Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim zaraznim bolestima poznatim nauci, infektivna mononukleoza ima posebno mesto...

Bolest koju zvanična medicina naziva "angina pektoris" poznata je svijetu već dosta dugo.

Zauške (naučni naziv - zauške) je zarazna bolest...

Hepatične kolike su tipična manifestacija kolelitijaze.

Cerebralni edem je rezultat pretjeranog stresa na tijelu.

Nema ljudi na svijetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti)...

Zdrav ljudski organizam je u stanju da apsorbuje toliko soli dobijenih iz vode i hrane...

Burzitis kolenskog zgloba je raširena bolest među sportistima...

Oštećenje bubrega kod SLE

Lupusni nefritis - Uzroci, simptomi i liječenje. MF.

Lupusni nefritis je oštećenje bubrega kod sistemskog eritematoznog lupusa. Sistemski eritematozni lupus je bolest povezana sa defektom imunološki sistem, što je praćeno stvaranjem posebnih proteina-autoantitijela, koja u interakciji s različitim tkivima tijela dovode do razvoja upale. Upala nastaje u koži, zglobovima, srcu, plućima, ali je po život najopasnije oštećenje bubrega i centralnog nervni sistem. Utvrđeno je da se nefritis razvija u 50-70% slučajeva. Žene imaju devet puta veću vjerovatnoću da će razviti sistemski eritematozni lupus od muškaraca.

Uzroci lupus nefritisa

Tačan uzrok razvoja bolesti nije utvrđen. Ali postoji niz faktora koji mogu poslužiti kao okidači za razvoj sistemskog eritematoznog lupusa. To uključuje:

genetska predispozicija. Utvrđeno je da se sistemski eritematozni lupus često razvija kod osoba sa određenim genotipom, kao i kod bliskih srodnika oboljelih. Postoji i veza između pojave bolesti i rase. Utvrđeno je da je mortalitet od komplikacija sistemskog eritematoznog lupusa kod crnih žena 10 puta veći nego u opštoj populaciji.

Ženski polni hormoni, posebno estrogen. Oni su u stanju da potisnu zaštitne mehanizme imunog sistema, a pod određenim uslovima mogu doprineti razvoju bolesti. Zaista, bolest prevladava kod žena u reproduktivnoj dobi. Često se manifestacija bolesti javlja tokom trudnoće. Nedavno, u vezi s imenovanjem lijekova koji sadrže estrogen u menopauzi, opisani su slučajevi sistemskog eritematoznog lupusa kod žena u menopauzi.

Za većinu važni faktori vanjsko okruženje uključuje ultraljubičasto zračenje. Mnogi pacijenti su ukazivali na početak bolesti nakon dužeg izlaganja suncu. Smatra se da oštećenje kože od ultraljubičastih zraka doprinosi aktivaciji imunološkog sistema i razvoju imunološke upale.

Važnu ulogu u nastanku bolesti igra i unos određenih lekovite supstance(izoniazid, methyldopa), kao i ranije zarazne bolesti.

Pod uticajem predisponirajućih faktora aktiviraju se ćelije imunog sistema (B-limfociti), što je praćeno stvaranjem velikog broja antitela na različite telesne proteine. Kada su u interakciji, formiraju se imuni kompleksi. Imunološki kompleksi uzrokuju oštećenje tjelesnih tkiva s razvojem upale. Lokalizacija upale u određenom organu određuje vanjske manifestacije bolesti.

Posebno je važno za razvoj lupusnog nefritisa stvaranje antitijela na dvolančanu DNK stanica bubrega. Kao rezultat toga, tijelo, braneći se od patoloških proteina, aktivira niz mehanizama imunološkog sistema koji uništavaju ćelije koje sadrže imunološke komplekse. To dovodi do disfunkcije organa.

Simptomi lupus nefritisa

Spoljašnje manifestacije bolesti su raznolike i sastoje se od općih simptoma i znakova specifičnih za sistemski eritematozni lupus.

Povećanje tjelesne temperature, ponekad do visokih brojeva. Oštećenja kože: eritem (crvena promjena boje kože zbog širenja potkožnih kapilara) na licu u obliku leptira, mogući su i osipi druge lokalizacije.

Eritem kože kod sistemskog eritematoznog lupusa.

Oštećenje zglobova: Artritis, obično malih zglobova. Oštećenje krvnih sudova: kapilaritis (upala malih žila) vrhova prstiju, rjeđe tabana i dlanova.

Kapilaritis kod sistemskog eritematoznog lupusa.

Oštećenje pluća: fibrozni alveolitis (uobičajeno oštećenje plućnog tkiva sa naknadnim ožiljcima), pleuritis (upalna lezija pleure). Oštećenje srca: miokarditis (upala srednje sluznice srca-miokarda), Libman-Sachs endokarditis (upala unutrašnje obloge srca-endokarda), perikarditis (upala spoljašnje sluznice srca-perikarda). Oštećenje centralnog nervnog sistema: lupus cerebrovaskulitis (bolest mozga povezana sa patologijom krvnih sudova).

Oštećenje bubrega: lupus nefritis.

Manifestacije lupus nefritisa su izuzetno raznolike i ovise o težini patološkog procesa. U skladu sa jačinom struje razlikuju se sljedeće:

Aktivni oblici nefritisa: brzo progresivni i polako progresivni s nefrotskim sindromom (stanje koje karakterizira izlučivanje velike količine proteina u urinu, smanjenje koncentracije proteina u krvi, poremećaj metabolizma masti, razvoj i širenje edemi do nakupljanja tekućine u tjelesnim šupljinama: trbušna, torakalna, perikardijalna šupljina) ili teški urinarni sindrom (pojava povećane količine proteina i krvi u mokraći u odsustvu vanjskih manifestacija bolesti);

Neaktivni oblici nefritisa: sa minimalnim urinarnim sindromom ili umjerenom proteinurijom (pojava proteina u urinu. Normalno, nema proteina u urinu).

Brzo progresivni nefritis je stanje opasno po život i karakteriše ga maligni tok sa brzim razvojem zatajenja bubrega. Ovu bolest karakterizira teški nefrotski sindrom, hematurija (krv u mokraći), pojava teških arterijska hipertenzija koje je obično teško liječiti. Često se brzo progresivni nefritis javlja s DIC-om (kritično stanje koje se temelji na kršenju zgrušavanja krvi). Ovaj oblik lupus nefritisa manifestuje se u prvoj godini sistemskog eritematoznog lupusa. Utvrđeno je da je petogodišnja stopa preživljavanja kod ovih pacijenata, uprkos terapiji koja je u toku, samo 29%.

Sporo progresivni nefritis s nefrotskim sindromom karakterizira pojava proteina u urinu, arterijska hipertenzija. Kod lupusnog nefritisa, masivna proteinurija se ne otkriva, kao, na primjer, kod amiloidoze, i kao rezultat toga nema izraženog edematoznog sindroma. Ovaj oblik bolesti javlja se u otprilike 40% slučajeva lupus nefritisa.

Sporo progresivni nefritis sa teškim urinarnim sindromom karakteriše proteinurija, hematurija, au nekim slučajevima i pojava leukocita u urinu. U pravilu se proteinurija i hematurija rijetko javljaju izolovano. Povećanje broja leukocita u urinu ukazuje na dodavanje sekundarne upale (na primjer, pijelonefritis). Polovina pacijenata ima i arterijsku hipertenziju, ali se ona karakteriše blažim tokom i po pravilu se kontroliše lekovima. Ali povećanje pritiska samo po sebi ima štetan učinak na krvne žile, što također doprinosi stvaranju zatajenja bubrega. Dakle, adekvatna kontrola krvni pritisak igra važnu ulogu u prognozi toka bolesti.

Desetogodišnje preživljavanje kod pacijenata sa nefrotskim sindromom bez arterijske hipertenzije je 60-70%. U prisustvu urinarnog sindroma, prognoza toka bolesti je povoljnija. Lupusni nefritis sa minimalnim urinarnim sindromom dijagnosticira se kada je koncentracija proteina u urinu manja od 0,5 g/dan, odsustvo hematurije, leukocita u urinu i arterijska hipertenzija. Funkcija bubrega je normalna ili blago smanjena. Izvana se otkrivaju znakovi oštećenja drugih organa, karakteristični za sistemski eritematozni lupus.

Dijagnoza lupusnog nefritisa

Lupusni nefritis se dijagnosticira na osnovu kliničkih i laboratorijskih nalaza. Bolest se u pravilu razvija kod mladih žena pod uticajem predisponirajućih faktora i manifestuje se povišenom temperaturom, bolovima u zglobovima i kožnim osipom, najčešće na licu. U laboratorijskim analizama privlači se ubrzanje brzine sedimentacije eritrocita, smanjenje broja leukocita.

Bolest se nastavlja s periodičnim egzacerbacijama i periodima odsutnosti vanjskih manifestacija. I, u pravilu, 1-2 mjeseca nakon jedne od ovih egzacerbacija, pregledom se utvrđuje protein i/ili eritrociti u urinu, što karakterizira razvoj nefritisa.

Najpouzdaniji znaci prisustva sistemskog eritematoznog lupusa su detekcija LE ćelija i antitela na DNK u testovima krvi. Stoga su ovi testovi neophodni pri otkrivanju izolirane proteinurije.

Liječenje lupus nefritisa

Taktika liječenja ovisi o obliku bolesti. Lijekovi izbora su hormonski lijekovi (deksametazon) i citostatici (ciklosporin). Njihova kombinovana upotreba je efikasna. Za brzo progresivni nefritis preporučuje se pulsna terapija - upotreba maksimalnih doza lijekova za kratko vrijeme, obično tri dana, uz ponavljanje tretmana nakon nekoliko mjeseci.

Kod terminalne bubrežne insuficijencije sesije hemodijalize su indicirane kao nadomjesna terapija. Transplantacija bubrega (transplantacija) je metoda izbora za liječenje bolesti, ali je treba provoditi samo uz smanjenje aktivnosti imunološke upale. U suprotnom, postoji velika vjerovatnoća oštećenja bubrega donatora zbog imunoloških kompleksa koji kruže u krvi.

Terapeut, nefrolog Sirotkina E.V.

www.medicalj.ru

Sistemski eritematozni lupus u nefrologiji - lupusni glomerulonefritis i njegove druge manifestacije

Dijagnoza sistemskog eritematoznog lupusa (SLE) posljednjih je decenija sve češća u nefrološkoj bolnici. Koliko je problem SLE hitan, može se suditi barem na osnovu činjenice da je članak jednog od najvećih nefrologa u svijetu, profesora Camerona, „Lupus nephritis“ objavljen u Journal of the American Society of Nefrologija pod naslovom "Bolest mjeseca". A poenta nije samo u tome da je povećana incidencija SLE, već iu proširenju mogućnosti dijagnoze i, što je najvažnije, u značajnom poboljšanju prognoze ove bolesti pri upotrebi savremenim metodama terapija. Upravo potonja okolnost zahtijeva da ljekar bilo koje specijalnosti bude u stanju da na vrijeme prepozna ili barem posumnja na prisustvo lupusa kod pacijenta. Pacijenti sa SLE mogu biti viđeni ili primljeni u bolnicu sa širokim spektrom simptoma i preliminarnih dijagnoza, a njihova buduća sudbina zavisi od toga koliko brzo se postavi ispravna dijagnoza.

Sistemski eritematozni lupus je autoimuna bolest koju karakteriziraju promjene u ćelijskom i humoralnom imunološkom odgovoru. Osnovni poremećaj imunog sistema kod pacijenata sa SLE trenutno se smatra genetski determinisanim defektom u apoptozi (programiranoj smrti) autoreaktivnih T- i B-ćelija klonova. U indukciji bolesti, pored genetskih faktora, važnu ulogu igra i nivo polnih hormona. Negativan uticaj estrogena potvrđuje razvoj bolesti uglavnom kod žena u reproduktivnoj dobi, visoka učestalost pojave i/ili pogoršanja bolesti nakon porođaja i pobačaja, kao i nizak testosteron i povišen estradiol kod muškaraca sa SLE. Među egzogenim faktorima veliki značaj pridaje se ultraljubičastom zračenju, bakterijskim lipopolisaharidima i raznim grupama virusa koji aktiviraju B stanice, te primjeni određenih lijekova, posebno hormonske kontraceptive.

Gubitak imunološke tolerancije na vlastite, prvenstveno nuklearne, antigene dovodi do proizvodnje mnogih autoantitijela koja se vezuju za komplement na komponente ćelijskog jezgra, citoplazme i membrana, posebno na dvolančanu DNK i nukleozome. Autoantitijela imaju kako direktno štetno djelovanje na različite organe i tkiva, tako i indirektno kroz stvaranje imunoloških kompleksa i aktivaciju sistema komplementa. Karakteristično je ne samo imunokompleksno, već i trombotično vaskularno oštećenje, potonje zbog prisustva antitijela na kardiolipin, kao i razvoja antifosfolipidnog sindroma (APS) i sekundarnog DIC-a. Dakle, sistemsko oštećenje ima mješovitu (citotoksičnu, imunokompleksnu i trombotičnu) genezu.

Laboratorijski se najčešće određuju antitijela na DNK, nativna (dvolančana) i denaturirana (jednolančana), prva su specifičnija, antinuklearna antitijela (antinuklearni faktor), LE ćelije, antitijela na kardiolipin, uključujući lažno pozitivnu Wassermanovu reakciju i takozvani " lupus antikoagulant“, koji je zapravo prokoagulant. Ime je povezano s posebnošću djelovanja ovog faktora in vitro.

Progresivno oštećenje vitalnih organa važnih organa- bubrezi, centralni nervni sistem, srce, pluća, krvni sistem - određuje težinu i prognozu bolesti. Zahvaćeni su i drugi organi, zglobovi, serozne membrane i koža. Karakteristična karakteristika SLE je činjenica da čak i mnogo godina nakon pojave bolesti, proces ostaje aktivan.

Dijagnoza se postavlja prisustvom četiri ili više od sljedećih kliničkih i seroloških kriterija (kriterijumi Američke reumatološke asocijacije, 1982.):

• osip u obliku "leptira" na licu;
• eritem;
• fotodermatitis;
• čirevi u ustima;
• artritis (dva ili više zglobova);
• pleuroperikarditis;
• oštećenje bubrega (proteinurija > 0,5 g/dan, ćelijski odljevci);
• oštećenje centralnog nervnog sistema (konvulzije, psihoze);
• hematološki poremećaji (hemolitička anemija, leukopenija, limfopenija, trombocitopenija);
• imunološki znaci (antitijela na DNK, lažno pozitivna RW, LE ćelije);
• antinuklearni faktor.

Sistemska priroda bolesti i zahvaćenost bubrega u patološkom procesu upravo u periodu njegove maksimalne aktivnosti dovode do toga da se u većini slučajeva u nefrološkoj klinici suočavaju sa različitim ekstrarenalnim manifestacijama SLE (v. Tabela 1). To uključuje plućne infiltrate i alveolarna krvarenja, cerebrovaskulitis i transverzalnu mijelopatiju, trombotičke lezije žila pluća, udova, crijeva, mozga, endo-, mio- i perikarditis, lezije jetre, zglobova, trombocitopenija, anemifadenopatija, , razne kožne manifestacije i drugi simptomi. Najveću prognostičku vrijednost imaju lezije CNS-a i pluća.

Zahvaćenost centralnog i perifernog nervnog sistema u SLE je prilično česta - do 50% slučajeva. Postoje cerebrovaskulitis, motorički poremećaji, mono- i polineuropatija, aseptični meningitis, akutne psihoze, cefalgija, disforija, konvulzije. Transverzalna mijelopatija je, iako prilično rijetka - 1-3%, ali prognostički nepovoljna i slabo izlječiva manifestacija bolesti.

Zahvaćenost pluća najčešće se vidi u obliku pulmonitisa i plućne embolije (PE). Difuzno alveolarno krvarenje se razvija u manje od 2% pacijenata sa SLE, a mortalitet u ovoj patologiji je 70-90%.

Velika važnost dati antifosfolipidnom sindromu. U okviru APS-a, takve manifestacije bolesti kao što su lezije srčanih zalistaka, tromboza koronarnih arterija, trombotična plućna hipertenzija, purpura i čirevi na nogama, Evansov sindrom (kombinacija hemolitičke anemije sa trombocitopenijom), Sneddonov sindrom (ar. hipertenzija, rekurentna tromboza cerebralnih arterija i mramorni uzorak kože).

Među srčanim lezijama najčešći je perikarditis (do trećine slučajeva), a među pacijentima u aktivnom stadiju bolesti prevalencija perikarditisa je još veća – javlja se kod više od polovine pacijenata. Kod nekih od njih perikarditis je prva manifestacija SLE. Ozbiljna komplikacija je tamponada srca, koja se javlja, međutim, prilično rijetko - oko 1% slučajeva.

Lupusni glomerulonefritis (LGN) je jedna od najozbiljnijih i prognostički značajnih manifestacija SLE. Mehanizam razvoja lupus nefritisa je imunokompleksan. Vezivanje anti-DNK antitijela i drugih autoantitijela za bazalnu membranu glomerula dovodi do aktivacije komplementa i regrutacije inflamatornih stanica u glomerule.

Klinički patologija bubrega otkriva se, prema različitim autorima, kod 50-70% pacijenata, a morfološke promjene - čak i češće. Proučavanje uzoraka biopsije bubrega velikih grupa pacijenata pokazalo je da se zahvaćenost bubrega javlja u gotovo svim slučajevima SLE. Čak i u odsustvu urinarnog sindroma, promjene se rijetko otkrivaju u biopsijskom materijalu, posebno kada se koriste metode imunofluorescencije i elektronske mikroskopije. Osim samog CAH-a, mogu se razviti i bubrežna trombotička mikroangiopatija, tromboza bubrežnih arterija i vena zbog prisustva antifosfolipidnih autoantitijela, te imunokompleksne tubulointersticijalne lezije.

Klinička slika glomerulonefritisa (GN) kod SLE je raznolika (videti tabelu 2) i uključuje gotovo sve trenutno istaknute varijante: minimalni urinarni sindrom; teški urinarni sindrom u kombinaciji s hipertenzijom; nefrotski sindrom (NS), često povezan s hematurijom i hipertenzijom, i brzo progresivnim glomerulonefritisom. Istovremeno, ne postoje specifični klinički znaci koji su karakteristični za lupus nefritis i koji omogućavaju dijagnosticiranje SLE samo na osnovu simptoma oštećenja bubrega.

