Umjerena disfunkcija nervnog sistema. Poremećaji kretanja. Životna ograničenja i socijalna insuficijencija kod koks- i gonartroze

FC-1. Manji prekršaji:

Sposobnost kretanja na udaljenosti od 3-4 km zadržana je uz blago usporavanje tempa hoda, blagu promjenu u hodu i potrebu za odmorom. Održava se neovisnost u svakodnevnom životu ili se koristi malo pomoći. Potpuna mobilnost.

Isključivanje rada koji zahtijeva značajan fizički stres i spada u kategoriju teških, hodanje na velike udaljenosti povezano s dizanjem utega, stalnim stajanjem.

FC-2. Umjereni prekršaji:

Poremećaj kretanja, ograničene udaljenosti kretanja prema području stanovanja (1,5-2 km), spor ritam hoda, jasna promjena u hodu, potreba za korištenjem pomoćnih sredstava, hodanje po stanu bez vanjske pomoći, duž ulica uz pomoć. Djelimična ovisnost o drugima u svakodnevnom životu. Potreba za povremenom pomoći drugih u realizaciji jedne ili više regulisanih potreba uz samostalno ispunjavanje ostalih dnevnih potreba. Blago ograničenje mobilnosti zbog vremenskih prilika ili godišnjeg doba.

Nastavak obavljanja stručnih poslova na prethodnom radnom mjestu, uz mogućnost smanjenja obima posla, dužine radnog dana ili izbora drugog raspoloživog zanimanja, raspoloživih vrsta djelatnosti i uslova rada.

FC-3. Značajni prekršaji.

Značajno ograničenje kretanja - kretanje samo unutar susjedstva, oštra promjena u hodu i tempu hodanja. Potreba za korištenjem složenih pomoćnih vozila. Značajna zavisnost od drugih u svakodnevnom životu, značajno ograničenje u obavljanju prethodnih kućnih obaveza ili potpuna nemogućnost da se to uradi, potreba za sistematskom pomoći drugih u dugim intervalima (jednom dnevno ili manje) u zadovoljavanju nekoliko ili više regulisanih potreba . Teški invaliditet. Mobilnost je ograničena na granice doma, granice stolice.

Moguće je raditi bez uspostavljanja standarda proizvodnje u posebno stvorenim uslovima: UPP društva invalida, kombinat kućnog rada, kod kuće. Mogu se preporučiti mentalni tipovi rada, lagani fizički rad u sjedećem položaju s dominantnim opterećenjem na gornjim udovima.

FC-4. Izraženi prekršaji.

Potpuni gubitak kretanja ili njegovo oštro ograničenje izvan kućišta, fotelje ili kreveta: hodanje po prostoriji sa posebnim rasporedom kućišta s rukohvatima ili uz pomoć štaka, kada je moguća samo dvočinka biomehanike hodanja. Potpuna ovisnost o drugima u svakodnevnom životu. Potpuni nedostatak pokretljivosti.

Kod monogona ili koksartroze mogući su kućni poslovi ili rad u posebno stvorenim uslovima. Kod obostranog oštećenja 2 ili više zglobova, pitanje mogućnosti sudjelovanja u radnoj aktivnosti s pozitivnim stavom prema radu rješava se pojedinačno.

MEDICINSKA REHABILITACIJA

Medicinska rehabilitacija pacijenata sa koks- i gonartrozom je skup mjera, uključujući kinezioterapiju (aktivnu i pasivnu), medikamentoznu terapiju, fizioterapiju, psihoterapiju, rekonstruktivnu hirurgiju i protetiku, čiji je cilj vraćanje zdravlja, prevencija invaliditeta, održavanje socijalnog statusa pacijenta. .

Medicinsko-profesionalna rehabilitacija je dio medicinske rehabilitacije. Njegov cilj je povećanje efikasnosti, uzimajući u obzir zahtjeve profesionalnog rada, njegovu težinu i intenzitet. Tokom medicinske i profesionalne rehabilitacije vrši se dijagnostika i osposobljavanje profesionalno značajnih funkcija, profesionalna orijentacija, profesionalna selekcija i profesionalna adaptacija. Za to se koriste radna terapija, kineziterapija i druge metode). Kao rezultat toga, daje se detaljna preporuka o radu.

Program rehabilitacije pacijenata sa koks- i gonartrozom provodi se uzimajući u obzir lokalizaciju lezije, stadij procesa, funkcionalne poremećaje, dob pacijenta, prateća patologija a usmjeren je na obnavljanje ili kompenzaciju poremećenih funkcija, a u slučaju postojanog organskog defekta, prilagođavanju promijenjenih položaja u društvu i svakodnevnom životu. Za procjenu stanja zahvaćenih zglobova uzimaju se u obzir sljedeći kriteriji: stupanj disfunkcije, jednostrana ili dvostrana lezija, jačina sindroma boli, mogućnost rehabilitacije terapijskim i hirurškim mjerama.

Utvrđivanje stepena poremećenih funkcija prema FC je prva faza procesa rehabilitacije. U drugoj fazi procjenjuje se u kojoj mjeri poremećaj funkcije utiče na stanje života i stepen narušavanja svakog od kriterija života posebno, budući da se različiti nedostaci ogledaju u različitim aspektima života, a narušavanje čak i jedna od svakodnevnih sposobnosti uzrokuje socijalnu insuficijenciju. Kriterijume vitalne aktivnosti procjenjuje i FC.

Poznato je da su glavni invalidni sindromi kod pacijenata sa osteoartritisom ograničena pokretljivost zahvaćenih zglobova, kontrakture i bol.

Za pacijenta koji ima funkcionalna oštećenja i invaliditet izrađuje se individualni program medicinske rehabilitacije. Obuhvata medicinske i medicinsko-stručne faze.

Medicinska faza rehabilitacije kod pacijenata sa koks- i gonartrozom uključuje stacionarnu, ambulantnu, sanatorijsku.

Glavni cilj: obnavljanje oštećenih funkcija, društvene aktivnosti, vraćanje radne sposobnosti.

Obim potrebne rehabilitacijske pomoći uključuje:

liječenje,

Kinezioterapija (aktivna i pasivna),

psihoterapija,

fizioterapija,

Operacija.

Zadatak konzervativnog liječenja osteoartritisa (OA) je smanjenje ili uklanjanje sekundarnog sinovitisa, manifestacije boli, sprječavanje napredovanja degenerativno-distrofičnog procesa, au početnim fazama - obnavljanje i poboljšanje funkcije zglobova.

Uključuje liječenje lijekovima, kineziterapiju (aktivnu i pasivnu), fizioterapiju i psihoterapiju.

MEDICINSKI ASPEKTI REHABILITACIJE

Liječenje lijekovima je indicirano za sve stadije OA, međutim, njegova učinkovitost i zadaci koji se uz njega rješavaju razlikuju se ovisno o fazi procesa. Ako se u fazi I izračuna proces oporavka, onda je u fazi IV glavni zadatak smanjiti težinu sindroma boli. Terapija lijekovima također se treba koristiti nakon kirurškog liječenja kako bi se poboljšao proces oporavka i spriječilo oštećenje drugih zglobova. Fundamentalno važna tačka je početak sistematskog lečenja pacijenata sa OA ranim fazama bolesti.

Liječenje treba započeti uklanjanjem manifestacija sekundarnog sinovitisa. Da biste to učinili, važno je osigurati odmor zahvaćenom zglobu. Neophodno je potpuno rasterećenje zgloba, odnosno mirovanje u krevetu, posebno kod oštećenja zglobova donjih ekstremiteta. To doprinosi smirivanju upalnog procesa, resorpciji eksudata, opuštanju refleksnog mišićnog spazma i smanjenju nastalih kontraktura.

Glavni lijekovi koji se koriste za ublažavanje sinovitisa su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Manifestacije sinovitisa u različitom stepenu težine javljaju se kod pacijenata sa OA je vrlo česta. NSAIL dovode do smanjenja upalnog procesa i sindroma boli. Osim toga, NSAIL imaju neovisno analgetsko djelovanje.

Prilikom propisivanja NSAIL treba se voditi sljedećim principima:

Primjena kratkim kursevima za vrijeme manifestacija boli, tk. uz produženu upotrebu, mogu imati negativan učinak na hrskavicu, pojačavajući kataboličke procese u hrskavici i osnovnom koštanom tkivu.

Koristite lijekove koji imaju hondropozitivno ili hondroneutralno djelovanje.

Ako je moguće, koristite NSAIL - selektivne inhibitore COX-2, koji imaju manje nuspojava.

Doziranje NSAIL treba da bude dovoljno (u zavisnosti od situacije od srednje do maksimalne).

Treba imati na umu da su najčešće komplikacije u primjeni NSAIL promjene u gastrointestinalnom traktu. U tim slučajevima treba koristiti parenteralne načine primjene lijeka ili pacijentima treba preporučiti selektivne inhibitore COX-2 (meloksikam).

U slučajevima teškog sinovitisa koji se ne ublažava uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova koristi se intraartikularna primjena glukokortikosteroida (GCS). GCS imaju izražen protuupalni učinak. Efikasnost kortikosteroida zavisi i od težine sinovitisa i od vrste leka. Od ove grupe, hidrokortizon je najmanje efikasan. Prednost treba dati lijekovima dugog djelovanja (diprospan, depo-medrol, itd.).

AT zglob kuka GCS ne treba davati zbog tehničkih poteškoća ove manipulacije i rizika od razvoja aseptične nekroze glave femura.

GCS treba koristiti samo kod izraženog upalnog procesa ili neefikasnosti NSAIL, jer ova grupa lijekova negativno utječe na metabolizam glikozaminoglikana, što doprinosi daljnjoj degeneraciji hrskavice.

Glavna sredstva u liječenju OA su lijekovi koji imaju patogenetski učinak. Ovi lijekovi uključuju agense koji sadrže glikozaminoglikane, dominantan hondroitin sulfat.

Djeluju na zglobnu hrskavicu i subhondralnu kost, stimulišući sintezu proteoglikana i hijaluronske kiseline, inhibiraju aktivnost proteaza, metaloproteinaza i interleukina-1, povećavajući količinu hondroitina u tkiva hrskavice.

Preparati ove grupe su structum (firma "Pierre Fabre"), alflutop (Rumunija), mukosat (RB).

Structum (natrijum hondroitin sulfat) je polisaharid visoke molekularne težine, koji se u značajnim količinama nalazi u različitim vrstama vezivnog tkiva, posebno u hrskavici. Zbog viskoznosti i karakteristika hemijske strukture, lijek sprječava kompresiju tkiva hrskavice. Structum učestvuje u izgradnji osnovne supstance koštanog i hrskavičnog tkiva, usporava proces degeneracije tkiva hrskavice, ima analgetski i protuupalni učinak. Bioraspoloživost lijeka je 13%. Poluživot supstance je 24 sata.

Dodijelite Structum ali 750 mg 2 puta dnevno prve 3 sedmice, zatim 500 mg 2 puta dnevno. Tok tretmana je 3-4 mjeseca.

Kontraindikacije: preosjetljivost na lijek.

Alflutop, ima antihijaluronidazno, hondroprotektivno i biostimulativno djelovanje. Prednost ovog lijeka je mogućnost intraartikularne primjene. U slučaju osteoartritisa sa zahvaćenošću više zglobova, preporučuje se intramuskularna primjena: jedna ampula (1,0 ml) dnevno tokom 20 dana. Ako su u proces uključeni veliki zglobovi, preporučuje se intraartikularna primjena, nastavljena intramuskularnom injekcijom, prema sljedećoj shemi: 2 ampule (2,0 ml) intraartikularno - u svaki zahvaćeni zglob - jednom u 3 dana u trajanju od 15-18 dana (5-6 injekcija) nakon čega slijede intramuskularne injekcije 1 ampula (1,0) dnevno tokom 20 dana.

Mukosat je 10% rastvor nativnog hondroitin sulfata A i C. Lijek je dostupan u ampulama od 2 ml. Lijek se propisuje za 1,0 - 2,0 ml intramuskularno svaki drugi dan. Za kurs od 25-30 injekcija.

