Τραυματικές κακώσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τραύμα Νευρικού Συστήματος Θεραπεία Τραυματικής Εγκεφαλικής Κάκωσης

Σε αντίθεση με άλλα μέρη του σώματος, ο εγκέφαλος δεν παράγει νέα κύτταρα. Εάν τα εγκεφαλικά κύτταρα πεθάνουν ως αποτέλεσμα ασθένειας ή τραυματισμού, δεν μπορούν να αποκατασταθούν. Επομένως, σε περίπτωση βλάβης σε ένα ή άλλο μέρος του εγκεφάλου που ελέγχει ένα συγκεκριμένο μέρος του σώματος, το τελευταίο μπορεί να χάσει οριστικά τις λειτουργίες του. Η ασθένεια ή ο τραυματισμός μπορεί να επηρεάσει το μυαλό. Εάν επηρεάζουν διαταραχές του εγκεφάλου, της μνήμης, των συναισθημάτων και της ομιλίας, είναι πιθανή σύγχυση της συνείδησης. Οι τραυματισμοί του νωτιαίου μυελού και των νεύρων μπορεί να προκαλέσουν παράλυση, απώλεια της αίσθησης ή απώλεια κίνησης. Έτσι, με τραυματισμό στο κάτω μέρος της σπονδυλικής στήλης, δεν αποκλείεται η παράλυση των ποδιών.

Αιτίες τραυματισμών κεφαλής και σπονδυλικής στήλης α. Η αιτία ενός τραυματισμού πολύ συχνά σας λέει πόσο σοβαρός μπορεί να είναι ο τραυματισμός. Σε ένα συντριπτικό χτύπημα (όπως στην περίπτωση ενός τροχαίου ατυχήματος), η πιθανότητα σοβαρού τραυματισμού είναι πολύ υψηλή.

Υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες είναι απαραίτητο να υποθέσουμε την παρουσία επικίνδυνων τραυματισμών. Το:

Πτώση από ύψος.

Οποιοσδήποτε τραυματισμός κατά το άλμα στο νερό.

Κάθε τραυματισμός που σχετίζεται με ισχυρό χτύπημα στο κεφάλι ή τον κορμό.

Κάθε τραυματισμός που οδηγεί σε πληγή στο κεφάλι ή τον κορμό.

Αυτοκινητιστικό ατύχημα;

Τραυματισμός από πτώση από το αυτοκίνητο.

Κάθε τραυματισμός που σπάει ένα προστατευτικό κράνος που φοράει ένα άτομο.

Έκρηξη και πολλά άλλα.

Σημεία και συμπτώματα τραυματισμών κεφαλής και σπονδυλικής στήλης

Οι τραυματισμοί στο κεφάλι και τη σπονδυλική στήλη συνήθως συμβαίνουν:

Μεταβαλλόμενο επίπεδο συνείδησης (υπνηλία,
σύγχυση);

έντονο πόνο ή πίεση στο κεφάλι, τον αυχένα ή την πλάτη.

Μυρμήγκιασμα ή απώλεια της αίσθησης σεδάχτυλα των χεριών και των ποδιών?

Η απώλεια κινητικές λειτουργίεςοποιοδήποτε μέρος του σώματος?

Ασυνήθιστες ανώμαλες αυξήσεις στο κεφάλι ή τη σπονδυλική στήλη.

Απόρριψη αίματος ή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τα αυτιά ή τη μύτη.

σοβαρή αιμορραγία στο κεφάλι, τον αυχένα ή την πλάτη.

σπασμοί?

Επίπονη αναπνοή.

πρόβλημα όρασης;

ναυτία ή έμετος?

Επίμονος πονοκέφαλος;

Διαφορά στο μέγεθος της δεξιάς και της αριστερής κόρης.

απώλεια ισορροπίας?

Μώλωπες γύρω από το κεφάλι, ειδικά γύρω
μάτια και αυτιά.

Τέτοια σημεία και συμπτώματα, λαμβανόμενα ξεχωριστά, δεν σημαίνουν πάντα σοβαρό τραυματισμό στο κεφάλι ή τη σπονδυλική στήλη, αλλά εάν υπάρχει υποψία, θα πρέπει να καλέσετε ένα ασθενοφόρο.

Πρώτα φροντίδα υγείαςμε τραυματισμούς στο κεφάλι ή στη σπονδυλική στήλη. Στην παραμικρή υποψία τραυματισμού στο κεφάλι ή στη σπονδυλική στήλη, καλέστε ένα ασθενοφόρο και βοηθήστε το θύμα (Σχήμα 15).

Για να εξασφαλιστεί η βατότητα αναπνευστικής οδούστηρίξτε το κεφάλι και το λαιμό του θύματος στην αρχική θέση. Εάν κάνει εμετό, γυρίστε το στο πλάι

Τραυματικές κακώσεις του κεντρικού νευρικό σύστημα είναι από τις πιο δύσκολες καθώς είναι δύσκολο να διαγνωστούν και συχνά προκαλούν θάνατο σε νεαρή ηλικία. Κλινικά διακρίνεται η κλειστή, η ανοιχτή (Εικ. 5.5) και η συνδυασμένη κρανιοεγκεφαλική βλάβη.

Ανάλογα με τον εντοπισμό της βλάβης του νευρικού συστήματος χωρίζονται σε: τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI), κάκωση νωτιαίου μυελού (PSCI), κάκωση περιφερικού νεύρου (ESRD).

Υπάρχουν τρεις βαθμοί βαρύτητας της TBI:

I. Ελαφρύ TBI (διάσειση, ήπια θλάση εγκεφάλου).

II. TBI μέτριας βαρύτητας (μέτρια εγκεφαλική θλάση, υποξεία και χρόνια συμπίεση του εγκεφάλου).

III. Σοβαρή TBI (σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, οξεία εγκεφαλική συμπίεση, διάχυτη αξονική εγκεφαλική βλάβη).

Βιομηχανισμός ΤΒΙ.Η εμβιομηχανική της καταστροφικής επίδρασης στους ιστούς του εγκεφάλου περιλαμβάνει ένα σύμπλεγμα πρωταρχικών παραγόντων, οι κύριοι των οποίων είναι: 1) ένα κρουστικό κύμα που διαδίδεται από το σημείο επαφής του τραυματικού παράγοντα στο κεφάλι μέσω του εγκεφάλου στον αντίθετο πόλο με ταχεία πίεση πτώσεις στα σημεία πρόσκρουσης και αντεπίθεσης. συντονισμένη σπηλαίωση? επίδραση πρόσκρουσης της παραμόρφωσης του κρανίου, καθώς και υδροδυναμική επίδραση της κίνησης και περιστροφής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) 2) των ογκωδών εγκεφαλικών ημισφαιρίων σε σχέση με ένα πιο σταθερό εγκεφαλικό στέλεχος σε τραυματισμό επιτάχυνσης-επιβράδυνσης).

Κλειστή κρανιοεγκεφαλική βλάβη (CTBI) - πρόκειται για βλάβη στο κρανίο και τον εγκέφαλο, στα οποία δεν υπάρχουν παραβιάσεις της ακεραιότητας του περιβλήματος

Ρύζι. 5.5.

κεφάλι, ή υπάρχουν μώλωπες και τραύματα των μαλακών ιστών της κεφαλής χωρίς βλάβη στην απονεύρωση. Το CBI περιλαμβάνει επίσης κατάγματα των οστών του κρανιακού θόλου, τα οποία δεν συνοδεύονται από τραυματισμό των παρακείμενων μαλακών ιστών και απονεύρωση. Με το CBI μπορούν να παρατηρηθούν διάφορες μορφές εγκεφαλικής βλάβης: διάσειση, εστιακές εγκεφαλικές θλάσεις ήπιου, μέτριου, σοβαρού βαθμού, συμπίεση από ενδοκρανιακά αιματώματα κ.λπ.

Η διάγνωση του CTBI βασίζεται στην ταυτοποίηση τα ακόλουθα σημάδια:

♦ Το γεγονός ενός χτυπήματος στο κεφάλι ή στο κεφάλι σε αναμνησία.

♦ Οπτικά προσδιορισμένη βλάβη στους μαλακούς ιστούς της κεφαλής, στα οστά του κρανίου.

♦ Οπτικά προσδιορισμένα σημάδια κατάγματος της βάσης του κρανίου.

♦ Παραβίαση συνείδησης και μνήμης.

♦ Πονοκέφαλος.

♦ Συμπτώματα βλάβης στα κρανιακά νεύρα.

♦ Σημάδια εστιακών βλαβών του εγκεφάλου.

♦ Βλαστοσυμπτώματα.

♦ συμπτώματα κελύφους.

Εγκεφαλική διάσειση - ο πιο ήπιος, αλλά πιο συνηθισμένος τύπος κλειστού κρανιοεγκεφαλικού τραυματισμού. Οι ασθενείς με διάσειση αποτελούν περίπου το 75-80% όλων των νοσηλευόμενων ασθενών με ΤΒΙ.

Οι διάσειση περιλαμβάνουν τέτοιους τύπους τραυματικών βλαβών στις οποίες δεν υπάρχουν μακροσκοπικές εστίες καταστροφής του μυελού, αλλά τα λειτουργικά-δυναμικά σύνδρομα εκδηλώνονται κλινικά με κυριαρχία εγκεφαλικών, φυτικών συμπτωμάτων απουσία ή παρουσία ήπιας έκφρασης διάσπαρτων, βραχύβιας, ασταθή μικροσυμπτώματα εγκεφαλικής βλάβης.

Αιτιολογία και παθογένεια.Στην περίπτωση ενός κλειστού TBI, ο μηχανισμός ενεργοποίησης είναι μια μηχανική δύναμη, η οποία συνεπάγεται μια αλυσίδα παθολογικών αντιδράσεων, μεταξύ των οποίων οι κυριότερες είναι διαταραχές της νευροδυναμικής, της κυκλοφορίας του αίματος, της υγροδυναμικής και του μεταβολισμού. Ο κύριος στόχος της μετατραυματικής διαδικασίας είναι οι κυτταρικές μεμβράνες και οι αλλαγές στη συναπτική συσκευή του εγκεφάλου. Εξαιρετικής σημασίας στην περίπτωση διάσεισης είναι η παθολογία του μεταβολισμού, οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί του. Οι διαταραχές της φωσφορυλίωσης, η γαλακτική οξέωση, η αύξηση της συγκέντρωσης των ριζών υπεροξειδίου προκαλούν τις διαδικασίες κυτταρικής δηλητηρίασης και δευτερογενείς δομικές αλλαγές.

Στην περίπτωση της ήπιας ΤΒΙ, υπάρχει ταχεία ανάκαμψη μεταβολικών διεργασιών στα εγκεφαλικά ημισφαίρια και διαταραχές στα διεγκεφαλικά στελέχη τμήματα του εγκεφάλου.

Κλινική πορείαΟι εγκεφαλικές κρίσεις χωρίζονται σε τρεις περιόδους: οξεία, ενδιάμεση και απομακρυσμένη.

Οξεία περίοδος- το χρονικό διάστημα από τη στιγμή του τραυματισμού έως τη σταθεροποίηση των εξασθενημένων λειτουργιών του εγκεφάλου, των οργάνων και των συστημάτων. Διαρκεί έως και δύο εβδομάδες. Στην περίοδο αυτή διακρίνεται μια οξεία περίοδος (η περίοδος της διαταραγμένης συνείδησης).

Ενδιάμεση περίοδος- από τη σταθεροποίηση της γενικής εγκεφαλικής, βλαστικής, εστιακής, διαταραγμένης λόγω τραύματος. κοινές λειτουργίεςέως την πλήρη εξαφάνισή τους ή μερική ανάρρωση, η οποία διαρκεί έως και 1-1,5 μήνα.

απομακρυσμένη περίοδοςμετά από μια διάσειση, ξεκινά μετά από μια ενδιάμεση, διαρκεί επ' αόριστον και μπορεί να εκδηλωθεί ως υπολειμματικά αποτελέσματα με τη μορφή πόνου που μοιάζει με ημικρανία, πάρεση, σπασμωδικών κρίσεων κ.λπ.

Ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα μιας διάσεισης είναι η διαταραχή της συνείδησης. Μπορούν να εκδηλωθούν με τις ακόλουθες μορφές: συννεφιά, κατάσταση λυκόφωτος, λήθαργος, απώλεια συνείδησης. Η διάσειση χαρακτηρίζεται από διαταραχές της συνείδησης που διαρκούν από 1-2 έως 20-30 λεπτά.

Αρκετά συχνά (20-25%), ανιχνεύονται διαταραχές της μνήμης: ανάδρομη και συγγενής αμνησία. Βλαστικές διαταραχές παρατηρούνται επίσης αρκετά συχνά - ναυτία, έμετος, ζάλη, πυρετός, ρίγη, θόρυβος στο κεφάλι, πονοκέφαλος.

Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης, αποκαλύπτεται οριζόντιος νυσταγμός, μερικές φορές αποκλίνων στραβισμός, ομαλότητα της ρινοχειλικής πτυχής, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, αναζωογόνηση ή αναστολή αντανακλαστικών, σύμπτωμα Marinescu-Radovich. Τα μηνιγγικά συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια. Οποιαδήποτε TBI, συμπεριλαμβανομένης της διάσεισης, συνοδεύεται από ασθενευρωτικό σύνδρομο (γενική αδυναμία, λήθαργος, ευερεθιστότητα, κόπωση, διαταραχή ύπνου, όρεξη κ.λπ.).

Επείγουσα φροντίδα και αρχές θεραπείας.Όλοι οι ασθενείς με προκαταρκτική διάγνωση διάσεισης, η οποία διαπιστώθηκε από το BE (W) MD, πρέπει να νοσηλεύονται. Η προνοσοκομειακή ιατρική περίθαλψη είναι η εξασφάλιση ανάπαυσης, σύμφωνα με τις ενδείξεις του ασθενούς, μεταφέρονται με την επιβολή αυχενικό κολάρο(Εικ. 5.6). Βελτιώσεις στις μεταβολικές διεργασίες σε νευρικού ιστούφθάνω ενδοφλέβια χορήγηση 20 ml 40 % διάλυμα γλυκόζης και 5-10 ml 5 % διάλυμα ασκορβικού οξέος. Για την ομαλοποίηση των νευροδυναμικών διεργασιών, συνταγογραφείται ένα μείγμα βρωμίου-καφεΐνης (μείγμα Pavlov).

Χρησιμοποιούνται παυσίπονα (αναλγίνη, baralgin, tramal, maxigan κ.λπ.), φάρμακα απευαισθητοποίησης (διφαινυδραμίνη, σουπραστίνη, ταβεγίλ), ηρεμιστικά (σιβαζόνη, φαιναζεπάμη) σε μεσαίες θεραπευτικές δόσεις.

Μολόνια αφυδάτωσης (25 % διάλυμα θειικού μαγνησίου 10 ml ενδομυϊκά, 2-4 ml διαλύματος lasix 2%, veroshpiron 50-100 mg κ.λπ.) είναι αποτελεσματικά, αλλά οι δόσεις τους έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά. Σε περίπτωση διάσεισης, η αφυδάτωση πρέπει να είναι ήπια, καθώς η ενδοκρανιακή υπέρταση συνήθως δεν φθάνει σε σημαντική βαρύτητα.

Η ενεργειακή ενεργοποίηση της εγκεφαλικής δραστηριότητας διευκολύνεται με την εισαγωγή χαμηλών δόσεων καφεΐνης, βιταμινοθεραπείας, ceraxon, piracetam, cerebrolysin, aminolon κ.λπ.

Εγκεφαλική θλάση (BCM) χαρακτηρίζεται από εστιακές μακροδομικές αλλοιώσεις του μυελού διαφόρων βαθμών (αιμορραγία, καταστροφή), καθώς και υπαραχνοειδή αιμορραγία, κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου. Η συχνότητα και η σοβαρότητα αυτών των εκδηλώσεων συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τη σοβαρότητα της θλάσης. Με ΤΒΙ, συνήθως συναντώνται οίδημα και οίδημα του εγκεφάλου, που μπορεί να είναι τοπικό, καθαριστικό, ημισφαιρικό και γενικευμένο. Με το MHM, παρατηρούνται ορισμένες αλλαγές στους χώρους που περιέχουν ΕΝΥ (κοιλιακό σύστημα, βασικές δεξαμενές, κυρτές υπαραχνοειδή ρωγμές), συχνά ένα φαινόμενο μάζας εκφράζεται στον ένα ή τον άλλο βαθμό.

Κλινικά, υπάρχουν 3 βαθμοί βαρύτητας του MHM.

Μικρή εγκεφαλική βλάβηκλινικά χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό από λίγα έως 15-20 λεπτά. Κατά την αποκατάστασή του, παράπονα για πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία κ.λπ. Κατά κανόνα παρατηρούνται παλίνδρομες, συν-, προχωρημένες αμνησία, έμετοι, σπάνια επαναλαμβανόμενες. Οι ζωτικές λειτουργίες είναι συνήθως χωρίς έντονες διαταραχές. Μπορεί να εμφανιστεί μέτρια βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, μερικές φορές αρτηριακή υπέρταση. Αναπνοή και θερμοκρασία σώματος χωρίς σημαντικές αποκλίσεις. Τα νευρολογικά συμπτώματα είναι συνήθως ήπια (κλωνικός νυσταγμός, ήπια ανισοκορία, σημεία πυραμιδικής ανεπάρκειας, μηνιγγικά συμπτώματα κ.λπ.), υποχωρώντας κυρίως κατά 2-3 εβδομάδες μετά την ΤΒΙ. Με ήπιο MHM, σε αντίθεση με τη διάσειση, είναι πιθανά κατάγματα των οστών του κρανιακού θόλου και υπαραχνοειδής αιμορραγία. Η στάσιμη εκδοχή της διάγνωσης ενός τέτοιου ασθενούς που χορηγήθηκε με BE(III) MD, δηλαδή, αλλαγές CT, ανιχνεύεται ήδη τις πρώτες ώρες μετά την TBI με τη μορφή μιας περιοχής χαμηλής πυκνότητας (σημεία τοπικού οιδήματος).

θλάση του εγκεφάλου μεσαίου βαθμού κλινικά χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό που διαρκεί από 15-20 λεπτά έως αρκετές ώρες. Σοβαρή κόντρα, ρετρό, προχωρημένη αμνησία. Μπορεί να υπάρξει επαναλαμβανόμενος έμετος. Υπάρχουν ψυχικές διαταραχές. Είναι πιθανές παροδικές διαταραχές των ζωτικών λειτουργιών: βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, αυξημένη ΑΤ, ταχύπνοια χωρίς διατάραξη του ρυθμού της αναπνοής και βατότητας του τραχειοβρογχικού δέντρου. Συχνά εκφράζονται μηνιγγικά συμπτώματα. Σημειώνονται επίσης βλαστικά συμπτώματα: νυσταγμός, διάσταση μηνιγγικών συμπτωμάτων, μυϊκός τόνος και τενοντιακά αντανακλαστικά κατά μήκος του άξονα του σώματος, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία κ.λπ. Συχνά παρατηρούνται εστιακά συμπτώματα λόγω του εντοπισμού της θλάσης του εγκεφάλου: διαταραχές της κόρης και οφθαλμοκινητικές διαταραχές, πάρεση των άκρων, διαταραχές ευαισθησίας, ομιλίας κ.λπ. Δ. Παράλληλα, βάσει πρωτογενούς και δευτερογενούς τοπικής εξέτασης, είναι κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου, καθώς και σημαντική υπαραχνοειδής αιμορραγία. διαγνωσθεί.

Στο στάδιο της πρώιμης νοσοκομειακής περίθαλψης, η αξονική τομογραφία στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαλύπτει εστιακές αλλαγέςμε τη μορφή μικρών εγκλεισμάτων υψηλής πυκνότητας ή μέτριας ομοιογενούς αύξησης της πυκνότητας (που αντιστοιχεί σε μικρές αιμορραγίες στην περιοχή μώλωπας ή μέτριου αιμορραγικού εμποτισμού του εγκεφαλικού ιστού χωρίς τη μεγάλη καταστροφή του) που δεν βρίσκονται συμπαγή στο υπόπυκνο περιοχή. Όσον αφορά τις παρατηρήσεις με αξονική τομογραφία, είναι δυνατές μόνο διαγνωστικές περιοχές χαμηλής πυκνότητας (τοπικό οίδημα).

Σοβαρή εγκεφαλική βλάβηκλινικά χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό από αρκετές ώρες έως αρκετές εβδομάδες. Συχνά έντονη κινητική διέγερση. Παρατηρούνται σοβαρές απειλητικές παραβιάσεις των ζωτικών λειτουργιών. Τα νευρολογικά συμπτώματα του στελέχους συνήθως κυριαρχούν (αιωρούμενες κινήσεις βολβοί των ματιών, πάρεση βλέμματος, πολλαπλός νυσταγμός, διαταραχές κατάποσης, αμφοτερόπλευρη μυδρίαση ή μύση, οφθαλμική απόκλιση κατά τον κάθετο ή οριζόντιο άξονα, μεταβολή του μυϊκού τόνου, ορμετονία, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού κ.λπ.), τα οποία τις πρώτες ώρες ή ημέρες μετά την ΤΒΙ επικαλύπτουν εστιακά ΗΜΙΣΦΑΙΡΙΚΑ συμπτώματα. Μπορεί να εμφανιστούν πάρεση των άκρων (μέχρι παράλυση), υποφλοιώδεις διαταραχές του μυϊκού τόνου, αντανακλαστικά στοματικού αυτοματισμού κ.λπ.. Μερικές φορές παρατηρούνται γενικευμένες ή εστιακές κρίσεις επιληψίας. Τα εστιακά συμπτώματα υποχωρούν αργά. συχνή τραχιά υπολειμματικές επιδράσεις, κυρίως από τον κινητήρα και νοητικές σφαίρες. Το σοβαρό MHM συνοδεύεται συχνά από κατάγματα του θόλου και της βάσης του κρανίου, καθώς και από μαζικές υπαραχνιές - Μακριές αιμορραγίες. Περίπου στις μισές περιπτώσεις, το σοβαρό MHM συνοδεύεται από κατάγματα του θόλου και της βάσης του κρανίου.

Με ανοιχτό TBI (HTBI) η ακεραιότητα των μαλακών περιβλημάτων του κεφαλιού, συμπεριλαμβανομένης της απονεύρωσης και των οστών του κρανίου, παραβιάζεται σε συνθήκες εγκεφαλικής βλάβης.

Υπάρχουν αδιαπέραστοι HFCT (με βλάβες στα οστά, αλλά με διατήρηση της ακεραιότητας της σκληράς μήνιγγας) και διαπερατό (με βλάβες στα οστά, τη μήνιγγα και τον εγκέφαλο).

• Όλα τα είδη τραυματικών εγκεφαλικών βλαβών
• Τραυματικά μηνιγγικά αιματώματα
• Τραυματικά ενδοεγκεφαλικά αιματώματα
• Κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου
• Τραυματισμοί σπονδυλικής και σπονδυλικής στήλης
• Συνέπειες σοβαρών κρανιοεγκεφαλικών και σπονδυλικών κακώσεων

Τραυματική εγκεφαλική βλάβη - μηχανική βλάβηκρανίου και ενδοκρανιακούς σχηματισμούς - ο εγκέφαλος, τα αιμοφόρα αγγεία, τα κρανιακά νεύρα, οι μήνιγγες.

Η συχνότητα της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης και η σοβαρότητα των συνεπειών της καθιστούν το πρόβλημα μεγάλης κοινωνικής σημασίας. Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη υφίσταται κατά κύριο λόγο το πιο ενεργό και κοινωνικά και εργασιακά σημαντικό τμήμα του πληθυσμού - άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών. Αυτό καθορίζει επίσης μεγάλες οικονομικές απώλειες λόγω της υψηλής θνησιμότητας, της συχνής αναπηρίας των θυμάτων, καθώς και της προσωρινής αναπηρίας.

Οι κύριες αιτίες τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης- τροχαία ατυχήματα, πτώσεις, επαγγελματικούς, αθλητικούς και οικιακούς τραυματισμούς.

Εγκεφαλική βλάβη μπορεί να προκληθεί από:
1) εστιακή βλάβη, που συνήθως προκαλεί μώλωπες (θλάση) των φλοιωδών τμημάτων του εγκεφάλου ή ενδοκρανιακό αιμάτωμα.
2) διάχυτη αξονική βλάβη που περιλαμβάνει τα βαθιά τμήματα της λευκής ουσίας.

Συμπτώματα τραυματικού εγκεφαλικού τραυματισμού:

Ανάλογα με το αν διατηρείται η ακεραιότητα του δέρματος του κρανίου και η στεγανότητά του κατά τον τραυματισμό ή αν παραβιάζονται, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις χωρίζονται σε κλειστές και ανοιχτές.

Κλειστό τραυματική εγκεφαλική βλάβη παραδοσιακά χωρίζεται σε διάσειση, μώλωπα και συμπίεση. υπό όρους, περιλαμβάνουν επίσης κάταγμα της βάσης του κρανίου και ρωγμές στο θησαυροφυλάκιο με τη διατήρηση του δέρματος.

Προς την Άνοιξε τραυματική εγκεφαλική βλάβη περιλαμβάνουν κατάγματα των οστών του κρανιακού θόλου, συνοδευόμενα από τραυματισμό των παρακείμενων μαλακών ιστών, κατάγματα της βάσης του κρανίου, που συνοδεύονται από αιμορραγία ή υγρόρροια (από τη μύτη ή το αυτί), καθώς και τραύματα των μαλακών ιστών του κεφάλι με βλάβη στην απονεύρωση. Με την ακεραιότητα της σκληράς μήνιγγας, μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση χαρακτηρίζεται ως μη διεισδυτική και εάν παραβιαστεί η ακεραιότητά της αναφέρεται ως διεισδυτική.

Τραυματική εγκεφαλική βλάβηανάλογα με τη σοβαρότητα χωρίζονται σε 3 στάδια:ελαφρύ, μεσαίο και βαρύ. Η ήπια τραυματική εγκεφαλική βλάβη περιλαμβάνει διάσειση και ήπιες εγκεφαλικές θλάσεις. έως μέτριας σοβαρότητας - μώλωπες του εγκεφάλου μέσου βαθμού. σε σοβαρές - σοβαρές θλάσεις του εγκεφάλου, διάχυτη αξονική βλάβη και συμπίεση του εγκεφάλου.

Σύμφωνα με τη φύση της εγκεφαλικής βλάβης εστιακός(συμβαίνει κυρίως στην εμβιομηχανική κρουστικής κρούσης του τραύματος της κεφαλής), διαχέω(συμβαίνει κυρίως με τραυματισμό επιτάχυνσης-επιβράδυνσης) και συνδυασμένους τραυματισμούς.

Τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να είναι απομονωμένος(χωρίς εξωκρανιακή βλάβη). σε συνδυασμό(Ταυτόχρονα υπάρχουν βλάβες στα οστά του σκελετού ή/και εσωτερικά όργανα), σε συνδυασμό(επηρεάζουν ταυτόχρονα διαφορετικούς τύπους ενέργειας - μηχανική, θερμική, ακτινοβολία, χημική κ.λπ.).

Σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της εμφάνισης τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, μπορεί να είναι πρωταρχικός(όταν η επίδραση της μηχανικής ενέργειας δεν οφείλεται σε αμέσως προηγούμενες εγκεφαλικές διαταραχές) και δευτερεύων(όταν η πρόσκρουση της μηχανικής ενέργειας οφείλεται στην αμέσως προηγούμενη εγκεφαλική καταστροφή που προκάλεσε την πτώση του ασθενούς, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μιας επιληπτικής κρίσης ή εγκεφαλικού).

Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να ληφθεί για πρώτη φορά ή επανειλημμένα, δηλ. να είναι πρώτος ή δεύτερος, τρίτος κ.λπ.