Dominantni simptom je proteinurija – do 100% slučajeva, NS se razvije kod oko polovine pacijenata. Mikrohematurija je skoro uvijek prisutna, ali nikad izolirana; gruba hematurija je rijetka. Prevladavaju teški oblici bolesti čija prevalencija dostiže 63%. Arterijska hipertenzija je zabilježena u 50% slučajeva, više od polovine pacijenata ima smanjenje brzine glomerularne filtracije, a tubularne funkcije su također poremećene. Oštećenje bubrega često se razvija na početku bolesti, u pozadini visoke aktivnosti procesa, ponekad postaje njegova prva manifestacija ili se javlja tijekom egzacerbacije.

Morfološke promjene su također različite. Postoje znakovi karakteristični za ULN (fibrinoidna nekroza kapilarnih petlji, hijalinski trombi, žičane petlje), što u nekim slučajevima omogućava dijagnozu SLE na osnovu rezultata biopsije bubrega, ali se mogu otkriti i promjene karakteristične za GN općenito. Prema domaćoj klasifikaciji V. V. Serova (1980), razlikuju se fokalni proliferativni lupus nefritis, difuzni proliferativni lupus nefritis, membranski GN, mezangioproliferativni GN, mezangiokapilarni i fibroplastični GN. Klasifikacija SZO (1995), zasnovana na podacima svjetlosne, imunofluorescentne i elektronske mikroskopije, omogućava razlikovanje šest klasa promjena.

Kada se uporede ove dvije klasifikacije (vidi tabelu 3), mogu se uočiti paralele između mezangioproliferativnog glomerulonefritisa i klase II i, dijelom, između fokalnog proliferativnog lupus nefritisa i klase III. Klasa IV uključuje difuzni proliferativni lupusni nefritis, kao i slučajeve mezangiokapilarnog glomerulonefritisa. Klasa V odgovara membranoznom nefritisu, a VI fibroplastičnom.

Učestalost otkrivanja različitih morfoloških klasa varira, najčešće - do 60% slučajeva - otkrivaju se promjene u klasi IV, što se, prema većini istraživača, smatra prognostički najnepovoljnijim. Osim morfološkog tipa, negativnu prognostičku vrijednost imaju i bubrežna disfunkcija, arterijska hipertenzija, teška hematurija, kao i muški spol, visoki titri antitijela na DNK, nizak nivo komplementa, anemija, trombocitopenija i prisustvo poliserozitisa.

Tok bolesti i prognoza kod SLE općenito, a posebno kod ULN-a, trenutno se ne mogu razmatrati bez obzira na rezultate liječenja. U proteklih 40 godina, prognoza bolesti se značajno poboljšala (vidi tabelu 4). Petogodišnje aktuarsko preživljavanje se gotovo udvostručilo i kod SLE općenito i kod CAH. Kod CAH sa promjenama klase IV dinamika je još izraženija. Ako je prije 30 ili više godina stopa preživljavanja pacijenata sa ULN klase IV rijetko prelazila jednu ili dvije godine, onda je u kasnijim petogodišnjim aktuarskim stopama stopa preživljavanja porasla za više od četiri puta.

Principi SLE terapije su doživjeli značajne promjene. Primjena niskih i srednjih doza kortikosteroida (CS) povremenim kursevima zamijenjena je režimima koji uključuju dugotrajnu primjenu visokih doza CS u kombinaciji s citostaticima (CS): posebno, "puls terapija" s ultravisokim uspješno se koristi doza metilprednizolona (MP) i ciklofosfamida (CF). Koriste se i plazmafereza i intravenski imunoglobulin G, a odnedavno ciklosporin i mikofenolat mofetil. Međutim, još uvijek postoji interes za primjenu antimalarijskih lijekova u benignoj SLE.

Klasična verzija "puls terapije" je intravenska primjena 1000 mg MP u naredna tri dana, što dovodi do supresije aktivnosti B-limfocita i smanjenja nivoa imunoglobulina i imunoloških kompleksa. Ovu metodu prvi je upotrebio Kimberley 1976. godine, efikasna je kod mnogih ekstrarenalnih manifestacija SLE - groznica, poliartritis, poliserozitis, cerebropatija, citopenija. U slučajevima transverzalnog mijelitisa, njegova efikasnost je niža - oko 50%. Velika važnost ovu metodu Ima ga i u liječenju lupus nefritisa: nakon "pulsova" oralno se propisuje prednizolon (PZ) u dozi od 60-100 mg dnevno, u teškim oblicima se koriste ponovljeni "pulsovi" MP u dozi od 1000 mg mesečno tokom 6-12 meseci.

U teškim oblicima SLE široko se koristi intravenska primjena visokih doza CF. Kod aktivnog lupus nefritisa najbolji rezultati se postižu kada se "pulsiraju" u dozi od 1000 mg lijeka mjesečno tokom šest mjeseci, a zatim 1000 mg svaka tri mjeseca dugo vremena - do godinu i pol. Postoji i intenzivniji režim - 500 mg CF sedmično do 10 sedmica. Kod pacijenata sa istovremenim oštećenjem bubrega, kože, sluzokože, centralnog nervnog sistema, citopenijom i visokom imunološkom aktivnošću, preporučljivo je kombinovati visoke doze MP i CF. Posebno je relevantna kombinirana “pulsna terapija” za hemoragični pulmonitis i zahvaćenost CNS-a u oblicima kao što su transverzalni mijelitis i oštećenje optičkog živca.

Efikasnost terapije visokim dozama CS u kombinaciji sa CS u CAH, uključujući one sa promenama klase IV, prikazana je u mnogim radovima i kontrolisanim studijama. Prednosti terapije kombinacijom CF sa prednizolonom, u poređenju sa monoterapijom PT kod pacijenata sa proliferativnom GGN, jasno su potvrđene stopama preživljavanja bubrega.

Desetogodišnje renalno preživljavanje sa kombinacijom PZ i CS dostiže 85-90%, najbolji rezultati su zabilježeni uz primjenu kombinovanih "pulsova" u odnosu na primjenu PZ i CS oralno ili samo PZ. Dugotrajno liječenje ZF "pulsima" sa prelaskom na tromjesečnu primjenu u trajanju od dvije godine ima prednosti u odnosu na "puls terapiju"; samo MP se može smatrati optimalnim za prevenciju egzacerbacija bolesti. Povoljna prognoza je povezana sa nižim nivoom kreatinina na početku terapije i njegovom normalizacijom tokom lečenja, uz odsustvo arterijske hipertenzije i smanjenje proteinurije na 1 g/dan ili manje.

Naša klinika je takođe stekla određeno iskustvo u liječenju pacijenata sa SLE. Od 56 pacijenata praćenih u periodu od 1991. do 2002. godine, analizirali smo 41 slučaj lupus nefritisa (od toga 17 sa morfološki verifikovanom dijagnozom, od kojih devet sa promenama klase IV) sa različitim ekstrarenalnim manifestacijama. Istovremeno, ako su u opštoj grupi pacijenata korišćeni različiti režimi lečenja (samo CS, CS i CS oralno, CS i CS i oralno i u obliku „pulsova“), onda je kod osam pacijenata sa promenama klase IV, korišćena je “pulsna terapija”. To se objašnjava činjenicom da je, zbog specifičnosti rada velike multidisciplinarne hitne bolnice, klinički materijal vrlo heterogen. Velika većina pacijenata inicijalno je hospitalizirana hitno, s različitim preliminarnim dijagnozama, a često i na terapijskim, hirurškim i urološkim odjelima. Ozbiljnost stanja pacijenata, ograničene mogućnosti laboratorijskog pregleda i nedostatak lijekova neophodnih za primjenu savremenih terapijskih režima, doveli su do toga da se liječenje često provodi empirijski. Tek u posljednjih nekoliko godina uspjeli smo fino podesiti mehanizam za adekvatno i pravovremeno liječenje.

Prednosti "pulsne terapije" kod najnepovoljnijeg oblika LN jasno se ogledaju u tabeli 5.

Kušingoidni izgled, osteoporoza, gastrointestinalni ulkusi su najčešće komplikacije terapije CS. crevni trakt, katarakta, dijabetes. Neželjeni efekti "pulsne terapije" MP se manifestuju tahikardijom ili bradikardijom, fluktuacijama krvnog pritiska. Komplikacije kod primjene CF su uglavnom kršenje funkcije spolnih žlijezda i ugnjetavanje hematopoeze. Kod intravenske primjene CF, hemoragični cistitis je rijedak i spriječen je dovoljnom hidratacijom. Herpes zoster se obično javlja kod mladih pacijenata. Intravenskom primjenom CF, u poređenju sa primjenom CS unutra, smanjuje se i vjerovatnoća onkogenih efekata, jer se opasnost od razvoja tumora zapravo smatra pri ukupnoj dozi CF većoj od 60 g. Komplikacije kao što su tromboza, maligne neoplazme, infektivne komplikacije, uključujući sepsu, progresivnu aterosklerozu, aseptičnu nekrozu kostiju, citopeniju, smatraju se nuspojavama samog SLE-a, koje je moguće pogoršati svim vrstama terapije. Općenito, komplikacije se javljaju kod oko polovine pacijenata. Među uzrocima smrti, prvo mjesto zauzimaju septičke komplikacije, uključujući i na pozadini rezistencije SLE na terapiju; ishemijska bolest srca.

Na osnovu analize literaturnih podataka i vlastitih zapažanja, treba napomenuti da prognoza GGN, koja predstavlja značajnu opasnost po život pacijenata, može biti znatno optimističnija tokom imunosupresivnog liječenja, iako je ovo drugo složeno i dugotrajno. -trošak zadatak zbog trajanja terapije, prisutnosti nuspojava i komplikacija. Ipak, čini se da je upotreba kombinovane “pulsne terapije” CS i CF najefikasnija i najsigurnija metoda za CAH.

Kao primjer teškoća u dijagnosticiranju, kao i uspješne primjene "pulsne terapije" kod SLE sa IV klasom GGN, oštećenja kože, zglobova, seroznih membrana, jetre i prilično rijetkog Evansovog sindroma, predstavljamo vlastiti posmatranje. Pacijent T., 23 godine, student, u ljeto 1999. godine, nakon insolacije se pojavio eritem lica, zbog čega je u septembru klinika za plastičnu hirurgiju liječena lijekovima koji stimulišu kolagenogenezu. Eritem je trajao, pojavila se mramornost kože ekstremiteta i grudnog koša. Krajem decembra, nakon emocionalnog šoka, dobila je febrilnu temperaturu, artralgiju i uzimala je NSAIL. Nedelju dana kasnije primećeni su edem na licu, otežano disanje i povećanje abdomena. Početkom januara 2000. godine hospitalizovana je na Odjelu za patologiju lijekova, odakle je dan kasnije, zbog sve većeg otežanog disanja, prebačena u Gradsku kliničku bolnicu po imenu. S. P. Botkin na jedinicu intenzivne njege sa dijagnozom bilateralne upale pluća, edema larinksa.

U prijemnom odjeljenju GKB im. S. P. Botkina, dijagnoza edema larinksa nije potvrđena, hospitalizovana je na terapijskom odjelu u teškom stanju. Zabilježeni su natečenost lica i eritem u obliku "leptira", mramorni uzorak kože trupa i ekstremiteta, hepatosplenomegalija, ascites, bilateralni hidrotoraks, pronađena je tekućina u perikardu, otkriveno povećanje. LDH nivo do tri standarda. Sledećeg dana pacijent je konsultovan kod nefrologa zbog edematoznog sindroma. Dijagnostikovana je SLE, prepisan CS i imunološki pregled. Terapija deksazonom bila je propisana intravenozno u dozi od 24-36 mg/dan, ali se stanje bolesnika nastavilo pogoršavati - pojačana dispneja, pojavili su se intenzivni bolovi u trbuhu, pojavila se hipotenzija. Smanjenje nivoa hemoglobina sa 98 na 60 g/l, trombocita sa 288 na 188 hiljada po µl, retikulocitoza do 18%, pozitivan Coombsov test, povećanje aminotransferaza na tri ili četiri norme i umerena hiperbilirubinemija u otkriveno je odsustvo markera virusnog hepatitisa. Kombinacija hemolitičke anemije i trombocitopenije omogućila je dijagnosticiranje Evansovog sindroma kod pacijenta. Istovremeno je zabilježeno povećanje proteinurije do formiranja NS, pronađene su LE stanice u krvi, titri antitijela na DNK povećani na šest normi, antinuklearni faktor u titru 1/80, antitijela na kardiolipin , krioglobulini. Doza CS je povećana na 60 mg prednizolona dnevno.

Pacijentkinja je prebačena na odjel nefrologije, gdje je počela da se podvrgava "pulsnoj terapiji" metipredom - dnevnim "pulsovima" u ukupnoj dozi od 3000 mg. Stanje bolesnika se značajno poboljšalo, hipotenzija je eliminisana, temperatura se normalizovala, nivo hemoglobina i trombocita se povećao, nivo bilirubina i transaminaza normalizovan. Nastavljena je terapija oralnim prednizolonom u dozi od 60 mg/dan, te je urađen prvi “puls” CF. Kožne manifestacije i poliserozitis postepeno su regresirali, ali je nefrotski sindrom perzistirao, hepatomegalija je perzistirala.

Mesec dana nakon prijema urađena je punkciona biopsija bubrega sa histološkim pregledom na odeljenju. patološka anatomija MMA ih. I. M. Sechenov, dobijena je slika mezangiokapilarnog glomerulonefritisa. Nastavak "puls terapije" u kombinaciji "pulsova" i CF mjesečno, PZ unutra. Dva mjeseca kasnije, ekstrarenalne manifestacije su potpuno eliminirane, do kraja četvrtog mjeseca postignuta je djelomična remisija NS, oralna doza PZ je postepeno smanjena na 30 mg/dan. Do kraja devetog meseca lečenja konstatovana je potpuna remisija svih manifestacija bolesti, trebalo je da se pređe na tromesečne „pulsove“ CF, što nije sprovedeno zbog leukopenije i kandidijaze usne duplje i vagina. "Puls-terapija" je prekinuta po dostizanju ukupne doze od 8000 mg i CF 6400 mg, doza PZ unutra je dodatno smanjena na održavanje - 7,5 mg/dan do maja 2001. godine, i ostala je stabilna do danas. Dijagnostikovana je katarakta koja nije zahtijevala kirurško liječenje, regresirale su se manifestacije egzogenog hiperkortizolizma. Pacijent se i dalje prati u klinici, potpuna remisija bolesti traje skoro tri godine, ukupno trajanje opservacije je tri godine i osam mjeseci.

U zaključku želim još jednom naglasiti da je problem dijagnosticiranja i liječenja SLE vrlo relevantan ne samo za reumatologiju i nefrologiju, već i za druge oblasti medicine koje se na prvi pogled čine daleko od toga. Bolesnici sa SLE često se dugo pregledavaju i liječe s različitim dijagnozama na ambulantnoj osnovi ili hospitaliziraju u infektivnim, neurološkim, ginekološkim, tuberkuloznim i drugim bolnicama, zbog čega pacijenti ne dobiju adekvatan tretman na vrijeme. U međuvremenu, moderna imunosupresivna terapija može radikalno promijeniti njihovu sudbinu. S tim u vezi, potrebno je još jednom podsjetiti ljekare raznih specijalnosti da sistemski eritematozni lupus nije neuobičajena, teška, po život opasna bolest koja zahtijeva pravovremenu dijagnozu i liječenje.

E. V. Zakharova GKB im. S. P. Botkin, Moskva

www.lvach.ru

Šta je lupus nefritis

Lupusni nefritis je bolest koju karakteriše oštećenje bubrega kod sistemskog eritematoznog lupusa.

Sistemski eritematozni lupus (SLE) je difuzna imunološki posredovana upala vezivnog tkiva. Učestalost pojave ove patologije ovisi o spolu, rasi pojedinca i nekim drugim faktorima.

Uzroci i predisponirajući faktori

Do danas u svjetskoj naučnoj zajednici ne postoji jedinstvena teorija koja objašnjava razvoj sistemskog eritematoznog lupusa.

Postoji niz faktora koji predisponiraju nastanak bolesti:

1. genetska predispozicija. Dakle, primjećuje se da osobe koje imaju srodnike sa sličnim oboljenjem češće obolijevaju od sistemskog eritematoznog lupusa. Specifičan udio morbiditeta među blizancima (i jednojajčanim i bratskim) je visok. Osim toga, prema danas dostupnim informacijama, važnu ulogu igra i pripadnost pojedinca jednoj ili drugoj rasno-etničkoj grupi. Utvrđeno je da je SLE češći u populaciji Afro-Kariba nego u populaciji Evrope i SAD (za poređenje: 200-400 slučajeva na 100.000 stanovnika u Africi i na Karibima, 30-40 slučajeva na 100.000 stanovnika u Evropi i SAD).
2. Estrogeni. Ženski polni hormoni često mogu poslužiti kao okidač za nastanak sistemskog eritematoznog lupusa. Ovu činjenicu potkrepljuju karakteristike kao što je dominantna incidencija ženske populacije u reproduktivnoj dobi (stopa incidencije između žena i muškaraca je 8 - 9:1, respektivno). Osim toga, manifestacija SLE se često opaža tokom trudnoće, kada je nivo estrogena u ženskom tijelu maksimalan.
3. Uloga ultraljubičastog zračenja je dokazana: produžena insolacija može biti faktor rizika za nastanak bolesti.
4. Neki lijekovi(kao što je izoniazid, metildopa) uz dugotrajnu upotrebu može biti faktor rizika za razvoj sistemskog eritematoznog lupusa.
5. Trenutno se velika pažnja poklanja i prenošenom virusu zarazne bolesti. Na osnovu kliničkih i laboratorijska istraživanja paramiksovirusi, retrovirusi i virusi malih boginja igraju značajnu ulogu među svim faktorima rizika za razvoj bolesti. Virusna teorija o pojavi SLE trenutno još uvijek zahtijeva dokaze, ali dostupni podaci omogućavaju da se ona uzdigne u rang značajnih faktora.

Razvojni mehanizmi

Lupusni nefritis je tipična manifestacija sistemskog eritematoznog lupusa. Prema literaturi, javlja se u 50-70% svih slučajeva SLE.

Mehanizmi razvoja lupus nefritisa (kao i patogeneza SLE) sastoje se u poremećenom prepoznavanju vlastitih antigena u tijelu i proizvodnji autoantitijela na njih.

