Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa. Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa. Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Akutni holecistitis se razlikuje od sljedećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrače u desno rame, desnu lopaticu itd.

Također, akutni upalu slijepog crijeva karakterizira migracija bola iz epigastriuma u desnu ilijačnu regiju ili kroz cijeli abdomen, kod kolecistitisa bol je precizno lokaliziran u desnom hipohondrijumu; povraćanje sa upalom slijepog crijeva je jednokratno. Tipično, palpacija otkriva zadebljanje konzistencije žučne kese i lokalnu napetost mišića. trbušni zid. Ortnerovi i Murphyjevi simptomi su često pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira opasujući bol i oštar bol u epigastrijumu. Primjećuje se pozitivan Mayo-Robson znak. Karakteristično ozbiljno stanje pacijent, zauzima prinudni položaj. Odlučujuče Kada se dijagnostikuje, ima nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu; brojke iznad 512 jedinica su konačne. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

3) Akutna opstrukcija crijeva. Za akutne opstrukcija crijeva bol je grčeviti, nelokaliziran. Nema povećanja temperature. Kod akutnog holecistitisa nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena (“šum prskanja”) i radioloških znakova opstrukcije (Kloiberove čašice, arkade, simptom pernastosti).

4) Akutna opstrukcija mezenterične arterije. Kod ove patologije javlja se jak bol stalne prirode, ali obično s izraženim intenziviranjem i manje je difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više difuznog). Potrebna je anamneza patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je lako dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Fluoroskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani čir na želucu i duodenum. Muškarci češće obolijevaju od ovoga, dok holecistitis najčešće pogađa žene. Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, česta mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bol je lokalizovan u desnom hipohondrijumu i zrači u desnu lopaticu i sl., kod čira bol zrači uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Slika je pojašnjena prisustvom anamneze čireva i katranaste stolice. Rendgen u trbušne duplje Otkrivamo slobodan gas.

6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega se pažljivo pregleda, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se test urina, ekskretorna urografija i kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.

Svrha ovog rada je bila da se oni smatraju otrovnima lekovitog bilja, koji osim što je koristan, može biti opasan za djecu. Ove biljke sadrže moćne toksične supstance, alkaloidi, .

HIV infekcija, poput požara, sada je zahvatila gotovo sve kontinente. Za izvanredne kratko vrijeme postao je problem broj jedan za Svjetsku zdravstvenu organizaciju i UN, gurajući po strani.

U medicini ne postoji zvanična definicija paraveneričnih bolesti. Ali ipak, mnogi venerolozi ga koriste. Budući da ne postoji službeni naziv, koristi se naziv “Infekcija”.

Metode i metode za dijagnosticiranje akutnog holecistitisa

Akutni holecistitis je upala žučne kese koja nastaje kada je normalno kretanje žuči naglo poremećeno kada je blokiran njen odliv. U ovom stanju može doći do patološkog oštećenja zidova organa.

Vrlo često, u skoro 90% slučajeva, bolest se kombinuje sa kamenjem u žučne kese(kalkuli), a kod 60% bolesnika uočava se infekcija žuči raznim patogenim bakterijama.

Metode dijagnosticiranja akutnog holecistitisa

Za preciznu dijagnozu bolesti koriste se mnoge metode. Dijagnoza se uvijek provodi sveobuhvatno, jer se samo u tom slučaju bolest može točno identificirati, jer se njeni simptomi gotovo u potpunosti podudaraju s drugim bolestima probavnog sustava.

Prije svega, liječnik vodi detaljan razgovor s pacijentom, tokom kojeg saznaje specifičnosti postojećih simptoma, karakteristike životnog stila osobe, specifične pritužbe i sve što zabrinjava pacijenta. Nakon toga, doktor upućuje pacijenta na dodatne preglede, kao i konsultacije sa određenim specijalistima, posebno hirurgom.

Lekar može pacijenta uputiti i na konsultacije sa srodnim specijalistima, kao što su infektolog, pulmolog, gastroenterolog i kardiolog. Konsultacije sa srodnim specijalistima su u većini slučajeva neophodne u slučajevima kada se pojave poteškoće u postavljanju specifične dijagnoze.

Pacijent se šalje i na laboratorijske dijagnostičke pretrage i hardversku dijagnostiku različitim metodama.

Laboratorijsko istraživanje

Ukoliko postoji sumnja na holecistitis kod pacijenta, lekar ga mora uputiti na testove i određene studije, kako bi postavio dijagnozu. tačna dijagnoza Jedan razgovor sa pacijentom i prepoznavanje postojećih simptoma neće biti dovoljni.

obično, laboratorijska dijagnostika ako se sumnja na holecistitis, to uključuje:

Instrumentalna dijagnostika uključuje nekoliko različitih postupaka koji omogućavaju precizno utvrđivanje prisutnosti bolesti i karakteristika njenog tijeka.

Ako se sumnja da pacijent ima holecistitis, obavezno se podvrgne sljedećem:

• Ultrazvučni pregled trbušnih organa, koji vam omogućava da utvrdite prisustvo zadebljanja zida žučne kese i udvostručavanje njegove konture, kao i identificiranje nakupljanja tekućine u blizini organa i kamenja u njemu. Ultrazvuk može otkriti i druge patološka stanja, na primjer, povezan s upalom.
• FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopija). Ovaj istraživački postupak se provodi kako bi se isključilo moguće peptički ulkus, jer upravo ova bolest često uzrokuje bol kod pacijenata.
• Rendgen organa prsa. Takva studija je neophodna kako bi se isključila moguća prisutnost bolesti i patologija pleure ili pluća.

Može se dodijeliti i dodatne metode dijagnostiku, posebno kompjutersku tomografiju, koja se često izvodi kao alternativa ultrazvuku. Pacijent može biti upućen i na MR bilijarnog trakta, kao i na endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, ako postoji sumnja da je lezija bilijarnog trakta tumorske prirode.

Ultrasonografija

Ultrazvuk se može nazvati praktično vodećom dijagnostičkom metodom, jer može pomoći u prepoznavanju mnogih vrsta bolesti i određivanju njihovih karakteristika.

Prilikom izvođenja ultrazvuka, doktor ima priliku da precizno procijeni obim problema i iznese adekvatne mogućnosti liječenja kako bi pacijentu pomogao što je više moguće. Ova dijagnostička metoda provodi se strogo na prazan želudac, tako da mase hrane ne stvaraju prepreke za proučavanje stanja unutarnjih organa.

Ultrazvučnim pregledom liječnik može utvrditi kronični oblik bolesti, koji ima određene znakove:

• Deformacija organa, koja se često javlja tokom razvoja bolesti;
• Promjena veličine organa, budući da se kod kolecistitisa žučna kesa može znatno povećati ili smanjiti;
• Prisutnost heterogenosti u strukturi šupljine žučne kese kada je zahvaćena bolešću;
• Zadebljanje zidova organa, koje može biti više od 3 mm.

Uz pomoć ultrazvuka moguće je utvrditi ne samo prisutnost same bolesti, već i sve karakteristike njenog tijeka, kao i postojeće komplikacije, ali u nekim slučajevima mogu biti potrebne i druge dijagnostičke metode.

Laparoskopija

Prilikom izvođenja ultrazvuka nije uvijek moguće dati jasne karakteristike stanja zahvaćene žučne kese, posebno promjene koje su nastale tokom razvoja bolesti u samom organu, njegovom hepatoduodenalnom ligamentu i cervikalnom području, jer promjene stvaraju poteškoće za ultrazvuk.

Prilikom izvođenja anketne dijagnostičke laparoskopije, doktor ima priliku da sve pažljivo pregleda unutrašnje organe i precizno procijeniti njihovo stanje. Takođe, tokom laparoskopije, šupljina se pregledava kako bi se utvrdilo prisustvo patološkog izliva i njegova priroda. Ovaj poremećaj je u većini slučajeva lokaliziran ispod jetre, kao i duž lateralnog kanala s desna strana. Procjenjuje se i opće stanje jetre i odnos prema njenom rubu žučne kese.

Ako je žučna kesa upaljena, ona obično viri iz ruba jetre, a može biti otvorena ili obavijena niti većeg omentuma. Za provođenje studije, poseban trokar, čiji je promjer samo 6 mm, ubacuje se u područje desnog hipohondrija. Kroz ovaj trokar se uvodi endoklampa kojom se može proceniti prisustvo promena na zidu žučne kese, kao i u tkivima oko organa.

Ako nema gustih promjena ili infiltracija, a cjelokupni period razvoja bolesti je kratak, tada liječnik može odmah izvršiti laparoskopsku kolecistektomiju. U nekim slučajevima, na primjer, kada liječnik nema dovoljno kvalifikacija za laparoskopski zahvat, operacija se izvodi otvorenim pristupom.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

Ako je akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom, tada se u dijagnostičke svrhe propisuje ERCP postupak. Ova dijagnostička metoda omogućava identifikaciju tačni razlozi zastoj žuči ekstrahepatične prirode, kao i lokacija okluzije žučnih kanala. Ako se otkrije striktura distalnog kanala, tada se tokom zahvata izračunava njen opseg.

Ova vrsta dijagnoze se također koristi za uklanjanje tumora i žučnih kamenaca. Ovaj postupak se također može koristiti za proširenje žučnih kanala ako imaju područja suženja.

Prije početka postupka, pacijentu se intravenozno daju određeni sedativi kako bi se osiguralo da je potpuno opušten. Osim toga, tretira se grlo, za što se koriste lokalni anestetici, a pacijentu se u usta postavlja poseban štitnik za zube koji štiti njegove zube.

Nakon toga, endoskop se uvodi kroz usta pacijenta u njegov probavni sistem, koji se polako napreduje duž jednjaka u želudac, a zatim u duodenum. Zatim se kroz endoskop provlači poseban tanak kateter i uvodi se u kanale žučne kese i pankreasa.

Kanali žučne kese i gušterače ispunjeni su radionepropusnom tvari koja se provodi kroz kateter, nakon čega se odmah snima slika. Tokom ove procedure obično je moguće proširiti kanale kada se sužavaju, kao i isprati sitni kamenčić iz njih, te dijagnosticirati stanje žučne kese. Ukoliko je potrebno, tokom zahvata prikupljaju se tkiva mokraćne bešike, pankreasa i njihovih kanala za dalja istraživanja.

Ovaj postupak se mora obaviti na prazan želudac, a važno je privremeno prestati sa uzimanjem. lijekovi, jer mnoge od njih mogu uzrokovati komplikacije.

rendgenski snimak

Prilikom dijagnosticiranja stanja žučne kese i njenih kanala, uz razne zahvate, koriste se i rendgenske studije, kao što su pregledna radiografija, kolegrafija, holecistografija i holangiografija.