Istraživanja grupe "Rehabilitacija pacijenata sa osteoartritisom" (MILI, 1998-2000) otkrila su kršenje procesa oksidacije slobodnih radikala kod pacijenata sa osteoartritisom, što negativno utiče na metabolizam hrskavice i koštanog tkiva. Uključivanje antioksidativnog kompleksa u režim terapije lekovima dovelo je do normalizacije većeg broja laboratorijskih i kliničkih parametara kod pacijenata sa osteoartritisom u odnosu na režim bez uključivanja vitamina. To je bila osnova za uključivanje antioksidativnog kompleksa ili multivitamina šireg spektra koji sadrži vitamine antioksidativne grupe u režim liječenja pacijenata sa osteoartritisom.

Fizikalna terapija i masaža u rehabilitaciji pacijenata sa koksartrozom i gonartrozom

U sistemu rehabilitacionih mera kod pacijenata sa koks- i gonartrozom važnost imaju kineziterapijske prostorije. To uključuje fizioterapija, masaža, mehanoterapija, radna terapija. Koriste se tijekom pogoršanja procesa za ublažavanje bolova, jačanje funkcionalno oslabljenih mišićnih grupa, ublažavanje zaštitne refleksne napetosti mišića, povećanje stabilnosti zglobova i otpornosti na stres, sprječavanje začaranih držanja, kompenzacijske skolioze, kontrakture i ankiloze u zglobovima, normalizacija hoda, smanjenje reaktivne upalne pojave, smanjenje ili otklanjanje ograničenja pokretljivosti zglobova, prevencija hipotrofije mišića, poboljšanje opskrbe krvlju i trofizma zglobnih tkiva.

U periodu egzacerbacije, za smanjenje boli, upale u zglobu, sprečavanje kontraktura i maksimalno opuštanje skeletnih mišića, koristi se pozicijski tretman. U položaju pacijenta na leđima, noga je savijena za 15 stepeni u zglobu kuka i kolena. Povremeno se noga prebacuje u položaj ekstenzije. Abdukcija u zglobu kuka prelazi u neutralni položaj noge.

Uz aktivnu relaksaciju, segmentalna refleksna masaža i tehnike opuštajuće klasične masaže mogu se koristiti za smanjenje tonusa u mišićima aduktora, vanjskih rotatora i fleksora kuka, pregibača lista i mišića lista.

S obzirom na to da se kod artroze zgloba kuka vremenom razvijaju hipotrofija i hipotenzija mišića abduktora, unutrašnjih rotatora i ekstenzora kuka, potrebno je spriječiti ove poremećaje. U tu svrhu, uz trening fizičke aktivnosti za stabilizaciju zglobova kuka, koljena i skočnog zgloba, kompleks uključuje niz fizičkih vježbi koje jačaju mišićne grupe koje omogućavaju kretanje u odgovarajućem zglobu. Također je potrebno ojačati mišiće leđa, rektus i kose trbušne mišiće, koji su odgovorni za stabilnost držanja, formiranje mišićnog korzeta i slabljenje manifestacija kompenzacijske skolioze.

Uz slabljenje bolova i upale u zglobovima, fizički trening je usmjeren na poboljšanje regionalne hemodinamike, normalizaciju mišićnog tonusa, vraćanje maksimalnog mogućeg opsega pokreta u zglobu. Terapeutska gimnastika se izvodi uz poštovanje uslova za rasterećenje zgloba: u vodi (hidrokolonoterapija) ili u početnom položaju ležeći na leđima, stomaku, boku, stojeći na sve četiri, sjedeći na stolici (za kolenski zglob), stajanje na stalku bez oslonca na ekstremitet (za zglob kuka). ). Za trening funkcionalno oslabljenih mišića uključene su izometrijske vježbe, za kontrahirane mišiće - vježbe opuštanja. Lagane dinamičke vježbe također se koriste za jačanje i normalizaciju mišićnog tonusa za zahvaćene i susjedne zglobove.

Karakteristika motoričkog režima u ovom periodu je ograničenje hodanja, dugog stajanja, nošenja utega, čestog penjanja i spuštanja stepenicama. Hodanje treba izmjenjivati ​​s odmorom od 5-10 minuta. Ako to ne dovede do smanjenja boli, trebate koristiti potporu (štake, štap, štap), koji osigurava djelomično rasterećenje zahvaćenih zglobova.

U periodu remisije nastavlja se tjelesni trening u cilju stabilizacije i konsolidacije postignutih rezultata. Uz posebne, kompleks uključuje opće razvojne respiratorne, sportsko-primijenjene vježbe (plivanje). Značajno povećava efikasnost tretmana metoda hidrokineziterapije.

Gubitak težine pridaje se značaju, kao faktoru koji smanjuje opterećenje zglobova. Pacijentima s gojaznošću preporučuje se poseban motorički režim i kompleksi fizioterapijske vežbe u kombinaciji sa rasterećenjem i dijetetskom terapijom.

Uz prateća ravna stopala ili anomalije u zglobovima, dodatno su uključene odgovarajuće ortopedske korekcije i korektivne vježbe.

Terapeutska tjelovježba je propisana za pacijente sa koks- i gonartrozom 1-3 FC. Konstrukciju sata terapijske gimnastike kod pacijenata sa primarnim osteoartritisom određuje niz faktora, od kojih su glavni stadij i tok procesa, jačina i učestalost bola, stepen mišićne neravnoteže i ograničenost pokreta u kičmu i zglobove, tonus mišića koji okružuju zglob.

Bolesnici s koksom i gonartrozom trebaju se sistematski baviti terapijskim vježbama. Osobitosti vježbi za koks- i gonartrozu trebale bi biti opterećenje mišića uključenih u kretanje u zahvaćenom zglobu bez aksijalnog opterećenja na njemu. Za zglobove donjih ekstremiteta vježbe se izvode u ležećem položaju, na trbuhu ili na boku. Pokreti se vrše duž različitih osa kretanja u zglobu. Specijalne vežbe se izvode bez napora, sporim i umerenim tempom, nekoliko puta dnevno, vežbe treba izvoditi do blagog zamora, da ne budu bolne, uz postepeno povećanje opterećenja. Kretanje "kroz bol" je kontraindicirano.

Vježbe i vježbe u bazenu korisne su za pacijente sa koks- i gonartrozom. Bolesnici sa koksom i gonartrozom 1-2 FC mogu se baviti plivanjem, vožnjom bicikla, a da pritom ne opterećuju zglobove.

Masaža za gonartrozu treba uključivati ​​izlaganje sljedećim područjima: gornja trećina potkolenice, zglob koljena, butina i lumbosakralna regija. Kod koksartroze se izvodi masaža bedra, zgloba kuka, glutealne i lumbosakralne regije prema Belaya metodi.

Diferenciran pristup u propisivanju različitih metoda zavisi od kliničkog oblika, FC i toka bolesti, kao i prisutnosti komorbiditeta koji su česti u ovoj grupi pacijenata, kao npr. proširene vene vene donjih ekstremiteta, ginekološke bolesti, gojaznost, osteohondroza kičme.

Za postizanje efekta možete koristiti metode klasične, segmentne, vezivnog tkiva i akupresure. Kurs masaže obuhvata 10-12 sesija. Korisno je naučiti pacijenta samomasaži.

Izvođenje masaže u kombinaciji sa posebnim kompleksom terapije vježbanjem vrlo je učinkovito i trebalo bi biti nezamjenjiv element sveobuhvatnog programa rehabilitacije pacijenata sa koksom i gonartrozom.

U uvjetima Bjelorusije, sanatorijska faza rehabilitacije preporučuje se u specijalizovanim artrološkim sanatorijima: "Radon", "Pridneprovsky", nazvan po Lenjinu (Bobruisk).

PSIHOTERAPIJA, PSIHOKOREKCIJA

Psihoterapija i psihokorekcija sastavni su elementi kompleksa rehabilitacijskih mjera. Uz izražene manifestacije osteoartritisa zglobova kuka i koljena mogu se javiti psihosocijalni problemi povezani sa smanjenjem samopouzdanja pacijenta, strahom od fizičke ovisnosti, neaktivnosti i gubitkom profesionalne sposobnosti.

Jak stres zbog bolesti, ograničena pokretljivost i promjena društvenog statusa mogu uzrokovati depresiju. Tešku depresiju karakteriziraju umor, nesanica, anoreksija, gubitak težine i nedostatak seksualnog interesa. Međutim, takve manifestacije se mogu javiti kod pacijenata bez depresije. Na razvoj depresije će ukazivati ​​značajno trajanje perioda takvih emocionalnih stanja. Dodatni znaci depresivnog stanja mogu biti loš izgled, nisko samopouzdanje, osjećaj bezvrijednosti, pesimizam, osjećaj neuspjeha, osjećaj krivice, percepcija bolesti kao kazne za grijehe, samoubilačke misli.

Normalne psihološke reakcije na bolest su razdražljivost, glasnoća, nezadovoljstvo, tuga, nesigurnost u budućnost i poteškoće u donošenju odluka.

Depresiji su u pravilu skloniji pacijenti niskog socioekonomskog statusa i nivoa obrazovanja. Depresija je teža kod starijih pacijenata. Pogođene žene imaju tendenciju da budu depresivnije.

U periodu pogoršanja bolesti potrebno je provoditi psihoterapiju i psihokorekciju usmjerenu na ublažavanje stresa, aktivno uključivanje pacijenta u proces rehabilitacije.

Važna mjera koja pomaže u smanjenju psihičkih problema pacijenata je njihova edukacija o pitanjima koja se odnose na prirodu bolesti, zajednička rasprava o metodama liječenja. O svim promjenama u odgovoru na liječenje također treba razgovarati s pacijentom. U psihološkoj rehabilitaciji važno je uzeti u obzir sve faktore koji su značajni za pacijenta.

Postoje različite vrste individualne i kolektivne psihoterapije. Individualne tehnike su najkorisnije za psihološku korekciju kod pacijenata. Ovim se koriste tehnike koje imaju za cilj ispravljanje ponašanja kako bi se eliminirale nezdrave navike, trenirale vještine suočavanja i uključili pacijenta u liječenje, opuštanje, smanjenje osjećaja izolacije i bespomoćnosti.

Posebno mjesto među metodama psihoterapije zauzima autogeni trening. Ublažava emocionalni stres, doprinosi normalizaciji aktivnosti različitih organa i sistema. Individualnu psihoterapiju treba kombinovati sa grupnom psihoterapijom, što omogućava korišćenje pozitivnog uticaja pacijenata jednih na druge. Kolektivna psihoterapija se provodi u uslovima specijaliziranog reumatološkog ili ortopedskog odjela, reumatološkog centra, rehabilitacijskih odjela poliklinika, specijaliziranog sanatorija.

U vezi sa pozitivnim efektom komunikacije sa rekonvalescentima, neophodno je koristiti elemente kolektivne psihoterapije u rehabilitaciji pacijenata sa koks- i gonartrozom. Na primjer, efektivno je u grupama od 3-5 osoba voditi časove 2-3 puta sedmično u trajanju od 10-15 minuta.

Psihokorekcija se može provoditi i upotrebom psihotropnih lijekova: trankvilizatora i antidepresiva. Koriste se, prvo, kao sredstvo za psihološku rehabilitaciju, otklanjanje ili smanjenje neuroticizma i depresivnih stanja, i drugo, kao lijekovi sa svojstvima relaksacije mišića. Ovaj efekat je važan za ublažavanje napetosti mišića i sprečavanje razvoja kontraktura. Najizraženija svojstva opuštanja mišića izražena su u elenijumu (Librium), kao i izoprotanu (karisoprodol). Potonji u kombinaciji s paracetamolom poznat je kao skutamil C.

U slučajevima produžene emocionalne depresije koja ometa potpuno liječenje, treba razmotriti psihijatrijsku konsultaciju.

Faktori koji doprinose psihičkoj adaptaciji na reumatske bolesti, a posebno na gonokoknu i koksartrozu su: sposobnost pacijenta da prevlada pad nivoa socijalnog statusa, korištenje aktivne strategije za prevladavanje bolesti, istrajnost, unutrašnja kontrola, formiranje šire skale vrijednosti uz podređivanje fizičkih faktora drugim vrijednostima, aktivnu društvenu podršku, pronalaženje alternativnih izvora finansiranja.