Pod uticajem predisponirajućih faktora dolazi do aktivacije B-ćelijske veze imunog sistema. Kao rezultat, tijelo proizvodi antitijela na vlastite organe i tkiva; ovom interakcijom nastaju imuni kompleksi koji mogu cirkulirati po cijelom tijelu, taložiti se na ćelijskim membranama određenog organa, što dovodi do njegovog oštećenja. Ova tačka takođe objašnjava raznovrsnost kliničkih simptoma sistemskog eritematoznog lupusa: nefritis je samo jedna od mnogih manifestacija bolesti.

Simptomi lupus nefritisa

Klinička slika lupus nefritisa sastoji se od općih manifestacija SLE i lokalne manifestacije iz mokraćnih organa, što je zbog dominantne lokalizacije patološkog procesa u bubrezima.

Uobičajene manifestacije bolesti uključuju:

Povećanje tjelesne temperature, što odražava upalni proces bolesti. Često temperatura može dostići visoke brojeve;

Tipičan znak SLE je eritem na licu u obliku leptira. Crvenilo kože nastaje kao rezultat upornog i dugotrajnog širenja kapilara;

Primjećuju se bolovi u zglobovima, znaci artritisa;

Oštećenje vezivnog tkiva krvnih žila dovodi do pojave kapilaritisa - upalnih i destruktivnih procesa lokaliziranih na vrhovima prstiju (rjeđe na dlanovima i stopalima).

Kada je jedan ili drugi organ uključen u proces, bilježi se pojava pleuritisa, fibroznog alveolitisa, karditisa i drugih upalnih procesa. Najveća opasnost kod sistemskog eritematoznog lupusa je oštećenje bubrega i centralnog nervnog sistema.

Trenutno postoji nekoliko klasifikacija lupus nefritisa. U zavisnosti od težine specifičnog upalni proces nefritis može biti fokalni i difuzni, sa ili bez znakova glomerulonefritisa. Najraširenija klasifikacija aktivnih oblika nefritisa. Aktivni oblici nefritisa uključuju brzo progresivne i sporo progresivne tipove, koji se mogu pokazati teškim nefrotskim ili pretežno izoliranim urinarnim sindromom.

Brzo progresivni oblik lupus nefritisa često je uzrok zatajenja bubrega. Manifestacija ovog oblika najčešće se uočava tokom prve godine SLE. Simptomatologija bolesti se brzo povećava i najčešće se sastoji od izraženog nefrotskog sindroma. Javljaju se masivni edemi potkožnog tkiva, do nagomilavanja tečnosti u telesnim šupljinama (u pleuralnoj, trbušnoj duplji, šupljini srca). Analizu urina karakteriziraju proteinurija, hematurija. Važan simptom je teška hipertenzija - visoke brojke krvnog pritiska u ovom obliku bolesti teško se ispravljaju lijekovima.

Sporo progresivni tip lupus nefritisa karakterizira benigniji i blaži tok. Javlja se u oko 40% svih slučajeva lupus nefritisa. U prisustvu nefrotskog sindroma edem nije toliko izražen, u mokraći je umjerena količina proteina i krvi. Često se u testu urina nalaze leukociti, što ukazuje na sekundarnu bakterijsku infekciju (najčešće je to znak razvoja pijelonefritisa). Arterijska hipertenzija sa sporo progresivnim tipom dobro reagira na liječenje lijekovima. Kada se nefritis javlja s pretežno izoliranim mokraćnim sindromom, klinička slika je minimalna: edem nije izražen, arterijska hipertenzija se javlja u 50% slučajeva. Karakteristična manifestacija ovog oblika bolesti su promjene u analizi urina: prisutnost proteina, krvi, u nekim slučajevima - leukocita.

Dijagnostika

Dijagnoza lupus nefritisa sastoji se od kliničkih i laboratorijskih parametara. Klinički parametri ukazuju na prisustvo sistemskog eritematoznog lupusa i karakterišu ga tipični klinički simptomi (povišena temperatura, kožni eritem u obliku leptira na licu, artralgija, artritis, prisustvo pleuritisa, karditisa itd.).

Laboratorijske metode istraživanja uključuju:

Test krvi koji pokazuje povećanje ESR-a, smanjenje nivoa leukocita, često i trombocita, i crvenih krvnih zrnaca;

Analiza urina (proteinurija, hematurija, moguće leukociturija);

Posebno mjesto zauzima detekcija autoantitijela na DNK organizma, detekcija LE ćelija specifičnih za sistemski eritematozni lupus itd.

Principi liječenja lupusnog nefritisa

Liječenje lupus nefritisa sastoji se od istih komponenti kao i liječenje sistemskog eritematoznog lupusa.

Glavni lijekovi u liječenju su hormoni (deksametazon) i citostatici (ciklosporin). Uz uključivanje SLE u patološki proces bubrega i pojavu znakova lupus nefritisa, liječenje treba započeti odmah. Takođe, za lečenje se koristi pulsna terapija, koja se zasniva na unošenju najvećih mogućih doza hormona i citostatika u organizam u kratkom vremenskom periodu (najčešće tokom dana). Nakon nekoliko sedmica, pulsna terapija se ponavlja.

S razvojem akutnog zatajenja bubrega, pacijent se podvrgava postupku hemodijalize. Transplantacija bubrega je takođe važna.

Svi bolesnici sa SLE podliježu obaveznom dispanzerskom nadzoru i pregledu od strane užih specijalista.

U periodu remisije veliku ulogu ima sanatorijsko liječenje.

Predlažem da pogledate kratak video o upali bubrega, koji pokriva temu bolesti nefritisa, kao i uzroke, dijagnostiku i metode liječenja.

nashipochki.ru

Patogeneza oštećenja bubrega kod sistemskog eritematoznog lupusa

Sistemski eritematozni lupus je najčešća bolest iz grupe autoimunih difuznih bolesti vezivnog tkiva. Žene češće obolijevaju (9 puta češće od muškaraca) u mlađoj dobi, često nakon insolacije, trudnoće, vakcinacije. Klinička slika je raznolika, karakteriziraju je povišena temperatura, lezije kože (eritem lica u obliku "leptira" itd.) i zglobova, često malih (artralgija, artritis, najčešće bez deformiteta), poliserozitis (pleuritis, perikarditis) , oštećenje pluća, srca, bubrega.

Laboratorijske nalaze karakterišu anemija, leukopenija, nagli porast ESR, hipergamaglobulinemija, detekcija LE ćelija i antitijela na DNK. Prognoza je prvenstveno određena oštećenjem bubrega. Oštećenje bubrega je uočeno u 50-70% slučajeva [Nasonova VA, 1972; Dubois E., 1974]. Prema našim podacima [Tareeva IE, 1974], lupus nefritis je konstatovan kod 234 od 310 pacijenata sa SLE, odnosno kod 68%, što se u potpunosti poklapa sa podacima N. Rothfielda (1977), koji je otkrio proteinuriju kod 141 pacijenata. 207 (68%) pacijenata sa SLE koji su bili pod opservacijom duže vreme.

Lupusni nefritis je tipičan primjer imunokompleksne bolesti bubrega. Sastav imunoloških kompleksa kod ove bolesti uglavnom uključuje različite nuklearne antigene i antitijela na njih. Antitela na nuklearne antigene nalaze se u cirkulaciji, posebno u periodima egzacerbacije, iu bubrežnim glomerulima pacijenata sa lupus nefritisom. Glavna uloga pripada kompleksima koji se sastoje od nativne dvolančane DNK (nDNK) i antitela na nju, što je potvrđeno detekcijom DNK imunohistohemijskim metodama u glomerularnoj membrani i elucijom antitela na nDNK iz bubrežnih glomerula pacijenata.

Pretpostavlja se patogenetski značaj kompleksa koji sadrže druga antitijela koja se nalaze u serumu bolesnika (a ponekad i u tkivu bubrega) na RNK, ribonukleoprotein, Sm-antigen, antiribosomalna, anticitoplazmatska, antilimfocitotoksična.

Većina poznatih nuklearnih autoantitijela nalazi se i kod pacijenata sa SLE bez nefritisa, stoga se pokušavaju pronaći neke imunološke karakteristike kod pacijenata sa lupus nefritisom, da se pronađu sistemi antigen-antitijela koji su prisutni samo kod pacijenata sa nefritisom (ili, obrnuto). , samo kod pacijenata sa SLE bez nefritisa). T. Tojo i G. Friou (1968) su pokazali da se kod pacijenata sa lupus nefritisom antinuklearna antitela primećuju u istim titrima kao i kod pacijenata sa SLE bez nefritisa, ali imaju značajno veću aktivnost fiksiranja komplementa.

Pokazalo se da kod pacijenata sa nefritisom antitijela na nDNK imaju veću avidnost, odnosno veću sposobnost vezanja antigena. Među nedavno opisanim nuklearnim antigenima pažnju skreće na MA antigen, otkriven kod pacijenata s teškim nefritisom, ponekad prije razvoja egzacerbacije,

Jedan od načina na koji imunološki kompleksi ispoljavaju svoje štetno djelovanje je aktivacija komplementa, koja se kod lupus nefritisa javlja na glavni klasični način (tj. sadržaj svih ranih komponenata komplementa je smanjen u serumu, C3-nefritički faktor je odsutan).

Mnogi koncepti patogeneze lupus nefritisa potvrđeni su (ili prvi put izneseni) u proučavanju eksperimentalnog modela - bolesti novozelandskih miševa. Ženke hibridnog soja NZB/W spontano razvijaju bolest sličnu SLE sa autoimunom anemijom, fenomenom LE ćelija, DNK antitelima i nefritisom koji dovodi do smrti od uremije. Muškarci također mogu razviti antitijela i razviti nefritis, ali više kasno doba nego kod žena.

Kod mladih miševa, anti-DNK antitijela pripadaju klasi IgM; sa starenjem dolazi do prelaska na sintezu antitijela klase IgG; ova tranzicija korelira sa pojavom žada. Kao i kod lupus nefritisa, DNK i antitijela na njega se otkrivaju u glomerulima. Davanje DNK miševima s cirkulirajućim antitijelima ubrzava razvoj nefritisa; stvaranje imunološke tolerancije na DNK (uvođenje nukleotida povezanih sa mišjim IgG kod novorođenih miševa) sprječava pojavu antitijela i razvoj nefritisa.

Formiranje antitijela na nuklearne komponente je odraz hiperaktivnosti B-limfocita, koja se manifestira proizvodnjom niza drugih autoantitijela, povećanjem sinteze imunoglobulina. Pretpostavlja se da se hiperfunkcija B-ćelija razvija zbog primarnog defekta T-limfocita. Sadržaj T-limfocita, procentualni i apsolutni, smanjen je kod pacijenata sa SLE.

Prema našim zapažanjima, procenat T-limfocita kod 28 pacijenata sa aktivnim lupus nefritisom iznosio je 32% (kod zdravih osoba - 51%), apsolutni - 346 u 1 mm³ (kod zdravih ljudi - 844 u 1 mm³). Funkcionalna aktivnost T-limfocita, procijenjena odgovorom na uobičajene mitogene, kožnim testovima je također smanjena. Uz to, otkriva se i senzibilizacija limfocita na DNK i renalne antigene, što posebno jasno potvrđuje citopatsko djelovanje limfocita na kulturu bubrežnog tkiva [Trayanova TG, 1966].

Pokazalo se da je kod SLE uglavnom smanjen broj T-ćelija sa supresivnom (u odnosu na B-limfocite) aktivnošću; broj Tm ćelija sa pomoćnom aktivnošću se ne menja.

Kod novozelandskih miševa prerano se smanjuje aktivnost hormona timusa, a detektuje se i naglo smanjenje broja T ćelija u ovoj žlijezdi i drugim limfoidnim organima, što je očito povezano s prisustvom autoantitijela na timocite i T limfocite koji uništi ove ćelije. U dobi od 10-12 tjedana kod miševa se otkrivaju kršenja supresorske funkcije ćelija timusa. Ćelije slezene 16-nedeljnih miševa ne proizvode supresorske faktore ni spontano ni pod uticajem konkanavalina; njegova primjena normalnih mišjih supresorskih stanica ili supernatanta normalnih stanica slezene stimuliranog konkanavalinom usporava napredovanje autoimune bolesti, bez značajnog utjecaja na već ustanovljenu bolest kod starijih miševa.

Dakle, najraniji imunološki poremećaji su povećanje efektorske funkcije i smanjenje supresorske funkcije limfocita, pojačana stimulacija B-ćelija, nedovoljno kontrolirana regulatornim procesima.

Razlozi za razvoj brojnih imunoloških poremećaja kod lupus nefritisa i bolesti kod novozelandskih miševa su nejasni.

U nastanku bolesti kod NZB/W miševa dokazana je uloga virusne infekcije; također se raspravlja o ulozi virusa u patogenezi SLE [Nasonova V. A. et al., 1972; Alekberova Z. S., 1973]; u tkivu bubrega, u cirkulirajućim krvnim stanicama pacijenata s lupus nefritisom, često se nalaze tubularne inkluzije slične virusu.

Nesumnjivo, genetski faktori igraju ulogu. Rođaci oboljelih od SLE često imaju imunološke promjene ili druge autoimune bolesti. Poznati su porodični slučajevi SLE. E. Lieberman et al. (1968) opisali su razvoj lupus nefritisa kod trogodišnjih djevojčica blizanaca. U našim zapažanjima, slučajevi SLE kod braće i sestara (uključujući teški lupus nefritis sa NS kod dva brata), kao i kod roditelja i dece, zabeleženi su u pet porodica.

Ulogu polnih hormona potvrđuje i dominantna incidenca žena, usporavajući tok bolesti kod novozelandskih miševa pod uticajem antiestrogenih lekova.

Clinical Nephrology

ed. JEDI. Tareeva

Značajan napredak u liječenju lupus nefritisa postignut je u protekle dvije decenije zahvaljujući razvoju složenih terapijskih režima, koji uglavnom uključuju dvije grupe lijekova – kortikosteroide i citostatike opšteg i selektivnog djelovanja. Ponekad u kompleksan tretman teški oblici BH koriste antikoagulanse. Aminohinolinski lijekovi za suzbijanje BH aktivnosti su neefikasni, propisuju se samo za periferne oblike SLE. Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, koji su i dalje relevantni kod ekstrarenalnih manifestacija bolesti, ne koriste se u BiH zbog svoje sposobnosti da smanje glomerularnu filtraciju. Među ekstrakorporalnim metodama liječenja ostaje relevantna plazmafereza.

Ozbiljne nuspojave savremenih imunosupresiva, kao i nepredvidivost toka bolesti, uz promjenjivu kliničku sliku i transformaciju morfoloških podataka, zahtijevaju nastavak rasprave i traženje naj racionalni pristupi liječenju i prevenciji egzacerbacija bh.

Glukokortikoidi(GC) ostaju glavni oslonac liječenja za BiH, značajno poboljšavajući prognozu bolesti. Kod aktivnog nefritisa, GC treba koristiti u adekvatnim dozama - 1 mg / (kg * dan) tokom 6-8 sedmica, nakon čega se doza može polako smanjivati. Dokazana je prednost velikih doza prednizolona (50-60 mg/dan) u odnosu na male doze (30 mg/dan), male doze mogu suzbiti groznicu, lezije kože, zglobni sindrom, serozitis, ponekad čak i pneumonitis i endokarditis, ali imaju malo utiče na bubrežni proces. Uz produženu primjenu visokih doza prednizolona, ​​učinak se opaža kod 50-80% pacijenata.

Teškoća provođenja masivne kortikosteroidne terapije određena je potrebom balansiranja između želje za suzbijanjem aktivnosti nefritisa i straha od brojnih nuspojava, posebno aseptične koštane nekroze koja je nedavno otkrivena, teških spondilopatija koje onesposobljavaju pacijente. Razvoj ovih komplikacija donekle je smanjen uvođenjem različitih režima liječenja kortikosteroidima – pojedinačna doza cijele doze ujutro ili alternativna terapija – uzimanje dvostruke dnevne doze svaki drugi dan.

Intravenska primjena udarne doze metilprednizolona ili prednizolona (GC pulsna terapija) privlače bržim postizanjem efekta kod pacijenata sa visokom aktivnošću bolesti. Osim toga, tečajevi intravenske HA pulsne terapije podrazumijevaju promjenu oralne doze HA, što omogućava smanjenje trajanja njihove primjene u visoke doze i time smanjiti rizik od neželjenih reakcija. U prisustvu nefrotskog sindroma, a još više kod brzog pada funkcije bubrega, opravdano je provesti pulsnu terapiju na početku bolesti.

Vjeruje se da udarne doze glukokortikoida kod lupus nefritisa zaustavljaju stvaranje CI i uzrokuju promjenu njihove mase ometanjem sinteze antitijela na DNK, što zauzvrat dovodi do preraspodjele depozita CI i njihovog oslobađanja iz subendotelnih slojeva. bazalne membrane. Osim toga, pune doze metilprednizolona mijenjaju permeabilnost bazalne membrane, povećavaju brzinu glomerularne filtracije i poboljšavaju cirkulaciju krvi u bubrezima. Evaluacija dugoročnih rezultata potvrđuje efikasnost pulsne terapije. Dakle, u zapažanjima S. Ponticellija et al. među 43 bolesnika s lupus difuznim proliferativnim nefritisom (kreatinin u serumu je premašio 140 µmol/l u 17, proteinurija je premašila 3 g/dan kod 26), koji su bili podvrgnuti trodnevnoj pulsnoj terapiji metilprednizolonom nakon čega je slijedila terapija niskim dozama kortikocitostatika u kombinaciji s 10-godišnje preživljavanje bilo je 87%, a ako izuzmemo smrti ne od zatajenja bubrega, onda - 91%. Do kraja praćenja nestali su znaci patologije bubrega kod 21 pacijenta. Kod pacijenata sa dobar efekat nakon tretmana, nivoi kreatinina su se vratili na normalu 22 sedmice nakon pulsne terapije, proteinurija se smanjila na minimalne vrijednosti nakon 55 sedmica.

Prema Institutu za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, primena pulsne terapije metilprednizolonom kod 120 pacijenata sa aktivnom BH dovela je do pozitivan rezultat u bliskoj budućnosti u 87% slučajeva; analiza dugoročnih rezultata pokazala je da je nakon 18-60 mjeseci 70% ostalo u remisiji, a kod 28% njih znaci nefritisa su potpuno nestali.

Nakon pulsne terapije, da bi se postigao trajni efekat, potrebno je nastaviti oralno uzimanje kortikosteroida. Međutim, dugotrajna primjena GC-a dovodi do razvoja teških, ponekad po život opasnih komplikacija. Osim toga, u eksperimentalnim modelima i ponovljenim biopsijama, dokazano je da dugotrajna terapija HA u visokim dozama može dovesti do progresivne glomeruloskleroze.