Često, prilikom pregleda žučne kese tokom rendgenskog pregleda, liječnik otkriva patologije drugih organa, kao i neke srodne bolesti, koje se često javljaju pod simptomima kolecistitisa.

Za obavljanje rendgenskih snimaka i dobivanje najinformativnijih rezultata potrebno je uvesti posebne kontrastna sredstva u šupljinu ispitivanih organa i njihovih kanala.

Mogu se davati kontrastna sredstva Različiti putevi, ali najčešće se pacijentu daje poseban lijek u potrebnoj dozi, posebno Cholevid u količini od 4 - 6 grama ili Bilitrast u količini od 3 - 3,5 grama, koji se apsorbiraju u krv u crijevima i ulaze u organa koji se ispituju. U ovom slučaju, postupak se provodi 14-16 sati nakon davanja sredstava.

Sada znate sve metode za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa, ovdje ćete saznati više o simptomima bolesti i metodama liječenja.

Vrste holecistitisa

Formulacija dijagnoze akutnog kolecistitisa može biti sljedeća:

• Akutni akalkulozni holecistitis u hronični oblik, blagog toka.
• Akutni holecistitis akalkuloznog tipa u kroničnom obliku, prosječne težine toka. Prisutnost disfunkcije žučne kese sekundarne kategorije hiperkinetičkog tipa.
• Akutni akalkulozni holecistitis u kroničnom obliku s teškim tokom. Prisutnost disfunkcije žučne kese sekundarne kategorije hipotoničnog i hipokinetičkog tipa.

• Holelitijaza (holelitijaza). Kolecistitis kalkuloznog tipa sa napadima bilijarne kolike, blagog, srednjeg ili teškog stepena.
• Akutni kalkulozni holecistitis destruktivne kategorije.
• Akutni kalkulozni holecistitis kataralne kategorije. Holedoholitijaza.

Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa

Ukoliko se sumnja na akutni holecistitis, on podliježe i diferencijalnoj dijagnozi u odnosu na druge akutne bolesti upalne prirode trbušnih organa.

Naročito se osnovna bolest mora razlikovati od apscesa jetre, akutnog holangitisa, pankreatitisa, akutnog upala slijepog crijeva, perforiranog duodenalnog ili želučanog ulkusa. Uz to, bolest treba izolovati i isključiti napad desnostranog pleuritisa, pijelonefritisa ili urolitijaze.

U nekim slučajevima, Charcotova trijada može biti dopunjena poremećajem svijesti, kao i arterijska hipotenzija. Ova kombinacija simptoma naziva se Raynaudova pentada.

Ako se cekum nalazi visoko, tada u prisustvu simptoma kolecistitisa, prvi korak treba biti isključivanje moguće upale slijepog crijeva.

Akutni pankreatitis karakteriziraju mučnina i povraćanje, bol u epigastričnoj regiji koji može isijavati u leđa, kao i povećana aktivnost lipaze i amilaze u krvi.

Kod desnostranog pijelonefritisa, bol se obično opaža tokom palpacije, kao i znaci upalnog procesa u urinarnom traktu.

Kolecistitis je potrebno razlikovati od drugih bolesti, na primjer, od infarkta miokarda donjeg dijela frenike, akutnog virusnog hepatitisa, patologija pleure i pluća, vaskularne ishemije, tumora jetre, gonokoknog perihepatitisa.

Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa

BUBREŽNE KOLIKE, za razliku od akutnog holecistitisa, karakterizira akutni napad bola u lumbalni region sa zračenjem na ingvinalne, butne i dizurične poremećaje. Temperatura ostaje u granicama normale, a nema leukocitoze. Promjene u trbušnoj šupljini s bubrežne kolike retko se primećuju. U teškim slučajevima bubrežnih kolika, posebno sa kamencima u ureteru, nadimanje, napetost mišića u prednjem trbušnom zidu i ponovljeno povraćanje. Za razliku od akutnog kolecistitisa, uočen je pozitivan simptom Pasternatsky i nema simptoma peritonealne iritacije.

Prilikom pregleda urina nalaze se crvena krvna zrnca, bijela krvna zrnca i soli.

AKUTNI APENDICITIS sa visokom lokalizacijom slijepog crijeva može simulirati holecistitis.

Za razliku od akutnog upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis se javlja s ponovljenim povraćanjem žuči, karakterističnim zračenjem bola u predjelu desne lopatice i ramena i desnoj supraklavikularnoj regiji.

Dijagnoza je olakšana ako anamneza pacijenta ukazuje na holecistitis ili kolelitijazu. Akutni apendicitis obično karakterizira teži tok s brzim razvojem difuznog gnojnog peritonitisa. Simptomi akutnog apendicitisa. Često se ispravna dijagnoza postavlja tokom operacije.

PERFORATIVNI ČIR ŽELUCA I 12-KOMADNI (uglavnom prekriveni oblici perforacije). Može se pogrešno dijagnosticirati kao akutni holecistitis. Stoga je potrebno pažljivo proučiti anamnezu pacijenata. Akutni holecistitis, za razliku od perforiranih ulkusa, karakterizira odsustvo ulkusa u anamnezi i prisutnost indikacija prethodnih napada kolelitijaza.

Akutni holecistitis se javlja s ponovljenim povraćanjem, karakterističnim zračenjem bola, povišena temperatura i leukocitoza, koja nije tipična za perforaciju ulkusa (trijada simptoma).

Pokrivene perforacije javljaju se s akutnim početkom i izraženom napetošću mišića prednjeg trbušnog zida u prvim satima nakon pojave bolesti; Često se javlja lokalni bol u desnoj ilijačnoj regiji zbog curenja sadržaja želuca i duodenuma, što nije tipično za akutni holecistitis. Rendgenski pregled, endoskopija, laparoskopija.

AKUTNI PANKREATITIS, za razliku od upale žučne kese, javlja se sa brzo narastajućim simptomima intoksikacije, tahikardijom i parezom crijeva. Karakterističan bol u epigastriju je opasne prirode, praćen čestim, ponekad nekontroliranim povraćanjem.

Dijagnoza je olakšana prisustvom povišenog nivoa dijastaze u urinu i krvi i hiperglikemije, karakteristične za akutni pankreatitis. Simptomi pankreatitisa.

Diferencijalna dijagnoza je veoma teška (teorija „jednog kanala“).

DISKINEZIJA ŽUČNOG TRAKTA javlja se pri normalnoj temperaturi, stanje pacijenata je zadovoljavajuće, nema napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida i simptoma iritacije peritoneuma. Testovi krvi i urina su nepromijenjeni.

ŽUČNE KOLIKE, za razliku od akutnog holecistitisa, karakteriše akutni napad bola, bez povišene temperature i leukocitoze. Nakon napada, pacijenti obično nemaju napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida i simptome peritonealne iritacije tipične za akutni holecistitis. Treba imati na umu da se nakon napada žučne kolike može razviti teški akutni kolecistitis, pa će stoga biti potrebno kirurško liječenje.

U tim slučajevima nakon napada žučne kolike ostaje bol u desnom hipohondriju i pogoršava se stanje bolesnika. Postoji porast temperature, leukocitoza, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i bol pri palpaciji u desnom hipohondrijumu.

INFARKT MIOKARDA. Patologija srca je refleksne prirode i nestaje nakon liječenja holecistitisa. Bol u srcu s holecistitisom naziva se holecistokardijalni Botkinov sindrom.

Diferencijalna dijagnoza između infarkta miokarda i kolecistitisa postaje težak zadatak kada se uz simptome akutnog kolecistitisa javljaju i simptomi oštećenja srčanog mišića, a EKG podaci ne dozvoljavaju isključivanje srčanog udara. Velika važnost ima ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija, što zahteva poseban anestetički tretman i strogo kontrolisan pneumoperitoneum kako ne bi dodatno otežao rad srca.

Ako pacijent ima kolecistitis kompliciran žuticom, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu žutice, koju karakterizira povećanje razine bilirubina u krvi. Postoje tri glavne vrste žutice.

Hemolitička (suprahepatična) žutica nastaje kao rezultat intenzivnog raspada crvenih krvnih zrnaca i prekomjerne proizvodnje indirektnog bilirubina. Uzrok je hemolitička anemija povezana sa hiperfunkcijom slezene tokom primarnog i sekundarnog hipersplenizma. U tom slučaju, jetra nije u stanju da prođe veliku količinu bilirubina kroz ćeliju jetre (indirektni bilirubin). Koža je limun žute boje, nema svrbeža. Postoji bljedilo u kombinaciji sa žuticom. Jetra nije uvećana. Urin tamne boje, izmet je intenzivno obojen. Postoji anemija i retikulocitoza.

Parenhimska (hepatična) žutica - virusni hepatitis, ciroza jetre, trovanje određenim hepatotropnim otrovima (tetrahloretan, arsen, jedinjenja fosfora). Dolazi do oštećenja hepatocita i smanjuje se sposobnost ćelija jetre da vežu slobodni bilirubin i pretvaraju ga u direktni bilirubin. Direktni bilirubin samo djelomično ulazi u žučne kapilare, a značajan dio se vraća u krv.

Bolest ima izražen prodromalni period u vidu slabosti, nedostatka apetita i blage groznice. Postoji tup bol u desnom hipohondrijumu. Jetra je uvećana i otvrdnuta. Koža je šafran žute boje sa rubin nijansom. Povećava se nivo direktnog i indirektnog bilirubina i aminotransferaza u krvi, a smanjuje se koncentracija protrombina. Izmet je obojen. Ali u slučaju teške virusni hepatitis na vrhuncu bolesti, sa značajnim oštećenjem ćelije jetre, žuč možda neće ući u crijevo, tada će izmet biti aholičan. Kod parenhimske žutice svrab je blag.

Za pojašnjenje dijagnoze, ultrazvuk, laparoskopija.

Opstruktivna žutica (subhepatična, opstruktivna) nastaje zbog opstrukcije žučnih puteva i poremećaja prolaza žuči u crijevo. Razlog su kamenci u kanalu, karcinom žučne kese sa prelaskom u zajednički žučni kanal, rak sluznice samog kanala, BDS, glave pankreasa, metastaze tumora druge lokalizacije u portal jetra, ili kompresija kanala tumorom želuca.

Rijetki uzroci su cicatricijalne strikture kanala, okrugli crvi u lumenu kanala, periholedohealni limfadenitis, podvezivanje kanala tijekom operacije.

