Corpul uman este un mecanism rezonabil și destul de echilibrat.

Dintre toate bolile infecțioase cunoscute științei, mononucleoza infectioasa are un loc special...

Boala, pe care medicina oficială o numește „angina pectorală”, este cunoscută în lume de destul de mult timp.

Oreionul (denumire științifică - oreion) este o boală infecțioasă...

Colica hepatică este o manifestare tipică a colelitiazelor.

Edemul cerebral este rezultatul unui stres excesiv asupra organismului.

Nu există oameni în lume care să nu fi avut niciodată ARVI (boli virale respiratorii acute)...

Un organism uman sănătos este capabil să absoarbă atât de multe săruri obținute din apă și alimente...

Bursita articulației genunchiului este o boală răspândită în rândul sportivilor...

Leziuni renale în LES

Nefrita lupică - Cauze, simptome și tratament. MF.

Nefrita lupică este afectarea rinichilor în lupusul eritematos sistemic. Lupusul eritematos sistemic este o boală asociată cu un defect sistem imunitar, care este însoțită de formarea unor proteine ​​autoanticorpi speciale, care, interacționând cu diferite țesuturi ale corpului, duc la dezvoltarea inflamației. Inflamația se formează la nivelul pielii, articulațiilor, inimii, plămânilor, dar cea mai amenințătoare este afectarea rinichilor și a sistemului central. sistem nervos. S-a stabilit că nefrita se dezvoltă în 50-70% din cazuri. Femeile au șanse de nouă ori mai mari de a dezvolta lupus eritematos sistemic decât bărbații.

Cauzele nefritei lupice

Cauza exactă a dezvoltării bolii nu a fost stabilită. Dar există o serie de factori care pot servi drept declanșatori pentru dezvoltarea lupusului eritematos sistemic. Acestea includ:

predispozitie genetica. S-a stabilit că lupusul eritematos sistemic se dezvoltă adesea la indivizi cu un anumit genotip, precum și la rudele apropiate ale bolnavilor. Există, de asemenea, o legătură între apariția bolii și rasă. S-a stabilit că mortalitatea prin complicații ale lupusului eritematos sistemic la femeile de culoare este de 10 ori mai mare decât în ​​populația generală.

Hormonii sexuali feminini, în special estrogenul. Ele sunt capabile să suprime mecanismele de protecție ale sistemului imunitar și, în anumite condiții, pot contribui la dezvoltarea bolii. Într-adevăr, boala predomină la femeile aflate la vârsta fertilă. Adesea, manifestarea bolii apare în timpul sarcinii. Recent, în legătură cu numirea medicamentelor care conțin estrogen în menopauză, au fost descrise cazuri de lupus eritematos sistemic la femeile aflate la menopauză.

La cel mai mult factori importanți mediul extern include iradierea ultravioletă. Mulți pacienți au indicat debutul bolii după expunerea prelungită la soare. Se crede că deteriorarea pielii de la razele ultraviolete contribuie la activarea sistemului imunitar și la dezvoltarea inflamației imune.

Un rol important în dezvoltarea bolii îl joacă aportul de anumite substante medicinale(izoniazidă, metildopa), precum și boli infecțioase anterioare.

Sub influența factorilor predispozanți, celulele sistemului imunitar (limfocitele B) sunt activate, ceea ce este însoțit de producerea unui număr mare de anticorpi la diferite proteine ​​​​corp. Când interacționează, se formează complexe imune. Complexele imune provoacă leziuni ale țesuturilor corpului odată cu dezvoltarea inflamației. Localizarea inflamației într-un anumit organ determină manifestările externe ale bolii.

Deosebit de importantă pentru dezvoltarea nefritei lupice este formarea de anticorpi la ADN-ul dublu catenar al celulelor renale. Ca urmare, organismul, apărându-se de proteinele patologice, activează o serie de mecanisme ale sistemului imunitar care distrug celulele care conțin complexe imune. Acest lucru duce la disfuncția organelor.

Simptome de nefrită lupică

Manifestările externe ale bolii sunt diverse și constau în simptome și semne generale specifice lupusului eritematos sistemic.

O creștere a temperaturii corpului, uneori la un număr mare. Leziuni cutanate: eritem (decolorare roșie a pielii din cauza extinderii capilarelor subcutanate) pe față sub formă de fluture, sunt, de asemenea, posibile erupții cutanate de altă localizare.

Eritem cutanat în lupusul eritematos sistemic.

Leziuni articulare: artrita, de obicei a articulațiilor mici. Leziuni vasculare: capilarită (inflamație a vaselor mici) a vârfurilor degetelor, mai rar a tălpilor și palmelor.

Capilarita în lupusul eritematos sistemic.

Leziuni pulmonare: alveolită fibrozată (leziune frecventă a țesutului pulmonar cu cicatrici ulterioare), pleurezie (leziune inflamatorie a pleurei). Leziuni cardiace: miocardită (inflamația mucoasei mijlocii a inimii-miocard), endocardita Libman-Sachs (inflamația mucoasei interioare a inimii-endocard), pericardită (inflamația mucoasei exterioare a inimii-pericard). Leziuni ale sistemului nervos central: lupus cerebrovasculită (boală a creierului asociată cu patologia vaselor de sânge).

Leziuni renale: nefrită lupică.

Manifestările nefritei lupice sunt extrem de diverse și depind de severitatea procesului patologic. În funcție de severitatea curentului, se disting următoarele:

Forme active de nefrită: progresivă rapid și progresivă lent cu sindrom nefrotic (o afecțiune caracterizată prin excreția unei cantități mari de proteine ​​în urină, o scădere a concentrației proteinelor din sânge, o încălcare a metabolismului grăsimilor, dezvoltarea și răspândirea edem până la acumularea de lichid în cavitățile corpului: cavitatea abdominală, toracică, pericardică) sau sindrom urinar sever (apariția unei cantități crescute de proteine ​​și sânge în urină în absența manifestărilor externe ale bolii);

Forme inactive de nefrită: cu sindrom urinar minim sau proteinurie moderată (apariția proteinelor în urină. În mod normal, nu există proteine ​​în urină).

Nefrita rapid progresivă este o afecțiune care pune viața în pericol și se caracterizează printr-un curs malign cu dezvoltarea rapidă a insuficienței renale. Această boală se caracterizează prin sindrom nefrotic sever, hematurie (sânge în urină), apariția unor hipertensiune arteriala care de obicei este greu de tratat. Adesea, nefrita rapid progresivă apare cu DIC (o afecțiune critică, care se bazează pe o încălcare a coagulării sângelui). Această formă de nefrită lupică se manifestă în primul an de lupus eritematos sistemic. S-a stabilit că rata de supraviețuire la cinci ani la acești pacienți, în ciuda tratamentului în curs, este de doar 29%.

Nefrita progresivă lent cu sindrom nefrotic se caracterizează prin apariția proteinelor în urină, hipertensiune arterială. Cu nefrita lupică, proteinuria masivă nu este detectată, ca, de exemplu, în cazul amiloidozei și, ca urmare, nu există un sindrom edematos pronunțat. Această formă a bolii apare în aproximativ 40% din cazurile de nefrită lupică.

Nefrita progresivă lent cu sindrom urinar sever se caracterizează prin proteinurie, hematurie și, în unele cazuri, apariția leucocitelor în urină. De regulă, proteinuria și hematuria apar rareori izolat. O creștere a numărului de leucocite în urină indică adăugarea unei inflamații secundare (de exemplu, pielonefrita). Jumătate dintre pacienți au și hipertensiune arterială, dar se caracterizează printr-o evoluție mai blândă și, de regulă, este controlată de medicamente. Dar creșterea presiunii în sine are un efect dăunător asupra vaselor, ceea ce contribuie și la formarea insuficienței renale. Prin urmare, un control adecvat tensiune arteriala joacă un rol important în prognosticul evoluției bolii.

Rata de supraviețuire la zece ani la pacienții cu sindrom nefrotic fără hipertensiune arterială este de 60-70%. În prezența sindromului urinar, prognosticul evoluției bolii este mai favorabil. Nefrita lupică cu sindrom urinar minim este diagnosticată atunci când concentrația de proteine ​​în urină este mai mică de 0,5 g/zi, absența hematuriei, leucocitelor în urină și hipertensiunea arterială. Funcția rinichilor este normală sau ușor redusă. În exterior, sunt dezvăluite semne de afectare a altor organe, caracteristice lupusului eritematos sistemic.

Diagnosticul nefritei lupice

Nefrita lupică este diagnosticată pe baza datelor clinice și de laborator. De regulă, boala se dezvoltă la femeile tinere sub influența factorilor predispozanți și se manifestă prin febră, dureri articulare și erupții cutanate, de obicei pe față. În analizele de laborator, accelerarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, o scădere a numărului de leucocite, se atrage singură.

Boala continuă cu exacerbări periodice și perioade de absență a manifestărilor externe. Și, de regulă, la 1-2 luni după una dintre aceste exacerbări, examenul determină proteinele și/sau eritrocitele din urină, care caracterizează dezvoltarea nefritei.

Cele mai sigure semne ale prezenței lupusului eritematos sistemic sunt detectarea celulelor LE și a anticorpilor la ADN în testele de sânge. Prin urmare, aceste teste sunt necesare la depistarea proteinuriei izolate.

Tratamentul nefritei lupice

Tacticile de tratament depind de forma bolii. Medicamentele de elecție sunt medicamentele hormonale (dexametazona) și citostaticele (ciclosporină). Utilizarea lor combinată este eficientă. Pentru nefrita rapid progresivă se recomandă terapia cu puls - utilizarea dozelor maxime de medicamente pt un timp scurt, de obicei trei zile, cu repetarea tratamentului după câteva luni.

In insuficienta renala terminala sedintele de hemodializa sunt indicate ca terapie de substitutie. Transplantul de rinichi (transplantul) este metoda de alegere pentru tratamentul bolii, dar trebuie efectuată numai cu o scădere a activității inflamației imune. În caz contrar, există o probabilitate mare de deteriorare a rinichiului donator de către complexele imune care circulă în sânge.

Terapeut, nefrolog Sirotkina E.V.

www.medicalj.ru

Lupus eritematos sistemic în nefrologie - glomerulonefrita lupică și celelalte manifestări ale acesteia

Diagnosticul de lupus eritematos sistemic (LES) a devenit din ce în ce mai frecvent în spitalul de nefrologie în ultimele decenii. Pentru a judeca cât de urgentă este problema LES, se poate cel puțin pe baza faptului că articolul unuia dintre cei mai mari nefrologi din lume, profesorul Cameron, „Lupus nefrita” a fost publicat în Jurnalul Societății Americane de Nefrologie la rubrica „Boala lunii”. Și ideea nu este doar că incidența LES a crescut, ci și în extinderea posibilităților de diagnostic și, cel mai important, într-o îmbunătățire semnificativă a prognosticului acestei boli atunci când se utilizează metode moderne terapie. Aceasta din urmă împrejurare impune ca un medic de orice specialitate să poată recunoaște sau măcar să suspecteze prezența lupusului la un pacient în timp util. Pacienții cu LES pot fi văzuți sau internați în spital cu o mare varietate de simptome și diagnostice preliminare, iar soarta lor viitoare depinde de cât de repede se pune diagnosticul corect.

Lupusul eritematos sistemic este o boală autoimună caracterizată prin modificări ale răspunsului imun celular și umoral. O tulburare fundamentală a sistemului imunitar la pacienții cu LES este în prezent considerată a fi un defect determinat genetic în apoptoza (moartea programată) a clonelor de celule T și B autoreactive. În inducerea bolii, pe lângă factorii genetici, nivelul hormonilor sexuali joacă un rol important. Influență negativă estrogenul este confirmat de dezvoltarea bolii în principal la femeile aflate la vârsta fertilă, de o frecvență ridicată de debut și/sau de exacerbare a bolii după naștere și avort, precum și de testosteronul scăzut și de estradiol crescut la bărbații cu LES. Printre factorii exogeni, o mare importanță se acordă radiațiilor ultraviolete, lipopolizaharidelor bacteriene și diferitelor grupuri de viruși care activează celulele B și utilizării anumitor medicamente, în special contraceptive hormonale.

Pierderea toleranței imune la antigenii de sine, în primul rând nucleari, duce la producerea multor autoanticorpi care leagă complementul la componentele nucleului celular, citoplasmei și membranelor, în special la ADN-ul și nucleozomii dublu catenar. Autoanticorpii au atât un efect dăunător direct asupra diferitelor organe și țesuturi, cât și indirect prin formarea de complexe imune și activarea sistemului complement. Nu numai imunocomplexul, ci și afectarea vasculară trombotică este, de asemenea, caracteristică, aceasta din urmă se datorează prezenței anticorpilor la cardiolipină, precum și dezvoltării sindromului antifosfolipidic (APS) și DIC secundar. Astfel, afectarea sistemică are o geneză mixtă (citotoxică, imunocomplexă și trombotică).

Laboratorul determină cel mai adesea anticorpi la ADN, nativi (dublu catenar) și denaturați (monocatenar), primii sunt mai specifici, anticorpi antinucleari (factor antinuclear), celule LE, anticorpi la cardiolipină, inclusiv reacția Wasserman fals pozitivă și așa-zisul " anticoagulant lupus”, care este de fapt un procoagulant. Numele este asociat cu particularitatea acțiunii acestui factor in vitro.

Deteriorarea progresivă a vitalului organe importante- rinichi, sistemul nervos central, inima, plămânii, sistemul sanguin - determină severitatea și prognosticul bolii. Sunt afectate și alte organe, articulații, membrane seroase și piele. O trăsătură caracteristică a LES este faptul că chiar și la mulți ani de la debutul bolii, procesul rămâne activ.

Diagnosticul se stabilește prin prezența a patru sau mai multe dintre următoarele criterii clinice și serologice (criteriile Asociației Americane de Reumatologie, 1982):

• erupție cutanată sub formă de „fluture” pe față;
• eritem;
• fotodermatită;
• ulceratii bucale;
• artrită (două sau mai multe articulații);
• pleuropericardită;
• afectarea rinichilor (proteinurie > 0,5 g/zi, ghips de celule);
• afectarea sistemului nervos central (convulsii, psihoze);
• tulburări hematologice (anemie hemolitică, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie);
• semne imunologice (anticorpi la ADN, celule RW fals pozitive, LE);
• factor antinuclear.

Natura sistemică a bolii și implicarea rinichilor în procesul patologic tocmai în perioada de activitate maximă duc la faptul că, în majoritatea cazurilor, în clinica de nefrologie trebuie să se confrunte cu o varietate de manifestări extrarenale ale LES (vezi Tabelul 1). Acestea includ infiltrate pulmonare și sângerări alveolare, cerebrovasculită și mielopatie transversală, leziuni trombotice ale vaselor plămânilor, membrelor, intestinelor, creierului, endo-, mio- și pericardite, leziuni ale ficatului, articulațiilor, trombocitopenie, anemie, limfadenopatie, , diverse manifestări ale pielii și alte simptome. Leziunile SNC și pulmonare au cea mai mare valoare prognostică.

Implicarea sistemului nervos central și periferic în LES este destul de comună - până la 50% din cazuri. Există cerebrovasculită, tulburări motorii, mono- și polineuropatii, meningită aseptică, psihoze acute, cefalgie, disforie, convulsii. Mielopatia transversală este, deși destul de rară - 1-3%, dar o manifestare prognostic nefavorabilă și prost tratabilă a bolii.

Afectarea pulmonară este observată cel mai frecvent sub formă de pulmonită și embolie pulmonară (EP). Sângerarea alveolară difuză se dezvoltă la mai puțin de 2% dintre pacienții cu LES, iar mortalitatea în această patologie este de 70-90%.

Mare importanță dat la sindromul antifosfolipidic. În cadrul APS, astfel de manifestări ale bolii, cum ar fi boala valvulară, tromboza arterei coronariene, hipertensiunea pulmonară trombotică, purpura și ulcerul picioarelor, sindromul Evans (combinație de anemie hemolitică cu trombocitopenie), sindromul Sneddon (hipertensiune arterială, recidivă cerebrală). tromboza arterei și modelul pielii marmorate).

Dintre leziunile cardiace, pericardita este cea mai frecventă (până la o treime din cazuri), iar printre pacienții cu stadiul activ al bolii, prevalența pericarditei este și mai mare - apare la mai mult de jumătate dintre pacienți. La unele dintre ele, pericardita este prima manifestare a LES. O complicație formidabilă este tamponada cardiacă, care apare, totuși, destul de rar - aproximativ 1% din cazuri.

Glomerulonefrita lupică (LGN) este una dintre cele mai grave și semnificative din punct de vedere prognostic manifestări ale LES. Mecanismul de dezvoltare a nefritei lupice este imunocomplex. Legarea anticorpilor anti-ADN și a altor autoanticorpi de membrana bazală glomerulară duce la activarea complementului și recrutarea celulelor inflamatorii către glomeruli.

