemiologia tulburărilor de mers

Tulburările de mers sunt larg reprezentate în populație, în special în rândul vârstnicilor. Prevalența lor crește exponențial cu vârsta. Tulburările de mers sunt detectate la 15% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani și la 35% dintre cele peste 70 de ani. Tulburările de mers semnificative din punct de vedere clinic sunt prezente la aproximativ jumătate dintre persoanele plasate în casele de bătrâni. Doar 20% dintre persoanele peste 85 de ani mai merg normal. În rândul pacienților neurologici internați, tulburările de mers sunt depistate în 60% din cazuri. Chiar și tulburările de mers relativ ușoare sunt asociate cu un prognostic prost de supraviețuire, ceea ce se explică prin incidența crescută a căderilor, a demenței, a bolilor cardiovasculare și cerebrovasculare la această populație de pacienți, în timp ce Influență negativă asupra supraviețuirii crește în mod natural odată cu creșterea severității tulburărilor.

Fiziologia și fiziopatologia mersului

Mersul este un act ritmic automat automat, care este asigurat de sinergii - contracții sincronizate ale diferitelor grupe musculare coordonate în timp și spațiu, oferind mișcări prietenoase coordonate intenționate. Unele sinergii realizează mișcarea unei persoane în spațiu (sinergii locomotorii), altele îi mențin echilibrul (sinergii posturale). Poziția dreaptă a omului face ca menținerea echilibrului în timpul mersului să fie deosebit de dificilă. Fiecare treaptă reprezintă o cădere controlată în esență și este imposibilă fără o abatere momentană de la starea de echilibru.

Mersul este o deprindere motrică dobândită în procesul dezvoltării individuale. Mecanismele de bază ale mersului sunt aceleași pentru toți oamenii, dar implementarea lor la o anumită persoană cu anumiți parametri biomecanici necesită o pregătire fină și îmbunătățită de reglare a diferitelor părți ale sistemului motor. Prin urmare, fiecare persoană are propriul său, într-o anumită măsură, mod unic de a merge. Setul de trăsături care caracterizează originalitatea, modul de a păși această persoană sau grupuri de oameni, precum și caracteristicile mersului, care se formează în condiții externe speciale sau anumite boli, sunt desemnate prin termenul „mers”.

Mersul este alcătuit din trepte. Fiecare pas este un ciclu locomotoriu elementar, format din 2 faze principale: 1 - faza de transfer, timp in care piciorul este transferat in aer in pozitia urmatoare; 2 - faze de sprijin, în timpul cărora piciorul este în contact cu suprafața. În mod normal, durata fazei de suport este de 60%, faza de transfer este de 40% din timpul fiecărui ciclu. Fazele de sprijin ale ambelor picioare se suprapun în timp, iar pentru aproximativ 20% din durata fiecărui ciclu locomotor, o persoană se sprijină pe ambele picioare (fază de sprijin dublu).

Generarea sinergiilor locomotorii și posturale și adaptarea acestora la condițiile de mediu este asigurată de un sistem complex, organizat ierarhic, în care se pot distinge în mod convențional 3 niveluri principale: spinal, stem-cerebelos, superior (cortico-subcortical). Subsistemele incluse în acesta rezolvă 4 sarcini principale: menținerea echilibrului în pozitie verticala, inițierea mersului, generarea de mișcări ritmice de pas, modificarea parametrilor de mers în funcție de scopul persoanei și de condițiile externe. Mecanismele de mers și de menținere a echilibrului (controlul postural) interacționează strâns între ele, dar nu coincid unele cu altele. Prin urmare, când diverse boli care implică anumite structuri ale sistemului nervos central, ele pot suferi în diferite grade, ceea ce adesea predetermina specificul tulburărilor de mers și necesită o abordare specială a reabilitării.