Κατά τη διάρκεια μιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, υπάρχουνοξείες, ενδιάμεσες, απομακρυσμένες περιόδους. Τα χρονικά και συνδρομικά χαρακτηριστικά τους καθορίζονται κυρίως από την κλινική μορφή της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, τη φύση, τον τύπο, την ηλικία, την προνοσηρή και ατομικά χαρακτηριστικάτο θύμα, καθώς και η ποιότητα της θεραπείας.

Μια διάσειση χαρακτηρίζεται από μια τριάδα συμπτωμάτων:απώλεια συνείδησης, ναυτία ή έμετος, παλίνδρομη αμνησία. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα απουσιάζουν.

θλάση του εγκεφάλουΔιαγιγνώσκεται σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου τα εγκεφαλικά συμπτώματα συμπληρώνονται από σημεία εστιακής εγκεφαλικής βλάβης. Τα διαγνωστικά όρια μεταξύ διάσεισης και θλάσης του εγκεφάλου και μιας ελαφριάς θλάσης του εγκεφάλου είναι πολύ ασταθή, και σε μια τέτοια κατάσταση ο όρος «σύνδρομο ταραχής-μώλωπας» είναι πιο επαρκής, υποδεικνύοντας τη σοβαρότητά του. Η θλάση του εγκεφάλου μπορεί να συμβεί τόσο στο σημείο του τραυματισμού όσο και στην αντίθετη πλευρά σύμφωνα με τον μηχανισμό κατά του σοκ. Η διάρκεια της απώλειας των αισθήσεων κατά τη διάρκεια μιας διάσεισης είναι στις περισσότερες περιπτώσεις από αρκετά έως δεκάδες λεπτά.

θλάση του εγκεφάλου ήπιου βαθμού . Χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης έως και 1 ώρα μετά τον τραυματισμό, παράπονα για πονοκέφαλο, ναυτία και έμετο. Στη νευρολογική κατάσταση, σημειώνονται ρυθμικές συσπάσεις των ματιών κατά το βλέμμα στα πλάγια (νυσταγμός), μηνιγγικά σημεία, ασυμμετρία αντανακλαστικών. Οι ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν κατάγματα κρανίου. Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό - μια πρόσμιξη αίματος (υπαραχνοειδής αιμορραγία).

Μέτρια εγκεφαλική βλάβη. Η συνείδηση ​​είναι απενεργοποιημένη για αρκετές ώρες. Απώλεια μνήμης (αμνησία) για τα γεγονότα που προηγούνται του τραύματος, το ίδιο το τραύμα και τα γεγονότα μετά την έκφρασή του. Παράπονα για πονοκέφαλο, επαναλαμβανόμενους εμετούς. Εντοπίζονται βραχυπρόθεσμες αναπνευστικές διαταραχές, καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση. Μπορεί να υπάρχουν ψυχικές διαταραχές. Σημειώνονται μηνιγγικά σημεία. Τα εστιακά συμπτώματα εκδηλώνονται με τη μορφή ανομοιόμορφου μεγέθους κόρης, διαταραχών ομιλίας, αδυναμίας στα άκρα κ.λπ. Η κρανιογραφία συχνά αποκαλύπτει κατάγματα του θόλου και της βάσης του κρανίου. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση έδειξε σημαντική υπαραχνοειδή αιμορραγία.

Σοβαρή εγκεφαλική βλάβη. Χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη διακοπή της συνείδησης (που διαρκεί έως και 1-2 εβδομάδες). Αποκαλύπτονται χονδροειδείς παραβιάσεις των ζωτικών λειτουργιών (αλλαγές στον παλμό, επίπεδο πίεσης, συχνότητα και ρυθμός αναπνοής, θερμοκρασία). Στη νευρολογική κατάσταση, υπάρχουν σημάδια βλάβης στο εγκεφαλικό στέλεχος - αιωρούμενες κινήσεις των βολβών, διαταραχές κατάποσης, αλλαγές στον μυϊκό τόνο κ.λπ. Μπορεί να υπάρχει αδυναμία στα χέρια και τα πόδια μέχρι παράλυση, καθώς και σπασμοί. Μια σοβαρή θλάση συνοδεύεται συνήθως από κατάγματα του θόλου και της βάσης του κρανίου και ενδοκρανιακές αιμορραγίες.

Συμπίεση εγκεφάλουσυνεπάγεται την ανάπτυξη τραυματικού αιματώματος, συχνά επιδερμικού ή υποσκληριδίου. Η έγκαιρη διάγνωσή τους περιλαμβάνει δύο άνισες καταστάσεις. Με ένα πιο απλό, υπάρχει μια «ελαφριά περίοδος»: ο ασθενής που έχει ανακτήσει τις αισθήσεις του μετά από λίγο αρχίζει να «φορτώνεται» ξανά, γίνεται απαθής, λήθαργος και μετά υπνηλία. Είναι πολύ πιο δύσκολο να αναγνωρίσουμε ένα αιμάτωμα σε έναν ασθενή σε κατάσταση κώματος, όταν η σοβαρότητα της κατάστασης μπορεί να εξηγηθεί, για παράδειγμα, με μώλωπες στον εγκεφαλικό ιστό. Ο σχηματισμός τραυματικών ενδοκρανιακών αιματωμάτων με αύξηση του όγκου τους συνήθως περιπλέκεται από την ανάπτυξη μιας τεντωτικής κήλης - μια προεξοχή του εγκεφάλου που συμπιέζεται από ένα αιμάτωμα στο άνοιγμα του παρεγκεφαλιδικού τένοντα, μέσω του οποίου διέρχεται το εγκεφαλικό στέλεχος. Η προοδευτική συμπίεσή του σε αυτό το επίπεδο εκδηλώνεται με βλάβη στο οφθαλμοκινητικό νεύρο (πτώση, μυδρίαση, εξωτροπία) και ετερόπλευρη ημιπληγία.

Κάταγμα της βάσης του κρανίουαναπόφευκτα συνοδεύεται από θλάση του εγκεφάλου διαφόρων βαθμών, που χαρακτηρίζεται από τη διείσδυση αίματος από την κρανιακή κοιλότητα στον ρινοφάρυγγα, στους περικογχικούς ιστούς και κάτω από τον επιπεφυκότα, στην κοιλότητα του μέσου ωτός (κυανωτικός χρωματισμός ανιχνεύεται κατά την ωτοσκόπηση τύμπανο αυτιούή σπάσιμο).

Η αιμορραγία από τη μύτη και τα αυτιά μπορεί να είναι αποτέλεσμα τοπικού τραύματος, επομένως δεν είναι συγκεκριμένο σημάδι κατάγματος της βάσης του κρανίου. Ομοίως, το «σύμπτωμα του θεάματος» είναι επίσης συχνά το αποτέλεσμα ενός καθαρά τοπικού τραύματος στο πρόσωπο. Είναι παθογνωμονικό, αν και όχι απαραίτητο, η διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τη μύτη (ρινόρροια) και τα αυτιά (ωτόρροια). Η επιβεβαίωση της εκροής εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τη μύτη είναι το «σύμπτωμα της τσαγιέρας» - μια σαφής αύξηση της ρινόρροιας όταν το κεφάλι γέρνει προς τα εμπρός, καθώς και η ανίχνευση γλυκόζης και πρωτεΐνης στην εκκένωση από τη μύτη, σύμφωνα με το περιεχόμενό τους σε το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. κάταγμα πυραμίδας κροταφικό οστόμπορεί να συνοδεύεται από παράλυση των νεύρων του προσώπου και του κοχλεοαισθήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παράλυση νεύρο του προσώπουεμφανίζεται μόνο λίγες μέρες μετά τον τραυματισμό.

Μαζί με τα οξέα αιματώματα, ένας τραυματισμός του κρανίου μπορεί να περιπλέκεται από μια χρόνια αυξανόμενη συσσώρευση αίματος στον εγκέφαλο. Συνήθως σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχει υποσκληρίδιο αιμάτωμα. Κατά κανόνα, τέτοιοι ασθενείς - συχνά ηλικιωμένοι με μειωμένη μνήμη, που υποφέρουν επίσης από αλκοολισμό - εισάγονται στο νοσοκομείο ήδη στο στάδιο της αποζημίωσης με συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους. Το τραύμα του κρανίου, που ήταν πριν από πολλούς μήνες, συνήθως δεν είναι σοβαρό, ο ασθενής έχει αμνησία.

Θεραπεία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης:

Ο κύριος στόχος της θεραπείας για τραυματική εγκεφαλική βλάβη είναι η ελαχιστοποίηση της δευτερογενούς εγκεφαλικής βλάβης, καθώς η πρωτογενής βλάβη δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί.

Επείγουσα φροντίδα στο προνοσοκομειακό στάδιο για τραυματική εγκεφαλική βλάβη
Η έκβαση μιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη βοήθεια που παρέχεται στο θύμα. Σε αυτό το στάδιο αξιολογείται η νευρολογική κατάσταση. Υπόταση και υποξία που σχετίζονται με τραυματική εγκεφαλική βλάβη εμφανίζονται στο 50% των περιπτώσεων. η υπόταση συνοδεύει συστηματική βλάβη και μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγικές επιπλοκές και σε μείωση του αγγειακού τόνου σε περίπτωση βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους. η υποξία εμφανίζεται με αιμοπνευμοθώρακα ή με απόφραξη των αεραγωγών (συνήθως άνω). Τα αίτια της απόφραξης μπορεί να είναι το κώμα και η ανάσυρση της γλώσσας, η είσοδος αίματος και μαζών εισρόφησης στην αναπνευστική οδό.

Τα θεραπευτικά μέτρα στοχεύουν στην εξάλειψη της υπότασης και της υποξίας. Κάθε ασθενής με τραυματική εγκεφαλική βλάβη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ασθενής με γεμάτο στομάχι, καθώς υπάρχει κίνδυνος εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου στο τραχειοβρογχικό δέντρο. Το εκπαιδευμένο προσωπικό στη σκηνή θα πρέπει να πραγματοποιήσει διασωλήνωση τραχείας, η οποία μειώνει τη θνησιμότητα από σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη και να ξεκινήσει την ενδοφλέβια έγχυση για αναζωογόνηση υγρών. Ενδείξεις για διασωλήνωση τραχείας: απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού, απώλεια προστατευτικών αντανακλαστικών των ανώτερων αεραγωγών (GCS< 8 баллов), неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания (тахипноэ >30 το λεπτό). Ορισμένοι συγγραφείς ξεχωρίζουν ενδείξεις όπως η υποξία (PaO2< 70 мм рт. ст.; SjО2 < 94%), гиперкапния (РаСО2 >45 mmHg Τέχνη.).

Ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού καταγράφεται στο 10% των τροχαίων ατυχημάτων. Συνιστάται η διασωλήνωση με το κεφάλι σε ουδέτερη θέση για την αποφυγή βλάβης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Η διασωλήνωση διευκολύνεται με τη χορήγηση ηλεκτρυλοχολίνης (1 mg/kg) και λιδοκαΐνης (1,5 mg/kg IV). Κατά τη διαδικασία χρησιμοποιείται η μέθοδος έλξης της κεφαλής από τις μαστοειδείς διεργασίες κατά μήκος του κατακόρυφου άξονα του σώματος (manual in line traction), η οποία αποτρέπει την υπερέκταση και κίνηση της σπονδυλικής στήλης στην αυχενική περιοχή, ενώ ο ελιγμός Selick (πίεση στον θυρεοειδή χόνδρο) χρησιμοποιείται για την πρόληψη της εισρόφησης και του εμέτου. Κατά τη μεταφορά, πραγματοποιείται εισπνοή 100% υγροποιημένου οξυγόνου, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται βοηθητικός αερισμός των πνευμόνων. Ο λαιμός του θύματος πρέπει να ακινητοποιείται με ένα άκαμπτο κολάρο. Το θύμα τοποθετείται σε ειδική σανίδα, στην οποία δένονται με ιμάντες, που εμποδίζει την κίνηση της σπονδυλικής στήλης κατά τη μεταφορά. Η πλακέτα για ακινητοποίηση θα πρέπει να είναι ακτινοσκιερή, κάτι που επιτρέπει απαραίτητη έρευναχωρίς να μετατοπίζει το θύμα.
Στη σκηνή, η διόρθωση του υποογκαιμικού σοκ ξεκινά με ενδοφλέβια έγχυση διαφόρων διαλυμάτων, μετά από καθετηριασμό της περιφερικής φλέβας, 500-1000 ml ισοτονικού διαλύματος ή 50-100 ml διαλύματος NaCl 10%, ή 250-500 ml κολλοειδούς το διάλυμα εγχέεται σε πίδακα. Η χρήση υπερτονικού διαλύματος NaCl δεν προκαλεί αύξηση ενδοκρανιακή πίεση. Στο προνοσοκομειακό στάδιο, ο όγκος της ενδοφλέβιας έγχυσης περιορίζεται για την αποφυγή πνευμονικού οιδήματος, αυξημένης αιμορραγίας και αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης με απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Στο προνοσοκομειακό στάδιο, η μαννιτόλη δεν χρησιμοποιείται. Σύμφωνα με πολυάριθμες διπλές-τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες, η δεξαμεθαζόνη και η μεθυλπρεδνιζολόνη που χορηγούνται στα πρώιμα στάδια της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης σε κατάλληλες δόσεις δεν βελτιώνουν την κλινική έκβαση.

Εσωτερική θεραπεία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης
Οι δραστηριότητες που στοχεύουν στην υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας συνεχίζονται. Η νευρολογική κατάσταση του GCS, το μέγεθος της κόρης και η αντίδραση στο φως, η ευαισθησία και η κινητική λειτουργία των άκρων επαναξιολογούνται και αξιολογούνται άλλες συστηματικές βλάβες. Οι προσπάθειες των ειδικών θα πρέπει να κατευθύνονται στην έγκαιρη διάγνωση και χειρουργική αφαίρεση της συμπίεσης του εγκεφάλου.

Στο 40% των περιπτώσεων τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης διαγιγνώσκονται ενδοκρανιακά αιματώματα. Η πρώιμη χειρουργική αποσυμπίεση είναι μια επιτακτική θεραπεία. Με σημαντική ενδοκρανιακή αιμορραγία που ανιχνεύεται με αξονική τομογραφία, η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης μέσα στις πρώτες τέσσερις ώρες αυξάνει τη θνησιμότητα στο 90%. Κλινικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι η κλασική τριάδα: διαταραχή της συνείδησης, ανισοκορία και ημιπάρεση. Ωστόσο, η απουσία αυτών των συμπτωμάτων δεν αποκλείει ένα αιμάτωμα. Διαγνωστική αξίαέχει μείωση της βαθμολογίας GCS σε επαναλαμβανόμενη νευρολογική εξέταση. Μεγάλη πιθανότητα παρουσίας αιματώματος παρατηρείται σε ηλικιωμένους ασθενείς, αλκοολικούς, με τραυματισμούς που προκύπτουν από πτώση, κάταγμα των οστών του κρανίου (ιδιαίτερα στα σημεία που περνούν τα μηνιγγικά αγγεία και οι φλεβικοί κόλποι).

Σε αυτό το στάδιο, μια από τις πιο σημαντικές εργασίες είναι η χειρουργική μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης με κρανιοτομή αποσυμπίεσης. Η μετατόπιση των δομών του μεσεγκεφάλου είναι πιο αξιόπιστος δείκτης για χειρουργική επέμβαση από το μέγεθος του αιματώματος. Σύμφωνα με τον Ropper, η μετατόπιση 8 mm των δομών της μέσης γραμμής σχετίζεται με κώμα. 6 mm - με βαθιά αναισθητοποίηση. Η επέμβαση ενδείκνυται για μετατόπιση των διάμεσων δομών άνω των 5 mm, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης μεγαλύτερη από 25 mm Hg. Τέχνη.; μείωση της CPP κατά 45 mm Hg. Τέχνη. χρησιμεύει επίσης ως ένδειξη για κρανιοτομή αποσυμπίεσης.

Για τους σκοπούς της προεγχειρητικής αξιολόγησης ενός ασθενούς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, πρέπει να δοθεί προσοχή στα ακόλουθα σημεία:
- βατότητα της αναπνευστικής οδού (αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης).
- αναπνοή (αερισμός και οξυγόνωση).
- η κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος.
- παράπλευρες απώλειες
– νευρολογική κατάσταση (GCS);
- χρόνιες ασθένειες;
- τις συνθήκες του τραυματισμού (ο χρόνος του τραυματισμού, η διάρκεια της απώλειας των αισθήσεων, η λήψη αλκοόλ ή ναρκωτικών την παραμονή του τραυματισμού).

Προκειμένου να αποφευχθεί η προεξοχή της κήλης και η προσβολή των περιοχών του εγκεφάλου με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, πραγματοποιείται θεραπεία με στόχο τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης πριν από την παροχή νευροχειρουργικής φροντίδας. Συνήθως, για να αποφευχθεί η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, η μαννιτόλη χρησιμοποιείται σε δόση 0,25-1 g / kg σωματικού βάρους γρήγορα σε / στάγδην για 15-20 λεπτά. Η μέγιστη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης παρατηρείται 10-20 λεπτά μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Ένας αριθμός μελετών υποστηρίζει την αποτελεσματικότητα χαμηλών δόσεων μαννιτόλης (0,25 g/kg) στον έλεγχο της ενδοκρανιακής πίεσης, ειδικά όταν απαιτούνται επαναλαμβανόμενες δόσεις. Σε ορισμένα νοσοκομεία, για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης σε ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, χρησιμοποιείται υπερτονικό διάλυμα NaCl, το οποίο μειώνει σημαντικά την παραγωγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Με τη χρήση του, σημειώνεται σε μικρότερο βαθμό μείωση του όγκου του εγκεφαλικού ιστού και του όγκου πλήρωσης αίματος του εγκεφάλου, η επίδραση της μείωσης της ενδοκρανιακής πίεσης είναι λιγότερο παρατεταμένη από ό, τι όταν χρησιμοποιείται μαννιτόλη. Η χορήγηση βλωμού συμπυκνωμένων διαλυμάτων NaCl 7,5% και 10% (έως 6-8 ml/kg) μειώνει αποτελεσματικότερα την ενδοκρανιακή πίεση και προκαλεί χαμηλότερο κίνδυνο κατακράτησης νατρίου στον οργανισμό από τη χορήγηση στάγδην μεγάλων όγκων (ισοδύναμο σε νάτριο) μέτριας υπερτασικά διαλύματα 2-3%. Διάλυμα NaCl 23,4% έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην ανθεκτική στη μαννιτόλη αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Κατά κανόνα, η εισαγωγή NaCl συνδυάζεται με την ταυτόχρονη χορήγηση φουροσεμίδης (2 ml φουροσεμίδης 1% προστίθενται σε 200 ml NaCl 10%).

Αναισθησία για τραυματική εγκεφαλική βλάβη
Πριν από τη διεξαγωγή της αναισθησίας, θα πρέπει να θυμάστε τις βασικές αρχές της βέλτιστης αναισθησίας για τραυματική εγκεφαλική βλάβη.
1. Εξασφάλιση της βέλτιστης αιμάτωσης του εγκεφάλου.
2. Πρόληψη εγκεφαλικής ισχαιμίας.
3. Άρνηση φαρμάκων που αυξάνουν την ενδοκρανιακή πίεση.
4. Ταχεία αφύπνιση του ασθενούς μετά την επέμβαση.

Ενόψει του γεγονότος ότι εκεί υψηλού κινδύνουαναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου, για να αποφευχθεί η αναρρόφηση είναι απαραίτητη η χρήση crash induction - rapid seguence induction στην αναισθησία και η τεχνική Selick. Η εκτέλεση επαγωγής σύγκρουσης περιλαμβάνει:
- προ-οξυγόνωση με 100% οξυγόνο για 3-5 λεπτά (διατηρώντας ταυτόχρονα την αυθόρμητη αναπνοή).

- επαγωγή σε αναισθησία - ναρκωτικό αναλγητικό (5 µg/kg φαιντανύλη), ενδοφλέβιο αναισθητικό (5-6 mg/kg θειοπεντάλη νατρίου ή 2 mg/kg προποφόλη). Οι δόσεις των αναισθητικών εξαρτώνται από το βάθος της μειωμένης συνείδησης και την κατάσταση της αιμοδυναμικής. Όσο πιο έντονες παραβιάσεις της συνείδησης και της αιμοδυναμικής, τόσο μικρότερες δόσεις χρησιμοποιούνται. Σε ασθενείς με ασταθή αιμοδυναμική, θα πρέπει να προτιμάται η ετομιδάτη (0,2-0,3 mg / kg). Το θειοπεντάλη νατρίου και η προποφόλη δεν ενδείκνυνται σε ασθενείς με υποογκαιμία.

- προκουράρισμα με arduan (10% της υπολογιζόμενης δόσης) 5 λεπτά πριν από την εισαγωγή μυοχαλαρωτικού με γρήγορη εκκίνησηδράση (δίτυλιν). Η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης που προκαλείται από τη διθυλίνη, μια βραχυπρόθεσμη, εφάπαξ χορήγηση αυτού του φαρμάκου δεν επηρεάζει το αποτέλεσμα. Σε ασθενείς με πάρεση των άκρων (όχι νωρίτερα από μία ημέρα μετά από μια τραυματική εγκεφαλική βλάβη), μπορεί να εμφανιστεί υπερκαλιαιμία που προκαλείται από διθυλίνη, σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένας μη εκπολωτικός τύπος χαλαρωτικού.

- Τεχνική Selick (πίεση στον χόνδρο του θυρεοειδούς).

– διασωλήνωση τραχείας (λαρυγγοσκόπηση λιγότερο από 15 δευτερόλεπτα). Η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι με το άκρο της κεφαλής ανυψωμένο κατά 30 μοίρες βελτιώνει τη φλεβική εκροή αίματος από τον εγκέφαλο.

Το θέμα της αναπνευστικής υποστήριξης κατά την αναισθησία είναι πολύ προβληματικό. Πρέπει να ειπωθεί ότι ο υπεραερισμός είναι από καιρό μια θεραπεία ρουτίνας για ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη λόγω του γεγονότος ότι προκαλεί αγγειοσυστολή των αρτηριδίων του εγκεφάλου και της pia mater. Βοηθά στη μείωση της εγκεφαλικής ροής και όγκου αίματος, καθώς και της ενδοκρανιακής πίεσης.

Γνωστά μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η υποαιμάτωση/ισχαιμία (σε προϋπάρχουσες συνθήκες υποαιμάτωσης) και η αναστολή της παροχής οξυγόνου λόγω μιας αριστερής μετατόπισης της καμπύλης διάστασης της οξυαιμοσφαιρίνης. Κατά τη σύγκριση ασθενών που υποβλήθηκαν σε υπεραερισμό με μείωση του PaCO2 στα 24 mm Hg. Art., με την ομάδα ελέγχου, όπου το PaCO2 μειώθηκε στα 35 mm Hg. Το Art., αποκάλυψε μια σημαντική διαφορά υπέρ του κανονικού αερισμού, αν λάβουμε υπόψη το κλινικό αποτέλεσμα 3-6 μήνες μετά τον τραυματισμό. Έχει αποδειχθεί ότι ο υπεραερισμός μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση σε ασθενείς με αυξημένη εγκεφαλική ροή αίματος, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς με κυρίαρχα συμπτώματα εγκεφαλικού οιδήματος με ανέπαφη λειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους. Η επίδραση του υπεραερισμού στη μείωση της ενδοεγκεφαλικής πίεσης σε ασθενείς με μειωμένη εγκεφαλική αιματική ροή (όψιμη φάση τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, οξεία φάση στους ηλικιωμένους), εάν δεν απουσιάζει εντελώς, είναι σοβαρά περιορισμένη. Επιπλέον, σε τέτοιες καταστάσεις, μπορεί να υπάρχει υπεραερισμός κακή επιρροήκαι προκαλούν περαιτέρω τοπική επιδείνωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, η οποία μπορεί να πέσει κάτω από το ισχαιμικό κατώφλι. Συνήθως συνιστάται η συνέχιση του μηχανικού αερισμού και στην μετεγχειρητική περίοδο, αφού το μέγιστο πρήξιμο του εγκεφάλου εμφανίζεται 12-72 ώρες μετά τον τραυματισμό.

Η βέλτιστη μέθοδος αναισθητικής υποστήριξης σε ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη θα πρέπει να θεωρείται η έγχυση θειοπεντάλης νατρίου με ρυθμό 4-5 mg/kg/ώρα. Αυτή η μέθοδος είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για ασθενείς με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και κώμα.

Σε ασθενείς με ήπια τραυματική εγκεφαλική βλάβη, μπορεί να χορηγηθούν χαμηλές δόσεις ισοφλουράνιου ή δεσφλουρανίου για την υποστήριξη της αναισθησίας. Θα πρέπει να θυμάστε μόνο την ανάγκη για μέτριο υπεραερισμό όταν χρησιμοποιείτε αυτά τα αναισθητικά εισπνοής. Ισοφλουράνιο και δεσφλουράνιο σε συγκέντρωση 1-1,5 MAC (ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση - κυψελιδική συγκέντρωσηένα εισπνεόμενο αναισθητικό που αποτρέπει τις ακούσιες κινήσεις των άκρων στο 50% των ασθενών ως απόκριση σε ένα τυποποιημένο ερέθισμα (π.χ. τομή του δέρματος) και δεν προκαλεί σημαντική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Το Enflurane και το desflurane ενδέχεται να επηρεάσουν την επαναρρόφηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού εάν χρησιμοποιηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει την εγκεφαλική ροή αίματος και την ποσότητα αέρα στην κρανιακή κοιλότητα, επομένως η χρήση του στην καθαρή του μορφή σε τέτοιες επεμβάσεις είναι περιορισμένη, αν και ορισμένες κλινικές χρησιμοποιούν N2O σε συνδυασμό με έγχυση θειοπεντάλης νατρίου. Αυτό καθιστά δυνατή τη μείωση του ρυθμού έγχυσης του τελευταίου και έτσι διασφαλίζεται η γρήγορη αφύπνιση του ασθενούς. Όταν εργάζεστε με N2O σε αυτή την κατηγορία ασθενών, ο αερισμός θα πρέπει να πραγματοποιείται με τη λειτουργία μέτριου υπεραερισμού (PaCO2 = 32 mm Hg) και να απενεργοποιείται πριν κλείσει η σκληρή μήνιγγα.

Για τη διατήρηση της μυοπληγίας, χρησιμοποιείται ένα αντιαποπολωτικό μυοχαλαρωτικό (κατά προτίμηση βεκουρόνιο, αλλά το arduan χρησιμοποιείται ευρέως). Τα οπιοειδή χορηγούνται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για την ανακούφιση του πόνου. Έχει διαπιστωθεί ότι η φαιντανύλη και η σουφεντανίλη μπορούν να αυξήσουν την ενδοκρανιακή πίεση σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε επαρκές επίπεδο κατά τη χρήση οπιοειδών αποτρέπει την αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

Σημαντικό σημείο κατά την επέμβαση πριν και μετά είναι η θεραπεία με έγχυση, η οποία σε ασθενείς με εγκεφαλικό οίδημα είναι κάπως διαφορετική από αυτή που υιοθετείται στη γενική αναισθησιολογία και την εντατική θεραπεία, αν και οι γενικές αρχές παραμένουν. Η θεραπεία με έγχυση θα πρέπει να διασφαλίζει όχι μόνο αιμοδυναμική σταθερότητα, αλλά και επαρκή CPP, να αποτρέπει την αύξηση της φλεβικής πίεσης στην κρανιακή κοιλότητα, να διατηρεί σταθερή ωσμωτικότητα στο πλάσμα αίματος εντός 300–310 mosm/kg H2O και να αποτρέπει την ανάπτυξη τόσο υπεργλυκαιμίας όσο και υπογλυκαιμίας. Η πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου θα πρέπει να διατηρείται στα 80-90 mm Hg. Τέχνη.