Pažljiv odnos prema sudbini pacijenta, poznavanje detalja psihobiografije, svi psihosomatski odnosi u velikoj mjeri doprinose uspješnoj psihološkoj rehabilitaciji bolesnika sa koksom i gonartrozom.

FIZIOTERAPIJA U SISTEMU REHABILITACIJE BOLESNIKA

OSTEOARTROZA

Glavni cilj propisivanja fizioterapije je povećanje djelotvornosti kompleksnog rehabilitacijskog liječenja pacijenata sa koksom i gonartrozom. Upotreba fizioterapije pomaže poboljšanju metabolizma i cirkulacije krvi u zglobnim tkivima, ublažavanju bolova u zahvaćenim zglobovima, smanjenju efekata reaktivnog sinovitisa, poboljšanju trofizma i povećanju snage mišića koji okružuju zglob.

Koksartroza i gonartroza sa sekundarnim sinovitisom: UVR eritemske doze, UHF električno polje u netermalnoj ili niskotermalnoj dozi, UHF terapija, magnetoterapija, magnetolasersko zračenje.

Koksartroza i gonartroza bez sinovitisa: induktotermija, amplipuls terapija (SMT), dijadinamička terapija, elektroforeza lekovitih supstanci, ultrazvuk, parafin ili ozokerit terapija, ultrafonoforeza lekovitih supstanci, radon, sumporovodik, terpentinske kupke, sauna, terapija blatom.

U sistemu rehabilitacionih mera fizioterapija se koristi u kombinaciji sa lekovima i raznim metodama kineziterapije.

Rentgenska terapija kod osteoartritisa ima izražen analgetski efekat. Najčešća upotreba je koks- i gonartroza IV stepena. Metoda se koristi kod jakih bolova, 3-4. FK koks- i gonartroze i neefikasnosti drugih vidova lečenja.

HIRURSKO LIJEČENJE U REHABILITACIJI BOLESNIKA OD KOKSARTRIZE I GONARTRIZE

Za procjenu stanja zahvaćenih zglobova uzimaju se u obzir sljedeći kriteriji: stupanj disfunkcije, jednostrana ili dvostrana lezija, težina sindroma boli, mogućnost rehabilitacije hirurškom intervencijom.

Cilj hirurškog liječenja bolesnika s koksartrozom je otklanjanje sindroma boli, obnavljanje ili očuvanje motoričke funkcije zgloba, sprječavanje napredovanja procesa i socijalna adaptacija bolesnika.

Izrađuje se individualni rehabilitacijski program za pacijenta čiji postojeći funkcionalni poremećaji ograničavaju život.

U preoperativnom periodu pacijenti sa koks- i gonartrozom prolaze kroz psihoterapiju u cilju otklanjanja stresa izazvanog budućom operacijom, mogućeg bolnog sindroma. Pacijent se priprema za mirovanje u krevetu i određene nelagode povezane s tim.

Za hiruršku korekciju koriste se sljedeće vrste intervencija:

intertrohanterična korektivna osteotomija;

rotacijske osteotomije proksimalnog femura;

intervencije artroplastike;

artrodeza;

endoprostetika.

Trenutno, jedna od najčešćih vrsta kirurških intervencija u liječenju bolesnika s koksartrozom su različite vrste intertrohanternih osteotomija.

Intertrohanterna osteotomija menja biomehaničke uslove za funkcionisanje zgloba kuka, poboljšava cirkulaciju krvi, eliminiše iritaciju senzornih nerava.

Za razliku od ostalih hirurških intervencija, ova vrsta intervencije podrazumijeva korištenje vlastitih, očuvanih funkcionalnih mogućnosti pacijentovih tkiva, zbog čega je više fiziološka.

Indikacije za osteotomiju: progresivni degenerativno-distrofični proces uglavnom kod osoba mlađih od 60 godina sa pojačanim bolom i kontrakturom sa amplitudom fleksiono-ekstenzijskih pokreta u zglobu kuka do 30 stepeni, pružajući mogućnost kretanja, With samoposluživanje i izvodljivo učešće pacijentice u procesu rada.

Artrodeza zgloba kuka omogućava ublažavanje boli i vraćanje potporne sposobnosti zahvaćenog ekstremiteta. U posljednje vrijeme, međutim, indikacije za artrodezu kuka značajno su se suzile zbog With nagli razvoj hirurških intervencija koje čuvaju, pa čak i povećavaju obim pokreta (artroplastika, artroplastika, osteotomija), pojava degenerativno-distrofičnih promjena u susjednim zglobovima i zglobovima dugoročno nakon operacije. Najbolji rezultati postižu se kompresijskim metodama artrodeze uz istovremenu primjenu koštanih transplantata i eliminaciju popratnog skraćivanja ekstremiteta.

Indikacije za artrodezu zgloba kuka: 1) izraženi degenerativno-distrofični proces u zglobu kuka (FC 4) kod mladih i srednjih godina čija je profesija vezana za With fizičkim radom i velikim opterećenjem donjih ekstremiteta, pod uslovom da je suprotni zglob dobro pokretljiv zbog intaktnosti, ili nakon operacije koja je omogućila dobru funkciju (endoprotetika ili artroplastika); Komplikovane restaurativne operacije u području zahvaćenog zgloba (duboka infekcija, teška osifikacija itd.), ili anatomsko i funkcionalno stanje zgloba kuka, koje ne dozvoljava izvođenje druge vrste kirurške intervencije (prisutnost kronične gnojne upala, teške cicatricijalne promjene itd.). U ovom slučaju, ankiloza zgloba kuka se smatra neophodnom mjerom. Kontraindikacije za artrodezu kuka:

1) ograničenje funkcije drugih zglobova donjih ekstremiteta (nasuprotni zglob kuka, kontralateralni zglob koljena) i prisutnost degenerativno-distrofičnih promjena u području ovih zglobova, kao i u predjelu lumbalni kičma, sakroilijakalni zglobovi, simfiza;

2) profesija pacijenta, koja zahteva očuvanje funkcije zgloba kuka (tzv. sedentarne profesije).

Osteotomija zdjelice po Chiariju može se primijeniti kod displastične koksartroze FC 2-3 i to samo ako su pokreti u zglobu očuvani ili blago ograničeni uz blagu deformaciju zglobnih površina. Koristi se uglavnom kao preventivna intervencija u ranim stadijumima artroze, ali se može koristiti i kod odraslih sa FC 4. Uz prateći deformitet proksimalnog femura, kombinuje se i sa korektivnom osteotomijom femura za bolje centriranje glave femura u acetabulum.

Međutim, najviše efikasan rad Danas je artroplastika kuka. Nakon operacije sindrom boli nestaje ili slabi, opseg pokreta se povećava, a hod se poboljšava. Pacijenti dobijaju priliku da u potpunosti služe sebi. Neki od njih se donekle oporavljaju.

Endoprotetika se izvodi radi poboljšanja kvalitete života pacijenata uz postojanje strogih indikacija za to.

Indikacije za artroplastiku kuka su: bilateralna koksartroza FC 3-4; koksartroza kuka FC 4 i ankiloza jednog od velikih zglobova na istom ekstremitetu; unilateralna koksartroza FC 3-4 i ankiloza kontralateralnog zgloba. Operacija kod osteoartritisa kolenskog zgloba FC 2-3:

Artroskopija zgloba (obilno pranje zgloba rastvorima tečnosti: novokain, fiziološki rastvor itd., ako je potrebno, uz pomoć posebnog alata moguće je ukloniti pojedinačne egzostoze, izgladiti nepravilnosti i hrapavost zglobnih površina).

U prisustvu varusa ili valgusa ugradnja koljenskog zgloba - korektivna osteotomija.

Hirurške mjere za gonartrozu, FC 3-4

Totalna ili parcijalna artroplastika koljena.

U slučaju praćenog teškim multiplanarnim deformitetom zgloba, prisustvom infekcije, fragmentacijom zgloba zbog oštećenja ligamentnog aparata - ankiloziranje zgloba,

Sa teškim komorbiditeti(očigledne kontraindikacije za hiruršku intervenciju) upotreba svih vrsta arteza i tutara koji se mogu skinuti.

Fizioterapijski tretman uključuje čitav niz fizioterapijskih postupaka (tjelovježba, masaža, hidroterapija, terapija blatom, magnetoterapija, akupunktura) koji imaju za cilj najbržu konsolidaciju mjesta osteotomije femura, restauraciju ili očuvanje hrskavice glave femura i acetabuluma .

MEDICINSKA I PROFESIONALNA REHABILITACIJA

Pacijenti koji imaju problem gubitka ili prijetnje gubitkom profesije upućuju se u medicinsko-stručnu fazu. Zadaci medicinske i stručne faze rehabilitacije nisu samo nastavak mjera za obnavljanje narušenih funkcija, već i priprema pacijenta za rad. Da bi se očuvala radna aktivnost, važno je procijeniti radne mogućnosti rehabilitatora u promijenjenim uvjetima. Tokom perioda egzacerbacija, pacijenti s gonorejom i koksartrozom mogu se prepoznati kao privremeni invalidi u prisustvu reaktivnog sinovitisa, praćenog jakim bolom. Nakon što se bol eliminiše, otpušta se na posao. Glavna stvar u sistemu profesionalne rehabilitacije pacijenata sa koks- i gonartrozom je racionalno zapošljavanje. U tu svrhu se provodi stručna analiza u kojoj se procjenjuje priroda procesa rada i njegovi uvjeti, te utvrđuju profesionalni kvaliteti rehabilitatora. Ako rehabilitator nije u mogućnosti da obavlja prethodni posao, onda se racionalno zapošljavanje provodi korištenjem prethodnih vještina. Analiza dobijenih podataka na osnovu relevantnih regulatornih dokumenata omogućava utvrđivanje podobnosti osoba sa invaliditetom za nastavak rada u stečenoj profesiji i na određenom radnom mestu.

Kod izraženih motivskih smetnji prikazani su kućni oblici rada. Promjenom prirode posla ili njegovih uslova da budu povoljni za ovu bolest može se spasiti profesionalna aktivnost.

Veoma je važno da pacijenti sa smetnjama u kretanju obezbede tehnička prevozna sredstva. S tim u vezi, prisustvo specijalnih vozila za pacijente i osobe sa invaliditetom sa koks- i gonartrozom omogućava im da dođu na posao i često ga obavljaju u potpunosti.

Kod koks- i gonartroze kontraindiciran je rad sa značajnim i stalnim umjerenim fizičkim stresom, vibracijama, mikrotraumatizacijom. Takvi pacijenti su ograničeni na dinamičku i statičnu fizičku aktivnost, uspone i spustove, kretanje i zadržavanje utega, hodanje u radnoj smjeni, broj pokreta. Ograničenja se povećavaju kako kršenja postaju sve teža.

Kompenzacija za kršenje statičko-dinamičke funkcije. Klinički pokazatelji koji karakteriziraju rad složenih višeslojnih kompenzacijskih mehanizama su:
- položaj karlice;
- lumbalna kičma;
- distalni udovi;
- stanje mišića.

Nagib zdjelice djelomično nadoknađuje razliku u dužini ekstremiteta uzrokovanu abduktorskom ili adduktorskom kontrakturom, a nagib zdjelice prema naprijed smanjuje relativno skraćivanje uzrokovano fleksijnom kontrakturom.

Zauzvrat, kompenzacijske promjene uzrokuju restrukturiranje mišićno-koštanog sistema "drugog reda". Dakle, da bi se održao vertikalni položaj tijela kada je karlica nagnuta prema naprijed, dolazi do povećanja lumbalne lordoze i promjene omjera fizioloških zakrivljenosti kralježnice, koje su važne za statiku.

Kod dugotrajne, izražene abduktivne ili adduktorske kontrakture dolazi do kršenja odnosa osovina segmenata ekstremiteta i valgus ili varus položaja stopala, što poboljšava funkciju potpore. Podaci kliničkog pregleda nam omogućavaju da razlikujemo tri gradacije kompenzacije:
- relativna naknada;
- subkompenzacija;
- dekompenzacija.

