Terapie cu puls de 3 zile cu tablete de prednison. Terapia cu puls cu metilprednisolon sau prednisolon. Care sunt beneficiile și beneficiile

În ultimele trei decenii, utilizarea terapiei cu puls în bolile autoimune a fost larg acoperită în literatură, cu toate acestea, marea majoritate a medicilor de specialități terapeutice nu numai că nu au folosit această metodă eficientă de tratament pentru practica lor medicală îndelungată, dar sunt De asemenea, nu este familiarizat cu metodologia de tratament, indicațiile pentru aceasta, capacitatea terapeutică de a suprima rapid autoagresiunea imună și, adesea, nu riscă să-și asume responsabilitatea pentru tratamentul „periculos” care depășește standardul.

Clinica Spitalului Clinic Central al Ministerului Afacerilor Interne al Ucrainei primește pacienți din diferite regiuni ale Ucrainei și din străinătate, așa că am putut observa și trata în ultimul deceniu o serie de destul de rare și boală gravă precum boala Still a adultului, poliarterita nodoasă, polimiozita atipică, endocardita septică, formele severe complicate de miocardită, poliartrita reumatoidă foarte activă, glomerulonefrita cu sindrom nefrotic, sindromul Goodpasture etc.

Diagnosticele unor boli au fost clarificate sau stabilite în multe cazuri pentru prima dată în clinica noastră, în ciuda faptului că majoritatea pacienților aveau un istoric destul de lung al bolii - 2-3 luni sau mai mult.

Fără a intra în detaliile diagnosticului, vom oferi câteva exemple de terapie cu puls de succes în procesele autoimune.

Cazul 1 Pacientul A., în vârstă de 30 de ani, rezident în Navoi, Uzbekistan, a fost internat într-o clinică terapeutică pe 22 iulie 2003 cu plângeri de edem masiv al întregului corp, scăderea diurezei, diureză, dificultăți de respirație cu efort fizic redus. LA ultimele zileînainte de internare, temperatura corpului ei a crescut la 38 ° C, a făcut o tuse. Din anamneză se știe că în luna februarie a aceluiași an pacienta suferea de infecții virale respiratorii acute, în aprilie fiind operată de panaritium. deget mare piciorul stâng. Operatia a fost complicata de tromboflebita acuta a venelor safene. În mai, o lună mai târziu, ea a început să observe apariția edemului pe membrele inferioare, a fost examinat în policlinicile din Navoi, Tașkent. Cu toate acestea, tratamentul cu diuretice nu a avut efect, edemul a crescut. Trebuie remarcat faptul că pacientul nu a făcut niciodată un test de urină.

Examinare obiectivă: înălțime - 165 cm, greutate - 85 kg, puls - 90 pe minut, tensiune arterială - 110/70 mm Hg. Anasarca, ascită, hidrotorax, hidropericard. După un examen de laborator, a fost evidențiat un sindrom nefrotic complet: proteinurie zilnică - 18-20 g, sedimentul urinar este puțin - leucocite unice, cilindri; proteine ​​sanguine totale - 36 g/l, raport A/G - 0,3, colesterol - 8,7 mmol/l; anemie moderată, VSH crescut semnificativ - 48 mm/oră, niveluri crescute de imunoglobuline G, CRP, fibrinogen. Examenul clinic și cu raze X au evidențiat pneumonie la lobul inferior drept.