Κατά τις επεμβάσεις αφαίρεσης οξέων επισκληρίδιου και υποσκληρίδιου αιματώματος, ιδιαίτερα με ταχεία αποσυμπίεση, παρατηρείται σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης, η οποία μπορεί να επιδεινωθεί από την αρχική υποογκαιμία και αιμορραγία. Με συστηματική βλάβη, οι ασθενείς είναι συχνά υποογκαιμικοί και οι προσπάθειες των γιατρών θα πρέπει να στοχεύουν στην ομαλοποίηση του BCC. Η υποογκαιμία μπορεί να καλυφθεί από την υποξία, μια συμπαθητική ενεργοποίηση ως απόκριση σε αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Για να διορθωθεί η αρχική υποογκαιμία, μεταγγίζεται ισοτονικό διάλυμα NaCl μέχρι να ομαλοποιηθούν η αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός και η διούρηση. Ο αιματοκρίτης πρέπει να διατηρείται σε επίπεδο τουλάχιστον 30% για να αποφευχθεί η εγκεφαλική ισχαιμία. Το ισοτονικό διάλυμα NaCl είναι το κύριο και στις περισσότερες περιπτώσεις το μοναδικό φάρμακο για ασθενείς με παθολογία της κρανιακής κοιλότητας. Ταυτόχρονα, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η υπερογκαιμία μπορεί να αυξήσει το εγκεφαλικό οίδημα και να αυξήσει την ενδοκρανιακή πίεση.

Ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να προσπαθεί να αφυπνίσει τον ασθενή νωρίς μετά την επέμβαση, κάτι που επιτρέπει την έγκαιρη νευρολογική εξέταση. Η παρουσία συνείδησης στη μετεγχειρητική περίοδο διευκολύνει πολύ τον έλεγχο του ασθενούς και επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση της ανάπτυξης επιπλοκών. Η συνείδηση ​​είναι το καλύτερο κριτήριο για την εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, αλλά η πρώιμη αφύπνιση του ασθενούς δεν πρέπει να είναι αυτοσκοπός. Εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, γίνεται αποσωλήνωση στο τέλος της επέμβασης. Μαζί με τη σταθερή αιμοδυναμική, τη φυσιολογική θερμοκρασία σώματος και την επαρκή αναπνοή, η ανάκτηση της συνείδησης του ασθενούς είναι υποχρεωτικό κριτήριο για την πρώιμη αποσωλήνωση. Εάν αναμένεται αύξηση του εγκεφαλικού οιδήματος, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και υποτίθεται ότι χρησιμοποιείται υπεραερισμός για τη μείωσή του, η αποσωλήνωση δεν πρέπει να γίνεται βιαστικά.

Η αξιολόγηση της έκβασης μιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης μπορεί να πραγματοποιηθεί όχι νωρίτερα από 6 μήνες μετά τον τραυματισμό. Σύμφωνα με την Traumatik Coma Data Bank, από τους ασθενείς που εισήχθησαν σε νοσοκομεία με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, το 67% επιβιώνει (εξαιρουμένων των τραυματισμών από πυροβολισμό στο κεφάλι). Από αυτή την ομάδα ασθενών, μόνο το 7% έχει καλή ανάρρωση κατά την έξοδο από το νοσοκομείο. Έτσι, σχεδόν όλοι οι ασθενείς με σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη έχουν διάφορα νευρολογικές διαταραχές.

Πρόγνωση για τραυματική εγκεφαλική βλάβη.Με μια διάσειση, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αναρρώνει πλήρως. Η έκβαση της θλάσης του εγκεφάλου και των ανοιχτών τραυματισμών του κρανίου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι επιζώντες διατηρούν κάποια υπολειπόμενα εγκεφαλικά συμπτώματα. Η έγκαιρη αφαίρεση του αιματώματος σώζει τη ζωή του ασθενούς. Σε πολλές τέτοιες περιπτώσεις, δεν παραμένουν σημαντικά υπολειπόμενα συμπτώματα. Με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, η θνησιμότητα μπορεί να φτάσει το 40-50%.

Στο σοβαρούς τραυματισμούςτου εγκεφάλου (εγκεφαλική θλάση με κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή βλάβη της με ανοιχτή) υπάρχουν και εστιακές νευρολογικές διαταραχές που περιγράφονται παραπάνω: κινητικές, αισθητικές, ομιλίας και τροφικές. Σε διαφορετικές περιπτώσεις, σπαστική μονο- ή ημιπάρεση, διαταραχές ευαισθησίας σε ένα μόνο άκρο ή ημιυπαισθησία κ.λπ.. Συχνά σε τέτοιους ασθενείς, επιπλέον, μπορεί να παρατηρηθούν και γενικοί σπασμοί - μετατραυματική επιληψία. Μερικές φορές τα άτομα που έχουν υποστεί τραυματικό εγκεφαλικό τραύμα αναπτύσσουν ιδιόμορφες αντιδραστικές αλλαγές προσωπικότητας: εμφανίζεται μικροπρέπεια, υπερβολική επιμέλεια στην εκτέλεση μικρών λεπτομερειών εργασίας και καθημερινών δραστηριοτήτων, μισαλλοδοξία στις πράξεις των άλλων, κακία, σκληρότητα και συναισθηματική αστάθεια. Κατά τη διεξαγωγή θεραπείας αποκατάστασης, το προσωπικό του τμήματος αποκατάστασης θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη αυτά τα χαρακτηριστικά των ασθενών με τις συνέπειες των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων.

Οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης συχνά προκαλούν σοβαρές συνέπειες, καθώς στο 30-40% όλων των περιπτώσεων οδηγούν σε κακώσεις του νωτιαίου μυελού. Οι λειτουργίες του νωτιαίου μυελού μπορεί να διαταραχθούν κατά τη διάρκεια ενός τραυματισμού τόσο λόγω του άμεσου τραυματισμού του (μέχρι ένα πλήρες σπάσιμο), όσο και λόγω της προκύπτουσας αιμορραγίας στην ουσία του εγκεφάλου. Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης υποφέρει συχνότερα από τραυματισμούς: όταν κάνετε συγκεκριμένα αθλήματα, τροχαία ατυχήματα κ.λπ.

Ανάλογα με το επίπεδο και τη φύση του τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, μπορεί να εμφανιστούν ποικίλες κινητικές και αισθητηριακές βλάβες. Η τετραπληγία ή η σπαστική κατώτερη παραπληγία είναι πιο συχνές. Χαρακτηριστικό γνώρισμα των κακώσεων του νωτιαίου μυελού είναι η ταχεία ανάπτυξη σοβαρών τροφικών και πυελικών διαταραχών, ακολουθούμενες από την προσθήκη επιπλοκών (ανερχόμενη ουρολοίμωξη, μολυσμένες κατακλίσεις κ.λπ.). Ως εκ τούτου, η επιτυχία ή η αποτυχία της θεραπείας αποκατάστασης τέτοιων ασθενών, ειδικά στις πρώιμες φάσεις της θεραπείας, καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την ποιότητα της περίθαλψης για αυτούς και την επίμονη εφαρμογή θεραπευτικών και προληπτικών μέτρων υγιεινής.

Τόσο σε καιρό πολέμου όσο και σε καιρό ειρήνης, η βλάβη στα νευρικά πλέγματα και στα περιφερικά νεύρα δεν είναι ασυνήθιστη. Στις περισσότερες περιπτώσεις (έως και το 90% όλων των τραυματισμών), οι νευρικοί κορμοί των άνω άκρων είναι κατεστραμμένοι. Αυτό είναι κατανοητό: τελικά, τα χέρια είναι όργανα εργασίας. Με τραυματισμούς των νευρικών πλεγμάτων και των κορμών των μεμονωμένων νεύρων, εμφανίζεται περιφερική (πλαδαρή) πάρεση, στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχουν επίσης ευαίσθητες πρόπτωση στη ζώνη νεύρωσης των κατεστραμμένων νεύρων. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα απώλειας λειτουργίας, ωστόσο, στην αρχή της νόσου (και σε ορισμένες περιπτώσεις σε επόμενα στάδια της νόσου), τα συμπτώματα του ερεθισμού είναι πόνοι και μερικές φορές υπεραισθησία. Νευρίτιδα ορισμένων περιφερικών νεύρων (διάμεσος - σε άνω άκροκαι ισχιακό - στο κάτω μέρος) μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρές φυτοτροφικές διαταραχές και ένα έντονο σύνδρομο πόνου. Ο τραυματισμός του κορμού των ισχιακών ή των διάμεσων νεύρων μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση του συνδρόμου της καυσαλγίας: εμφανίζονται καύσιμα, βασαντικοί πόνοι στο άκρο, που συνοδεύονται από ιδιαίτερες αισθητικές διαταραχές με τη μορφή υπερπάθειας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θέση της βλάβης στις ίνες του περιφερικού νεύρου δεν συμπίπτει με τον εντοπισμό του πόνου. Ένα παράδειγμα είναι ο λεγόμενος «φανταστικός» πόνος: γίνεται αισθητός από τους ασθενείς σε ανύπαρκτα σημεία του άκρου που αφαιρούνται κατά τον ακρωτηριασμό.

Οι ασθενείς με τις συνέπειες των νευροχειρουργικών επεμβάσεων χρειάζονται επίσης πολύπλοκη θεραπεία αποκατάστασης στο τμήμα νευρολογικής αποκατάστασης. Χειρουργικές επεμβάσεις στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό γίνονται για όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος, εγκεφαλικά ανευρύσματα, παρκινσονισμό, σε ορισμένες περιπτώσεις, εγκεφαλικές και σπονδυλικές κακώσεις και εγκεφαλικά, καθώς και για έντονες εκφυλιστικές-δυστροφικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη, που συνοδεύονται από επίμονες νευρολογικές διαταραχές και δεν υπόκεινται σε συντηρητική θεραπεία. Κατά την εισαγωγή τους στο τμήμα αποκατάστασης, οι ασθενείς με νευροχειρουργικό προφίλ παρατηρούνται ότι έχουν ποικίλες νευρολογικές διαταραχές, η εμφάνιση των οποίων συνδέεται τόσο με την ίδια τη νόσο όσο και με τις συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης: αναγκαστική βλάβη στην ουσία του εγκεφάλου και αναπόφευκτη κυκλοφορία διαταραχές στη χειρουργική περιοχή. Τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων σε ασθενείς στην μετεγχειρητική περίοδο, σύμφωνα με τον V. L. Naidin (1972), είναι μια σχετικά χονδροειδής απώλεια λειτουργιών και η ταχεία ανάπτυξη καταστάσεων που μοιάζουν με μετεγχειρητική ασθενική νεύρωση, που δημιουργεί πρόσθετες δυσκολίες στη θεραπεία. Οι ασθενείς με νευροχειρουργικό προφίλ χρειάζονται μακροχρόνια και επίμονα μέτρα αποκατάστασης.

Demidenko T. D., Goldblat Yu. V.

«Κακώσεις του νευρικού συστήματος» και άλλα

ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΚΡΑΝΙΟΥ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Επιδημιολογία

Οι ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος των νευροχειρουργικών ασθενών. Κάθε μέρα, ένας γιατρός του ασθενοφόρου εξετάζει και αποφασίζει για τη νοσηλεία των θυμάτων με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Έως και το 50% των επισκέψεων στο κέντρο τραυμάτων αφορά ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι με την ανάπτυξη της βιομηχανίας και των μεταφορών αυξάνεται ο αριθμός και η σοβαρότητα των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Ο αριθμός των συνδυασμένων τραυματισμών της κεφαλής με το μυοσκελετικό σύστημα, τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας και του θώρακα αυξάνεται.

Παρά τη σημαντική πρόοδο στη νευροτραυματολογία, τη νευροαναισθησιολογία και την αναζωογόνηση, η θνησιμότητα μεταξύ των θυμάτων με σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη είναι έως και 70-85%. Η ευνοϊκή έκβαση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επείγουσα διάγνωση και την έγκαιρη χειρουργική θεραπεία ασθενών με εγκεφαλική συμπίεση.

Από αυτή την άποψη, η γνώση της κλινικής εικόνας των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, των συμπτωμάτων της συμπίεσης του εγκεφάλου και των κύριων παθογενετικών μηχανισμών ανάπτυξής τους, καθώς και της ικανότητας διάγνωσης της σοβαρότητας της κρανιοεγκεφαλικής βλάβης και των ενδοκρανιακών αιματωμάτων, συνταγογραφούν τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα και εντοπίζουν ενδείξεις για επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις που αποσκοπούν στην εξάλειψη της εγκεφαλικής συμπίεσης, είναι υποχρεωτικές για γιατρό οποιασδήποτε ειδικότητας.

Ταξινόμηση

Για να επιλέξετε θεραπευτικές τακτικές, είναι απαραίτητη η σαφής γνώση της ταξινόμησης των τραυματισμών του κρανίου και του εγκεφάλου. Διάκριση απομονωμένων,

συνδυασμένα (η δράση της μηχανικής ενέργειας προκαλεί πρόσθετη εξωκρανιακή βλάβη) και συνδυαστικά (αθροιστική επίδραση μηχανικής ενέργειας και άλλων παραγόντων - έκθεση θερμοκρασίας, ακτινοβολία, χημική βλάβη κ.λπ.) κρανιοεγκεφαλικές βλάβες.

Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI) μπορεί να είναι κλειστή (δεν υπάρχει άμεση σύνδεση μεταξύ της κρανιακής κοιλότητας και του εξωτερικού περιβάλλοντος) και ανοιχτή (υπάρχει σύνδεση μεταξύ της κρανιακής κοιλότητας και του εξωτερικού περιβάλλοντος). Το ανοιχτό TBI, με τη σειρά του, είναι μη διεισδυτικό και διεισδυτικό. Με διεισδυτικό ανοικτό TBI, υπάρχει βλάβη σε όλα τα περιβλήματα, συμπεριλαμβανομένης της σκληρής μήνιγγας, των οστών, απαλά χαρτομάντηλασε περιορισμένη περιοχή (τραύματα από πυροβολισμούς, ανοιχτά καταθλιπτικά κατάγματα κ.λπ.). Σε μη διεισδυτικό τραυματισμό δεν υπάρχει βλάβη στις μήνιγγες. Μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση θα πρέπει να περιλαμβάνει κατάγματα της βάσης του κρανίου χωρίς ορατή βλάβη στους μαλακούς ιστούς, συνοδευόμενα από εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τις ρινικές οδούς (ρινορίτιδα) ή τον έξω ακουστικό πόρο (ωτόρροια).

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης διακρίνονται η διάσειση, η θλάση ποικίλης βαρύτητας (ήπια, μέτρια, σοβαρή) και η συμπίεση από συμπιεστικούς παράγοντες (αιμάτωμα, ύδρωμα, εστία σύνθλιψης, καταθλιπτικό κάταγμα, πνευμονοκέφαλος, ξένο σώμα). Τα τελευταία χρόνια έχει διακριθεί η έννοια της διάχυτης αξονικής βλάβης στον εγκέφαλο.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί TBI ανάλογα με τη σοβαρότητα:

Φως (διάσειση και θλάση του εγκεφάλου ήπιου βαθμού).

Μέτριας βαρύτητας (εγκεφαλική βλάβη μέτριου βαθμού).

Σοβαρή (σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, συμπίεση και διάχυτη αξονική βλάβη στον εγκέφαλο).

Μορφές σοβαρής εγκεφαλικής βλάβης:

Εξωπυραμιδικό;

διεγκεφαλική?

μεσεεγκεφαλική?

Μεσεεγκεφαλοβολβικό;

Εγκεφαλονωτιαίος. Συμπίεση εγκεφάλου:

ενδοκρανιακό αιμάτωμα;

υποσκληρίδιο ύδρωμα;

Εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου.

Καταθλιπτικό κάταγμα των οστών του κρανίου.

Πνευμονοκέφαλος;

Οίδημα (πρήξιμο) του εγκεφάλου.

Σχέδιο εξέτασης για ασθενή με τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Η κύρια καθοριστική στιγμή για την καθιέρωση της σωστής διάγνωσης και την ανάπτυξη κατάλληλων τακτικών θεραπείας είναι η κλινική εξέταση, η οποία ξεκινά με τη διευκρίνιση της ιστορίας, του είδους και της φύσης της επίδρασης του τραυματικού παράγοντα. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι τα ιατρικά αρχεία τέτοιων ασθενών χρειάζονται συχνότερα ως νομικό έγγραφο από τις ιατροδικαστικές υπηρεσίες και τις υπηρεσίες επιβολής του νόμου. Ανακαλύπτοντας τις λεπτομέρειες των γεγονότων του τραυματισμού, είναι απαραίτητο να σημειωθεί η ανεξάρτητη συμπεριφορά του θύματος (που ήταν κοντά, αν σηκώθηκε, βγήκε από το αυτοκίνητο, πώς μεταφέρθηκε σε ιατρική μονάδα κ.λπ.) . Με βάση την ιστορία για τις συνθήκες του τραυματισμού και τις λεπτομέρειες των ενεργειών του ίδιου του θύματος, ο γιατρός βγάζει ένα συμπέρασμα σχετικά με την κατάσταση συνείδησης στα πρώτα λεπτά του τραυματισμού. Σε μια ευθεία ερώτηση: "Υπήρξε απώλεια συνείδησης;" - το θύμα απαντά συχνά: «Δεν ήταν» λόγω αμνησίας. Σε περίπτωση απουσίας επαφής με τον ασθενή, αυτές οι πληροφορίες μπορούν να ληφθούν από συγγενείς, μάρτυρες, ιατρούς. Σημαντικές πληροφορίες θα είναι η διάρκεια της απώλειας συνείδησης, η παρουσία σπασμωδικού συνδρόμου, η συμπεριφορά του θύματος μετά την αποκατάσταση της συνείδησης. Για να εκτιμηθεί το επίπεδο μειωμένης συνείδησης σε έναν ασθενή, χρησιμοποιείται η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (Πίνακας 8-1).

Πίνακας 8-1.Κλίμακα κώματος της Γλασκώβης

■ Ελαφρύ TBI. Συνείδηση ​​καθαρή ή μέτρια εκπληκτική (13-15 βαθμοί):

Εγκεφαλική διάσειση;

Ήπια εγκεφαλική βλάβη.

■ TBI μέτριας βαρύτητας. Βαθιά εκπληκτική, κούραση (8-12 πόντοι):

Μέτρια εγκεφαλική βλάβη.

■ Σοβαρή TBI. Κώμα 1 (4-7 βαθμοί):

Σοβαρή εγκεφαλική βλάβη;

Διάχυτη αξονική βλάβη.

Οξεία συμπίεση του εγκεφάλου.

Στη συνέχεια, προχωρούν σε εξωτερική εξέταση για τον προσδιορισμό της φύσης των τοπικών αλλαγών και τον αποκλεισμό των σχετικών βλαβών (παρουσία υποδόριων και υποαπονευρωτικών αιματωμάτων, εκδορές, πληγές, παραμορφώσεις κρανίου, προσδιορισμός υγρόρροιας, βλάβη στον σκελετό του προσώπου, στο στήθος, στα κοιλιακά όργανα, στο μυοσκελετικό σύστημα, κλπ.). Μετά την αξιολόγηση της κατάστασης των ζωτικών λειτουργιών και της δυναμικής τους (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, επάρκεια εξωτερικής αναπνοής και ο ρυθμός της), ξεκινά μια ενδελεχής νευρολογική εξέταση. Η εξέταση του ασθενούς συνιστάται να διεξάγεται από ομάδες νευρολογικών συμπτωμάτων: εγκεφαλική, εστιακή, μηνιγγική. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στον εντοπισμό συμπτωμάτων εξάρθρωσης (βαθμός μειωμένης συνείδησης, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, ανισοκορία, απόκριση της κόρης στο φως, σοβαρότητα αντανακλαστικών του κερατοειδούς, ημιπάρεση, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, βραδυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση). Περαιτέρω, για να διευκρινιστεί η διάγνωση, καταφεύγουν πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης. Το απαραίτητο ελάχιστο είναι η κρανιογραφία (υποχρεωτική σε δύο προβολές και, εάν χρειάζεται, πρόσθιες ή οπίσθιες ημιαξονικές εικόνες) και η ηχοεγκεφαλοσκόπηση (για τον προσδιορισμό της πλάγιας μετατόπισης των διάμεσων δομών του εγκεφάλου από ενδοκρανιακά αιματώματα, εστίες σύνθλιψης κ.λπ.).

Επί του παρόντος, οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι για την εξέταση των νευροτραυματολογικών ασθενών είναι η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία. Στο 96%, αυτές οι μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του τύπου και του λοβιακού εντοπισμού των ενδοκρανιακών βλαβών, της κατάστασης του κοιλιακού συστήματος, των βασικών στέρνων, του οιδήματος, της ισχαιμίας κ.λπ. Η μέθοδος ΗΕΓ για τη διάγνωση της σοβαρότητας της εγκεφαλικής βλάβης στην οξεία περίοδο της ΚΒΙ έχει σημαντικά λιγότερες διαγνωστικές δυνατότητες και δεν είναι απαραίτητη για τους ασθενείς.

Μια ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος είναι η ΡΕΤ, ωστόσο, λόγω του υψηλού κόστους της μελέτης και της έλλειψης επαρκούς αριθμού συσκευών, η χρήση της είναι εξαιρετικά περιορισμένη σε ασθενείς στην οξεία περίοδο της ΚΒΙ.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ

Η διάσειση είναι η πιο κοινή μορφή ΤΒΙ. χαρακτηρίζεται από λειτουργικά αναστρέψιμες αλλαγές στον εγκέφαλο που αναπτύχθηκαν αμέσως μετά την έκθεση σε έναν τραυματικό παράγοντα. Κλινικά, η διάσειση είναι μια ενιαία μορφή χωρίς διαίρεση σε μοίρες.

Στην παθογένεια των συνεχιζόμενων διαταραχών στον εγκέφαλο με αυτή τη μορφή παρουσιάζονται τα φαινόμενα δυσλειτουργίας και δυσκυκλοφορίας. Περίπου μετά από 2-3 εβδομάδες, ανάλογα με το σχήμα του ασθενούς, αυτές οι διαταραχές εξαφανίζονται και η κανονική λειτουργία του εγκεφάλου αποκαθίσταται.

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς με αυτή τη σοβαρότητα τραυματισμού χαρακτηρίζονται από απώλεια συνείδησης από μερικά δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά. Με την ανάκτηση των αισθήσεων, οι ασθενείς παρουσιάζουν τα κύρια παράπονα ναυτία, πονοκέφαλο, ζάλη, γενική αδυναμία, απώλεια όρεξης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν υπάρχουν παράπονα. Συχνά είναι δυνατό να χαθεί η μνήμη για μια σύντομη περίοδο γεγονότων κατά τη διάρκεια, πριν και μετά το τραύμα (έλεγχος, ρετρό, προχωρημένη αμνησία). Φυτικές διαταραχές είναι πιθανές με τη μορφή εφίδρωσης, αίσθημα ορμής αίματος στο κεφάλι, αίσθημα αίσθημα παλμών, αστάθεια του παλμού και αρτηριακή πίεση. Στη νευρολογική κατάσταση, ο μικρής κλίμακας νυσταγμός συχνά προσδιορίζεται όταν κοιτάμε στα πλάγια, αδυναμία σύγκλισης, ελαφρά απόκλιση της γλώσσας στο πλάι, ελαφρά ασυμμετρία των βαθιών αντανακλαστικών και διαταραχές συντονισμού. Όλες αυτές οι εστιακές εκδηλώσεις, κατά κανόνα, με διάσειση του εγκεφάλου θα πρέπει να εξαφανιστούν μέχρι την αρχή της δεύτερης ημέρας.

Δεδομένα πρόσθετες μέθοδοιεξετάσεις (κρανιογραφία, ηχοεγκεφαλοσκόπηση, παρακέντηση σπονδυλικής στήλης, αξονική τομογραφία) παθολογικές αλλαγέςμην αποκαλύπτεις. Πρέπει να σημειωθεί ότι ασθενείς με κατάγματα των οστών του σκελετού του προσώπου (οστά της μύτης, ζυγωματικό οστό, άνω και κάτω γνάθοι) θα πρέπει να διαγνωστούν με διάσειση, ακόμη και αν δεν υπάρχει σαφής κλινική εικόνα της νόσου.

Οι ασθενείς με διάσειση νοσηλεύονται, αλλά η ανάγκη για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη σε νευροχειρουργική

Δεν υπάρχει κομμωτήριο ή νευροτραυματολογικό τμήμα, καθώς η θεραπεία αυτής της ομάδας θυμάτων είναι συμπτωματική και στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων δεν απαιτεί νευροχειρουργικούς χειρισμούς.

Θεραπευτική αγωγή

Είναι απαραίτητο να συμμορφωθείτε με την ανάπαυση στο κρεβάτι για 5-7 ημέρες. ο διορισμός αναλγητικών, ηρεμιστικών, αντιισταμινικών και, φυσικά, αντισπασμωδικών. Η θεραπεία αφυδάτωσης συνταγογραφείται σε περιπτώσεις αυξημένης πίεσης του ΕΝΥ, η οποία διαγιγνώσκεται μετά από παρακέντηση σπονδυλικής στήλης σε νοσοκομείο. Στους ασθενείς φαίνεται η ενδοφλέβια χορήγηση και η επακόλουθη λήψη νοοτροπικών και αγγειοδιασταλτικάως πορεία θεραπείας.

Ροή

Κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας, οι ασθενείς εμφανίζουν πλήρη υποχώρηση των νευρολογικών συμπτωμάτων, βελτίωση της γενικής τους κατάστασης. Οι όροι ενδονοσοκομειακής θεραπείας ποικίλλουν (συνήθως 7-14 ημέρες) και εξαρτώνται από την ηλικία των ασθενών, συνοδό παθολογία, πληγές μαλακών ιστών της κεφαλής, συνδυασμένες κακώσεις. Η πλήρης ανάκτηση της ικανότητας εργασίας γίνεται εντός 3-4 εβδομάδων από τη στιγμή του τραυματισμού. Ωστόσο, υπολειπόμενες βλαστικές εκδηλώσεις είναι δυνατές για ακόμη 1 μήνα. Συνιστάται η παρακολούθηση της κατάστασης των ασθενών από νευρολόγο για την περίοδο από την έξοδο από το νοσοκομείο έως τη μετάβαση στη δουλειά. Κατά κανόνα, δεν σημειώνονται συνέπειες σε ασθενείς με αξιόπιστα τεκμηριωμένη διάγνωση διάσεισης, εφαρμογή προστατευτικού σχήματος, δίαιτα και επαρκή θεραπεία.

ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ

Κλινική εικόνα

Χαρακτηριστικές είναι οι λειτουργικές (αναστρέψιμες) και μορφολογικές (μη αναστρέψιμες) αλλαγές. Η μαζικότητα και ο επιπολασμός των μορφολογικών βλαβών καθορίζουν τον βαθμό της βλάβης. Έτσι, με ήπια θλάση του εγκεφάλου, μορφολογική βλάβη

είναι μικρού μεγέθους, περιορίζονται στα επιφανειακά τμήματα μιας ή περισσότερων συνελίξεων. Με μέτριους μώλωπες, οι περιοχές της βλάβης εντοπίζονται όχι μόνο στον φλοιό, αλλά και στη λευκή ουσία δύο, και μερικές φορές τριών, λοβών του εγκεφάλου. Η σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, σε αντίθεση με τις δύο προηγούμενες, χαρακτηρίζεται από βλάβη σε όλα σχεδόν τα μέρη του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του κορμού. Ανάλογα με το επίπεδο βλάβης του κορμού διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές: εξωπυραμιδική, διεγκεφαλική, μεσεεγκεφαλική, μεσεεγκεφαλοβολβική και εγκεφαλονωτιαία.