Koža je zeleno-žuta, ponekad žuto-siva. Uporni svrab kože. Opstrukcija kanala dovodi do bilijarne hipertenzije, što negativno utiče jetrenog parenhima. Kada se pojavi holangitis, uočava se groznica. Bolesnikov urin je tamne boje, a stolica aholična. U krvi - povećanje sadržaja direktnog bilirubina. Ultrazvuk. CHPH.

HOLANGITIS – akutni ili hronična upalažučnih puteva. To je ozbiljna komplikacija koja dovodi do teške intoksikacije, žutice i sepse. Detoksikacija. Antibiotska terapija.

Holecistoduodenalna fistula - napad se povlači, ali refluks crijevnog sadržaja u žučnu kesu doprinosi nastavku upale zida mjehura. Kamen u crijevima – opstruktivna crijevna opstrukcija.

11. Liječenje holecistitisa (šema)

KONZERVATIVNO. Hospitalizacija na hirurškom odjeljenju. Odmor u krevetu. Ukidanje enteralne ishrane ( mineralna voda). Hladno na stomaku. Ispiranje želuca hladnom vodom. Infuziona terapija. Antispazmodici. Analgetici. Antihistaminici. Ako bol ne nestane, uzmite promedol. Omnopon i morfij se ne smiju propisivati ​​- uzrokuju grč Oddijevog i Lutkensovog sfinktera. Novokainska blokada okruglog ligamenta jetre.

Redoslijed razvoja lokalnih promjena sastoji se od sljedećih komponenti:

1) opstrukcija cističnog kanala;

2) naglo povećanje pritiska u žučnoj kesi;

3) zastoj u sudovima žučne kese;

5) uništenje zida mokraćne bešike;

7) lokalni i difuzni peritonitis.

Komplikovano Nekomplikovano Očuvano. tretman,

(žučna hipertenzija) (jednostavan) pregled

Obturats. holecistitis Sa hipertenzijom Planirana operacija

kanali (CE, LCE, MCE)

Deblokiranje destruktivne stenoze vodene bolesti BDS Choledo-

žučna kesa g. litijaza holecistitisa mokraćne bešike

Planirana operacija Napredna grupa Hitna operacija žutica Cholan-

(HE) risk radio (HE, LHE, MHE) git

Preoperativno Hitno puštanje u rad

priprema bešike u nizu (CE, choledocholi-

RPCG, EPST, LCE, MCE

Proces se može razvijati u tri pravca:

1. Deblokiranje balona. U tom slučaju liječenje se nastavlja sve dok akutni simptomi potpuno ne nestanu, zatim se pacijent pregleda radi utvrđivanja kamenca, stanja žučne kese itd.

2. Hidrokela žučne kese - sa niskovirulentnom infekcijom ili njenim odsustvom, sa očuvanom sposobnošću zida bešike da se dalje rasteže. Bol i perifokalna reakcija nestaju. Dugo vremena vam takav mjehur možda neće smetati, ali prije ili kasnije dolazi do pogoršanja. Zbog ove opasnosti, hidrokela je direktna indikacija za elektivnu operaciju.

3. Destruktivni holecistitis. Ako konzervativno liječenje nije uspješan, do deblokade nije došlo, a u isključenoj žučnoj kesi se razvija infektivnog procesa, koji se očituje povećanjem tjelesne temperature, leukocitozom i pojavom simptoma iritacije peritoneuma, to znači nastanak destruktivnog kolecistitisa (flegmonozni ili gangrenozni). Proces u ovom slučaju postaje nekontrolisan i diktira donošenje najhitnijih mjera.

Ako u roku od 24 - 48 sati sa nastavkom konzervativna terapija Ako se mjehur ne otčepi, potrebno je utvrditi da pacijent ima destruktivni holecistitis.

Liječenje opstruktivnog holecistitisa (konzervativno i kirurško).

Hitna operacija - izvodi se odmah nakon prijema pacijenta u bolnicu ili nakon vitalne kratkotrajne pripreme, koja ne traje više od nekoliko sati. Indikacija: peritonitis.

Rani hirurški zahvat (24-72 sata) – u slučaju neefikasnosti konzervativnog lečenja, kao i kod holangitisa, opstruktivne žutice bez tendencije uklanjanja, posebno kod starijih i senilnih pacijenata;

Kasno (planirano) – 10-15 dana ili kasnije nakon povlačenja akutnog holecistitisa.

1. Preoperativna priprema.

3. Pristup. Kocher, Fedorov, Kera, rezovi Rio Branco, srednja laparotomija.

4. Holecistektomija. Callot trokut. Antegradna i retrogradna kolecistektomija. Postoji niz pravila za sprječavanje ukrštanja zajedničkog žučnog kanala. Budi siguran:

Da je cistični kanal direktan nastavak vrata mokraćne bešike;

Da ligacija cističnog kanala može da se uradi pod vizuelnom kontrolom;

Da cistični kanal i samo on ulazi u ligaturu, a zajednički žučni kanal je vidljiv sa obe strane cističnog kanala;

Ligacija cističnog kanala vrši se direktno na vratu.

Intraoperativna holangiografija. DPP.

Opstruktivna žutica u vrijeme operacije.

Kamenje palpirano u hepatikoholedohusu.

Prisutnost defekata punjenja i nedostatak evakuacije kontrasta u duodenum na radiografiji.

Klinasti kamen BDS.

Žutica u anamnezi iu trenutku prijema.

Široki cistični kanal i mali kamenci u žučnoj kesi.

Široki ekstrahepatični žučni kanali.

Suženje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala sa poremećenom evakuacijom kontrasta na rendgenskim snimcima.

Vanjska drenaža kanala.

Osigurava vanjsku drenažu žuči, neutralizira štetne posljedice postoperativne bilijarne hipertenzije i omogućava izvođenje holefistulografije prema indikacijama.

Drenaža prema Višnevskom. Nedostatak: nepouzdana fiksacija u kanalu, u nekim slučajevima rano pražnjenje.

Diferencijalna dijagnoza

Prepoznavanje klasičnih oblika akutnog kolecistitisa, posebno uz pravovremenu hospitalizaciju pacijenata, nije teško. Poteškoće u dijagnozi nastaju kod atipičnog toka bolesti, kada nema paralelnosti između patomorfoloških promjena u žučnoj kesi i kliničkih manifestacija, kao i kod komplikacija akutnog holecistitisa sa neograničenim peritonitisom, kada je zbog teške intoksikacije i difuzne prirode bolova u trbuhu, nemoguće je odrediti izvor peritonitisa.

Dijagnostičke greške kod akutnog kolecistitisa javljaju se u 12-17% slučajeva. Pogrešne dijagnoze mogu uključivati ​​dijagnoze akutnih bolesti trbušnih organa, kao što su akutni apendicitis, perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, akutni pankreatitis, opstrukcija crijeva i dr. Ponekad se dijagnoza akutnog kolecistitisa postavlja uz desnu pleuropneumoniju, paranefritis, pijelonefritis. Greške u dijagnozi dovode do pogrešnog izbora metode liječenja i odgođene kirurške intervencije.

Najčešće se u prehospitalnoj fazi, umjesto akutnog kolecistitisa, dijagnosticira akutni apendicitis, opstrukcija crijeva i akutni pankreatitis. Važno je napomenuti da se prilikom upućivanja pacijenata u bolnicu dijagnostičke greške češće javljaju kod starije starosne grupe (10,8%) u odnosu na grupu pacijenata ispod 60 godina.

Greške ove vrste napravljene u prehospitalnom stadijumu, po pravilu, ne povlače posebne posledice, jer je svaka od gore navedenih dijagnoza apsolutna indikacija za hitnu hospitalizaciju pacijenata u hirurškoj bolnici. Međutim, ako se takva pogrešna dijagnoza potvrdi u bolnici, to može biti uzrok ozbiljnih taktičko-tehničkih pogrešnih proračuna (pogrešno odabrani kirurški pristup, pogrešno uklanjanje sekundarno modificiranog crvenog slijepog crijeva itd.). Zato je diferencijalna dijagnoza između akutnog kolecistitisa i klinički sličnih bolesti od posebne praktične važnosti.

Razlikovati akutni holecistitis od akutni apendicitis u nekim slučajevima predstavlja prilično složen klinički problem. Diferencijalna dijagnoza je posebno teška kada je žučni mjehur nisko smješten i njegova upala simulira akutni upalu slijepog crijeva ili, obrnuto, kada je slijepo crijevo visoko (subhepatično) akutni apendicitis klinički je na mnogo načina sličan akutnom kolecistitisu.

Prilikom pregleda bolesnika treba imati u vidu da akutni holecistitis najčešće pogađa bolesnike starije životne dobi. U anamnezi, bolesnici s akutnim kolecistitisom često imaju ponovljene napade bola u desnom hipohondrijumu s karakterističnim zračenjem, au nekim slučajevima i izravne indikacije kolelitijaze. Bol kod akutnog apendicitisa nije tako intenzivan kao kod akutnog holecistitisa i ne zrači u desni rameni pojas, rame i lopaticu. Opće stanje bolesnika s akutnim holecistitisom, pod jednakim uvjetima, obično je teže. Povraćanje kod akutnog apendicitisa je jednokratno, a kod akutnog holecistitisa se ponavlja. Palpacijski pregled abdomena nam omogućava da identificiramo lokalizaciju boli i napetosti u mišićima trbušne stijenke koja je karakteristična za svaku od ovih bolesti. Prisutnost povećane i bolne žučne kese potpuno otklanja dijagnostičke sumnje.

Postoji mnogo sličnosti u kliničkim manifestacijama akutnog kolecistitisa i akutni pankreatitis: anamnestičke indikacije kolelitijaze, akutni početak bolesti nakon greške u ishrani, lokalizacija bolova u gornjem dijelu abdomena, ponavljano povraćanje. Distinctive Features akutni pankreatitis su: opasavajući bol, oštar bol u epigastričnoj regiji i znatno slabije izražen u desnom hipohondrijumu, nedostatak povećanja žučne kese, dijastazurija, težina opšteg stanja bolesnika, što je posebno karakteristično za pankreasnu nekrozu.

Budući da se kod akutnog holecistitisa opaža ponovljeno povraćanje, a često postoje simptomi pareze crijeva s nadimanjem i zadržavanjem stolice, može se sumnjati na akutna opstruktivna opstrukcija crijeva. Potonji se razlikuje po grčevitoj prirodi boli s lokalizacijom nekarakterističnom za akutni kolecistitis, rezonantnom peristaltikom, "šumom prskanja", pozitivnim znakom Valya i drugim specifičnih znakova akutna opstrukcija crijeva. Od odlučujućeg značaja u diferencijalnoj dijagnozi je pregledna fluoroskopija trbušne šupljine, koja omogućava identifikaciju distenzije crijevnih petlji (simptom "organskih cijevi") i nivoa tekućine (Kloiberove čašice).