Diagnosticul a fost pus ținând cont de un istoric destul de scurt (2-3 luni?): glomerulonefrita acută, sindrom nefrotic, curs prelungit. Complicații: anasarca, hidropericard, pneumonie lobului inferior drept. S-a început tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, diuretice (veroshpiron, furosemid), perfuzie intravenoasă de albumină, refortan, fraxiparină 0,6 intramuscular în timpul săptămânii. După scăderea temperaturii, antibioticele au fost anulate, s-a realizat diureza de 2-2,5 l/zi, edemul a scăzut semnificativ. Având în vedere vârsta fragedă a pacientului și proteinuria constant ridicată, tratamentul patogenetic a fost început cu o combinație de metilprednisolon în doză de 80 mg cu terapie cu puls cu ciclofosfamidă (1000 mg intravenos, o perfuzie pe lună). Prima ședință de perfuzie din 7 august 2003 a fost bine tolerată de pacient, după care doza de metilprednisolon a fost redusă la jumătate. Pacientul a fost externat la domiciliu in data de 12.08.2003 si a continuat terapia in ambulatoriu: metilprednisolon — 40 mg pe zi, ciclofosfamida a fost reintrodusa la 8.09.2003.scăderea edemului periferic. 15.09.2003 a fost internat din nou pentru corectarea tratamentului. Pe lângă diuretice, prednisolon, sulodexid a fost adăugat intramuscular din cauza semne de laborator hipercoagulare caracteristică sindromului nefrotic. După 5 zile, sulodexida a fost anulată de către medicul curant din cauza apariției hematoamelor la locurile de injectare. Pe 23 septembrie 2003, pacientul a început să prezinte din nou simptome. patologia pulmonară: tuse, febră până la 38,5 °C, raze X au evidențiat infiltrate în plămânul drept. Pe 24 septembrie 2003 i s-a prescris ceftriaxona, dupa o saptamana de tratament starea pacientului s-a imbunatatit, temperatura a revenit la normal, tusea a disparut. Pe 6 octombrie 2003, o altă doză de ciclofosfamidă a fost administrată intravenos. În ciuda stării satisfăcătoare a pacientului, modificările fizice au persistat în plămânul drept, cu control radiografic, modificările infiltrative nu au scăzut. Consultantul TB a suspectat o leziune pulmonară specifică pe fondul terapiei imunosupresoare și a fost prescrisă terapia cu streptomicină, rifampicină și fluorochinolone. Pe 12 octombrie 2003, pacienta s-a dezvoltat dureri ascuțiteîn piept, dificultăți de respirație, colaps, tromboembolism a fost diagnosticat artera pulmonara, pacienta a fost transferată la secția de terapie intensivă, unde s-a început tratamentul cu anticoagulante: heparină, iar apoi fraxiparină, s-au administrat steroizi parenteral, s-a prescris suplimentar diltiazem. Examinarea cu raze X a plămânilor nu a oferit o imagine clară a bolii, deși pacientul a rămas constantă dificultăți de respirație - 24-30 pe minut, hipoxemie, tahicardie, ritm cardiac - 100-110 pe minut. 20 octombrie 2003 în oraș spital clinic Cardiografia Doppler a fost efectuată la Kiev, presiunea în artera pulmonară a fost de 100 mm Hg, s-a depistat un tromb dens în vena iliacă comună dreaptă. Pe 22 octombrie 2003 a fost efectuată tomografia computerizată a plămânilor cu vase contrastante cu ultravist. Au fost detectate atelectazii S9, S10 ale plămânului stâng, infiltrarea inflamatorie a S3, S6, S9, S10 a stângului și S3, S4, S6, S9, S10 a plămânului drept, pleurezia a fost mai mult pe dreapta, o cantitate mică de revărsare în sinusul drept. S-a găsit un tromb în ramura stângă a arterei pulmonare, blocând aproape complet lumenul și extinzându-se în artera lobului superior cu 15 mm și ramura lobului inferior a arterei pulmonare, blocând complet aceasta și arterele segmentare S9 și S10.

Rău îndemnat intervenție chirurgicală. Pe 29 octombrie 2003 s-a efectuat trombectomia prin acces transtoracic, perioada postoperatorie a procedat fără complicații, presiunea în artera pulmonară a scăzut la 30 mm Hg. După externarea din clinica chirurgicală, pacientul a rămas proteinurie în intervalul 1-2 g/zi, doza de metilprednisolon a fost redusă la 20 mg. Din motive familiale, pacientul a fost nevoit să plece la Navoi. Tratament suplimentar efectuate în regim ambulatoriu la locul de reședință. Medicul curant a sunat lunar pentru a corecta tratamentul; introducerea intravenoasă a ciclofosfamidei 1000 mg a fost efectuată o dată pe lună, în total 8 perfuzii; doza de metilprednisolon a fost redusă încet până în mai 2004. Până în vara lui 2004, proteinuria a dispărut. Se recomandă pacientului să petreacă 3 luni în Bairam-Ali. Până în prezent, proteinurie nu a fost observată, nu există simptome de hipertensiune pulmonară, pacientul a fost scos din grupul de dizabilități.