Din punct de vedere clinic patologia renală este depistată, conform diferiților autori, la 50-70% dintre pacienți, iar modificări morfologice – chiar mai des. Studiul probelor de biopsie renală de la grupuri mari de pacienți a arătat că afectarea rinichilor apare în aproape toate cazurile de LES. Chiar și în absența unui sindrom urinar, modificările sunt rareori detectate în materialul de biopsie, mai ales atunci când se utilizează metode de imunofluorescență și microscopie electronică. Pe lângă CAH în sine, se pot dezvolta și microangiopatie trombotică renală, tromboză a arterelor și venelor renale datorită prezenței autoanticorpilor antifosfolipidici și leziuni tubulointerstițiale imunocomplex.

Tabloul clinic al glomerulonefritei (GN) în LES este divers (vezi Tabelul 2) și include aproape toate variantele distinse în prezent: sindromul urinar minim; sindrom urinar sever în combinație cu hipertensiune arterială; sindrom nefrotic (NS), adesea asociat cu hematurie și hipertensiune arterială și glomerulonefrită rapid progresivă. În același timp, nu există semne clinice specifice care să fie caracteristice nefritei lupice și să permită diagnosticarea LES numai pe baza simptomelor de afectare a rinichilor.

Simptomul dominant este proteinuria - până la 100% din cazuri, NS se dezvoltă la aproximativ jumătate dintre pacienți. Microhematuria este aproape întotdeauna prezentă, dar niciodată izolată; hematuria macroscopică este rară. Predomină formele severe ale bolii, a căror prevalență ajunge la 63%. Hipertensiunea arterială a fost înregistrată în 50% din cazuri, mai mult de jumătate dintre pacienți au o scădere a ratei de filtrare glomerulară, iar funcțiile tubulare sunt de asemenea afectate. Leziunile renale se dezvoltă adesea la debutul bolii, pe fondul unei activități ridicate a procesului, uneori devine prima sa manifestare sau apare în timpul unei exacerbări.

Modificările morfologice sunt, de asemenea, variate. Există semne caracteristice LSN (necroză fibrinoidă a anselor capilare, trombi hialini, anse de sârmă), care în unele cazuri permite diagnosticarea LES pe baza rezultatelor unei biopsii de rinichi, dar pot fi detectate și modificări caracteristice GN în general. Conform clasificării interne a lui V.V. Serov (1980), se disting nefrita lupică proliferativă focală, nefrita lupică proliferativă difuză, GN membranoasă, GN mesangioproliferativă, GN mesangiocapilară și fibroplastică. Clasificarea OMS (1995), bazată pe datele de lumină, imunofluorescență și microscopie electronică, face posibilă distingerea a șase clase de modificări.

Când se compară aceste două clasificări (vezi Tabelul 3), pot fi observate paralele între glomerulonefrita mesangioproliferativă și clasa II și, parțial, între nefrita lupică proliferativă focală și clasa III. Clasa IV include nefrita lupică proliferativă difuză, precum și cazurile de glomerulonefrită mesangiocapilară. Clasa V corespunde nefritei membranoase, iar VI fibroplasticului.

Frecvența de detectare a diferitelor clase morfologice variază, cel mai adesea - până la 60% din cazuri - sunt detectate modificări în clasa IV, care, conform celor mai mulți cercetători, este considerată cea mai nefavorabilă prognostic. Pe lângă tipul morfologic, disfuncția renală, hipertensiunea arterială, hematuria severă, precum și sexul masculin, titrurile mari de anticorpi la ADN, nivelurile scăzute ale complementului, anemia, trombocitopenia și prezența poliserozitei au o valoare prognostică negativă.

Evoluția bolii și prognosticul în LES în general și în LSN în special nu pot fi luate în considerare în prezent fără a ține cont de rezultatele tratamentului. În ultimii 40 de ani, prognosticul bolii s-a îmbunătățit semnificativ (vezi tabelul 4). Supraviețuirea actuarială la cinci ani aproape sa dublat atât în ​​LES în general, cât și în CAH. Cu CAH cu modificări de clasa a IV-a, dinamica este și mai pronunțată. Dacă în urmă cu 30 sau mai mulți ani, rata de supraviețuire a pacienților cu LSN clasa IV a depășit rar unul sau doi ani, atunci în următorii cinci ani rata de supraviețuire actuarială a crescut de mai mult de patru ori.

Principiile terapiei LES au suferit modificări semnificative. Administrarea de doze mici și medii de corticosteroizi (CS) în cure intermitente a fost înlocuită cu regimuri care implică utilizarea pe termen lung a dozelor mari de CS în combinație cu citostatice (CS): în special, „terapie cu puls” cu se utilizează cu succes doze de metilprednisolon (MP) și ciclofosfamidă ( CF). Se mai folosesc plasmafereza și imunoglobulina G intravenoasă și, mai recent, ciclosporină și micofenolat mofetil. Cu toate acestea, există încă interes pentru utilizarea medicamentelor antimalarice în LES benign.

Versiunea clasică a „terapiei cu puls” este administrarea intravenoasă a 1000 mg MP în următoarele trei zile, ceea ce duce la suprimarea activității limfocitelor B și la scăderea nivelului de imunoglobuline și complexe imune. Pentru prima dată această metodă a fost aplicată de Kimberly în 1976, este eficientă în multe manifestări extrarenale ale LES - febră, poliartrită, poliserozită, cerebropatie, citopenie. În cazurile de mielită transversală, eficacitatea acesteia este mai mică - aproximativ 50%. Mare importanță aceasta metoda Are, de asemenea, în tratamentul nefritei lupice: după „pulsuri”, prednisolonul (PZ) este prescris pe cale orală la o doză de 60-100 mg pe zi, în forme severe, „pulsurile” repetate ale MP sunt utilizate la o doză. de 1000 mg lunar timp de 6-12 luni.

În formele severe de LES, administrarea intravenoasă a dozelor mari de FC este utilizată pe scară largă. Cu nefrita lupică activă, cele mai bune rezultate sunt obținute atunci când se efectuează „pulsuri” la o doză de 1000 mg de medicament lunar timp de șase luni și apoi 1000 mg la fiecare trei luni pentru o perioadă lungă de timp - până la un an și jumătate. Există, de asemenea, un regim mai intensiv - 500 mg de CF pe săptămână timp de până la 10 săptămâni. La pacienții cu afectare simultană a rinichilor, pielii, mucoaselor, sistemului nervos central, citopenie și activitate imunologică ridicată, se recomandă combinarea dozelor mari de MP și CF. Deosebit de relevantă este „terapia cu puls” combinată pentru pulmonita hemoragică și implicarea SNC în forme precum mielita transversală și afectarea nervului optic.

Eficacitatea terapiei cu doze mari de CS în combinație cu CS în CAH, inclusiv cele cu modificări de clasa IV, a fost demonstrată în multe lucrări și studii controlate. Beneficiile terapiei cu o combinație de CF cu prednisolon, în comparație cu PT numai la pacienții cu LSN proliferativ, sunt confirmate clar de ratele de supraviețuire renală.

O rată de supraviețuire renală de zece ani cu o combinație de PZ și CS ajunge la 85-90%, cele mai bune rezultate au fost observate cu utilizarea "pulsurilor" combinate în comparație cu utilizarea PZ și CS pe cale orală sau numai PZ. Tratamentul de lungă durată cu „pulsuri” ZF cu trecerea la administrarea trimestrială timp de doi ani are avantaje față de „terapia pulsului”; numai MP poate fi considerat optim pentru prevenirea exacerbărilor bolii. Un prognostic favorabil este asociat cu un nivel mai scăzut al creatininei la începutul terapiei și cu normalizarea acestuia în timpul tratamentului, cu absența hipertensiunii arteriale și scăderea proteinuriei la 1 g/zi sau mai puțin.

Clinica noastră a acumulat și o oarecare experiență în tratamentul pacienților cu LES. Din cei 56 de pacienți urmăriți în perioada 1991-2002, am analizat 41 de cazuri de nefrită lupică (inclusiv 17 cu diagnostic verificat morfologic, nouă dintre ei cu modificări de clasa IV) cu diverse manifestări extrarenale. În același timp, dacă în grupul general de pacienți au fost utilizate regimuri de tratament diferite (doar CS, CS și CS pe cale orală, CS și CS atât pe cale orală, cât și sub formă de „pulsuri”), atunci la opt pacienți cu modificări de clasa IV, a fost folosită „terapia cu puls”. Acest lucru se explică prin faptul că, datorită particularităților muncii unui mare spital multidisciplinar de urgență, materialul clinic este foarte eterogen. Marea majoritate a pacienților au fost internați inițial în regim de urgență, cu diverse diagnostice preliminare și adesea în secții terapeutice, chirurgicale și urologice. Severitatea stării pacienților, posibilitățile limitate de examinare de laborator și deficitul de medicamente necesare utilizării regimurilor de terapie moderne au dus la faptul că tratamentul a fost adesea efectuat empiric. Doar în ultimii ani am reușit să punem la punct mecanismul pentru un tratament adecvat și în timp util.

Avantajele „terapiei cu puls” în cea mai nefavorabilă formă de LN sunt reflectate clar în Tabelul 5.

Aspectul cushingoid, osteoporoza, ulcerele gastrointestinale sunt cele mai frecvente complicații ale terapiei CS. tract intestinal, cataractă, diabet. Efectele secundare ale „terapiei cu puls” MP se manifestă prin tahicardie sau bradicardie, fluctuații ale tensiunii arteriale. Complicațiile cu utilizarea CF sunt în principal o încălcare a funcției gonadelor și opresiunea hematopoiezei. La administrarea intravenoasă a FC, cistita hemoragică este rară și este prevenită printr-o hidratare suficientă. Herpes zoster apare de obicei la pacienții tineri. Odată cu administrarea intravenoasă de CF, în comparație cu utilizarea CS în interior, probabilitatea de efecte oncogene scade, de asemenea, deoarece amenințarea dezvoltării tumorilor este de fapt luată în considerare la o doză totală de CF mai mare de 60 g. Complicații cum ar fi tromboza, neoplasme maligne, complicatii infectioase, inclusiv sepsisul, ateroscleroza progresivă, necroza osoasă aseptică, citopenia, sunt considerate efecte secundare ale LES în sine, posibil agravate de toate tipurile de terapie. În general, complicațiile apar la aproximativ jumătate dintre pacienți. Printre cauzele de deces, primul loc este ocupat de complicațiile septice, inclusiv pe fondul rezistenței LES la terapie; boala ischemica inimile.

Pe baza analizei datelor din literatură și a propriilor observații, trebuie menționat că prognosticul LSN, care prezintă un pericol semnificativ pentru viața pacienților, poate fi semnificativ mai optimist în timpul tratamentului imunosupresor, deși acesta din urmă este un complex și de timp. -sarcina consumatoare datorita duratei terapiei, prezenta efectelor secundare.si complicatii. Cu toate acestea, utilizarea „terapiei cu puls” combinată a CS și CF pare a fi cea mai eficientă și sigură metodă pentru CAH.

Ca exemplu al dificultăților de diagnosticare, precum și al utilizării cu succes a „terapiei pulsului” în LES cu LSN de clasa IV, leziuni ale pielii, articulațiilor, membranelor seroase, ficatului și sindromul Evans destul de rar, vă prezentăm propriul nostru exemplu. observare. Pacienta T., 23 de ani, studentă, în vara anului 1999, după insolație, s-a dezvoltat eritem facial, pentru care în septembrie clinica de chirurgie plastică a fost tratată cu medicamente care stimulează colagenogeneza. Eritemul a persistat, a apărut marmorarea pielii extremităților și a toracelui. La sfârșitul lunii decembrie, după un șoc emoțional, a făcut febră febrilă, artralgie și a luat AINS. O săptămână mai târziu, au fost observate edem pe față, dificultăți de respirație și o creștere a abdomenului. La începutul lui ianuarie 2000, a fost internată în Secția de Patologie a Medicamentului, de unde o zi mai târziu, din cauza dificultății tot mai mari de respirație, a fost transferată la Spitalul Clinic Orășenesc care poartă numele. S. P. Botkin la secția de terapie intensivă cu diagnostic de pneumonie bilaterală, edem laringian.

În departamentul de admitere al GKB ei. S. P. Botkina, diagnosticul de edem laringian nu a fost confirmat, fiind internată în secția terapeutică în stare gravă. S-au observat umflături ale feței și eritem sub formă de „fluture”, model de marmură al pielii trunchiului și extremităților, hepatosplenomegalie, ascită, hidrotorax bilateral, s-a găsit lichid în pericard, s-a detectat o creștere. Nivelul LDH până la trei standarde. A doua zi pacientul a fost consultat de un medic nefrolog despre sindromul edematos. SLE a fost diagnosticat, s-a prescris CS și examen imunologic. Terapia cu dexazonă a fost prescrisă intravenos 24-36 mg/zi, dar starea pacientului a continuat să se agraveze - dispneea crescută, dureri intense arcuite în abdomen, a apărut hipotensiune arterială. O scădere a nivelului de hemoglobină de la 98 la 60 g/l, trombocite de la 288 la 188 mii per µl, reticulocitoză până la 18%, un test Coombs pozitiv, o creștere a aminotransferazelor la trei sau patru norme și hiperbilirubinemie moderată în absența markerilor hepatitei virale au fost relevate. Combinația de anemie hemolitică și trombocitopenie a făcut posibilă diagnosticarea sindromului Evans la pacient. În același timp, a existat o creștere a proteinuriei până la formarea NS, au fost găsite celule LE în sânge, titrurile de anticorpi la ADN au crescut la șase norme, un factor antinuclear la un titru de 1/80, anticorpi la cardiolipină. , crioglobuline. Doza de CS a fost crescută la 60 mg de prednisolon pe zi.

Pacienta a fost transferată la secția de nefrologie, unde a început să facă „pulsoterapie” cu metipred – „pulsuri” zilnice în doză totală de 3000 mg. Starea pacientului s-a îmbunătățit semnificativ, hipotensiunea arterială a fost eliminată, temperatura a revenit la normal, nivelul hemoglobinei și trombocitelor a crescut, nivelul bilirubinei și transaminazelor a revenit la normal. Terapia cu prednisolon oral în doză de 60 mg/zi a continuat și s-a efectuat primul „puls” al FC. Manifestările cutanate și poliserozitele au regresat treptat, dar sindromul nefrotic a persistat, hepatomegalia a persistat.

La o lună de la internare, s-a efectuat o biopsie prin puncție a rinichiului, cu examen histologic efectuat la secție. anatomie patologică MMA ei. I. M. Sechenov, a fost obținută o imagine a glomerulonefritei mesangiocapilare. Continuarea „terapiei cu puls” combinat „pulsurile” și CF lunar, PZ în interior. Două luni mai târziu, manifestările extrarenale au fost complet eliminate, până la sfârșitul lunii a patra, s-a obținut remisiunea parțială a NS, doza orală de PZ a fost redusă treptat la 30 mg/zi. Până la sfârșitul celei de-a noua luni de tratament, a fost declarată o remisie completă a tuturor manifestărilor bolii, trebuia să treacă la „pulsuri” trimestriale ale FC, care nu a fost efectuată din cauza leucopeniei și candidozei cavității bucale și vagin. „Puls-terapia” a fost întreruptă la atingerea unei doze totale de 8000 mg și CF 6400 mg, doza de PZ din interior a fost redusă în continuare la întreținere - 7,5 mg/zi până în mai 2001 și rămâne stabilă până în prezent. A fost diagnosticată o cataractă care nu a necesitat tratament chirurgical, manifestările de hipercortizolism exogen au regresat. Pacientul continuă să fie observat în clinică, remisiunea completă a bolii persistă aproape trei ani, durata totală de observație este de trei ani și opt luni.

În concluzie, aș dori să subliniez încă o dată că problema diagnosticării și tratării LES este foarte relevantă nu doar pentru reumatologie și nefrologie, ci și pentru alte domenii ale medicinei care la prima vedere par departe de asta. Pacienții cu LES sunt adesea examinați îndelung și tratați cu diverse diagnostice în regim ambulatoriu sau internați în spitale infecțioase, neurologice, ginecologice, tuberculoze și alte spitale, motiv pentru care pacienții nu primesc în timp util un tratament adecvat. Între timp, terapia imunosupresoare modernă le poate schimba radical soarta. În acest sens, este necesar să reamintim încă o dată medicilor de diferite specialități că lupusul eritematos sistemic nu este o boală neobișnuită, formidabilă, care pune viața în pericol, care necesită diagnostic și tratament în timp util.

E. V. Zakharova GKB im. S. P. Botkin, Moscova

www.lvrach.ru

Ce este nefrita lupică

Nefrita lupică este o boală caracterizată prin afectarea rinichilor în lupusul eritematos sistemic.

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o inflamație difuză mediată imun a țesutului conjunctiv. Frecvența de apariție a acestei patologii depinde de sexul, rasa individului și de alți factori.

Cauze și factori predispozanți

Până în prezent, în comunitatea științifică mondială nu există o singură teorie care să explice dezvoltarea lupusului eritematos sistemic.