Klinička slika perforirani ulkusželudac i duodenum je toliko karakterističan da se rijetko mora razlikovati od akutnog holecistitisa. Izuzetak je pokrivena perforacija, posebno ako je zakomplikovana stvaranjem subhepatičnog apscesa. U takvim slučajevima treba uzeti u obzir anamnezu čira, najakutniji početak bolesti sa „bodežom“ boli u epigastriju i odsustvo povraćanja. Značajnu dijagnostičku pomoć pruža rendgenski pregled, koji omogućava identifikaciju prisutnosti slobodnog plina u trbušnoj šupljini.

Bubrežne kolike, kao i upalne bolesti desnog bubrega i perinefričnog tkiva (pijelonefritis, paranefritis i dr.) mogu biti praćene bolom u desnom hipohondrijumu i stoga simuliraju kliničku sliku akutnog holecistitisa. S tim u vezi, prilikom pregleda pacijenata potrebno je obratiti pažnju na urološki anamnez, pažljivo pregledati područje bubrega, au nekim slučajevima postoji potreba za ciljanim proučavanjem urinarnog sistema (analiza urina, ekskretorna urografija, hromocistoskopija, itd.).

Instrumentalna dijagnoza akutnog holecistitisa

Smanjenje učestalosti pogrešnih dijagnoza kod akutnog kolecistitisa važan je zadatak u praktičnoj hirurgiji. Uspješno se može riješiti samo širokom primjenom savremenih dijagnostičkih metoda kao što su ultrazvuk, laparoskopija i retrogradna kolangiopankreatografija (RPCP).

Eho znaci akutnog holecistitisa uključuju zadebljanje zida žučne kese i eho-negativan rub oko njega (udvostručavanje zida) (slika 9).

Rice. 9. Ultrazvučna slika akutnog holecistitisa. Vidljivo zadebljanje zida žučne kese (između crne i bijele strelice) i mala količina tekućine oko njega (jedna bijela strelica)

Visoka dijagnostička tačnost laparoskopije za “ akutni abdomen» omogućava da se metoda široko koristi u svrhe diferencijalne dijagnostike. Indikacije za laparoskopiju za akutni holecistitis su sljedeće:

1. Neizvjesnost dijagnoze zbog neuvjerljive kliničke slike akutnog holecistitisa i nemogućnosti postavljanja od strane drugih dijagnostičke metode uzrok "akutnog abdomena".

2. Poteškoće u određivanju težine kliničkim metodama upalne promjene u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini kod pacijenata sa visokim stepenom hirurškog rizika.

3. Poteškoće u odabiru metode liječenja (konzervativne ili hirurške) za „zamućene“ kliničku sliku akutni" holecistitis.

Provođenje laparoskopije prema indikacijama kod pacijenata s akutnim kolecistitisom omogućava ne samo razjašnjavanje dijagnoze i dubine patomorfoloških promjena u žučnoj kesi i prevalencije peritonitisa, već i pravilno rješavanje liječenjskih i taktičkih pitanja. Komplikacije tokom laparoskopije su izuzetno rijetke.

Kada je akutni holecistitis komplikovan opstruktivnom žuticom ili holangitisom, važno je prije operacije imati tačne informacije o razlozima njihovog razvoja i stupnju opstrukcije žučnih puteva. Da bi se dobila ova informacija, RPCG se izvodi kaniliranjem velike duodenalne bradavice pod kontrolom duodenoskopa (sl. 10, 11). RPCG treba uraditi u svakom slučaju akutnog holecistitisa koji se javlja sa teškim kliničkih znakova smetnje u oticanju žuči u crijeva. Ako je kontrastna studija uspješno obavljena, moguće je identificirati kamenje u žučnim kanalima, odrediti njihovu lokaciju i stepen začepljenja kanala, te odrediti stepen suženja žučnog kanala. Utvrđivanje prirode patologije u žučnim kanalima endoskopskom metodom omogućava vam da ispravno riješite pitanja o vremenu operacije, obimu kirurške intervencije na ekstrahepatičnim žučnim kanalima, kao i o mogućnosti izvođenja endoskopske papilotomije kako biste eliminirali uzroci. uzrokujući opstruktivnu žuticu i holangitis.

Prilikom analize kolangiopankreatograma najteže je ispravno protumačiti stanje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala zbog mogućnosti pojave na rendgenskim snimcima. lažnih znakova njegov poraz. Najčešće se greškom dijagnosticira cicatricijalna stenoza velike papile duodenuma, dok rendgenska slika stenoze može biti uzrokovana funkcionalnih razloga(oticanje bradavice, uporni sfinkterospazam). Prema našim podacima, netačna dijagnoza organske stenoze velike duodenalne papile postavlja se u 13% slučajeva. Neispravna dijagnoza stenoze bradavice može dovesti do pogrešnih taktičkih radnji. Da ne bi bilo neopravdano hirurške intervencije na velikoj duodenalnoj bradavici, endoskopsku dijagnozu stenoze treba verificirati tokom operacije korištenjem optimalnog skupa intraoperativnih studija.

Rice. 10. RPCG je normalna. PP - kanal pankreasa; G - žučna kesa; O - zajednički jetreni kanal

Rice. 11. RPCG. Vizualizira se kamen u zajedničkom žučnom kanalu (označen strelicom).

Kako bi se skratio preoperativni period kod pacijenata sa opstruktivnom žuticom i holangitisom, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija se radi prvog dana od prijema pacijenata u bolnicu.

Terapijske taktike za akutni holecistitis

Glavne odredbe o terapijskoj taktici akutnog holecistitisa razvijene su na VI i dopunjene na XV plenumima Odbora Svesaveznog društva hirurga (Lenjingrad, 1956. i Kišinjev, 1976.). Prema ovim odredbama, hirurška taktika za akutni kolecistitis treba biti aktivna i isčekujuća. Taktika čekanja i gledanja smatra se pogrešnom, jer je želja za rješavanjem upalni proces konzervativne mjere dovode do ozbiljnih komplikacija i odgođenih operacija.

Principi aktivnih taktika isčekivanja su sljedeći.

1. Indikacije za hitnu operaciju, koja se izvodi u prva 2-3 sata od momenta hospitalizacije pacijenta, su gangrenozni i perforirani holecistitis, kao i holecistitis komplikovan difuznim ili difuznim peritonitisom.

2. Indikacije za hitni operativni zahvat, koji se izvodi 24-48 sati nakon prijema pacijenta u bolnicu, jesu izostanak efekta konzervativnog liječenja dok traju simptomi intoksikacije i lokalni peritonealni fenomeni, kao i slučajevi sve veće opće intoksikacije i pojava simptoma peritonealne iritacije, što ukazuje na napredovanje upalnih promjena u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini.

3. U odsustvu simptoma intoksikacije i lokalnih peritonealnih fenomena, bolesnici se liječe konzervativno. Ako je konzervativnim mjerama moguće zaustaviti upalne pojave u žučnoj kesi, pitanje operacije kod ovih pacijenata odlučuje se pojedinačno nakon sveobuhvatnog kliničkog pregleda, uključujući rendgenski pregled žučnih puteva i gastrointestinalnog trakta. Hirurška intervencija kod ove kategorije pacijenata obavlja se u „hladnom“ periodu (ne ranije od 14 dana od pojave bolesti), po pravilu, bez otpuštanja pacijenata iz bolnice.

Iz gore navedenih indicija proizilazi da konzervativna metoda Liječenje se može koristiti samo za kataralni oblik holecistitisa i u slučajevima flegmonoznog kolecistitisa koji se javlja bez peritonitisa ili sa blagim znacima lokalnog peritonitisa. U svim ostalim slučajevima, bolesnike sa akutnim holecistitisom treba hitno ili hitno operisati.

Uspjeh operacije akutnog holecistitisa u velikoj mjeri ovisi o kvaliteti preoperativne pripreme i pravilnoj organizaciji same operacije. U slučaju hitne operacije, pacijentima je potrebna kratkoročna intenzivne njege, usmjeren na detoksikaciju organizma i ispravljanje metaboličkih poremećaja. Preoperativna priprema ne bi trebalo da traje duže od 2-3 sata.

Hitna operacija koja se izvodi kod akutnog kolecistitisa ima svoje sjenčane strane, koje su povezane s nedovoljnim pregledom pacijenta prije operacije i nemogućnošću, posebno noću, da se provede potpuni pregled žučnih puteva. Kao rezultat nepotpunog pregleda žučnih puteva, uočavaju se kamenci i strikture velike duodenalne bradavice, što kasnije dovodi do relapsa bolesti. S tim u vezi, preporučljivo je hitne operacije kod akutnog holecistitisa obavljati u jutarnjim i dnevnim satima, kada je moguće da kvalifikovani hirurg učestvuje u operaciji i koristi posebne metode za dijagnostikovanje lezija žučnih puteva tokom operacije. Kada se pacijenti primaju noću i ne zahtijevaju hitnu operaciju, moraju primiti intenzivnu infuzijsku terapiju tokom preostalih sati noći.

Konzervativno liječenje akutnog holecistitisa

Sprovođenje konzervativne terapije u potpunosti i u ranih datuma Bolest vam obično omogućava da zaustavite upalni proces u žučnoj kesi i time eliminišete potrebu za hitnom hirurškom intervencijom, a u slučaju dužeg perioda bolesti pripremite pacijenta za operaciju.

Konzervativna terapija, zasnovana na patogenetskim principima, uključuje kompleks terapijske mjere, koji su usmjereni na poboljšanje odljeva žuči u crijeva, normalizaciju poremećenih metaboličkih procesa i vraćanje normalnog funkcionisanja drugih tjelesnih sistema. Kompleks mjera liječenja mora uključivati:

gladovanje 2-3 dana;

lokalna hipotermija - nanošenje paketa leda na područje desnog hipohondrija;

ispiranje želuca dok mučnina i povraćanje traju;

propisivanje antispazmodika (atropin, platifilin, no-spa ili papaverin) injekcijom;

antihistaminska terapija (difenhidramin, pipolfen ili suprastin);

antibakterijska terapija. Za antibakterijsku terapiju treba koristiti lijekove koji mogu djelovati protiv etiološki značajnih mikroorganizama i dobro prodrijeti u žuč.