Luând în considerare acest caz retrospectiv, se pot observa o serie de deficiențe în managementul pacientului: abolirea anticoagulantelor pe fondul hipercoagulării și prezența flebotrombozei latente a venei iliace a provocat embolizarea ramurilor mici ale arterei pulmonare din dreapta. odată cu dezvoltarea ulterioară a pneumoniei cu infarct cu trombină, care a fost considerată o pneumonie banală dobândită în spital, apoi a fost suspectat un proces specific. Diagnosticul de EP masivă, care s-a dezvoltat ulterior, a fost dificil din cauza stării de șoc a pacientului și a bazei diagnostice insuficiente (specialiști dintr-un număr limitat de instituții medicale au stăpânit tehnica angiografiei CT). În plus, au existat anumite dificultăți financiare în legătură cu cetățenia străină a pacientului. Cu toate acestea, acest exemplu arată posibilitățile tratament modern atât varianta nefrotică a glomerulonefritei cât și complicațiile acesteia – infecțioase și tromboembolice, care în trecut provocau adesea decesul acestei categorii de pacienți.

Cazul 2 Pacientul Z., în vârstă de 23 de ani, militar, a fost internat departamentul terapeutic 15.09.2004 cu febră mare, care a fost observată la pacient timp de 2 săptămâni. Boala a debutat ca SARS, pacienta a fost tratată acasă cu antipiretice, apoi cu antibiotice, dar starea nu s-a ameliorat. S-a plâns de febră, febră până la 39°C, durere la articulații mari, mușchi, erupții cutanate periodice, privite ca o alergie la medicamente, slăbiciune severă.

Examinare obiectivă: pacient de complexitate atletică, atlet, înălțime - 190 cm, greutate - 90 kg, temperatură - 39 ° C, piele hiperemic, articulațiile nu sunt modificate, palparea mușchilor și articulațiilor este nedureroasă, pulsul este de 110 pe minut, ritmic, tensiunea arterială este de 115/80 mm Hg. Zgomotele inimii sunt ritmice, nu există murmur. Deasupra plămânilor - respirație veziculoasă, organe cavitate abdominală fara patologie. În testul de sânge: leucocitoză - 25 × 10 9 /l, shift, eozinofile - 8%, VSH - 40 mm/oră; teste de urină fără patologie, analiza biochimică sânge fără patologie. Ecografia abdominală și ecocardiografia nu au evidențiat nicio patologie. Pacienta a făcut prelevare de sânge pentru sterilitate, hemocultură.

Diagnosticul a fost pus: s-a început sepsis, terapie antibacteriană masivă și de detoxifiere, după 3 zile, din cauza ineficacității terapiei, antibioticul din grupul cefalosporinei a fost schimbat în thienam, dar starea pacientului nu s-a îmbunătățit, leucocitoza a crescut la 35 × 10 9 /l, dificultăți de respirație, mici erupții cutanate au apărut pe pielea feței. Chiar și pe fondul tratamentului cu antibiotice în a 5-a zi de spitalizare, am sugerat o geneză neinfecțioasă a bolii, s-a propus schimbarea completă a tacticii de tratament prin anularea antibioticelor.

Cu excepție proces infecțios, care este întotdeauna dificil din cauza stereotipului gândirii și a lipsei de trasaturi caracteristice boli sistemice, diagnosticul acestui pacient se încadrează în mod clar în criteriile pentru boala Still adult: mare - febră 39 ° C timp de mai mult de 1 săptămână, artralgie, erupții cutanate maculare, leucocitoză granulocitară. Dintre criteriile minore, faringita a fost exprimată indistinct. După 7 zile de la începerea tratamentului și utilizarea tienam timp de 4 zile, rezultat negativ hemoculturi, antibiotice au fost întrerupte, a fost prescrisă terapia mini-puls cu metilprednisolon (250 mg intravenos, trei zile la rând), după care starea pacientului s-a îmbunătățit semnificativ: temperatura a scăzut brusc, mialgia și artralgia au dispărut, nivelul leucocitozei, VSH a început să scadă.