Ήπια εγκεφαλική βλάβη

Μια ήπια θλάση του εγκεφάλου είναι παρόμοια σε κλινικές εκδηλώσεις με τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν μια διάσειση. Ωστόσο, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν απώλεια συνείδησης, έμετο, διαταραχές του αυτόνομου συστήματος, ταχυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση. Τα νευρολογικά συμπτώματα αντιπροσωπεύονται από ήπιο, ταχέως διερχόμενο κλωνικό νυσταγμό, ισοπέδωση της ρινοχειλικής πτυχής, ανισορεφλεξία, μερικές φορές μονόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, διαταραχές συντονισμού και ήπια μηνιγγικά συμπτώματα. Σε αντίθεση με τη διάσειση του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της σπονδυλικής παρακέντησης, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν αυξημένη πίεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (έως 200 mm στήλης νερού), οι υπόλοιποι έχουν φυσιολογική πίεση ή ακόμη και σοβαρή υπόταση. Είναι δυνατή μια ελαφρά πρόσμιξη αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (υπαραχνοειδής αιμορραγία). Στα κρανιογράμματα, γραμμικά κατάγματα εντοπίζονται στο 10-15% των ασθενών, συχνότερα στα μετωπιαία, κροταφικά ή βρεγματικά οστά (Εικ. 8-1). Η αξονική τομογραφία συχνά καθορίζει τις ζώνες τοπικού οιδήματος, στένωση των χώρων του ΕΝΥ.

Οι ασθενείς νοσηλεύονται απαραιτήτως (κατά προτίμηση στο νευροχειρουργικό τμήμα) και παρουσία υπαραχνοειδής αιμορραγίας ή/και κατάγματος του κρανιακού θόλου - απαραίτητα στο νευροχειρουργικό τμήμα για μια περίοδο περίπου 2 εβδομάδων. Τα νοοτροπικά φάρμακα (πιρακετάμη) προστίθενται στη φαρμακευτική θεραπεία που περιγράφηκε προηγουμένως, αγγειακούς παράγοντες(βινποσετίνη, νικεργολίνη, κινναριζίνη), διουρητικά (μόνο με αυξημένη πίεση ΕΝΥ, σύμφωνα με τη σπονδυλική παρακέντηση), ηρεμιστικά, μικρά ηρεμιστικά, αντισπασμωδικά. Τα τελευταία συνταγογραφούνται για τη νύχτα. Η κλινική βελτίωση εμφανίζεται συνήθως μέσα στις πρώτες 7-10 ημέρες. Ωστόσο, πολύς καιρόςσε ορισμένους ασθενείς με νευρολογικές

Ρύζι. 8-1.Υπολογιστική τομογραφία (στο παράθυρο των οστών). Διακρίνεται κάταγμα του δεξιού βρεγματικού οστού. Υποαπονευρωτικό αιμάτωμα πάνω από τη γραμμή του κατάγματος

Η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ήπια εστιακά συμπτώματα. Η ανάρρωση συμβαίνει συνήθως μέσα σε 2 μήνες μετά τον τραυματισμό.

Μέτρια εγκεφαλική βλάβη

Η μέτρια θλάση του εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από πιο έντονες τοπικές καταστροφικές αλλαγές στον εγκέφαλο, ειδικά στις πόλο-βασικές περιοχές του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού, που αφορούν όχι μόνο τον φλοιό, αλλά και τη λευκή ουσία.

Σε ασθενείς ανιχνεύονται παρατεταμένη απώλεια συνείδησης (έως και αρκετές ώρες), αμνησία, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, έντονος πονοκέφαλος, λήθαργος, λήθαργος, χαμηλός πυρετός. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα έχουν σαφή εξάρτηση από τον λοβιακό εντοπισμό του κυρίαρχου καταστροφικές αλλαγές. Οι πιο συχνές είναι ψυχικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, πυραμιδική και εξωπυραμιδική ανεπάρκεια, μέχρι υπερκίνηση, διαταραχές ομιλίας, αλλαγές στον μυϊκό τόνο. Στα κρανιογράμματα, οι μισοί ασθενείς έχουν κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου. Με την ηχοεγκεφαλοσκόπηση, μπορεί να εμφανιστεί μετατόπιση της διάμεσης Μ-ηχούς κατά 3-4 mm, η οποία

λόγω της παρουσίας εστίας θλάσης και περιεστιακού οιδήματος. Στους περισσότερους ασθενείς με μέτρια εγκεφαλική θλάση, η παρακέντηση της σπονδυλικής στήλης αποκαλύπτει τραυματική υπαραχνοειδή αιμορραγία ποικίλης σοβαρότητας. Τα δεδομένα CT υποδεικνύουν τοπική βλάβη με τη μορφή εναλλασσόμενων ζωνών μικροεστιακών αιμορραγιών με οίδημα του εγκεφαλικού ιστού. Μερικές φορές οι περιοχές με αιμορραγία δεν απεικονίζονται.

Τα θύματα νοσηλεύονται αναγκαστικά στο νευροχειρουργικό τμήμα για παθογενετική αντιμετώπιση. Από την πρώτη ημέρα συνταγογραφείται παρεντερική χορήγηση νοοτρόπων φαρμάκων, αγγειακών και αποτοξινωτικών φαρμάκων, καθώς και φαρμάκων που βελτιώνουν τη ρεολογία του αίματος. Με ανοιχτό ΤΒΙ προστίθενται αντιβιοτικά, τα οποία χορηγούνται πριν την υγιεινή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της υπαραχνοειδής αιμορραγίας, πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες (μετά από 2-3 ημέρες) σπονδυλικές παρακεντήσεις μέχρι να καθαριστεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Συνταγογραφήστε φάρμακα που βελτιώνουν το μεταβολισμό και τις επανορθωτικές διεργασίες [αλφοσκερική χολίνη (γλιατιλίνη*), cerebrolysin*, actovegin*, solcoseryl*]. ΑΠΟ προληπτικό σκοπό, για να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης μετατραυματικής επιληψίας, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν αντισπασμωδικά υπό παρακολούθηση ΗΕΓ. Οι όροι ενδονοσοκομειακής θεραπείας ασθενών με μέτρια εγκεφαλική θλάση περιορίζονται συνήθως σε τρεις εβδομάδες, ακολουθούμενη από θεραπεία αποκατάστασης υπό την επίβλεψη νευρολόγου. Επί παρουσίας ζωνών τοπικής αιμορραγίας, ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη αξονική τομογραφία. Είναι δυνατή η πλήρης αποκατάσταση της ικανότητας εργασίας, ωστόσο, τα θύματα, που εργάζονται σε επικίνδυνες βιομηχανίες και εργάζονται σε νυχτερινές βάρδιες, μεταφέρονται σε ελαφρύτερες συνθήκες εργασίας για περίοδο 6 μηνών έως 1 έτους.

Σοβαρή εγκεφαλική βλάβη

Η σοβαρή εγκεφαλική θλάση χαρακτηρίζεται από χονδροειδείς μαζικές καταστροφικές αλλαγές στα εγκεφαλικά ημισφαίρια και υποχρεωτική βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος. Αυτό προκαλεί παρατεταμένη απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό, επικράτηση συμπτωμάτων στελέχους, επικαλυπτόμενα εστιακά ημισφαιρικά συμπτώματα. Κατά κανόνα, η κατάσταση των ασθενών είναι σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή. Σημειώνεται παραβίαση ζωτικών λειτουργιών που απαιτεί άμεση ανάνηψη και, πρώτα απ 'όλα, εξωτερική αναπνοή. Τα θύματα βρίσκονται σε υπνηλία ή κωματώδη κατάσταση. Στα σημάδια

Οι βλάβες του κορμού περιλαμβάνουν αιωρούμενες κινήσεις των βολβών, αποκλίνοντα στραβισμό, κατακόρυφο διαχωρισμό των βολβών (σύμπτωμα Hertwig-Magendie), μειωμένο μυϊκό τόνο έως ορμετονία, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, πάρεση, παράλυση και γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις. Πρακτικά σε κάθε επίβλεψη ορίστε τα εκφραζόμενα μηνιγγικά συμπτώματα. Ελλείψει σημείων συνδρόμου εξάρθρωσης, πραγματοποιείται οσφυονωτιαία παρακέντηση, στην οποία, κατά κανόνα, ανιχνεύεται μια μαζική υπαραχνοειδής αιμορραγία και συχνά μια αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ. Στα κρανιογράμματα, κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου εντοπίζονται στους περισσότερους ασθενείς.

Η αξονική τομογραφία βοηθάει πολύ στον προσδιορισμό του λοβιακού εντοπισμού και της σοβαρότητας των καταστροφικών αλλαγών, γεγονός που καθιστά δυνατό τον εντοπισμό εστιακών βλαβών του εγκεφάλου με τη μορφή ζώνης ανομοιόμορφης αύξησης της πυκνότητας (φρέσκοι θρόμβοι αίματος και περιοχές οιδηματώδους ή θρυμματισμένος ιστός στην ίδια ζώνη). Οι μεγαλύτερες αλλαγές εντοπίζονται συχνότερα στις πόλο-βασικές περιοχές του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού. Συχνά, εντοπίζονται πολλαπλές εστίες καταστροφής (Εικ. 8-2).

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς νοσηλεύονται στην εντατική, όπου από τα πρώτα λεπτά της εισαγωγής γίνεται εντατική θεραπεία (εξασφάλιση επαρκούς αναπνοής μέχρι διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός, καταπολέμηση οξέωσης, διατήρηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, μικροκυκλοφορία, χορήγηση αντιβιοτικών, πρωτολυτικών ενζύμων, φαρμάκων αφυδάτωσης). Τα θύματα χρειάζονται δυναμική παρακολούθηση από νευροχειρουργό, καθώς η παρουσία εστιών συντριβής - σημαντικος ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος, το οποίο απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Στην ιατρική θεραπεία της σοβαρής θλάσης του εγκεφάλου, είναι χαρακτηριστική η αργή υποχώρηση των εστιακών συμπτωμάτων. Ωστόσο, οι ασθενείς έχουν συχνά ποικίλου βαθμού ημιπάρεση, αφασία και συχνά εμφανίζεται μετατραυματική επιληψία. Με την αξονική τομογραφία, στη δυναμική, σημειώνεται σταδιακή απορρόφηση παθολογικών ζωνών με σχηματισμό ατροφικών αλλαγών στον εγκέφαλο και κύστεων στη θέση τους. Μετά το τέλος της ενδονοσοκομειακής εξειδικευμένης θεραπείας (συνήθως 30-40 ημέρες), ενδείκνυται μια πορεία.

Ρύζι. 8-2.Υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Μπορεί κανείς να δει μια κυρτή υπαραχνοειδή αιμορραγία στον μετωπιαίο και βρεγματικό λοβό στα δεξιά με μέτριο οίδημα του δεξιού ημισφαιρίου σε έναν ασθενή με σημεία προνοσηρής εγκεφαλοπάθειας (υπάρχει επέκταση του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου και υπαραχνοειδή ρωγμές)

αποκατάστασης σε κέντρα αποθεραπείας. Κατά κανόνα, οι ασθενείς που έχουν υποστεί σοβαρή θλάση του εγκεφάλου μεταφέρονται σε αναπηρία.

Διάχυτη αξονική εγκεφαλική βλάβη

Τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να διακρίνεται η έννοια της διάχυτης αξονικής βλάβης στον εγκέφαλο, η οποία βασίζεται σε τάση και ρήξεις αξόνων στη λευκή ουσία και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Αυτός ο τύπος κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης είναι συχνότερος σε παιδιά και νέους που έχουν τραυματιστεί σε τροχαίο ατύχημα, κατά την πτώση από μεγάλο ύψος (κατατραύμα). Οι ασθενείς για μεγάλο χρονικό διάστημα παραμένουν σε κώμα που προέκυψε αμέσως μετά τον τραυματισμό. Η νευρολογική κατάσταση χαρακτηρίζεται από σαφή υπεροχή των συμπτωμάτων του στελέχους: απουσία οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού, αντανακλαστικά του κερατοειδούς, τετραπάρεση, επιβαρυμένη ακαμψία και ορμετονία, η οποία μπορεί εύκολα να προκληθεί από τον πόνο.

ερεθισμός, μηνιγγικό σύνδρομο. Συχνά υπάρχουν βλαστικές διαταραχές με τη μορφή επίμονης υπερθερμίας, υπερσιελόρροιας, υπεριδρωσίας. Χαρακτηριστικό στοιχείο στις περιπτώσεις επιβίωσης των ασθενών είναι η μετάβαση από το κώμα σε μια σταθερή βλαστική κατάσταση, η οποία αποτελεί ένδειξη λειτουργικής ή ανατομικής διάστασης των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και των υποφλοιωτικών-βλαστικών δομών του εγκεφάλου. Η αξονική τομογραφία δεν δείχνει ορατές εστιακές βλάβες. Μπορεί να υπάρχουν σημεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης (στένωση ή πλήρης εξαφάνιση της τρίτης κοιλίας, έλλειψη οπτικοποίησης των βασικών στέρνων). Μια μελέτη στη δυναμική δείχνει την πρώιμη ανάπτυξη μιας διάχυτης ατροφικής διαδικασίας στον εγκέφαλο. Η πρόγνωση για αυτή την ομάδα θυμάτων είναι συνήθως δυσμενής και εξαρτάται από τη διάρκεια και το βάθος του κώματος και την ανεπτυγμένη βλαστική κατάσταση. Τα θανατηφόρα αποτελέσματα προκαλούνται συχνότερα από επιπλοκές (πνευμονία, ανιούσα ουρολοίμωξη, κατακλίσεις, καχεξία).

Συμπίεση εγκεφάλου

Η συμπίεση του εγκεφάλου είναι μια επείγουσα νευροχειρουργική παθολογία που απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Το σύνδρομο συμπίεσης στην ΤΒΙ συνεπάγεται την παρουσία πρόσθετου όγκου ενδοκρανιακού ιστού (θρόμβοι αίματος, εστίες σύνθλιψης της εγκεφαλικής ουσίας, θραύσματα οστού καταθλιπτικού κατάγματος, περιορισμένη υποσκληρίδιο συσσώρευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού κ.λπ.), που οδηγεί σε μηχανική μετατόπιση των δομών του εγκεφάλου σε σχέση με τους οστικούς σχηματισμούς του κρανίου και τις εκβολές των κελυφών της σκληρής μήνιγγας. Σε αυτή την περίπτωση, δεν συμβαίνει μόνο συμπίεση του ίδιου του εγκεφάλου, αλλά και σοβαρές δευτερογενείς διαταραχές της κυκλοφορίας του ποτού και της κυκλοφορίας του αίματος, ειδικά σε φλεβικό σύστημα. Ο διογκωμένος εγκέφαλος μετατοπίζεται κατά μήκος του άξονα (αξονικά) ή στο πλάι (κάτω από το δρεπάνι του εγκεφάλου) και παραβιάζεται στα φυσικά ανοίγματα. Η παραβίαση του εγκεφάλου μπορεί να συμβεί στην εγκοπή της παρεγκεφαλίδας, στο μέγιστο τρήμα και κάτω από τη φαλκιδοειδή απόφυση. Εάν ο τελευταίος τύπος μετατόπισης αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά συντηρητικά, τότε τα δύο πρώτα απαιτούν σχεδόν πάντα χειρουργική θεραπεία. Κλινικά, αυτές οι διεργασίες εκδηλώνονται με αύξηση του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος. Ανάλογα με τον τύπο της συμπίεσης του εγκεφάλου, το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης έχει χαρακτηριστικά νευρολογικών εκδηλώσεων και διαφορετικό ρυθμό ανάπτυξης. Τα πιο χαρακτηριστικά κοινά χαρακτηριστικά αυτού του συνδρόμου είναι:

Εμβάθυνση της διαταραχής της συνείδησης (αναισθητοποίηση-σοπορ-κώμα);

Ψυχοκινητική διέγερση;

Αυξημένος πονοκέφαλος?

Επαναλαμβανόμενος συχνός έμετος.

Συμπτώματα του στελέχους (βραδυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση, περιορισμός του βλέμματος προς τα πάνω, ανισοκορία, νυσταγμός, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, κ.λπ.).

Εμβάθυνση εστιακών συμπτωμάτων (αφασία, ημιπάρεση, μνημονιακές διαταραχές).

Συχνά, της ανάπτυξης του συνδρόμου υπερτασικής εξάρθρωσης προηγείται το λεγόμενο φωτεινό κενό, το οποίο εμφανίζεται λίγο καιρό μετά την πρόσκρουση του τραυματισμού. Το κύριο σημάδι του χάσματος είναι η αποκατάσταση της συνείδησης μεταξύ της αρχικής και της επαναλαμβανόμενης απώλειας. Η διάρκεια και η σοβαρότητα του διαστήματος φωτός καθορίζονται όχι μόνο από τον τύπο της συμπίεσης του εγκεφάλου, αλλά και από τον βαθμό της άμεσης πρωτογενούς εγκεφαλικής βλάβης (όσο μικρότερη είναι η βλάβη, τόσο πιο έντονο το διάκενο φωτός), τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής και η αντιδραστικότητα του σώματος του θύματος.

Μια ανάλυση των κλινικών συμπτωμάτων της ανάπτυξης συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό πέντε παθογνωμονικών συμπτωμάτων.

■ Ελαφρύ χάσμα (στο 1/3 των ασθενών).

■ Ανισοκορία (στο 69% των περιπτώσεων και στο 85% των ασθενών - στην πλευρά του αιματώματος, στο 15% - στην αντίθετη πλευρά από το αιμάτωμα).

■ Ανάπτυξη ή αύξηση της σοβαρότητας της ημιπάρεσης με ημιυπαισθησία.

■ Η παρουσία ή η εμφάνιση επιληπτικών, συχνά πρωτοπαθών γενικευμένων κρίσεων.

■ Αυξανόμενες αιμοδυναμικές διαταραχές:

Στάδιο 1 - βραδυκαρδία και υπέρταση.

Στάδιο 2 - ταχυκαρδία και υπόταση.

Η αναγνώριση τουλάχιστον ενός από αυτά τα συμπτώματα είναι η βάση για χειρουργική επέμβαση.

Τα ενδοκρανιακά αιματώματα (επισκληρίδια, υποσκληρίδια, ενδοεγκεφαλικά, ενδοκοιλιακά) είναι τα πιο κοινά αίτια εγκεφαλικής συμπίεσης στην ΤΒΙ, ακολουθούμενα από εστίες σύνθλιψης, καταθλιπτικά κατάγματα, υποσκληρίδια υδρώματα και σπάνια πνευμονοκέφαλο.

Πριν προχωρήσουμε στον χαρακτηρισμό διαφόρων αιματωμάτων, είναι απαραίτητο να προσέξουμε το γεγονός ότι η ενδοκρανιακή

Τα αιματώματα, ανεξάρτητα από το είδος και την πηγή αιμορραγίας τους, σχηματίζονται στον κύριο όγκο τους έως και 3 ώρες μετά τον τραυματισμό, πιθανώς μέσα στα πρώτα λεπτά ή μία ώρα. Ένα αιμάτωμα θεωρείται αιμορραγία με όγκο 25-30 ml.

Τα επισκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται στο 0,5-0,8% όλων των ΤΒΙ, χαρακτηρίζονται από τη συσσώρευση αίματος μεταξύ της εσωτερικής επιφάνειας των οστών του κρανίου και της σκληρής μήνιγγας. Η πιο «αγαπημένη» εντόπιση των επισκληρίδιου αιματωμάτων είναι οι κροταφικές και οι παρακείμενες περιοχές. Η ανάπτυξή τους συμβαίνει στο σημείο εφαρμογής ενός τραυματικού παράγοντα (χτύπημα με ραβδί, μπουκάλι, πέτρα ή κατά την πτώση σε ακίνητο αντικείμενο), όταν τα αγγεία της σκληρής μήνιγγας τραυματίζονται από θραύσματα οστών. Τις περισσότερες φορές, η αρτηρία του μεσαίου ελύτρου υποφέρει, ειδικά η περιοχή που διέρχεται στον οστικό σωλήνα και οι κλάδοι, οι φλέβες και οι κόλποι της υποφέρουν λιγότερο συχνά (Εικ. 8-3). Η ρήξη του αγγειακού τοιχώματος οδηγεί σε ταχεία τοπική συσσώρευση αίματος (συνήθως 80-150 ml) στον επισκληρίδιο χώρο. Δεδομένης της σύντηξης της σκληρής μήνιγγας με τα οστά του κρανίου, ιδιαίτερα στις θέσεις των ραμμάτων του κρανίου, το επισκληρίδιο αιμάτωμα αποκτά φακοειδές σχήμα με μέγιστο πάχος έως και 4 cm στο κέντρο. Αυτό οδηγεί σε τοπική συμπίεση του εγκεφάλου και, στη συνέχεια, σε μια φωτεινή κλινική υπερτασικής εξάρθρωσης

Ρύζι. 8-3.Επισκληρίδιο αιμάτωμα στην ινιακή περιοχή και στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, που σχηματίζεται όταν ο εγκάρσιος κόλπος έχει υποστεί βλάβη: 1 - σκληρή μήνιγγα. 2 - κάταγμα ινιακό οστό; 3 - αιμάτωμα; 4 - βλάβη στον εγκάρσιο κόλπο

κατιονικό σύνδρομο. Αρκετά συχνά, οι ασθενείς με επισκληρίδιο αιματώματα έχουν ένα ελαφρύ διάστημα, κατά το οποίο σημειώνονται μόνο μέτριοι πονοκέφαλοι, αδυναμία, ζάλη. Καθώς η συμπίεση του εγκεφάλου αυξάνεται, η κατάσταση του ασθενούς συχνά επιδεινώνεται ξαφνικά και γρήγορα. Συχνά υπάρχουν επεισόδια ψυχοκινητικής διέγερσης, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, αφόρητος πονοκέφαλος, ακολουθούμενα από δευτερογενή καταστολή της συνείδησης από κώφωση έως κώμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με επισκληρίδιο αιμάτωμα χαρακτηρίζονται από την ταχεία ανάπτυξη του συνδρόμου της εγκεφαλικής συμπίεσης, επομένως κώμα μπορεί να εμφανιστεί μέσα σε μερικές δεκάδες λεπτά αφού το θύμα είναι σχετικά καλά. Εμφανίζεται βραδυκαρδία και αυξάνεται έως και 40-50 το λεπτό, αρτηριακή υπέρταση, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, ανισοκορία, βαθαίνουν τα εστιακά συμπτώματα. Τα κρανιογράμματα αποκαλύπτουν κατάγματα του κροταφικού οστού (εξάλλου, η γραμμή κατάγματος διασχίζει την αυλάκωση από τη μέση μηνιγγική αρτηρία, μερικές φορές βρίσκεται πάνω από την προβολή των οβελιαίων και εγκάρσιων κόλπων - με κατάγματα των ινιακών, βρεγματικών και μετωπιαίων οστών). Με την ηχοεγκεφαλοσκόπηση, είναι αισθητή μια πλευρική μετατόπιση των διάμεσων δομών έως και 10 mm και ακόμη περισσότερο.

Τα δεδομένα της αξονικής τομογραφίας (εάν η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς επιτρέπει την εξέταση) υποδεικνύουν την παρουσία φακοειδούς υπερπυκνής ζώνης δίπλα στο οστό και ωθώντας προς τα πίσω τη σκληρή μήνιγγα (Εικ. 8-4).

Η καρωτιδική αγγειογραφία καθιστά δυνατή τη διάγνωση της εγκεφαλικής συμπίεσης στο 84% των περιπτώσεων. Τα αγγειογραφικά συμπτώματα της συμπίεσης του εγκεφάλου περιλαμβάνουν μετατόπιση τμημάτων Α 2 - Α 3 της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη θέση του αιματώματος. Η παρουσία μιας «αγγειακής περιοχής» πάνω από το συμπιεσμένο ημισφαίριο του εγκεφάλου (Εικ. 8-5).

Όταν τίθεται η διάγνωση του επισκληριδίου αιματώματος, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με ταχέως αναπτυσσόμενο σύνδρομο υπερτασικού εξαρθρήματος, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατό, πριν από την ανάπτυξη σοβαρών μετα-εξαρθρικών κυκλοφορικών διαταραχών στο εγκεφαλικό στέλεχος.

Με αναισθητικό όφελος, είναι αδύνατο να διορθωθεί η αρτηριακή υπέρταση με φαρμακευτική αγωγή μέχρι να αφαιρεθεί το αιμάτωμα, καθώς αυτή η αύξηση της αρτηριακής πίεσης είναι ένας αντισταθμιστικός αμυντικός μηχανισμός του εγκεφάλου έναντι της ισχαιμίας σε καταστάσεις ενδοκρανιακής

Ρύζι. 8-4. Προς τηναξονική τομογραφία εγκεφάλου. Πολλαπλά επισκληρίδια αιματώματα παρατηρούνται με τη μορφή μιας υπερπυκνής φακοειδούς ζώνης δίπλα στο οστό πάνω από τον δεξιό βρεγματικό λοβό με σημεία εξάρθρωσης του κοιλιακού συστήματος (συμπίεση της δεξιάς πλάγιας κοιλίας, μετατόπιση της ημισελήνου του εγκεφάλου προς τα αριστερά). Δύο μικρά επισκληρίδια αιματώματα ορίζονται πάνω από τον αριστερό μετωπιαίο λοβό

Ρύζι. 8-5.Καρωτιδική αγγειογραφία. Μετατόπιση (2) της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας πέρα ​​από τη μέση γραμμή προς την αντίθετη κατεύθυνση από το αιμάτωμα. "Αγγειακή ζώνη" (1) πάνω από το συμπιεσμένο ημισφαίριο του εγκεφάλου

υπέρταση και σύνδρομο εγκεφαλικής συμπίεσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης στο «φυσιολογικό» θα οδηγήσει σε επιδείνωση της υποξίας και της ισχαιμίας του εγκεφαλικού ιστού, ιδιαίτερα στο εγκεφαλικό στέλεχος.

Προς το παρόν, θα πρέπει να προτιμάται η οστεοπλαστική παραλλαγή της κρανιοτομής, ωστόσο, σε περίπτωση πολυσπασμένων καταγμάτων, πραγματοποιείται οστική εκτομή με σχηματισμό ενός παραθύρου τρυπήματος επαρκούς για την επαρκή αφαίρεση του αιματώματος και την αναζήτηση της πηγής αιμορραγίας (συνήθως διάμετρος 6-10 cm). Πρέπει να θυμόμαστε ότι ο εντοπισμός της πηγής αιμορραγίας, η οποία είναι η αιτία του σχηματισμού αιματώματος, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων αιματωμάτων στη χειρουργική περιοχή. Μετά την αφαίρεση των θρόμβων αίματος και του υγρού μέρους του, πραγματοποιείται αξιόπιστη αιμόσταση χρησιμοποιώντας πήξη, υπεροξείδιο του υδρογόνου, αιμοστατικό σφουγγάρι και κερί. Μερικές φορές η σκληρή μήνιγγα συρράπτεται στο περιόστεο κατά μήκος των άκρων του παραθύρου τρυπήματος. Με ένα επαληθευμένο μεμονωμένο επισκληρίδιο αιμάτωμα, όταν δεν υπάρχει σύνδρομο εξάρθρωσης, δεν χρειάζεται να ανοίξετε τη σκληρή μήνιγγα. Το οστικό πτερύγιο τοποθετείται στη θέση του και στερεώνεται με περιοστικά ράμματα, αφήνοντας επισκληρίδιο παροχέτευση για 1-2 ημέρες. Σε περιπτώσεις επείγουσας κρανιοτομής λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς που προκαλείται από το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης, μετά την αφαίρεση του επισκληριδίου αιματώματος, γίνεται γραμμική τομή της σκληρής μήνιγγας μήκους 2-3 cm και εξετάζεται ο υποσκληρίδιος χώρος για ταυτοποίηση αιματώματα, εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου. Η σκληρή μήνιγγα σε ασθενείς αυτής της ομάδας δεν ράβεται για να δημιουργηθεί αποσυμπίεση. Με έγκαιρη και επαρκή χειρουργική παρέμβαση στην μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς παρατηρούν ταχεία υποχώρηση των εγκεφαλικών, εστιακών και εξαρθρηματικών συμπτωμάτων. Κατά τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα στο πλαίσιο του συνδρόμου σοβαρού εξαρθρήματος, τα αποτελέσματα είναι πολύ χειρότερα, η θνησιμότητα φτάνει το 40% λόγω μη αναστρέψιμων ισχαιμικών αλλαγών μετά την εξάρθρωση στο εγκεφαλικό στέλεχος. Έτσι, υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ των αποτελεσμάτων της θεραπείας ασθενών με επισκληρίδιο αιματώματα και του χρόνου της επέμβασης.