Ceftriakson 1-2 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan;

Cefopirazon 2-4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan;

ampicilin/sulbaktam 6 g/dan;

Amoksicilin/klavulanat 3,6-4,8 g/dan;

Gentamicin ili tobramicin 3 mg/kg dnevno + ampicilin 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan;

Netilmicin 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/dan;

Cefepim 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan;

Fluorokinoloni (ciprofloksacin mg intravenozno) + metronidazol 1,5-2 g/dan;

za korekciju poremećenih metaboličkih procesa i detoksikaciju intravenozno se daje 1,5-2 litre infuzionog medijuma: Ringer-Locke rastvor ili laktasol - 500 ml, mešavina glukoza-novokain - 500 ml (rastvor novokaina 0,25% - 250 ml i 5% rastvor glukoze - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% rastvor glukoze - 300 ml zajedno sa 2% rastvorom kalijum hlorida - 200 ml, proteinski preparati - kazein hidrolizat, aminopeptid, alvesin i drugi;

prepisati vitamine B, C, suplemente kalcijuma;

Uzimajući u obzir indikacije, koriste se glikozidi, kokarboksilaza, panangin, aminofilin i antihipertenzivi.

Propisivanje lijekova protiv bolova (promedol, pantopon, morfin) za akutni kolecistitis smatra se neprihvatljivim, jer ublažavanje boli često izglađuje sliku bolesti i dovodi do sagledavanja trenutka perforacije žučne kese.

Važna komponenta liječenja akutnog kolecistitisa je blokada okruglog ligamenta jetre s 0,25% otopinom novokaina u količini od ml. Ona ne samo da snima bolne senzacije, ali i poboljšava odljev inficirane žuči iz žučne kese i žučnih puteva zbog 'povećanja kontraktilnosti mjehura i ublažavanja spazma Oddijevog sfinktera. Obnavljanje drenažne funkcije žučne kese i njeno pražnjenje od gnojne žuči doprinose brzom povlačenju upalnog procesa.

Hirurško liječenje akutnog holecistitisa

Hirurški pristupi. Za pristup žučnoj kesi i ekstrahepatičnim žučnim kanalima, predloženi su mnogi rezovi prednjeg trbušnog zida, ali najčešći su rezovi po Kocheru, Fedorovu, Chernyju i gornja srednja laparotomija.

Opseg operacije. Kod akutnog kolecistitisa određuje se općim stanjem pacijenta, težinom osnovne bolesti i prisustvom popratnih promjena u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Ovisno o ovim okolnostima, priroda operacije može se sastojati od holecistostomije ili holecistektomije, koja se, ako je indicirana, dopunjava holedohotomijom i vanjskom drenažom žučnih kanala ili stvaranjem biliodigestivne anastomoze.

Konačna odluka o obimu hirurške intervencije donosi se nakon detaljnog pregleda ekstrahepatičnih žučnih puteva, koji se provodi jednostavnim i pristupačnim metodama istraživanja (pregled, palpacija, sondiranje kroz patrljak cističnog kanala ili otvorenog zajedničkog žučnog kanala ), uključujući intraoperativnu holangiografiju. Provođenjem intraoperativne kolangiografije može se pouzdano procijeniti stanje žučnih vodova, njihova lokacija, širina, prisutnost ili odsutnost kamenaca i striktura. Na osnovu holangiografskih podataka argumentuje se intervencija na zajedničkom žučnom kanalu i izbor metode za korekciju njegovog oštećenja.

Holecistektomija . Uklanjanje žučne kese je glavna intervencija za akutni holecistitis, koji dovodi do potpuni oporavak bolestan. Ovu operaciju je prvi izveo K. Langenbuch 1882. godine. Postoje dvije metode holecistektomije - "s vrata" i "odozdo". Metoda uklanjanja žučne kese „sa vrata“ ima nesumnjive prednosti (slika 12).

Da biste nastavili sa preuzimanjem, morate prikupiti sliku.

Javljaju se velike poteškoće prilikom razlikovanja akutnog holecistitisa i akutnog pankreatitisa, vjerovatno zato što su obje ove bolesti međusobno povezane: akutni pankreatitis često nastaje kao posljedica kolelitijaze, hronični holecistitis i bilijarnu diskineziju. Ovo takođe može biti olakšano prisustvom zajedničkog kanala između bilijarnog trakta i kanala pankreasa, što može dovesti do refluksa žuči u potonji. Dakle, bolest jednog organa može uključiti drugi u patološki proces - nastaje holecistopankreatitis ili enzimski kolecistitis zbog razvoja akutnog pankreatitisa.

I akutni holecistitis i akutni pankreatitis počinju intenzivnim, stalnim bolovima u gornjem dijelu trbuha. Kod akutnog pankreatitisa bol je toliko intenzivan da u nekim slučajevima može izazvati šok; Češće je bol lokalizovan u epigastričnoj regiji, gdje se može osjetiti i infiltrat duž žlijezde (Cuneov simptom), u lijevom hipohondrijumu, lumbalnoj regiji lijevo ili ima opasač bez specifičnog ozračivanja. Kod akutnog holecistitisa bol je također lokaliziran u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu (do 92,4% slučajeva) i zrači u desnu polovinu grudnog koša, desnu lopaticu i rame. U oba slučaja bol je praćen ponovljenim povraćanjem, posebno nakon jela, sa izraženijom učestalošću kod akutnog pankreatitisa, što ne donosi olakšanje bolesniku. Nemirno ponašanje.

Pojava žutice karakterističan za komplikovani kolecistitis, koji se javlja uz prisustvo kamenaca u zajedničkom žučnom kanalu, kao i oštećenje gušterače, što dovodi do kompresije žučnih kanala.

Tjelesna temperatura kod obe bolesti može biti u granicama normale ili niskog stepena.

Nadimanje može se javiti s bilo kojom od bolesti, međutim, kod akutnog pankreatitisa nešto je češći i otkriva se u gornjoj polovici abdomena ili u području poprečnog kolona. Trbuh kod ovih bolesti je obično mekan, međutim, kod destruktivnih oblika može se otkriti napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida: kod kolecistitisa - u desnom hipohondrijumu ili desnoj polovini abdomena, kod akutnog pankreatitisa - u obliku poprečni otpor mišića u epigastrijumu (Kertheov simptom). Poznavanje simptoma karakterističnih za svaku bolest može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.

Akutni holecistitis karakteriziraju pozitivni simptomi Ortner-Grekova, impuls kašlja, Zakharin i lumbalni tetivni prostor desno. Za postavljanje dijagnoze akutnog pankreatitisa važno je utvrditi pozitivne simptome Desjardinsa, Preionija, Lyakhovitskyja, Martina i odrediti bol u lijevom hipohondriju pri udaru lijevog obalnog luka rubom dlana pri izdisaju. Sljedeće opažanje pokazuje poteškoće diferencijalne dijagnoze.

Pacijent A., star 50 godina, doveden je u ambulantu 12 sati od pojave bolesti sa dijagnozom akutnog pankreatitisa. Pacijent se žalio na prisustvo jak bol u epigastričnom regionu. Anamneza je otkrila ponavljanje ovakvih napada. Zabilježena je iradijacija bola u desnu lopaticu.

Prilikom prijema tjelesna temperatura 38,6°C, puls 86 otkucaja/min, ritmičan; Krvni pritisak 140/85 mm Hg. Art. Objektivno, bol pri palpaciji u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu, pozitivni simptomi Ortner, Murphy, Desjardins.

Krvni test: leukociti 13300, eozinofili 2%, traka 3%, segmentirani 62%, limfociti 26%, monociti 7%, ESR 8 mm/sat. Dijastaza urina 512 jedinica. Analiza urina je neupadljiva.

Dijagnoza: egzacerbacija hroničnog holecistitisa, pankreatitisa.

Provedeno je konzervativno liječenje. Tokom posmatranja, pacijent je primijetio umjerenu napetost mišića u desnom hipohondrijumu, bol tamo, kao i na mjestu žučne kese. Otkriveni su pozitivni simptomi Ortnera, impuls kašlja, prostor lumbalne tetive desno, Shchetkin - Blumberg.

Sa dijagnozom akutnog destruktivnog kolecistitisa, pacijent je operisan. Pregledom trbušne šupljine utvrđen je akutni flegmonozno-gangrenozni holecistitis. Urađena je holecistektomija i drenaža trbušne šupljine. IN postoperativni period konstatovana je supuracija postoperativne rane. Ishod je oporavak.

Povećanje amilaze u krvi i urinu, iako nije patognomoničan znak za akutni pankreatitis, jer se može javiti i kod drugih bolesti trbušnih organa - akutnog holecistitisa, akutnog upala slijepog crijeva, peritonitisa, perforiranog čira na želucu zbog sekundarnih promjena pankreasa , i dalje je konstantno utvrđen kod akutnog pankreatitisa, s izuzetkom pankreasne nekroze, kada njihov sadržaj može biti u granicama normale ili čak smanjen, što je loš prognostički znak.

Dijagnoza akutnih upalnih bolesti trbušnih organa. A.K. Arsenije, 1982.

Glavne kliničke manifestacije kolelitijaze, kalkuloznog kolecistitisa: oštrih bolova u desnom hipohondriju, povezano sa jedenjem masne i začinjene hrane, mučnina, gorko podrigivanje. Budući da se kamenci u žučnoj kesi obično subjektivno ne manifestiraju, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu kalkuloznog kolecistitisa. Razlikuje se od sledećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu i sl. abdomen; kod kolecistitisa bol je precizno lokalizirana u desnom hipohondriju; povraćanje sa upalom slijepog crijeva je jednokratno. Tipično, palpacija otkriva zadebljanu konzistenciju žučne kese i lokalnu napetost u mišićima trbušnog zida. Ortnerovi i Murphyjevi simptomi su često pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira opasujući bol i oštar bol u epigastrijumu. Primjećuje se pozitivan Mayo-Robson znak. Stanje bolesnika je karakteristično teško, zauzima prisilni položaj. Nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu je od odlučujućeg značaja u dijagnozi; brojke iznad 512 jedinica su konačne. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

3) Akutna opstrukcija crijeva. Kod akutne opstrukcije crijeva bol je grčevita i nelokalizirana. Nema povećanja temperature. Kod akutnog holecistitisa nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena (“šum prskanja”) i radioloških znakova opstrukcije (Kloiberove čašice, arkade, simptom pernastosti).