Citostatici- druga grupa lijekova, koja je patogenetski utemeljena terapija. Najčešći alkilirajući agensi su ciklofosfamid (CFA), rjeđe hlorbutin i antimetaboliti: azatioprin (AZA) i metotreksat. Nedavno se koristi selektivni imunosupresor san-dimmune-neoral.

Među citostaticima preferira se ciklofosfamid (CFA) oralno ili u obliku intravenske pulsne terapije. Po prvi put, intravensku CFA pulsnu terapiju predložili su N. Dinant i sar. 1982. godine posebno za liječenje bh. Do kraja 1980-ih, brojna klinička ispitivanja pokazala su da je CFA pulsna terapija bila efikasnija u prevenciji opadanja funkcije bubrega od metil pulsne terapije prenizolonom nakon koje je slijedilo 6 mjeseci oralne GC. Kvartalna CFA pulsna terapija smanjila je vjerovatnoću egzacerbacije bolesti. Ovi podaci potvrđeni su analizom više od 400 kliničkih studija) koju su proveli V.K. Bansal et al.

Terapijska taktika u BiH zavisi od aktivnosti bolesti, kliničke i morfološke varijante BH. Biopsija bubrega je neophodna za karakterizaciju morfoloških promjena kako bi se odabrala adekvatna terapija, kao i za procjenu prognoze bolesti (indeksi aktivnosti i skleroza). Djelatnost terapije treba odgovarati aktivnosti bolesti: što je veća aktivnost procesa i izraženiji klinički i morfološki znaci bolesti, prije treba propisati cijeli arsenal terapije, posebno CFA pulsnu terapiju. Ponekad, uz istovremenu visoku arterijsku hipertenziju, liječnici se suzdržavaju od aktivnog liječenja. Međutim, u većini slučajeva, hipertenzija je odraz aktivnosti procesa i nestaje kada je bolest u remisiji.

Brzo progresivni lupus nefritis morfološki najčešće odgovara difuznoj proliferativnoj BH (klasa IV). Prognoza bolesnika s ESRD-om je teška i ovisi o pravovremenoj, maksimalno aktivnoj terapiji. Po našem mišljenju, metoda izbora za ESRD je CFA pulsna terapija (u dozi od 15-20 mg/kg, prilagođeno serumskom kreatininu i brzini glomerularne filtracije: sa kreatininom >> 4 mg% i CF< 50 мл/ мин дозу снижают в 2 раза) с интервалом 3- 4 нед в сочетании с терапией КС. Пульс-терапия ЦФА должна проводиться непрерывно не менее б мес (один пульс в месяц), а в дальнейшем ее длительность определяется динамикой клинико-лабораторных показателей: при полном восстановлении функции почек и минимальной активности мочевого синдрома (отсутствии гематурии) возможно уменьшение дозы ЦФА и удлинение интервалов проведения пульсов (через 2, затем через 3 мес) с последующей полной отменой. Первый «пульс» ЦФА желательно сочетать с пульсами метилпредни-золона (по 1 г в течение 3 дней) одновременно с назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки. Можно повторять пульсы метипреда в ситуациях, когда возникает необходимость быстрого снижения пероральной дозы ГК в связи с осложнениями, а активность процесса остается высокой. После внутривенного введения метипреда дозу перорального преднизолона можно значительно снизить. Продолжать прием преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг в сутки следует в течение 6-8 нед с постепенным ее снижением к 6-му месяцу до 20-30 мг/сут и в последующие 6 мес до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда 5 лет и пожизненно. Обычно при таком терапевтическом режиме БПВН клинико-лабораторной ремиссии можно достичь через 1,5-2 года.

Analizirali smo rezultate liječenja 38 pacijenata sa ESRD. U prvoj grupi (27 pacijenata) korišćene su velike doze oralnog prednizolona - 50-60 mg/kg, u nekim slučajevima u kombinaciji sa oralnim citostaticima (najčešće azatioprin u dozi od 150-200 mg/dan). Bolesnici druge grupe (11 pacijenata), uz visoke doze GC oralno, primali su GC pulsnu terapiju i CFA pulsnu terapiju. Kod pacijenata prve grupe "bubrežno" preživljavanje tokom prve godine bilo je manje od 30%, a nakon 5 godina - 5%. U drugoj grupi nakon godinu dana i nakon 5 godina, bubrežno preživljavanje je bilo 75%. Važan prognostički faktor za rezultate terapije bio je neposredan učinak liječenja. U slučajevima brzog adekvatnog odgovora kod pacijenata druge grupe, 5-godišnje bubrežno preživljavanje bilo je 100%.

Uz brzu progresiju bubrežne insuficijencije, moguća je plazmafereza (3 puta sedmično u trajanju od 1-3 sedmice ili jednom u 2-3 sedmice, ukupno 6-8 procedura), po mogućnosti sa zamjenom volumena svježe smrznutom plazmom.

Plazmafereza se koristi za uklanjanje cirkulirajućih imunoreaktanata, ali ne postoji konsenzus o njenoj korisnosti u BiH. Dakle, H.Y. Euler et al. Takozvana sinhrona terapija uspješno je primijenjena kod 14 pacijenata: 3 sesije plazmafereze, zatim 3 sesije CFA pulsne terapije u dozi od 12 mg/kg, a zatim oralna primjena 6 mjeseci. Svrha ove tehnike je suzbijanje cirkulirajućeg bazena limfocita tokom njihove maksimalne kompenzacijske aktivacije, izazvane plazmaferezom.

E.J. Lewis et al. u kontrolisanoj randomiziranoj studiji o efektu plazmafereze u kombinaciji sa terapijom glukokortikoidima i terapijom citostaticima na tok BH, sprovedenoj u 14 centara (89 pacijenata), nisu otkrivene prednosti ovog tretmana u odnosu na isti režim, ali bez upotreba plazmafereze.

Ako je potrebno, imunosupresivnu terapiju treba provesti u pozadini sesija hemodijalize. Uz kliničke i laboratorijske znakove DIC-a, indicirane su transfuzije svježe smrznute plazme u kombinaciji s antiagregacijskim sredstvima, antikoagulansima i angioprotektorima. Neophodno je korigirati arterijsku hipertenziju uz obaveznu primjenu ACE inhibitora u shemi.

Međutim, ne vjeruju svi istraživači da intravenska CFA pulsna terapija ima prednost u odnosu na oralnu primjenu.

C. Ponticelli preporučuje početak liječenja sa tri intravenske injekcije metilprednizolona (po 0,5 g), nakon čega slijedi oralni prednizolon u dozi od 0,5-1 g/kg dnevno tokom 1-2 mjeseca; postepeno smanjivati ​​dozu na 10 mg dnevno ili 20 mg svaki drugi dan. U slučaju posebno teškog toka bolesti, od samog početka se dodaju citostatici - prvo CFA (1,5-2 mg/kg) 2-3 mjeseca, a zatim azatioprin (1,5-2 mg/kg dnevno), koji smatra se manje efikasnim od ciklofosfamida, ali i manje toksičnim, što mu omogućava da se koristi dugo - do 2 godine. Liječenje se postepeno prekida uz normalan nivo kreatinina u serumu, smanjenje proteinurije ispod 1 g/s i bez drugih znakova bolesti. U praćenju 56 pacijenata sa difuznom proliferativnom BH koji su primali sličnu terapiju, 10-godišnja stopa preživljavanja bila je 98%, a 20-godišnja stopa preživljavanja bila je 77%. Do kraja praćenja, 24 je imalo remisiju, 18 je imalo normalnu funkciju bubrega i simptomatsku proteinuriju, 2 pacijenta su imala nefrotski sindrom sa očuvanom funkcijom bubrega, 6 je imalo serumski kreatinin 1,6-3 mg/dl, 6 pacijenata je na programskoj dijalizi.

Sličnu šemu slijedi J.S. Cameron.

V. K. Banzal i dr. uporedio je incidencu hronične bubrežne insuficijencije i mortalitet kod 440 pacijenata posmatranih u 19 nefroloških centara tokom perioda 1970-1995. i primaju jedan od režima terapije: 1) samo oralni prednizon; 2) azatioprin i prednizolon unutra; 3) azatioprin i ciklofosfamid sa oralnim prednizolonom; 4) oralni prednizolon i intravenski ciklofosfamid. Vjerojatnost razvoja kronične bubrežne insuficijencije i smrtnost bili su manji kod pacijenata koji su primali kombinaciju citostatika i GC. Azatioprin nije bio bolji od ciklofosfamida, niti je intravenska CFA pulsna terapija bila bolja od oralne CFA, ali je bilo značajno manje nuspojava s intravenskom CFA pulsnom terapijom.

Polako progresivna BH varijanta s nefrotskim ili teškim urinarnim sindromom može se temeljiti na bilo kojoj morfološkoj varijanti. Pristupi liječenju difuznog ili fokalnog lupus nefritisa (BH) i mezangiokapilarnog glomerulonefritisa (MCGN) trebali bi biti gotovo jednako agresivni kao oni za ESRD, neadekvatna terapija bolest može napredovati do zatajenja bubrega. U ostalim morfološkim varijantama (membranska i mezangioproliferativna) imunosupresivni režim može biti blaži: kombinovana pulsna terapija na početku liječenja, nakon čega slijedi primjena PZ u dozi od 0,5 mg/kg dnevno u kombinaciji s CFA pulsnom terapijom ili prednizolonom. 50-60 mg / dan + CFA 100-150 mg / dan oralno tokom 2-3 mjeseca; tada se dnevne doze PZ smanjuju na 20-30 mg, CFA - na 100-50 mg ili se zamjenjuju azatioprinom u istoj dozi i liječe se dok se ne postigne remisija.

U nedostatku morfološke potvrde, indikacija za aktivnu terapiju je nefrotski sindrom, teška eritrociturija, arterijska hipertenzija i znaci smanjene funkcije bubrega. Sa izolovanom proteinurijom sa blagom eritrociturijom, možda manje aktivno liječenje(prednizolon u dozi od 50-60 mg/dan), međutim, kod perzistentnog urinarnog sindroma duže od 8 sedmica, liječenju treba dodati citostatike.

Još jednom naglašavamo da smanjenje doze HA i citostatika treba provoditi vrlo sporo (mnogo sporije nego kod svijetlog nefritisa), a u svakom slučaju je neophodna dugotrajna terapija održavanja. Indikacija za ukidanje imunosupresivne terapije, bez obzira na klinički i morfološki oblik bolesti, je odsustvo znakova aktivnosti nefritisa (proteinurija ne više od 0,5 g/dan bez eritrociturije) i seroloških znakova aktivnosti bolesti.

Selektivni imunosupresiv sandimmunneoral (ciklosporin - CsA) u BiH još nije toliko rasprostranjen kao kod svijetlog nefritisa.

E.C. Bergijk et al. u eksperimentalnom mišjem modelu BH, CsA je primijenjen intraperitonealno u dozi od 10, 50, 100 i 250 mg/kg sedmično 2, 4 i 6 sedmica nakon indukcije bolesti. Injekcije u dozi od 10 ili 50 mg/kg nedeljno nisu imale uticaja na razvoj nefritisa, u dozi od 100 mg/kg nedeljno, proteinurija je sprečena na početku lečenja 2 nedelje nakon indukcije bolesti. U grupi pacijenata koji su započeli terapiju 6 nedelja nakon indukcije bolesti, CsA je bio efikasan samo u dozi od 250 mg/kg nedeljno kod miševa sa blagom proteinurijom.

P.D. Yin i X.Y. Yang kod 30 pacijenata sa aktivnom BH uporedio je efikasnost CsA i intravenske CFA pulsne terapije u dvije grupe od 15 pacijenata. Smanjenje aktivnosti bolesti i proteinurije, te povećanje serumskog albumina kod pacijenata liječenih CsA uočeni su u ranijim fazama, iako je ukupni učinak bio isti. Očigledno je da je upotreba niskih doza CsA potisnula aktivnost BH u ranim fazama terapije, što je omogućilo smanjenje doze CS i CFA i smanjenje nuspojava. Kod 8 pacijenata, CFA je dodat nakon prestanka uzimanja CsA kako bi se spriječila egzacerbacija bolesti.

C. Dostal et al. u nekontroliranoj pilot studiji koja je uključivala 11 pacijenata sa aktivnom BH sa nefrotskim sindromom, od kojih je 8 imalo mali učinak na prethodnu terapiju ciklofosfamidom, azatioprinom i glukokortikoidima, liječenim CsA u početnoj dozi od 3,5-5,5 mg/kg dnevno. Zabilježen je brzi učinak: proteinurija se smanjila sa 9,1 na 1,7 g/dan, uz ponovljene biopsije, zabilježeno je smanjenje klase morfoloških promjena od IV do III. Nakon toga, pacijenti su primali dozu održavanja od 2,5-3 mg/kg dnevno.

U smislu kliničkog učinka, CsA je bolji od glukokortikoida, ali je njegova upotreba ograničena nefrotoksičnim efektima. J. Radhakrishnan et al. kod 5 pacijenata sa slabim odgovorom na imunosupresivnu terapiju, CsA je korišćen u dozi od 4-6 mg/kg dnevno tokom dužeg vremena - do 43 meseca. Uz kliničko poboljšanje s ponovljenim biopsijama, došlo je do smanjenja znakova aktivnosti, ali je indeks skleroze povećan.

CsA se, očigledno, može koristiti u sporo progresivnim oblicima koji se javljaju bez teške arterijske hipertenzije i bez teške skleroze bubrežnog tkiva.

Na osnovu anegdotskih izvještaja, čini se da se BH poboljšava s intravenskim imunoglobulinima, iako je njegova efikasnost dovedena u pitanje u kontrolisanom ispitivanju. Postoje izolovana zapažanja o efektivnoj upotrebi mofetilmikofenolat.

Razvijaju se sredstva koja selektivno utiču na pojedine faze patogeneze SLE. Postoje prva eksperimentalna i klinička iskustva sa upotrebom LJP394, koji selektivno utiče na sintezu antitela na nativnu DNK od strane B-limfocita, C5 inhibitora frakcije komplementa "Alexion", prostaglandina 1 i antagonista tromboksanskih receptora.

S razvojem terminalnog zatajenja bubrega provodi se nadomjesna terapija - hemodijaliza i transplantacija bubrega. Prema izvještaju USRDS (United States Renal Data System), u 1992-1996. u Sjedinjenim Američkim Državama, 4177 pacijenata sa BH je primalo terapiju zamjene bubrega (od toga 80,6% žena i 19,4% muškaraca).

U našem centru urađena je hemodijaliza za 32 bh. bolesnika sa završnom bubrežnom bolešću. Prema brojnim istraživačima, rezultati hemodijalize su bili isti kao i kod drugih bubrežnih bolesti, međutim, prema našim zapažanjima, bolesnici sa BH su lošije podnose hemodijalizu od pacijenata bez sistemskih bolesti.

karakteristika terminalni stepen BH je, za razliku od Bright nefritisa, ponekad perzistentna visoka aktivnost procesa: ako aktivnost SLE ostaje do trenutka razvoja nefroskleroze, potrebna je imunosupresivna terapija u pozadini sesija hemodijalize.

Transplantacija bubrega se radi kod pacijenata sa uznapredovalom uremijom bez ikakvih znakova SLE aktivnosti; zabilježena je visoka učestalost (kod 7 od 16 pacijenata) recidiva BH u transplantatu.

J. Briggs i E. Jones, u ime ERA-EDTA Scientific Committee, predstavili su 1999. sažetak rezultata transplantacije bubrega kod pacijenata sa SLE u Evropi za 1982-1990. Autori su utvrdili da su generalno rezultati isti kao i kod pacijenata sa primarnom bolešću bubrega (standardna grupa pacijenata). Tokom godina, transplantacija je obavljena kod 539 pacijenata sa SLE; srednja starost pacijenata bila je 33 godine, preovlađuju žene (79%). Preživljavanje transplantata (kadaverično) bilo je samo nešto niže nego u standardnoj grupi (5-godišnje preživljavanje je bilo 65% i 68%, respektivno, 10-godišnje preživljavanje je bilo 45% i 50%); preživljavanje pacijenata je bilo gotovo isto: 5-godišnje - 91% u obje grupe, 10-godišnje - 81 i 83%, respektivno. Trogodišnje preživljavanje transplantata živih donora kod SLE bilo je čak i veće (87%) nego u standardnoj grupi (79%). Među uzrocima smrti kod pacijenata sa SLE infekcije su bile češće nego u standardnoj grupi (40 i 26%), dok su kardiovaskularne komplikacije bile rjeđe. Nije bilo slučajeva gubitka transplantata zbog recidiva BH.

Sistemski eritematozni lupus (SLE)- kronična autoimuna bolest uzrokovana kvarom imunoloških mehanizama sa stvaranjem štetnih antitijela na vlastite stanice i tkiva. SLE karakteriše oštećenje zglobova, kože, krvnih sudova i raznih organa (bubrezi, srce, itd.).

Uzrok i mehanizmi razvoja bolesti

Osnova mehanizama bolesti je kršenje funkcija imunoloških stanica (T i B - limfociti), što je praćeno prekomjernim stvaranjem antitijela na vlastite ćelije organizma. Kao rezultat prekomjerne i nekontrolirane proizvodnje antitijela nastaju specifični kompleksi koji kruže cijelim tijelom. Cirkulirajući imuni kompleksi (CIC) se talože u koži, bubrezima i na seroznim membranama unutrašnje organe(srce, pluća, itd.) izazivajući upalne reakcije.

Simptomi bolesti

• Umor
• Gubitak težine
• Temperatura
• Smanjene performanse
• Brza zamornost

Oštećenje mišićno-koštanog sistema

• Artritis - upala zglobova
  • Javlja se u 90% slučajeva, češće su zahvaćeni neerozivni, nedeformirajući zglobovi prstiju, ručni zglob, zglobovi koljena.
• Osteoporoza - smanjena gustoća kostiju
  • Kao rezultat upale ili liječenja hormonskim lijekovima (kortikosteroidi).