Ulterior, pacientului i s-a prescris metilprednisolon într-o doză copleșitoare de 1 mg/kg, care, ținând cont de greutatea corporală, se ridica la 90 mg; o săptămână mai târziu, terapia de bază cu metotrexat a fost conectată - 15 mg pe săptămână. Pacienta a fost externată din spital într-o lună în stare de remisie completă. Ulterior, pe fondul retragerii treptate a steroizilor după 4 luni de tratament ambulatoriu, pacientul a încetat brusc să ia prednison din cauza efecte secundare- Manifestări cushingoide, de asemenea, a încetat să mai ia metotrexat. După aceea, la următoarea vizită la clinică, a fost observată o recidivă a bolii, manifestată prin revenirea febrei la 38 ° C, o creștere a leucocitozei. Pacientul a fost strict instruit să respecte cu strictețe prescripțiile, tratamentul a fost continuat la nivelul dozei întrerupte - 32 mg metilprednisolon pe zi și 15 mg metotrexat pe săptămână. Nu au fost observate recidive în următoarele 7 luni. În septembrie 2005, o vizită de urmărire: starea pacientului este bună, lucrează, a reluat antrenamentul, analiza de sânge este normală, doza de metilprednisolon este de 4 mg pe zi, a continuat să ia metotrexat - 15 mg pe săptămână timp de 2 luni, apoi doza a fost redusă succesiv la 10-5 mg pe săptămână și după 6 luni s-a întrerupt administrarea metotrexatului. Până acum, remisiunea a fost menținută.

Cazul 3 Pacientul N., în vârstă de 45 de ani, a fost internat sectia de cardiologie 09.06.2005, trimis pentru clarificarea diagnosticului și tratamentului de la spitalul Ministerului Afacerilor Interne din Dnepropetrovsk. Boala a debutat în martie 2005, a debutat cu artrită acută a genunchilor și articulațiile cotului, febră mare, creșterea VSH, indicatori de fază acută, au rămas ulterior poliartralgia și poliartrita - fără deformări, a fost tratată cu AINS fără efect. În secția de reumatologie spital regional Dnepropetrovsk diagnosticat cu spondilită anchilozantă, gradul III de activitate, varianta septică, gradul NSF I. Au fost prescrise prednisolon - 40 mg pe zi și sulfasalazină - 3 g pe zi. O lună mai târziu, în timpul administrării acestor medicamente, starea pacientului a continuat să se deterioreze, febra mare a persistat până la 38,5 ° C, pacientul a slăbit, la internare, s-a depistat eritem multiform al pielii trunchiului și extremităților, grade mari de acut. au rămas indicatorii de fază, temperatura corpului a crescut la 39,5 ° C. În același timp, nu au existat simptome de sacroiliită sau semne de afectare a articulațiilor coloanei vertebrale, pacientul a efectuat toate testele funcționale în totalitate. Baza pentru stabilirea unui diagnostic eronat - spondilita anchilozantă, după toate probabilitățile, a fost durerea în gât.

Am pus un diagnostic: boala Still la adulți și, având în vedere ineficacitatea terapiei anterioare de lungă durată cu prednisolon în doză de 40 mg și sulfasalazină, a fost o doză supresoare de metilprednisolon intravenos - 500 mg și ciclofosfamidă - 1000 mg la două zile. prescris. După două ședințe, temperatura pacientului a scăzut la numere normale, au dispărut fenomenele de poliartrite și artralgie, erupții cutanate. Indicatorii de fază acută au început să scadă. După trei zile de observație și luarea a 60 mg de metilprednisolon în tablete, s-a decis să nu se efectueze următoarele ședințe de terapie cu puls, metotrexatul a fost prescris ca terapie de bază - 15 mg/zi o zi pe săptămână. Pacientul a fost externat pe 15 iulie 2005 într-o stare satisfăcătoare, analizele de sânge au revenit la normal - VSH, parametrii de fază acută, s-au recomandat scăderea treptată a dozei de metipred și utilizarea continuă de metotrexat, o examinare de urmărire după 4 luni. .