Există o serie de factori care predispun la dezvoltarea bolii:

1. predispozitie genetica. Deci, se observă că persoanele care au rude cu o boală similară sunt mai des afectate de lupus eritematos sistemic. Proporția specifică de morbiditate în rândul gemenilor (atât identici, cât și fraterni) este mare. În plus, conform informațiilor disponibile astăzi, un rol important joacă și apartenența unui individ la unul sau altul grup rasial-etnic. S-a constatat că LES este mai frecvent la populațiile afro-caraibiene decât la populațiile europene și americane (pentru comparație: 200-400 de cazuri la 100.000 de locuitori în Africa și Caraibe, 30-40 de cazuri la 100.000 de persoane în Europa și SUA).
2. Estrogenii. Hormonii sexuali feminini pot servi adesea ca factor declanșator pentru apariția lupusului eritematos sistemic. Acest fapt este susținut de trăsături precum incidența predominantă a populației feminine de vârstă fertilă (rata de incidență între femei și bărbați este de 8 - 9: 1, respectiv). În plus, manifestarea LES este adesea observată în timpul sarcinii, când nivelul de estrogen din corpul unei femei este maxim.
3. Rolul radiațiilor ultraviolete a fost dovedit: insolația prelungită poate fi un factor de risc pentru apariția bolii.
4. niste medicamentele(cum ar fi izoniazida, metildopa) cu utilizare pe termen lung poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea lupusului eritematos sistemic.
5. În prezent, se acordă multă atenție și virusului transmis boli infecțioase. Pe baza clinică și cercetare de laborator paramixovirusurile, retrovirusurile și virusurile rujeolei joacă un rol semnificativ printre toți factorii de risc pentru dezvoltarea bolii. Teoria virală a apariției LES necesită în prezent dovezi, dar datele disponibile permit ridicarea acestuia la rangul de factori semnificativi.

Mecanisme de dezvoltare

Nefrita lupică este o manifestare tipică a lupusului eritematos sistemic. Conform literaturii de specialitate, apare în 50-70% din toate cazurile de LES.

Mecanismele de dezvoltare a nefritei lupice (precum și patogeneza LES) constă în recunoașterea afectată a antigenelor proprii ale organismului și producerea de autoanticorpi împotriva acestora.

Sub influența factorilor predispozanți, are loc activarea legăturii celulelor B a sistemului imunitar. Ca urmare, organismul produce anticorpi la propriile organe și țesuturi; cu această interacțiune, apar complexe imune care pot circula în tot organismul, se așează pe membranele celulare ale unui anumit organ, ducând la deteriorarea acestuia. Acest punct explică și varietatea simptomelor clinice ale lupusului eritematos sistemic: nefrita este doar una dintre multele manifestări ale bolii.

Simptome de nefrită lupică

Tabloul clinic al nefritei lupice constă în manifestări generale ale LES și manifestări locale din organele urinare, ceea ce se datorează localizării predominante a procesului patologic în rinichi.

Manifestările comune ale bolii includ:

O creștere a temperaturii corpului, care reflectă procesul inflamator al bolii. Adesea temperatura poate atinge cifre mari;

Un semn tipic al LES este eritemul pe față sub formă de fluture. Roșeața pielii apare ca urmare a extinderii persistente și prelungite a capilarelor;

Se notează dureri în articulații, semne de artrită;

Deteriorarea țesutului conjunctiv al vaselor de sânge duce la apariția capilaritei - procese inflamatorii și distructive localizate pe vârful degetelor (mai rar pe palme și picioare).

Când unul sau altul organ este implicat în proces, se observă apariția pleureziei, alveolitei fibrozante, carditei și a altor procese inflamatorii. Cel mai mare pericol în lupusul eritematos sistemic este afectarea rinichilor și a sistemului nervos central.

În prezent, există mai multe clasificări ale nefritei lupice. În funcție de gravitatea specificului proces inflamator nefrita poate fi focală și difuză, cu sau fără semne de glomerulonefrită. Cea mai utilizată clasificare a formelor active de nefrită. Formele active de nefrită includ tipuri rapid progresive și lent progresive, care se pot prezenta cu sindrom nefrotic sever sau predominant izolat.

O formă rapid progresivă de nefrită lupică este adesea cauza insuficienței renale. Manifestarea acestei forme se observă cel mai adesea în primul an de LES. Simptomatologia bolii crește rapid și constă cel mai adesea într-un sindrom nefrotic pronunțat. Există edem masiv țesut subcutanat, până la acumularea de lichid în cavitățile corpului (în cavitățile pleurală, abdominală, cavitatea inimii). Analiza urinei se caracterizează prin proteinurie, hematurie. Un simptom important este hipertensiune arterială severă - un număr mare de tensiune arterială în această formă de boală este greu de corectat cu medicamente.

Tipul de nefrită lupică progresivă lent se caracterizează printr-o evoluție mai benignă și mai ușoară. Apare în aproximativ 40% din toate cazurile de nefrită lupică. În prezența sindromului nefrotic, edemul nu este atât de pronunțat, există o cantitate moderată de proteine ​​​​și sânge în urină. Adesea, leucocitele sunt găsite în testul de urină, ceea ce indică o infecție bacteriană secundară (cel mai adesea acesta este un semn al dezvoltării pielonefritei). Hipertensiunea arterială cu un tip lent progresiv răspunde bine la tratamentul medicamentos. Când nefrita apare cu un sindrom urinar predominant izolat, tabloul clinic este minim: edemul nu este pronunțat, hipertensiunea arterială apare în 50% din cazuri. O manifestare caracteristică a acestei forme a bolii sunt modificările în analiza urinei: prezența proteinelor, a sângelui, în unele cazuri - leucocite.

Diagnosticare

Diagnosticul nefritei lupice constă în parametrii clinici și de laborator. Parametrii clinici indică prezența lupusului eritematos sistemic și se caracterizează prin simptomele clinice tipice ale acestuia (febră, eritem cutanat sub formă de fluture pe față, artralgie, artrită, prezența pleureziei, carditei etc.).

Metodele de cercetare de laborator includ:

Un test de sânge care arată creșterea VSH, o scădere a nivelului de leucocite, adesea și trombocite, și celule roșii din sânge;

Analiza urinei (proteinurie, hematurie, eventual leucociturie);

Un loc aparte îl ocupă detectarea autoanticorpilor la ADN-ul organismului, detectarea celulelor LE specifice lupusului eritematos sistemic etc.

Principii de tratament al nefritei lupice

Tratamentul nefritei lupice constă din aceleași componente ca și tratamentul lupusului eritematos sistemic.

Principalele medicamente din tratament sunt hormonii (dexametazona) și citostaticele (ciclosporina). Odată cu implicarea LES în procesul patologic al rinichilor și apariția semnelor de nefrită lupică, tratamentul trebuie început imediat. De asemenea, pentru tratament se folosește terapia cu puls, bazată pe introducerea în organism a celor mai mari doze posibile de hormoni și citostatice într-o perioadă scurtă de timp (de obicei în timpul zilei). După câteva săptămâni, terapia cu puls se repetă.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute, pacientul este supus unei proceduri de hemodializă. Transplantul de rinichi este, de asemenea, important.

Toți pacienții cu LES sunt supuși observării și examinării obligatorii la dispensar de către specialiști restrânși.

În perioada de remisie, un rol important este acordat tratamentului în sanatoriu.

Vă sugerez să urmăriți un scurt videoclip despre inflamația rinichilor, care acoperă subiectul bolilor nefritei, precum și cauzele, metodele de diagnostic și tratament.

nashipochki.ru

Patogeneza afectarii rinichilor in lupusul eritematos sistemic

Lupusul eritematos sistemic este cea mai frecventă boală din grupul bolilor autoimune difuze ale țesutului conjunctiv. Femeile se îmbolnăvesc mai des (de 9 ori mai des decât bărbații) de o vârstă fragedă, adesea după insolație, sarcină, vaccinare. Tabloul clinic este divers, caracterizat prin febră, leziuni cutanate (eritem al feței sub formă de „fluture” etc.) și articulații, adesea mici (artralgie, artrită, de obicei fără deformare), poliserozită (pleurezie, pericardită) , afectarea plămânilor, inimii, rinichilor.

Rezultatele de laborator sunt caracterizate prin anemie, leucopenie, creștere bruscă VSH, hipergammaglobulinemie, detectarea celulelor LE și a anticorpilor la ADN. Prognosticul este determinat în primul rând de afectarea rinichilor. Afectarea rinichilor se observă în 50-70% din cazuri [Nasonova VA, 1972; Dubois E., 1974]. Conform datelor noastre [Tareeva IE, 1974], nefrita lupică a fost observată la 234 din 310 de pacienți cu LES, adică la 68%, ceea ce coincide complet cu datele lui N. Rothfield (1977), care a detectat proteinurie la 141 din 207 (68%) dintre pacienții cu LES care au fost sub observație o perioadă lungă de timp.

Nefrita lupică este un exemplu tipic de boală renală imunocomplexă. Compoziția complexelor imune din această boală include în principal diverși antigeni nucleari și anticorpi împotriva acestora. Anticorpii la antigeni nucleari se gasesc in circulatie, in special in perioadele de exacerbare, si in glomerulii renali ai pacientilor cu nefrita lupica. Rolul principal revine complexelor formate din ADN dublu catenar (nADN) nativ și anticorpi împotriva acestuia, ceea ce a fost confirmat prin detectarea ADN-ului prin metode imunohistochimice în membrana glomerulară și eluția anticorpilor la ADNn din glomeruli renali ai pacienților.

Se presupune semnificația patogenetică a complexelor care conțin alți anticorpi găsiți în serul pacienților (și uneori în țesutul renal) față de ARN, ribonucleoproteină, antigen Sm, antiribozomal, anticitoplasmatic, antilimfocitotoxic.

Majoritatea autoanticorpilor nucleari cunoscuți se găsesc și la pacienții cu LES fără nefrită, prin urmare, se încearcă găsirea unor caracteristici imunologice la pacienții cu nefrită lupică, pentru a găsi sisteme antigen-anticorpi care sunt prezente doar la pacienții cu nefrită (sau, dimpotrivă). , numai la bolnavii de LES fără nefrită). T. Tojo și G. Friou (1968) au arătat că la pacienții cu nefrită lupică, anticorpii antinucleari sunt observați în aceleași titruri ca și la pacienții cu LES fără nefrită, dar au o activitate de fixare a complementului semnificativ mai mare.

S-a demonstrat că la pacienții cu nefrită, anticorpii la ADNn au o aviditate mai mare, adică o capacitate mai mare de a lega antigenul. Printre antigenele nucleare descrise recent, se atrage atenția asupra antigenului MA, detectat la pacienții cu nefrită severă, uneori înainte de dezvoltarea unei exacerbări,

Una dintre modalitățile prin care complexele imune își exercită efectul dăunător este activarea complementului, care are loc în nefrita lupică în principalul mod clasic (adică, conținutul tuturor componentelor complementului precoce este redus în ser, factorul C3-nefritic este absent).

Multe concepte ale patogenezei nefritei lupice sunt confirmate (sau prezentate pentru prima dată) în studiul unui model experimental - boala șoarecilor din Noua Zeelandă. Femelele din tulpina hibridă NZB/W dezvoltă spontan o boală asemănătoare LES cu anemie autoimună, fenomene ale celulelor LE, anticorpi ADN și nefrită care duce la moarte din cauza uremiei. De asemenea, bărbații pot dezvolta anticorpi și pot dezvolta nefrită, dar mai mult vârsta târzie decât la femele.

La șoarecii tineri, anticorpii anti-ADN aparțin clasei IgM; odată cu îmbătrânirea, are loc o trecere la sinteza anticorpilor din clasa IgG; această tranziție se corelează cu debutul jadului. Ca și în cazul nefritei lupice, ADN-ul și anticorpii împotriva acesteia sunt detectați în glomeruli. Administrarea de ADN la șoareci cu anticorpi circulanți accelerează dezvoltarea nefritei; crearea toleranței imunologice la ADN (introducerea de nucleotide legate de IgG de șoarece la șoarecii nou-născuți) previne apariția anticorpilor și dezvoltarea nefritei.

Formarea de anticorpi la componentele nucleare este o reflectare a hiperactivității limfocitelor B, care se manifestă prin producerea unui număr de alți autoanticorpi, o creștere a sintezei imunoglobulinelor. Se presupune că hiperfuncția celulelor B se dezvoltă din cauza defectului primar al limfocitelor T. Conținutul de limfocite T, atât procentual, cât și absolut, este redus la pacienții cu LES.

În observațiile noastre, procentul de limfocite T la 28 de pacienți cu nefrită lupică activă a fost de 32% (la persoanele sănătoase - 51%), absolut - 346 în 1 mm³ (la persoanele sănătoase - 844 în 1 mm³). Activitatea funcțională a limfocitelor T, evaluată prin răspunsul la mitogeni comuni, prin teste cutanate este de asemenea redusă. Odată cu aceasta, este dezvăluită sensibilizarea limfocitelor la ADN și antigenele renale, ceea ce este confirmat în mod deosebit de efectul citopatic al limfocitelor asupra culturii țesutului renal [Trayanova TG, 1966].

S-a demonstrat că în LES, numărul celulelor T cu activitate supresoare (în raport cu limfocitele B) este în principal redus; numărul de celule Tm cu activitate helper nu este modificat.

La șoarecii din Noua Zeelandă, activitatea hormonului timus scade prematur și se detectează, de asemenea, o scădere bruscă a numărului de celule T din această glandă și din alte organe limfoide, care este evident asociată cu prezența autoanticorpilor la timocite și limfocite T care distruge aceste celule. La vârsta de 10-12 săptămâni la șoareci, sunt detectate încălcări ale funcției supresoare a celulelor timusului. Celulele splenice ale șoarecilor de 16 săptămâni nu produc factori supresori nici spontan, nici sub influența concanavalinei; administrarea lui de celule supresoare normale de șoarece sau de supernatant de celule splenice normale stimulate de concanavalin încetinește progresia bolii autoimune, fără a afecta semnificativ boala deja stabilită la șoarecii mai în vârstă.

Astfel, cele mai timpurii tulburări imunitare sunt creșterea funcției efectoare și scăderea funcției supresoare a limfocitelor, stimularea crescută a celulelor B, insuficient controlată de procesele de reglare.

Motivele dezvoltării a numeroase tulburări imunologice în nefrita lupică și boli la șoarecii din Noua Zeelandă sunt neclare.

În dezvoltarea bolii la șoarecii NZB/W a fost dovedit rolul infecției virale; se discută și rolul virusurilor în patogeneza LES [Nasonova V. A. și colab., 1972; Alekberova Z. S., 1973]; în țesutul rinichilor, în celulele sanguine circulante ale pacienților cu nefrită lupică, se găsesc adesea incluziuni de tip virus tubular.

Fără îndoială, factorii genetici joacă un rol. Rudele pacienților cu LES au adesea modificări imunologice sau alte boli autoimune. Sunt cunoscute cazuri familiale de LES. E. Lieberman şi colab. (1968) au descris dezvoltarea nefritei lupice la fete gemene de 3 ani. În observațiile noastre, au fost observate cazuri de LES la frați (inclusiv nefrită lupică severă cu NS la doi frați), precum și la părinți și copii, în cinci familii.

Rolul hormonilor sexuali este confirmat de incidența predominantă a femeilor, încetinind cursul bolii la șoarecii din Noua Zeelandă sub influența medicamentelor antiestrogenice.

Nefrologie clinică

ed. MÂNCA. Tareeva

Progrese semnificative în tratamentul nefritei lupice au fost realizate în ultimele două decenii datorită dezvoltării unor regimuri terapeutice complexe, care includ în principal două grupe de medicamente - corticosteroizi și citostatice de acțiune generală și selectivă. Uneori în tratament complex formele severe de BH folosesc anticoagulante. Medicamentele aminochinoline pentru suprimarea activității BH sunt ineficiente, sunt prescrise numai pentru formele periferice de LES. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, care rămân relevante în manifestările extrarenale ale bolii, nu sunt utilizate în BH datorită capacității lor de a reduce filtrarea glomerulară. Printre metodele extracorporale de tratament, plasmafereza rămâne relevantă.

Reacțiile adverse severe ale imunosupresoarelor moderne, precum și imprevizibilitatea evoluției bolii, cu un tablou clinic în schimbare și transformarea datelor morfologice, fac necesară continuarea discuției și căutarea celor mai multe abordări raționale la tratamentul și prevenirea exacerbărilor BH.

Glucocorticoizi(GC) rămân principalul tratament pentru BH, îmbunătățind semnificativ prognosticul bolii. Cu nefrită activă, HA trebuie utilizat în doze adecvate - 1 mg / (kg * zi) timp de 6-8 săptămâni, după care doza poate fi redusă lent. Avantajul dozelor mari de prednisolon (50-60 mg/zi) fata de dozele mici (30 mg/zi) a fost dovedit, dozele mici pot suprima febra, leziunile cutanate, sindromul articular, serozita, uneori chiar pneumonita si endocardita, dar au efect redus asupra procesului renal. La utilizarea prelungită a dozelor mari de prednisolon, efectul este observat la 50-80% dintre pacienți.