Αρκετά σπάνια εμφανίζονται υποξεία και χρόνια επισκληρίδια αιματώματα, όταν η διάρκεια του διαστήματος φωτός είναι αρκετά

ημέρες ή περισσότερες. Σε τέτοια θύματα, το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης αναπτύσσεται αργά, μια χαρακτηριστική κυματοειδής πορεία μιας τραυματικής νόσου λόγω βελτίωσης της κατάστασης μετά από μέτρια αφυδάτωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σχεδόν πάντα δυνατή η διεξαγωγή μιας πλήρους νευροχειρουργικής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας, της μαγνητικής τομογραφίας, της αγγειογραφίας, τα δεδομένα της οποίας καθιστούν δυνατό τον σαφή προσδιορισμό της θέσης και του μεγέθους του αιματώματος. Σε αυτά τα θύματα παρουσιάζεται χειρουργική θεραπεία - οστεοπλαστική τρύπημα του κρανίου, αφαίρεση επισκληριδίου αιματώματος.

Τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι η πιο κοινή μορφή ενδοκρανιακών αιματωμάτων, αντιπροσωπεύοντας το 0,4-2% όλων των ΤΒΙ. Τα υποσκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται μεταξύ της σκληρής μήνιγγας και της αραχνοειδούς μήνιγγας (Εικ. 8-6). Πηγές αιμορραγίας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι οι επιφανειακές εγκεφαλικές φλέβες στο σημείο της συμβολής τους με τα ιγμόρεια. Η συχνότητα σχηματισμού αυτών των αιματωμάτων είναι περίπου η ίδια τόσο στην περιοχή εφαρμογής του τραυματικού παράγοντα όσο και στον τύπο του αντίβαρου, που συχνά προκαλεί την ανάπτυξή τους και στις δύο πλευρές. Σε αντίθεση με τα επισκληρίδια αιματώματα, τα υποσκληρίδια αιματώματα, κατά κανόνα, εξαπλώνονται ελεύθερα στον υποσκληρίδιο χώρο και έχουν μεγαλύτερη περιοχή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο όγκος των υποσκληριδίων αιματωμάτων είναι 80-200 ml (μερικές φορές φτάνει τα 250-300 ml). Η κλασική παραλλαγή της πορείας με ελαφρύ κενό εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια λόγω σημαντικής βλάβης στον μυελό σε σύγκριση με τα επισκληρίδια αιματώματα. Μέχρι τη στιγμή της ανάπτυξης του εξαρθρήματος

Ρύζι. 8-6.Υποσκληρίδιο αιμάτωμα στην περιοχή του αριστερού βρεγματικού λοβού: 1 - σκληρή μήνιγγα; 2 - αιμάτωμα; 3 - εγκέφαλος (βρεγματικός λοβός)

σύνδρομο με συμπίεση του κορμού διάκριση μεταξύ οξέων, υποξείων και χρόνιων υποσκληριδίων αιματωμάτων. Στο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, η εικόνα του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος αναπτύσσεται συχνότερα μέσα σε 2-3 ημέρες. Παρατηρείται καταστολή της συνείδησης σε λήθαργο και κώμα, αυξάνεται η ημιπάρεση, εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα σημεία στα πόδια, επιληπτικές κρίσεις, ανισοκορία, βραδυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση και αναπνευστικές διαταραχές. Ελλείψει θεραπείας, ενώνονται αργότερα η ορμετονία, η ακαμψία, η αμφοτερόπλευρη μυδρίαση. απουσιάζει η αυθόρμητη αναπνοή. Τα κρανιογράμματα δεν δείχνουν πάντα βλάβη στα οστά του θόλου και της βάσης του κρανίου. Τα δεδομένα της ηχοεγκεφαλοσκόπησης θα είναι θετικά μόνο με πλευρικά εντοπισμένα μεμονωμένα υποσκληρίδια αιματώματα. Μια αξονική τομογραφία αποκαλύπτει μια υπερπυκνή ζώνη σε σχήμα ημισελήνου, που συνήθως απλώνεται σε δύο ή τρεις λοβούς του εγκεφάλου, συμπιέζοντας το κοιλιακό σύστημα, κυρίως την πλάγια κοιλία του ίδιου ημισφαιρίου (Εικ. 8-7). Πρέπει

Ρύζι. 8-7.Υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Είναι ορατό ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα του αριστερού μετωπιαίου βρεγματικού εντοπισμού (μια δρεπανοειδής υπερπυκνή ζώνη πάνω από την επιφάνεια του εγκεφάλου από το πρόσθιο μετωπιαίο προς τα οπίσθια μέρη του βρεγματικού λοβού του αριστερού ημισφαιρίου, μια σημαντική μετατόπιση των πλευρικών κοιλιών στο αντίθετο κατεύθυνση). Στη δεξιά βρεγματική περιοχή είναι ορατά σημάδια κρανιοτομής

Πρέπει να σημειωθεί ότι η απουσία υπερπυκνής ζώνης, σύμφωνα με δεδομένα CT, δεν αποκλείει πάντα το υποσκληρίδιο αιμάτωμα, αφού κατά την εξέλιξή του υπάρχει μια φάση όπου η πυκνότητα του αιματώματος και του εγκεφάλου είναι ίδια (ισόπυκνη ζώνη). Τις περισσότερες φορές αυτό συμβαίνει μέχρι τη δέκατη ημέρα μετά τον τραυματισμό. Σε αυτή τη φάση, η παρουσία αιματώματος μπορεί να κριθεί μόνο έμμεσα από τη μετατόπιση του κοιλιακού συστήματος ή με βάση τα αποτελέσματα μιας μελέτης μαγνητικής τομογραφίας. Οι ασθενείς με εξακριβωμένα υποσκληρίδια αιματώματα χρειάζονται επείγουσα ανάγκη χειρουργική επέμβαση- οστεοπλαστική τρύπημα του κρανίου, αφαίρεση αιματώματος, αναθεώρηση του εγκεφάλου. Μετά την αναδίπλωση του οστικού κρημνού προς τα πίσω, αποκαλύπτεται ένας κυανωτικός, τεταμένος, μη μεταδιδόμενος παλμός της σκληρής μήνιγγας του εγκεφάλου. Συνιστάται να κάνετε μια τομή σε σχήμα πετάλου με την τελευταία βάση στον οβελιαίο κόλπο, η οποία θα παρέχει επαρκή πρόσβαση, θα μειώσει την πιθανότητα μιας τραχιάς διαδικασίας κόλλας στη ζώνη τρυπήματος κατά τη μετεγχειρητική και μακροχρόνια περίοδο. Αφού εντοπίσουν το αιμάτωμα, αρχίζουν να το αφαιρούν με πλύσιμο των θρόμβων και απαλή αναρρόφηση. Εάν εντοπιστεί η πηγή σχηματισμού αιματώματος, τότε πήζει και ένα μικρό θραύσμα του αιμοστατικού σπόγγου τοποθετείται στο σημείο της αιμορραγίας. Εκτελέστε αξιόπιστη αιμόσταση και αναθεώρηση του εγκεφάλου, ειδικά των πόλου-βασικών τμημάτων του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού (η πιο κοινή θέση των εστιών σύνθλιψης). Συνήθως, με μεμονωμένα υποσκληρίδια αιματώματα, σε περιπτώσεις έγκαιρης χειρουργικής επέμβασης, πριν από την ανάπτυξη έντονου συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος, μετά την αφαίρεση θρόμβων, η εμφάνιση διακριτού παλμού του εγκεφάλου και η επέκτασή του (καλό διαγνωστικό σημάδι) διάσημος. Σε νοσοκομεία όπου δεν υπάρχουν ειδικές μονάδες νευροεντατικής θεραπείας και δεν υπάρχει δυνατότητα δυναμικής αξονικής τομογραφίας, αφαίρεσης οστικού κρημνού με επακόλουθη διατήρησή του σε διάλυμα φορμαλίνης ή εμφύτευση στον υποδόριο ιστό της κοιλιάς, στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού. υποδεικνύεται. Αυτή η τακτική δημιουργίας εξωτερικής αποσυμπίεσης καθιστά δυνατή τη μείωση της συμπιεστικής επίδρασης του εγκεφαλικού οιδήματος-οίδημα, η οποία αυξάνεται τις πρώτες 4-5 ημέρες μετά την επέμβαση. Το οστικό πτερύγιο πρέπει πάντα να αφαιρείται εάν ανιχνευθούν ταυτόχρονες εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου, ενδοεγκεφαλικά αιματώματα, το ημισφαιρικό οίδημα επιμένει μετά την αφαίρεση του υποσκληριδίου αιματώματος και τη διόγκωσή του σε ελάττωμα τρυπήματος. Σε αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζεται εσωτερική αποσυμπίεση λόγω της επιβολής εξωτερικής κοιλιακής παροχέτευσης σύμφωνα με την Arendt για έως και 5-7 ημέρες. Στο μετεγχειρητικό

κατά τη διάρκεια της ορθολογικής περιόδου, μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση, οι ασθενείς βρίσκονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου και υποβάλλονται σύνθετη θεραπεία. Συνιστάται μια ανυψωμένη θέση του άκρου της κεφαλής (θέση Fowler), που εξασφαλίζει επαρκή αναπνοή και οξυγόνωση (μέχρι παρατεταμένο τεχνητό αερισμό των πνευμόνων). Σε περιπτώσεις ταχείας υποχώρησης των νευρολογικών συμπτωμάτων, είναι δυνατή η πρώιμη αυτοκρανιοπλαστική, συχνότερα 3 εβδομάδες μετά την αρχική επέμβαση, ελλείψει εγκεφαλικών προεξοχών. Τα αποτελέσματα στα υποσκληρίδια αιματώματα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το χρόνο και την επάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης, την ηλικία και την παρουσία συνοδό παθολογίας. Με δυσμενή πορεία, καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση, το ποσοστό θνησιμότητας αγγίζει το 50-60% και υπάρχει μεγάλο ποσοστό βαθιάς αναπηρίας στους επιζώντες.

Τα υποσκληρίδια αιματώματα αρκετά συχνά (σε σύγκριση με τα επισκληρίδια αιματώματα) μπορεί να έχουν υποξεία και χρόνια πορεία. Για τα υποοξέα υποσκληρίδια αιματώματα, είναι χαρακτηριστική μια σχετικά ευνοϊκή κατάσταση των ασθενών για έως και 2 εβδομάδες από τη στιγμή του τραυματισμού. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το κύριο παράπονο στους ασθενείς είναι ο επίμονος πονοκέφαλος. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα έρχονται στο προσκήνιο και μόνο όταν καταστέλλονται οι αντισταθμιστικές αντιδράσεις του εγκεφάλου, εμφανίζονται συμπτώματα στελέχους και εξάρθρωσης. Τα θύματα με χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι συνήθως σε θέση να εργαστούν μετά από έναν «μικρό» τραυματισμό στο κεφάλι. Ωστόσο, ανησυχούν για περιοδικό πονοκέφαλο, αδυναμία, κόπωση, υπνηλία. Μετά από 1 μήνα ή περισσότερο, μπορεί να εμφανιστούν εστιακά συμπτώματα, που συχνά θεωρείται ως διαταραχή του κυκλοφορικού ισχαιμικού τύπου (καθώς τα χρόνια αιματώματα εμφανίζονται συχνά σε άτομα άνω των 50 ετών). Στους ασθενείς συνταγογραφείται παθογενετική θεραπεία, η οποία, κατά κανόνα, είναι ανεπιτυχής. Μόνο αφού γίνουν πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης (CT, MRI, ηχοεγκεφαλοσκόπηση κ.λπ.), τίθεται η σωστή διάγνωση (Εικ. 8-8). Εάν εντοπιστούν υποσκληρίδια ή χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα, η χειρουργική θεραπεία συνταγογραφείται με επιταχυνόμενο τρόπο. Επί του παρόντος, εκτός από την κλασσική οστεοπλαστική τρύπημα, υπάρχει και ενδοσκοπική αφαίρεση αιματωμάτων μέσω οπής γρέζιου, η οποία μειώνει σημαντικά το χειρουργικό τραύμα με καλά αποτελέσματα θεραπείας.

Τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα εμφανίζονται σε περίπου 0,5% των ΤΒΙ και χαρακτηρίζονται από τραυματική εγκεφαλική αιμορραγία με κοιλότητα γεμάτη αίμα (πιθανώς με εγκεφαλικά κατάλοιπα).

Ρύζι. 8-8.Χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα. Τα βέλη υποδεικνύουν τη ζώνη χωρίς αγγεία με τη μορφή αμφίκυρτου φακού. Η πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία μετατοπίζεται προς τα αριστερά

Τις περισσότερες φορές, ο σχηματισμός ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων συμβαίνει όταν ο εγκέφαλος έχει υποστεί βλάβη από τον τύπο του αντίβαρου λόγω ρήξης ενδοεγκεφαλικών αγγείων. Τα αιματώματα εντοπίζονται κυρίως στον κροταφικό και μετωπιαίο λοβό, συχνά στη συμβολή με τους βρεγματικούς λοβούς. Στον ινιακό λοβό, σχεδόν δεν εμφανίζονται, γεγονός που εξηγείται από τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής - τον ρόλο απορρόφησης κραδασμών της παρεγκεφαλίδας. Ο όγκος των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι 30-150 ml, η κοιλότητα του αιματώματος έχει στρογγυλεμένο σχήμα. Τα τραυματικά αιματώματα εντοπίζονται στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων, συνήθως υποφλοιώδη (σε αντίθεση με τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα αγγειακής προέλευσης, που συχνά εντοπίζονται κεντρικά). Είναι πιθανό να σχηματιστεί ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα με τη δυσμενή ανάπτυξη μιας συρρέουσας βλάβης σύνθλιψης (Εικ. 8-9).

Οι κλινικές νευρολογικές εκδηλώσεις των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι διαφορετικές και εξαρτώνται από τη θέση τους, τον όγκο, τον ρυθμό ανάπτυξης του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος και τη σοβαρότητα της συνοδό εγκεφαλικής βλάβης. Το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι η παρουσία χονδροειδών νευρολογικών συμπτωμάτων. Το διάκενο φωτός είναι συνήθως θολό. Συχνά παρατηρείται ψυχοκινητική διέγερση, πάρεση των μυών του προσώπου, ημιανοψία, ημιυπαισθησία, πάρεση και παράλυση, περισσότερο στο χέρι, αφασία, μερικές φορές θαλαμικός πόνος στα αντίθετα άκρα. Με τον εντοπισμό του αιματώματος στον πόλο του μετωπιαίου λοβού, τα εστιακά συμπτώματα είναι ελάχιστα και με αύξηση του συνδρόμου συμπίεσης (συνήθως αξονική) στο μπροστινό μέρος

Ρύζι. 8-9.Ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου

βλαστικά συμπτώματα και μια ταχέως αυξανόμενη κατάθλιψη της συνείδησης μέχρι το κώμα εμφανίζονται στο πρώτο σχέδιο.

Μια ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος για τον εντοπισμό ενός ενδοεγκεφαλικού αιματώματος στον κροταφικό λοβό είναι η ηχοεγκεφαλοσκόπηση, στην οποία ανιχνεύεται μια πλευρική μετατόπιση των διάμεσων δομών, μερικές φορές οπτικοποιείται ένα σήμα από το αιμάτωμα. Ωστόσο, επί του παρόντος η κορυφαία μέθοδος έρευνας είναι η CT. Οι τομογραφίες δείχνουν μια ζώνη ομοιογενώς αυξημένης πυκνότητας στρογγυλεμένου σχήματος με λείες άκρες και ζώνη περιεστιακού οιδήματος (Εικ. 8-10). Με την ανάπτυξη ενός αιματώματος στην περιοχή της εστίας σύνθλιψης, οι άκρες του έχουν ανομοιόμορφα περιγράμματα. Η εγκεφαλική αγγειογραφία είναι πολύ πολύτιμη για τη διάγνωση της σοβαρότητας και του επιπολασμού του αγγειοσπασμού, καθώς και για τον αποκλεισμό των αρτηριακών ανευρυσμάτων και των AVM, τα οποία συχνά οδηγούν στο σχηματισμό ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων σε περίπτωση ρήξης του αγγειακού τοιχώματος. Συχνά, οι ασθενείς έχουν συνδυασμό ενδοεγκεφαλικών και μηνιγγικών αιματωμάτων, καθώς και εστίες σύνθλιψης.

Η κύρια μέθοδος θεραπείας των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι η οστεοπλαστική τρεπάν ακολουθούμενη από εγκεφαλοτομία του αιματώματος που ανιχνεύεται με παρακέντηση εγκεφαλικού σωληνίσκου, εκκένωση αιματώματος, αναρρόφηση και πλύση. Η φαρμακευτική θεραπεία αυτής της παθολογίας είναι δυνατή με διάμετρο αιματώματος μικρότερη από 3 cm, απουσία σοβαρών συμπτωμάτων υπερτασικής εξάρθρωσης και δυνατότητα δυναμικής εξέτασης CT. Με ευνοϊκή πορεία στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης φαρμακευτικής αγωγής, παρατηρείται υποχώρηση των εγκεφαλικών και μηνιγγικών συμπτωμάτων και

Στις υπολογιστικές τομογραφίες, εμφανίζεται μια ισόπυκνη ζώνη στη θέση του αιματώματος και η συμπίεση των εγκεφαλικών κοιλιών μειώνεται. Η πιο τρομερή επιπλοκή στην κλινική ανάπτυξη των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι η ανακάλυψη του τελευταίου στο κοιλιακό σύστημα. Η πρόγνωση για αυτή τη μορφή ΤΒΙ εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (το μέγεθος και η θέση του αιματώματος, η σοβαρότητα της βλάβης των τμημάτων του στελέχους, η ηλικία των ασθενών, η παρουσία συνοδών μηνιγγικών αιματωμάτων και εστιών σύνθλιψης κ.λπ.). Ένας αριθμός ασθενών μπορεί να έχει καλή κοινωνική ανάκαμψη μετά την αφαίρεση μεμονωμένων ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων.

Οι εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου χαρακτηρίζονται από την καταστροφή του μυελού και της pia mater με το σχηματισμό υπολειμμάτων. Σπάνια υπάρχουν μεμονωμένες εστίες σύνθλιψης, πιο συχνά συνδυάζονται με ενδοκρανιακά αιματώματα. Οι εστίες σύνθλιψης αναπτύσσονται ανάλογα με τον τύπο του αντίβαρου, εντοπίζονται κυρίως στις περιοχές του πόλου-βασικού του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού (λόγω των ανατομικών χαρακτηριστικών της δομής των οστών

Ρύζι. 8-10.Υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Το αναδυόμενο ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα είναι ορατό στη θέση της βασικής βλάβης σύνθλιψης του δεξιού μετωπιαίου λοβού (ο μηχανισμός της βλάβης από τον τύπο του αντίβαρου είναι η πτώση στην αριστερή ινιακή περιοχή από ύψος ανάπτυξης)

βάση του κρανίου). Τις περισσότερες φορές, εμφανίζεται βλάβη στον κροταφικό λοβό (61%), ένας μετωπιαίος λοβός καταστρέφεται 2 φορές λιγότερο συχνά από τα γειτονικά άθικτα οστά. Υπάρχουν μεμονωμένες και πολλαπλές εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου. Με μία μόνο εστίαση, ένας από τους λοβούς είναι κατεστραμμένος. Με πολλαπλές εστίες, εμφανίζεται βλάβη σε δύο ή περισσότερους λοβούς του εγκεφάλου. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, σημειώνεται βλάβη στον μετωπιαίο και κροταφικό λοβό, ο βρεγματικός λοβός είναι κατεστραμμένος στο 1/4 των περιπτώσεων. Εστίες συντριβών μπορούν να σχηματιστούν με τον μηχανισμό του αντι-σοκ και στο σημείο εφαρμογής του τραυματικού παράγοντα (Εικ. 8-11).

Τις πρώτες ώρες και ημέρες μετά τον τραυματισμό, οι κλινικές εκδηλώσεις των εστιών σύνθλιψης προσδιορίζονται από τον όγκο του ενδοκρανιακού αιματώματος και αντιπροσωπεύονται κυρίως από εγκεφαλικά συμπτώματα και συμπτώματα εξάρθρωσης.

Εάν ένας από τους μετωπιαίους λοβούς είναι κατεστραμμένος, εμφανίζεται ψυχοκινητική διέγερση (στο 62% των περιπτώσεων), αλλάζει ο μυϊκός τόνος, ανιχνεύονται αντανακλαστικά του στοματικού αυτοματισμού και μερικές φορές εμφανίζεται κινητική αφασία. Όταν ο κροταφικός λοβός είναι κατεστραμμένος, αναπτύσσονται αφασικές διαταραχές, πάρεση των άκρων και ανισορεφλεξία. Τέτοια συμπλέγματα συμπτωμάτων βρίσκονται στους περισσότερους ασθενείς.

Η αύξηση των συμπτωμάτων του εγκεφάλου και της εξάρθρωσης σε ασθενείς με εστίες σύνθλιψης εξηγείται από παθοφυσιολογικές διεργασίες που οδηγούν στην επέκταση της ζώνης εγκεφαλικής βλάβης. Αναμεταξύ

Ρύζι. 8-11.Μώλωπες-σύνθλιψη δεξιού κροταφικού λοβού. Σφήνα των μεσοβασικών τμημάτων του αριστερού κροταφικού λοβού στο τρήμα της παρεγκεφαλίδας

Αυτές οι διεργασίες κυριαρχούνται από σημαντικές αιμοδυναμικές διαταραχές που προκαλούνται από οίδημα, αγγειόσπασμο, μικροθρόμβωση και ενδογενή δηλητηρίαση. Όλα αυτά οδηγούν σε νέκρωση του μυελού με αιμορραγικό εμποτισμό (αιμορραγικό έμφραγμα).

Η διάγνωση των εστιών συντριβής του εγκεφάλου περιλαμβάνει ανάλυση της φύσης του τραυματισμού, της κλινικής εικόνας, κρανογραφικά δεδομένα, ηχοεγκεφαλοσκόπηση, ΗΕΓ, οφθαλμολογική εξέταση, αγγειογραφία εγκεφάλου, CT και MRI.

πιο ενημερωτικό και διαθέσιμη μέθοδοςδιάγνωση εστιών σύνθλιψης - CT, που αποκαλύπτει ζώνες εναλλασσόμενων αιμορραγιών και οιδημάτων, οι οποίες έχουν σχέδιο «μωσαϊκού». Με δυσμενή πορεία, οι εστίες σύνθλιψης μετατρέπονται σε ενδοεγκεφαλικά αιματώματα.

Ο νευροχειρουργός εντοπίζει εστίες σύνθλιψης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μετά την αφαίρεση του αιματώματος σε περιπτώσεις που βρίσκονται στην περιοχή του ελαττώματος τρυπήματος. Ένα έμμεσο σημάδι της παρουσίας εστιών σύνθλιψης στο άλλο ημισφαίριο μπορεί να είναι η επιμονή του οιδήματος και η πρόπτωση του εγκεφάλου σε ελάττωμα τρυπήματος μετά την αφαίρεση του αιματώματος και την αναθεώρηση του εγκεφάλου στη χειρουργική περιοχή.

Μελέτες που διεξήχθησαν τα τελευταία χρόνια έδειξαν την ανάγκη για ριζική αφαίρεση των εστιών σύνθλιψης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης προκειμένου να αποτραπεί η περαιτέρω επέκταση της περιοχής της βλάβης στον μυελό. Η εισαγωγή αυτής της τακτικής κατέστησε δυνατή τη μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με σοβαρή ΚΒΙ κατά σχεδόν 25%. Η χειρουργική επέμβαση για μικρές απομονωμένες εστίες συντριβής του εγκεφάλου, ειδικά με συνοδό υποσκληρίδιο αιμάτωμα έως 30 ml, θα πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως απουσία της επίδρασης της φαρμακευτικής αγωγής, εμφάνισης και ανάπτυξης συνδρόμου εξάρθρωσης και μετασχηματισμού της σύνθλιψης. εστίες σε ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα. Συνήθως αυτές οι περίοδοι παρατήρησης και φαρμακευτικής αγωγής δεν πρέπει να είναι περισσότερες από 4-6 ημέρες. Προτιμάται η αποσυμπιεστική οστεοπλαστική τρεπάν με διατήρηση του οστικού κρημνού. Επί παρουσίας εστιών σύνθλιψης και ενδοκρανιακών αιματωμάτων και στα δύο ημισφαίρια, γίνεται αμφοτερόπλευρη κρανιοτομή. Ενδείξεις για αφαίρεση κρημνού οστού:

Σοβαρή κατάσταση του ασθενούς με την παρουσία εκδηλώσεων εξάρθρωσης πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Η παρουσία εστιών σύνθλιψης και εγκεφαλικού οιδήματος, που ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία προεξοχής του εγκεφάλου σε ελάττωμα τρυπήματος.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, εκτός από την εισαγωγή αγγειακών, νοοτρόπων φαρμάκων, ενδείκνυται η υπερβαρική οξυγόνωση, η ενδοκαρωτιδική έγχυση. φαρμακευτικές ουσίεςπροκειμένου να προληφθούν δευτερογενείς αγγειακές διαταραχές και φλεγμονώδεις εκδηλώσεις στον εγκέφαλο.

Μεταξύ των ασθενών με πολλαπλές εκτεταμένες εστίες σύνθλιψης, ένα υψηλό ποσοστό θανάτων και αναπηρίας είναι χαρακτηριστικό. Ωστόσο, με έγκαιρη επέμβαση στον κατάλληλο όγκο πριν από την ανάπτυξη συνδρόμου χονδροειδούς εξάρθρωσης και με θετική κλινική επίδραση από τη φαρμακευτική αγωγή, τα θύματα σημειώνουν καλή και ικανοποιητική λειτουργική αποκατάσταση. Σύμφωνα με τη μελέτη CT, μακροπρόθεσμα, σχηματίζονται κυστικές κοιλότητες στη θέση των εστιών σύνθλιψης. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη μετατραυματικής επιληψίας, σε τέτοιους ασθενείς συνταγογραφείται μακροχρόνια αντισπασμωδική θεραπεία υπό ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (EEG). Το κλείσιμο του ελαττώματος των οστών του κρανίου μπορεί να πραγματοποιηθεί εντός 3 μηνών από τη στιγμή του τραυματισμού.