4) Akutna opstrukcija mezenteričnih arterija. Kod ove patologije javlja se jak bol stalne prirode, ali obično s izraženim intenziviranjem i manje je difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više difuznog). Potrebna je anamneza patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je lako dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Fluoroskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Muškarci češće obolijevaju od ovoga, dok holecistitis najčešće pogađa žene. Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, česta mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bol je lokalizovan u desnom hipohondrijumu i zrači u desnu lopaticu i sl., kod čira bol zrači uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Slika je pojašnjena prisustvom anamneze čireva i katranaste stolice. Rendgenski snimak otkriva slobodan plin u trbušnoj šupljini.

6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega se pažljivo pregleda, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se test urina, ekskretorna urografija i kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.

I Konzervativno liječenje.

Indikacije:

Pojedinačno kamenje;

Volumen kamena nije veći od polovine žučne kese;

Akalcificirano kamenje;

Funkcionalna žučna kesa.

Konzervativna terapija je sledeća:

a) Dijeta. Iz prehrane je potrebno isključiti začine, kisele krastavce, dimljenu, začinjenu, prženu i masnu hranu. Hranu uzimajte u malim porcijama 5-6 puta dnevno. Preporučljivo je ograničiti konzumaciju kuhinjske soli na 4 g dnevno. Alkohol je strogo isključen. Antibiotici nisu indicirani tokom remisije.

b) Koristiti mineralnu vodu.

c) UHF - terapija, dijatermija i induktotermija područja žučne kese, kao i terapija blatom.

d) U prisustvu tupe, periodično ponavljajuće ili konstantne boli u desnom hipohondriju u interiktalnom periodu, preporučljivo je provesti kurs terapije atropinom, no-shpa, papaverinom. Izvršite blokadu okruglog ligamenta jetre.

e) Litolitička metoda se zasniva na rastvaranju žučnih kamenaca. Henodeoksiholna kiselina se koristi kao litolitik. Zahvaćeni su samo žučni kamenci. Tok tretmana je 1-1,5 godina. Nakon prestanka uzimanja lijeka, u nekim slučajevima moguće je ponovno formiranje kamenaca.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Kamen u žuči sa drugim holecistitisom (K80.1)

Gastroenterologija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Hronični kalkulozni holecistitis- Ovo inflamatorna bolest uzrokuje oštećenje zida žučne kese i motorno-tonične poremećaje bilijarnog sistema, praćeno prisustvom žučnih kamenaca u šupljini žučne kese. Stambeno-komunalne usluge jedna su od manifestacija kolelitijaze.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija
Po fazama

Klinička klasifikacija

Sa protokom
- asimptomatski (latentni)
- simptomatično

Stadijum prema prisustvu žučnih kamenaca
- bilijarni mulj (prelitijaza)
- kamen(i) (kamen)*

Broj kamenja
- samac
- višestruko

Lokalizacija
- žučna kesa
- žučni kanali**

Komplikacije

holecistitis:
- ljuto
- hronična

Akutni holecistitis:
- empijem žučne kese
- paravezikalni apsces
- akutna perforacija žučne kese ili cističnog kanala
- fistula žučne kese
- hidrokela žučne kese

holangitis:
- ljuto
- hronična

Opstruktivna žutica
- strikture žučnih puteva i Oddijevog sfinktera
- Mirizzi sindrom
- perforacija zajedničkog žučnog kanala
- fistula zajedničkog žučnog kanala
- holangiogenih apscesa
- opstrukcija crijeva uzrokovana kamenom u žuči
- bilijarni pankreatitis

*Naziv stadijuma kamena nije uključen u dijagnozu, već su naznačene samo njegove karakteristike u smislu broja i lokacije žučnih kamenaca.
**Ako je moguće, navedite koje

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovne dijagnostičke mjere
- Opća analiza krvi
- Opća analiza urina
- Vrijeme zgrušavanja kapilarne krvi
- Koagulogram
- Bilirubin i njegove frakcije
- Definicija AST
- Određivanje ALT
- Određivanje uree i kreatinina
- Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija
- Određivanje holesterola u krvi
- Određivanje šećera u krvi
- Mikroreakcija
- HIV
- HbsAg, anti-HCV
- Koprogram
- Određivanje amilaze u krvi
- Određivanje alkalne fosfataze
- Određivanje krvne grupe i Rh faktora
- EKG
- Obična radiografija organa grudnog koša
- Ultrazvuk hepatoduodenalne zone i abdominalnih organa
- EFGDS
- Pregled kod terapeuta

Dodatne dijagnostičke mjere:
- Duodenalno sondiranje
- CT skener
- Kolangiografija magnetnom rezonancom
- Hepatobilioscintigrafija
- ERCP
- Bakteriološki, citološki i biohemijsko istraživanje duodenalni sadržaj

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:

Za bilijarnu dispepsiju:
- gubitak apetita;
- osećaj gorčine i suvoće u ustima;
- mučnina ujutro ili nakon jela određene vrste hrane, ponekad povraćanje žuči, što ne donosi olakšanje;
- nadimanje, nestabilna stolica sa sklonošću ka zatvoru.

Za umjereno jak sindrom abdominalne boli
- glupo To je tup bol ili osjećaj težine ili pritiska u desnom gornjem kvadrantu abdomena stalne prirode, koji se pojačava dubokim udahom, u položaju na lijevoj strani, smanjuje se u iznuđena situacija- na desnoj strani sa nogama privučenim na stomak.

Napad bilijarnih kolika
- napad se javlja iznenada, u pozadini potpunog blagostanja, obično uveče ili noću. Karakterizira ga oštar grčeviti bol, koji pacijenti opisuju kao rezanje, kidanje ili ubod. Intenzitet boli se povećava do maksimuma u roku od nekoliko minuta. Bolesnik se prevrće u krevetu, ne može naći položaj koji bi mu olakšao patnju, stenje, vrišti sa grimasom bola na licu. Može se razviti bolni šok. Ponekad tokom napada bolne senzacije mijenjaju intenzitet u talasima.
- prekomerno znojenje, tahikardija, mučnina, blago povraćanje žuči koja ne donosi olakšanje, nadutost
- bol u desnom hipohondrijumu, najčešće u projekciji žučne kese ili epigastrične regije, sa tipičnim zračenjem duž desne polovine tijela - nazad i gore - ispod lopatice, u ključnu kost i supraklavikularnu regiju, rame, vrat i vilicu . Rjeđe, bol zrači lijevo - iza grudne kosti, u regiju srca, simulirajući (ili provocirajući) napad angine (S.P. Botkinova angina, ili holecistokardijalni sindrom)
Trajanje napada žučne kolike varira od 15 minuta do 5 sati, a nakon završetka napada pacijent ostaje neko vrijeme neprijatan osećaj u predjelu jetre. Bol se ponavlja u različitim intervalima.
Neko vrijeme nakon što bol povezan s žučnim kolikama nestane, mogu se pojaviti znaci opstruktivne žutice. Kod nekomplikovane kolelitijaze, žutica je kratkotrajna. Pacijenti primjećuju blagu žutost bjeloočnice i kože, kratkotrajno tamnjenje urina i promjenu boje fecesa.

Pregled:
- jak bol pri palpaciji u epigastriju i desnom hipohondrijumu, zračeći prema gore, u desno rame, vrat i leđa ispod desne lopatice,
- nadimanje,
- bol pri palpaciji u tački žučne kese.
- umjerena tahikardija (do 100 otkucaja u minuti).
- ikterična promjena boje kože i bjeloočnice
- tipična slika opstruktivne žutice: mokraća postaje tamna, pjenasta, izmet promjeni boju, pojavljuje se uporan svrab kože, lišava spavanja pacijenta, grebanje po koži.
- kada se kamen uklješti u Vaterovoj bradavici, bol se lokalizuje u epigastriju sa zračenjem u leđa i oba hipohondrija.
- tokom napada ili neposredno nakon njega, urin postaje taman (žučni pigmenti se oslobađaju u krv i urin)
- groznica (do 39-40°C) sa ogromnom drhtavicom i znojenjem
- ograničena napetost mišića u desnom hipohondrijumu i oštar bol pri palpaciji ovog područja.
- pozitivni frenikalni simptom (simptom Musi-Georgievsky), simptomi Ortnera i Murphyja
- palpira se dno napete, oštro bolne žučne kese
- s progresijom upalnog procesa uočava se lokalni peritonitis
- ponekad se bez bolnog infiltrata palpira u desnom hipohondrijumu lokalni simptomi iritacija peritonea
- Shchetkin-Blumbergov simptom s perforacijom žučne kese ili probijanjem formiranog perivezikalnog apscesa.

Laboratorijsko istraživanje
- U općem testu krvi za akutni holecistitis ili holangitis otkriva se neutrofilna leukocitoza sa pomakom leukocitna formula lijevo, ESR ubrzanje.
- U opštoj analizi urina na rak dojke otkrivaju se žučni pigmenti.
- Kod raka dojke dolazi do povećanja nivoa ukupnog bilirubina zbog njegove direktne frakcije
- Tokom događaja zatajenje jetre povećani nivoi aminotransferaza (AlT i AST), povećana aktivnost alkalne fosfataze, hiperholesterolemija, hipoproteinemija i disproteinemija. Koagulogram može pokazati povećanje protrombinskog i trombinskog vremena
- Kada je gušterača uključena u proces, dolazi do povećanja amilaze i nivoa glukoze u krvi.

Instrumentalne studije
Ultrazvuk je glavna metoda za dijagnosticiranje kolelitijaze.
Oralna holecistografija omogućava da se proceni funkcionalno stanje žučne kese, radiolucencija kamenaca i stepen njihove kalcifikacije. Ova informacija je izuzetno važna za odabir pacijenata za litolitičku terapiju i ekstrakorporalnu litotripsiju (ECLT).
Intravenska kolegrafija omogućava da se dobije jasna slika ne samo žučne kese, već i ekstrahepatičnih žučnih kanala.
ERCP pomaže u razjašnjavanju stanja žučnih puteva.
Hepatobilioscintigrafija omogućava sumnju na prisutnost kamenaca ili striktura u njima, te procjenu funkcionalnog stanja žučnog mjehura i ćelija jetre.
Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Konsultacija sa onkologom ako se sumnja na rak žučnih puteva ili glave pankreasa.