• Contracția alternantă a flexorilor și extensorilor picioarelor, care stă la baza mersului, pare a fi generată de un mecanism polisinaptic special așezat la animale în segmentele lombare și sacrale ale măduvei spinării. Mecanismul include cercuri speciale de neuroni intercalari conectați reciproc, dintre care unii stimulează flexorii, alții - extensori (generatori de mers pe coloană). Deși din punct de vedere morfologic, prezența unor astfel de structuri în măduva spinării umane nu a fost încă dovedită, există confirmări indirecte ale existenței lor. Acest lucru, de exemplu, este evidențiat de observațiile pacienților cu paraplegie din cauza leziunii mari ale măduvei spinării: atunci când sunt așezați pe o bandă de alergare (cu sprijin adecvat), se observă mișcări de pas.
• Mecanismele generatoare ale coloanei vertebrale se află sub controlul căilor descendente corticale și tulpină-spinală, care contribuie la inițierea mersului, asigură reglarea fină a parametrilor acestuia, mai ales în situații dificile, de exemplu, la întoarcere, depășirea obstacolelor, mersul pe suprafețe neuniforme. , etc. Inițierea mersului și viteza acesteia depind în mare măsură de activitatea zonei locomotorii mezencefalice, care este situată în partea dorsolaterală a tegmentului mezencefal, iar la om, aparent, corespunde nucleului pedunculopontin. Acest nucleu conține neuroni colinergici și glutamatergici, aferenti cărora provin (prin proiecții GABAergice) din nucleul subtalamic, globus pallidus, partea reticulară a substanței negre, striatul, precum și cerebelul și alți nuclei tulpini. La rândul lor, neuronii nucleului pedunculopontin trimit impulsuri către striat, partea compactă a substanței negre, talamus, tulpină și structurile coloanei vertebrale. Prin nucleul pedunculopontin pare să fie mediată influența ganglionilor bazali asupra mersului și menținerii echilibrului. Leziunile bilaterale ale acestei zone (de exemplu, din cauza unui accident vascular cerebral) pot cauza încetinirea, dificultatea de a iniția mersul, îngheț și instabilitate posturală.
• Cerebelul reglează viteza și amplitudinea mișcărilor, coordonează mișcările trunchiului și ale membrelor, precum și diferitele segmente ale unui membru. Reglarea mersului este asigurată în principal de structurile mediane ale cerebelului. Primind informații din tractul spinocerebelos și corticopontocerebelos, cerebelul este capabil să compare mișcările efectiv efectuate cu cele planificate și, dacă rezultatul se abate de la cel planificat, să genereze semnale corective. Aferentarea de la structurile mediane ale cerebelului, urmând prin nucleii cortului și mai departe prin tracturile reticulo-, vestibulo- și rubrospinale, controlează sinergiile posturale, mișcările corpului și modulează parametrii ciclului locomotor. Prin talamus, cerebelul este conectat la cortexul premotor și este implicat în cel mai inalt nivel reglarea mersului.
• Cel mai înalt nivel de reglare a mersului este asigurat în principal de cortex emisfereși structurile subcorticale asociate. Funcția sa principală este adaptarea sinergiilor posturale și locomotorii la condițiile specifice de mediu, poziția corpului în spațiu și intențiile individului. Poate fi împărțit în 2 subsisteme principale.
  • Primul subsistem este format din legăturile cercului motor principal cortical-subcortical. Pornind din diferite părți ale cortexului, include succesiv neuronii striatumului, pallidumului, talamusului și revine la cortexul motor suplimentar. Acesta din urmă, interacționând cu alte verigi ale cercului, asigură pregătirea și implementarea unor sinergii locomotorii și posturale complexe, automate, consolidate, precum și selectarea și comutarea programelor de mers atunci când condițiile se schimbă.
  • Componenta principală a celui de-al doilea subsistem al celui mai înalt nivel de reglare a mersului este cortexul premotor, prin care sunt realizate, inițiate și realizate mișcări mai puțin automate sub influența stimulilor externi. Prin numeroase conexiuni cortico-corticale, cortexul premotor interacționează cu zonele asociative ale cortexului parietal, care, pe baza informațiilor vizuale, proprioceptive, tactile, vestibulare și auditive primite, formează o schemă a corpului și a spațiului înconjurător. Prin cortexul premotor se asigură adaptarea sinergiilor locomotorii la condițiile specifice de suprafață și la alte caracteristici ale mediului extern. Acest subsistem este deosebit de important pentru mișcări noi nefamiliare sau când se efectuează mișcări învățate, dar într-un context nefamiliar. Mersul normal și menținerea echilibrului sunt imposibile fără feedback furnizat de informații senzoriale a 3 modalități principale - somatosenzorial, vestibular și vizual. Informațiile despre poziția corpului în spațiu și lumea înconjurătoare intră în toate nivelurile de reglare a mersului, unde este procesată și afectează alegerea și implementarea sinergiilor locomotorii și posturale. Sistemul de idei interne despre spațiul înconjurător se formează în părțile posterioare ale cortexului parietal, unde informațiile senzoriale primite sunt rezumate sub formă de hărți spațiale. Aceste hărți sunt „transmise” către cortexul premotor, striatul, coliculul superior, unde servesc drept bază pentru reglarea mișcărilor.