Dificultatea efectuării terapiei masive cu corticosteroizi este determinată de necesitatea echilibrului între dorința de a suprima activitatea nefritei și teama de numeroase efecte secundare, în special necroza osoasă aseptică care a fost depistată recent, spondilopatiile severe care dezactivează pacienții. Dezvoltarea acestor complicații a fost oarecum redusă prin introducerea diferitelor scheme de tratament cu corticosteroizi - o singură doză din întreaga doză dimineața sau terapie alternativă - luând o doză dublă zilnică la două zile.

Administrare intravenoasă dozele de încărcare de metilprednisolon sau prednisolon (terapie cu puls GC) atrage cu o realizare mai rapidă a efectului la pacienții cu activitate ridicată a bolii. În plus, cursurile de terapie intravenoasă cu puls HA implică o modificare a dozei orale de HA, ceea ce face posibilă reducerea duratei utilizării lor în doze mariși astfel reduce riscul de reacții adverse. În prezența sindromului nefrotic și cu atât mai mult cu o scădere rapidă a funcției renale, este justificată efectuarea terapiei cu puls la debutul bolii.

Se crede că dozele de încărcare de glucocorticoizi în nefrita lupică opresc formarea CI și provoacă o modificare a masei acestora prin interferarea cu sinteza anticorpilor la ADN, ceea ce, la rândul său, duce la o redistribuire a depozitelor de CI și la eliberarea lor din straturile subendoteliale. a membranei bazale. În plus, dozele de încărcare de metilprednisolon modifică permeabilitatea membranei bazale, măresc rata de filtrare glomerulară și îmbunătățesc circulația sângelui în rinichi. Evaluarea rezultatelor pe termen lung confirmă eficacitatea terapiei cu puls. Deci, în observațiile lui S. Ponticelli și colab. dintre 43 de pacienți cu nefrită proliferativă difuză lupus (creatinina serică a depășit 140 µmol/l în 17, proteinuria a depășit 3 g/zi în 26), care au urmat terapie cu puls de trei zile cu metilprednisolon urmată de terapie cu doze mici de corticosteroizi în combinație cu citostatice , supraviețuirea la 10 ani a fost de 87%, iar dacă excludem decesele nu din insuficiență renală, atunci - 91%. Până la sfârșitul urmăririi, semnele de patologie renală au dispărut la 21 de pacienți. La pacientii cu efect bun după tratament, nivelul creatininei a revenit la normal la 22 de săptămâni după terapia cu puls, proteinuria a scăzut la valori minime după 55 de săptămâni.

Potrivit Institutului de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale, utilizarea terapiei cu puls de metilprednisolon la 120 de pacienți cu BH activă a condus la rezultat pozitivîn viitorul apropiat în 87% din cazuri; analiza rezultatelor pe termen lung a arătat că după 18-60 de luni, 70% au rămas în remisie, iar la 28% dintre ei semnele de nefrită au dispărut complet.

După terapia cu puls, pentru a obține un efect de durată, este necesar să continuați administrarea de corticosteroizi pe cale orală. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a GC duce la dezvoltarea unor complicații severe, uneori care pun viața în pericol. În plus, în modele experimentale și biopsii repetate, s-a dovedit că terapia pe termen lung cu HA în doze mari poate duce la glomeruloscleroză progresivă.

Citostatice- al doilea grup de medicamente, care este o terapie fundamentată patogenetic. Cei mai des utilizați agenți de alchilare sunt ciclofosfamida (CFA), mai rar clorbutina și antimetaboliții: azatioprină (AZA) și metotrexat. Recent, a fost utilizat imunosupresorul selectiv nisip-dimun-neoral.

Dintre citostatice, este preferată ciclofosfamida (CFA) oral sau sub formă de terapie intravenoasă cu puls. Pentru prima dată, terapia cu puls CFA intravenoasă a fost propusă de N. Dinant și colab. în 1982 special pentru tratamentul BH. Până la sfârșitul anilor 1980, o serie de studii clinice au arătat că terapia cu puls CFA a fost mai eficientă în prevenirea declinului funcției renale decât terapia cu puls de metil cu pre-nisolon urmată de 6 luni de GC orală. Terapia trimestrială cu puls CFA a redus probabilitatea exacerbarii bolii. Aceste date au fost confirmate de o analiză a peste 400 de studii clinice) efectuată de V.K. Bansal și colab.

Tactica terapeutică în BH depinde de activitatea bolii, de varianta clinică și morfologică a BH. O biopsie renală este necesară pentru a caracteriza modificările morfologice pentru a selecta terapia adecvată, precum și pentru a evalua prognosticul bolii (indici de activitate și scleroză). Activitatea terapiei ar trebui să corespundă activității bolii: cu cât activitatea procesului este mai mare și cu cât semnele clinice și morfologice ale bolii sunt mai severe, cu atât ar trebui prescris mai devreme întregul arsenal de terapie, în special terapia cu puls CFA. Uneori, cu hipertensiune arterială mare concomitentă, medicii se abțin de la un tratament activ. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, hipertensiunea este o reflectare a activității procesului și dispare atunci când boala este în remisie.

Nefrită lupică rapid progresivă morfologic corespunde cel mai adesea BH proliferative difuze (clasa IV). Prognosticul pacienților cu IRST este sever și depinde de terapia în timp util, maxim activă. În opinia noastră, metoda de alegere pentru IRST este terapia cu puls CFA (la doză de 15–20 mg/kg, ajustată pentru creatinina serică și rata de filtrare glomerulară: cu creatinina >> 4 mg% și CF< 50 мл/ мин дозу снижают в 2 раза) с интервалом 3- 4 нед в сочетании с терапией КС. Пульс-терапия ЦФА должна проводиться непрерывно не менее б мес (один пульс в месяц), а в дальнейшем ее длительность определяется динамикой клинико-лабораторных показателей: при полном восстановлении функции почек и минимальной активности мочевого синдрома (отсутствии гематурии) возможно уменьшение дозы ЦФА и удлинение интервалов проведения пульсов (через 2, затем через 3 мес) с последующей полной отменой. Первый «пульс» ЦФА желательно сочетать с пульсами метилпредни-золона (по 1 г в течение 3 дней) одновременно с назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки. Можно повторять пульсы метипреда в ситуациях, когда возникает необходимость быстрого снижения пероральной дозы ГК в связи с осложнениями, а активность процесса остается высокой. После внутривенного введения метипреда дозу перорального преднизолона можно значительно снизить. Продолжать прием преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг в сутки следует в течение 6-8 нед с постепенным ее снижением к 6-му месяцу до 20-30 мг/сут и в последующие 6 мес до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда 5 лет и пожизненно. Обычно при таком терапевтическом режиме БПВН клинико-лабораторной ремиссии можно достичь через 1,5-2 года.

Am analizat rezultatele tratamentului a 38 de pacienți cu BRST. În primul grup (27 de pacienți), au fost utilizate doze mari de prednisolon oral - 50-60 mg/kg, în unele cazuri în combinație cu citostatice orale (cel mai adesea azatioprină în doză de 150-200 mg/zi). Pacienții din al doilea grup (11 pacienți), împreună cu doze mari de GC pe cale orală, au primit terapie cu puls GC și terapie cu puls CFA. La pacienții din primul grup, supraviețuirea „renală” în primul an a fost mai mică de 30% și după 5 ani - 5%. În al doilea grup după un an și după 5 ani, supraviețuirea renală a fost de 75%. Un factor de prognostic important pentru rezultatele terapiei a fost efectul imediat al tratamentului. În cazurile de răspuns rapid adecvat la pacienții din al doilea grup, supraviețuirea renală la 5 ani a fost de 100%.

Odată cu progresia rapidă a insuficienței renale, este posibilă plasmafereza (de 3 ori pe săptămână timp de 1-3 săptămâni sau o dată la 2-3 săptămâni, 6-8 proceduri în total), de preferință cu înlocuirea volumului cu plasmă proaspătă congelată.

Plasmafereza este utilizată pentru a elimina imunoreactanții circulanți, dar nu există un consens cu privire la utilitatea acesteia în BH. Deci, H.Y. Euler şi colab. Așa-numita terapie sincronă a fost utilizată cu succes la 14 pacienți: 3 ședințe de plasmafereză urmate de 3 ședințe de terapie cu puls CFA la o doză de 12 mg/kg și apoi administrare orală timp de 6 luni. Scopul acestei tehnici este de a suprima bazinul circulant de limfocite în timpul activării lor compensatorii maxime, provocate de plasmafereză.

E J. Lewis şi colab. într-un studiu controlat randomizat al efectului plasmaferezei în combinație cu terapia cu glucocorticoizi și terapia citostatică asupra evoluției BH, efectuat în 14 centre (89 de pacienți), nu a evidențiat beneficiile acestui tratament în comparație cu același regim, dar fără utilizarea plasmaferezei.

Dacă este necesar, terapia imunosupresoare trebuie efectuată pe fondul ședințelor de hemodializă. Cu semne clinice și de laborator de DIC, transfuziile de plasmă proaspătă congelată sunt indicate în combinație cu agenți antiplachetari, anticoagulante și angioprotectori. Este necesară corectarea hipertensiunii arteriale cu utilizarea obligatorie a inhibitorilor ECA în schemă.

Cu toate acestea, nu toți cercetătorii cred că terapia cu puls CFA intravenoasă are un avantaj față de administrarea orală.

C. Ponticelli recomandă începerea tratamentului cu trei injecții intravenoase de metilprednisolon (0,5 g fiecare), urmate de prednisolon oral în doză de 0,5-1 g/kg pe zi timp de 1-2 luni; reduceți treptat doza la 10 mg pe zi sau 20 mg la două zile. Cu o evoluție deosebit de severă a bolii, citostaticele sunt adăugate de la bun început - mai întâi CFA (1,5-2 mg / kg) timp de 2-3 luni, iar apoi azatioprină (1,5-2 mg / kg pe zi), care este considerată mai puțin eficient decât ciclofosfamida, dar și mai puțin toxic, ceea ce îi permite să fie folosit pentru o perioadă lungă de timp - până la 2 ani. Tratamentul se oprește treptat cu un nivel normal al creatininei serice, o scădere a proteinuriei sub 1 g/s și fără alte semne de boală. Într-o urmărire a 56 de pacienți cu BH proliferativă difuză care au primit terapie similară, rata de supraviețuire la 10 ani a fost de 98% și rata de supraviețuire la 20 de ani a fost de 77%. Până la sfârșitul urmăririi, 24 au avut remisiune, 18 au avut funcție renală normală și proteinurie simptomatică, 2 pacienți au avut sindrom nefrotic cu funcție renală păstrată, 6 au avut creatinina serică 1,6-3 mg/dl, 6 pacienți au primit program de dializă.

O schemă similară este urmată de J.S. Cameron.

V. K.Banzal şi colab. a comparat incidența insuficienței renale cronice și a mortalității la 440 de pacienți observați în 19 centre de nefrologie în perioada 1970-1995. și primirea unuia dintre schemele de terapie: 1) numai prednison oral; 2) azatioprină și prednisolon în interior; 3) azatioprină și ciclofosfamidă cu prednisolon oral; 4) prednisolon oral și ciclofosfamidă intravenoasă. Probabilitatea de a dezvolta insuficiență renală cronică și mortalitate a fost mai mică la pacienții cărora li s-a administrat o combinație de citostatice și GC. Azatioprina nu a fost superioară ciclofosfamidei, nici terapia intravenoasă cu CFA cu puls nu a fost superioară CFA orală, dar au existat semnificativ mai puține reacții adverse la terapia cu puls cu CFA intravenos.

Varianta BH progresivă lent cu sindrom nefrotic sau urinar sever se poate baza pe orice variantă morfologică. Abordările de tratament pentru nefrita lupică difuză sau focală (BH) și glomerulonefrita mesangiocapilară (MCGN) ar trebui să fie aproape la fel de agresive ca cele pentru BRST, deoarece terapie inadecvată boala poate evolua spre insuficienta renala. În alte variante morfologice (membranoase și mesangioproliferative), regimul imunosupresor poate fi mai blând: terapie combinată cu puls la începutul tratamentului, urmată de utilizarea PZ în doză de 0,5 mg/kg pe zi în combinație cu terapia cu puls CFA sau prednisolon. 50-60 mg/zi + CFA 100-150 mg/zi oral timp de 2-3 luni; apoi dozele zilnice de PZ se reduc la 20-30 mg, CFA - la 100-50 mg sau se înlocuiesc cu azatioprină în aceeași doză și se tratează până la obținerea remisiunii.

În absența confirmării morfologice, indicația pentru terapia activă este sindromul nefrotic, eritrociturie severă, hipertensiune arterială și semne de scădere a funcției renale. Cu proteinurie izolată cu ușoară eritrociturie, poate mai puțin tratament activ(prednisolon în doză de 50-60 mg/zi), cu toate acestea, cu un sindrom urinar persistent mai mult de 8 săptămâni, la tratament trebuie adăugate citostatice.

Subliniem încă o dată că reducerea dozei de HA și citostatice trebuie efectuată foarte lent (mult mai lent decât în ​​nefrita strălucitoare) și, în orice caz, este necesară terapia de întreținere pe termen lung. Indicația pentru abolirea terapiei imunosupresoare, indiferent de forma clinică și morfologică a bolii, este absența semnelor de activitate a nefritei (proteinurie nu mai mult de 0,5 g/zi fără eritrociturie) și a semnelor serologice de activitate a bolii.

Imunosupresorul selectiv și imunoral (ciclosporină - CsA) în BH nu a devenit încă la fel de răspândit ca în nefrita strălucitoare.

E.C. Bergijk și colab. într-un model experimental de BH de șoarece, CsA a fost administrată intraperitoneal la o doză de 10, 50, 100 și 250 mg/kg pe săptămână, la 2, 4 și 6 săptămâni după inducerea bolii. Injecțiile în doză de 10 sau 50 mg/kg pe săptămână nu au avut efect asupra dezvoltării nefritei, la o doză de 100 mg/kg pe săptămână, proteinuria a fost prevenită la începutul tratamentului la 2 săptămâni după inducerea bolii. În lotul de pacienți care au început tratamentul la 6 săptămâni după inducerea bolii, CsA a fost eficientă numai la o doză de 250 mg/kg pe săptămână la șoarecii cu proteinurie ușoară.

P.D. Yin și X.Y. Yang la 30 de pacienți cu BH activă a comparat eficacitatea CsA și a terapiei intravenoase cu puls CFA în două grupuri de 15 pacienți. O scădere a activității bolii și proteinurie și o creștere a albuminei serice la pacienții tratați cu CsA au fost observate în stadiile anterioare, deși efectul general a fost același. Evident, utilizarea de doze mici de CsA a suprimat activitatea BH în stadiile incipiente ale terapiei, ceea ce a făcut posibilă reducerea dozei de CS și CFA și reducerea efectelor secundare. La 8 pacienți, CFA a fost adăugat după întreruperea tratamentului cu CsA pentru a preveni exacerbarea bolii.

C. Dostal şi colab. într-un studiu pilot necontrolat care a inclus 11 pacienți cu BH activă cu sindrom nefrotic, dintre care 8 au avut un efect redus asupra terapiei anterioare cu ciclofosfamidă, azatioprină și glucocorticoizi, tratați cu CsA la o doză inițială de 3,5-5,5 mg/kg pe zi. A existat un efect rapid: proteinuria a scăzut de la 9,1 la 1,7 g/zi, cu biopsii repetate, s-a observat o scădere a clasei modificărilor morfologice de la IV la III. Ulterior, pacienții au primit o doză de întreținere de 2,5-3 mg/kg pe zi.

În ceea ce privește efectul clinic, CsA este superioară glucocorticoizilor, dar utilizarea sa este limitată de efectele nefrotoxice. J. Radhakrishnan şi colab. la 5 pacienți cu un răspuns slab la terapia imunosupresoare, CsA a fost utilizată în doză de 4-6 mg/kg pe zi timp îndelungat - până la 43 de luni. Odată cu ameliorarea clinică cu biopsii repetate, a existat o scădere a semnelor de activitate, dar indicele de scleroză a crescut.

CsA, evident, poate fi utilizat în forme lent progresive care apar fără hipertensiune arterială severă și fără scleroză severă a țesutului renal.

Pe baza rapoartelor anecdotice, a existat o impresie de îmbunătățire a BH cu imunoglobulinele intravenoase, deși într-un studiu controlat eficacitatea acesteia a fost pusă la îndoială. Există observații izolate privind utilizarea eficientă a micofenolatului de mofetil.

Sunt dezvoltate mijloace care afectează selectiv etapele individuale ale patogenezei LES. Există primele experiențe experimentale și clinice cu utilizarea LJP394, care afectează selectiv sinteza anticorpilor la ADN-ul nativ de către limfocitele B, inhibitorul C5 al fracției de complement "Alexion", prostaglandina 1 și antagoniștii receptorilor de tromboxan.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale terminale, se efectuează terapia de substituție - hemodializă și transplant de rinichi. Conform raportului USRDS (United States Renal Data System), în 1992-1996. în Statele Unite, 4177 de pacienți cu BH primeau terapie de substituție renală (dintre care 80,6% erau femei și 19,4% bărbați).