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:hirurško uklanjanje žučne kese, uklanjanje (ili otapanje) kamena iz žučnih puteva, stvaranje uslova za nesmetan odliv žuči

Taktike lečenja:

Tretman bez lijekova

Koristi se za nekomplikovanu kolelitijazu.
1) Održavanje obrazaca spavanja i odmora, eliminisanje negativnih emocija.
2) Dijeta br. 5

Tretman lijekovima

Oralna litolitička terapija.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsule) jednom prije spavanja.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsule) jednom prije spavanja.
Ovi lijekovi ne djeluju na pigmentne kamence, takav tretman se provodi samo kod pacijenata s nekalcificiranim kamencima

Litotripsija
Kriterijumi za odabir pacijenata sa holecistolitijazom (sa simptomatskim i asimptomatskim oblicima bolesti) za litotripsiju:
1) pojedinačni i nekoliko (2-4) kamena, koji zauzimaju manje od 1/2 zapremine žučne kese;
2) očuvana kontraktilno-evakuaciona funkcija žučne kese.
Kontraindikacije za litotripsiju:
1) multipla holecistolitijaza, koja zauzima više od 1/2 zapremine žučne kese;
2) kalcinirano kamenje;
3) smanjena kontraktilno-evakuaciona funkcija žučne kese
4) „onesposobljena” žučna kesa;
5) kamenje u žučnim kanalima i bilijarna opstrukcija;
6) nemogućnost izvođenja enteralne litolize nakon drobljenja kamena (gastroduodenalni čir, alergija);
7) trudnoća.
Litotripsija se obično kombinira s primjenom litolitičke terapije.
Bolesnicima s akutnim napadom kolelitijaze (hepatične kolike) propisuju se antispazmodični i analgetski lijekovi dok bol ne nestane.
3) Papaverin (antispazmodik) 10-20 mg; IM, s/c ili i/v; razmak između primjena je najmanje 4 sata.
4) No-spa (antispazmodik) 40-80 mg IV polako, maksimalna dnevna doza - 120 mg
5) Platifilin (antispazmodik) 1-2 ml 0,2% rastvora s.c. maksimalna dnevna doza 0,03 g.
6) Atropin (antispazmodik) 0,25-1 mg 1-2 puta dnevno IM, SC ili IV; maksimalna dnevna doza 3 mg.
7) Baralgin (analgetik + antispazmodik) se daje intramuskularno ili intravenozno (vrlo sporo!), po 5 ml (ako je potrebno, injekcije se ponavljaju nakon 6-8 sati). Dnevna doza 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% ili 25% rastvora IM ili IV 2-3 puta dnevno; ne više od 2 g dnevno.

Da bi se poboljšao terapijski učinak, antispazmodici se mogu kombinirati s analgeticima. Ako nema efekta u bolničkom okruženju, pribjegavaju novokainskoj blokadi.

U prisustvu upalnih procesa u bilijarnom traktu koristi se antibakterijska terapija. U tom slučaju treba koristiti lijekove koji mogu djelovati protiv etiološki značajnih mikroorganizama i dobro prodrijeti u žuč.

Lijekovi po izboru:
1) Ceftriakson (cefalosporin) IM ili IV 1-2 g/dan (maksimalno dnevno do 4 g) + metronidazol (derivat 5-nitroimidazola) 1,5-2 g/dan.
2) Cefoperazon (cefalosporin) IM ili IV 2-4 g/dan (maksimalno dnevno do 8 g) + metronidazol (derivat 5-nitroimidazola) 1,5-2 g/dan.
3) Ampicilin/sulbaktam (kombinovani penicilin) ​​IM ili IV 6 g/dan, maksimalna dnevna doza 12 g/dan.
4) Amoksicilin/klavulanat (kombinovani penicilin) ​​IM ili IV 3,6-4,8 g/dan; maksimalna dnevna doza 6 g.
Alternativni način rada:
1) Gentamicin ili tobramicin 3 mg/kg dnevno + ampicillium 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan
2) Netilmicin 4-6 mg/kg dnevno + metronidazol 1,5-2 g/dan
3) Cefepim 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan
4) Fluorokinoloni (ciprofloksacin 400-800 mg intravenozno) + Metronidazol 1,5-2 g/dan

Enzimski preparati
Uz istovremeni kronični pankreatitis, propisuju se enzimski pripravci (festal, creon, panzinorm, mezim).
1) Creon oralno, tokom ili posle obroka. Prosječna doza za odrasle je 150 hiljada jedinica/dan; s potpunom insuficijencijom egzokrine funkcije pankreasa - 400 tisuća jedinica / dan. At dugotrajna upotreba istovremeno se propisuju i suplementi gvožđa.
2) panzinorm oralno, 1 tableta uz obrok 3 puta dnevno.
3) Festal peroralno, 1 tableta (enterično obložena tableta) 3 puta dnevno tokom ili neposredno nakon obroka.
4) mezim iznutra, tokom ili posle jela. Prosječna doza za odrasle je 150 hiljada jedinica/dan; s potpunom insuficijencijom egzokrine funkcije pankreasa - 400 tisuća jedinica / dan.

Hepatotropna terapija
1) Hepadif peroralno za odrasle se propisuje po 2 kapsule 2-3 puta dnevno, bez obzira na obroke, za djecu od 7-14 godina - 1-2 kapsule 2-3 puta dnevno. Tok tretmana je najmanje 2 mjeseca. U zavisnosti od težine bolesti, tretman se ponavlja 2-3 puta godišnje. Parenteralno, lijek se primjenjuje intravenozno. Dnevna doza za odraslu osobu je 1 boca. Prije primjene, sadržaj bočice treba otopiti u 400-500 ml 5% otopine dekstroze (glukoze). Ako ste netolerantni na glukozu, možete razrijediti sadržaj bočice u 20 ml vode za injekcije i primijeniti IV polako u mlazu.
2) Heptral oralno, IM, IV. Za intenzivnu terapiju, u prve 2-3 sedmice liječenja, propisuje se 400-800 mg/dan intravenozno (vrlo sporo) ili intramuskularno; Prašak se rastvara samo u posebnom rastvaraču koji se isporučuje (rastvor L-lizina). Za terapiju održavanja - 800-1600 mg/dan oralno između obroka.

Ostale vrste tretmana - ne

Hirurška intervencija

Vrste hirurških intervencija:
1) Laparoskopska holecistektomija
2) Holecistektomija iz minilaparotomskog pristupa
3) Tradicionalna holecistektomija
4) Tradicionalna holecistektomija sa intraoperativnom drenažom zajedničkog žučnog kanala po Pikovskom (kod indurativnog pankreatitisa); u prisustvu kolangitisa - prema Vishnevsky ili Keru.
5) EPST kao odvojene vrste operacije ili u kombinaciji sa holecistektomijom i holedohotomijom.
6) Obloge.

U slučaju akutnog kalkuloznog holecistitisa, nakon pripreme bolesnika, holecistektomija se radi hitno i odloženo: u prva 2-3 dana od pojave bolesti laparoskopskom metodom, u slučaju tehničkih poteškoća - otvorenom metodom . Hitna operacija je indikovana kod simptoma peritonitisa, napete uvećane žučne kese i prisutnosti peripizičkog infiltrata. Kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa operacija počinje laparoskopijom. Ako je hepatoduodenalna zona intaktna, operacija se nastavlja laparoskopski.

Indikacije za holecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
- Hronični kalkulozni holecistitis;
- Polipi i holesteroza žučne kese;
- Akutni kalkulozni holecistitis (u prva 2-3 dana od pojave bolesti);
- Hronični akalkulozni holecistitis;
- Asimptomatska holecistolitijaza (veliki i mali kamenci).

Ako je zajednički žučni kanal proširen i u njemu ima kamenaca, radi se laparotomija, klasična holecistektomija i holedohotomija sa ekstrakcijom kamenca, u nekim slučajevima CDA. Indikacije za primjenu CDA: holedoholitijaza ili prisustvo gljivičnih masa i pijeska u žučnim kanalima; cicatricijalno suženje distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala za nekoliko centimetara, u kombinaciji sa stenozom Vaterove papile; proširenje jetrenih i ekstrahepatičnih žučnih vodova sa zadebljanjem njihovih zidova; opstrukcija terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala zbog kroničnog indurativnog pankreatitisa. Kontraindikacije za primjenu CDA: duodenostaza; cicatricijalna ulcerozna deformacija duodenuma; nedilatirani, tankozidni ili sklerotično promijenjen zajednički žučni kanal; opstrukcija zajedničkog žučnog kanala iznad predviđene lokacije anastomoze.
U postoperativnom periodu provodi se antibakterijska, infuzijska, hepatotropna i simptomatska terapija.

Prevencija

Za prevenciju postoperativne komplikacije potrebno je obezbijediti:
- potpuni pregled pacijenata, identifikacija prateća patologija i njegova korekcija u preoperativnom periodu.
- hepatotropna terapija u pre- i postoperativnom periodu
- adekvatna antibakterijska terapija tokom i nakon operacije
- pravovremena hospitalizacija pacijenata sa komplikovanom holelitijazom
- pravovremena hirurška intervencija za komplikovanu kolelitijazu
- temeljna sanacija trbušne šupljine
- dekompresiju bilijarnog trakta kod karcinoma dojke treba rano i sprovesti prema hitnim indikacijama

Prevencija holelitijaze. Primarni - uticaj na faktore rizika za nastanak kolelitijaze:
- postepeno smanjenje tjelesne težine;
- ne koristite fibrate i gestagene;
- izbjegavajte terapiju estrogenom;
- izbjegavajte duge periode posta;
- ograničiti hranu bogatu holesterolom u ishrani (iznutrice, žumanca, kavijar itd.), povećati količinu dijetalnih vlakana;

Prevencija recidiva kolelitijaze (sekundarna prevencija):
- nastavite sa liječenjem nakon što se kamenci otope još 3 mjeseca.
- uticaj na faktore rizika za nastanak holelitijaze

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.

Informacije

Lista programera protokola
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre opšta hirurgija KazNMU nazvan po. S.D.Asfendiyarova

Sukob interesa
Izrađivač protokola nema finansijske ili druge interese koji bi mogli uticati na zaključenje, te nisu vezani za prodaju, proizvodnju ili distribuciju lijekova, opreme i sl., navedenih u protokolu.

Recenzenti:
Ospanov O.B. - Doktor medicinskih nauka, predsednik Kazahstanskog udruženja endoskopskih hirurga.

Uslovi za uvid u protokol: nakon 5 godina od dana objavljivanja

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
• Izbor lijekovi a o njihovoj dozi se mora razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Bolest žučnih kamenaca, hronični kalkulozni holecistitis.