Atunci când căile senzoriale sunt afectate, din cauza inadecvării ideilor despre poziția corpului în spațiu și mediul extern, coordonarea spațială și temporală a mișcărilor poate fi perturbată, alegerea sinergiei devine eronată. Pierderea stimulilor senzoriali într-o singură modalitate de obicei nu duce la tulburări de echilibru sau de mers, dar pierderea a 2 modalități perturbă semnificativ echilibrul, iar pierderea a 3 modalități determină inevitabil tulburări severe de echilibru și de mers, de obicei însoțite de căderi frecvente. La vârstnici, capacitatea de compensare este slăbită, iar tulburările de mers pot fi cauzate de pierderea stimulilor senzoriali într-o singură modalitate sau de o combinație de deficiențe ușoare ale mai multor modalități.

În adaptarea sinergiilor locomotorii și posturale la condițiile actuale, funcțiile cognitive reglatoare (cum ar fi atenția, planificarea, controlul activității), care depind de funcționarea cortexului prefrontal, sunt importante. Hipocampul și girusul parahipocampal joacă un rol important în navigația spațială. Înfrângerea fiecăruia dintre nivelurile de reglare a mersului este caracterizată nu numai de defectiunea anumitor mecanisme, ci și de specificul strategiilor compensatorii. În consecință, tulburările de mers reflectă nu numai disfuncția unei anumite structuri, ci și activarea diferitelor mecanisme compensatorii. De regulă, cu cât nivelul prejudiciului este mai mare, cu atât posibilitățile de compensare a defectelor sunt mai limitate.

Clasificarea tulburărilor de mers

Dificultățile în construirea unei clasificări a tulburărilor de mers sunt explicate prin varietatea cauzelor, mecanismelor de dezvoltare și manifestari clinice. În plus, în multe boli, tulburările de mers sunt de natură combinată, rezultând din interacțiunea mai multor cauze. În ultimii ani, s-au făcut încercări de clasificare a tulburărilor de mers și echilibru în funcție de etiologie, fenomenologie, localizarea leziunii și mecanismul fiziopatologic. Cea mai reușită încercare ar trebui recunoscută drept J.G. Nutt CD. Marsden și P.D. Thompson (1993) pentru a construi o clasificare a tulburărilor de mers pe baza ideilor lui N. Jackson despre nivelurile de afectare a sistemului nervos. Ei au corelat tulburările de mers cu 3 niveluri de leziuni ale sistemului nervos. La tulburări nivel inferior Tulburări de mers cauzate de leziuni ale aparatului osteoarticular şi nervi periferici, precum și afectarea aferentării senzoriale. Tulburările de mers cauzate de afectarea tractului piramidal, cerebelului și structurilor extrapiramidale sunt clasificate ca tulburări de nivel mediu. Tulburările de nivel superior includ tulburări complexe, integrative de control motor, care nu pot fi explicate prin implicarea de nivel inferior și mediu. Aceste tulburări neurologice pot fi, de asemenea, desemnate ca primare, deoarece sunt cauzate direct de o încălcare a selecției și inițierii sinergiilor locomotorii și posturale, și nu implementarea lor și nu depind de nicio altă patologie neurologică. Propunem o modificare a J.G. Nutt şi colab. (1993), conform cărora se disting 6 categorii principale de tulburări de mers.