În acest caz, o interpretare eronată a simptomelor (mialgie și „rigiditate” la nivelul gâtului) a condus la un diagnostic eronat - spondilită anchilozantă, gradul III de activitate. Dar cu boala Bechterew nu se observă o febră atât de mare, în special o variantă septică a cursului, în același timp, tratamentul cu o astfel de activitate a procesului a fost în mod clar inadecvat.

Aceste exemple arată că în alegerea metodei de efectuare a terapiei cu puls (zilnic, la două zile, după 2 zile, introducerea ciclofosfamidei o dată pe lună, combinarea citostaticelor cu corticosteroizi sau administrarea de corticosteroizi sau citostatice izolat), activitatea a procesului, durata cursului său în fază activă, starea pacientului, parametrii de laborator ai activității imunologice, precum și intuiția și experiența medicului. Nu poate exista o abordare standard pentru alegerea dozelor, a combinațiilor, a frecvenței de administrare. Vă recomandăm să prescrieți cât mai curând posibil terapia cu puls cu o conexiune rapidă a tratamentului de bază. întâlniri timpurii de la debutul bolii, mai ales în prezența grade înalte activitate, boală polisindromică (sistemică). Ar trebui efectuată înainte de suprimare semne acute inflamație imunitară: normalizarea temperaturii, reducerea tahicardiei, dificultăți de respirație, vasculită cutanată, artrită, encefalită. De obicei sunt suficiente 2-4 ședințe, iar cu o singură administrare lunară de ciclofosfamidă, care se practică mai des în varianta nefrotică a glomerulonefritei, cel puțin 6-8.

Bibliografie

1. Nefrologie clinică / Ed. LA. Pirig. - K., 2004. - 526 p.

2. Nasonov E.L. Terapie antiinflamatoare pentru bolile reumatismale. - M .: M-City, 1996. - 345 p.

3. Farmacoterapia raţională boli reumatice: Un ghid pentru practicieni / Sub general. ed. V.A. Nasonova, E.L. Nasonov. — M.: Litterra, 2003. — 507 p. (Farmacoterapie rațională: Ser. Manual pentru practicieni; T. 3)

4. Artrita reumatoida. Diagnostic și tratament / Ed. V.N. Kovalenko. - K .: MORION, 2001. - 272 p.

5. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Artrita reumatoidă.- M .: Medicină, 2001. - 328 p.

6. Soloviev S.K., Ivanova M.M., Nasonov E.L. Terapie intensivă boli reumatice: un ghid pentru medici. — M.: MIK, 2001. — 40 p.

7. Schmidt K.L. Lista de verificare Reumatologie. — Georg Thieme Verlag, Stuttgart. - New York, 2000. - 616 S.

Dintre efectele secundare în timpul terapiei cu puls cu metipred sau prednisolon, înroșirea feței și tahicardia, au crescut tensiune arteriala. Tahicardia și creșterea tensiunii arteriale sunt oprite prin administrarea a 50-75 mg de metoprolol sau 5-7,5 mg de bisoprolol. Reacții adverse semnificativ mai rare sunt excitarea emoțională (insomnie), care trec după numirea de sedative și hipnotice, sughiț - oprit prin introducerea a 10% -1,0 metoclopramidă. Complicațiile rare ale terapiei cu puls metipred includ bradicardia și hipotensiunea arterială. La primele simptome de hipotensiune arterială și bradicardie - slăbiciune, amețeli, greață, tulburări de vedere, este necesar să se înceapă imediat perfuzia cu dopmin, în cazuri severe, se utilizează dexametazonă (16 până la 40 mg IV).

Printre complicațiile terapiei cu puls atât cu glucocorticoizi, cât și cu ciclofosfamidă, dezvoltarea infecțiilor comorbide (bacteriene și virale) sau exacerbarea bolilor cronice. boli infecțioase(ex. bronșită, pielonefrită). Potrivit lui Pryor B.D. et al., (1996) la pacienţii care primesc terapie combinată ciclofosfamidă și glucocorticoizi, infecția comorbidă a apărut semnificativ mai des decât la glucocorticoizi (respectiv, în 45 și 12% din cazuri, p = 0,001). Frecvența infecțiilor „grave” care necesită spitalizare și terapie cu antibioticeîntr-un spital este, de asemenea, destul de mare (37%).