• Bol u mišićima (15-64% slučajeva), upala mišića (5-11%), slabost mišića (5-10%)

Lezije sluznice i kože

• Kožne lezije na početku bolesti javljaju se samo kod 20-25% pacijenata, kod 60-70% pacijenata se javljaju kasnije, u 10-15% kožnih manifestacija bolesti se uopšte ne javljaju. Promjene na koži se javljaju na dijelovima tijela izloženim suncu: lice, vrat, ramena. Lezije imaju izgled eritema (crvenkastih plakova sa ljuštenjem), proširenih kapilara po ivicama, područja sa viškom ili nedostatkom pigmenta. Na licu takve promjene podsjećaju na izgled leptira, jer su zahvaćeni stražnji dio nosa i obrazi.
• Gubitak kose (alopecija) je rijedak, obično zahvaća temporalnu regiju. Kosa opada na ograničenom području.
• Povećana osjetljivost kože na sunčevu svjetlost (fotosenzitivnost) javlja se kod 30-60% pacijenata.
• Zahvaćenost sluznice javlja se u 25% slučajeva.
  • Crvenilo, smanjena pigmentacija, pothranjenost tkiva usana (heilitis)
  • Mala punktatna krvarenja, ulcerativne lezije oralne sluznice

Oštećenje disajnih puteva

Oštećenje kardiovaskularnog sistema

• Perikarditis je upala seroznih membrana koje prekrivaju srčani mišić.

• Miokarditis je upala srčanog mišića.

• Češće su zahvaćeni poraz zalistaka srca, mitralnih i aortnih zalistaka.
• Oštećenje koronarnih sudova može dovesti do infarkta miokarda, koji se može razviti i kod mladih pacijenata sa SLE.
• Oštećenje unutrašnje obloge krvnih sudova (endotela) povećava rizik od ateroskleroze. Periferna vaskularna bolest se manifestuje:
  • Livedo reticularis (plave mrlje na koži koje stvaraju mrežasti uzorak)
  • Lupus panikulitis (potkožni čvorići, često bolni, mogu ulcerirati)
  • Tromboza žila ekstremiteta i unutrašnjih organa

Oštećenje bubrega

Oštećenje centralnog nervnog sistema

• Glavobolja i migrena, najčešći simptomi kod SLE
• Razdražljivost, depresija - rijetko
• Psihoze: paranoja ili halucinacije
• moždani udar
• Koreja, parkinsonizam - rijetko
• Mijelopatija, neuropatija i drugi poremećaji formiranja nervnih ovojnica (mijelin)
• Mononeuritis, polineuritis, aseptični meningitis

Povreda digestivnog trakta

• Oštećenje jednjaka, kršenje čina gutanja, proširenje jednjaka javlja se u 5% slučajeva
• Čir na želucu i 12. crijevu uzrokovan je kako samom bolešću, tako i nuspojavama liječenja.
• Bol u abdomenu kao manifestacija SLE, a može biti uzrokovan i pankreatitisom, upalom crijevnih žila, infarktom crijeva
• Mučnina, nelagodnost u abdomenu, probavne smetnje

• Hipohromna normocitna anemija javlja se kod 50% pacijenata, težina zavisi od aktivnosti SLE. Hemolitička anemija je rijetka kod SLE.
• Leukopenija je smanjenje broja bijelih krvnih stanica. Uzrokuje ga smanjenje limfocita i granulocita (neutrofila, eozinofila, bazofila).
• Trombocitopenija je smanjenje broja trombocita u krvi. Javlja se u 25% slučajeva, uzrokovano stvaranjem antitijela protiv trombocita, kao i antitijela na fosfolipide (masti koje čine ćelijske membrane).

Dijagnoza SLE

Kriterijumi za dijagnozu sistemskog eritematoznog lupusa

Dijagnoza SLE se postavlja ako su prisutna najmanje 4 od 11 kriterijuma.

Indeksi aktivnosti bolesti poSLEDAI

• Lagana aktivnost: 1-5 bodova
• Umjerena aktivnost: 6-10 bodova
• Visoka aktivnost: 11-20 bodova
• Vrlo visoka aktivnost: više od 20 bodova

Dijagnostički testovi koji se koriste za otkrivanje SLE

1. ANA- skrining test, određuju se specifična antitela na ćelijska jezgra, utvrđuje se kod 95% pacijenata, ne potvrđuje dijagnozu u odsustvu kliničkih manifestacija sistemskog eritematoznog lupusa
2. Anti DNK– antitela na DNK, utvrđena kod 50% pacijenata, nivo ovih antitela odražava aktivnost bolesti
3. anti-sm- specifična antitela na Smithov antigen, koji je deo kratke RNK, detektuju se u 30-40% slučajeva
4. anti-SSA ili Anti-SSB, antitela na specifične proteine ​​koji se nalaze u ćelijskom jezgru, prisutna su u 55% pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom, nisu specifična za SLE, a otkrivaju se i kod drugih bolesti vezivnog tkiva
5. antikardiolipin - antitela na mitohondrijalne membrane (energetska stanica ćelija)
6. Antihistoni- antitela protiv proteina neophodnih za pakovanje DNK u hromozome, karakteristična za lekom izazvan SLE.

• Markeri upale
  • ESR - povećan
  • C - reaktivni protein, povišen

• Nivo komplimenta je smanjen
  • C3 i C4 su smanjeni kao rezultat prekomjernog stvaranja imunoloških kompleksa
  • Neki ljudi su rođeni sa smanjenim nivoom komplimenta, što je predisponirajući faktor za razvoj SLE.

• Opća analiza krvi
  • Moguće smanjenje crvenih krvnih zrnaca, bijelih krvnih zrnaca, limfocita, trombocita

• Analiza urina
  • Proteini u urinu (proteinurija)
  • Crvena krvna zrnca u urinu (hematurija)
  • Osip u urinu (cilindrurija)
  • Bijela krvna zrnca u urinu (piurija)

• Hemija krvi
  • Kreatinin - povećanje ukazuje na oštećenje bubrega
  • ALAT, ASAT - povećanje ukazuje na oštećenje jetre
  • Kreatin kinaza - povećava se s oštećenjem mišićnog aparata

• Rendgen zglobova

• Rendgen i kompjuterizovana tomografija grudnog koša

• Nuklearna magnetna rezonanca i angiografija

• ehokardiografija

• Spinalna punkcija eliminira infektivnih uzroka neurološki simptomi.
• Biopsija (analiza tkiva organa) bubrega omogućava vam da odredite vrstu glomerulonefritisa i olakšate izbor taktike liječenja.
• Biopsija kože omogućava vam da razjasnite dijagnozu i isključite slične dermatološke bolesti.

Liječenje sistemskog lupusa

• Uklonite fizički i psihički stres
• Smanjite izlaganje suncu, koristite kremu za sunčanje

1. Glukokortikosteroidi najefikasniji lekovi u lečenju SLE.

• unutra:
  • Početna doza prednizolona 0,5 - 1 mg/kg
  • Doza održavanja 5-10 mg
  • Prednizolon treba uzimati ujutro, doza se smanjuje za 5 mg svake 2-3 sedmice

• Visoka doza intravenski metilprednizolona (pulsna terapija)
  • Doza 500-1000 mg/dan, tokom 3-5 dana
  • Ili 15-20 mg/kg tjelesne težine

Indikacije za pulsnu terapiju: mlada dob, fulminantni lupus nefritis, visoka imunološka aktivnost, oštećenje nervnog sistema.

• 1000 mg metilprednizolona i 1000 mg ciklofosfamida prvog dana

1. citostatici: ciklofosfamid (ciklofosfamid), azatioprin, metotreksat, koriste se u kompleksnom liječenju SLE.

• Akutni lupus nefritis
• Vaskulitis
• Oblici otporni na liječenje kortikosteroidima
• Potreba za smanjenjem doza kortikosteroida
• Visoka aktivnost SLE
• Progresivni ili fulminantni tok SLE

• Ciklofosfamid uz pulsnu terapiju 1000 mg, zatim svaki dan 200 mg dok se ne postigne ukupna doza od 5000 mg.
• Azatioprin 2-2,5 mg/kg/dan
• Metotreksat 7,5-10 mg/tjedno, na usta

1. Protuupalni lijekovi

• Naklofen, nimesil, aertal, catafast itd.

1. Aminohinolinski lijekovi

• delagil, plaquenil itd.

1. Biološka sredstva su obećavajući tretman za SLE

• Anti CD 20 - Rituksimab
• Faktor nekroze tumora alfa - Remicade, Gumira, Embrel

1. Druge droge

• Antikoagulansi (heparin, varfarin, itd.)
• Antiagregacijski agensi (aspirin, klopidogrel, itd.)
• Diuretici (furosemid, hidroklorotiazid, itd.)
• Preparati kalcijuma i kalijuma

1. Metode ekstrakorporalnog tretmana

• Plazmafereza je metoda pročišćavanja krvi izvan tijela, pri kojoj se uklanja dio krvne plazme, a sa njom i antitijela. izazivaju bolesti SLE.
• Hemosorpcija je metoda pročišćavanja krvi izvan tijela pomoću specifičnih sorbenata (jonoizmjenjivačke smole, aktivni ugljen itd.).

Koje su komplikacije i prognoze za život sa sistemskim eritematoznim lupusom?

Varijante toka sistemskog eritematoznog lupusa:

1. Akutni tok- odlikuje se munjevitim početkom, brzim tokom i brzim istovremenim razvojem simptoma oštećenja mnogih unutrašnjih organa (pluća, srce, centralni nervni sistem i dr.). Akutni tok sistemskog eritematoznog lupusa je, srećom, rijedak, jer ova opcija brzo i gotovo uvijek dovodi do komplikacija i može uzrokovati smrt pacijenta.
2. Subakutni tok- karakterizira postepeni početak, promjena razdoblja egzacerbacija i remisija, prevladavanje općih simptoma (slabost, gubitak težine, subfebrilna temperatura (do 38 0

C) i dr.), oštećenja unutrašnjih organa i komplikacije nastaju postepeno, ne ranije od 2-4 godine od pojave bolesti.
3. hronični tok- najpovoljniji tok SLE, dolazi do postepenog početka, oštećenja uglavnom kože i zglobova, duži periodi remisije, oštećenja unutrašnjih organa i komplikacije nastaju nakon decenija.

Oštećenja organa kao što su srce, bubrezi, pluća, centralni nervni sistem i krv, koja se opisuju kao simptomi bolesti, zapravo su komplikacije sistemskog eritematoznog lupusa.

Ali moguće je razlikovati komplikacije koje dovode do nepovratnih posljedica i mogu dovesti do smrti pacijenta:

1. Sistemski eritematozni lupus- utiče na vezivno tkivo kože, zglobova, bubrega, krvnih sudova i drugih tjelesnih struktura.

2. medicinski eritematozni lupus- za razliku od sistemskog oblika eritematoznog lupusa, potpuno reverzibilan proces. Lupus izazvan lijekovima razvija se kao rezultat izlaganja određenim lijekovima:

• Lijekovi za liječenje kardiovaskularnih bolesti: fenotiazinske grupe (Apresin, Aminazin), Hidralazin, Inderal, Metoprolol, Bisoprolol, Propranolol i neke druge;
• antiaritmički lek Novokainamid;
• sulfonamidi: Biseptol i drugi;
• lijek protiv tuberkuloze Izoniazid;
• oralni kontraceptivi;
• biljni preparati za liječenje venskih bolesti (tromboflebitis, proširene vene donjih ekstremiteta i dr.): divlji kesten, venotonik Doppelhertz, Detralex i neke druge.

3. Diskoidni (ili kožni) eritematozni lupus može prethoditi razvoju sistemskog eritematoznog lupusa. Kod ove vrste bolesti u većoj mjeri je zahvaćena koža lica. Promjene na licu su slične onima kod sistemskog eritematoznog lupusa, ali parametri krvnih pretraga (biohemijski i imunološki) nemaju promjene karakteristične za SLE i to će biti glavni kriterij. diferencijalna dijagnoza s drugim tipovima eritematoznog lupusa. Za pojašnjenje dijagnoze potrebno je izvršiti histološki pregled kože koji će pomoći da se razlikuju od bolesti sličnih izgledu (ekcem, psorijaza, kožni oblik sarkoidoze i dr.).

4. neonatalni eritematozni lupus javlja se kod novorođenčadi čije majke boluju od sistemskog eritematoznog lupusa ili drugih sistemskih autoimunih bolesti. Istovremeno, majka možda nema simptome SLE-a, ali se prilikom pregleda otkrivaju autoimuna antitijela.

Simptomi neonatalnog eritematoznog lupusa dijete se obično manifestira prije 3 mjeseca života:

• promjene na koži lica (često izgledaju kao leptir);
• kongenitalna aritmija, koja se često utvrđuje ultrazvukom fetusa u II-III trimestru trudnoće;
• nedostatak krvnih zrnaca u općem testu krvi (smanjenje nivoa eritrocita, hemoglobina, leukocita, trombocita);
• otkrivanje autoimunih antitijela specifičnih za SLE.

5. Takođe, izraz "lupus" se koristi za tuberkulozu kože lica - tuberkulozni lupus. Tuberkuloza kože je po izgledu vrlo slična sistemskom leptiru eritematoznog lupusa. Dijagnoza će pomoći da se uspostavi histološki pregled kože i mikroskopski i bakteriološki pregled struganja - otkriva se Mycobacterium tuberculosis (bakterije otporne na kiselinu).

Fotografija: ovako izgleda tuberkuloza kože lica ili tuberkulozni lupus.

Sistemski eritematozni lupus i druge sistemske bolesti vezivnog tkiva, kako razlikovati?

• Sistemski eritematozni lupus.
• Idiopatski dermatomiozitis (polimiozitis, Wagnerova bolest)- poraz autoimunim antitijelima glatkih i skeletnih mišića.
• Sistemska sklerodermija je bolest u kojoj se normalno tkivo zamjenjuje vezivnim tkivom (koje nema funkcionalna svojstva), uključujući krvne sudove.
• Difuzni fasciitis (eozinofilni)- oštećenje fascije - struktura koje su slučajevi za skeletne mišiće, dok u krvi većine pacijenata postoji povećan broj eozinofila (krvnih ćelija odgovornih za alergije).
• Sjogrenov sindrom- oštećenje različitih žlijezda (suznih, pljuvačnih, znojnih i tako dalje), zbog čega se ovaj sindrom naziva i suhim.
• Druge sistemske bolesti.

Diferencijalna dijagnoza sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

Dijagnostički kriterijumi	Sistemski eritematozni lupus	Sistemska sklerodermija	Idiopatski dermatomiozitis
Početak bolesti	slabost, umor; povećanje tjelesne temperature; gubitak težine; kršenje osjetljivosti kože; ponavljajući bol u zglobovima.	slabost, umor; povećanje tjelesne temperature; kršenje osjetljivosti kože, peckanje kože i sluznica; utrnulost udova; gubitak težine bol u zglobovima; Raynaudov sindrom - oštro kršenje cirkulacije krvi u udovima, posebno u rukama i stopalima. Fotografija: Raynaudov sindrom	teška slabost; povećanje tjelesne temperature; bol u mišićima; može doći do bolova u zglobovima; ukočenost pokreta u udovima; zbijanje skeletnih mišića, njihovo povećanje volumena zbog edema; oticanje, cijanoza očnih kapaka; Raynaudov sindrom.
Temperatura	Dugotrajna groznica, tjelesna temperatura iznad 38-39 0 C.	Produženo subfebrilno stanje (do 38 0 S).	Umjereno produžena groznica (do 39 0 C).
Izgled pacijenta (na početku bolesti iu nekim njenim oblicima izgled bolesnika ne može biti promijenjen kod svih ovih bolesti)	Lezije kože, uglavnom lica, "leptir" (crvenilo, ljuskice, ožiljci). Osip može biti po cijelom tijelu i na sluznicama. Suva koža, gubitak kose, noktiju. Nokti su deformisani, isprugane nokatne ploče. Također, po cijelom tijelu mogu se pojaviti hemoragični osip (modrice i petehije).	Lice može dobiti „maskiran“ izraz bez izraza lica, rastegnuto, koža je sjajna, oko usta se pojavljuju duboki nabori, koža je nepomična, čvrsto zalemljena za duboko ležeća tkiva. Često dolazi do oštećenja žlijezda (suhe sluzokože, kao kod Sjögrenovog sindroma). Kosa i nokti opadaju. Tamne mrlje na koži ekstremiteta i vrata na pozadini "brončane kože".	Specifičan simptom je oticanje kapaka, njihova boja može biti crvena ili ljubičasta, na licu i dekolteu se javlja raznovrstan osip sa crvenilom kože, ljuskama, krvarenjima, ožiljcima. Sa napredovanjem bolesti lice poprima „maskiran izgled“, bez izraza lica, rastegnuto, može biti iskošeno, a često se uočava spuštenost gornjeg kapka (ptoza).
Glavni simptomi tokom perioda aktivnosti bolesti	lezije kože; fotosenzitivnost - osjetljivost kože kada je izložena sunčevoj svjetlosti (poput opekotina); bol u zglobovima, ukočenost pokreta, poremećena fleksija i ekstenzija prstiju; promjene na kostima; nefritis (edem, protein u mokraći, povišen krvni pritisak, retencija urina i drugi simptomi); aritmije, angina pektoris, srčani udar i drugi srčani i vaskularni simptomi; otežano disanje, krvavi sputum (plućni edem); motilitet crijeva i drugi simptomi; oštećenje centralnog nervnog sistema.	promjene na koži; Raynaudov sindrom; bol i ukočenost pokreta u zglobovima; otežano proširenje i savijanje prstiju; distrofične promjene u kostima, vidljive na rendgenskom snimku (posebno falange prstiju, vilice); slabost mišića (atrofija mišića); teški poremećaji intestinalnog trakta (motilitet i apsorpcija); kršenje otkucaji srca(rast ožiljnog tkiva u srčanom mišiću); otežano disanje (prekomerni rast vezivnog tkiva u plućima i pleuri) i drugi simptomi; oštećenje perifernog nervnog sistema.	promjene na koži; jaka bol u mišićima, njihova slabost (ponekad pacijent ne može podići malu čašu); Raynaudov sindrom; kršenje pokreta, s vremenom je pacijent potpuno imobiliziran; s oštećenjem respiratornih mišića - kratkoća daha, do potpune paralize mišića i zastoja disanja; s oštećenjem žvačnih mišića i mišića ždrijela - kršenje čina gutanja; sa oštećenjem srca - poremećaj ritma, do zastoja srca; s oštećenjem glatkih mišića crijeva - njegova pareza; kršenje čina defekacije, mokrenja i mnoge druge manifestacije.
Prognoza	Hronični tok, vremenom sve više organa je zahvaćeno. Bez liječenja razvijaju se komplikacije koje ugrožavaju život pacijenta. Adekvatnim i redovnim liječenjem moguće je postići dugotrajnu, stabilnu remisiju.
Laboratorijski indikatori	povećanje gama globulina; ESR ubrzanje; pozitivan C-reaktivni protein; smanjenje nivoa imunih ćelija komplementarnog sistema (C3, C4); mala količina oblikovani elementi krv; nivo LE ćelija je značajno povećan; pozitivan ANA test; anti-DNK i otkrivanje drugih autoimunih antitijela.		povećanje gama globulina, kao i mioglobina, fibrinogena, ALT, AST, kreatinina - zbog razgradnje mišićnog tkiva; pozitivan test na LE ćelijama; rijetko anti-DNK.
Principi lečenja	Dugotrajna hormonska terapija (prednizolon) + citostatici + simptomatska terapija i drugi lijekovi (vidi odjeljak članka "Liječenje sistemskog lupusa").