Τα καταθλιπτικά κατάγματα των οστών του κρανίου είναι κατάγματα στα οποία θραύσματα οστών μετατοπίζονται κάτω από την επιφάνεια του παρακείμενου τμήματος του κρανιακού θόλου. Υπάρχουν αποτυπώματα (τα θραύσματα οστών συνδέονται με τις διατηρημένες περιοχές του κρανιακού θόλου και βρίσκονται υπό γωνία προς την επιφάνεια αυτών των περιοχών) και κατάγματα κατάθλιψης (οι άκρες των θραυσμάτων οστών βρίσκονται κάτω από την επιφάνεια του ανέπαφου οστού και χάνουν την επαφή με αυτούς). Τα καταθλιπτικά κατάγματα συμβαίνουν όταν ένα χτύπημα εφαρμόζεται στο κεφάλι με ένα αντικείμενο με περιορισμένη επιφάνεια (τσεκούρι, σφυρί, ραβδί κ.λπ.). Η διάγνωση ενός καταθλιπτικού κατάγματος δεν προκαλεί δυσκολίες στην αναθεώρηση του τραύματος κατά την αρχική χειρουργική του θεραπεία. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις βοηθάει η κρανιογραφία. Νευρολογικά συμπτώματασυχνά αντιστοιχούν στον εντοπισμό της κατάθλιψης. Ωστόσο, με παραοβελιακούς εντοπισμούς, ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης κυκλοφορικών διαταραχών (ιδιαίτερα φλεβικής), τα συμπτώματα της πρόπτωσης εμφανίζονται συχνά σε απόσταση. Ένα καταθλιπτικό κάταγμα είναι ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, καθώς θραύσματα οστών ερεθίζουν τοπικά τον φλοιό

εγκεφάλου και να δημιουργήσουν τη συμπίεσή του. Ο επείγων χαρακτήρας της επέμβασης είναι ακόμη πιο σχετικός για τα ανοιχτά καταθλιπτικά κατάγματα του κρανίου, αφού ξένα σώματα, τρίχες, που μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη πυωδών-σηπτικών επιπλοκών.

Η μέθοδος εκλογής για χειρουργική επέμβαση για καταθλιπτικά κατάγματα θα πρέπει να είναι η εκτομή των πιεσμένων θραυσμάτων από την υπερτιθέμενη οπή γρέζιου. Η αφαίρεση θραυσμάτων οστών με την εξαγωγή τους είναι πολύ επικίνδυνη, τραυματική, καθώς αποκλείει τον οπτικό έλεγχο των ενεργειών του χειρουργού. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά την αντιμετώπιση καταγμάτων πάνω από τα ιγμόρεια και στην παραοβελιαία περιοχή λόγω συχνής βλάβης στα ιγμόρεια, τα κενά και τις μεγάλες φλέβες από θραύσματα οστών. Σε περίπτωση βλάβης της σκληρής μήνιγγας, πραγματοποιείται έλεγχος του υποσκληρίδιου χώρου, αφαιρούνται ξένα σώματα, θραύσματα οστών, τρίχες και θρυμματισμένες περιοχές του εγκεφάλου. Το χειρουργικό τραύμα πλένεται άφθονα με διάλυμα νιτροφουρανίου (φουρακιλλίνη *). Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, χορηγούνται ενδοφλεβίως 1-2 g κεφτριαξόνης (ροκεφίνη *) ή άλλο αντιβιοτικό κεφαλοσπορίνης και ακολουθεί συνέχιση της πορείας της θεραπείας με αυτό το αντιβιοτικό στην μετεγχειρητική περίοδο. Με ανοιχτή ΚΦΘ, η κρανιοπλαστική πρέπει να γίνεται μόνο στην όψιμη μετατραυματική περίοδο. Το θέμα της κρανιοπλαστικής αποφασίζεται μεμονωμένα. Σε κλειστά καταθλιπτικά κατάγματα, η πρωτογενής κρανιοπλαστική πραγματοποιείται με χρήση αλλοβόνου ή πολυακρυλικών. Πολλοί ασθενείς με καταθλιπτικά κατάγματα αναφέρουν καλή λειτουργική αποκατάσταση.

Το υποσκληρίδιο ύδρωμα είναι μια οριοθετημένη συσσώρευση ΕΝΥ στον υποσκληρίδιο χώρο ως αποτέλεσμα ρήξης της αραχνοειδούς μεμβράνης των βασικών στέρνων, η οποία προκαλεί συμπίεση του εγκεφάλου. Τα υποσκληρίδια υδρώματα μπορούν να αναπτυχθούν σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη τόσο μεμονωμένα όσο και σε συνδυασμό με ενδοκρανιακά αιματώματα, εστίες σύνθλιψης. Αυτή η περίσταση καθορίζει τον πολυμορφισμό των κλινικών εκδηλώσεων. Η κλινική εικόνα των μεμονωμένων υποσκληριδίων υδρωμάτων είναι παρόμοια με αυτή του υποσκληριδίου αιματώματος, μόνο με αυτά το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης αναπτύσσεται πιο αργά και δεν υπάρχουν σοβαρές διαταραχές του στελέχους. Η ηχοεγκεφαλοσκόπηση συχνά αποκαλύπτει μια μέτρια μετατόπιση της μέσης ηχούς προς την αντίθετη κατεύθυνση από τον εντοπισμό του υδρώματος. Η CT-μελέτη επιτρέπει την επαλήθευση της από τη χαρακτηριστική υπόπυκνη ζώνη.

Μεμονωμένα υποσκληρίδια υδρώματα που οδηγούν σε συμπίεση του εγκεφάλου υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία. Η φύση της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και τη βαρύτητα του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος. Συχνά αρκεί η εκκένωση του υδρώματος μέσω της οπής του γρέζιου και για την αποφυγή υποτροπής, η εγκατάσταση ενεργού παροχέτευσης του υποσκληρίδιου χώρου για 2-3 ημέρες.

Πνευμονοκέφαλος είναι η διείσδυση αέρα στην κρανιακή κοιλότητα, τις περισσότερες φορές ως αποτέλεσμα του βαλβιδοειδούς μηχανισμού σε περίπτωση βλάβης των μεμβρανών και του ηθμοειδούς οστού. Η διάγνωση διευκρινίζεται με τη βοήθεια κρανιογραφημάτων (εικόνα προφίλ) και με αξονική τομογραφία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια μικρή ποσότητα αέρα στον υποσκληρίδιο χώρο απορροφάται, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί σύνδρομο εγκεφαλικής συμπίεσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, καταφεύγετε σε οστεοπλαστική τρύπημα και σύγκλειση του ελαττώματος της σκληρής μήνιγγας. Ο κύριος κίνδυνος στον πνευμονιοκέφαλο είναι οι φλεγμονώδεις επιπλοκές με τη μορφή μηνιγγίτιδας και μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, που υπαγορεύει την ανάγκη για αντιβιοτικά από την πρώτη μέρα. Η πρόγνωση είναι συνήθως ευνοϊκή.

Κατά τη θεραπεία ασθενών με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, η οποία συνοδεύεται πάντα από τραυματική ενδοκρανιακή αιμορραγία, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες δευτερογενούς εγκεφαλικής βλάβης που δεν σχετίζονται άμεσα με τον μηχανισμό της πρωτοπαθούς βλάβης, αλλά επηρεάζουν πάντα την πορεία της η μετατραυματική περίοδος και η έκβαση. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για δευτερογενή υποξική-ισχαιμική βλάβη του μυελού λόγω εξωκράνιας (αρτηριακή υπόταση, υποξία και υπερκαπνία ως αποτέλεσμα απόφραξης των αεραγωγών, υπερθερμία, υπονατριαιμία, διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων) και ενδοκρανιακή (ενδοκρανιακή υπέρταση λόγω μηνιγγικής, ενδοεγκεφαλικής και ενδοκοιλιακά αιματώματα, τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία, επιληπτικές κρίσεις, ενδοκρανιακή λοίμωξη) παράγοντες. Όλα τα θεραπευτικά μέτρα θα πρέπει να στοχεύουν στην εξάλειψη αυτών των αιτιών δευτερογενούς εγκεφαλικής βλάβης. Εάν ένας ασθενής αναπτύξει κλινική εικόνα συνδρόμου υπερτασικής εξάρθρωσης που προκαλείται από συμπίεση του εγκεφάλου από ενδοκρανιακό αιμάτωμα, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό πριν από την ανάπτυξη μη αναστρέψιμων ισχαιμικών διαταραχών μετά την εξάρθρωση στο εγκεφαλικό στέλεχος. Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει συμπίεση

Αυτά τα μηνιγγικά, ενδοεγκεφαλικά αιματώματα του εγκεφάλου, οι εστίες σύνθλιψης διεξάγουν εντατική θεραπεία υπό συνθήκες παρακολούθησης ελέγχου της ενδοκρανιακής πίεσης. Σε νοσοκομεία όπου δεν υπάρχει δυνατότητα 24ωρης παρακολούθησης και δυναμικής αξονικής τομογραφίας, ο έλεγχος της επάρκειας της θεραπείας βασίζεται στην αξιολόγηση της δυναμικής της νευρολογικής κατάστασης (κατάσταση συνείδησης, αναπνοή, φυσική δραστηριότητα, αντανακλαστική σφαίρα, κόρη αλλαγές, κίνηση του βολβού του ματιού). Τακτικές εντατικής θεραπείας:

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση με τεχνητό αερισμό του πνεύμονα υπό κανονικό αερισμό (PaCO 2 = 35 mm Hg).

Αποκατάσταση της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης (ιδανικά, η μέση αρτηριακή πίεση διατηρείται σε επίπεδο μεγαλύτερο από 90 mm Hg, γεγονός που εξασφαλίζει επαρκή πίεση αιμάτωσης πάνω από 70 mm Hg).

Αποκατάσταση της φυσιολογικής οξυγόνωσης.

Βελτίωση της φλεβικής εκροής με τη βοήθεια ανυψωμένης θέσης της κεφαλής (σε γωνία 15-30%), αποκλεισμός αύξησης της ενδοκοιλιακής και ενδοθωρακικής πίεσης (κατά την υγιεινή της τραχείας, βήχας, σπασμοί, αποσυγχρονισμός με συσκευή) με εμβάθυνση της καταστολής μέχρι την εισαγωγή μυοχαλαρωτικών.

Αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, διατήρηση της νορμοογαιμίας.

Η εισαγωγή οσμωτικών διουρητικών (μαννιτόλη) σε αρχική δόση 1 g/kg σωματικού βάρους, δόση συντήρησης 0,25 g/kg με μεσοδιάστημα 4-6 ωρών (με ωσμωτικότητα πλάσματος μεγαλύτερη από 340 mosmol/l, υποογκαιμία, αρτηριακή υπόταση, η χορήγηση οσμωτικών διουρητικών αντενδείκνυται).

Δημιουργία υποθερμίας (η θερμοκρασία δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 37,5 ° C).

Εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση (ειδικά σε περιπτώσεις συμπίεσης του Sylvian υδραγωγείου ή απόφραξης της οδού εκροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από θρόμβους αίματος) για περίοδο 5-10 ημερών.

Τα τελευταία χρόνια, ο ανταγωνιστής του ασβεστίου νιμοδιπίνη (Nimotop*) έχει χρησιμοποιηθεί για την καταπολέμηση του μετατραυματικού εγκεφαλικού αγγειόσπασμου και της επακόλουθης εγκεφαλικής ισχαιμίας. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 0,5-1,0 mg / h, με καλή ανοχή, η δόση αυξάνεται στα 2 mg / h (από το στόμα μέσω ανιχνευτή, 60 mg κάθε 4 ώρες).

Η χρήση υπεραερισμού για τη μείωση της ενδοκρανιακής υπέρτασης δεν ενδείκνυται, καθώς μια μείωση του PaCO 2 έως 25 mm Hg.

οδηγεί στην ανάπτυξη αγγειοσυστολής και σημαντική μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, η οποία επιδεινώνει τη δευτεροπαθή ολική εγκεφαλική ισχαιμία.

Εφαρμογή του καθορισμένου ιατρικά μέτραεπιτρέπει τη μείωση της θνησιμότητας και τη μείωση του ποσοστού αναπηρίας σε ασθενείς με σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη.

ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Ένα εγκεφαλικό απόστημα είναι μια περιορισμένη συσσώρευση πύου στον εγκέφαλο, που περιβάλλεται από μια πυογόνο μεμβράνη. Ένα απόστημα διαφέρει από την εξόγκωση του καναλιού του τραύματος στο ότι το τελευταίο δεν έχει πυογόνο μεμβράνη. Προέλευση αποστημάτων:

Επικοινωνία;

Μεταστατική;

τραυματικός;

Κρυπτογενής.

Τα αποστήματα επαφής του εγκεφάλου σε καιρό ειρήνης αποτελούν τα 2/3 όλων των αποστημάτων. Συχνά εμφανίζονται σε χρόνια πυώδη μέση ωτίτιδα. Συνήθως, η επιτυμπανίτιδα ή η μεσοτυμπανίτιδα είναι τα αίτια του σχηματισμού αποστήματος στον κροταφικό λοβό. Η μαστοειδίτιδα δίνει αποστήματα στην παρεγκεφαλίδα. Η διείσδυση της λοίμωξης από την ωτογόνο εστία στον εγκέφαλο μπορεί να συμβεί από τον σιγμοειδές κόλπο που έχει προσβληθεί από θρομβοφλεβίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, το απόστημα εντοπίζεται στην παρεγκεφαλίδα.

Οι φλεγμονώδεις διεργασίες των μετωπιαίων κόλπων, των ηθμοειδών οστών μπορεί να οδηγήσουν σε αποστήματα στους μετωπιαίους λοβούς.

Τα μεταστατικά αποστήματα εμφανίζονται συχνότερα κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών διεργασιών στους βρόγχους (βρογχεκτασίες), στους πνεύμονες (με εμπύημα, αποστήματα), βρασμούς, καρβουνιές, σηψαιμία. Με αυτές τις πυώδεις ασθένειες, καθώς και με φλεγμονώδεις διεργασίες των μετωπιαίων κόλπων και των ηθμοειδών οστών, συχνά εμφανίζονται αποστήματα στους μετωπιαίους λοβούς. Είναι πιθανό η μόλυνση να εξαπλωθεί στην κρανιακή κοιλότητα και στον εγκέφαλο μέσω των φλεβικών πλεγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα αποστήματα έχουν την πιο επιθετική πορεία, αφού καταστέλλουν την ικανότητα ενθυλάκωσης. Τα μεταστατικά αποστήματα είναι ως επί το πλείστον πολλαπλά και συχνά έχουν ρινογόνο χαρακτήρα. Οι τραυματικές μεταστάσεις σχηματίζονται συνήθως με ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση, με τραύματα από πυροβολισμό. Αποστήματα

σχηματίζονται στην περίοδο των «όψιμων επιπλοκών» και στην υπολειπόμενη περίοδο. Προκύπτουν κατά μήκος του καναλιού του τραύματος ή από ένα αιμάτωμα που φουντώνει.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες ενός εγκεφαλικού αποστήματος είναι πιο συχνά Η ασθένεια του σταφυλοκοκου, αιμολυτικοί και άλλοι στρεπτόκοκκοι (πνευμονιόκοκκος, Proteus vulgaris, Escherichia coli, μηνιγγιτιδόκοκκος). Σπάνια, ένα απόστημα του εγκεφάλου προκαλείται από αναερόβια μόλυνση, φυματικό βάκιλο, διάφορους τύπους μυκήτων και δυσεντερική αμοιβάδα. Μερικές φορές η σπορά του πύου είναι στείρα.

Παθομορφολογία

Η παθομορφολογική εικόνα της ανάπτυξης εγκεφαλικού αποστήματος υφίσταται τις ακόλουθες αλλαγές σταδιακά.

■ Στάδιο Ι - αρχικό. Με μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή όταν μια λοίμωξη εισέρχεται στον εγκέφαλο, εμφανίζεται εστία μηνιγγοεγκεφαλίτιδας (οδός επαφής μόλυνσης) ή εγκεφαλίτιδας (μετάσταση). Στην αρχή η εγκεφαλίτιδα έχει τον χαρακτήρα ορογόνου ή αιμορραγικής φλεγμονής, η οποία υπό την επίδραση των αντιβιοτικών αποβάλλεται ή περνά στο επίκεντρο της πυώδους εγκεφαλίτιδας. Συνήθως αυτή η περίοδος διαρκεί περίπου 3 εβδομάδες.

■ ΙΙ στάδιο - λανθάνον. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, εμφανίζεται πυώδης σύντηξη της περιοχής του προσβεβλημένου εγκεφάλου και ο σχηματισμός ενός άξονα κοκκοποίησης - μιας πυογενούς μεμβράνης. Η κάψουλα του αποστήματος αποτελείται από πολλά στρώματα. Στο κέντρο - πύον, πλένει το εσωτερικό τοίχωμα, που αποτελείται από νεκρωτικό ιστό. Το δεύτερο στρώμα αντιπροσωπεύεται από αργόφιλες ίνες, το τρίτο - από κολλαγόνο. Αυτό το στρώμα περιέχει αγγεία με παχύ τοίχωμα. Το τέταρτο στρώμα είναι η ζώνη της εγκεφαλιτικής τήξης. Χάρη στην τελευταία ζώνη, το απόστημα μπορεί να αφαιρεθεί από τον εγκέφαλο. Μέσω των αγγείων της κάψουλας, το απόστημα βρίσκεται σε συνεχή αλληλεπίδραση με το σώμα. Με ευνοϊκή πορεία, η εγκεφαλολυτική ζώνη μειώνεται σε όγκο. Η κάψουλα παχαίνει και, σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να συμβεί αυτοθεραπεία λόγω ουλής και ασβεστοποίησης του αποστήματος. Η διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου είναι συνήθως 2-3 εβδομάδες. Η πορεία ενός αποστήματος πηγαίνει, κατά κανόνα, κατά μήκος της διαδρομής μιας προσωρινής συμπίεσης της κάψουλας, που ακολουθείται από ένα ξέσπασμα φλεγμονώδης διαδικασία. Το τοίχωμα της κάψουλας χαλαρώνει ξανά, μέρος του υφίσταται πυώδη σύντηξη με το σχηματισμό παιδικών αποστημάτων.

■ III στάδιο - έκδηλο (ρητό). Εμφανίζεται μετά από αύξηση της κοιλότητας του αποστήματος. Εξετάζονται οι κύριες εκδηλώσεις αυτής της περιόδου

λιώνουν εστιακά συμπτώματα από την πρόσκρουση του αποστήματος στις παρακείμενες δομές του εγκεφάλου και το σύνδρομο εξάρθρωσης. ■ IV στάδιο - τερματικό. Αυτή τη στιγμή, το απόστημα εκτείνεται στην επιφάνεια του εγκεφάλου και στις μεμβράνες του. Υπάρχει μια διάσπαση πύου στις κοιλίες του εγκεφάλου ή στον υπαραχνοειδή χώρο, με αποτέλεσμα κοιλιίτιδα ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, που στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί σε θάνατο. Ο χρόνος που απαιτείται για την ωρίμανση μιας αρκετά πυκνής κάψουλας κυμαίνεται από 10–17 ημέρες έως αρκετούς μήνες. Οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι μετά από 3 εβδομάδες έχει ήδη σχηματιστεί μια πυκνή κάψουλα.

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα ενός εγκεφαλικού αποστήματος αποτελείται από συμπτώματα μόλυνσης, ενδοκρανιακή υπέρταση και εστιακά συμπτώματα. Το αρχικό στάδιο με ωτογόνα αποστήματα αντιπροσωπεύεται συχνότερα από πυώδη μηνιγγίτιδα ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Με τα μεταστατικά αποστήματα, το αρχικό στάδιο χαρακτηρίζεται από σύντομη περίοδο γενικής αδιαθεσίας, κρυολογήματα, ρίγη, υποπυρετική κατάσταση και πονοκεφάλους. Με ανοιχτά τραύματα του κρανίου και του εγκεφάλου, αυτή η περίοδος αντιστοιχεί στον ίδιο τον τραυματισμό (τραύμα). Στην λανθάνουσα περίοδο, όλα τα φαινόμενα εξαφανίζονται και μέσα σε 2-3 εβδομάδες, οι ασθενείς βιώνουν φανταστική ευεξία, κατά την οποία, κατά κανόνα, δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια. Σε περιπτώσεις ανοιχτών πληγών, το πύον από το τραύμα παύει να απελευθερώνεται και σχηματίζεται ένα «βύσμα» στο τραύμα. Ο ασθενής σταδιακά γίνεται ληθαργικός, νωθρά έρχεται σε επαφή, κοιμάται το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, χάνει την όρεξη (ανορεξία). Μερικές φορές υπάρχει παραλήρημα, παραισθήσεις, η αναπνοή μπορεί να είναι γρήγορη, ο σφυγμός είναι τεταμένος, η βραδυκαρδία είναι χαρακτηριστική. Δεν υπάρχουν μηνιγγικά συμπτώματα. Η θερμοκρασία του σώματος είναι φυσιολογική ή πιο συχνά υποπυρετική. Δεν υπάρχουν αλλαγές στο αίμα, είναι δυνατή η αύξηση του ρυθμού καθίζησης των ερυθροκυττάρων, μια ελαφρά λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά. το εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν αλλάζει ή η ποσότητα της πρωτεΐνης είναι ελαφρώς αυξημένη. Η μετάβαση στο προφανές στάδιο είναι οξεία ή σταδιακή, συνοδεύεται από αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και εμφάνιση εστιακών συμπτωμάτων. Αυτά περιλαμβάνουν έντονους πονοκεφάλους, έμετο (περίπου στους μισούς ασθενείς), βραδυκαρδία (75%), ψυχικές διαταραχές - λήθαργο, εξάντληση, αποπροσανατολισμό, κινητικό και ομιλικό ενθουσιασμό, παραισθήσεις. Στη μελέτη του βυθού αποκαλύπτουν

συμφορητικοί οπτικοί δίσκοι. Η θερμοκρασία του σώματος είναι αυξημένη (από υποπυρετική στους 39°C) και παραμένει σταθερή ή διακυμάνεται περιοδικά. Στο αίμα - λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του τύπου λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό - πλειοκυττάρωση από δεκάδες έως εκατοντάδες και χιλιάδες κύτταρα ανά 1 mm 3 με αύξηση της πρωτεΐνης από 1 g / l σε 2 g / l, αυξημένη πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η καλλιέργεια ΕΝΥ είναι συχνά στείρα.

Τερματικό στάδιο - αποτέλεσμα Στάδιο III. Η κλινική εικόνα της προκύπτουσας κοιλιίτιδας χαρακτηρίζεται από ξαφνική έναρξη αφόρητου πονοκεφάλου, εμετού, διεσταλμένων κόρες, έξαψη προσώπου, εφίδρωση, ταχυκαρδία, γρήγορη αναπνοή, κινητική διέγερση, ακολουθούμενη από αναισθητοποίηση. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39-40 °C. 12-36 ώρες μετά τη διάσπαση του αποστήματος, εμφανίζεται ύποπτο ή κώμα, καθώς και κλονικοτονικοί σπασμοί.

Ροή

Σχηματικά διακρίνονται τρεις μορφές της πορείας των εγκεφαλικών αποστημάτων.

■ Τυπικό σχήμα:

Η κλινική εικόνα περνά και από τα τέσσερα στάδια (διάρκεια - από αρκετές εβδομάδες έως αρκετούς μήνες).

Η κάψουλα του αποστήματος είναι πυκνή.

■ Αιχμηρό σχήμα:

Οξεία έναρξη;

Περαιτέρω πορεία ανάλογα με τον τύπο της εγκεφαλίτιδας.

Διάρκεια εντός 1 μήνα.

Το αποτέλεσμα είναι δυσμενές.

Η κάψουλα εκφράζεται ασθενώς.

■ Χρόνια μορφή:

Αργή έναρξη των συμπτωμάτων.

Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση χωρίς φλεγμονώδεις εκδηλώσεις.

Η πρόβλεψη είναι πιο ευνοϊκή σε σύγκριση με τις προηγούμενες μορφές.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση εγκεφαλικού αποστήματος συνίσταται σε ενδελεχή ανάλυση αναμνηστικών δεδομένων, ανάλυση κλινικών εκδηλώσεων, εργαστηριακά δεδομένα, πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους.

niya: καρωτιδική αγγειογραφία (εξάρθρημα και παραμόρφωση αγγείων, αναγγειακές ζώνες, αντίθεση της κάψουλας του αποστήματος), CT και MRI (αποκαλύπτουν αποστήματα εγκεφάλου, Εικ. 8-12), αποστήματα με αέρα ή θετική αντίθεση.

Ρύζι. 8-12.Η αξονική τομογραφία. Απόστημα του αριστερού κροταφικού λοβού

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται με εγκεφαλίτιδα και όγκο στον εγκέφαλο.

Θεραπευτική αγωγή

Η θεραπευτική τακτική για τα εγκεφαλικά αποστήματα περιλαμβάνει τη χορήγηση μεγάλων δόσεων αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, κατά προτίμηση τελευταίας γενιάς, που διαπερνούν καλά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Στην πρώτη και δεύτερη περίοδο ανάπτυξης εγκεφαλικών αποστημάτων, ιδιαίτερα με τη μεταστατική τους φύση, ενδείκνυται η ενδοκαρωτιδική οδός χορήγησης αντιβιοτικών. Η ενδοοσφυϊκή χορήγηση [καναμυκίνη, χλωραμφενικόλη (ηλεκτρική λεβομυκετίνη *) σε δόση 200.000-250.000 IU ημερησίως] μπορεί να συνιστάται κυρίως στο στάδιο Ι (εγκεφαλιτικό) σχηματισμός αποστήματος, απουσία συμφόρησηστον βυθό. Μαζί με αυτό, είναι απαραίτητη η χορήγηση άλλων αντιβιοτικών ενδοφλεβίως και ενδομυϊκά. Κατά κανόνα, χρησιμοποιούνται 2-4 τύποι αντιβιοτικών ταυτόχρονα. Όλη η περίοδος της φαρμακευτικής αγωγής ελέγχεται

yut δυναμική ανάπτυξης αποστήματος με τη βοήθεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας. Η αναγνώριση μιας διαυγούς πυογόνου κάψουλας είναι η βάση για ανοιχτή διακρανιακή χειρουργική επέμβαση. Γίνεται οστεοπλαστική τρεπάν, εντοπίζεται εγκεφαλικό απόστημα και αφαιρείται πλήρως στην κάψουλα. Σε περιπτώσεις εισβολής πύου στις κοιλίες, αφαιρείται ένα απόστημα και εγκαθίσταται παλιρροϊκό σύστημα με νιτροφουράλη [φουρασιλίνη *] ή ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου και αντιβιοτικό (καναμυκίνη, χλωραμφενικόλη) έως 10-12 ημέρες.

Με ένα ωτογόνο απόστημα, η χειρουργική επέμβαση γίνεται καλύτερα σε συνδυασμό με έναν ωτορινοχειρουργό.

Σε προχωρημένες περιπτώσεις ή σε μεγάλη ηλικία, είναι δυνατή η στερεοταξική χειρουργική θεραπεία.

ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΑΣ ΜΥΕΛΟΥ

Επιδημιολογία

Σε συνθήκες ειρήνης, οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού αποτελούν το 1-4% του συνολικού αριθμού όλων των τραυματισμών και σε σχέση με τη βλάβη στα οστά του σκελετού - 6-9%. Η σοβαρότητα του τραυματισμού του νωτιαίου μυελού και το υψηλό ποσοστό αναπηρίας καθιστούν δυνατή την ταξινόμηση αυτών των τραυματισμών ως των πιο σοβαρών και κοινωνικά σημαντικών. Στην Αγία Πετρούπολη, ετησίως 300-320 άτομα παθαίνουν κακώσεις του νωτιαίου μυελού (6-7 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους).