• Tulburări de mers cu leziuni ale sistemului osteoarticular (de exemplu, cu artroză, artrită, sindroame reflexe de osteocondroză coloanei vertebrale, scolioză, polimialgie reumatică etc.), care au adesea un caracter antalgic.
• Tulburări de mers cu disfuncție organe interneși sisteme (insuficiență respiratorie și cardiacă severă, leziuni obliterante ale arterelor extremităților inferioare, ortostatice hipotensiune arterială etc.).
• Tulburări de mers în disfuncția sistemelor aferente (sensible, vestibulară, ataxie vizuală, insuficiență multisenzorială).
• Tulburări de mers cauzate de alte tulburări de mișcare (slăbiciune musculară, paralizie flască, sindroame piramidale, cerebeloase, parkinsonism, hiperkinezie).
• Tulburări de mers fără legătură cu ceilalți tulburări neurologice(tulburări integrative sau primare de mers - vezi secțiunea relevantă de mai jos).
• Tulburări psihogene ale mersului (disbazie psihogenă în isterie, depresie și alte tulburări psihice).

Alături de această clasificare, care reflectă natura tulburărilor de mers, este nevoie de o clasificare pur fenomenologică care să plece de la caracteristicile cheie ale mersului și să faciliteze diagnostic diferentiat. Sugerat diverse opțiuni clasificarea fenomenologică a mersului. Astfel, J. Jancovic (2008) a evidențiat 15 tipuri de mers patologic: hemiparetic, paraparetic, „senzorial” (cu ataxie senzitivă), waddling, steppage, precaut, practic, propulsiv (sau retropulsiv), atactic (cu ataxie cerebeloasă), astatic, distonic, coreic, antalgic, vestibulopat, psihogen (isteric). O astfel de clasificare, cu toată completitudinea ei exhaustivă, pare inutil de complicată. Se disting următoarele tipuri de mers patologic și caracteristicile acestora.

• Mersul antalgic se caracterizează printr-o scurtare a fazei de sprijin pe membrul afectat (de exemplu, cu afectarea și limitarea mobilității articulare).
• Mersul paralitic (hipotonic) este cauzat de slăbiciune și de scăderea tonusului muscular (de exemplu, mers zgomotos în miopatie, steppage în polineuropatie).
• Mersul spastic (rigid) se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii și încetinirii mișcărilor, nevoia de eforturi suplimentare în implementarea mișcărilor pas, este asociat cu rigiditatea extremităților inferioare datorită tonusului muscular crescut (cu spasticitate, rigiditate, distonie). ).
• Mersul hipocinetic se caracterizează printr-o scădere a vitezei de mers și o scurtare a lungimii pasului, cea mai caracteristică parkinsonismului, dar caracteristicile sale individuale sunt posibile cu depresie, apatie sau tulburări psihogene.
• Mersul atactic este caracterizat de instabilitate compensată de o creștere a zonei de sprijin la mers; este posibil cu încălcări ale sensibilității profunde, vestibulopatii, patologie cerebeloasă, scăderea vederii, tulburări de sinergie posturală și, de asemenea, tulburări psihogene.
• Mersul diskinetic se caracterizează prin prezența unor mișcări excesive violente ale picioarelor, trunchiului, capului la mers, se observă cu coree, ticuri, distonie, atetoză, balism, mioclon, poate include mișcări compensatorii voluntare (parakinezie) care vizează menținerea echilibrului atunci când mers pe jos. În unele cazuri, apare și cu tulburări psihogene.
• Disbazia se caracterizează prin afectarea inițierii și menținerii mersului (de exemplu, sub formă de mers înghețat sau tocat), care este adesea însoțită de sinergii posturale defecte. Această variantă este observată în parkinsonism sau disbazie frontală (de exemplu, hidrocefalie normotensivă, encefalopatie discorculatorie sau boli neurodegenerative).
• Un mers mixt include caracteristicile a 2 sau mai multe dintre variațiile de mers enumerate.

Simptomele tulburării de mers

Tulburări de mers în tulburări de mișcare

Tulburările de mers pot însoți tulburările de mișcare care apar în boli ale mușchilor, nervilor periferici, rădăcinilor spinale, tractului piramidal, cerebelului și ganglionilor bazali. Cauzele imediate ale tulburărilor de mers pot fi slăbiciune musculară (de exemplu, cu miopatii), paralizie flască (cu polineuropatii, radiculopatie, leziuni ale măduvei spinării), rigiditatea datorată activității patologice a periferiei. neuroni motorii(cu neuromiotonie, sindrom de persoană rigidă etc.), sindrom piramidal (paralizie spastică), ataxie cerebeloasă, hipokinezie și rigiditate (cu parkinsonism), hiperkinezie extrapiramidală.