În centrul nostru s-a efectuat hemodializă la 32 de pacienți BH cu boală renală în stadiu terminal. Potrivit unui număr de cercetători, rezultatele hemodializei au fost aceleași ca și în alte boli de rinichi, totuși, în observațiile noastre, pacienții cu BH au tolerat hemodializa mai rău decât pacienții fără boli sistemice.

caracteristică stadiu terminal BH, spre deosebire de nefrita Bright, este activitatea ridicată uneori persistentă a procesului: dacă activitatea LES rămâne până în momentul în care se dezvoltă nefroscleroza, este necesară terapia imunosupresoare pe fondul ședințelor de hemodializă.

Transplantul de rinichi se efectuează la pacienții cu uremie avansată fără semne de activitate a LES; a fost observată o frecvență ridicată (la 7 din 16 pacienți) a recidivei BH în grefă.

J. Briggs și E. Jones, în numele Comitetului științific ERA-EDTA, au prezentat în 1999 un rezumat al rezultatelor transplantului de rinichi la pacienții cu LES din Europa pentru 1982-1990. Autorii au descoperit că, în general, rezultatele au fost aceleași ca la pacienții cu boală renală primară (grup standard de pacienți). De-a lungul anilor, transplantul a fost efectuat la 539 de pacienți cu LES; vârsta medie a pacienților a fost de 33 de ani, predominând femeile (79%). Supraviețuirea la transplant (cadaverică) a fost doar puțin mai mică decât în ​​grupul standard (supraviețuirea la 5 ani a fost de 65%, respectiv 68%, supraviețuirea la 10 ani a fost de 45% și 50%); supraviețuirea pacienților a fost aproape aceeași: 5 ani - 91% în ambele grupuri, 10 ani - 81 și, respectiv, 83%. Supraviețuirea la 3 ani a grefelor donatoare vii în LES a fost chiar mai mare (87%) decât în ​​grupul standard (79%). Printre cauzele de deces la pacienții cu LES, infecțiile au fost mai frecvente decât în ​​grupul standard (40 și 26%), în timp ce complicațiile cardiovasculare au fost mai puțin frecvente. Nu au existat cazuri de pierdere a grefei din cauza recidivei BH.

Lupus eritematos sistemic (LES)- o boală cronică autoimună cauzată de o funcționare defectuoasă a mecanismelor imunitare cu formarea de anticorpi dăunători la propriile celule și țesuturi. LES se caracterizează prin afectarea articulațiilor, a pielii, a vaselor de sânge și a diferitelor organe (rinichi, inimă etc.).

Cauza și mecanismele dezvoltării bolii

Baza mecanismelor bolii este o încălcare a funcțiilor celulelor imune (T și B - limfocite), care este însoțită de formarea excesivă de anticorpi la celulele proprii ale corpului. Ca urmare a producției excesive și necontrolate de anticorpi, se formează complexe specifice care circulă în tot organismul. Complexele imune circulante (CIC) sunt depuse în piele, rinichi și pe membranele seroase organe interne(inima, plămânii etc.) provocând reacții inflamatorii.

Simptomele bolii

• Oboseală
• Pierdere în greutate
• Temperatura
• Performanță scăzută
• Oboseală rapidă

Leziuni ale sistemului musculo-scheletic

• Artrita - inflamație a articulațiilor
  • Apare în 90% din cazuri, neerozive, nedeformante, sunt mai des afectate articulațiile degetelor, încheieturilor, genunchilor.
• Osteoporoza - scaderea densitatii osoase
  • Ca urmare a inflamației sau a tratamentului cu medicamente hormonale (corticosteroizi).

• Dureri musculare (15-64% din cazuri), inflamație musculară (5-11%), slăbiciune musculară (5-10%)

Leziuni ale mucoasei și ale pielii

• Leziunile cutanate la debutul bolii apar doar la 20-25% dintre pacienți, la 60-70% dintre pacienți apar mai târziu, la 10-15% din manifestările cutanate ale bolii nu apar deloc. Modificările pielii apar pe zonele corpului expuse la soare: față, gât, umeri. Leziunile au aspect de eritem (plăci roșiatice cu peeling), capilare dilatate de-a lungul marginilor, zone cu exces sau lipsă de pigment. Pe față, astfel de modificări seamănă cu aspectul unui fluture, deoarece partea din spate a nasului și obrajii sunt afectate.
• Căderea părului (alopecia) este rară, afectând de obicei regiunea temporală. Părul cade într-o zonă limitată.
• Sensibilitatea crescută a pielii la lumina soarelui (fotosensibilitate) apare la 30-60% dintre pacienți.
• Afectarea mucoasei apare în 25% din cazuri.
  • Roșeață, scăderea pigmentării, malnutriție a țesuturilor buzelor (cheilită)
  • Mici hemoragii punctate, leziuni ulcerative ale mucoasei bucale

Leziuni respiratorii

Leziuni ale sistemului cardiovascular

• Pericardita este o inflamație a membranelor seroase care acoperă mușchiul inimii.

• Miocardita este o inflamație a mușchiului inimii.

• Înfrângerea valvelor inimii, valvele mitrale și aortice sunt mai des afectate.
• Afectarea vaselor coronare poate duce la infarct miocardic, care se poate dezvolta și la pacienții tineri cu LES.
• Deteriorarea mucoasei interioare a vaselor de sânge (endoteliu) crește riscul de ateroscleroză. Boala vasculară periferică se manifestă prin:
  • Livedo reticularis (pete albastre pe piele care creează un model de grilă)
  • Paniculita lupică (noduli subcutanați, adesea dureroși, pot ulcera)
  • Tromboza vaselor extremităților și a organelor interne

Leziuni renale

Leziuni ale sistemului nervos central

• Dureri de cap și migrene, cele mai frecvente simptome în LES
• Iritabilitate, depresie - rare
• Psihoze: paranoia sau halucinații
• accident vascular cerebral
• Coreea, parkinsonismul - rare
• Mielopatie, neuropatie și alte tulburări ale formării tecilor nervoase (mielină)
• Mononevrita, polinevrita, meningita aseptica

Leziuni ale tractului digestiv

• Deteriorarea esofagului, încălcarea actului de înghițire, extinderea esofagului are loc în 5% din cazuri
• Ulcerele stomacului și ale intestinului al 12-lea sunt cauzate atât de boală în sine, cât și de efectele secundare ale tratamentului.
• Durerea abdominală ca manifestare a LES și poate fi cauzată și de pancreatită, inflamarea vaselor intestinale, infarct intestinal
• Greață, disconfort abdominal, indigestie

• Anemia normocitară hipocromă apare la 50% dintre pacienți, severitatea depinde de activitatea LES. Anemia hemolitică este rară în LES.
• Leucopenia este o scădere a celulelor albe din sânge. Este cauzată de scăderea numărului de limfocite și granulocite (neutrofile, eozinofile, bazofile).
• Trombocitopenia este o scădere a trombocitelor din sânge. Apare în 25% din cazuri, cauzată de formarea de anticorpi împotriva trombocitelor, precum și a anticorpilor la fosfolipide (grăsimile care alcătuiesc membranele celulare).

Diagnosticul LES

Criterii de diagnostic al lupusului eritematos sistemic

Diagnosticul de LES se pune dacă sunt prezente cel puțin 4 din 11 criterii.

Indicii de activitate a bolii deSLEDAI

• Activitate ușoară: 1-5 puncte
• Activitate moderată: 6-10 puncte
• Activitate mare: 11-20 puncte
• Activitate foarte mare: peste 20 de puncte

Teste de diagnostic utilizate pentru a detecta LES

1. ANA- test de screening, se determină anticorpi specifici la nucleele celulare, se determină la 95% dintre pacienți, nu confirmă diagnosticul în absența manifestărilor clinice ale lupusului eritematos sistemic
2. Anti ADN– anticorpi la ADN, determinati la 50% dintre pacienti, nivelul acestor anticorpi reflecta activitatea bolii
3. anti-sm- anticorpi specifici la antigenul Smith, care face parte din ARN scurt, sunt detectați în 30-40% din cazuri
4. anti-SSA sau anti-SSB, anticorpi la proteine ​​specifice localizate în nucleul celulei, sunt prezenți la 55% dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic, nu sunt specifici pentru LES și sunt detectați și în alte boli ale țesutului conjunctiv.
5. Anticardiolipină - anticorpi la membranele mitocondriale (stația energetică a celulelor)
6. Antihistonii- anticorpi împotriva proteinelor necesare pentru ambalarea ADN-ului în cromozomi, caracteristice LES indus de medicamente.

• Markeri ai inflamației
  • VSH - crescut
  • C - proteina reactiva, crescuta

• Nivelul de compliment a scăzut
  • C3 și C4 sunt reduse ca urmare a formării excesive a complexelor imune
  • Unii oameni se nasc cu niveluri reduse de compliment, un factor predispozant pentru dezvoltarea LES.

• Analize generale de sânge
  • Posibilă scădere a globulelor roșii, globulelor albe, limfocitelor, trombocitelor

• Analiza urinei
  • Proteine ​​în urină (proteinurie)
  • Globule roșii în urină (hematurie)
  • Gipsuri în urină (cilindrie)
  • Globule albe din urină (piurie)

• Chimia sângelui
  • Creatinina - o creștere indică leziuni renale
  • ALAT, ASAT - o creștere indică leziuni hepatice
  • Creatin kinaza - crește cu afectarea aparatului muscular

• Radiografia articulațiilor

• Radiografia și tomografia computerizată a toracelui

• Rezonanță magnetică nucleară și angiografie

• ecocardiografie

• Puncția coloanei vertebrale elimină cauze infectioase simptome neurologice.
• O biopsie (analiza țesutului de organ) a rinichilor vă permite să determinați tipul de glomerulonefrită și să facilitați alegerea tacticilor de tratament.
• O biopsie de piele vă permite să clarificați diagnosticul și să excludeți boli dermatologice similare.

Tratamentul lupusului sistemic

• Eliminați condițiile de stres fizic și psihic
• Reduceți expunerea la soare, folosiți protecție solară

1. Glucocorticosteroizi cele mai eficiente medicamente în tratamentul LES.

• Interior:
  • Doza inițială de prednisolon 0,5 - 1 mg/kg
  • Doza de intretinere 5-10 mg
  • Prednisolonul trebuie luat dimineața, doza este redusă cu 5 mg la fiecare 2-3 săptămâni.

• Doze mari de metilprednisolon intravenos (terapie cu puls)
  • Doza 500-1000 mg/zi, timp de 3-5 zile
  • Sau 15-20 mg/kg greutate corporală

Indicații pentru terapia cu puls: vârstă fragedă, nefrită lupică fulminantă, activitate imunologică ridicată, afectarea sistemului nervos.

• 1000 mg metilprednisolon și 1000 mg ciclofosfamidă în prima zi

1. Citostatice: ciclofosfamida (ciclofosfamida), azatioprina, metotrexatul sunt utilizate în tratamentul complex al LES.

• Nefrită lupică acută
• Vasculita
• Forme rezistente la tratamentul cu corticosteroizi
• Necesitatea reducerii dozelor de corticosteroizi
• Activitate ridicată de SLE
• Curs progresiv sau fulminant al LES

• Ciclofosfamidă cu puls terapie 1000 mg, apoi în fiecare zi 200 mg până se atinge o doză totală de 5000 mg.
• Azatioprina 2-2,5 mg/kg/zi
• Metotrexat 7,5-10 mg/săptămână, pe cale orală

1. Medicamente antiinflamatoare

• Naklofen, nimesil, aertal, catafast etc.

1. Medicamente aminochinoline

• delagil, plaquenil etc.

1. Biologice sunt un tratament promițător pentru LES

• Anti CD 20 - Rituximab
• Factorul de necroză tumorală alfa - Remicade, Gumira, Embrel

1. Alte medicamente

• Anticoagulante (heparină, warfarină, etc.)
• Agenți antiplachetari (aspirina, clopidogrel, etc.)
• Diuretice (furosemid, hidroclorotiazidă etc.)
• Preparate cu calciu și potasiu

1. Metode de tratament extracorporal

• Plasmafereza este o metodă de purificare a sângelui în afara corpului, în care o parte din plasma sanguină este îndepărtată și, odată cu aceasta, anticorpii. cauzatoare de boli SLE.
• Hemosorbția este o metodă de purificare a sângelui în afara corpului folosind adsorbanți specifici (rășini schimbătoare de ioni, cărbune activ etc.).

Care sunt complicațiile și prognosticul pe viață cu lupusul eritematos sistemic?

Variante ale cursului lupusului eritematos sistemic:

1. Curs acut- se caracterizează printr-un debut fulgerător, un curs rapid și dezvoltarea rapidă concomitentă a simptomelor de afectare a multor organe interne (plămâni, inimă, sistemul nervos central și așa mai departe). Cursul acut al lupusului eritematos sistemic, din fericire, este rar, deoarece această opțiune duce rapid și aproape întotdeauna la complicații și poate provoca moartea pacientului.
2. Curs subacut- caracterizat printr-un debut treptat, o modificare a perioadelor de exacerbări și remisiuni, o predominanță a simptomelor generale (slăbiciune, scădere în greutate, temperatură subfebrilă (până la 38 0);

C) și altele), afectarea organelor interne și complicațiile apar treptat, nu mai devreme de 2-4 ani de la debutul bolii.
3. curs cronic- cursul cel mai favorabil al LES, există un debut gradual, afectarea în principal a pielii și articulațiilor, perioade mai lungi de remisie, afectarea organelor interne și complicațiile apar după decenii.

Deteriorarea organelor precum inima, rinichii, plămânii, sistemul nervos central și sângele, care sunt descrise ca simptome ale bolii, de fapt, sunt complicații ale lupusului eritematos sistemic.

Dar se poate distinge complicații care duc la consecințe ireversibile și pot duce la moartea pacientului:

1. Lupus eritematos sistemic- afectează țesutul conjunctiv al pielii, articulațiilor, rinichilor, vaselor de sânge și altor structuri ale corpului.

2. lupus eritematos medicinal- spre deosebire de forma sistemică a lupusului eritematos, un proces complet reversibil. Lupusul indus de medicamente se dezvoltă ca urmare a expunerii la anumite medicamente:

• Medicamente pentru tratamentul bolilor cardiovasculare: grupe fenotiazinice (Apresină, Aminazină), Hidralazină, Inderal, Metoprolol, Bisoprolol, Propranololși unii alții;
• medicament antiaritmic Novocainamidă;
• sulfonamide: Biseptol si altii;
• medicament antituberculos izoniazidă;
• contraceptive orale;
• preparate din plante pentru tratamentul bolilor venoase (tromboflebită, varice ale extremităților inferioare și așa mai departe): castan de cal, Doppelhertz venotonic, Detralex si altii unii.

3. Lupus eritematos discoid (sau cutanat). poate precede dezvoltarea lupusului eritematos sistemic. Cu acest tip de boală, pielea feței este afectată într-o măsură mai mare. Modificările feței sunt similare cu cele din lupusul eritematos sistemic, dar parametrii analizelor de sânge (biochimice și imunologice) nu prezintă modificări caracteristice LES, iar acesta va fi principalul criteriu. diagnostic diferentiat cu alte tipuri de lupus eritematos. Pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se efectueze o examinare histologică a pielii, care va ajuta la diferențierea de boli similare ca aspect (eczeme, psoriazis, formă cutanată de sarcoidoză și altele).

4. lupus eritematos neonatal apare la nou-născuții ale căror mame suferă de lupus eritematos sistemic sau alte boli autoimune sistemice. În același timp, mama poate să nu aibă simptome de LES, dar în timpul examinării acestora sunt detectați anticorpi autoimuni.

Simptomele lupusului eritematos neonatal copilul se manifestă de obicei înainte de vârsta de 3 luni:

• modificări ale pielii feței (de multe ori arată ca un fluture);
• aritmia congenitală, care este adesea determinată de ultrasunete ale fătului în trimestrul II-III de sarcină;
• lipsa celulelor sanguine în testul general de sânge (scăderea nivelului de eritrocite, hemoglobină, leucocite, trombocite);
• detectarea anticorpilor autoimuni specifici pentru LES.

5. De asemenea, termenul "lupus" este folosit pentru tuberculoza pielii feței - lupus tuberculos. Tuberculoza pielii este foarte asemănătoare ca aspect cu fluturele lupus eritematos sistemic. Diagnosticul va ajuta la stabilirea unui examen histologic al pielii și examenul microscopic și bacteriologic al răzuirii - este detectată Mycobacterium tuberculosis (bacteriile rezistente la acid).

O fotografie: așa arată tuberculoza pielii feței sau lupusul tuberculos.

Lupus eritematos sistemic și alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv, cum se diferențiază?