At relativna kompenzacija održava se stabilnost u stojećem položaju (negativan Rombergov test). Procijenjeno skraćivanje se nadoknađuje za najmanje 75%. Nagib karlice 3-5°. Nagib karlice kompenzuje skraćivanje od 0,5 cm.Sagitalni pregibi kralježnice su u granicama normale (može doći do narušavanja držanja). Opterećenje "zdravog" ekstremiteta povećava se za najviše 5-7% tjelesne težine (to znači da zdravi ud čini 55-57% tjelesne težine). Koeficijent nosivosti je 0,87-0,9. Dužina dvostrukog koraka se smanjuje za najviše 85-115 mm. Trajanje faze potpore na "zdravoj" nozi povećava se za ne više od 6-8%. Koeficijent ritma - 0,92-0,94.

At subkompenzacijski dio kompenzacijskih mehanizama ne radi dovoljno efikasno. Patološki procesi se javljaju u vezama mišićno-koštanog sistema u blizini oštećenog. Održava se vertikalni položaj tijela. U Rombergovom položaju otkriva se blaga nestabilnost. Povećava se prijenos potpore na "zdravi" ekstremitet, do 8-11% tjelesne težine. Koeficijent nosivosti je 0,86-0,81. Skraćenje se nadoknađuje za 40-74%. Nagib karlice dostiže 10°, a nagib kompenzuje skraćenje od 3-5 cm Fleksijska kontraktura u zglobu kuka se manifestuje samo u Tomasovom položaju. Postoji varus ili valrus devijacija ose potkolenice i odgovarajuća ugradnja stopala. Dužina dvostrukog koraka se smanjuje za najviše 200-240 mm. Faza oslanjanja na "zdravi" ekstremitet povećana je za ne više od 10-12%. Koeficijent ritma je 0,9-0,89.

At dekompenzacija mehanizmi kompenzacije su poremećeni, jer nakon dostizanja maksimalnog stresa njihov uticaj izaziva patološke promene u različitim delovima mišićno-koštanog sistema.

Skraćivanje i začarani položaj ekstremiteta onemogućava održavanje vertikalnog položaja tijela pri stajanju i hodu (Kako to praktično izgleda? - H.B.) . U Rombergovom položaju postoji nestabilnost.

Da bi se postigao bipedalizam u stojećem položaju, potrebno je staviti stopalo skraćenog ekstremiteta u ekvinus ili fleksiju u zglobovima kuka i koljena kontralateralne. Usljed nagiba stopala i devijacije ose potkolenice, nestabilnosti i znakova degenerativno-distrofičnih promjena u koljenu i skočni zglobovi i kičmu. Opterećenje "zdravog" ekstremiteta povećava se za 19% ili više. Koeficijent podrške 0,74-0,7. Povećanje trajanja faze stajanja dostiže 15-23%, a koeficijent ritma je 0,87-0,81. Dužina dvostrukog koraka je smanjena za 350-450 mm. Širina koraka se povećava na zahvaćenom ekstremitetu za 35-45 mm. Ugao zaokreta zdravog stopala je 10-12 °.

Manji prekršaj statičko-dinamička funkcija se u pravilu javlja kod pacijenata sa blagom disfunkcijom jednog od zglobova ekstremiteta u odsustvu funkcionalni poremećaji u zglobovima kontralateralnog ekstremiteta i kičme.

Kompenzacijski mehanizmi istovremeno odgovaraju gradaciji relativne kompenzacije i značajno poboljšavaju funkcionalnost čak i sa umjereno kršenje funkcija zahvaćenog zgloba. Gotovo svi pacijenti u ovoj grupi mogu hodati više od 3 km. bez dodatne podrške. Bol se javlja samo uz opterećenje hodanjem i nestaje nakon odmora.

umjereno kršenje statičko-dinamička funkcija je češća u bolesnika s umjerenom i rjeđe - s teškom disfunkcijom jednog od zglobova. Obično se viđa početnih manifestacija funkcionalni poremećaji u jednom od zglobova zahvaćenog ili kontralateralnog ekstremiteta i u kralježnici (bez neuroloških manifestacija). Pacijenti se mogu kretati bez zaustavljanja na udaljenosti od 1-1,5 km, ali kada se kreću na velike udaljenosti koriste dodatnu potporu. Njihovi bolovi se također primjećuju u mirovanju, pojačani opterećenjem hodanjem i smanjuju se nakon dužeg odmora. Već na početku pokreta može se pojaviti hromost. Promijenjen hod.

Ekspresno kršenje statičko-dinamička funkcija javlja se uz grubu disfunkciju zahvaćenog zgloba, koja je praćena umjerenim ili teškim oštećenjem susjednih ili kontralateralnih zglobova i kralježnice (s radikularnim ili neurovegetativnim poremećajima). Kompenzacijski mehanizmi više ne mogu osigurati značajno poboljšanje mišićno-koštane funkcije. Pacijenti su primorani da stalno koriste dodatnu podršku i žale se na stalne bolove i jaku hromost. Podaci koji karakterišu stepen narušavanja statičko-dinamičke funkcije sa različitim opcijama za kompenzaciju nastalih povreda prikazani su u tabeli. 7.

Tabela 7. Sveobuhvatna procjena stepena oštećenja statičko-dinamičke funkcije mišićno-koštanog sistema

Dijagnostika- poglavlje medicinska nauka koji proučava metode pregleda pacijenta kako bi prepoznao bolest. Pojam "dijagnoza" također se odnosi na cijeli proces proučavanja pacijenta i obrazloženja liječnika da utvrdi bolest.

Dijagnostika kao dio bilo koje kliničke discipline ima tri komponente:
- medicinski dijagnostička tehnologija,
- semiologija (utvrđivanje dijagnostičkog značaja i mehanizama simptoma) i
— metodologija dijagnostike.

Konačan zaključak dijagnostičkog procesa - dijagnoza, odnosno medicinsko mišljenje o suštini bolesti, izraženo u smislu prihvaćene klasifikacije.

Dijagnostika u dječjoj ortopediji, kao i kod odraslih, kao i u bilo kojoj drugoj medicinskoj disciplini, je metodologija za dobivanje informacija o osobi, o usklađenosti njene kliničke anatomije, kliničke fiziologije i homeostaze sa normativnim nivoima.

Dobijanje takvih informacija treba uvijek počnite uz detaljnu analizu pritužbi, anamnezu bolesti i anamnezu individualnih karakteristika pacijenta, tj. sve o čemu se može steći ideja tokom metodičkog ispitivanja pacijenta.

drugi korak u procesu ortopedske dijagnoze je medicinsko proučavanje morfološkog statusa pacijenta u širem smislu te riječi, što je suština kliničke anatomije. Pod ovim pojmom podrazumijevaju se individualne strukturne karakteristike pacijentovog tijela, veličina, oblik, položaj svih segmenata mišićno-koštanog sustava i odstupanja njihovih karakteristika od norme. (Norma je prosječna gornja vrijednost u populaciji - H.B.) . Što se tiče potonjeg, najvažniju ulogu igra medicinska procjena – kojoj kategoriji pripadaju: individualne karakteristike, kao varijanta norme, ili do značajnog patoloških promjena, odnosno simptomi bolesti.

sljedeći korak u procesu ortopedske dijagnoze je medicinsko proučavanje funkcionalnih karakteristika mišićno-koštanog sistema u cjelini i njegovih pojedinačnih segmenata, što je suština kliničke fiziologije. Ovdje važnu ulogu igra i medicinska procjena utvrđenih odstupanja - da li se odnose na individualne karakteristike datog pacijenta ili su manifestacija (rezultat) patološki proces. (Ne zaboravite reći da doktor nema metode da to utvrdi, pa je stoga ova "procjena uočenih odstupanja" proricanje sudbine na kristalnoj kugli - H.B.)

Prilikom prikupljanja i analize podataka o kliničkoj anatomiji i kliničkoj fiziologiji mišićno-koštanog sistema kod djece, treba imati na umu još jednu stvar važna tačka, koji nema kod odraslih pacijenata, govori o starosnim anatomskim i fiziološkim karakteristikama.

Za dobivanje ovih informacija koriste se dvije glavne metode - fizikalna (medicinska) dijagnostika, odn klinička metoda i dijagnostiku pomoću dijagnostičke opreme, ili instrumentalne metode.

Klinička (medicinska) dijagnostika Mišićno-koštani sistem kod djece može se uvjetno podijeliti na dvije komponente: primarnu i sekundarnu. Glavna dijagnostika, koja uključuje sve klasične metode (uzimanje anamneze, pregled, palpacija, perkusija, itd.), je prerogativ ortopeda. Nakon implementacije ove faze, samo on određuje potrebu i obim dodatna dijagnostika uz uključivanje ljekara drugih specijalnosti (pedijatara, neuropatologa, endokrinologa itd.).

Sljedeća shema kliničkog ortopedskog pregleda djece može se koristiti kao polazna linija.

Definicija tijela(habitus) - skup karakteristika strukture, oblika, veličine i omjera pojedinih dijelova ljudskog tijela.

Da bi se utvrdila proporcionalnost tjelesne građe, upoređuju se linearne dimenzije glave, trupa, gornjih i donjih ekstremiteta i simetrija istoimenih segmenata udova i polovina (desno i lijevo) glave, lica i trupa. je određen.

Određivanje linearnih dimenzija tijela. Izmjerite visinu djeteta visinom. Dijete se postavlja sa stopalima na platformu visinomjera leđima okrenuto vagi. Njegovo tijelo treba biti ispravljeno, vanjska ivica orbite treba da bude na nivou gornje ivice tragusa uha, ramena položena, ruke uz tijelo, koljena savijena, pete se dodiruju. Pete, zadnjica, međulopatična regija i potiljak treba da budu u kontaktu sa vertikalnim stubom visinomera. Pokretna šipka stadiometra se dovodi do glave bez pritiska. Očitavanje se vrši na pravoj skali u centimetrima.

Istovremeno je potrebno izmjeriti visinu glave, dužinu ruku i nogu, te odrediti položaj sredine tijela.

visina glave određuju se mjerenjem udaljenosti između pokretne šipke stadiometra. pričvršćena na tjemenu, a okomito povučeno na skalu visinomjera iz najisturenijeg dijela brade.

Dužina nogu mjereno centimetarskom trakom kao udaljenost od veći trohanter do osnove pete.

dužina ruke mjereno centimetarskom trakom od glave ramena do vrha III male šake. U stojećem položaju sa rukom spuštenom uz tijelo, vrh trećeg prsta treba da doseže sredinu bedra.

Odrediti poziciju središnja tačka tela Visina djeteta se dijeli na pola na rastojaču i rezultirajuća tačka se projektuje na srednju liniju djetetovog tijela. Može se projektovati na pupak, iznad pupka, ispod pupka u nivou pubične simfize.

Sa skladnom (proporcionalnom) tjelesnom građom kod djeteta od 7 do 14 godina, srednja tačka tijela treba biti na liniji između pupka i pubične simfize (kod djece mlađe od 12 godina - na liniji između pupka i pubika simfize, a kod dece preko 12 godina - na nivou pubične simfize), dužina tela treba da bude 40% dužine tela, dužina ruku 30-40% dužine tela , visina glave je 13-17%, dužina nogu je 40-50% (Sl. 36).

36. Odnos linearnih dimenzija glave, trupa i udova kod 8-godišnjeg dječaka proporcionalne tjelesne građe (a) i primjeri nesrazmjerne tjelesne građe (b-c).
b - kod 8-godišnje djevojčice, dužina donjih udova je 31% dužine tijela (u normi - 45%;
c - za dječaka od 10 godina gornji udovičini 52% dužine tijela (normalno - 35%).

37. Primjer asimetrične tjelesne građe.
Dječak od 8 lats ima urođenu nerazvijenost desnog donjeg ekstremiteta (skraćenje i smanjenje volumena butine i potkolenice).

Uz nesrazmjernu građu, može se otkriti kršenje proporcija linearnih dimenzija dijelova tijela:
- velika glava - makrocefalija (visina glave veća od 15% dužine tijela);
- mala glava - mikrocefalija (visina glave manja od 10% dužine tijela);
- skraćeni donji udovi sa normalno razvijenim trupom (dužina udova je manja od 40% dužine tela - sl. 36, b);
- izduženi udovi sa normalno razvijenim trupom (dužina udova je više od 50% dužine tijela - sl. 36, c);
- skraćivanje trupa kod normalno razvijenih udova (dužina trupa manja od 40% dužine tijela).