Sistemski eritematozni lupus kod djece, koje su karakteristike simptoma i liječenja?

S obzirom na osobenost imuniteta, hormonalne nivoe, intenzitet rasta, sistemski eritematozni lupus kod djece ima svoje karakteristike.

Karakteristike toka sistemskog eritematoznog lupusa u djetinjstvu:

• teža bolest , visoka aktivnost autoimunog procesa;
• hronični tok bolest se kod djece javlja samo u trećini slučajeva;
• češći akutni ili subakutni tok bolesti s brzim oštećenjem unutrašnjih organa;
• takođe izolovani samo kod dece akutni ili fulminantni tok SLE - gotovo istovremeno oštećenje svih organa, uključujući i centralni nervni sistem, što može dovesti do smrti malog pacijenta u prvih šest mjeseci od pojave bolesti;
• česti razvoj komplikacija i visok mortalitet;
• najčešća komplikacija je poremećaj krvarenja u obliku unutarnjeg krvarenja, hemoragijskih erupcija (modrice, krvarenja na koži), kao rezultat - razvoj šoka DIC-a - diseminirana intravaskularna koagulacija;
• sistemski eritematozni lupus kod djece često se javlja u obliku vaskulitis - upala krvnih žila, što određuje težinu procesa;
• djeca sa SLE su obično pothranjena , imaju izražen manjak tjelesne težine, do kaheksija (ekstremni stepen distrofije).

1. Početak bolesti akutni, s porastom tjelesne temperature do visokih brojeva (preko 38-39 0 C), s bolovima u zglobovima i jakom slabošću, naglim gubitkom tjelesne težine.
2. Promjene na koži u obliku "leptira" kod dece su relativno retki. Ali, s obzirom na razvoj nedostatka trombocita, hemoragični osip je češći po cijelom tijelu (modrice bez razloga, petehije ili precizna krvarenja). Također jedan od karakteristične karakteristike sistemske bolesti je gubitak kose, trepavica, obrva, do potpune ćelavosti. Koža postaje mramorna, veoma osetljiva na sunčevu svetlost. Mogu se pojaviti različiti osipi na koži koji su karakteristični za alergijski dermatitis. U nekim slučajevima se razvija Raynaudov sindrom - kršenje cirkulacije ruku. U usnoj šupljini mogu postojati dugotrajno nezacjeljujuće rane - stomatitis.
3. Bol u zglobovima- tipičan sindrom aktivnog sistemskog eritematoznog lupusa, bol je periodičan. Artritis je praćen nakupljanjem tečnosti u zglobnoj šupljini. Bolovi u zglobovima s vremenom se kombiniraju s bolovima u mišićima i ukočenošću pokreta, počevši od malih zglobova prstiju.
4. Za djecu karakterizira stvaranje eksudativnog pleuritisa(tečnost u pleuralnoj šupljini), perikarditis (tečnost u perikardu, sluznici srca), ascites i druge eksudativne reakcije (vodena kap).
5. Otkazivanje Srca kod djece se obično manifestira kao miokarditis (upala srčanog mišića).
6. Oštećenje bubrega ili nefritis mnogo češće se razvija u djetinjstvu nego kod odraslih. Takav nefritis relativno brzo dovodi do razvoja akutnog zatajenja bubrega (zahtjeva intenzivnu njegu i hemodijalizu).
7. Povreda pluća je rijetka kod djece.
8. U ranom periodu bolesti kod adolescenata, u većini slučajeva, postoji ozljeda gastrointestinalnog trakta(hepatitis, peritonitis, itd.).
9. Oštećenje centralnog nervnog sistema kod djece karakterizira hirovitost, razdražljivost, u teškim slučajevima mogu se razviti konvulzije.

Odnosno, kod djece sistemski eritematozni lupus također karakteriziraju različiti simptomi. I mnogi od ovih simptoma su maskirani pod maskom drugih patologija, dijagnoza sistemskog eritematoznog lupusa se ne pretpostavlja odmah. Nažalost, ipak je pravovremeno liječenje ključ uspjeha u prelasku aktivnog procesa u period stabilne remisije.

Dijagnostički principi sistemski eritematozni lupus su isti kao i kod odraslih, uglavnom na osnovu imunoloških studija (detekcija autoimunih antitela).
IN opšta analiza krvi u svim slučajevima i od samog početka bolesti, utvrđuje se smanjenje broja svih krvnih zrnaca (eritrocita, leukocita, trombocita), poremećeno zgrušavanje krvi.

Liječenje sistemskog eritematoznog lupusa kod djece, kao i kod odraslih, uključuje dugotrajnu primjenu glukokortikoida, odnosno prednizolona, ​​citostatika i protuupalnih lijekova. Sistemski eritematozni lupus je dijagnoza koja zahtijeva hitnu hospitalizaciju djeteta u bolnici (reumatološko odjeljenje, sa razvojem teških komplikacija - na odjelu intenzivne njege ili odjelu intenzivne njege).
U bolnici se vrši kompletan pregled pacijenta i odabire se potrebna terapija. Ovisno o prisutnosti komplikacija, provodi se simptomatska i intenzivna terapija. S obzirom na prisutnost poremećaja krvarenja kod takvih pacijenata, često se propisuju injekcije Heparina.
U slučaju blagovremeno započetog i redovnog lečenja, to je moguće postići stabilna remisija, dok djeca rastu i razvijaju se u skladu sa godinama, uključujući normalan pubertet. Kod djevojčica se uspostavlja normalan menstrualni ciklus i moguća je trudnoća u budućnosti. U ovom slučaju prognoza povoljno za život.

Sistemski eritematozni lupus i trudnoća, koji su rizici i karakteristike liječenja?

Rizici trudnoće za ženu sa sistemskim eritematoznim lupusom:

1. Sistemski eritematozni lupus U većini slučajeva ne utiče na sposobnost začeća , kao i dugotrajna upotreba prednizolona.
2. Kada se uzimaju citostatici (metotreksat, ciklofosfamid i drugi), apsolutno je nemoguće zatrudnjeti , budući da će ovi lijekovi utjecati na zametne stanice i embrionalne ćelije; trudnoća je moguća samo ne ranije od šest mjeseci nakon ukidanja ovih lijekova.
3. Pola slučajevima trudnoće sa SLE završava rođenjem zdrava, donošena beba . na 25% slučajevima kada se takva djeca rađaju prerano , ali u četvrtini slučajeva posmatrano pobačaj .
4. Moguće komplikacije trudnoća sa sistemskim eritematoznim lupusom, u većini slučajeva povezanih s oštećenjem krvnih žila posteljice:

• smrt fetusa;
• . Dakle, u trećini slučajeva dolazi do pogoršanja tijeka bolesti. Rizik od takvog pogoršanja je najveći u prvim sedmicama I ili u III trimestar trudnoća. I u drugim slučajevima uočava se privremeno povlačenje bolesti, ali uglavnom treba očekivati ​​jaku egzacerbaciju sistemskog eritematoznog lupusa 1-3 mjeseca nakon rođenja. Niko ne zna kojim putem da ide autoimuni proces.
  6. Trudnoća može biti okidač za nastanak sistemskog eritematoznog lupusa. Takođe, trudnoća može izazvati prelazak diskoidnog (kožnog) eritematoznog lupusa u SLE.
  7. Majka sa sistemskim eritematoznim lupusom može prenijeti gene na svoju bebu koje ga predisponiraju da tokom života razvije sistemsku autoimunu bolest.
  8. Dijete se može razviti neonatalni eritematozni lupus povezana s cirkulacijom majčinih autoimunih antitijela u krvi bebe; ovo stanje je privremeno i reverzibilno.
  • Potrebno je planirati trudnoću pod nadzorom kvalifikovanih lekara , odnosno reumatolog i ginekolog.
  • Preporučljivo je planirati trudnoću tokom perioda uporne remisije hronični tok SLE.
  • U slučaju akutnog sistemski eritematozni lupus s razvojem komplikacija, trudnoća može negativno utjecati ne samo na zdravlje, već i dovesti do smrti žene.
  • A ako je ipak trudnoća nastupila tokom egzacerbacije, onda o njegovom mogućem očuvanju odlučuju ljekari, zajedno sa pacijentom. Uostalom, egzacerbacija SLE-a zahtijeva dugotrajnu upotrebu lijekova, od kojih su neki apsolutno kontraindicirani tijekom trudnoće.
  • Trudnoća se preporučuje ne ranije od 6 mjeseci nakon prestanka uzimanja citotoksičnih lijekova (Metotreksat i drugi).
  • Sa lupusnom lezijom bubrega i srca o trudnoći ne može biti govora, to može dovesti do smrti žene od zatajenja bubrega i/ili srca, jer su upravo ti organi pod velikim opterećenjem prilikom nošenja bebe.
  Liječenje trudnoće kod sistemskog eritematoznog lupusa:

  1. Neophodan tokom trudnoće pod nadzorom reumatologa i akušera-ginekologa , pristup svakom pacijentu je samo individualan.
  2. Obavezno se pridržavajte pravila: ne preterujte, ne budite nervozni, jedite normalno.
  3. Obratite posebnu pažnju na sve promjene u svom zdravlju.
  4. Porođaj van porodilišta je neprihvatljiv , jer postoji rizik od razvoja teških komplikacija tokom i nakon porođaja.
  7. Već na samom početku trudnoće reumatolog prepisuje ili koriguje terapiju. Prednizolon je glavni lijek za liječenje SLE i nije kontraindiciran tokom trudnoće. Doza lijeka se bira pojedinačno.
  8. Preporučuje se i trudnicama sa SLE uzimanje vitamina, suplemenata kalija, aspirin (do 35. sedmice trudnoće) i drugi simptomatski i protuupalni lijekovi.
  9. Obavezno liječenje kasne toksikoze i druga patološka stanja trudnoće u porodilištu.
  10. Nakon porođaja reumatolog povećava dozu hormona; u nekim slučajevima preporučuje se prekid dojenja, kao i imenovanje citostatika i drugih lijekova za liječenje SLE - pulsne terapije, jer je postporođajno razdoblje opasno za razvoj teških egzacerbacija bolesti.

  Ranije je svim ženama sa sistemskim eritematoznim lupusom savjetovano da ne zatrudnjavaju, a u slučaju začeća svima je preporučen vještački prekid trudnoće (medicinski abortus). Sada, doktori su promijenili svoje mišljenje o ovom pitanju, ne možete lišiti ženu majčinstva, pogotovo jer postoje velike šanse da rodite normalno zdravo dijete. Ali sve se mora učiniti kako bi se rizik za majku i bebu sveo na minimum.

  Da li je eritematozni lupus zarazan?

  Naravno, svaka osoba koja vidi čudne osip na licu pomisli: "Možda je zarazno?". Štaviše, ljudi sa ovim osipom toliko dugo hodaju, osećaju se loše i stalno uzimaju neke lekove. Štaviše, raniji doktori su takođe pretpostavljali da se sistemski eritematozni lupus prenosi seksualnim, kontaktnim ili čak kapljicama u vazduhu. Ali nakon detaljnijeg proučavanja mehanizma bolesti, naučnici su u potpunosti razbili ove mitove, jer je ovo autoimuni proces.

  Tačan uzrok razvoja sistemskog eritematoznog lupusa još nije utvrđen, postoje samo teorije i pretpostavke. Sve se svodi na jednu stvar, da je osnovni uzrok prisustvo određenih gena. Ali ipak, ne pate svi nosioci ovih gena od sistemskih autoimunih bolesti.

  Mehanizam pokretača razvoja sistemskog eritematoznog lupusa može biti:

  • razne virusne infekcije;
  • bakterijske infekcije (posebno beta-hemolitički streptokok);
  • faktori stresa;
  • hormonalne promene (trudnoća, adolescencija);
  • faktori životne sredine (na primjer, ultraljubičasto zračenje).
  Ali infekcije nisu uzročnici bolesti, tako da sistemski eritematozni lupus apsolutno nije zarazan za druge.

  Samo tuberkulozni lupus može biti zarazan (tuberkuloza kože lica), budući da se na koži otkriva veliki broj tuberkuloznih štapića, dok je kontaktni put prijenosa uzročnika izoliran.

  Lupus eritematozus, koja dijeta se preporučuje i postoje li metode liječenja narodnim lijekovima?

  Kao i kod svake bolesti, ishrana igra važnu ulogu u lupus eritematozusu. Štoviše, kod ove bolesti gotovo uvijek postoji nedostatak, ili na pozadini hormonske terapije - višak tjelesne težine, nedostatak vitamina, elemenata u tragovima i biološki aktivnih tvari.

  Glavna karakteristika SLE prehrane je uravnotežena i pravilna prehrana.

  1. hrana koja sadrži nezasićene masne kiseline (omega-3):

  • morska riba;
  • mnogo orašastih plodova i sjemenki;
  • biljno ulje u maloj količini;
  2. voce i povrce sadrže više vitamina i mikroelemenata, od kojih mnogi sadrže prirodne antioksidanse, potrebni kalcij i folna kiselina nalaze se u velikim količinama u zelenom povrću i začinskom bilju;
  3. sokovi, voćna pića;
  4. nemasno meso peradi: pileći, ćureći file;
  5. mlečni proizvodi sa niskim sadržajem masti , posebno mliječni proizvodi (masni sir, svježi sir, jogurt);
  6. žitarice i biljna vlakna (hleb od žitarica, heljda, ovsena kaša, pšenične klice i mnoge druge).

  1. Proizvodi sa zasićenim masne kiseline loše utiču na krvne sudove, što može pogoršati tok SLE:

  • životinjske masti;
  • pržena hrana;
  • masno meso (crveno meso);
  • mliječni proizvodi sa visokim sadržajem masti i tako dalje.
  2. Sjeme i klice lucerne (kultura pasulja).
  
  Fotografija: trava lucerne.
  3. Bijeli luk - snažno stimuliše imuni sistem.
  4. Slana, začinjena, dimljena jela zadržavanje tečnosti u telu.

  Ako se bolesti gastrointestinalnog trakta javljaju na pozadini SLE ili uzimanja lijekova, tada se pacijentu preporučuju česti frakcijski obroci prema terapijskoj prehrani - tablica broj 1. Sve protuupalne lijekove najbolje je uzimati uz ili odmah nakon obroka.

  Liječenje sistemskog eritematoznog lupusa kod kuće moguće tek nakon odabira individualna šema terapija u bolnici i korekcija stanja koja ugrožavaju život pacijenta. Teški lijekovi koji se koriste u liječenju SLE ne mogu se prepisivati ​​sami, samoliječenje neće dovesti do ničega dobrog. Hormoni, citostatici, nesteroidni protuupalni lijekovi i drugi lijekovi imaju svoje karakteristike i gomilu nuspojava, a doza ovih lijekova je vrlo individualna. Terapija koju odaberu liječnici provodi se kod kuće, striktno pridržavajući se preporuka. Neprihvatljivi su propusti i nepravilnosti u uzimanju lijekova.

  U vezi recepti tradicionalne medicine, tada sistemski eritematozni lupus ne podnosi eksperimente. Nijedan od ovih lijekova neće spriječiti autoimuni proces, možete samo izgubiti dragocjeno vrijeme. Narodni lijekovi mogu dati svoju efikasnost ako se koriste u kombinaciji sa tradicionalne metode tretman, ali tek nakon konsultacije sa reumatologom.

  Neki tradicionalni lijekovi za liječenje sistemskog eritematoznog lupusa:

  
  
  Mere predostrožnosti! Svi narodni lijekovi koji sadrže otrovne biljke ili tvari trebaju biti van domašaja djece. S takvim lijekovima treba biti oprezan, svaki otrov je lijek sve dok se koristi u malim dozama.

  Foto, kako izgledaju simptomi eritematoznog lupusa?

  
  Fotografija: promjene na koži lica u obliku leptira kod SLE.
  
  Fotografija: lezije kože dlanova sa sistemskim eritematoznim lupusom. Pored kožnih promjena, kod ovog bolesnika se vide zadebljanja zglobova falangi prstiju – znakovi artritisa.
  
  Distrofične promjene nokti sa sistemskim eritematoznim lupusom: krhkost, promjena boje, uzdužne pruge ploče nokta.
  
  Lupusne lezije oralne sluznice . Po kliničkoj slici vrlo su slični infektivnim stomatitisima, koji dugo ne liječe.
  
  A ovako bi mogli izgledati rani simptomi diskoida ili kožni eritematozni lupus.
  
  A ovako bi to moglo izgledati neonatalni eritematozni lupus, ove promjene su, srećom, reverzibilne i u budućnosti će beba biti apsolutno zdrava.
  
  Kožne promjene kod sistemskog eritematoznog lupusa karakteristične za djetinjstvo. Osip je hemoragične prirode, podsjeća na osip od malih boginja, ostavlja pigmentne mrlje koje dugo ne nestaju.
  

Lupus Jade je najčešća i ozbiljna lezija organa u SLE, koja se nalazi u 60% odraslih pacijenata i 80% djece. Lupusni nefritis kod djece i mladih pacijenata obično je prisutan od početka bolesti. Ponekad je oštećenje bubrega prvi znak bolesti, koji prethodi njenim ekstrarenalnim manifestacijama. SLE je vrlo malo vjerojatan kod djece mlađe od 5 godina, a incidenca kod djece raste nakon 10 godina. Više od 70% pacijenata oboli u dobi od 14-40 godina, vrhunac bolesti je u dobi od 14-25 godina, češće kod žena.

Etiologija, patogeneza. SLE je multifaktorska bolest, pri čemu genetski i okolišni faktori igraju ulogu u njenom razvoju. Trenutno se intenzivno proučavaju patogenetski mehanizmi bolesti, što će nam, shodno tome, omogućiti da predložimo nove metode liječenja. Kod SLE dolazi do poliklonske aktivacije B-limfocita, što dovodi do proizvodnje antitijela na mnoge ćelije i proteine ​​tijela i gubitka tolerancije na auto-antigene. Praćeno stvaranjem imunoloških kompleksa. Antitijela na dvolančanu (nativnu) DNK su od najveće važnosti u patogenezi LN.