Ταξινόμηση

Όλοι οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού χωρίζονται σε κλειστούς (χωρίς να παραβιάζεται η ακεραιότητα δέρμακαι των υποκείμενων μαλακών ιστών) και ανοιχτό (με παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος και των υποκείμενων μαλακών ιστών: υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού). Ανοιχτή διείσδυση - πρόκειται για τραυματισμούς με παραβίαση της ακεραιότητας της σκληρής μήνιγγας. Υπάρχουν μη επιπλεγμένες (χωρίς δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού ή των ριζών του) και πολύπλοκες (με δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού και των ριζών του) κλειστές κακώσεις της σπονδυλικής στήλης.

Σύμφωνα με τον μηχανισμό πρόσκρουσης της τραυματικής δύναμης, οι κλειστοί τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι αποτέλεσμα:

Κάμψη;

Συνδυασμοί κάμψης με περιστροφή.

Συμπίεση κατά μήκος του μακρού άξονα.

Επέκταση.

Σύμφωνα με τη φύση των κλειστών τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, υπάρχουν:

Διάταση και ρήξη της συνδεσμικής συσκευής.

Βλάβη στους μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Υπεξαρθρώσεις και εξαρθρήματα;

Κατάγματα (σπονδυλικά σώματα, οπίσθιοι μισοί δακτύλιοι χωρίς ζημιά στα σώματα, συνδυασμένα κατάγματα σωμάτων, τόξα, αρθρικές και εγκάρσιες αποφύσεις, μεμονωμένα κατάγματα εγκάρσιων και ακανθωδών αποφύσεων).

Κάταγμα-εξαρθρήματα, στα οποία, μαζί με μια μετατόπιση στην περιοχή ενός κατάγματος του σπονδυλικού σώματος, συμβαίνει μια πραγματική μετατόπιση των αρθρικών διεργασιών.

Πολλαπλές ζημιές.

Σε θεραπευτικούς και μεθοδολογικούς όρους, η έννοια της σταθερότητας και της αστάθειας της κατεστραμμένης σπονδυλικής στήλης (σπονδυλικό κινητικό τμήμα) έχει μεγάλη σημασία. Η σταθερότητα των κατεστραμμένων σπονδυλικών σωμάτων και η πρόληψη της δευτερογενούς μετατόπισης σε κατάγματα σφήνας-συμπίεσης και κατακερματισμού-συμπίεσης των οσφυϊκών και αυχενικών σπονδυλικών σωμάτων διασφαλίζονται με τη διατήρηση άθικτων στοιχείων του οπίσθιου συμπλέγματος στήριξης (υπεράνωτες, ενδιάμεσοι, κίτρινοι σύνδεσμοι, αρθρώσεις των αρθρικών διεργασιών). Αστάθεια της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται όταν το σύμπλεγμα οπίσθιας στήριξης έχει υποστεί βλάβη, κάτι που παρατηρείται σε όλους τους τύπους εξαρθρώσεων και κατάγματος-εξαρθρώσεων. Τέτοιοι τραυματισμοί είναι επικίνδυνοι από την ανάπτυξη δευτερογενών μετατοπίσεων θραυσμάτων και σπονδυλικών τμημάτων με συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ειδικά στο αυχενικό επίπεδο.

Ο ρόλος αγγειακό παράγονταστην ανάπτυξη παθομορφολογικών αλλαγών στο νωτιαίο μυελό σε τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Ως αποτέλεσμα της συμπίεσης της λειτουργούσας ριζικής (ριζομυελικής) αρτηρίας, εμφανίζεται έμφραγμα πολλών τμημάτων του νωτιαίου μυελού.

Στην οξεία περίοδο των τραυματικών βλαβών του νωτιαίου μυελού, εμφανίζεται ένα "νωτιαίο σοκ" λόγω παραβίασης του τονωτικού

φλοιοσπονδυλικές επιδράσεις στα κύτταρα των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού και την ανάπτυξη παραβίωσης σε αυτά. Η διάρκεια του σταδίου του νωτιαίου σοκ είναι από αρκετές ώρες έως ένα μήνα. Αυτό χαρακτηρίζεται από υποτονική παρα-, τετραπληγία (ανάλογα με το επίπεδο βλάβης του νωτιαίου μυελού), αναισθησία αγωγιμότητας όλων των τύπων ευαισθησίας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων (ιδιαίτερα, οξεία κατακράτηση ούρων).

Κλινικά σύνδρομα τραυματικών βλαβών του νωτιαίου μυελού: διάσειση, θλάση, σύνθλιψη και συμπίεση.

Η διάσειση του νωτιαίου μυελού νοείται ως αναστρέψιμη παραβίαση των λειτουργιών του απουσία ορατών μορφολογικών αλλαγών στη δομή. Υποχώρηση του νευρολογικού ελλείμματος εμφανίζεται τις πρώτες ώρες, ημέρες μετά τον τραυματισμό χωρίς υπολειπόμενες διαταραχές.

Με μώλωπες και σύνθλιψη του νωτιαίου μυελού, αποκαλύπτονται χονδροειδείς μορφολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο με εστίες αιμορραγιών, ρήξη των οδών μέχρι ένα πλήρες ανατομικό διάλειμμα. Η κάκωση του νωτιαίου μυελού συχνά συνοδεύει τις κλινικές εκδηλώσεις του νωτιαίου σοκ. Από αυτή την άποψη, κατά τη διάρκεια μιας νευρολογικής εξέτασης τις επόμενες ώρες μετά τον τραυματισμό, είναι απαραίτητο πρώτα από όλα να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής έχει εικόνα πλήρους εγκάρσιας βλάβης του νωτιαίου μυελού ή μόνο μερική με ατελή απώλεια. των λειτουργιών του. Η διατήρηση οποιωνδήποτε στοιχείων κινητικής δραστηριότητας ή ευαισθησίας κάτω από το επίπεδο της βλάβης υποδηλώνει μερική βλάβη του νωτιαίου μυελού. Ο παρατεταμένος πριαπισμός και οι πρώιμες τροφικές διαταραχές είναι συνήθως χαρακτηριστικά μη αναστρέψιμης εγκεφαλικής βλάβης. Εάν, στην κλινική εικόνα μιας πλήρους εγκάρσιας βλάβης, έστω και ελαφρά σημάδια ανάρρωσης δεν είναι αισθητά τις επόμενες ώρες ή ημέρες μετά τον τραυματισμό, αυτό είναι κακό προγνωστικό σημάδι. Μετά την ανάρρωση από την κλινική κατάσταση του νωτιαίου σοκ, η δραστηριότητα του νωτιαίου αντανακλαστικού αυξάνεται με την εμφάνιση σπαστικών φαινομένων αυτοματισμού της σπονδυλικής στήλης. Η αποκατάσταση της αντανακλαστικής δραστηριότητας ξεκινά περιφερικά από το επίπεδο της βλάβης, ανεβαίνοντας ψηλότερα. Με την προσθήκη σοβαρών μολυσματικών-σηπτικών επιπλοκών (βρογχοπνευμονία, ουροσηψία, δηλητηρίαση λόγω κατακλίσεων, κ.λπ.), η αντανακλαστική δραστηριότητα της σπονδυλικής στήλης μπορεί και πάλι να αντικατασταθεί από αρεφλεξία, που μοιάζει με τα κλινικά συμπτώματα του νωτιαίου σοκ. Σε περίπτωση ευνοϊκής πορείας της μετατραυματικής περιόδου στο τελικό στάδιο της νόσου, παρατηρούνται υπολειμματικά φαινόμενα δυσλειτουργίας του νωτιαίου μυελού.

Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ιδιαίτερα παρατεταμένη, συνοδεύεται από ισχαιμία, και στη συνέχεια θάνατο των νευρικών αγωγών. Τα κλινικά σημάδια του μπορεί να εμφανιστούν τη στιγμή του τραυματισμού (οξεία συμπίεση), λίγες ώρες μετά από αυτόν (πρώιμη συμπίεση) ή μετά από αρκετούς μήνες ή και χρόνια (όψιμη συμπίεση). Η οξεία συμπίεση, κατά κανόνα, συμβαίνει υπό τη δράση των οστικών άκρων των σπονδύλων ή των θραυσμάτων τους, ένας πεσμένος δίσκος. σχετίζεται με τον μηχανισμό του τραυματισμού. Η πρώιμη συμπίεση του νωτιαίου μυελού συμβαίνει λόγω του σχηματισμού αιματώματος θηκών (επι-, υποσκληρίδιο) ή ενδονωτιαίου μυελού (αιματομυελία) ή δευτερογενούς μετατόπισης οστικών θραυσμάτων κατά τη μεταφορά, την εξέταση. Η όψιμη συμπίεση του νωτιαίου μυελού είναι το αποτέλεσμα μιας διαδικασίας κυκλικής κόλλας και μιας δευτερογενούς παραβίασης της σπονδυλικής κυκλοφορίας. Με κατάγματα, εξαρθρήματα ή κάταγμα-εξαρθρήματα σε θύματα τη στιγμή του τραυματισμού, εμφανίζεται συχνότερα μια νευρολογική εικόνα πλήρους παραβίασης της αγωγιμότητας του νωτιαίου μυελού. Πολύ λιγότερο συχνά κυριαρχούν κινητικές διαταραχές (με πρόσθια συμπίεση) ή αισθητικές (με οπίσθια συμπίεση). Ο οξύς σχηματισμός οπίσθιας μέσης κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου συνεπάγεται σύνδρομο πρόσθιας συμπίεσης του νωτιαίου μυελού με ανάπτυξη πάρεσης, παράλυσης, υπεραισθησίας στο επίπεδο της βλάβης και με διατήρηση της βαθιάς και δονητικής ευαισθησίας. Η κρούση κατά μήκος των ακανθωδών διεργασιών είναι επώδυνη στο επίπεδο της κήλης, οι κινήσεις στη σπονδυλική στήλη είναι επώδυνες ή αδύνατες λόγω της αντανακλαστικής αμφίπλευρης τάσης των μυών της πλάτης. Με την πλευρική μετατόπιση των δίσκων, εμφανίζεται συχνά ριζοσπαστικός πόνος, σκολίωση προς την κήλη, αυξημένος πόνος κατά το βήχα, το φτέρνισμα. Σπάνια, εμφανίζεται ημιτραυματική βλάβη του νωτιαίου μυελού, η κλινική εκδήλωση αυτής είναι το σύνδρομο Brown-Séquard. Εκδηλώσεις συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από επισκληρίδιο αιμάτωμα ως αποτέλεσμα βλάβης στις επισκληρίδιο φλέβες εμφανίζονται συνήθως μετά από ένα ελαφρύ κενό. Χαρακτηριστικά γνωρίσματα: αύξηση αισθητηριακών, κινητικών διαταραχών, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων, ριζοσπαστικός πόνος, αντανακλαστική τάση των παρασπονδυλικών μυών, συμπτώματα κελύφους. Το ενδομυελικό αιμάτωμα, καταστρέφοντας τη φαιά ουσία και πιέζοντας τα πλάγια κορδόνια του νωτιαίου μυελού, προκαλεί την ανάπτυξη διαταραχών τμηματικής και αγωγιμότητας, διαταραχές ευαισθησίας διάσπασης.

Κλινική εικόνα

σε διάφορα επίπεδα τραυματισμού του νωτιαίου μυελού

Ο καθορισμός του επιπέδου της βλάβης του νωτιαίου μυελού βασίζεται στον προσδιορισμό των ορίων των παραβιάσεων της επιφανειακής και βαθιάς ευαισθησίας, του εντοπισμού του ριζικού πόνου, της φύσης των κινητικών και αντανακλαστικών διαταραχών. Γενικά, η κλινική εικόνα στην κάκωση του νωτιαίου μυελού αποτελείται από περιφερική πάρεση των μυοτόμων που αντιστοιχεί στο επίπεδο τραυματισμού, διαταραχές τμηματικής-ριζικής διαταραχής ευαισθησίας και κίνησης αγωγιμότητας (σπαστική πάρεση), δυσλειτουργίες των πυελικών οργάνων και αυτόνομες-τροφικές διαταραχές κάτω από τα τραυματισμένα τμήματα του νωτιαίου μυελού.

Από νευροχειρουργική άποψη, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί τόσο το επίπεδο βλάβης των τμημάτων του νωτιαίου μυελού όσο και των σπονδύλων, λαμβάνοντας υπόψη την αναντιστοιχία τους (Εικ. 8-13).

Η κλινική εικόνα σε περίπτωση βλάβης των άνω αυχενικών τμημάτων του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο C 1 -C 1y (τραύμα των άνω αυχενικών σπονδύλων, Εικ. 8-14):

σπαστική τετραπάρεση (τετραπληγία);

παράλυση ή ερεθισμός του διαφράγματος (λόξυγγας, δύσπνοια). απώλεια όλων των τύπων ευαισθησίας σύμφωνα με τον αγώγιμο τύπο. διαταραχές της κεντρικής ούρησης (καθυστέρηση, περιοδική ακράτεια). βολβικά συμπτώματα (διαταραχές κατάποσης, ζάλη, νυσταγμός, βραδυκαρδία, διπλωπία κ.λπ.)

Ρύζι. 8-13.Συσχέτιση μεταξύ τμημάτων του νωτιαίου μυελού και των σπονδύλων

Ρύζι. 8-14.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου Γ σελ

Πιθανός ριζικός πόνος με ακτινοβολία στον αυχένα, τον αυχένα, το πρόσωπο.

Η κλινική εικόνα σε περίπτωση βλάβης του αυχενικού θωρακικού νωτιαίου μυελού (τραχηλική πάχυνση - C V -D I):

Άνω χαλαρή παραπληγία;

Κατώτερη σπαστική παραπληγία;

Απώλεια όλων των τύπων ευαισθησίας από το επίπεδο βλάβης προς τα κάτω ανάλογα με τον αγώγιμο τύπο.

Ριζικός πόνος στα χέρια.

Σύνδρομο Bernard-Horner (λόγω παραβίασης του βλεφαριδικού κέντρου).

Επιπλέον, η βλάβη στον αυχενικό νωτιαίο μυελό συχνά περιπλέκει το τραυματικό σοκ απότομη πτώσηαρτηριακή και φλεβική πίεση, πρώιμη κεντρική υπερθερμία με παραμόρφωση των συνηθισμένων αναλογιών θερμοκρασίας μασχαλιαίου και ορθού, εξασθενημένη συνείδηση. Συχνά τέτοια κλινική εικόναπαρατηρείται με τραυματισμό του «δύτη» (Εικ. 8-15).

Κλινική εικόνα σε τραύμα του θωρακικού νωτιαίου μυελού - D II -D XII (κατάγματα κατώτερου θωρακικού ή άνω οσφυϊκού σπονδύλου, Εικ. 8-16):

Κεντρική πάρεση των ποδιών (κάτω παραπληγία).

Απώλεια κοιλιακών αντανακλαστικών.

Διαταραχές ευαισθησίας τμηματικών και αγωγιμότητας.

Ζώνη ριζικό πόνο στο στήθος ή στην κοιλιά.

Διαταραχές ούρησης κεντρικού τύπου.

Ρύζι. 8-15.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου C Vp με συμπίεση του νωτιαίου μυελού

Ρύζι. 8-16.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου Th XII

Σε περίπτωση βλάβης της οσφυϊκής πάχυνσης (L I -S II), που βρίσκεται στο επίπεδο των X-XII θωρακικών σπονδύλων, υπάρχουν:

Περιφερική παράλυση των ποδιών με εξαφάνιση του γόνατος (L II - L), αντανακλαστικά Αχιλλέα (S I -S II), cremasteric (L I -L II).

Απώλεια της αίσθησης από το επίπεδο της βουβωνικής πτυχής, στο περίνεο.

Κατακράτηση ούρησης και αφόδευση. Η μαγνητική τομογραφία είναι κατατοπιστική σε αυτή την περίπτωση (Εικ. 8-17). Εκδηλώσεις συμπίεσης του κώνου του νωτιαίου μυελού (τμήματα S III -S IV,

που βρίσκεται στο επίπεδο των σπονδύλων L I -L II):

Χαλαρή κάτω παραπάρεση;

Πόνος και απώλεια της αίσθησης στα πόδια (λόγω της ταυτόχρονης συμπίεσης των ριζών της ιπποειδούς ουράς σε αυτό το επίπεδο).

Πόνος και απώλεια της αίσθησης στο περίνεο.

Διαταραχή περιφερικής ούρησης (πραγματική ακράτεια ούρων).

Κλινική εικόνα για κάκωση ιπποειδούς ουράς:

Περιφερική παράλυση των ποδιών.

Ρύζι. 8-17.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου L II

Απώλεια της αίσθησης στα πόδια και στο περίνεο.

Ριζικός πόνος στα πόδια.

Διαταραχές της ούρησης ανάλογα με τον τύπο της κατακράτησης ή πραγματική ακράτεια ούρων.

Η ατελής βλάβη της ιπποειδούς ουράς χαρακτηρίζεται από ασυμμετρία συμπτωμάτων.

Για να προσδιοριστεί η έκταση της βλάβης (συμπίεσης) του νωτιαίου μυελού, εντοπίζονται τα άνω και κάτω όρια κατά μήκος και προσδιορίζεται ο βαθμός βλάβης του νωτιαίου μυελού κατά μήκος της διαμέτρου. Το ανώτερο όριο καθορίζεται από την περιφερική πάρεση του μυοτόμου, το επίπεδο του ριζικού πόνου, την υπεραισθησία, την υπο-αγωγιμότητα, την αναισθησία. Ταυτόχρονα, το επίπεδο της κάκωσης του νωτιαίου μυελού εντοπίζεται 1-2 τμήματα πάνω από το ανώτερο όριο των αισθητηριακών διαταραχών. Το κατώτερο όριο της βλάβης του νωτιαίου μυελού καθορίζεται από την παρουσία δέρματος, βαθιά, προστατευτικά αντανακλαστικά, από το επίπεδο διατήρησης του αντανακλαστικού δερμογραφισμού και των πιλοκινητικών αντανακλαστικών.

Όταν ανιχνεύεται μια νευρολογική εικόνα τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, πρόσθετες μέθοδοι έρευνας βοηθούν στην επίλυση ζητημάτων τακτικής θεραπείας, ιδίως στην επιλογή μιας μεθόδου χειρουργικής επέμβασης.

Επί του παρόντος, η πιο κοινή μέθοδος πρόσθετης εξέτασης ασθενών με κάκωση νωτιαίου μυελού είναι η σπονδυλογραφία, η οποία επιτρέπει την αξιολόγηση διαφόρων τραυματικών αλλαγών στη σπονδυλική στήλη: σταθερά και ασταθή κατάγματα, κατάγματα-εξαρθρήματα, εξαρθρήματα σπονδύλων (Εικ. 8-18). Συνιστάται η σπονδυλογραφία σε δύο προβολές για να διευκρινιστεί ο βαθμός της παραμόρφωσης σπονδυλικό κανάλι. Σε ένα νευροχειρουργικό νοσοκομείο, μια θεραπευτική και διαγνωστική οσφυονωτιαία παρακέντηση χρησιμοποιείται ευρέως για τον προσδιορισμό της υπαραχνοειδής αιμορραγίας (αιματορραγής) και τον έλεγχο της βατότητας του υπαραχνοειδή χώρου χρησιμοποιώντας υγροδυναμικές εξετάσεις (Queckenstedt, Pussepp, Stukei). Χαμηλός αρχική πίεσηυγρό (κάτω από 100 mm στήλης νερού) μπορεί να είναι ένα από τα σημάδια μειωμένης βατότητας του υπαραχνοειδή χώρου. Μια πληρέστερη εικόνα της βατότητας του υπαραχνοειδούς χώρου, του επιπέδου και του βαθμού συμπίεσης του νωτιαίου μυελού μπορεί να ληφθεί με θετική μυελογραφία χρησιμοποιώντας μη ιονικούς ακτινοσκιερούς παράγοντες [iohexol (omnipak*), iopromide (ultravist*)]. Για να διευκρινιστούν οι μετατραυματικές διαταραχές της σπονδυλικής κυκλοφορίας, είναι δυνατή η χρήση

Ρύζι. 8-18.Η αξονική τομογραφία. Κάταγμα σπονδυλικού σώματος Th X

εκλεκτική αγγειογραφία σπονδυλικής στήλης. Σημαντικές πρόσθετες διαγνωστικές μέθοδοι για την εξέταση ασθενών με κάκωση νωτιαίου μυελού σε μια σύγχρονη νευροχειρουργική κλινική είναι ο υπολογιστής και ειδικά η μαγνητική τομογραφία, που επιτρέπουν τη μη επεμβατική αποσαφήνιση της φύσης όχι μόνο της βλάβης των οστών, αλλά και του βαθμού ταλαιπωρίας του νωτιαίου μυελού, του τύπου συμπίεσης μέσα 15-30 λεπτά.

Θεραπεία τραυματισμού του νωτιαίου μυελού

Τα θεραπευτικά μέτρα για την κάκωση του νωτιαίου μυελού έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά. Στον τόπο του συμβάντος, άλλοι δεν πρέπει να παρέχουν καμία βοήθεια στον ασθενή μέχρι την άφιξη του ιατρικού προσωπικού, καθώς ακόμη και μια ελαφριά κάμψη ή επέκταση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να οδηγήσει σε μετατόπιση θραυσμάτων ή κατεστραμμένων τμημάτων σε ασταθή κατάγματα, ιδιαίτερα επικίνδυνα στον αυχένα επίπεδο. Η μεταφορά στο νοσοκομείο πρέπει να πραγματοποιείται με άκαμπτο φορείο, σανίδες, ασπίδα. Σε περίπτωση τραυματισμού του αυχενικού νωτιαίου μυελού, παρακολουθείται η επάρκεια της αναπνοής.

Η μετακίνηση του ασθενούς στο νοσοκομείο κατά την εξέταση πραγματοποιείται με φειδώ για να μην αυξηθεί η εξάρθρωση των κατεστραμμένων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης.

Η θεραπεία ασθενών με διάσειση ή θλάση του νωτιαίου μυελού απουσία κλινικών και οργανικών δεδομένων που υποδεικνύουν την παρουσία συμπίεσης είναι συντηρητική. Συνταγογραφούνται παυσίπονα, αφυδάτωση, βιταμίνες της ομάδας Β. Σε σοβαρή κάκωση νωτιαίου μυελού έως και 8 ώρες μετά τον τραυματισμό, ενδείκνυται η εισαγωγή γλυκοκορτικοειδών την πρώτη ημέρα (30 mg / kg ταυτόχρονα, ακολουθούμενη από την εισαγωγή 5,4 mg / kg ανά ώρα για περίοδο έως 24 ώρες μετά τον τραυματισμό). Η θεραπεία ασθενών με εξάρθρωση ή κάταγμα-εξάρθρημα των αυχενικών σπονδύλων και της βλάβης του νωτιαίου μυελού θα πρέπει να είναι ολοκληρωμένη. Τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό εφαρμόζεται σκελετική έλξη πίσω από τα βρεγματικά φυμάτια με μεταλλικό κλιπ ή πίσω από τα ζυγωματικά τόξα με lavsan. Αρχικά, η μάζα του φορτίου είναι 8-12 kg, μέσα σε 12 ώρες (ελλείψει μείωσης) αυξάνεται στα 16 kg. Μετά τη μείωση (περίπου το 90% των ασθενών), το φορτίο μειώνεται στα 4-6 kg, ακολουθούμενο από παρατεταμένη ακινητοποίηση για 3-5 μήνες. Ελλείψει αναγωγής, ενδείκνυται ανοιχτή επανατοποθέτηση με σύντηξη.

Σε περιπτώσεις διαγνωσμένης συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, ενδείκνυται έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για την εξάλειψη της συμπίεσης και γίνονται επεμβάσεις σταθεροποίησης. Η πληρέστερη αποκατάσταση των λειτουργιών του νωτιαίου μυελού είναι δυνατή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης 4-6 ώρες μετά τον τραυματισμό, γεγονός που βοηθά στην πρόληψη της ανάπτυξης μετατραυματικού οιδήματος του νωτιαίου μυελού και στη μείωση των αγγειακών διαταραχών που προκύπτουν από τη συμπίεση των αγγείων που τροφοδοτούν τον νωτιαίο μυελό. Υπάρχουν τρεις κύριες προσεγγίσεις στην περιοχή της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού:

Πρόσθιο (μέσω του σπονδυλικού σώματος ή του μεσοσπονδύλιου δίσκου).

Οπίσθια (μέσα από το τόξο του σπονδύλου).

Συνδυασμένη πλευρά.

Η οπίσθια προσπέλαση πραγματοποιείται με αποσυμπιεστική λαμινεκτομή (εκτομή των τόξων 2-5 σπονδύλων). Η πρόσβαση αυτή ενδείκνυται σε όλα τα επίπεδα σε περιπτώσεις όπου η συμπίεση προκαλείται από θρυμματισμένο κάταγμα των σπονδυλικών τόξων, με τη μείωση των εξαρθρώσεων και των κατάγματος-εξαρθρώσεων. Το κύριο μειονέκτημα της λαμινεκτομής είναι η δυσκολία της επαρκούς σύντηξης, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη αστάθειας, ιδιαίτερα στην αυχενική και οσφυοθωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Η πρόσθια πρόσβαση πραγματοποιείται μέσω ενός κατεστραμμένου σπονδυλικού σώματος ή μεσοσπονδύλιου δίσκου με πρόσθια συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ειδικά στο αυχενικό επίπεδο. Μετά την αφαίρεση του κατεστραμμένου μεσοσπονδύλιου δίσκου, πραγματοποιείται διάταση με όργανα της μεσοσπονδυλικής σχισμής υπό συνθήκες αναισθησίας και μυϊκής χαλάρωσης. Για πληρέστερη αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και αναθεώρηση του τραύματος, παρακείμενα τμήματα των σπονδυλικών σωμάτων εκτομούνται με κόφτη στεφάνης και άλλα εργαλεία. Με σημαντική καταστροφή των σπονδυλικών σωμάτων, ενδείκνυται αφαίρεση όλων των θραυσμάτων με παρακείμενους δίσκους και επακόλουθη πρόσθια σωματοδομή με αυτομοσχεύματα οστών (πλευρές, λαγόνια ακρολοφία, περόνη) ή αλλομοσχεύματα. Για εξαρθρήματα και κατάγματα-εξαρθρήματα συνιστάται πρόσθια διαστοματική προσέγγιση. Η πρόσθια προσέγγιση των σωμάτων Th III -Th X χρησιμοποιείται σπάνια, καθώς σχετίζεται με την ανάγκη διάνοιξης της υπεζωκοτικής κοιλότητας, απαιτεί ειδικά εργαλεία και είναι τραυματική.

Η πλευρική προσπέλαση στην οξεία περίοδο του τραυματισμού έχει τα πλεονεκτήματά της σε σχέση με την πεταλεκτομή στο θωρακικό επίπεδο:

Άμεσος οπτικός έλεγχος της κατάστασης της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού κατά τη μείωση των καταγμάτων-εξαρθρώσεων.

Δυνατότητα πλήρους αφαίρεσης θραυσμάτων οστού και δίσκου στον πρόσθιο θάλαμο του σπονδυλικού σωλήνα.

Η δυνατότητα διπλής στερέωσης της σπονδυλικής στήλης από τον τύπο της συνδυασμένης σύντηξης.