Diagnosticul tulburărilor de mers

Diagnosticul se realizează în 2 etape. În stadiul diagnosticului sindromic, trăsăturile tulburărilor de mers și semnele clinice însoțitoare sunt identificate și analizate, permițând o concluzie despre sindromul neurologic principal. Ulterior, prin analiza datelor metode suplimentare cercetări în timpul unei boli, efectuează diagnostice nosologice. Tulburările motorii și senzoriale caracteristice unei anumite boli ale sistemului nervos și încercările de a le compensa formează adesea un mers specific, care este un fel de carte de vizită a bolii, permițând diagnosticarea la distanță. Capacitatea de a diagnostica o boală prin mersul pacientului este una dintre cele mai importante abilități ale unui neurolog.

Tratamentul tulburărilor de mers

În tratamentul tulburărilor de mers crucial au măsuri care vizează tratarea bolii de bază. Este important să se identifice și să se corecteze toți factorii suplimentari care pot afecta mersul pe jos, inclusiv tulburările ortopedice, sindroame dureroase, tulburări afective. Recepția ar trebui să fie restricționată medicamente care pot afecta mersul pe jos (de exemplu, sedative).

De mare importanță este gimnastica terapeutică, care vizează antrenarea deprinderilor de inițiere a mersului, întoarcere, menținere a echilibrului etc. Recunoașterea defectului principal vă permite să dezvoltați o modalitate de a-l compensa prin conectarea sistemelor intacte. De exemplu, se poate recomanda un complex exerciții speciale Gimnastica chineză „tai chi”, dezvoltarea stabilității posturale. Cu insuficiență multisenzorială, corectarea funcției vizuale și auditive, antrenamentul aparatului vestibular, precum și iluminarea îmbunătățită, inclusiv pe timp de noapte, sunt eficiente.

mers isteric. Un astfel de mers este pretențios în manifestările sale, variațiile individuale sunt caracteristice în timp. Pacienții adesea se înclină, se clătesc și se răsucesc în moduri care în sine necesită o bună coordonare. Distragerea atenției duce de obicei la o scădere a severității acestor tulburări funcționale. De exemplu, efectuarea unui test de la degete la nas în timp ce încercați să mergeți sau să stați în picioare are ca rezultat îmbunătățirea mersului și a stabilității. Mersul se poate apropia de normal atunci când pacientului i se cere să meargă pe degete sau călcâie. Mersul în tandem poate să nu fie posibil la început, dar se obține prin distragerea atenției prin efectuarea simultană a unui test de la degete la nas sau a unor sarcini cognitive complexe (inversarea lunilor anului). Diagnosticul de isterie necesită excluderea atentă a bolilor organice ale sistemului nervos. Tulburări distonice și coreice ale mersului, precum și tulburări cauzate de leziuni multiple în scleroză multiplă sunt atât de neobișnuite încât erorile de diagnosticare sunt destul de probabile.

Clasificarea sistemului a tulburărilor de mers.

Clinic terminologie folosit in secțiunea III. C, este de puțin folos într-un studiu sistematic al disfuncțiilor mersului. Prin urmare, mulți experți subliniază importanța abordarea sistemelor la analiza şi clasificarea funcţiei mersului. Cele mai multe dintre clasificările sistemelor se bazează pe conceptele clasice ale ierarhiei de control al mișcării descrise de Nutt și colab. Această teorie nu este ideală, dar utilă din punct de vedere clinic, deoarece încurajează clinicienii să ia în considerare toate caracteristicile SNC și ale sistemului neuromuscular pentru a analiza mersul pacientului. Cu ajutorul acestuia, este posibil să se clasifice aproximativ disfuncțiile mersului care apar la cel mai înalt, mediu sau cel mai scăzut nivel de control al mișcării.