• Lupus eritematos sistemic.
• Dermatomiozita idiopatică (polimiozită, boala Wagner)- înfrângerea de către anticorpi autoimuni a mușchilor netezi și scheletici.
• Sclerodermie sistemică este o boală în care țesutul normal este înlocuit cu țesut conjunctiv (care nu poartă proprietăți funcționale), inclusiv vasele de sânge.
• Fasciită difuză (eozinofilă)- afectarea fasciei - structuri care sunt cazuri pentru mușchii scheletici, în timp ce în sângele majorității pacienților există un număr crescut de eozinofile (celule sanguine responsabile de alergii).
• sindromul Sjögren- afectarea diferitelor glande (lacrimale, salivare, sudoripare și așa mai departe), pentru care acest sindrom este numit și uscat.
• Alte boli sistemice.

Diagnosticul diferențial al bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv.

Criterii de diagnostic	Lupus eritematos sistemic	Sclerodermie sistemică	Dermatomiozita idiopatică
Debutul bolii	slăbiciune, oboseală; creșterea temperaturii corpului; pierdere în greutate; încălcarea sensibilității pielii; dureri articulare recurente.	slăbiciune, oboseală; creșterea temperaturii corpului; încălcarea sensibilității pielii, senzație de arsură a pielii și a membranelor mucoase; amorțeală a membrelor; pierdere în greutate durere la nivelul articulațiilor; Sindromul Raynaud - o încălcare accentuată a circulației sângelui la nivelul membrelor, în special în mâini și picioare. O fotografie: sindromul Raynaud	slăbiciune severă; creșterea temperaturii corpului; dureri musculare; poate exista dureri la nivelul articulațiilor; rigiditatea mișcărilor la nivelul membrelor; compactarea mușchilor scheletici, creșterea lor în volum datorită edemului; umflare, cianoză a pleoapelor; sindromul Raynaud.
Temperatura	Febră prelungită, temperatura corpului peste 38-39 0 C.	Stare subfebrilă prelungită (până la 38 0 C).	Febră moderată prelungită (până la 39 0 C).
Aspectul pacientului (la începutul bolii și în unele dintre formele acesteia, aspectul pacientului poate să nu fie modificat în toate aceste boli)	Leziuni ale pielii, mai ales ale feței, „fluture” (roșeață, scuame, cicatrici). Erupțiile pot apărea pe tot corpul și pe membranele mucoase. Piele uscată, căderea părului, unghiilor. Unghiile sunt plăci de unghii deformate, striate. De asemenea, pe tot corpul pot exista erupții cutanate hemoragice (echimoze și peteșii).	Fața poate dobândi o expresie „asemănătoare unei mască” fără expresii faciale, întinsă, pielea este strălucitoare, apar pliuri adânci în jurul gurii, pielea este nemișcată, strâns lipită de țesuturile adânci. Adesea există o încălcare a glandelor (membrane mucoase uscate, ca în sindromul Sjögren). Părul și unghiile cad. Pete întunecate pe pielea extremităților și a gâtului pe fundalul „pielei de bronz”.	Un simptom specific este umflarea pleoapelor, culoarea acestora poate fi roșie sau violet, pe față și în zona decolteului apar o erupție variată cu înroșire a pielii, scuame, hemoragii, cicatrici. Odată cu progresia bolii, fața capătă un „aspect asemănător unei mască”, fără expresii faciale, întinsă, poate fi înclinată și adesea se detectează căderea pleoapei superioare (ptoza).
Principalele simptome în timpul perioadei de activitate a bolii	leziuni ale pielii; fotosensibilitate - sensibilitatea pielii atunci când este expusă la lumina soarelui (cum ar fi arsurile); durere la nivelul articulațiilor, rigiditate a mișcărilor, flexie și extensie afectate ale degetelor; modificări ale oaselor; nefrită (edem, proteine ​​în urină, creșterea tensiunii arteriale, retenție urinară și alte simptome); aritmii, angina pectorală, atac de cord și alte simptome cardiace și vasculare; dificultăți de respirație, spută cu sânge (edem pulmonar); motilitatea intestinală și alte simptome; afectarea sistemului nervos central.	modificări ale pielii; sindromul Raynaud; durere și rigiditate a mișcărilor în articulații; extensie și flexie dificilă a degetelor; modificări distrofice ale oaselor, vizibile pe radiografie (în special falangele degetelor, maxilarului); slăbiciune musculară (atrofie musculară); tulburări severe ale tractului intestinal (motilitate și absorbție); încălcare ritm cardiac(creșterea țesutului cicatricial în mușchiul inimii); dificultăți de respirație (creșterea excesivă a țesutului conjunctiv în plămâni și pleură) și alte simptome; afectarea sistemului nervos periferic.	modificări ale pielii; durere severă în mușchi, slăbiciune a acestora (uneori pacientul nu poate ridica o ceașcă mică); sindromul Raynaud; încălcarea mișcărilor, în timp, pacientul este complet imobilizat; cu afectarea mușchilor respiratori - dificultăți de respirație, până la paralizia completă a mușchilor și stopul respirator; cu afectarea mușchilor masticatori și a mușchilor faringelui - o încălcare a actului de înghițire; cu afectarea inimii - tulburări de ritm, până la stop cardiac; cu afectarea mușchilor netezi ai intestinului - pareza acestuia; încălcarea actului de defecare, urinare și multe alte manifestări.
Prognoza	Curs cronic, în timp, din ce în ce mai multe organe sunt afectate. Fără tratament, se dezvoltă complicații care amenință viața pacientului. Cu un tratament adecvat și regulat, este posibil să se obțină o remisie stabilă și pe termen lung.
Indicatori de laborator	creșterea gammaglobulinelor; Accelerarea VSH; proteină C-reactivă pozitivă; scăderea nivelului de celule imunitare ale sistemului complementar (C3, C4); cantitate mică elemente de formă sânge; nivelul celulelor LE este semnificativ crescut; test ANA pozitiv; anti-ADN și detectarea altor anticorpi autoimuni.		o creștere a gammaglobulinelor, precum și a mioglobinei, fibrinogenului, ALT, AST, creatininei - din cauza defalcării țesutului muscular; test pozitiv pe celule LE; rareori anti-ADN.
Principii de tratament	Terapie hormonală pe termen lung (Prednisolon) + citostatice + terapie simptomatică și alte medicamente (vezi secțiunea articolului „Tratamentul lupusului sistemic”).

Lupusul eritematos sistemic la copii, care sunt caracteristicile simptomelor și tratamentului?

Având în vedere particularitatea imunității, nivelurile hormonale, intensitatea creșterii, lupusul eritematos sistemic la copii continuă cu propriile sale caracteristici.

Caracteristici ale cursului lupusului eritematos sistemic în copilărie:

• boală mai gravă , activitate ridicată a procesului autoimun;
• curs cronic boala la copii apare doar într-o treime din cazuri;
• mai frecvente curs acut sau subacut boli cu afectare rapidă a organelor interne;
• izolat de asemenea numai la copii curs acut sau fulminant LES - afectarea aproape simultană a tuturor organelor, inclusiv a sistemului nervos central, care poate duce la moartea unui pacient mic în primele șase luni de la debutul bolii;
• dezvoltarea frecventă a complicațiilor și mortalitate ridicată;
• cea mai frecventă complicație este Tulburări de sângerare sub formă de sângerare internă, erupții hemoragice (vânătăi, hemoragii pe piele), ca urmare - dezvoltarea unei stări de șoc a DIC - coagulare intravasculară diseminată;
• lupusul eritematos sistemic la copii apare adesea sub forma de vasculite - inflamația vaselor de sânge, care determină severitatea procesului;
• copiii cu LES sunt de obicei malnutriți , au o deficiență pronunțată a greutății corporale, până la cașexie (grad extrem de distrofie).

1. Debutul bolii acută, cu creșterea temperaturii corpului până la un număr mare (peste 38-39 0 C), cu dureri la nivelul articulațiilor și slăbiciune severă, o scădere bruscă a greutății corporale.
2. Modificări ale pielii sub formă de „fluture” la copii sunt relativ rare. Dar, având în vedere dezvoltarea lipsei de trombocite, o erupție hemoragică este mai frecventă în tot corpul (vânătăi fără motiv, peteșii sau hemoragii punctuale). De asemenea, unul dintre trasaturi caracteristice boli sistemice este căderea părului, genele, sprâncenele, până la chelie completă. Pielea devine marmorata, foarte sensibila la lumina soarelui. Pot exista diverse erupții cutanate pe piele, care sunt caracteristice dermatitei alergice. În unele cazuri, se dezvoltă sindromul Raynaud - o încălcare a circulației mâinilor. În cavitatea bucală pot exista răni nevindecatoare pe termen lung - stomatită.
3. Dureri articulare- un sindrom tipic de lupus eritematos sistemic activ, durerea este periodică. Artrita este însoțită de acumularea de lichid în cavitatea articulară. Durerea articulațiilor de-a lungul timpului este combinată cu durerea în mușchi și rigiditatea mișcării, începând cu articulațiile mici ale degetelor.
4. Pentru copii caracterizată prin formarea pleureziei exudative(lichid în cavitatea pleurală), pericardită (lichid în pericard, mucoasa inimii), ascită și alte reacții exsudative (dropsie).
5. Insuficienta cardiaca la copii, se manifestă de obicei ca miocardită (inflamație a mușchiului inimii).
6. Leziuni renale sau nefrită se dezvoltă mult mai des în copilărie decât la adulți. O astfel de nefrită duce relativ rapid la dezvoltarea insuficienței renale acute (care necesită terapie intensivă și hemodializă).
7. Leziuni pulmonare este rar la copii.
8. În perioada incipientă a bolii la adolescenți, în cele mai multe cazuri, există leziuni ale tractului gastrointestinal(hepatită, peritonită etc.).
9. Leziuni ale sistemului nervos central la copii se caracterizează prin capriciu, iritabilitate, în cazurile severe se pot dezvolta convulsii.

Adică, la copii, lupusul eritematos sistemic se caracterizează și printr-o varietate de simptome. Și multe dintre aceste simptome sunt mascate sub masca altor patologii, diagnosticul de lupus eritematos sistemic nu este imediat asumat. Din păcate, până la urmă, tratamentul la timp este cheia succesului în tranziția unui proces activ într-o perioadă de remisie stabilă.

Principii de diagnostic lupusul eritematos sistemic sunt aceleași ca la adulți, bazate în principal pe studii imunologice (detecția anticorpilor autoimuni).
ÎN analiza generala sânge în toate cazurile și încă de la începutul bolii, se determină o scădere a numărului tuturor celulelor sanguine (eritrocite, leucocite, trombocite), coagularea sângelui este afectată.

Tratamentul lupusului eritematos sistemic la copii, ca și la adulți, implică utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor, și anume Prednisolon, citostatice și medicamente antiinflamatoare. Lupusul eritematos sistemic este un diagnostic care necesită internarea de urgență a copilului într-un spital (secția de reumatologie, cu dezvoltarea complicațiilor severe - în secția de terapie intensivă sau în secția de terapie intensivă).
Într-un spital, se efectuează o examinare completă a pacientului și se selectează terapia necesară. În funcție de prezența complicațiilor, se efectuează terapie simptomatică și intensivă. Având în vedere prezența tulburărilor de sângerare la astfel de pacienți, injecțiile cu heparină sunt adesea prescrise.
În cazul tratamentului început în timp util și regulat, este posibil să se realizeze remisie stabilă, în timp ce copiii cresc și se dezvoltă în funcție de vârstă, inclusiv de pubertate normală. La fete se stabilește un ciclu menstrual normal, iar sarcina este posibilă în viitor. În acest caz prognoza favorabil vietii.

Lupusul eritematos sistemic și sarcina, care sunt riscurile și caracteristicile tratamentului?

Riscuri de sarcină pentru o femeie cu lupus eritematos sistemic:

1. Lupus eritematos sistemic În cele mai multe cazuri nu afectează capacitatea de a rămâne gravidă , precum și utilizarea pe termen lung a prednisolonului.
2. Când luați citostatice (Metotrexat, Ciclofosfamidă și altele), este absolut imposibil să rămâneți gravidă , deoarece aceste medicamente vor afecta celulele germinale și celulele embrionare; sarcina este posibilă numai nu mai devreme de șase luni de la eliminarea acestor medicamente.
3. Jumătate cazurile de sarcina cu LES se incheie cu nasterea copil sănătos, născut la termen . la 25% cazurile se nasc astfel de copii prematur , dar într-un sfert din cazuri observat avort .
4. Complicații posibile sarcina cu lupus eritematos sistemic, în cele mai multe cazuri asociate cu afectarea vaselor placentei:

• moartea fetală;
• . Deci, într-o treime din cazuri, se dezvoltă o agravare a cursului bolii. Riscul unei astfel de deteriorari este cel mai mare în primele săptămâni I, sau în trimestrul III sarcina. Și în alte cazuri, se observă o retragere temporară a bolii, dar în cea mai mare parte ar trebui să ne așteptăm la o exacerbare puternică a lupusului eritematos sistemic la 1-3 luni după naștere. Nimeni nu știe pe ce drum să meargă proces autoimun.
  6. Sarcina poate fi un declanșator în dezvoltarea debutului lupusului eritematos sistemic. De asemenea, sarcina poate provoca tranziția lupusului eritematos discoid (cutanat) la LES.
  7. Mama cu lupus eritematos sistemic poate transmite gene copilului ei care îl predispun să dezvolte o boală autoimună sistemică în timpul vieții.
  8. Copilul se poate dezvolta lupus eritematos neonatal asociat cu circulația anticorpilor autoimuni materni în sângele copilului; această condiție este temporară și reversibilă.
  • Este necesar să planificați o sarcină sub supravegherea unor medici calificați , și anume medic reumatolog și ginecolog.
  • Este indicat să planificați o sarcină într-o perioadă de remisie persistentă curs cronic SLE.
  • În caz de acută lupus eritematos sistemic cu dezvoltarea complicațiilor, sarcina poate afecta negativ nu numai sănătatea, ci și poate duce la moartea unei femei.
  • Și dacă, totuși, sarcina a avut loc în timpul unei exacerbări, atunci chestiunea posibilei sale conservari este decisă de medici, împreună cu pacientul. La urma urmei, exacerbarea LES necesită utilizarea pe termen lung a medicamentelor, dintre care unele sunt absolut contraindicate în timpul sarcinii.
  • Sarcina este recomandată nu mai devreme 6 luni după întreruperea medicamentelor citotoxice (Metotrexat și altele).
  • Cu leziune lupusă a rinichilor și a inimii nu se poate vorbi despre sarcină, acest lucru poate duce la moartea unei femei din cauza insuficienței renale și/sau cardiace, deoarece aceste organe sunt sub o sarcină uriașă atunci când poartă un copil.
  Managementul sarcinii în lupusul eritematos sistemic:

  1. Esențial pe toată durata sarcinii observate de un medic reumatolog si un medic obstetrician-ginecolog , abordarea fiecărui pacient este doar individuală.
  2. Asigurați-vă că urmați regulile: nu suprasolicita, nu fi nervos, mananca normal.
  3. Acordați o atenție deosebită oricăror schimbări în sănătatea dumneavoastră.
  4. Livrarea în afara maternității este inacceptabilă , deoarece există riscul de a dezvolta complicații severe în timpul și după naștere.
  7. Chiar la începutul sarcinii, un reumatolog prescrie sau corectează terapia. Prednisolonul este principalul medicament pentru tratamentul LES și nu este contraindicat în timpul sarcinii. Doza de medicament este selectată individual.
  8. Recomandat si femeilor insarcinate cu LES luarea de vitamine, suplimente de potasiu, aspirina (până în a 35-a săptămână de sarcină) și alte medicamente simptomatice și antiinflamatoare.
  9. Obligatoriu tratamentul toxicozei tardive și alte stări patologice ale sarcinii într-o maternitate.
  10. După naștere reumatologul crește doza de hormoni; în unele cazuri, se recomandă oprirea alăptării, precum și numirea de citostatice și alte medicamente pentru tratamentul LES - terapia cu puls, deoarece perioada postpartum este periculoasă pentru dezvoltarea exacerbărilor severe ale bolii.

  Anterior, tuturor femeilor cu lupus eritematos sistemic li s-a recomandat să nu rămână însărcinate, iar în cazul concepției, tuturor li s-a recomandat întreruperea artificială a sarcinii (avort medical). Acum, medicii și-au schimbat părerea cu privire la această chestiune, nu poți priva o femeie de maternitate, mai ales că există șanse considerabile de a da naștere unui copil normal sănătos. Dar totul trebuie făcut pentru a minimiza riscul pentru mamă și copil.

  Lupusul eritematos este contagios?

  Desigur, orice persoană care vede erupții ciudate pe față se gândește: „Poate că este contagioasă?”. Mai mult, persoanele cu aceste erupții cutanate merg atât de mult, se simt rău și iau în mod constant un fel de medicamente. Mai mult, medicii anteriori au presupus și că lupusul eritematos sistemic se transmite pe cale sexuală, prin contact sau chiar prin picături în aer. Dar, după ce au studiat mecanismul bolii mai detaliat, oamenii de știință au spulberat complet aceste mituri, deoarece acesta este un proces autoimun.