Morfologija. Biopsija je potrebna za procjenu stepena oštećenja bubrega i aktivnosti bolesti. Lupusni nefritis nema specifične morfološke karakteristike na svjetlosnoj mikroskopiji. Postoji širok spektar mogućih lezija, sličnih minimalnim promjenama, IgA nefropatija, tip I membranoproliferativni glomerulonefritis, membranska nefropatija. Moderna histološka klasifikacija lupus nefritisa zasniva se na kriterijumima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) (2003), modificiranim od strane Međunarodnog nefrološkog društva / Društva bubrežnih patologa (Tabela 6.1). Pored klasifikacije, u pravilu je naznačen omjer između aktivnih (potencijalno reverzibilnih) i kroničnih (ireverzibilnih) promjena u glomerulima.

Tabela 6.1 Kratka klasifikacija lupus nefritisa (International Society of Nephrology / Society of Renal Patologists, 2003)

*Potrebno je navesti udio glomerula sa aktivnim i kroničnim (sklerotskim) promjenama

Slika 6.1. Djevojčica E., 11 godina, nefrotski sindrom + hematurija. Lupusni nefritis III klase. Segment endokapilarne proliferacije na pozadini općenito nepromijenjenog glomerula je karakteristična karakteristika lupus nefritisa. Svetlosna mikroskopija, PAS x400. (Mikrofotografija - A.N. Tsygin, Moskva, 2006.)

Loša klinička prognoza obično je povezana s glomerularnom hijalinozom, tubularnom atrofijom i drugim kroničnim lezijama kao što su glomerularna skleroza i fibrozni polumjeseci. Najteža varijanta, difuzni proliferativni lupus nefritis (klasa IV), česta je kod djece i adolescenata. Međutim, treba napomenuti da ponekad ne postoji direktna korelacija između histoloških promjena i kliničkih manifestacija bolesti. Klinički prognostički faktori su stepen proteinurije i bubrežna funkcija.

Klinika. CKB može uticati na mnoge organe i sisteme. U pravilu, na početku, pacijenti imaju opšti simptomi: groznica, slabost, gubitak apetita i težine. Simptomi uključenosti pojedinačna tijela uključuju glomerulonefritis, neerozivni artritis, fotosenzitivnost i leptir osip na licu, Raynaudov fenomen, perikarditis, migrenu, hipertenziju, pleuritis, gubitak kose. Najakutniji i najaktivniji oblici nefritisa razvijaju se uglavnom kod mladih pacijenata.

Klinička slika nefritisa je izuzetno raznolika, od minimalne proteinurije (0,3 g/l ili 1 g na dijagnostičkoj traci) do razvoja NS. Može doći do povećanja krvnog pritiska, proteinurije u kombinaciji sa mikrohematurijom. Gruba hematurija je rjeđa. Možda početak sa BPGN-om. Znakovi oštećenja bubrega mogu biti bez detaljne kliničke slike SLE. Međutim, njegovo prisustvo na pozadini nejasne artralgije ili eritema ukazuje na SLE.

Antifosfolipidni sindrom (APS) se razvija u 40-60% slučajeva SLE. APS je prvi put opisan kod pacijenata sa SLE, ali se javlja iu drugim stanjima. Patogeneza je povezana s pojavom antitijela na fosfolipide, što dovodi do arterijske i venske tromboze. Obično je prvi znak sindroma u razvoju povećanje APTT-a. Za više kasne faze može razviti moždani udar, livedo, digitalnu ishemiju, koreju i druge simptome

laboratorijski znakovi. SLE karakteriziraju anemija, leukopenija i trombocitopenija. Opisan je veliki broj imunoloških poremećaja koji se javljaju kod SLE. Većina neliječenih pacijenata ima niske nivoe komplementa (C3 i C4, ukupna aktivnost CH50). Cirkulirajući imunokompleksi mogu rasti i pasti paralelno sa težinom bolesti, ali nemaju dijagnostičku vrijednost. Antitijela na DNK (uglavnom na dvolančanu DNK) jedan su od glavnih znakova bolesti. Često su povišeni kod aktivnog lupus nefritisa i rjeđe kada su drugi organi primarno mjesto zahvaćenosti. Iako ESR nije specifičan za ovu bolest, kod lupusa je značajno povišen. Istovremeno, nivo CPB je normalan u odsustvu istovremene infekcije. Određuje se i hipergamaglobulinemija, LE ćelije. Aktivnost LN se procjenjuje prema težini proteinurije i morfološkim karakteristikama.

Tok bolesti. U nedostatku liječenja, bolest često ima sve veći karakter sa progresivnim zahvaćanjem organa i sistema. Najteža manifestacija i mogući uzrok smrti je lupusni nefritis. Upotreba kortikosteroida i citostatika u liječenju, kao i višestruki serološki testovi u praćenju bolesti, doveli su do značajnog povećanja preživljavanja. Međutim, SLE je kronična bolest s ponavljajućim napadima koje je teško kontrolirati. Trenutno je glavni uzrok smrti infekcija, bilo zbog nedostatka imunog sistema, koji je uzrokovan samom bolešću, ili zbog intenzivne imunosupresije. Drugi mogući razlozi smrtni slučajevi su kasne komplikacije kao što su završna bolest bubrega, infarkt miokarda ili bolest pluća.

Liječenje LN je težak zadatak, ali uz korištenje savremenih metoda liječenja uz stalno praćenje kliničkih i morfoloških manifestacija bolesti, u većini slučajeva moguće je postići kontrolu toka LN. Treba imati na umu da trenutno, na osnovu tekućih intenzivnih istraživanja molekularni mehanizmi razvoj SLE, razvijaju se novi lijekovi. Liječenje pacijenata sa LN treba, kad god je to moguće, provoditi u centrima sa stručnim znanjem u ovoj oblasti.

Opći principi za liječenje LN:

Imunosupresivna terapija se provodi uzimajući u obzir kliničke i morfološke znakove aktivnosti bolesti i težinu aktivnih (proliferativnih) i kroničnih (sklerozirajućih) promjena u glomerulima.

Trenutno, kod pacijenata sa LN bilo koje klase, upotreba hidroksihlorokin(6-6,5 mg/kg) u nedostatku kontraindikacija za njegovu upotrebu. Istraživanja su pokazala bolje rezultate u liječenju LN kada se koristi.

· Indukciona imunosupresivna terapija provodi se uz maksimalne doze kortikosteroida i ciklofosfamida, čija je svrha postizanje maksimalne remisije. Terapija održavanja je azatioprin (AZA) ili MMF (vidi dolje).

· Kao indukciona terapija, alternativni lek je MMF, koji u većini slučajeva HF klase III-IV nije inferioran ciklofosfamidu („pulsima“) nakon 6 meseci lečenja.

Oba lijeka se mogu koristiti podjednako - MMF i MFC.

Za liječenje refraktornih oblika bolesti mogu se koristiti:

Rituksimab

IV imunoglobulini

Inhibitori kalcineurina

Liječenje APS-a kod pacijenata sa i bez LN je antikoagulansima (ciljni INR 2-3)

U LN praćenom trombotičkom mikroangiopatijom i RPGN, imunosupresija se kombinuje sa izmjenom plazme

Kod trudnica sa SLE preporučuje se liječenje kortikosteroidima prema težini, azatioprinom. MMF, CF, ACE inhibitore i ARB treba prekinuti i ne koristiti ih tokom trudnoće. Preporučuju se male doze aspirina kako bi se smanjio rizik od gubitka fetusa. Predlaže se nastavak terapije hidroksihlorokinom tokom trudnoće.

· Saradnja sa reumatologom u svim fazama zbrinjavanja pacijenata sa LN.

· U zavisnosti od aktivnosti SLE i LN, počevši od klase I do klase VI, tretman varira. U ovom slučaju treba se rukovoditi međunarodnim preporukama (KDIGO 2012):

Kod pacijenata sa LN klasa I (minimalni mezangijalni LN) liječenje se predlaže ovisno o težini ekstrarenalnih manifestacija SLE.

At Klasa II LN (mesangio-proliferativni LN) sa proteinurijom<1 г/сут лечение такое же. У таких пациентов, когда активность нефрита и самой СКВ мало выражена, обычно проводится монотерапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут или комбинация его с гидроксихлорином или азатиоприном.

Kod pacijenata sa aktivnim nefritisom II razred oni sa proteinurijom >3 g/dan liječe se kortikosteroidima ili inhibitorima kalcineurina kako je opisano za MMI.

Kod pacijenata sa III (fokalni LN) i IV (difuzni LN) klase LN liječenje se provodi prema sljedećoj shemi:

- Indukciona terapija GCS se izvodi u kombinaciji sa ZF ili MMF. Pulsnu primjenu CF (500-1000 mg intravenozno jednom mjesečno) treba kombinovati sa Mesnom kako bi se spriječilo oštećenje. Bešika. Kada se leče intravenskim impulsima CF, treba ih sprovoditi jednom mesečno tokom 6 meseci, a zatim 1 put u 3 meseca u narednih 6-18 meseci. Prema Euro-Lupus režimu, CF se daje u dozi od 500 mg svake 2 sedmice tokom 3 mjeseca.

Uz RPGN i prisustvo ECGN-a, IST se provodi u visokim dozama u obliku pulsne terapije. Alternativa intravenskom CF može biti CF oralno u dozi od 1,0-1,5 mg/kg/dan/max - 150 mg/dan, tokom 2-4 mjeseca.

Ako nema efekta tokom prva 3 mjeseca liječenja uz povećanje nivoa kreatinina u krvi, povećanje proteinurije, možete CF zamijeniti MMF-om ili obrnuto, ili odabrati alternativnu terapiju (rituksimab i sl.) nakon druge biopsije (da bi se utvrdila težina proliferativnih i sklerotičnih procesa u bubrezima) .

Kada se nakon indukcione terapije postigne poboljšanje, pacijenti sa gore navedenim klasama LN nastavljaju terapija održavanja azatioprin (1,5-2,5 mg/kg/dan) ili MMF (1-2 g/dan u dvije doze) u kombinaciji sa malim dozama kortikosteroida oralno (<16мг/сут преднизолона). При непереносимости АЗА и ММФ применяют низкие дозы ГКС вместе с ингибиторами кальцинейрина. Поддерживающую терапию следует продолжать после достижения полной ремиссии в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии.

Ako nema potpune remisije u roku od 12 mjeseci, može se razmotriti promjena liječenja nakon ponovljene biopsije bubrega. Kod pogoršanja stanja (povećan kreatinin i/ili povećanje proteinurije) potrebno je povećati terapiju do nivoa koji bi kontrolisao manifestacije LN. Zbog toksičnosti CF-a preporučuje se sedmično praćenje broja leukocita u krvi (ne smije biti niži od 3000/µl). Dozu CF treba smanjiti za 20-30% kod pacijenata sa GFR ispod 50-25 ml/min.

- V klasa LN(membranski NP). Uz normalnu bubrežnu funkciju i subnefrotsku proteinuriju i odsustvo same SLE aktivnosti, mogu se propisati antiproteinurici i antihipertenzivi. Imunosupresija je indikovana kada postoje indikacije za ekstrarenalne manifestacije SLE. Kao imunosupresivni lijekovi, kortikosteroidi se više preporučuju u kombinaciji s inhibitorima kalcineurina - CsA ili takrolimusom. Alternativa je CF ili, u manjoj mjeri, MMF ili azatioprin.

- VI klasa LN(sklerozirajuća LN). Liječenje ACE inhibitorima ili ARB, antihipertenzivima. Kortikosteroidi i imunosupresivi se koriste samo ako postoje indikacije za ekstrarenalne manifestacije SLE.

Liječenje LN kod djece provodi se po istim shemama kao i kod odraslih, a lijekovi se doziraju ovisno o površini tijela i GFR.

Vodimo klinički slučaj iz naše ordinacije.

Djevojčica B., 14 godina, djevojčica, boluje 3 mjeseca, na početku bolesti - istovremena manifestacija nefritisa i karditisa, produžena groznica, anemija 2. stepena, teška leukopenija (do 1,3x10 9 /l), LE ćelije u velikom broju. Nefritis se manifestovao nefrotskim sindromom: anasarka, proteinurija 9,2 g/l - 2,8 g/dan. Urađena je biopsija bubrega. Biopsije su pregledane u Njemačkoj.

Svetlosna mikroskopija pokazuje 20 glomerula, 13 pokazuje mezangijalnu proliferaciju. Zid kapilare je zadebljan zbog zadebljanja GBM, lumeni kapilara su suženi (slika 6.2). Višestruke rupe i bodlje na subepitelnoj površini GBM-a. Podociti sa edematoznom citoplazmom, vakuolisani. Mnogi podociti slobodno leže u mokraćnom prostoru. Pjenaste ćelije u glomerulu. Akutno izraženo oštećenje tubularnog epitela s gubitkom ruba četkice i proširenjem lumena tubula. Nema znakova intersticijske fibroze ili tubularne atrofije. Mala arterija izgleda normalno. Imunofluorescencija pokazuje umjerenu granularnu fluorescenciju IgA, IgM i jaku fluorescenciju IgG, C1q, C3 duž zidova glomerularnih kapilara.

A B

Slika 6.2. Lupusni nefritis V klase - membranski glomerulonefritis (J.Becker, Hannover, 2008). A - glomerul sa minimalnom mezangijalnom proliferacijom, izraženim zadebljanjem kapilarnih petlji i sužavanjem lumena kapilara. Neki podociti izgledaju natečeni. G-E x 200. B - isti glomerulus, zadebljanje GBM, u kojem su vidljive šupljine i bodlje. Srebro prema Jones x 400.

Elektronska mikroskopija: difuzno otapanje pedikula podocita, izražena vakuolizacija podocita sa transformacijom mikroresica, oticanje njihove citoplazme. Difuzne velike subepitelne naslage guste elektronima, potpuno uronjene u zadebljani GBM, mnogo mezangijalnih naslaga, umjerena proliferacija mezangijalnih ćelija. Nema subendotelnih naslaga.

Zaključak: Lupusni nefritis, klasa V, membranski glomerulonefritis, stadijum 2-3. Difuzna akutna tubularna ozljeda.

Kliničko-morfološka dijagnoza: Lupusni nefritis sa nefrotskim sindromom, arterijska hipertenzija i hematurija, klasa V, membranski glomerulonefritis, stadijum 2-3. Hronična bolest bubrega, stadijum I.

Dijete je podvrgnuto uvodnoj terapiji: prednizolon 60 mg/m2/s 6 sedmica, pulsna terapija metilprednizolonom 1 g svaki drugi dan, pulsna terapija ciklofosfamidom 600 mg br. 4, ciklofosfamid je otkazan zbog nuspojava: leukopenija, progresija agranulocitoze anemije, infektivnih komplikacija (kandidalni stomatitis, kandidalni ezofagitis, infekcija mokraćnog sistema, čir 12 p.k.,). Povezani CsA 150 mg/m2/dan, ACE inhibitori. Liječenje je rezultiralo potpunom remisijom nefrotskog sindroma. ESR 22 mm/h, anemija stepena 1, LE ćelije nisu detektovane, antinuklearna antitela nisu otkrivena. Nema proteina u urinu.

Oštećenje bubrega kod sistemskog eritematoznog lupusa i sistemskog vaskulitisa kod dece i adolescenata A. N. Tsygin, SCCH RAMS Moskva

Američko reumatološko udruženje. Kriterijumi za SLE (1992) Leptirni osip Diskoidni eritem Fotosenzitivnost Stomatitis Artritis Serozitis (pleuritis, perikarditis) Proteinurija > 0,5 g/dan ili eritrocitni osip Konvulzije ili psihoze Hemolitička anemija, leukopenija

Osnovna serološka dijagnoza SLE Antitela na dvolančanu DNK Antinuklearni faktor Nizak C 3 Niski C 4 Dodatni: Anti-RO, Anti-SA, Anti. Hep-2, itd.

Epidemiologija SLE kod dece Incidencija F 0,2 - 0,4 slučaja godišnje na 100.000 dece

American College of Rheumatology Revizija kriterija klasifikacije SLE: Povreda bubrega Nephritis u. Perzistentna proteinurija - > 0,5 g dnevno ili - > 3+ na test traci u nedostatku kvantitativne metode Ili u. Ćelijski odljevci - RBC, granularni, tubularni, hemoglobinski ili mješoviti

Učestalost simptoma kod juvenilnog i odraslog početka SLE Bubrežni simptomi Juvenilni početak početak za odrasle(%) p Proteinurija 63. 6 43. 2 ≤ 0. 01 Glomerulonefritis Cell. izljevi u urinu 62,5 36 ≤ 0,001 57,1 32 ≤ 0,001 Sistemski eritematozni lupus s juvenilom: drugačiji klinički i serološki obrazac od sistemskog eritematoznog lupusa kod odraslih IEA Hoffman, BR Lauwerys, et al. Ann Rheum Dis 2009.

ISN/RPS klasifikacija lupus nefritisa (2003) Minimalni mezangijalni LN Mezangijalni proliferativni LN Fokalni LN Difuzni segmentni (IV-S) ili globalni (IV-G) LN. Klasa V Membranski LN Klasa VI Rasprostranjena sklerozirajuća LN Klasa III Klasa IV

Klasa I i II Mezangijalne promjene Normalni glomeruli ili mezangijalni matriks i povećanje ćelija Depoziti na IF i EM Normalni glomeruli

Klasa III i IV Fokalna ili difuzna GN Endokapilarna proliferacija u Žičane petlje u Subendotelne naslage u Sužavanje lumena kapilara Ekstrakapilarna proliferacija u „Polumjeseci” „Klinički nefritis”

Klasa V Membranski u 'Spikes' u. Masivne subepitelne naslage na EM i IF Nefritis/nefrotski sindrom

Prognoza za klasu IV LN Najgora prognoza bez liječenja u 17% petogodišnjeg preživljavanja 1953-1969. Sa liječenjem - bolja u 82% početkom 1990-ih » Flanc RS et al. Liječenje lupus nefritisa. Cochrane baza sistematskih pregleda 2004

Oštećenje bubrega povećava smrtnost Oštećenje bubrega je najvažniji prediktor mortaliteta kod SLE Danila i sar. Reumatologija 2009 Krivulje preživljavanja: gornja bez ozljede bubrega, donja s ozljedom bubrega

Ciljevi liječenja lupus nefritisa Indukcija remisije Održavanje remisije F Minimiziranje nuspojava - - - Herpes zoster infekcije Neplodnost Toksičnost koštane srži Chem. cistitis Maligne bolesti

Lijekovi protiv lupusa nefritisa Steroidi Ciklofosfamid Azatioprin MMF Ciklosporin A Biološki agensi (rituksimab)

Cochrane Database Systematic Review - 2004. Liječenje lupus nefritisa Visoke i niske doze CF Intravenska i oralna CF Dugotrajna i kratkoročna terapija CF u. Nema razlike u ishodima u. Nema razlike u nuspojavama

Cochrane Database Systematic Review - 2004. Menadžment lupus nefritisa. Zaključak stručnjaka: F-ciklofosfamid i steroidi su najbolji tretman za očuvanje bubrežne funkcije kod proliferativne LN. F Poželjno je minimizirati dozu i trajanje liječenja bez ugrožavanja efikasnosti kako bi se spriječila gonadotoksičnost.