Obrazloženje za dijagnozu:

Dijagnoza je postavljena na osnovu:

Pritužbe koje daje pacijent na nelagodu i periodične tupi bol opasanost u prirodi, koja se pojavljuje nakon jela bilo koje vrste hrane, u desnom hipohondrijumu, širi se u epigastričnu regiju;

Istorijat bolesti: pojava sličnog bola prije otprilike godinu dana, u septembru 2015. godine, nakon konzumiranja pretežno masne hrane, koju nisu ublažili lijekovi protiv bolova. Kao rezultat stacionarnog liječenja u Centralnoj okružnoj bolnici Ussuriysk za akutni holecistitis, primljena je na planirano hirurško liječenje;

Podaci objektivnog pregleda:

1. opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće, koža i vidljive sluzokože su ružičaste, čiste,

2.periferni limfni čvorovi nisu uvećani,

3.u plućima se čuje vezikularno disanje, nema zviždanja,

4.srčani tonovi su jasni, ritmični, krvni pritisak 120/80 mmHg, puls 76 otkucaja u minuti,

5. jezik je vlažan, stomak nije otečen, mekan, bezbolan u svim delovima, jetra nije uvećana, stolica i diureza uredni (normalni);

Instrumentalne studije: Ultrazvuk trbušnih organa - prisustvo kamenaca do 2-3 cm, povećanje i difuzne promjene u jetri;

Laboratorijska istraživanja:; povećan nivo bilirubina u krvi, u u većoj meri zbog direktnog; prisutnost leukocitoze, oštar pomak formule leukocita ulijevo i povećanje ESR.

Sve navedeno ide u prilog dijagnozi: holelitijaza. Hronični kalkulozni holecistitis.

Diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s onim nozološkim entitetima koji imaju slične kliničke manifestacije. To su čir na dvanaestercu, hronični pankreatitis, holedoholitijaza.

Bolni sindrom:

Kod kolelitijaze, kroničnog kalkuloznog kolecistitisa - bol u desnom hipohondrijumu na Kera tački, postoji i umjerena otpornost mišića prednjeg trbušnog zida, bolni simptomi Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. Pojačani bol i pogoršanje stanja povezani su s greškama u prehrani i unosom masne hrane.

Kod čira na dvanaestopalačnom crijevu, dnevni dnevni ritam boli, glad - bol, jedenje - bol jenjava, glad - bol. Pri palpaciji postoji bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Stanje se značajno pogoršava u prolećnom i jesenjem periodu.

Kod kroničnog pankreatitisa bol je lokaliziran u epigastričnoj regiji, tup je prirode i zrači u leđa. Bol se pojačava nakon jela ili pijenja alkohola. Palpacijom abdomena obično se otkriva nadutost, bol u epigastričnoj regiji i lijevom hipohondrijumu. Kada je zahvaćena glava pankreasa, lokalni palpacijski bol se primjećuje na Desjardins točki ili u području Choffarda. Često se bolna tačka otkrije u lijevom kostovertebralnom kutu (Mayo-Robsonov simptom). Ponekad se određuje zona hiperestezije kože koja odgovara zoni inervacije 8-10 torakalnog segmenta na lijevoj strani (Kahov znak) i neka atrofija potkožnog masnog sloja u području ​projekcije pankreasa na prednji trbušni zid (Grothov znak).

Kod holedoholitijaze - bol u gornjem dijelu trbuha, više desno, sa zračenjem u leđima.

dispeptički sindrom:

Kod kolelitijaze, kroničnog kalkuloznog kolecistitisa - suhoća, gorčina u ustima, mučnina, ponekad povraćanje, poremećaj stolice (obično dijareja), postoji prirodna povezanost s unosom masne hrane. Pacijenti su obično adekvatno hranjeni.

U slučaju čira na dvanaesniku simptomi su slični. Povraćanje donosi olakšanje, stanje se pogoršava gladovanjem. Pacijenti su često astenični.

Kod kroničnog pankreatitisa postoje karakteristični simptomi; postoji prirodna povezanost s konzumiranjem alkohola, začinjene, pržene hrane. Poremećaji stolice - dijareja, steato-amilokreatoreja. Pacijenti su astenični.

Kod kolelitijaze i holedoholitijaze, dispeptički sindrom je sličan kroničnom kolecistitisu.

Laboratorijski podaci:

U slučaju kolelitijaze, hroničnog kalkuloznog holecistitisa - normalne vrednosti krvi i urina, može doći do blage leukocitoze, ESR se povećava. U biohemiji krvi - transaminaze, hepatična frakcija alkalne fosfataze, amilaza blago se povećava, ukupni bilirubin može porasti (zbog direktnog bilirubina) - holestatski sindrom je blago izražen.

U slučaju čira na dvanaestopalačnom crevu - nedostatak gvožđa, normalne vrednosti urina, uz pogoršanje bolesti moguća je blaga leukocitoza u KBC, transaminaze su u granicama normale, bilirubin normalan. Sindrom holestaze nije tipičan. Koagulogram bez karakteristika.

Kod hroničnog pankreatitisa - anemija, moguća je blaga leukocitoza, povećava se amilaza, alkalne fosfataze, mogu porasti transaminaze, disproteinemija, u urinu - normalno, feces - steatoreja, creatoreja, amiloreja. Koagulogram bez karakteristika.

Kod kolelitijaze, holedoholitijaze, moguća je blaga leukocitoza u UAC, ESR se povećava, bilirubin je prisutan u urinu, urobilin će biti odsutan, a stercobilin će također biti odsutan u fecesu. Izmet poput bijele gline. Biohemija - transaminaze se naglo povećavaju, alkalna fosfataza je vrlo aktivna, bilirubin se značajno povećava zbog direktne frakcije. Kolestatski sindrom je izražen. U koagulogramu promjene uključuju povećanje vremena krvarenja, smanjenje protrombinskog indeksa (donja granica normale) i povećanje INR-a.

Instrumentalne metode: ultrazvuk, FGDS.

U slučaju kolelitijaze, hroničnog kalkuloznog holecistitisa, žučna kesa je uvećana, zid bešike je zbijen, a u lumenu se nalazi hiperehoična žuč (suspenzija) i kamenci. Moguće su difuzne promjene u parenhima jetre i pankreasa. Na rendgenskim pozitivnim kamencima, sa holecistografijom - kamenci (defekti punjenja), moguće je povećanje, distopija žučne kese. Duodenalna intubacija - upalne promjene u žuči (dio B).

U slučaju čira na dvanaestopalačnom crijevu koristi se FGDS (ulcerozni defekt, cicatricijalne promjene, stenoza), a paralelno se provode i pH-metrija i ureazni test. Tokom duodenalne intubacije, upalno izmijenjena žuč u dijelu A će ukazati na lokalizaciju procesa u duodenumu. Ako je nemoguće izvesti FGDS - rendgenski snimak barija - otkriva se nišni simptom.

Kod kroničnog pankreatitisa ultrazvuk pokazuje difuzne promjene na žlijezdi, kalcifikacije, fibroze, cistične promjene, smanjenje veličine žlijezde, smanjenu prohodnost Wirsungovog kanala (upalna promjena na zidu, moguće kalcifikacije u kanalu).

Kod kolelitijaze, holedoholitijaze, ultrazvuk pokazuje difuzno izmijenjenu jetru, proširenje intrahepatičnih kanala, kamenje u zajedničkom žučnom kanalu. Tokom duodenografije u uslovima veštačke kontrolisane hipotenzije, otkriva se patologija organa pankreatikoduodenalne zone. RPCG - sposobnost da se vide spoljašnji i unutrašnji jetreni kanali, kao i kanali pankreasa. CRCP - moguće je odrediti i prirodu i lokalizaciju opstrukcije u hepatoduodenalnoj zoni.

Etiologija i patogeneza osnovne bolesti.

Kalkulozni holecistitis- bolest uzrokovana prisustvom kamena u žučnoj kesi i žučnim kanalima. Postoje holesterol, pigmentni i mešoviti kamenci (kamenci).

Etiologija Razlikuju se sljedeće glavne grupe etioloških faktora koji dovode do razvoja kalkuloznog holecistitisa: 1. Upalni proces u stijenci žučne kese bakterijske, virusne (virus hepatitisa), toksične ili alergijske etiologije. 2. Holestaza. 3. Poremećaji metabolizma lipida, elektrolita ili pigmenta u organizmu. 4. Diskinezija žučne kese i žučnih puteva, koja je često uzrokovana poremećajima u neuroendokrinoj regulaciji motiliteta bilijarnog trakta i žučne kese, te fizičkom neaktivnošću. 5. Nutritivni faktor (neuravnotežena ishrana sa dominacijom grubih životinjskih masti u ishrani na štetu biljnih masti). 6. Kongenitalne anatomske karakteristike strukture žučne kese i bilijarnog trakta, anomalije njihovog razvoja. 7. Bolesti parenhima jetre.

Patogeneza Postoje dva glavna koncepta patogeneze kalkuloznog holecistitisa: 1) koncept metaboličkih poremećaja; 2) inflamatorni koncept.

Danas se ova dva koncepta smatraju mogućim patogenetskim opcijama (mehanizmima) za nastanak kalkuloznog holecistitisa - hepatičko-metabolički (koncept metaboličkog poremećaja) i vezikalno-upalni (koncept upale). Prema konceptu metaboličkih poremećaja, glavni mehanizam nastanka žučnih kamenaca povezan je sa smanjenjem omjera holat-holesterol (žučne kiseline/holesterol), tj. sa smanjenjem sadržaja žuči žučne kiseline i povećanje holesterola. Smanjenje koeficijenta holat-holesterol može biti uzrokovano poremećajima metabolizma lipida (opća gojaznost, hiperholesterolemija), nutritivnim faktorima (višak životinjskih masti u hrani), te oštećenjem parenhima jetre toksičnog i infektivnog porijekla. Smanjenje omjera holat-holesterol dovodi do kršenja koloidnih svojstava žuči i stvaranja kolesterola ili mješovitih kamenaca. Prema inflamatornom konceptu, žučni kamenci nastaju pod uticajem upalnog procesa u žučnoj kesi, što dovodi do fizičko-hemijskih promena u sastavu žuči. Promjena pH žuči prema kiseloj strani, karakteristična za svaku upalu, dovodi do smanjenja zaštitnih svojstava koloida, posebno proteinskih frakcija žuči, i prijelaza micela bilirubina iz suspendiranog u kristalno stanje. U tom slučaju se formira primarni centar kristalizacije na koji se naslanjaju dekvamirane epitelne stanice, mikroorganizmi, sluz i druge komponente žuči. Prema modernim konceptima, jedan od ovih mehanizama može dominirati u početnoj fazi razvoja kalkuloznog kolecistitisa. Međutim, u kasnijim fazama bolesti oba mehanizma funkcionišu. Formiranje kamenaca izaziva stagnaciju žuči, upalni proces, kamenci služe kao centri za kristalizaciju žuči. Tako se začarani krug zatvara i bolest napreduje.