Određivanje simetrije dijelova tijela. Simetrija se utvrđuje upoređivanjem dvije polovine tijela (istoimenih segmenata) - lijeve i desne i iste
udovi. Izmjerite dužinu udova i obim segmenata udova.

Obim udova mjeri se centimetarskom trakom. Prilikom mjerenja, traka treba da dobro prianja uz meka tkiva.

Obim ramena mjereno s opuštenim mišićima ruku na granici gornje i srednje trećine ramena, okomito na dužinu ramena.

Obim butina mjereno kod djeteta u ležećem položaju s opuštenim mišićima nogu ispod glutealnog nabora okomito na osu ekstremiteta.

Obim teladi mjereno kod djeteta u ležećem položaju s opuštenim mišićima nogu u najširem dijelu potkolenice.

Asimetrija- kršenje odnosa između lijeve i desne polovice tijela ili istih segmenata udova.

Može se identifikovati:
- jednostrano smanjenje veličine glave, trupa i udova;
- skraćivanje i smanjenje volumena jednog od segmenata udova (slika 37).

Pregled kože(čiste, staračke pjege, čvorovi, hipertrihoza).

Definicija turgor kože(očuvan, smanjen, nestao).

Identifikacija suvišnih ili asimetričnih kožnih nabora, ožiljci.

Otkrivanje lokalna hipo- i hipertrofija mišića(pravi mišići ili lažni zbog kože i potkožnog tkiva).

pregled glave, mjerenje njegovog obima, određivanje simetrije i proporcionalnosti lica.

Pregled vrata(normalna, skraćena, pterigoidna, dodatna cervikalna rebra (Možda pršljenovi? - H.B.) ).

Pregled ramenog pojasa(na istom nivou, desna je viša ili niža od lijeve, njihove orijentacije (okrenute ili orijentirane naprijed i dolje).

Pregled lopatica
- normalan položaj i veličina lopatica,
- jednostrana ili bilateralna hipoplazija, (Hipoplazija (latinski hipoplazija od drugog grčkog ὑπο- - "prefiks sa vrijednošću oslabljenog kvaliteta" i πλάσις - "formacija") je malformacija koja se sastoji u nerazvijenosti tkiva - H.B.)
- visoko stojeći jedno ili dvostrani,
- pterygoidity jedno- ili dvostrano, pokretljivost;
- usklađenost rezultata dijagnostike stanja lopatica s rezultatima pregleda ramenog pojasa.

Određivanje oblika grudi(normalan, bačvast, ravan, kobičasti, levkast - sl. 38)

38. Urođeni deformiteti grudnog koša. (NEMA razloga da se ovi deformiteti smatraju urođenim - H.B.)
a - kobilica grudni koš, b - lijevkasti sanduk.

Pregled trouglova struka(simetrično, asimetrično).

Određivanje oblika leđa(harmonične, ravne, pognute, okruglo-konkavne, ravno-konkavne - sl. 39).

39. Oblici leđa.
a - okruglo (pognuto), b - ravno-konkavno, c - ravno, d - okruglo-konkavno, e - harmonično. (Crteži su otpad. Vrlo informativno, da - H.B.)

Određivanje položaja karlice (normalna, vertikalna, horizontalna, nagnuta ulevo ili udesno - sl. 40).

40. Položaji karlice u frontalnoj ravni:
a - normalno, b - nagib karlice udesno.

Položaj karlice u sagitalnoj ravni:
c - vertikalni položaj karlice, d - normalan položaj karlice, e - horizontalni položaj karlice. (Ista stvar. Sve, glavno, jasno je i razumljivo kako gledati na devijacije, da - H.B.)

Određivanje osi gornjih udova
- normalno,
- simetrično,
- jednostrani ili bilateralni varus ili hallux valgus zglobovi lakta i ručnog zgloba.

Određivanje osi donjih udova
- normalno,
- simetrično,
- jednostrani ili bilateralni varus ili valgus deformitet koljenskog i skočnog zgloba.

Identifikacija deformiteta zglobova
- normalnog ili nepravilnog oblika,
- njihove konture,
— postoje li znaci izraslina kostiju ili mekih tkiva sa procjenom njihovih granica.

Identifikacija kontraktura i ankiloza(fleksija ili ekstenzija).

Definicija hoda
- nije promenjeno
- spastično
- paralitički
- ataksičan,
- hromost na desnoj strani ili leva noga. (A okom, okom, što je najvažnije, sve je to tako jasno vidljivo, da - H.B.)

Identifikacija glavnog tetivni i periostalni refleksi(uživo, simetrično).

Definicija stanja mišića
- ton - očuvan, smanjen, pojačan, varijabilan,
- snaga - od 0 do 5 bodova.

Bodovanje mišićne snage:
- 100% - normalno - 5 bodova - puni opseg pokreta uz savladavanje vlastite težine ekstremiteta i vanjskog otpora;

75% - dobro - 4 boda - puni obim pokreta uz savladavanje vlastite težine ekstremiteta i smanjen vanjski otpor;

50% - zadovoljavajuće - 3 boda - puni obim pokreta uz savladavanje samo sopstvene težine ekstremiteta;

25% - loše - 2 boda - puni obim pokreta uz savladavanje smanjene težine ekstremiteta;

5% - vrlo loše - 1 bod - kontrakcija mišića je opipljiva bez pokreta u zglobu;

0% - nula - 0 bodova - kontrakcija mišića nije određena;

Nakon pregleda prema gornjoj shemi, cijeli mišićno-koštani sistem djeteta bit će pod kontrolom liječnika, a analiza dobijenih podataka nam omogućava da izvučemo potreban zaključak.

Istovremeno, preporučljivo je provesti još tri privatne dijagnostičke sheme u dječjoj ortopedskoj praksi. Dotiču kičmeni stub, zglobove kuka i stopala.

Posture- položaj tijela u prostoru (sjedenje i stajanje), aktivno zadržavanje tijela u prostoru; zavisi od konstitucije, funkcionalnog stanja mišića, mentalno stanje. (Zavisi od nosivosti faktora. Posebno od deformiteta stopala koji se ovdje ne pominje - H.B.)

Normalno, svako dijete, ovisno o svom funkcionalnom stanju, ima tri tipa normalnog držanja (tabela 8).

Zaključci o prekršajima donose se na osnovu analize podataka dobijenih aktivnim držanjem. (Samo plišani idioti donose zaključak na osnovu analize podataka dobijenih aktivnim držanjem - H.B.)

Tabela 8. Tipovi normalnog držanja kod djece

Faktori koji utiču na formiranje pravilnog ispravljenog držanja: ("Ispravljen" NE znači "tačan", jebeni H.B.)
- mišićni tonus,
- urođeni deformiteti skeleta,
- neuspjeh veze
— hronične bolesti,
- stanje uma
- fitness.

Metoda za određivanje držanja kod djeteta. Neobučeno dete stavite ispred sebe i procenite položaj njegovog tela napred, bočno i nazad (Što vam je bliže, to bolje, uh-huh - H.B.) . Dijete mora prihvatiti pravilno držanje(pete spojene, prsti blago u stranu, koljena blago savijena, zadnjica stisnuta, stomak uvučen, ramena spuštena i položena unatrag, ruke spuštene uz tijelo, brada podignuta, tjeme je ispruženo prema gore) i pokušajte zadržati ovaj položaj za što je duže moguće.

Pravilno držanje.

Gledano sprijeda (slika 41, a):
1) glava - duž srednje linije;
2) trouglovi ramenog pojasa i struka su simetrični;
3) patele na istom nivou;
4) nema iskošenja karlice (ilijakalni grebeni na istom nivou).

Gledano sa strane (sl. 41, b) uslovno vertikalna osa tijelo mora proći:
- od vrha glave kroz spoljašnji otvor ušnog kanala,
- pozadi mandibula,
- uključeno vodeći rub ramenog zgloba, (Kontroverzna stvar. Postoji mišljenje da jednostavno treba proći kroz zglob - H.B.)
- kroz zglob kuka
- duž prednje ivice kolenskog zgloba i
- ispred spoljašnjeg skočnog zgloba (1) Moglo bi se pomisliti da postoji unutrašnji malleolus, posebno kada se gleda sa strane; 2) Jedno je napisano, drugo nacrtano - H.B.) .

Gledano odostraga (sl. 41, c):

1) glava - duž srednje linije;
2) donji uglovi lopatica - u istom nivou;
3) ilijačne grebene - na istom nivou;
4) rameni pojas simetričan;
5) trouglovi struka su isti;
6) spinozni procesi kičme - duž srednje linije.

41. Dječak sa pravilno držanje, a - pogled sprijeda, b - pogled sa strane, c - pogled straga

Držanje se smatra poremećenim ako se pri izvođenju ispravljenog držanja pojavljuju bočne devijacije kralježnice, povećavaju se pregibi u sagitalnoj ravni, postoji asimetrija trokuta ramenog pojasa i struka, iskošenje zdjelice.

Ako se kliničkim pregledom otkriju stabilni znaci deformacije kičmenog stuba u tri ravni (bez obzira na njihov smjer), doktor ima sve razloge za preliminarni zaključak - dijete ima skoliozu (Sl. 42). Treba napomenuti da se danas konačna dijagnoza, koja odražava uzrok, oblik i težinu, može postaviti tek nakon sveobuhvatnog instrumentalnog pregleda.

42. Znakovi kršenja normalan položaj glave, trupa i karlice kod 8-godišnje djevojčice sa desnom stranom torakalna skolioza III stepen.

a - pogled straga, b - pogled sa strane, c - pogled sprijeda. (Fotografija NIJE kršenje držanja, već razvijena skolioza. Ova fotografija je u članku o skoliozi, a ne ovdje, gdje se trebate fokusirati na subkliničke manifestacije kršenja i dati tehnike pregleda sa fotografije, a ne zajebavati se - H.B.)

Da bi se održala ravnoteža i hodanje, potrebno je izvoditi organizirane naizmjenične pokrete udova, koje, prema fiziolozima, kontrolira „centralni generator motoričke aktivnosti". Kod četvoronožaca generator lokomotornih funkcija nalazi se u kičmenoj moždini; kod ljudi se regulatorni mehanizmi nalaze na nivou moždanog stabla, malog mozga, bazalnih ganglija, a u određenoj mjeri je uključen i moždani korteks. Osim toga, održavanje ravnoteže i hodanje zahtijeva očuvanje funkcije lavirinta, mišićnih proprioceptora i vida. Kršenje bilo kojeg od ovih kontrolnih mehanizama mijenja hod, dovodeći ga do određenog tipa. Slijepa osoba i osoba koja dobro vidi koja hoda u mraku skraćuje korak, napreže se cijelim tijelom i često ispruži ruke kako bi spriječila sudare. Osoba s disfunkcijom lavirinta hoda nesigurno i oprezno, posebno na skretanjima, po klizavim ili neravnim površinama ili na stepenicama gdje se mora držati za ogradu; motorička funkcija značajno ovisi o vizualnoj kontroli. Sa potpunim gubitkom proprioceptivne osjetljivosti, održavanje uspravnog položaja tijela i hodanje postaju nemogući; s djelomičnim gubitkom proprioceptivne osjetljivosti, pacijent hoda na široko razmaknutim nogama, glava i trup su blago nagnuti naprijed, koraci su neujednačeni po dužini i sila pritiska stopala na površinu.

Za neke bolesti nervni sistem javljaju se i karakteristične promjene u ravnoteži u mirovanju i hodu određenog tipa, što često ima dijagnostička vrijednost. Međutim, u nekim slučajevima je precizna dijagnoza teška, jer pacijenti koriste uobičajene zaštitne mehanizme za kompenzaciju motoričkih poremećaja: široko rašire noge, smanjuju dužinu koraka, pomiču stopala i ne podižu stopala s poda kada hodanje. Takve kompenzacijske tehnike skrivaju primarni tip poremećaja hoda.