  Cauza exactă a dezvoltării lupusului eritematos sistemic nu a fost încă stabilită, există doar teorii și presupuneri. Totul se rezumă la un singur lucru, că cauza de bază este prezența anumitor gene. Dar totuși, nu toți purtătorii acestor gene suferă de boli autoimune sistemice.

  Mecanismul de declanșare pentru dezvoltarea lupusului eritematos sistemic poate fi:

  • diverse infecții virale;
  • infectii bacteriene (în special streptococul beta-hemolitic);
  • factori de stres;
  • modificări hormonale (sarcina, adolescenta);
  • factori de mediu (de exemplu, radiații ultraviolete).
  Dar infecțiile nu sunt agenți cauzali ai bolii, astfel încât lupusul eritematos sistemic nu este absolut contagios pentru alții.

  Doar lupusul tuberculos poate fi contagios (tuberculoza pielii feței), deoarece pe piele sunt detectate un număr mare de bețișoare de tuberculoză, în timp ce calea de contact de transmitere a agentului patogen este izolată.

  Lupus eritematos, ce dieta se recomanda si exista metode de tratament cu remedii populare?

  Ca în cazul oricărei boli, nutriția joacă un rol important în lupusul eritematos. Mai mult, cu această boală, există aproape întotdeauna o deficiență, sau pe fondul terapiei hormonale - exces de greutate corporală, lipsă de vitamine, oligoelemente și substanțe biologic active.

  Principala caracteristică a dietei LES este o dietă echilibrată și adecvată.

  1. alimente care conțin acizi grași nesaturați (Omega-3):

  • pește de mare;
  • multe nuci și semințe;
  • ulei vegetal într-o cantitate mică;
  2. fructe si legume contin mai multe vitamine si microelemente, dintre care multe contin antioxidanti naturali, necesarul de calciu si acid folic se gasesc in cantitati mari in legumele verzi si ierburi;
  3. sucuri, băuturi din fructe;
  4. carne slabă de pasăre: pui, file de curcan;
  5. lactate cu conținut scăzut de grăsimi , în special produse lactate (brânză cu conținut scăzut de grăsimi, brânză de vaci, iaurt);
  6. cereale și fibre vegetale (pâine cu cereale, hrișcă, fulgi de ovăz, germeni de grâu și multe altele).

  1. Produse cu saturate acizi grași au un efect negativ asupra vaselor de sânge, ceea ce poate agrava cursul LES:

  • grăsimi animale;
  • mancare prajita;
  • carne grasă (carne roșie);
  • produse lactate cu conținut ridicat de grăsimi și așa mai departe.
  2. Semințe și muguri de lucernă (cultura de fasole).
  
  Foto: iarbă de lucernă.
  3. Usturoi - stimulează puternic sistemul imunitar.
  4. Mâncăruri sărate, picante, afumate reține lichidul în corp.

  Dacă, pe fondul LES sau al luării de medicamente, apar boli ale tractului gastrointestinal, atunci pacientului i se recomandă mese fracționate frecvente conform unei diete terapeutice - tabelul numărul 1. Toate medicamentele antiinflamatoare sunt cel mai bine luate cu sau imediat după masă.

  Tratamentul lupusului eritematos sistemic la domiciliu posibil numai după selecție schema individuala terapie într-un spital și corectarea stărilor care amenință viața pacientului. Medicamentele grele utilizate în tratamentul LES nu pot fi prescrise singure, auto-medicația nu va duce la nimic bun. Hormonii, citostaticele, antiinflamatoarele nesteroidiene și alte medicamente au propriile lor caracteristici și o grămadă de reacții adverse, iar doza acestor medicamente este foarte individuală. Terapia selectată de medici se ia acasă, respectând cu strictețe recomandările. Omisiunile și neregulile în administrarea medicamentelor sunt inacceptabile.

  Cu privire la retete de medicina traditionala, atunci lupusul eritematos sistemic nu tolerează experimentele. Niciunul dintre aceste remedii nu va împiedica procesul autoimun, poți doar să pierzi timp prețios. Remediile populare își pot da eficacitatea dacă sunt utilizate în combinație cu metode tradiționale tratament, dar numai după consultarea medicului reumatolog.

  Câteva medicamente tradiționale pentru tratamentul lupusului eritematos sistemic:

  
  
  Masuri de precautie! Toate remediile populare care conțin ierburi sau substanțe otrăvitoare nu trebuie să fie la îndemâna copiilor. Trebuie să fii atent la astfel de remedii, orice otravă este un medicament atâta timp cât este folosită în doze mici.

  Fotografie, cum arată simptomele lupusului eritematos?

  
  O fotografie: modificări ale pielii feței sub formă de fluture în LES.
  
  Foto: leziuni cutanate ale palmelor cu lupus eritematos sistemic. Pe lângă modificările pielii, acest pacient prezintă îngroșarea articulațiilor falangelor degetelor - semne de artrită.
  
  Modificări distrofice unghiile cu lupus eritematos sistemic: fragilitate, decolorare, striare longitudinală a plăcii unghiale.
  
  Leziuni lupice ale mucoasei bucale . Conform tabloului clinic, acestea sunt foarte asemănătoare cu stomatita infecțioasă, care nu se vindecă mult timp.
  
  Și așa ar putea arăta simptome precoce ale discoidului sau lupus eritematos cutanat.
  
  Și așa ar putea arăta lupus eritematos neonatal, aceste modificari, din fericire, sunt reversibile iar in viitor bebelusul va fi absolut sanatos.
  
  Modificări ale pielii în lupusul eritematos sistemic caracteristice copilăriei. Erupția este de natură hemoragică, amintește de erupțiile cutanate de rujeolă, lasă pete pigmentare care nu dispar mult timp.
  

Lupus Jade este cea mai frecventă și gravă leziune de organ în LES, întâlnită la 60% dintre pacienții adulți și 80% dintre copii. Nefrita lupică la copii și la pacienții tineri este de obicei prezentă încă de la debutul bolii. Uneori afectarea rinichilor este primul semn al bolii, precedând manifestările extrarenale ale acesteia. LES este extrem de puțin probabil la copiii sub 5 ani și incidența la copii crește după vârsta de 10 ani. Peste 70% dintre pacienți se îmbolnăvesc la vârsta de 14-40 de ani, apogeul bolii apare la 14-25 de ani, mai des la femei.

Etiologie, patogeneză. LES este o boală multifactorială, cu factori genetici și de mediu care joacă un rol în dezvoltarea acesteia. În prezent, mecanismele patogenetice ale bolii sunt studiate intens, ceea ce, în consecință, ne va permite să propunem noi metode de tratament. În LES, are loc activarea policlonală a limfocitelor B, ceea ce duce la producerea de anticorpi pentru multe celule și proteine ​​ale corpului și pierderea toleranței la auto-antigene. Însoțită de formarea complexelor imune. Anticorpii la ADN-ul dublu catenar (nativ) sunt de cea mai mare importanță în patogeneza LN.

Morfologie. Este necesară o biopsie pentru a evalua gradul de afectare a rinichilor și activitatea bolii. Nefrita lupică nu are caracteristici morfologice specifice la microscopia cu lumină. Există o mare varietate de leziuni posibile, asemănătoare modificărilor minime, nefropatia IgA, glomerulonefrita membranoproliferativă de tip I, nefropatia membranoasă. Clasificarea histologică modernă a nefritei lupice se bazează pe criteriile Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (2003), modificate de Societatea Internațională de Nefrologie/Societatea Patologilor Renali (Tabelul 6.1). Pe lângă clasificare, de regulă, este indicat raportul dintre modificările active (potențial reversibile) și cronice (ireversibile) ale glomerulilor.

Tabelul 6.1 Scurtă clasificare a nefritei lupice (Societatea Internațională de Nefrologie / Society of Renal Pathologists, 2003)

*Este necesar să se indice proporția de glomeruli cu modificări active și cronice (sclerotice).

Figura 6.1. Fata E., 11 ani, sindrom nefrotic + hematurie. Nefrita lupică, clasa a III-a. Un segment de proliferare endocapilară pe fondul unui glomerulus în general neschimbat este o trăsătură caracteristică a nefritei lupice. Microscopie ușoară, PAS x400. (Microfotografie - A.N. Tsygin, Moscova, 2006)

Un prognostic clinic prost este de obicei asociat cu hialinoza glomerulară, atrofia tubulară și alte leziuni cronice, cum ar fi scleroza glomerulară și semilunare fibroase. Cea mai severă variantă, nefrita lupică proliferativă difuză (clasa IV), este frecventă la copii și adolescenți. Cu toate acestea, trebuie menționat că uneori nu există o corelație directă între modificările histologice și manifestările clinice ale bolii. Factorii de prognostic clinic sunt gradul de proteinurie și funcția renală.

Clinica. CKB poate afecta multe organe și sisteme. De regulă, la început, pacienții au simptome generale: febră, slăbiciune, pierderea poftei de mâncare și în greutate. Simptome de implicare corpuri individuale includ glomerulonefrita, artrita neerozivă, fotosensibilitate și erupție cutanată fluture pe față, fenomenul Raynaud, pericardită, migrenă, hipertensiune arterială, pleurezie, căderea părului. Cele mai acute și active forme de nefrită se dezvoltă în principal la pacienții tineri.

Tabloul clinic al nefritei este extrem de divers, de la proteinurie minimă (0,3 g / l sau 1 g pe o bandă de diagnostic) până la dezvoltarea NS. Poate exista o creștere a tensiunii arteriale, proteinurie în combinație cu microhematurie. Hematuria macroscopică este mai puțin frecventă. Poate începutul cu BPGN. Semnele de afectare a rinichilor pot fi fără o imagine clinică detaliată a LES. Cu toate acestea, prezența sa pe fondul de artralgie neclară sau eritem sugerează LES.

Sindromul antifosfolipidic (APS) se dezvoltă în 40-60% din cazurile de LES. APS a fost descris pentru prima dată la pacienții cu LES, dar apare și în alte afecțiuni. Patogenia este asociată cu apariția de anticorpi la fosfolipide, ceea ce duce la tromboză arterială și venoasă. De obicei, primul semn al unui sindrom în curs de dezvoltare este o creștere a APTT. Pentru mai mult stadii târzii poate dezvolta accident vascular cerebral, livedo, ischemie digitală, coree și alte simptome

semne de laborator. LES se caracterizează prin anemie, leucopenie și trombocitopenie. Au fost descrise un număr mare de tulburări imunitare care apar în LES. Majoritatea pacienților netratați au niveluri scăzute ale complementului (C3 și C4, activitatea totală a CH50). Imunocomplexele circulante pot crește și scădea în paralel cu severitatea bolii, dar nu au valoare diagnostică. Anticorpii la ADN (în principal la ADN-ul dublu catenar) sunt unul dintre principalele semne ale bolii. Ele sunt adesea crescute în nefrita lupică activă și mai rar atunci când alte organe sunt locul principal de implicare. Deși ESR nu este specifică bolii, este semnificativ crescută în lupus. În același timp, nivelul CPB este normal în absența infecției concomitente. Se determină și hipergammaglobulinemie, celule LE. Activitatea LN este judecată de severitatea proteinuriei și de caracteristicile morfologice.

Cursul bolii.În absența tratamentului, boala are adesea un caracter crescător cu implicarea progresivă a organelor și sistemelor. Cea mai severă manifestare și posibilă cauză de deces este nefrita lupică. Utilizarea corticosteroizilor și a citostaticelor în tratament, precum și a multiplelor teste serologice în monitorizarea bolii, au condus la o creștere semnificativă a supraviețuirii. Cu toate acestea, LES este o boală cronică cu crize recurente care poate fi dificil de controlat. În prezent, principala cauză a decesului este infecția, rezultată fie dintr-o deficiență a sistemului imunitar, care este cauzată de boala în sine, fie dintr-o imunosupresie intensă. Alții motive posibile decesele sunt complicații tardive, cum ar fi boala renală în stadiu terminal, infarctul miocardic sau boala pulmonară.

Tratamentul LN este o sarcină dificilă, dar cu utilizarea metodelor moderne de tratament cu monitorizare constantă a manifestărilor clinice și morfologice ale bolii, în majoritatea cazurilor este posibil să se realizeze controlul asupra cursului LN. Trebuie amintit că în prezent, pe baza cercetărilor intensive în curs de desfășurare mecanisme moleculare dezvoltarea LES, se dezvoltă noi medicamente. Tratamentul pacienților cu LN ar trebui, ori de câte ori este posibil, să fie efectuat în centre cu expertiză în acest domeniu.

Principii generale pentru tratamentul LN:

Terapia imunosupresoare se efectuează ținând cont de semnele clinice și morfologice ale activității bolii și de severitatea modificărilor active (proliferative) și cronice (sclerozante) ale glomerulilor.

În prezent, la pacienții cu LN de orice clasă, utilizarea de hidroxiclorochina(6-6,5 mg/kg) în absența contraindicațiilor de utilizare. Studiile au arătat rezultate mai bune în tratamentul LN atunci când se utilizează.

· Terapie imunosupresoare de inducție se efectuează cu dozele maxime de corticosteroizi și ciclofosfamidă, al căror scop este obținerea remisiunii maxime. Terapia de întreținere este azatioprină (AZA) sau MMF (vezi mai jos).

· Ca terapie de inducție, un medicament alternativ este MMF, care în majoritatea cazurilor din clasa III-IV HF nu este inferior ciclofosfamidei („pulsuri”) după 6 luni de tratament.

Ambele medicamente pot fi utilizate în mod egal - MMF și MFC.

Pentru tratamentul formelor refractare ale bolii pot fi utilizate:

Rituximab

imunoglobuline IV

Inhibitori ai calcineurinei

Tratamentul APS la pacienții cu și fără LN este cu anticoagulante (țintă INR 2-3)

În LN însoțită de microangiopatie trombotică și RPGN, imunosupresia este combinată cu schimbul de plasmă

La gravidele cu LES se recomanda tratamentul cu corticosteroizi in functie de severitate, azatioprina. MMF, CF, inhibitorii ECA și ARA trebuie întrerupte și nu utilizate în timpul sarcinii. Se recomandă doze mici de aspirină pentru a reduce riscul de pierdere a fătului. Se recomandă continuarea terapiei cu hidroxiclorochină în timpul sarcinii.

· Colaborează cu un medic reumatolog în toate etapele managementului pacienților cu LN.

· În funcție de activitatea LES și LN, începând de la clasa I până la clasa VI, tratamentul variază. În acest caz, ar trebui să ne ghidăm după recomandările internaționale (KDIGO 2012):

La pacientii cu LN clasa I (LN mezangial minim) tratamentul se propune in functie de severitatea manifestarilor extrarenale ale LES.

La Clasa II LN (LN mezangio-proliferativ) cu proteinurie<1 г/сут лечение такое же. У таких пациентов, когда активность нефрита и самой СКВ мало выражена, обычно проводится монотерапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут или комбинация его с гидроксихлорином или азатиоприном.

La pacienţii cu nefrită activă clasa a II-a cei cu proteinurie >3 g/zi sunt tratați cu corticosteroizi sau inhibitori ai calcineurinei așa cum este descris pentru IMM.

La pacientii cu Clasele LN III (LN focal) și IV (LN difuz). Tratamentul se efectuează după următoarea schemă:

- Terapia de inducție GCS se realizează în combinație cu ZF sau MMF. Administrarea FC pulsată (500-1000 mg intravenos o dată pe lună) trebuie combinată cu Mesna pentru a preveni deteriorarea. Vezică. Când sunt tratate cu pulsuri intravenoase de FC, acestea trebuie efectuate o dată pe lună timp de 6 luni și apoi o dată la 3 luni pentru următoarele 6-18 luni. Conform regimului Euro-Lupus, FC se administrează la 500 mg la fiecare 2 săptămâni timp de 3 luni.

Cu RPGN și prezența ECGN, IST se efectuează în doze mari sub formă de terapie cu puls. O alternativă la FC intravenos poate fi CF pe cale orală în doză de 1,0-1,5 mg/kg/zi/max - 150 mg/zi, timp de 2-4 luni.

Dacă nu există niciun efect în primele 3 luni de tratament cu o creștere a nivelului de creatinine în sânge, o creștere a proteinuriei, puteți înlocui CF cu MMF sau invers, sau alegeți o terapie alternativă (rituximab etc.) după o a doua biopsie (pentru a determina severitatea proceselor proliferative și sclerotice la nivelul rinichilor) .

Când se obține o îmbunătățire după terapia de inducție, pacienții cu clasele de LN de mai sus continuă terapie de întreținere azatioprină (1,5-2,5 mg/kg/zi) sau MMF (1-2 g/zi în două prize) în combinație cu doze mici de corticosteroizi pe cale orală (<16мг/сут преднизолона). При непереносимости АЗА и ММФ применяют низкие дозы ГКС вместе с ингибиторами кальцинейрина. Поддерживающую терапию следует продолжать после достижения полной ремиссии в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии.