Azatioprin v. Ciklofosfamid kao indukciona terapija. Holandska radna grupa za sistemski eritematozni lupus. KI 2006 A. Pacijenti sa udvostručenjem kreatinina Aza > CYC B. Nema recidiva CYC > Aza C. Nema neuspjeha liječenja, relapsa ili smrti CYC > Aza

Liječenje lupus nefritisa Contreras et al. NEJM, 2004. Indukcija IV CF Održavajući tretman sa iv CF v. Aza v. MMF Preživljavanje bez CKD w-h 72 mjeseca u MMF & Aza > Cy. P Preživljavanje bez recidiva u MMF > Cy. P Nuspojave (stopa hospitalizacije) u MMF & Aza

Podaci o 10-godišnjem praćenju eura. Ispitivanje lupus nefritisa koje upoređuje niske i visoke doze IV ciklofosfamida. Ann Rheum Diseases 2010. Vjerovatnoća Kaplan–Meierove analize (A) Odsustvo smrti – nema razlike (B) Završna bubrežna bolest (ESRD) – nema razlike. (C) Trajno udvostručenje serumskog kreatinina (SDSC) – nema razlike Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 BMJ Publishing Group Ltd i Evropska liga protiv reumatizma

Desetogodišnja studija o nefritisu Evolucija proteinurije kod pacijenata sa dobrim i lošim bubrežnim ishodima. Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 BMJ Publishing Group Ltd i Evropska liga protiv reumatizma

Indukciona terapija MMF u lupus nefritisu. Meta-analiza. Moore et al. CJASN, 2007. 4 studije - 268 pacijenata sa LN - Značajno smanjen rizik od neuspjeha liječenja MMF u poređenju sa CF. – Rizik od smrti ili CKD može biti manji sa MMF nego sa CF – Nema dokaza o povećanom riziku od nuspojava sa MMF. Relativni rizik (RR) za neuspjeh liječenja lupusnog nefritisa liječenog MMF-om u poređenju sa CYC (RCT). RR za smrt ili ESRD za lupusni nefritis koji je liječen MMF-om u poređenju sa CYC koristeći podatke proširenog praćenja (RCT).

Aspreva Lupus Management Study (ALMS) Induction Therapy Study MMF vs IV CF Aspreva Lupus Management Study (ALMS) Međunarodno dvofazno randomizirano kontrolirano ispitivanje (indukcija i podrška). Nema značajne razlike u efikasnosti - MMF 104/185 (56,2%) v. IVCYC 98/185 (53,0%) - Visokorizični, nebijelci, ne-azijski pacijenti bolje reaguju na MMF nego na IV CF. Nema značajnih razlika u učestalosti nuspojava i infekcija. Appel G B i dr. JASN 2009; 20:1103-1112

MMF u liječenju djece i adolescenata sa SLE. Kazyra et al. Arch Dis Child 2010 MMF kod 26 djece i adolescenata F 14 - indukciona i terapija održavanja sa MMF (A) F 12 - prelazak na MMF sa Aza (B) 18/26 LN pacijenti potvrđeni biopsijom F Smanjena albuminurija i poboljšana bubrežna funkcija u oba grupe

Rituksimab za sistemski eritematozni lupus. Sistematski pregled 188 predmeta. Ramos-Casals et al. Lupus, 2009. Objavljeno 188 slučajeva 103/188 sa VL Različiti režimi rituksimaba. Ukupna stopa odgovora na liječenje 91%.

Terapija anti-B ćelijama kod 19 pacijenata sa refraktornim juvenilnim SLE. Podolskaya A et al. Arch Dis Child 2008 9 (48%) pao GFR F 54 ml/min/1. 73 m 2, 13 (68%) povećanje u urinu alb/kreat F Srednja vrijednost - 254 mg/mmol Nakon rituksimaba Poboljšanje GFR F 68 ml/min/1. 73 m 2 (p=0,07) smanjenje alb/kreacije urina F Nakon 3 i 18 mjeseci (p=0,002 i 0,014)

Rituksimab je efikasan kod LL i može smanjiti dozu steroida. Ruth Pepper i dr. NDT 2009. Pacijenti sa III/IV/Vl LN klasama. Primao steroide prije razvoja LN. 18 pacijenata > 1 godinu praćenja 14/18 (78%) - potpuna ili djelomična remisija 12/18 (67%) odgovor održan nakon 1 godine 6 str.

LUNAR Randomizirana, placebom kontrolirana procjena LUpus nefritisa sa ispitivanjem rituksimaba (LUNAR) - Efikasnost kod nefritisa: RTX 57% v. placebo 45. 9% » Američko društvo za nefrologiju (ASN) 2009.

ACE inhibitori u SLE Kaplan-Meier krivulja preživljavanja razvoja i funkcije bubrežne ozljede i. ACE. Durán-Barragán S i dr. Rheumatology 2008; 47:1093-1096

Klasifikacija vaskulitisa Veliki krvni sudovi: vaskulitis gigantskih ćelija Takayasu aortoarteritis Srednje žile: nodozni poliarteritis povezan sa virusom hepatitisa B FMF Kožni poliarteritis nodosa Kawasakijeva bolest Srednji i mali sudovi: Wegenerova granulomatoza Churg-Straussova granulomatoza: Churg-Straussov sindrom: Vaskulitis poliarteritisa, mikroskopska polymenolitis bolest -Schoenlein purpura Krioglobulinemijski vaskulitis

Patogeneza vaskulitisa Vaskulitis povezan sa imunološkim kompleksom Henoch-Schoenlein purpura Vaskulitis kod SLE i RA Vaskulitis povezan sa specifičnim antitijelima za organe Goodpusture sindrom Kawasakijeva bolest ANCA-asociran vaskulitis Wegenerova granulomatoza Cellg. Takayasu Granulomatosis Wegener

Purpura Henoch-Schoenlein Anafilaktoidna purpura. Multisistemski vaskulitis mikrožila, koji se manifestuje oštećenjem kože, zglobova, gastrointestinalnog trakta, bubrega. Najčešći vaskulitis kod djece (učestalost približno 14 na 100.000 djece). Vrhunac pojave javlja se kod djece od 4-5 godina, dječaci češće obolijevaju. Sezonski porast incidencije javlja se zimi i u rano proljeće. Vaskulitis sa povoljnim ishodom u velikoj većini slučajeva ne zahtijeva liječenje (?).

Mehanizam razvoja HSP taloženje Ig. Imuni kompleksi koji sadrže A u zidovima malih krvnih žila s razvojem leukocitoklastičnog vaskulitisa. Depozicija C 3 Zahvaćene postkapilarne venule Patogeneza artralgije nije poznata Abdominalni sindrom - vaskulitis mezenteričnih sudova i nekroza crevnog zida Oštećenje bubrega - taloženje Ig. A u mezangijumu. taloženje Ig. G može dovesti do formiranja polumjeseca

HSP - klinička slika Svi pacijenti imaju simetrične osip na ekstenzornim površinama. U 1/3 slučajeva manifestacije su pretežno lokalizovane između kolenskog zgloba i skočni zglob. Abdominalni sindrom se javlja u 75% slučajeva (od blage kolike do intususcepcije i perforacije). Zahvaćenost CNS-a u rasponu od glavobolje do kome. Muškarci mogu iskusiti oticanje testisa. Oštećenje pluća - u obliku plućnih krvarenja.

HSP – Trajanje perzistencije simptoma Kod ⅓ pacijenata simptomi traju manje od 14 dana. U ⅓ - u roku od 2 - 4 sedmice. ⅓ imaju više od 4 sedmice. Relapsi se javljaju u oko 1/3 slučajeva u roku od 4 mjeseca. Relapsi se češće javljaju kod pacijenata sa oštećenjem bubrega.

HSP - nefritis Učestalost HSP varira (20-61%). Oštećenje bubrega može nastati 2 mjeseca ili kasnije od početka bolesti. Oštećenje bubrega može se manifestovati: a) b) c) d) Izolovana hematurija Proteinurija sa hematurijom Akutni nefritični sindrom Mješoviti nefritičko-nefrotski sindrom e) Nefrotski sindrom f) Akutna bubrežna insuficijencija

HSP nefritis - patologija ISKDC Histološka klasifikacija I Minimalne promjene II Mezangijalna proliferacija IIIa Fokalna proliferacija ili skleroza, manje od 50% polumjeseca IIIb Difuzna proliferacija ili skleroza, manje od 50% polumjeseca IVa Fokalna mezangijalna proliferacija ili skleroza 50-75% IVb Difuzna mezangijalna proliferacija ili skleroza, 50-75% polumjeseca Va Fokalna mezangijalna proliferacija ili skleroza, više od 75% polumjeseca Vb Difuzna mezangijalna proliferacija ili skleroza, više od 75% polumjeseca VI Membranoproliferativne promjene

HSP – Liječenje Većina slučajeva HSP-a je blaga i treba ih liječiti simptomatski. Teški gastrointestinalni simptomi (posebno bol u abdomenu, gastrointestinalno krvarenje), zahvaćenost testisa i plućno krvarenje liječe se kortikosteroidima. Prednizon ne sprečava oštećenje bubrega

HSP terapija održavanja Antiagregacijski lijekovi – dipiridamol 4-5 mg/kg Heparin (?) 200 U/kg s.c. ili iv Nesteroidni protuupalni lijekovi Antibiotici samo ako je prisutna infekcija

HSP nefritis - liječenje Ne postoje randomizirana ispitivanja u vezi s upotrebom imunosupresivnih lijekova. Nekontrolisane studije pokazuju poboljšanje nakon liječenja prednizonom i azatioprinom, ciklofosfamidom, klorambucilom, antikoagulansima i antiagregacijskim lijekovima. Nefritis u obliku polumjeseca zahtijeva agresivnije liječenje: intravenski metilprednizolon, transfuziju plazme i/ili ciklofosfamid. Umjereni nefritis sa polumjesecima,

Liječenje HSP-nefritisa Bez liječenja izolovane hematurije Za nefrotski/nefritični sindrom: IV metilprednizolon 20 mg/kg (3-6 infuzija) IV ciklofosfamid 1 g/m 2 svaki mjesec (6 mjeseci) Prednizolon oralno 1-2 mg/kg svaki drugi dan Prognoza je određena brojem polumjeseca u biopsiji

Kawasaki bolest Mukokutani limfni vaskulitis Učestalost varira (u SAD do 4300 slučajeva godišnje) Jedan od glavnih uzroka stečenih srčanih bolesti kod djece Češće kod djece mlađe od 5 godina (prosječno 2 godine), češće kod dječaka Etiologija nepoznata Patogeneza - učešće antiendotelnih antitela

Kawasakijeva bolest-simptomi Groznica 5 dana do 3-4 sedmice Povećanje grlića materice limfni čvorovi Osip na koži na trupu i abdomenu Konjunktivitis Edem, grimizni jezik Suve, crvene, ispucale usne Crveni otečeni dlanovi i tabani Piling kože u blizini noktiju, na dlanovima i stopalima Trombocitoza (> 450.000), leukocitoza Aneurizme koronarne arterije (20%)

Kardiovaskularne EKG manifestacije – Aritmija – Promijenjen QT – PR i/ili QT dilatacija – Smanjen napon – Promjene ST-T talasa Kardiomegalija

Kawasaki bolest - liječenje Intravenska primjena Ig. G 400 mg/kg Aspirin Ako je neefikasan - kortikosteroidi Prognoza - 80% - potpuni oporavak. Aneurizme koronarne arterije mogu potrajati i do nekoliko mjeseci

ANCA udruženi vaskulitis Liječenje WG u. Steroidi u. Cyclophosphamide u. Plasmapheresis u. Azathioprine u. Metotrexate u. Co-trimoxazole MPA u. Ne postoje prospektivne studije u. Steroidi u. Azathioprine u. Ciklofosfamid

Granulomatoza Wegener Nekrotizirajući granulomatozni vaskulitis gornjeg i donjeg dijela respiratornog trakta Glomerulonefritis lošeg imuniteta Nekrotizirajući vaskulitis malih i srednjih krvnih žila

Wegenerova granulomatoza Češća kod odraslih (srednja starost 40 godina, M=W) Povećana c. ANCA- antineutrofilna antitijela na proteinazu 3 Aktivacija procesa apoptoze Moguća povezanost s infekcijama i faktorima okoline

Granulomatoza Wegener-dijagnoza Oralni ulkusi ili krvavo-gnojni iscjedak iz nosa, sinusitis Prisutnost karijesa ili nodularnih i infiltrativnih promjena u plućima Mikrohematurija >5 eritrocita po vidnom polju i eritrocitni cilindri Histološki znaci granulomatoznog u vaskularni zid ili perivaskularna i ekstravaskularna zona Za dijagnozu dovoljna su 2 od 4 znaka u kombinaciji sa fenomenom vaskulitisa

Granulomatoza Wegener-dijagnoza Oštećenje bubrega (80-90%) - brzo progresivna GN sa nekrozom i polumjesecima, sa negativnom imunofluorescencijom. Proteinurija i hematurija su blage. ESRD - 11 -32% Promjene oka (28 -58%): konjuktivitis, keratitis, skleritis, uveitis, egzoftalmus Oštećenje nervnog sistema (10%) - CNS vaskulitis, meningitis Artralgija, gastrointestinalne lezije - rijetko Povećanje c. ANCA - u 90%, ubrzan ESR, leukocitoza, trombocitoza, povećan C-RP

Savremeni pristup indukciji remisije kod ANCA-asociranog vaskulitisa. Harper. Aktuelno mišljenje u reumatologiji. 2010. Ozbiljnost bolesti Definicija Evropska grupa za proučavanje vaskulitisa Lokalizirano zahvaćenost gornjeg i/ili MTX i donjeg respiratornog trakta bez sistemskog ili ustavnog zahvata steroida Rano sistemsko Bilo koje manifestacije bez prijetnje funkciji i životu organa MTX ili CYC i steroidi Generalizirana prijetnja za bubrege i druge organe ; Creat 500 steroida + μmol/L Indukciona terapija plazmaferezom © 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Objavio Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Mikroskopski poliangiitis Sistemski nekrotizirajući vaskulitis malih krvnih žila sa negranularnim fokalnim segmentnim glomerulonefritisom Prisutnost p. ANCA- anti-MPO Prosječna starost-50 godina, M>Ž Klinička mijalgija, artritis, purpura kože, bol u abdomenu, groznica, krvarenje, neuropatija, lezije očiju i ORL organa, blagi RPGN sa polumjesecima i nekrozom, ali bez granula

Mikroskopsko liječenje poliangiitisa Kortikosteroidi do 12 mjeseci: počevši od MP 20 mg/kg IV (3 dana) do 1 mg/kg oralno, nakon čega slijedi smanjenje ciklofosfamida IV ili oralno azatioprina i/ili metotreksata za održavanje remisije

Poređenje rituksimaba i ciklofosfamida u ANCA udruženom bubrežnom vaskulitisu Europska studijska grupa za vaskulitis. NEJM 2010 Multicentrična, otvorena, randomizirana studija. Održavanje remisije - Nema razlike - RTX 25 (76%) v. CF 9 (82%) Ozbiljne nuspojave - Nema razlike - RTX - 14 (42%) v. CF- 4 (36%) Mortalitet RTX 6 (18%) v. kontrola 2 (18%)

Rituksimab naspram CF kod vaskulitisa povezanog s ANCA. RAVE-ITN istraživačka grupa. NEJM 2010 Multicentrično, dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje RTX nije bio inferioran u: – Uključujući ponavljajuće forme: RTX 34/51 (67%) v. CYC 21/50 (42%) (P=0,01) - RTX je efikasan kao ciklofosfamid u: bolesti bubrega Hemoragični alveolitis Nije bilo razlike u nuspojavama

Poliarteritis nodosa (Polyarteriitus nodosa) Nekrotizirajući vaskulitis sa aneurizmatičnim čvorovima duž mišićnih arterija srednje veličine Češći kod djece nego WG ili mikroskopski poliangiitis

Klinički nodozni poliarteritis (Polyarteriitus nodosa) Groznica Slabost Osip na koži Mijalgija Gubitak težine Bol u trbuhu Artropatija Oštećenje bubrega, hipertenzija

Poliarteritis nodosa (Polyarteriitus nodosa) dijagnoza Polimorfonuklearna leukocitoza Ubrzana ESR trombocitoza Povećana prisutnost C-RP c. ANCA i str. ANCA Često - HBs. Ag+ Prisustvo vaskularnih aneurizme na angiografiji bubrega ili jetre Glomerulonefritis

Poliarteritis nodosa (Polyarteriitus nodosa) liječenje IV ili oralni ciklofosfamid IV ili oralni kortikosteroidi Antiagregirana terapija plazmafereza IV imunoglobulin G Simptomatsko liječenje

Churg-Straussov sindrom - alergijska granulomatoza sa angiitisom 1. 2. 3. 4. 5. 6. Astma sa dugim prethodnim tokom Eozinofilija preko 10% Mono- i polineuropatija Rentgenski znaci plućnih infiltrata Patologija maksilarnih sinusa prema biostravinofipsima Za dijagnozu od 6 znakova dovoljno je 4

Churg-Straussov sindrom Srednja starost 38 -49 godina, M=Ž Y 2/3 - kožne manifestacije 60% - mono- i polineuritis str. ANCA do MPO - kod 50-70% pacijenata Oštećenje bubrega - kod 50% pacijenata, nije teško, RPGN je rjeđi, znaci bubrežnog vaskulitisa, eozinofilna infiltracija intersticija. Terapija - kortikosteroidi sa dobrim dejstvom, retko su potrebni citostatici