Κατά την επιλογή χειρουργικές τακτικέςΣε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, θα πρέπει να επιτυγχάνεται η μέγιστη αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και η πληρέστερη σταθεροποίηση της περιοχής των κατεστραμμένων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, η θεραπεία πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία κινητικών και τροφικών διαταραχών στον ασθενή, διαταραχές του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρόληψη της ανάπτυξης ή εμβάθυνσης τροφικών διαταραχών, φλεγμονωδών τοπικών και γενικών επιπλοκών. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά ευρέως φάσματος παρεντερικά και ενδοοσφυϊκά (καναμυκίνη), συστηματική αλλαγή στη θέση του σώματος, στρώματα κατά της κατάκλισης, παροχέτευση Κύστη(καθετηριασμός, επικυστοστομία, παλιρροιακό σύστημα Monroe). Για τη βελτίωση των λειτουργιών αγωγιμότητας του νωτιαίου μυελού, χρησιμοποιείται μεθυλοθειική νεοστιγμίνη (prozerin *),

γκαλανταμίνη, βενδαζόλη (Dibazol*), βιταμίνες Β, θεραπευτική γυμναστική, μασάζ άκρων. Προκειμένου να μειωθεί η σπαστικότητα, χρησιμοποιούνται τολπερισόνη (mydocalm *), τιζανιδίνη (sirdalud *), θερμικές διαδικασίες και μασάζ. Σε περισσότερα καθυστερημένες ημερομηνίεςΣύμφωνα με ενδείξεις, πραγματοποιείται μετωπιαία μυελοτομή ή διασταύρωση των πρόσθιων ριζών της σπονδυλικής στήλης για τη μεταφορά της σπαστικής παραπληγίας σε χαλαρή, στην οποία είναι ευκολότερη η διενέργεια προσθετικών και η χρήση τεχνικών συσκευών για τη μετακίνηση του ασθενούς.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με κάκωση νωτιαίου μυελού εξαρτώνται από τον βαθμό της πρωτοπαθούς βλάβης του νωτιαίου μυελού, τη σοβαρότητα των δευτερογενών ισχαιμικών διαταραχών, την έγκαιρη και επάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου. Πρέπει να σημειωθεί ότι ακόμη και με ανατομική διακοπή του νωτιαίου μυελού μετά από χειρουργική αποσυμπίεση του, παρατηρείται μείωση των τροφικών διαταραχών, επούλωση των κατακλίσεων και αποκατάσταση της ούρησης κατά αυτόματο τύπο. Η εξάλειψη της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού συμβάλλει επίσης στην ομαλοποίηση της σχέσης μεταξύ του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ

Ταξινόμηση

Υπάρχουν κλειστές και ανοιχτές κακώσεις των περιφερικών νεύρων.

■ Διάσειση.

■ Πίεση.

■ Ανατομικό διάλειμμα:

Μερικός;

Ενδοκάννη.

Από τη φύση της ζημίας:

Ψιλοκομμένο, κομμένο, ψιλοκομμένο, μελανιασμένο, από τον τύπο συμπίεσης, έλξη.

Χημική ουσία;

Εγκαυμα;

Ακτινοβολία.

Η δομή των νεύρων

Τα ανθρώπινα περιφερικά νεύρα αποτελούν συνέχεια των νωτιαίων ριζών. Η σύνθεση των νεύρων περιλαμβάνει τους άξονες των κινητικών κυττάρων των κεράτων του νωτιαίου μυελού, τους δενδρίτες των αισθητηρίων κυττάρων των νωτιαίων κόμβων και τις ίνες των αυτόνομων νευρώνων. Εξωτερικά, το νεύρο καλύπτεται με επινεύριο. Στον αυλό του νεύρου υπάρχουν ίνες καλυμμένες με ενδονεύριο. Αυτές οι ίνες μπορούν να συνδυαστούν σε ομάδες. Το ενδονεύριο διαχωρίζει τις ίνες και τις ομάδες τους μεταξύ τους. Το τρίτο περίβλημα που εμπλέκεται στη δομή του νεύρου είναι το περινεύριο. Το περινεύριο είναι ένας συνδετικός ιστός που περιβάλλει δέσμες νευρικών ινών, αγγεία και εκτελεί μια λειτουργία στερέωσης (Εικ. 8-19). Τα περινευρικά έλυτρα κατά μήκος του νεύρου μπορούν να διαχωριστούν, να ενωθούν και να διαιρεθούν ξανά, σχηματίζοντας το δεσμικό πλέγμα του νεύρου. Ο αριθμός και η σχετική θέση των δεσμίδων στον κορμό του νεύρου αλλάζουν κάθε 1-2 cm, αφού η πορεία των νευρικών ινών δεν είναι ευθεία. Οι αρτηριακοί κλάδοι προσεγγίζουν μεγάλα νεύρα κάθε 2-10 εκ. Οι φλέβες εντοπίζονται στο επί-, το ενδο- και το περινεύριο. Οι ίνες στο περιφερικό νεύρο είναι πολφώδεις και μη πνευμονικές. Η μυελίνη υπάρχει στα σαρκώδη, αλλά όχι στα μη σαρκώδη. Η ταχύτητα αγωγής των παλμών κατά μήκος της πολφώδους ίνας είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη (60-70 m/s) από ότι στη μη σαρκώδη. Στην πολφώδη νευρική ίνα, ο άξονας βρίσκεται στο κέντρο. Στην επιφάνειά του υπάρχουν κύτταρα Schwann, στο εσωτερικό των οποίων βρίσκεται η μυελίνη. Υποκλοπές

Ρύζι. 8-19.Η δομή του περιφερικού νεύρου (διατομή): 1 - λιπώδης ιστός. 2 - αιμοφόρο αγγείο? 3 - μη μυελινωμένες ίνες, κυρίως φυτικές. 4 - ίνες τμηματοποιημένες με μυελίνη, αισθητικές ή κινητικές. 5 - ενδονευρική μεμβράνη. 6 - περινευρική μεμβράνη. 7 - επινεφρική μεμβράνη

μεταξύ τους ονομάζονται υποκλοπές του Ρανβιέρ. Η διατροφή των φυτικών ινών συμβαίνει κυρίως σε αυτές τις τοποθεσίες.

Το νευρικό κύτταρο στη διαδικασία της ανάπτυξης και της διαφοροποίησής του χάνει τελικά την ικανότητα αναγέννησης, αλλά μπορεί να αποκαταστήσει τις χαμένες διεργασίες ή τις περιφερειακές απολήξεις του. Πρόκειται για την αποκατάσταση της μορφολογικής δομής νευρικό κύτταρομπορεί να συμβεί εάν το σώμα της διατηρήσει τη βιωσιμότητά του και δεν υπάρχουν ανυπέρβλητα εμπόδια στην ανάπτυξη ενός αναγεννητικού άξονα στον τρόπο της βλάστησης του κατεστραμμένου νεύρου.

Όταν ένα περιφερικό νεύρο είναι κατεστραμμένο, συμβαίνουν αλλαγές τόσο στο εγγύς τμήμα του όσο και στο άπω. Στην εγγύς κατεύθυνση, αυτή η περιοχή συλλαμβάνει από λίγα χιλιοστά έως 2-3 cm από το σημείο της βλάβης και στην άπω κατεύθυνση, ολόκληρο το περιφερειακό τμήμα του κατεστραμμένου νεύρου και των νευρικών απολήξεων (κινητήρες πλάκες, σώματα Vater-Pacini, Meissner, Dogel) συμμετέχουν στη διαδικασία. Οι διαδικασίες εκφυλισμού και αναγέννησης στο κατεστραμμένο νεύρο συμβαίνουν παράλληλα, με τις εκφυλιστικές αλλαγές να κυριαρχούν στην αρχική περίοδο αυτής της διαδικασίας και οι αναγεννητικές αλλαγές αρχίζουν να αυξάνονται μετά την εξάλειψη της οξείας περιόδου. Οι εκφυλιστικές εκδηλώσεις μπορούν να ανιχνευθούν 3 ώρες μετά τον τραυματισμό, αντιπροσωπεύονται από κατακερματισμό των αξονικών κυλίνδρων, του άξονα και της μυελίνης. Σχηματίζονται κόκκοι, χάνεται η συνέχεια των αξονικών κυλίνδρων. Η διάρκεια αυτής της περιόδου είναι 4-7 ημέρες στις πολφώδεις ίνες και 1-2 ημέρες παραπάνω - στις μη σαρκώδεις. Τα κύτταρα Schwann αρχίζουν να διαιρούνται γρήγορα, ο αριθμός τους αυξάνεται, συλλαμβάνουν κόκκους, συστάδες αποσυντιθέμενης μυελίνης, άξονες και τους υποβάλλουν σε απορρόφηση. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, συμβαίνουν υποτροφικές αλλαγές στο περιφερικό τμήμα του νεύρου. Η διατομή του μειώνεται κατά 15-20%. Την ίδια περίοδο, εκφυλιστικές αλλαγές συμβαίνουν όχι μόνο στο περιφερικό, αλλά και στο κεντρικό τμήμα του περιφερικού νεύρου. Μέχρι το τέλος των 3 εβδομάδων, το περιφερικό τμήμα του νεύρου είναι μια σήραγγα κυττάρων Schwann, που ονομάζεται ζώνη Büngner. Οι κατεστραμμένοι άξονες του εγγύς τμήματος του περιφερικού νεύρου πυκνώνουν, εμφανίζονται εκφύσεις του αξοπλάσματος που έχουν διαφορετική κατεύθυνση. Αυτά που διεισδύουν στον αυλό του περιφερικού άκρου του κατεστραμμένου νεύρου (στην ταινία του Büngner) παραμένουν βιώσιμα και αναπτύσσονται περαιτέρω στην περιφέρεια. Αυτά που δεν μπόρεσαν να μπουν στο περιφερικό άκρο του κατεστραμμένου νεύρου απορροφώνται.

Αφού οι εκβολές του αξοπλάσματος έχουν αναπτυχθεί στις περιφερειακές απολήξεις, δημιουργούνται ξανά οι τελευταίες. Ταυτόχρονα, τα κύτταρα Schwann των περιφερικών και κεντρικών άκρων του νεύρου αναγεννώνται. Υπό ιδανικές συνθήκες, ο ρυθμός βλάστησης του άξονα κατά μήκος του νεύρου είναι 1 mm την ημέρα.

Σε περιπτώσεις όπου το αξόπλασμα δεν μπορεί να αναπτυχθεί στο περιφερικό άκρο του κατεστραμμένου νεύρου λόγω εμποδίων (αιμάτωμα, ουλή, ξένο σώμα, μεγάλη απόκλιση των άκρων του κατεστραμμένου νεύρου), εμφανίζεται μια πάχυνση σε σχήμα φιάλης (νεύρωμα) στο κεντρικό άκρο του. . Το χτύπημα πάνω του είναι συχνά πολύ επώδυνο. Συνήθως ο πόνος ακτινοβολεί στη ζώνη νεύρωσης του κατεστραμμένου νεύρου. Έχει διαπιστωθεί ότι μετά τη ραφή του νεύρου, το 35-60% των ινών αναπτύσσονται στο περιφερικό τμήμα σε 3 μήνες, το 40-85% σε 6 μήνες και περίπου το 100% σε ένα χρόνο. Η αποκατάσταση της νευρικής λειτουργίας εξαρτάται από την αποκατάσταση του προηγούμενου πάχους του άξονα, την απαιτούμενη ποσότητα μυελίνης στα κύτταρα Schwann και τον σχηματισμό περιφερικών νευρικών απολήξεων. Οι αναγεννούμενοι άξονες δεν έχουν την ικανότητα να φυτρώνουν ακριβώς εκεί που βρίσκονταν πριν από τη ζημιά. Από αυτή την άποψη, η αναγέννηση των νευρικών ινών συμβαίνει ετεροτοπικά. Οι άξονες δεν αναπτύσσονται ακριβώς εκεί που ήταν πριν και δεν ταιριάζουν στις περιοχές του δέρματος και των μυών που νεύρωναν πριν. Ετερογενής αναγέννηση σημαίνει ότι οι ευαίσθητοι αγωγοί αναπτύσσονται στη θέση των κινητήρων και αντίστροφα. Μέχρι να εκπληρωθούν οι παραπάνω προϋποθέσεις, δεν πραγματοποιείται αποκατάσταση της αγωγιμότητας κατά μήκος του κατεστραμμένου νεύρου. Ο έλεγχος της αναγέννησης του κατεστραμμένου νεύρου μπορεί να πραγματοποιηθεί μελετώντας την ηλεκτρική αγωγιμότητα κατά μήκος του. Έως και 3 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, δεν υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα των προσβεβλημένων μυών. Γι' αυτό δεν είναι σκόπιμο να το διερευνήσετε πριν από αυτό το διάστημα. Τα ηλεκτρικά δυναμικά επανανεύρωσης ανιχνεύονται 2-4 μήνες πριν την εμφάνιση κλινικών σημείων ανάρρωσής τους.

Η κλινική εικόνα των βλαβών μεμονωμένων νεύρων

Η κλινική εικόνα της βλάβης σε μεμονωμένα νεύρα αποτελείται από κινητικές, αισθητικές, αγγειοκινητικές, εκκριτικές, τροφικές διαταραχές. Διακρίνονται τα ακόλουθα σύνδρομα βλάβης των περιφερικών νεύρων.

■ Σύνδρομο πλήρους παραβίασης της νευρικής αγωγιμότητας. Εμφανίζεται αμέσως μετά τον τραυματισμό. Η λειτουργία των νεύρων του ασθενούς διαταράσσεται, αναπτύσσονται, εξαφανίζονται κινητικές και αισθητηριακές διαταραχές

εμφανίζονται αντανακλαστικά, αγγειοκινητικές διαταραχές. Ο πόνος απουσιάζει. Μετά από 2-3 εβδομάδες, είναι δυνατό να εντοπιστούν ατροφία και ατονία των μυών του άκρου, τροφικές διαταραχές.

■ Σύνδρομο μερικής διαταραχής αγωγιμότητας κατά μήκος του κατεστραμμένου νεύρου. Σημειώνονται διαταραχές ευαισθησίας ποικίλης βαρύτητας (αναισθησία, υπερπάθεια, υπαισθησία, παραισθησία). Λίγο καιρό μετά τον τραυματισμό, μπορεί να εμφανιστεί υποσιτισμός και υποτονία των μυών. Τα βαθιά αντανακλαστικά χάνονται ή μειώνονται. Σύνδρομο πόνουμπορεί να προφέρεται ή να απουσιάζει. Τα σημεία τροφικών ή βλαστικών διαταραχών παρουσιάζονται μέτρια.

■ Σύνδρομο ερεθισμού. Αυτό το σύνδρομο είναι χαρακτηριστικό διαφόρων σταδίων βλάβης του περιφερικού νεύρου. Υπάρχουν πόνοι ποικίλης έντασης, βλαστικές και τροφικές διαταραχές.

Συμπτώματα τραυματισμού του βραχιονίου πλέγματος

Με τραυματισμό στους πρωτεύοντες κορμούς του βραχιονίου πλέγματος, εμφανίζεται αδυναμία των εγγύς τμημάτων του βραχίονα (παράλυση Erb-Duchenne). Αναπτύσσεται με βλάβη στις ρίζες των C V και C. Υποφέρουν τα μασχαλιαία, μυοδερματικά, μερικώς ακτινωτά, ωμοπλάτη και μεσαία νεύρα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι αδύνατο να απαχθεί ο ώμος, η περιστροφή του, η λειτουργία κάμψης του αντιβραχίου πέφτει έξω. Το χέρι κρέμεται σαν μαστίγιο. Ματαιωμένη επιφανειακή ευαισθησία στην εξωτερική επιφάνεια του ώμου και του αντιβραχίου. Η ήττα των ριζών C Vsh -D p οδηγεί σε πάρεση των περιφερικών τμημάτων του χεριού (παράλυση Dejerine-Klumpke). Η λειτουργία της ωλένης, των εσωτερικών δερματικών νεύρων του ώμου, του αντιβραχίου και μερικώς της μέσης είναι εξασθενημένη. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από παράλυση μικρών μυών, καμπτήρων του χεριού και των δακτύλων. Υπάρχουν διαταραχές ευαισθησίας κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του ώμου, του αντιβραχίου, του χεριού. Το σύνδρομο Bernard-Horner συχνά εντοπίζεται.

Συμπτώματα βλάβης του μασχαλιαίου (μασχαλιαίου) νεύρου

Είναι αδύνατο να σηκώσετε τον ώμο στο μετωπιαίο επίπεδο στο οριζόντιο επίπεδο. Αποκαλύπτεται ατροφία και ατονία του δελτοειδή μυ. Μειωμένη ευαισθησία στο δέρμα της εξωτερικής περιοχής του ώμου (Εικ. 8-20).

Συμπτώματα βλάβης του μυοδερματικού νεύρου

Παραβιασμένη κάμψη του αντιβραχίου. Αποκάλυψη ατροφίας και ατονίας του δικεφάλου του ώμου, αναισθησία στην εξωτερική επιφάνεια του αντιβραχίου. Δεν υπάρχει αντανακλαστικό από τον τένοντα αυτού του μυός.

Ρύζι. 8-20.Ζώνες αισθητηριακής βλάβης σε περίπτωση βλάβης των νεύρων του βραχιονίου πλέγματος

Συμπτώματα βλάβης ακτινωτό νεύρο(άνω τρίτο του αντιβραχίου)

Το χέρι έχει "κρεμασμένη" εμφάνιση - οι λειτουργίες επέκτασης του χεριού, των δακτύλων, ο υπτιασμός του χεριού, η απαγωγή του πρώτου δακτύλου είναι εξασθενημένες, η ατροφία και η ατονία των εκτατών του χεριού και των δακτύλων, η αναισθησία στη ραχιαία επιφάνεια του αποκαλύπτεται ο πήχης, εν μέρει στο χέρι (I, II και το μισό του III δακτύλου).

Συμπτώματα βλάβης στο ωλένιο νεύρο

Το χέρι έχει "νύχια" εμφάνιση - δεν υπάρχει παλαμιαία κάμψη του χεριού, IV, V και εν μέρει III δάχτυλα, προσαγωγή του πρώτου δακτύλου. Σημειώνεται ατροφία και ατονία των ωλένιων καμπτήρων του χεριού, IV, V δακτύλων, μεσόσχημοι και σωληνοειδή (III και IV μεσόσχημοι χώροι), υποθενικοί μύες, αναισθησία της ωλένης άκρης του χεριού, V και μεσαίο μισό των IV δακτύλων .

Συμπτώματα βλάβης του μέσου νεύρου

Το χέρι έχει σχήμα «μαϊμού» - διαταράσσεται ο πρηνισμός του χεριού, η παλαμιαία κάμψη του χεριού και των δακτύλων, η αραίωση των δακτύλων I-III. Σημειώνεται ατροφία και ατονία των καμπτήρων του χεριού, των δακτύλων, του θηναρίου, των μεσόστεων και σωληνωδών μυών των μεσοδακτύλων μυών Ι-ΙΙΙ.

μεσοδιαστήματα, αναισθησία στην παλαμιαία επιφάνεια του I-III και στα μισά των IV δακτύλων. Υπάρχουν έντονες τροφικές διαταραχές στο χέρι, ειδικά στην περιοχή του δεύτερου δακτύλου.

Συμπτώματα τραυματισμού μηριαίου νεύρου

Είναι αδύνατη η επέκταση του κάτω ποδιού, η ατροφία του τετρακέφαλου μηριαίου μυός είναι χαρακτηριστική, το αντανακλαστικό του γόνατος χάνεται, η αναισθησία ανιχνεύεται στο κάτω τρίτο της πρόσθιας επιφάνειας του μηρού και στην πρόσθια έσω επιφάνεια του κάτω ποδιού (Εικ. 8-21).

Συμπτώματα αποφρακτικού νεύρου

Δυσκολία προσαγωγής του ποδιού και στροφής του προς τα έξω. Χαρακτηρίζεται από αναισθησία στην εσωτερική επιφάνεια του μηρού, ατροφία των μυών της εσωτερικής επιφάνειας του μηρού.

Ρύζι. 8-21.Ζώνες αισθητηριακής βλάβης σε περίπτωση βλάβης των νεύρων του οσφυοϊερού πλέγματος

Συμπτώματα βλάβης του ισχιακού νεύρου

Χαρακτηριστική είναι η παράλυση του ποδιού και των δακτύλων, η ατροφία και η ατονία των μυών του ποδιού και της κνήμης, το αντανακλαστικό του Αχιλλέα εξαφανίζεται. Υπάρχει αναισθησία σε όλο σχεδόν το κάτω πόδι και το πόδι, εκτός από την πρόσθια έσω επιφάνεια του κάτω ποδιού. Χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο στο πόδι.

Συμπτώματα βλάβης του περονιαίου νεύρου

Αποκαλύψτε το «κρεμασμένο» πόδι. Είναι αδύνατο να εκτείνετε το πόδι και τα δάχτυλα, καθώς και να γυρίσετε το πόδι προς τα έξω. Οι μύες της περονιαίας ομάδας είναι ατροφικοί, είναι άτονοι. Η αναισθησία είναι χαρακτηριστική στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του κάτω ποδιού και στο πίσω μέρος του ποδιού. Ο ασθενής δεν μπορεί να περπατήσει στις φτέρνες του.

Συμπτώματα τραυματισμού κνημιαίου νεύρου

Αποκαλύψτε το πόδι «τακουνιού». Τα δάχτυλα είναι απότομα λυγισμένα. Χαρακτηρίζεται από παράλυση των μυών των καμπτήρων του ποδιού και των δακτύλων, χάνεται το αντανακλαστικό του Αχιλλέα, ατροφία και ατονία των μυών της οπίσθιας επιφάνειας του κάτω ποδιού και της πελματιαίας επιφάνειας του ποδιού. Αναισθησία στο πίσω μέρος του ποδιού και στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού. Χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο.

Θεραπεία τραυματισμών περιφερικών νεύρων

Κατά την εισαγωγή ενός ασθενούς με υποψία βλάβης στο περιφερικό νεύρο, χρειάζεται ενδελεχής εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της ανάλυσης του τραυματισμού, εντοπισμού κινητικών, αισθητηριακών, τροφικών διαταραχών. Μεγάλη προσοχή δίνεται στην επιθεώρηση, την ψηλάφηση των σημείων τραυματισμού στον αυχένα και στα άκρα. Είναι δυνατή η χρήση ηλεκτρομυογραφίας και ηλεκτροδιαγνωστικής. Οι πιο πρόσφατες μέθοδοι έρευνας χρησιμοποιούνται συνήθως σε εξειδικευμένα ιδρύματα. Με ανοιχτούς τραυματισμούς κατά την αρχική χειρουργική θεραπεία, το τραύμα θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά. Κατά την ανίχνευση παραβιάσεων των κινητικών και αισθητηριακών λειτουργιών, δίνεται προσοχή στην αντιστοιχία του τραύματος και στην προβολή της θέσης του περιφερικού νεύρου. Με αρτηριακή ή μαζική φλεβική αιμορραγία, απαιτείται προσεκτική εξέταση των ιστών στην περιοχή του τραύματος. Κατά την εκτομή των άκρων του τραύματος, λαμβάνεται υπόψη η πορεία του περιφερικού νεύρου. Εάν βρεθεί κατεστραμμένο νεύρο στο τραύμα, η επιβολή πρωτογενούς ράμματος του νεύρου είναι δυνατή μόνο στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Καμία μόλυνση του τραύματος.

Γνωριμία του χειρουργού με την τεχνική εφαρμογής επινεφρικού ράμματος.

Διαθεσιμότητα μικροχειρουργικών εργαλείων και υλικού ράμματος 5/00-6/00 και 9/00-10/00.

Η παρουσία βοηθού και καλός φωτισμός της χειρουργικής πληγής.

Δυνατότητα χαλαρής εργασίας.

Υπάρχουν πρωτογενείς και καθυστερημένες χειρουργικές επεμβάσεις για βλάβες στα περιφερικά νεύρα. Τα τελευταία είναι πρώιμα (από 3 εβδομάδες έως 3 μήνες) και όψιμα (μετά από 3 μήνες).

Είδη επεμβάσεων: νευρόλυση, ραφή νεύρου. Ως νευρόλυση νοείται η απομόνωση του νεύρου από τις γύρω ουλές ή κάλους, που προκαλεί τη συμπίεσή του και κλινικά εκδηλώνεται με απώλεια λειτουργιών και συμπτώματα ερεθισμού των νεύρων.

Οι προσεγγίσεις στο κατεστραμμένο νεύρο μπορεί να είναι προβολή, μη προβολή, κυκλική και γωνιακή στις πτυχές. Κατά κανόνα, οι χειρουργικές τομές πρέπει να είναι μεγάλες, επιτρέποντάς σας να βρείτε τα κεντρικά και περιφερειακά άκρα του κατεστραμμένου νεύρου έξω από την περιοχή της βλάβης του. Κατεβαίνοντας ή προς τα πάνω κατά μήκος του ανιχνευθέντος νεύρου, ο χειρουργός το επιλέγει από τους περιβάλλοντες ιστούς και προσεγγίζει το σημείο του τραυματισμού του. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση των μυϊκών κλάδων που εκτείνονται από το νεύρο, η βλάβη των οποίων απαγορεύεται αυστηρά. Μετά την απομόνωση των κεντρικών και περιφερικών άκρων του προσβεβλημένου νεύρου, αποκόπτονται στο επίπεδο των δεσμών που δεν έχουν αλλοιωθεί με ουλές. Η τομή του νεύρου πρέπει να εκτελείται σε ένα επίπεδο κάθετο στον άξονά του. Για να επιτευχθεί μια τέτοια τομή, είναι απαραίτητο να τοποθετήσετε μια μπάλα γάζας κάτω από το νεύρο και να πάρετε το πάνω μέρος του επινεύρου σε έναν σφιγκτήρα και να το τραβήξετε προς τα κάτω. Υπάρχουν δύο τύποι ραφής νεύρων: επινεφρική και μεσοπεριτονιακή. Το τελευταίο εκτελείται με ένα νήμα 10-11/00 υπό μεγάλη (15-20 φορές) αύξηση. Για να ξεπεραστεί η υπάρχουσα διάσταση μεταξύ των άκρων του κατεστραμμένου νεύρου, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες τεχνικές:

Κάμψη του άκρου στις αρθρώσεις.

Κινητοποίηση των άκρων του κατεστραμμένου νεύρου.

Ραφή σκηνής;

Κίνηση νεύρων;

Εκτομή οστού;

Χρήση ενθέτων από δερματικά νεύρα.

Κατά κανόνα, είναι απαραίτητο πρώτα να συρράψουμε τα άκρα του νεύρου αντίθετα σε διάμετρο και στη συνέχεια να τα ράψουμε σταδιακά πρώτα στην εξωτερική επιφάνεια του νεύρου και στη συνέχεια, αφού το αναποδογυρίσουμε, στην πλάτη. Συνήθως εφαρμόζονται 4-6 βελονιές σε κάθε πλευρά.

μας. Τα ράμματα εφαρμόζονται έως ότου τα περιφερικά και τα κεντρικά άκρα του νεύρου ακουμπήσουν ελαφρά, επιτυγχάνοντας σφίξιμο (Εικ. 8-22).

Ρύζι. 8-22.Ράμμα νεύρου: α - τοποθετήθηκαν ράμματα σε μια ατραυματική βελόνα από τις πλευρικές και έσω πλευρές του κορμού του νεύρου. β - θέση των ενέσεων και των ενέσεων κατά μήκος του νεύρου. in - επιβάλλονται πρόσθετες ραφές. δ - περιστροφή του νεύρου κατά μήκος του άξονα για πρόσθετα ράμματα στην οπίσθια επιφάνεια του νευρικού κορμού

Το άκρο πρέπει να ακινητοποιείται με γύψινο νάρθηκα για 3 εβδομάδες με 2-3 επιδέσμους μετά την επέμβαση. Μετά την αφαίρεση των νάρθηκας, χορηγείται μια πορεία παραφινοθεραπείας, προσεκτική φυσικοθεραπεία, ηλεκτρική διέγερση, νοοτροπικά φάρμακα και βιταμίνες.