Najbolji način da se proceni stabilnost i hod pacijenta je kada on uđe u ordinaciju, nesvestan da ga posmatraju. Prilikom neurološkog pregleda, redovno hodanje, trčanje, brzo ustajanje sa stolice, hodanje u krug, tandem hodanje (od pete do prsta), stabilnost u testu sa spljoštenim stopalima, prvo sa otvorenim, a zatim sa zatvorenih očiju(Rombergov test).

U nastavku su navedene glavne vrste poremećaja hoda, njihova karakteristike i glavni razlozi:

1 Malog mozga: široko razmaknute noge, nestabilnost u stojećem i sedećem položaju, neujednačeni koraci u dužini i smeru, spuštanje prema zahvaćenoj hemisferi malog mozga sa njenom jednostranom lezijom. Kod Rombergovog testa otvorenih očiju postoji izražena nestabilnost, koja se tek neznatno povećava kada su oči zatvorene (negativan Rombergov test). Malog mozga se često opisuje kao "pijani" hod. Međutim, upotreba ovog izraza nije uvijek opravdana. Najčešći uzroci malog mozga su MS, cerebelarni tumor, cerebelarna hemoragija ili infarkt (posebno sa zahvaćenošću vermisa) i degeneracije malog mozga, nasljedne i stečene (“alkoholna cerebelarna degeneracija”, paraneoplastična cerebelarna degeneracija).

2. Senzorno ataktički (tabetički) hod: različiti stepeni poteškoća u stajanju i hodu, uprkos očuvanju mišićne snage. Pokreti nogu su oštri, nesklad između dužine koraka i visine podizanja nogu, često glasno pucanje koraka. Prilikom hodanja pacijent pažljivo gleda dolje u stopala. Gubitak dubokog osjeta u stopalima i nogama, obično u kombinaciji s poremećenom osjetljivošću na vibracije i pozitivnim Rombergovim testom. Najčešći razlozi za ovaj hod su MS, kompresija kičmena moždina sa pretežnom lezijom stražnjih stubova kičmene moždine (tumor ili cervikalna spondiloza)1, senzornom polineuropatijom, tabes dorsalisom (trenutno rijetka), Friedreichovom ataksijom i drugim tipovima spinocerebelarne degeneracije, kao i subakutnom kombiniranom degeneracijom kičmenog stuba ( nedostatak vitamina B] 2).

3. Hemiplegični i paraplegični (spastični) hod: kod hemiplegije oboljela noga se ne savija dovoljno u zglobovima kuka, koljena i skočnog zgloba pri hodu; stopalo je okrenuto prema dolje i prema unutra. Paretička noga se kreće sporije od zdrave, uočava se njena prekomjerna otmica u stranu, zbog čega svakim korakom opisuje polukrug. Vanjska strana cipele trljaju o pod, tako da se cipele brzo troše. Ruka na zahvaćenoj strani može biti savijena i ne učestvuje u činu hodanja. nai-

Vertebrogena cervikalna mijelopatija. - Bilješka. ed.

češće se hemiplegija javlja kao posljedica cerebralnog infarkta ili traumatske ozljede mozga, ali se može razviti s bilo kojom jednostranom lezijom kortikalno-spinalnog trakta. Paraplegični hod je zapravo dvostruka hemiplegija: pokreti nogu su ukočeni i spori, u kombinaciji s pretjeranom addukcijom (hiperadukcijom), pa se križaju pri hodu. Ravnoteža uz održavanje osjetljivosti je poremećena beznačajan stepen. Najčešće se paraplegija javlja zbog cerebralne diplegije (djetinjstvo cerebralna paraliza) zbog hipoksično-ishemične encefalopatije, kroničnih patoloških procesa u kičmenoj moždini zbog MS, ABS, subakutne kombinirane degeneracije kičmene moždine, kronične kompresije cervikalni kičmene moždine, kao i nasljedne degenerativne bolesti s lezijama kortikospinalnog trakta, AIDS-om i tropskom spastičnom mijelopatijom.

4. Parkinsonovski hod: tijelo je nagnuto naprijed, ruke su blago savijene i ne učestvuju u činu hoda, noge su stegnute i blago savijene u zglobova koljena, pacijent hoda malim, mješovitim koracima. Prilikom hodanja gornji dio tijelo je, takoreći, ispred donjeg; koraci se postepeno ubrzavaju do te mere da pacijent može preći u kratak korak trčanja i nije u stanju da se zaustavi ("hod kopanja").

5. Korak ili hod pijetla zbog visenja stopala: koraci su ritmični i ujednačeni, pacijent visoko podiže nogu, stopalo prstima se spušta i udara o pod. Unilateralne lezije najčešće su uzrokovane kompresijom zajedničkog peronealnog živca ili lezijama motornih neurona prednjeg roga, na primjer, kod poliomijelitisa (trenutno rijetka), bilateralnih lezija - kronične stečene ili nasljedne neuropatije (Charcot-Marie-Tooth), progresivna spinalna amiotrofija i neke vrste mišićnih distrofija.

6. Pačji hod: naizmjenični prekomjerni pokreti trupa u oba smjera, pacijent se prevrće s noge na nogu. Ova vrsta hoda je uzrokovana nedostatkom fiksacije kuka, obično uzrokovanom slabošću glutealnih mišića, posebno gluteus mediusa. Pacijenti se teško penju uz stepenice i ustaju sa stolice. Takav hod može biti uzrokovan urođenom dislokacijom kuka, progresivnom mišićnom distrofijom i drugim vrstama miopatija ili kroničnim oblikom spinalne amiotrofije.

7. Hod u pijanom stanju: karakterističan za trovanje alkoholom ili drugim sedativnim ili antikonvulzivnim lijekovima. Pacijent hoda teturajućim, nesigurnim koracima, u svakom trenutku može izgubiti ravnotežu; stepenice su neravne, različite dužine; kako bi se spriječio pad, pacijent koristi kompenzacijske zaštitne tehnike. Stepen svjetlosti poremećaj liči na hod koji se javlja kada je funkcija lavirinta poremećena.

8. "Tipping" hod: pacijent hoda nesigurnim koracima, tetura, naglo gubi ravnotežu i pada; dok ih nema slabost mišića, ataksija i kršenje duboke osjetljivosti. Ova vrsta hoda se viđa kod progresivne supranuklearne paralize, na kasne faze Parkinsonova bolest i, u nekim slučajevima, infarkt u bočnim dijelovima produžene moždine i donjeg malog mozga. U potonjim slučajevima pacijent pada samo u jednom smjeru.

9. Hod kod normotenzivnog hidrocefalusa (pogl. 30): u nedostatku značajne mišićne slabosti, ukočenosti, tremora ili ataksije, rastojanje između oslonaca u poprečnom smjeru (baza) pri hodu se povećava, brzina hoda se smanjuje, visina i dužina svakog koraka se smanjuju, postoji sklonost kretanju. kasni simptomi služe kao poteškoće na početku pokreta i sklonost ka nazadovanju. Torzo je stegnut pri hodu, na okretima se pacijent okreće cijelim tijelom (en hosk - franc.). Postoje blagi znaci ataksije.

10. Frontalni tip poremećaja hoda (manje precizno nazvan frontalna ataksija ili frontalna apraksija): fleksijski stav; baza oslonca pri hodu je nešto proširena, bolesnik hoda sporo, malim nesigurnim, pomerajućim koracima (marginalni aretris). U ranim fazama, hod se može poboljšati kada pacijent ide u korak s asistentom. Dužina koraka se vremenom smanjuje, poteškoće na početku hodanja se povećavaju; na kraju pacijent gubi sposobnost da stoji i hoda (astasia-abasia), sjedi ili se okreće u krevetu. U kasnijim stadijumima bolesti, poremećaji kretanja su povezani sa demencijom, drugim simptomima oštećenja čeonog režnja - kao što su pozitivni refleksi sisanja i hvatanja, fenomen otpora (otpora) (gegen NaHen - njem.), te rigidni fleksijski položaj, nazvana Yakovlev fleksijska cerebralna paraplegija (slika 7.1).

Hod starijih ljudi u nedostatku bolesti nervnog sistema - zastoji, mali koraci, oprezno hodanje - vjerovatno predstavlja relativno blagi stepen poremećaji hoda karakteristični za oštećenje čeonih režnjeva (slika 7.2).

11. Koreoatetički i distonični hod: različiti korejski, atetotski i distonični poremećaji opisani u pogl. 4 su često povezane sa smetnjama u hodu. Pokreti nogu su spori

i nezgodan zbog nevoljnih pokreta i položaja, među kojima su češći plantarna fleksija, dorzalna fleksija ili rotacija (inverzija) stopala, kratkotrajno smrzavanje noge u zraku, rotacijski pokreti trupa i karličnog pojasa.

12. Hod mentalno retardiranih pacijenata: uočeno različite vrste poremećaji kretanja pri hodu - nespretan hod, trup i udovi zauzimaju čudne poze, hodanje na široko razmaknutim nogama, teturanje, sklonost padu, lupkanje nogama, neprirodno dugi ili kratki koraci. Često se poremećaj hoda kombinira s neobičnim ritmičkim pokretima (motoričkim stereotipima) opisanim u pogl. 6, i nerazvijenost motoričkih funkcija specifičnih za dob.

13 Histerični hod: ne odgovara nijednom od gore opisanih tipova hoda. Pacijent nije u stanju da podigne nogu od poda, dok nogu vuče gore ili je gura ispred sebe, kao kod klizanja. Pacijent može hodati sa ispruženim nogama u stranu (nagnuti hod), može biti naglo odbačen na bilo koju stranu, ili može biti nesposoban da hoda (astasia-abasia), uprkos tome što ponekad održava normalne pokrete nogu kada leži ili sjedi ( poglavlje 56).

LITERATURA

Vidite S. M. Nuergoserba1sh kao vrećicu oG sp$ (urbace$ oG §al w 1be e1eeg1y // Nogosozu. - 1982. -Vo1. 32. -R. 1358.

Keape, U.K. - 1989. - Uo1. 39. - R. 586.

Machin R. Tie baza1 §an§na aneo locomotiun // App. K. Co11. 5ig§. En§1. - 1963. - Uo1. 32. - R. 219.

Mazney S., Ziyazku L., MY/sop L. (njena $.). Oai B180roer8 oG Agtg. Rylaëe1plya: Yrrtsoy-Kauen, 1997.

Miggau M. R., Kogu K. S., Oarksop V. N. Ceronio1. - 1969. - Uo1. 24. - R. 169.

M/g/ S., Magzdep S. V., Tkotrsop R. I. Nitap \uakt§ aneo Ligzher-1eye1 Sali dö180röeg8, paschsi1ar1u t lebe e1ër1y // Neurotagy. - 1993. - Uo1. 43. - R. 268.

Poremećaj hodanja je jedna od najčešćih i najtežih manifestacija neurološke bolestišto često uzrokuje invaliditet i gubitak domaće nezavisnosti. Uprkos kliničkom značaju i širokoj rasprostranjenosti, poremećaji hodanja do nedavno nisu bili predmet posebnih studija. Nedavna istraživanja uvelike su zakomplikovala razumijevanje fenomenologije, strukture i mehanizama poremećaja hodanja. Posebno su veliku pažnju privukli takozvani poremećaji hodanja visokog stepena koji nastaju kada su zahvaćeni frontalni režnjevi i srodne subkortikalne strukture, a uzrokovane su oštećenjem sistema regulacije hodanja i održavanja ravnoteže.

Epidemiologija poremećaja hodanja

Poremećaji hodanja su široko zastupljeni u populaciji, posebno među starijim osobama. Njihova prevalencija eksponencijalno raste s godinama. Poremećaji hodanja se otkrivaju kod 15% osoba starijih od 60 godina i kod 35% osoba starijih od 70 godina. Klinički značajni poremećaji hodanja prisutni su kod približno polovine osoba smještenih u staračkim domovima. Samo 20% ljudi starijih od 85 godina i dalje normalno hoda. Među hospitaliziranim neurološkim pacijentima poremećaji hoda se otkrivaju u 60% slučajeva. Čak i relativno blagi poremećaji hoda su povezani sa lošom prognozom preživljavanja, što se objašnjava povećanom incidencijom padova, demencije, kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti u ovoj populaciji pacijenata, dok Negativan uticaj na preživljavanje se prirodno povećava sa povećanjem težine poremećaja.