Tulburări de mers niveluri mai ridicate sunt cauzate de procese patologice în căile cortico-bazale și ganglio-talamocorticale. Prin urmare, tulburările de mers de acest tip se găsesc în toate formele de parkinsonism și în majoritatea afecțiunilor însoțite de demență. Conexiunile corticobazale și gangliotalamocorticale joacă un rol important în selectarea posturilor, mișcărilor și comportamentelor dezirabile și în suprimarea nedorite. Deteriorarea acestor structuri perturbă dependența mersului de o varietate de influențe de mediu și emoționale. Cel mai încălcări grave funcțiile de mers la nivel superior apar cu leziuni cerebrale bilaterale. Odată cu progresia principalului proces patologic, încălcările funcției de mers devin din ce în ce mai bizare și inconsecvente cu situația. Disfuncția mersului este adesea cel mai vizibilă în medii complexe, nefamiliare și atunci când treceți de la o stare stabilă sau o mișcare la alta (de exemplu, începerea să meargă, oprirea, ridicarea în picioare, așezarea, întoarcerea). Examinarea unui pacient în poziție șezând sau culcat poate oferi puține informații despre caracteristicile și severitatea disfuncției mersului.

Caracteristici clinice . Tulburările de mers care apar la cel mai înalt nivel sunt caracterizate de una sau mai multe caracteristici.

- Lipsa sau insuficiența acțiunilor corectiveîn caz de tulburări posturale. Pacienții „cad ca un buștean” sau fac încercări slabe de a se salva. Acțiunile corective pot include mișcări inadecvate ale membrelor sau răspunsuri posturale.
- Posturi inadecvate sau pline ale picioarelor, sinergia posturală și interacțiunea cu mediu inconjurator(de exemplu, încrucișarea picioarelor în timp ce mergeți sau vă întoarceți; aplecarea către piciorul din față în timp ce vă întoarceți; sau aplecarea pe spate când încercați să vă ridicați de pe scaun sau de pe pat).

- Fenomene de mișcare paradoxale provocată în mare măsură de influenţe de mediu şi emoţionale. Astfel de manifestări pot deruta pe alții care nu sunt conștienți de acest fenomen.
- Dificultăți și îngheață, adesea în situațiile în care pacientul întâlnește o obstrucție minoră (cum ar fi un prag).

Subtipuri clinice. Pacienții cu anomalii ganglio-talamocorticale cortico-bazale pot avea dezechilibre subcorticale relativ izolate, dezechilibre frontale sau mers „rigid” (dificultate la inițierea mersului), dar majoritatea pacienților prezintă semne ale tuturor celor trei tipuri de tulburări (disfuncție a mersului frontal).

Tulburări de mers, care apar la nivelurile inferioare și mijlocii, diferă de tulburările care apar la cel mai înalt nivel prin faptul că sunt însoțite de o afectare mică sau deloc a emoțiilor, a funcțiilor cognitive și a interacțiunii cu mediul. Caracteristicile clinice ale disfuncției mersului de nivel scăzut și mediu apar de obicei ca deficite neurologice sau musculo-scheletice atunci când pacientul este examinat în poziție șezând sau culcat. Aceste caracteristici nu se schimbă semnificativ în timpul trecerii de la o poziție sau mișcare la alta. Modificările compensatorii ale mersului nu sunt inadecvate sau prost ajustate, deși pot fi limitate de deficite neurologice sau musculo-scheletice concomitente.

- Tulburări intermediare de mers sunt cauzate de afectarea conductoarelor senzoriomotorii ascendente sau descendente, ataxie cerebeloasă, bradi- și hiperkinezie și distonie. Subtipurile clinice includ mers hemiparetic, mers spastic (paraplegic), mers coreic, mers distonic, ataxie spinală și ataxie cerebeloasă.
- Tulburări de mers de nivel inferior sunt cauzate de patologia mușchilor, a nervilor periferici, a oaselor scheletice, a aparatului vestibular periferic și a căilor vizuale anterioare. Acestea includ, de asemenea, efectele dezantrenării musculare secundare (atrofie de tip II), contractura membrelor, anchiloza articulațiilor intervertebrale și mobilitatea redusă a centurii pelvine, care este frecventă la vârstnici.