Aceste complicații apar de obicei la pacienți perioadă lungă de timp care primesc terapie imunosupresoare În caz de pneumonie la pacienții aflați sub tratament în program, diagnostic diferentiat cu tuberculoză pulmonară (radiografia plămânilor în dinamică, examinarea sputei pentru prezența Mycobacterium tuberculosis, cultura sputei, teste cutanate, examinarea apei de spălare obținute în timpul bronhoscopiei pe VC, scanare CT cufăr).

Pneumonia la acești pacienți este considerată o boală pulmonară la pacienții cu stare de imunodeficiență, și în consecință, antibioticele și dozele acestora sunt selectate: cefalosporine de generația III (cefotaximă, ceftriaxonă sau altele) sau generația IV (cefepimă) în doze medii și mari, dacă sunt ineficiente - carbapeneme, dacă este necesar - o combinație de cefalosporine de generația III cu aminoglicozide ( amikacina). Pentru pneumonie ușoară grad mediu severitate, puteți prescrie o fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină), peniciline protejate cu inhibitori (amoxicilină / clavulanat). Odată cu dezvoltarea pneumoniei la vârstnici, este recomandabil să se combine cefalosporinele de generația a treia cu macrolide.

Complicațiile rare ale terapiei cu puls cu corticosteroizi și (sau) ciclofosfamidă includ exacerbarea pancreatitei cronice cu dezvoltarea sindromului de malabsorbție. O exacerbare a pancreatitei cronice răspunde de obicei bine la tratament, dar în viitor, este adesea necesară o schimbare a regimului de terapie cu puls, o scădere a dozelor de corticosteroizi și (sau) ciclofosfamidă. În acest caz, pacienților li se prescrie nutriție fracționată, cu excepția grăsimilor animale, enzimelor, blocantelor pompei de protoni (omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi), bifiform 1-2 capsule de 2 ori pe zi, dacă este necesar, hilak forte 30 picături 3- de 4 ori pe zi; în prezența dischineziei spastice - disetel 50 - 100 mg de 3 ori pe zi sau buscopan 10 - 20 mg de 3 - 4 ori pe zi.

Anafilaxia și moartea subită sunt descrise în literatură doar ca cazuri izolate. Prevenirea anafilaxiei este o colecție atentă a antecedentelor alergice, odată cu dezvoltarea sa, este necesar să se introducă imediat în / în introducerea dexametazonei 16-40 mg, adrenalină. Sunt cunoscute mai multe cazuri moarte subita pacienții care primesc terapie cu puls. Rezultatul letal a fost observat pe fondul aritmiei ventriculare dezvoltate, care s-a datorat probabil unor tulburări metabolice acute la nivelul miocardului. Numirea terapiei cu puls nu este recomandată pentru dezvoltarea bolii coronariene, insuficiență cardiacă, aritmii severe și hipertensiune arterială necontrolată. Cu precauție extremă, este necesar să se efectueze terapia cu puls la pacienții vârstnici și senili. Pentru a reduce riscul de complicații cardiace, combinația de terapie cu puls și inel diuretic- furosemid.

În general, terapia cu puls cu glucocorticoizi și/sau ciclofosfamidă este mod eficient tratamentul pacienţilor cu forme severe de LES. Pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului LES și a reduce frecvența reactii adverse terapia cu puls necesită o abordare diferențiată a introducerii, selecției dozelor de glucocorticoizi și ciclofosfamidă.

TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU FORME SEVERE DE SISTEMICE

lupus eritematos

Lupusul eritematos sistemic (LES) este una dintre cele mai grave boli sistemice ale țesutului conjunctiv. Mortalitatea ridicată în LES continuă să fie problemă de actualitate reumatologie modernă. Factorii de prognostic nefavorabil pentru LES sunt afectarea rinichilor (în special glomerulonefrita proliferativă difuză), sexul masculin, rasa neagră, debut înainte de vârsta de 20 de ani, persistente necontrolate. hipertensiune arteriala, valoare ridicată a indicelui „precoce” de deteriorare, adăugarea sindromului antifosfolipidic (APS), statut socio-economic scăzut, dezvoltarea condițiilor comorbide, în primul rând, complicatii infectioase, precum și alte efecte secundare ale terapiei medicamentoase. Cu toate acestea, primul loc printre cauzele de mai sus continuă să fie ocupat de patologia renală.