Fiziologija i patofiziologija hodanja

Hodanje je složen automatizirani ritmički čin, koji se postiže sinergijama - sinkroniziranim kontrakcijama različitih mišićnih grupa usklađenih u vremenu i prostoru, osiguravajući svrsishodne koordinirane prijateljske pokrete. Neke sinergije provode kretanje osobe u prostoru (lokomotorne sinergije), druge održavaju njegovu ravnotežu (posturalne sinergije). Uspravno držanje čovjeka posebno otežava održavanje ravnoteže prilikom hodanja. Svaki korak predstavlja suštinski kontrolisan pad i nemoguć je bez trenutnog odstupanja od stanja ravnoteže.

Hodanje je motorička vještina koja se stiče u procesu individualnog razvoja. Osnovni mehanizmi hodanja su isti za sve ljude, ali njihova implementacija kod određene osobe sa određenim biomehaničkim parametrima zahtijeva finu, poboljšanu obuku podešavanja različitih dijelova motoričkog sistema. Dakle, svaka osoba ima svoj, u određenoj mjeri, jedinstven način hodanja. Skup karakteristika koje karakterišu originalnost, način ulaska ova osoba ili grupe ljudi, kao i osobine hodanja koje se formiraju pod posebnim spoljašnjim uslovima ili određenim bolestima, označavaju se pojmom "hod".

Hodanje se sastoji od stepenica. Svaki korak je elementarni lokomotorni ciklus, koji se sastoji od 2 glavne faze: 1 - faza transfera, tokom koje se stopalo prenosi u vazduhu u sledeći položaj; 2 - faze potpore, tokom kojih je stopalo u kontaktu sa podlogom. Normalno, trajanje faze podrške je 60%, faza transfera je 40% vremena svakog ciklusa. Faze oslonca obje noge se vremenski preklapaju, a otprilike 20% trajanja svakog lokomotornog ciklusa osoba se oslanja na obje noge (faza dvostruke podrške).

Stvaranje lokomotorne i posturalne sinergije i njihovo prilagođavanje uslovima okoline obezbeđuje složen, hijerarhijski organizovan sistem u kome se konvencionalno mogu razlikovati 3 glavna nivoa: spinalni, stem-cerebelarni, viši (kortikalno-subkortikalni). Podsistemi uključeni u njega rješavaju 4 glavna zadatka: održavanje ravnoteže u vertikalni položaj, početak hodanja, generiranje ritmičkih koraka, promjena parametara hoda u zavisnosti od cilja osobe i vanjskih uslova. Mehanizmi hodanja i održavanja ravnoteže (posturalna kontrola) usko su u interakciji jedni s drugima, ali se međusobno ne podudaraju. Stoga, kada razne bolesti koje zahvataju određene strukture centralnog nervnog sistema, mogu patiti u različitom stepenu, što često predodređuje specifičnosti poremećaja hodanja i zahteva poseban pristup rehabilitaciji.

• Čini se da je naizmjenična kontrakcija fleksora i ekstenzora nogu, koja je u osnovi hoda, generirana posebnim polisinaptičkim mehanizmom koji se nalazi kod životinja u lumbalnom i sakralnom segmentu kičmene moždine. Mehanizam uključuje posebne krugove recipročno povezanih interkalarnih neurona, od kojih neki stimuliraju fleksore, drugi - ekstenzore (generatori kičmenog hoda). Iako morfološki, prisustvo ovakvih struktura u ljudskoj kičmenoj moždini još nije dokazano, postoje indirektne potvrde njihovog postojanja. O tome, na primjer, svjedoče zapažanja pacijenata s paraplegijom zbog velike ozljede kičmene moždine: kada su postavljeni na traku za trčanje (sa odgovarajućom potporom), uočavaju se pokreti iskoračenja.
• Mehanizmi spinalnog generatora su pod kontrolom descendentnih kortikalnih i stablo-kičmenih puteva, koji doprinose pokretanju hoda, omogućavaju fino podešavanje njegovih parametara, posebno u teškim situacijama, na primjer, pri skretanju, savladavanju prepreka, hodanju po neravnim površinama , itd. Početak hodanja i njegova brzina u velikoj mjeri zavise od aktivnosti mezencefalne lokomotorne zone, koja se nalazi u dorzolateralnom dijelu tegmentuma srednjeg mozga, a kod ljudi, po svemu sudeći, odgovara jezgru pedunculopontina. Ovo jezgro sadrži kolinergičke i glutamatergične neurone, aferentno na koje dolazi (preko GABAergičnih projekcija) iz subtalamičkog jezgra, globus pallidusa, retikularnog dijela supstancije nigre, striatuma, kao i malog mozga i drugih jezgara stabla. Zauzvrat, neuroni pedunculopontinskog jezgra šalju impulse u striatum, kompaktni dio supstancije nigre, talamus, stabljiku i spinalne strukture. Čini se da je kroz pedunkulopontinsko jezgro posredovan utjecaj bazalnih ganglija na hodanje i održavanje ravnoteže. Bilateralno oštećenje ovog područja (na primjer, zbog moždanog udara) može uzrokovati sporost, poteškoće u pokretanju hoda, smrzavanje i posturalnu nestabilnost.
• Mali mozak reguliše brzinu i amplitudu pokreta, koordinira pokrete trupa i udova, kao i različitih segmenata jednog uda. Regulaciju hodanja pružaju uglavnom srednje strukture malog mozga. Primajući informacije iz spinocerebelarnog i kortikopontocerebelarnog trakta, mali mozak je u stanju da uporedi stvarno izvedene pokrete sa planiranim i, ako rezultat odstupa od planiranog, generiše korektivne signale. Aferentacija iz srednjih struktura malog mozga, prateći kroz jezgra šatora i dalje kroz retikulo-, vestibulo- i rubrospinalni trakt, kontrolira posturalne sinergije, pokrete tijela i modulira parametre lokomotornog ciklusa. Preko talamusa, mali mozak je povezan s premotornim korteksom i uključen je u najviši nivo regulisanje hodanja.
• Najviši nivo regulacije hodanja uglavnom obezbeđuje korteks hemisfere i povezane subkortikalne strukture. Njegova glavna funkcija je prilagođavanje posturalne i lokomotorne sinergije specifičnim uvjetima okoline, položaju tijela u prostoru i namjerama pojedinca. Može se podijeliti u 2 glavna podsistema.
  • Prvi podsistem čine veze glavnog motornog kortikalno-subkortikalnog kruga. Polazeći od različitih dijelova korteksa, sukcesivno uključuje neurone striatuma, paliduma, talamusa i vraća se u dodatni motorni korteks. Potonji, u interakciji s ostalim karika kruga, osigurava pripremu i implementaciju složenih automatiziranih, pojačanih lokomotornih i posturalnih sinergija, kao i odabir i prebacivanje programa hodanja kada se uslovi promijene.
  • Glavna komponenta drugog podsistema najvišeg nivoa regulacije hoda je premotorni korteks, kroz koji se pod uticajem spoljašnjih nadražaja realizuju, pokreću i realizuju manje automatizovani pokreti. Preko brojnih kortikalno-kortikalnih veza, premotorni korteks stupa u interakciju sa asocijativnim zonama parijetalnog korteksa, koje na osnovu primljenih vizuelnih, proprioceptivnih, taktilnih, vestibularnih i slušnih informacija formiraju shemu tela i okolnog prostora. Preko premotornog korteksa obezbeđuje se prilagođavanje lokomotorne sinergije specifičnim površinskim uslovima i drugim karakteristikama spoljašnje sredine. Ovaj podsistem je posebno važan za nove nepoznate pokrete ili kada se izvode naučeni pokreti, ali u nepoznatom kontekstu. Normalno hodanje i održavanje ravnoteže su nemogući bez povratnih informacija koje pružaju senzorne informacije 3 glavna modaliteta - somatosenzorni, vestibularni i vizualni. Informacije o položaju tijela u prostoru i svijetu oko njega ulaze u sve nivoe regulacije hodanja, gdje se obrađuju i utiču na izbor i realizaciju lokomotorne i posturalne sinergije. Sistem unutrašnjih ideja o okolnom prostoru formira se u zadnjim dijelovima parijetalnog korteksa, gdje se pristigle senzorne informacije sumiraju u obliku prostornih mapa. Ove karte se "prenose" u premotorni korteks, striatum, superiorni kolikulus, gdje služe kao osnova za regulaciju pokreta.

Kada su osjetilni putevi oštećeni, zbog neadekvatnosti predstava o položaju tijela u prostoru i vanjskom okruženju može biti poremećena prostorna i vremenska koordinacija pokreta, izbor sinergije postaje pogrešan. Gubitak senzornih podražaja samo u jednom modalitetu obično ne dovodi do ravnoteže ili poremećaja hoda, ali gubitak 2 modaliteta značajno narušava ravnotežu, a gubitak 3 modaliteta neminovno uzrokuje ozbiljne smetnje ravnoteže i hoda, obično praćene čestim padovima. Kod starijih osoba oslabljena je sposobnost kompenzacije, a poremećaji hodanja mogu biti uzrokovani gubitkom senzornih podražaja samo u jednom modalitetu ili kombinacijom blažih oštećenja više modaliteta.

U prilagođavanju lokomotorne i posturalne sinergije trenutnim uslovima važne su regulatorne kognitivne funkcije (kao što su pažnja, planiranje, kontrola aktivnosti), koje zavise od funkcionisanja prefrontalnog korteksa. Hipokampus i parahipokampalni girus igraju važnu ulogu u prostornoj navigaciji. Poraz svakog od nivoa regulacije hodanja karakterizira ne samo nedostatak određenih mehanizama, već i specifičnosti kompenzacijskih strategija. Shodno tome, poremećaji hodanja odražavaju ne samo disfunkciju određene strukture, već i aktivaciju različitih kompenzacijskih mehanizama. Po pravilu, što je veći stepen oštećenja, to su ograničenije mogućnosti kompenzacije nedostataka.

Klasifikacija poremećaja hodanja

Poteškoće u konstruiranju klasifikacije poremećaja hoda objašnjavaju se raznolikošću njihovih uzroka, mehanizama razvoja i kliničke manifestacije. Osim toga, kod mnogih bolesti poremećaji hodanja su kombinirane prirode, a rezultat su interakcije više uzroka. Posljednjih godina pokušavaju se klasificirati poremećaji hoda i ravnoteže prema etiologiji, fenomenologiji, lokalizaciji lezije i patofiziološkom mehanizmu. Najuspješniji pokušaj treba priznati kao J.G. Nutt CD. Marsden i P.D. Thompson (1993) da izgradi klasifikaciju poremećaja hodanja na osnovu ideja N. Jacksona o nivoima oštećenja nervnog sistema. Povezali su poremećaje hodanja sa 3 nivoa lezija nervnog sistema. Do poremećaja niži nivo Poremećaji hodanja uzrokovani lezijama osteoartikularnog aparata i perifernih nerava, kao i poremećena senzorna aferentacija. Poremećaji hodanja uzrokovani oštećenjem piramidalnih puteva, malog mozga i ekstrapiramidnih struktura klasificiraju se kao poremećaji srednjeg nivoa. Poremećaji višeg nivoa uključuju složena, integrativna oštećenja motoričke kontrole koja se ne mogu objasniti uključenošću nižeg i srednjeg nivoa. Ovi neurološki poremećaji se mogu označiti i kao primarni, jer su direktno uzrokovani kršenjem selekcije i pokretanja lokomotorne i posturalne sinergije, a ne njihovom implementacijom, te ne ovise ni o jednoj drugoj neurološkoj patologiji. Predlažemo modifikaciju J.G. Nutt et al. (1993), prema kojem se razlikuje 6 glavnih kategorija poremećaja hodanja.

• Poremećaji hodanja s lezijama osteoartikularnog sistema (na primjer, kod artroze, artritisa, refleksnih sindroma osteohondroze kralježnice, skolioze, reumatske polimijalgije, itd.), koji često imaju antalgični karakter.
• Poremećaji hodanja sa disfunkcijom unutrašnje organe i sistema (teška respiratorna i srčana insuficijencija, obliterirajuće lezije arterija donjih ekstremiteta, ortostatski arterijska hipotenzija itd.).
• Poremećaji hodanja kod disfunkcije aferentnog sistema (senzitivna, vestibularna, vizuelna ataksija, multisenzorna insuficijencija).
• Poremećaji hodanja uzrokovani drugim poremećajima kretanja (mišićna slabost, flakcidna paraliza, piramidalni, cerebelarni sindromi, parkinsonizam, hiperkineza).
• Poremećaji hodanja koji nisu povezani s drugima neurološki poremećaji(integrativni ili primarni poremećaji hodanja – pogledajte relevantni odjeljak ispod).
• Psihogeni poremećaji hodanja (psihogena disbazija kod histerije, depresije i drugih mentalnih poremećaja).

Uz ovu klasifikaciju, koja odražava prirodu poremećaja hoda, postoji potreba za čisto fenomenološkom klasifikacijom koja bi polazila od ključnih karakteristika hoda i koja bi olakšala diferencijalna dijagnoza. Predloženo razne opcije fenomenološka klasifikacija hoda. Tako je J. Jancović (2008) izdvojio 15 tipova patološkog hoda: hemiparetičan, paraparetički, "senzorni" (sa osetljivom ataksijom), gatanje, stepadž, oprezni, praktični, propulzivni (ili retropulzivni), ataktički (sa cerebelarnom ataksijom), astatski, distonični, koreični, antalgični, vestibulopatski, psihogeni (histerični). Takva klasifikacija, uz svu svoju iscrpnu potpunost, izgleda nepotrebno komplikovana. Razlikuju se sljedeće vrste patološkog hoda i njihove karakteristike.

• Antalgični hod karakterizira skraćenje faze oslonca na zahvaćenom ekstremitetu (na primjer, s oštećenjem i ograničenjem pokretljivosti zgloba).
• Paralitički (hipotonični) hod uzrokovan je slabošću i smanjenim mišićnim tonusom (npr. geganje kod miopatije, iskoračenje kod polineuropatije).
• Spastični (rigidni) hod karakterizira smanjenje amplitude i usporenosti pokreta, potreba za dodatnim naporima u provedbi koraka, povezan je s ukočenošću donjih ekstremiteta zbog povećanog tonusa mišića (sa spastičnošću, rigidnošću, distonijom ).
• Hipokinetički hod karakterizira smanjenje brzine hoda i skraćivanje dužine koraka, što je najkarakterističnije za parkinsonizam, ali su njegove individualne karakteristike moguće uz depresiju, apatiju ili psihogene poremećaje.
• Ataktički hod karakterizira nestabilnost kompenzirana povećanjem područja oslonca pri hodu; moguć je kod poremećaja duboke osjetljivosti, vestibulopatija, cerebelarne patologije, smanjenog vida, poremećaja posturalne sinergije, kao i kod psihogenih poremećaja.
• Diskinetički hod karakterizira prisustvo nasilnih prekomjernih pokreta nogu, trupa, glave pri hodu, uočava se kod koreje, tikova, distonije, atetoze, balizma, mioklonusa, može uključivati ​​dobrovoljne kompenzacijske pokrete (parakineziju) usmjerene na održavanje ravnoteže kada hodanje. U nekim slučajevima se javlja i kod psihogenih poremećaja.
• Disbaziju karakterizira poremećeno pokretanje i održavanje hodanja (na primjer, u obliku hodanja smrzavanjem ili mljevenjem), što je često praćeno defektnim posturalnim sinergijama. Ova varijanta se viđa kod parkinsonizma ili frontalne disbazije (npr. normotenzivni hidrocefalus, discirkulatorna encefalopatija ili neurodegenerativne bolesti).
• Mješoviti hod uključuje karakteristike 2 ili više navedenih varijacija hoda.

Simptomi poremećaja hodanja

Poremećaji hodanja u poremećajima kretanja

Poremećaji hodanja mogu pratiti poremećaje kretanja koji se javljaju kod bolesti mišića, perifernih nerava, kičmenih korijena, piramidalnih puteva, malog mozga i bazalnih ganglija. Neposredni uzroci poremećaja hodanja mogu biti slabost mišića (npr. kod miopatija), mlitava paraliza (sa polineuropatijama, radikulopatijom, lezijama kičmene moždine), ukočenost zbog patološke aktivnosti perifernih motornih neurona(sa neuromiotonijom, sindromom rigidne osobe itd.), piramidalnim sindromom (spastična paraliza), cerebelarnom ataksijom, hipokinezijom i rigidnošću (sa parkinsonizmom), ekstrapiramidnom hiperkinezom.

Dijagnoza poremećaja hodanja

Dijagnoza se provodi u 2 faze. U fazi sindromske dijagnoze identifikuju se i analiziraju karakteristike poremećaja hoda i pratećih kliničkih znakova, čime se može donijeti zaključak o vodećem neurološkom sindromu. Nakon toga, analizom podataka dodatne metode istražuje tokom bolesti, vrši nozološku dijagnostiku. Motorički i senzorni poremećaji karakteristični za određenu bolest nervnog sistema i pokušaji da se oni nadoknade često formiraju specifičan hod, koji je svojevrsna vizit karta bolesti, koja omogućava dijagnozu na daljinu. Sposobnost dijagnosticiranja bolesti prema pacijentovom hodu jedna je od najvažnijih vještina neurologa.

Liječenje poremećaja hodanja

U liječenju poremećaja hodanja odlučujuče imaju mjere usmjerene na liječenje osnovne bolesti. Važno je identificirati i ispraviti sve dodatne faktore koji mogu utjecati na hodanje, uključujući ortopedske poremećaje, kronične bolnih sindroma, afektivni poremećaji. Prijem treba ograničiti lijekovi koji mogu ometati hodanje (npr. sedativi).

Od velikog značaja je terapijska gimnastika, usmjerena na osposobljavanje vještina pokretanja hodanja, okretanja, održavanja ravnoteže itd. Prepoznavanje glavnog kvara omogućava vam da razvijete način da ga nadoknadite povezivanjem netaknutih sistema. Na primjer, može se preporučiti kompleks posebne vježbe Kineska gimnastika "tai chi", razvija posturalnu stabilnost. Kod multisenzorne insuficijencije, efikasna je korekcija vidne i slušne funkcije, trening vestibularnog aparata, kao i poboljšano osvjetljenje, uključujući i noću.

histeričan hod. Takav hod je pretenciozan u svojim manifestacijama, individualne varijacije su karakteristične s vremenom. Pacijenti se često naginju, teturaju i uvijaju na načine koji sami po sebi zahtijevaju dobru koordinaciju. Ometanje obično dovodi do smanjenja težine ovih funkcionalnih poremećaja. Na primjer, izvođenje testa od prsta do nosa dok pokušavate hodati ili stajati dovodi do poboljšanog hoda i stabilnosti. Hod se može približiti normalnom kada se od pacijenta traži da hoda na prstima ili petama. Tandem hodanje možda nije moguće u početku, ali se postiže preusmjeravanjem pažnje simultanim izvođenjem testa od prsta do nosa ili složenih kognitivnih zadataka (promjenom mjeseci u godini). Dijagnoza histerije zahtijeva pažljivo isključivanje organskih bolesti nervnog sistema. Distonski i koreični poremećaji hodanja, kao i poremećaji uzrokovani višestrukim lezijama u multipla skleroza su toliko neobične da su dijagnostičke greške vrlo vjerovatne.

Sistemska klasifikacija poremećaja hodanja.

Klinički terminologiju koristi se u odjeljak III. C, je od male koristi u sistematskom proučavanju disfunkcija hodanja. Stoga mnogi stručnjaci ističu važnost sistemski pristup na analizu i klasifikaciju funkcije hodanja. Većina klasifikacija sistema zasnovana je na klasičnim konceptima hijerarhije kontrole kretanja koju su opisali Nutt et al. Ova teorija nije idealna, ali klinički korisna, jer podstiče kliničare da uzmu u obzir sve karakteristike CNS-a i neuromišićnog sistema kako bi analizirali pacijentov hod. Uz njegovu pomoć moguće je grubo klasificirati disfunkcije hoda koje se javljaju na najvišem, srednjem ili najnižem nivou kontrole pokreta.

Poremećaji hodanja viši nivoi su uzrokovani patološkim procesima u kortiko-bazalnim i ganglio-talamokortikalnim putevima. Stoga se poremećaji hodanja ovog tipa nalaze u svim oblicima parkinsonizma i većini stanja praćenih demencijom. Kortikobazalne i gangliotalamokortikalne veze igraju važnu ulogu u odabiru poželjnih i suzbijanju nepoželjnih položaja, pokreta i ponašanja. Oštećenje ovih struktura narušava ovisnost hoda o raznim okolišnim i emocionalnim utjecajima. Većina teška kršenja funkcije hodanja višeg nivoa javljaju se s obostranim oštećenjem mozga. S progresijom glavnog patološkog procesa, kršenja funkcije hodanja postaju sve bizarnija i neusklađena sa situacijom. Disfunkcija hodanja je često najuočljivija u složenim, nepoznatim okruženjima i pri prelasku iz jednog stabilnog stanja ili kretanja u drugo (npr. početak hodanja, zaustavljanje, ustajanje, sjedenje, okretanje). Pregled pacijenta u sjedećem ili ležećem položaju može dati malo informacija o karakteristikama i ozbiljnosti disfunkcije hoda.

Kliničke karakteristike . Poremećaji hodanja koji se javljaju na najvišem nivou karakterišu jedna ili više karakteristika.

- Nedostatak ili nedostatnost korektivnih mjera u slučaju posturalnih poremećaja. Pacijenti "padaju kao balvan" ili slabe pokušavaju da se spasu. Korektivne radnje mogu uključivati ​​neprikladne pokrete udova ili posturalne reakcije.
- Neprikladni ili naborani položaji nogu, posturalna sinergija i interakcija sa okruženje(na primjer, prekrštavanje nogu dok hodate ili se okrećete; naginjanje prema prednjoj nozi dok se okrećete; ili naginjanje unazad kada pokušavate ustati iz stolice ili kreveta).

- Paradoksalni fenomeni kretanja provociran u velikoj mjeri utjecajima okoline i emocionalnosti. Takve manifestacije mogu zbuniti druge koji nisu svjesni ovog fenomena.
- Poteškoće i smrzavanja, često u situacijama kada pacijent naiđe na manju prepreku (kao što je prag na vratima).

Klinički podtipovi. Pacijenti s kortiko-bazalnim ganglio-talamokortikalnim abnormalnostima mogu imati relativno izolirane subkortikalne neravnoteže, frontalne disbalanse ili "ukočeni" hod (poteškoće pri započinjanju hodanja), ali većina pacijenata pokazuje znakove sve tri vrste poremećaja (disfunkcija frontalnog hoda).

Poremećaji hodanja, koji se javljaju na nižem i srednjem nivou, razlikuju se od poremećaja koji se javljaju na najvišem nivou po tome što su praćeni malim ili nikakvim oštećenjima emocija, kognitivnih funkcija i interakcije sa okolinom. Kliničke karakteristike niskog i srednjeg stepena disfunkcije hoda obično se pokazuju kao neurološki ili mišićno-koštani deficiti kada se pacijent pregleda u sjedećem ili ležećem položaju. Ove karakteristike se ne menjaju značajno tokom prelaska iz jednog položaja ili kretanja u drugi. Kompenzacijske promjene u hodu nisu neprikladne ili loše prilagođene, iako mogu biti ograničene pratećim neurološkim ili mišićno-koštanim deficitima.

- Srednji poremećaji hodanja uzrokovane su oštećenjem uzlaznih ili silaznih senzomotornih provodnika, cerebelarnom ataksijom, bradi- i hiperkinezom i distonijom. Klinički podtipovi uključuju hemiparetički hod, spastični (paraplegični) hod, koreični hod, distonični hod, spinalnu ataksiju i cerebelarnu ataksiju.
- Niži nivoi poremećaja hodanja uzrokovane su patologijom mišića, perifernih živaca, kostiju skeleta, perifernog vestibularnog aparata i prednjih vidnih puteva. Oni također uključuju efekte sekundarne detreniranosti mišića (atrofija tipa II), kontrakture udova, ankilozu intervertebralnih zglobova i smanjenu pokretljivost karličnog pojasa, što je uobičajeno kod starijih osoba.