Nefrita in LES se inregistreaza in 50-80% din cazuri, la 25-50% dintre pacienti patologia renală iese la lumină primele etape boli. Nevoia de hemodializă și transplant de rinichi este observată la 5-22% dintre pacienți din cauza dezvoltării insuficienței renale cronice.

Eficacitatea terapiei pentru LES depinde de oportunitatea diagnosticului și de alegerea unui regim de tratament rațional. În formele severe de LES cu afectare a vitalului organe importante si citopenii, sunt indicate doze mari de glucocorticoizi per os (1-2 mg la 1 kg greutate corporala pe zi), precum si utilizarea glucocorticoizilor in doze mari intravenos (terapie puls).

Motivul fiziopatologic pentru utilizarea dozelor de încărcare de hormoni glucocorticoizi este capacitatea lor de a interacționa activ cu sistemul imunitar și de a suprima reacții inflamatorii. Unul dintre principalele efecte ale terapiei cu puls este suprimarea activității neutrofilelor, monocitelor și capacitatea de a provoca limfopenie redistributivă tranzitorie. Datorită efectului inhibitor al terapiei cu puls asupra limfocitelor B, are loc o scădere destul de stabilă a producției de imunoglobuline, urmată de o scădere a formării de autoanticorpi și CIC. Efectul antiinflamator al terapiei cu puls cu hormoni glucocorticoizi este determinat în mare măsură de efectul asupra sistemului de citokine, asupra sintezei interleukinelor proinflamatorii (IL)-1, -6, -8 și a factorului de necroză tumorală (TNF-a) . Glucocorticoizii inhibă transcripția și intensifică degradarea genelor care controlează sinteza receptorilor IL-2, care sunt esențiali pentru dezvoltarea răspunsului imun. Mare importanțăîn efectul imunomodulator al terapiei cu puls, are o inhibare a expresiei și activității funcționale a receptorilor Fc și C3 ai fagocitelor. Acesta este mecanismul care determină efectul clinic rapid la pacienții cu citopenii autoimune. Prin influența asupra sintezei lipocortinei și metaloproteinazelor implicate în mecanismele de distrugere a cartilajului se realizează efectele antidistructive și antiinflamatorii ale terapiei cu puls cu hormoni glucocorticoizi.

Medicamentul de alegere este 6-metilprednisolon (metipred), care are o activitate mineralocorticoidă minimă și un efect antiinflamator puternic. Concentrația de metilprednisolon în sânge este proporțională cu doza de medicament administrat, legarea proteinelor plasmatice este liniară, 77% se leagă de albumină. Durata de acțiune a metilprednisolonului este de 24-72 de ore după perfuzie, după 24 de ore 99% din medicament este excretat. Activitatea imunosupresoare și antiinflamatoare a terapiei cu puls este dependentă de doză. administrare intravenoasă 1000 mg de metilprednisolon și mai mult duce la interacțiunea cu toți receptorii de glucocorticoizi, resetarea și exprimarea acestora, ceea ce crește eficacitatea tratamentului. Receptorii glucocorticoizi reglează direct sau indirect transcrierea unei game largi de gene.

LA concentrații scăzute(2,5 - 50 mg) glucocorticoizii au efect datorită așa-numitelor efecte genomice care se dezvoltă după 30 de minute sau mai mult, în doze medii și mari (60 - 250 mg și peste) - atât efecte genomice, cât și non-genomice care apar în 1-2 minute. 6-metilprednisolonul are cele mai echilibrate efecte genomice și non-genomice.

Prednisolonul, ca mijloc de efectuare a terapiei cu puls, este inferioară ca eficacitate față de metipred, deoarece nu are un efect imunomodulator atât de pronunțat precum metipred și provoacă mai multe reacții adverse.

Cu ineficacitatea sau intoleranța metipredului și prednisolonului, care în practica clinica este destul de rar, dexametazona poate fi utilizată pentru terapia cu puls . Dexametazona are un efect antialergic rapid și pronunțat. Numirea acestuia poate fi adecvată la pacienții cu leziuni ale SNC, însoțite de edem cerebral.