Dacă nu există o remisiune completă în decurs de 12 luni, poate fi luată în considerare o modificare a tratamentului după o biopsie renală repetată. Odată cu deteriorarea (creșterea creatininei și/sau creșterea proteinuriei), este necesară creșterea terapiei până la un nivel care să controleze manifestările LN. Datorită toxicității FC, se recomandă monitorizarea săptămânală a numărului de leucocite din sânge (nu trebuie să fie mai mică de 3000/µl). Doza de FC trebuie redusă cu 20-30% la pacienții cu RFG sub 50-25 ml/min, respectiv.

- clasa V LN(NP membranos). Cu funcție renală normală și proteinurie subnefrotică și absența activității LES în sine, pot fi prescrise medicamente antiproteinurice și antihipertensive. Imunosupresia este indicată atunci când există indicații pentru manifestări extrarenale ale LES. Ca medicamente imunosupresoare, corticosteroizii sunt recomandați în combinație mai mult cu inhibitori de calcineurină - CsA sau tacrolimus. O alternativă este CF sau, într-o măsură mai mică, MMF sau azatioprina.

- clasa a VI-a LN(LN sclerozantă). Tratament cu inhibitori ai ECA sau ARB, antihipertensive. Corticosteroizii și imunosupresoarele sunt utilizate numai dacă există indicații pentru manifestări extrarenale ale LES.

Tratamentul LN la copii se efectuează după aceleași scheme ca și la adulți, iar medicamentele sunt dozate în funcție de suprafața corpului și GFR.

Efectuăm un caz clinic din practica noastră.

Fata B., 14 ani, fată, este bolnavă de 3 luni, la debutul bolii - o manifestare simultană de nefrită și cardită, febră prelungită, anemie de gradul 2, leucopenie severă (până la 1,3x10 9). /l), celule LE în număr mare. Nefrita s-a manifestat prin sindrom nefrotic: anasarca, proteinurie 9,2 g/l - 2,8 g/zi. A fost efectuată o biopsie de rinichi. Biopsiile au fost examinate în Germania.

Microscopia cu lumină arată 20 de glomeruli, 13 arată proliferare mezangială. Peretele capilar este îngroșat din cauza îngroșării GBM, lumenii capilare sunt îngustați (Figura 6.2). Găuri și coloane multiple de pe suprafața subepitelială a GBM. Podocite cu citoplasmă edematoasă, vacuolate. Multe podocite se află liber în spațiul urinar. Celule spumoase din glomerul. Lezare acută pronunțată a epiteliului tubular cu pierderea marginii periei și extinderea lumenului tubilor. Nu există semne de fibroză interstițială sau atrofie tubulară. Artera mică arată normal. Imunofluorescența arată fluorescență granulară moderată a IgA, IgM și fluorescență puternică a IgG, C1q, C3 de-a lungul pereților capilarelor glomerulare.

A B

Figura 6.2. Nefrita lupică clasa V - glomerulonefrita membranoasă (J.Becker, Hannover, 2008). A - glomerulus cu proliferare mezangială minimă, îngroșarea marcată a anselor capilare și îngustarea lumenului capilar. Unele podocite par umflate. G-E x 200. B - același glomerul, îngroșarea GBM, în care sunt vizibile goluri și coloane. Placare cu argint conform Jones x 400.

Microscopia electronică: topirea difuză a pediculilor podocitelor, vacuolizarea pronunțată a podocitelor cu transformarea microvilozităților, edemul citoplasmei acestora. Depozite mari subepiteliale de electroni difuze, complet scufundate în GBM îngroșat, multe depozite mezangiale, proliferare moderată a celulelor mezangiale. Nu există depozite subendoteliale.

Concluzie: nefrită lupică, clasa V, glomerulonefrită membranoasă, stadiul 2-3. Leziune tubulară acută difuză.

Diagnostic clinic și morfologic: Nefrită lupică cu sindrom nefrotic, hipertensiune arterială și hematurie, clasa V, glomerulonefrită membranoasă, stadiul 2-3. Boala cronică de rinichi, stadiul I.

Copilul a fost supus terapiei de inducție: prednisolon 60 mg/m2/s timp de 6 săptămâni, terapie cu puls cu metilprednisolon 1 g la două zile, terapia cu puls cu ciclofosfamidă 600 mg nr. 4, ciclofosfamida a fost anulată din cauza reacțiilor adverse: leucopenie cu agranulocitoză, progresie de anemie, complicații infecțioase (stomatită candidoză, esofagită candidoză, infecție a sistemului urinar, ulcer 12 p.k.,). CsA conectat 150 mg / m2 / zi, inhibitori ECA. Tratamentul a dus la remiterea completă a sindromului nefrotic. VSH 22 mm/h, anemie grad 1, celule LE nu au fost detectate, nu au fost detectați anticorpi antinucleari. Nu există proteine ​​în urină.

Leziuni renale în lupusul eritematos sistemic și vasculita sistemică la copii și adolescenți A. N. Tsygin, SCCH RAMS Moscova

Asociația Americană de Reumatologie. Criterii pentru LES (1992) Erupție cutanată fluture Eritem discoid Fotosensibilitate Stomatită Artrită Serozită (pleurezie, pericardită) Proteinurie > 0,5 g/zi sau gips de eritrocitare Convulsii sau psihoză Anemie hemolitică, leucopenie

Diagnosticul serologic de bază al LES Anticorpi la ADN dublu catenar Factorul antinuclear Scăzut C 3 Scăzut C 4 Suplimentar: Anti-RO, Anti-SA, Anti. Hep-2 etc.

Epidemiologia LES la copii Incidență F 0,2 - 0,4 cazuri pe an la 100.000 de copii

Colegiul American de Reumatologie Revizuirea LES Criterii de clasificare: Leziuni renale Nefrită u. Proteinurie persistentă - > 0,5 g pe zi sau - > 3+ pe banda de testare în absența unei metode cantitative Sau u. Gipsuri celulare - RBC, granulare, tubulare, hemoglobine sau mixte

Frecvența simptomelor la debut juvenil și adult LES Simptome renale Debut juvenil început adult(%) p Proteinurie 63. 6 43. 2 ≤ 0. 01 Glomerulonefrită Celulă. gipsuri în urină 62,5 36 ≤ 0,001 57,1 32 ≤ 0,001 Lupus eritematos sistemic cu debut juvenil: model clinic și serologic diferit de lupusul eritematos sistemic cu debut la adulți IEA Hoffman, BR Lauwerys, F De Keyser, et al. Ann Rheum Dis 2009.

Clasificarea ISN/RPS a nefritei lupice (2003) LN mezangial minim LN proliferativ mezangial LN focal LN segmentar difuz (IV-S) sau global (IV-G). Clasa V LN membranoasă Clasa VI LN sclerozată pe scară largă Clasa III Clasa IV

Clasa I și II Modificări mezangiale Glomeruli normali sau matricei mezangiale și mărirea celulelor Depozite la IF și EM Glomerul normal

Clasa III și IV GN focală sau difuză Proliferare endocapilară u Anse de sârmă u Depozite subendoteliale u Îngustarea lumenului capilar Proliferarea extracapilară u „Semilune” „Nefrită clinică”

Clasa a V-a membranoasă u „Spikes” u. Depozite subepiteliale masive pe EM și IF Nefrită/sindrom nefrotic

Prognostic pentru clasa IV LN Cel mai prost prognostic fără tratament u 17% supraviețuire la cinci ani în 1953-1969 Cu tratament - mai bun u 82% la începutul anilor 1990 » Flanc RS și colab. Tratament pentru nefrita lupică. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 2004

Afectarea rinichilor crește mortalitatea Afectarea rinichilor este cel mai important predictor al mortalității în LES Danila și colab. Reumatologie 2009 Curbele de supraviețuire: superioare fără leziuni renale, inferioare cu leziuni renale

Obiectivele tratamentului pentru nefrita lupică Inducerea remisiunii Menținerea remisiunii F Minimizarea efectelor secundare - - - Infecții cu herpes zoster Infertilitate Toxicitate măduvă osoasă Chim. cistita Boli maligne

Medicamente pentru nefrita lupică Steroizi Ciclofosfamidă Azatioprină MMF Ciclosporină A Agenți biologici (rituximab)

Revizuirea sistematică a bazei de date Cochrane - 2004. Tratamentul nefritei lupice Doze mari și mici FC FC intravenoasă și orală Terapie pe termen lung și scurt cu CF u. Nicio diferență în rezultate u. Nicio diferență în ceea ce privește efectele secundare

Cochrane Database Systematic Review - 2004. Managementul nefritei lupice. Concluzia expertului: F-ciclofosfamida și steroizii sunt cel mai bun tratament pentru păstrarea funcției renale în LN proliferativ. F Este de dorit să se minimizeze doza și durata tratamentului fără a compromite eficacitatea pentru a preveni gonadotoxicitatea.

Azatioprina v. Ciclofosfamidă ca terapie de inducție. Grupul de lucru olandez pentru lupusul eritematos sistemic. KI 2006 A. Pacienți cu dublarea creatininei Aza > CYC B. Nicio recidivă a CYC > Aza C. Fără eșec al tratamentului, recidivă sau moartea CYC > Aza

Tratamentul nefritei lupice Contreras et al. NEJM, 2004 Inducerea IV CF Tratament de întreținere cu IV CF v. Aza v. MMF supraviețuire fără CKD w-h 72 luni u MMF & Aza > Cy. P Supraviețuire fără recidivă u MMF > Cy. P Efecte secundare (rata de spitalizare) u MMF & Aza

Datele de urmărire pe 10 ani ale euro. Studiu privind nefrita lupusă care compară ciclofosfamidă IV cu doză mică și cea mare. Bolile Ann Rheum 2010 Analiza Kaplan–Meier probabilitatea de (A) Absența decesului – fără diferență (B) Boală renală în stadiu terminal (IRST) – fără diferență. (C) Dublarea susținută a creatininei serice (SDSC) – fără diferență Houssiau F A și colab. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 de către BMJ Publishing Group Ltd și European League Against Rheumatism

Un studiu de 10 ani Nefrita Trial Evoluția proteinuriei la pacienții cu rezultate renale bune și slabe. Houssiau F A și colab. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 de către BMJ Publishing Group Ltd și European League Against Rheumatism

Terapia de inducție a MMF în nefrita lupică. Meta-analiză. Moore şi colab. CJASN, 2007. 4 studii - 268 de pacienți cu LN - Risc semnificativ redus de eșec al tratamentului cu MMF comparativ cu CF. – Riscul de deces sau CKD poate fi mai mic cu MMF decât cu FC – Nu există dovezi ale unui risc crescut de reacții adverse cu MMF. Risc relativ (RR) pentru eșecul tratamentului pentru nefrita lupică tratată cu MMF în comparație cu CYC (RCT). RR pentru deces sau IRST pentru nefrita lupică tratată cu MMF în comparație cu CYC folosind date de urmărire extinsă (RCT).

Studiu Aspreva Lupus Management (ALMS) Studiu de terapie de inducție MMF vs IV CF Studiu Aspreva Lupus Management (ALMS) Studiu internațional controlat randomizat în două faze (inducere și sprijin). Nicio diferență semnificativă în eficacitate - MMF 104/185 (56,2%) v. IVCYC 98/185 (53,0%) - Pacienții cu risc ridicat, non-albi, non-asiatici răspund mai bine la MMF decât la IV CF. Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește incidența efectelor secundare și a infecțiilor. Appel G B și colab. JASN 2009; 20:1103-1112

MMF în tratamentul copiilor și adolescenților cu LES. Kazyra și colab. Arch Dis Child 2010 MMF la 26 de copii și adolescenți F 14 - terapie de inducție și întreținere cu MMF (A) F 12 - trecerea la MMF cu Aza (B) 18/26 Pacienți LN confirmați prin biopsie F Scăderea albuminuriei și îmbunătățirea funcției renale la ambele grupuri

Rituximab pentru lupusul eritematos sistemic. Revizuirea sistematică a 188 de cazuri. Ramos-Casals et al. Lupus, 2009 188 de cazuri publicate 103/188 cu VL Regime diferite de rituximab Rata globală de răspuns la tratament 91%.

Terapia cu celule anti-B la 19 pacienți cu LES juvenil refractar. Podolskaya A și colab. Arch Dis Child 2008 9 (48%) în jos GFR F 54 ml/min/1. 73 m 2, 13 (68%) creştere a urinei alb/creat F Medie - 254 mg/mmol După rituximab Îmbunătăţirea RFG F 68 ml/min/1. 73 m 2 (p=0,07) scăderea urinei alb/creat F După 3 și 18 luni (p=0,002 și 0,014)

Rituximabul este eficient în LL și poate reduce doza de steroizi. Ruth Pepper și colab. NDT 2009. Pacienți cu clase III/IV/Vl LN. A primit steroizi înainte de dezvoltarea LN. 18 pacienți > 1 an de urmărire 14/18 (78%) - remisiune completă sau parțială 12/18 (67%) răspuns menținut după 1 an 6 p.

Studiu LUNAR randomizat, controlat cu placebo, evaluarea nefritei LUpus cu rituximab (LUNAR) - Eficacitate pentru nefrită: RTX 57% v. placebo 45. 9% » Societatea Americană de Nefrologie (ASN) 2009.

inhibitori ai ECAîn LES Curba de supraviețuire Kaplan-Meier a dezvoltării și funcției leziunii renale i. AS. Durán-Barragán S și colab. Reumatologie 2008; 47:1093-1096

Clasificarea vasculitei Vasele mari: Vasculita cu celule gigantice Aortoarterita Takayasu Vasele medii: Poliarterita nodoza Hepatita B asociata cu virusul FMF Poliarterita cutanata nodoza Boala Kawasaki Vasele medii si mici: Granulomatoza Wegener Sindromul Churg-Strauss Boala microscopica poliangitisita hepatitisa hepatitisa hepatitisa (sindromul microscopic). - Purpura Schoenlein Vasculita crioglobulinemica

Patogenia vasculitei Vasculita asociată cu complexul imun Purpura Henoch-Schoenlein Vasculita în LES și RA Vasculita asociată cu anticorpi specifici de organ Sindromul Goodpusture Boala Kawasaki Vasculita asociată ANCA Granulomatoza Wegener Poliangeita microscopică Boala Churg-Straus-indusă Boala vasculită indusă de Drug-Strausmedia Takayasu Granulomatoza Wegener

Purpura Henoch-Schoenlein Purpura anafilactoida. Vasculita multisistem a microvaselor, manifestata prin afectarea pielii, articulatiilor, tractului gastrointestinal, rinichilor. Cea mai frecventă vasculită la copii (frecvență aproximativ 14 la 100.000 de copii). Vârful de apariție apare la copiii de 4-5 ani, băieții sunt mai predispuși să se îmbolnăvească. Creșterea sezonieră a incidenței are loc iarna și primăvara devreme. Vasculita cu evoluție favorabilă în marea majoritate a cazurilor nu necesită tratament (?).

Mecanismul dezvoltării HSP depunerilor de Ig. Complexe imune care conțin A în pereții vaselor mici cu dezvoltarea vasculitei leucocitoclastice. Depunerea de C 3 Venule postcapilare mai afectate Patogenia artralgiilor nu este cunoscută Sindrom abdominal - vasculită a vaselor mezenterice și necroză a peretelui intestinal Leziuni renale - depunere de Ig. A în mezangiu. depunerea de Ig. G poate duce la formarea semilunelor

HSP - tablou clinic Toți pacienții prezintă erupții cutanate simetrice pe suprafețele extensoare. În 1/3 din cazuri, manifestările sunt predominant localizate între articulatia genunchiului si glezna. Sindromul abdominal se observă în 75% din cazuri (de la colici ușoare până la invaginație și perforație). Afectarea SNC variind de la cefalee la comă. Bărbații pot prezenta umflarea testiculelor. Leziuni ale plămânilor - sub formă de hemoragii pulmonare.

HSP - Durata persistenței simptomelor La ⅓ dintre pacienți, simptomele persistă mai puțin de 14 zile. În ⅓ - în 2 - 4 săptămâni. ⅓ au mai mult de 4 săptămâni. Recidivele apar în aproximativ 1/3 din cazuri în decurs de 4 luni. Recidivele apar mai des la pacienții cu leziuni renale.

HSP - nefrită Frecvența HSP variază (20-61%). Leziunile renale pot apărea la 2 luni sau mai târziu de la debutul bolii. Afectarea rinichilor se poate manifesta prin: a) b) c) d) Hematurie izolată Proteinurie cu hematurie Sindrom nefritic acut Sindrom mixt nefritic-nefrotic e) Sindrom nefrotic f) Insuficiență renală acută

Nefrită HSP - patologie ISKDC Clasificare histologică I Modificări minime II Proliferarea mezangială IIIa Proliferarea focală sau scleroza, mai puțin de 50% din semilune IIIb Proliferarea difuză sau scleroza, mai puțin de 50% din semilune IVa Proliferarea mezangială focală sau scleroza, 50-75% din semilune IVb Proliferarea mezangială difuză sau scleroza, 50-75% din semilune Va Proliferarea mezangială focală sau scleroza, mai mult de 75% din semilune Vb Proliferarea mezangială difuză sau scleroza, mai mult de 75% din semilune VI Modificări asemănătoare membranoproliferative

HSP - Tratament Cele mai multe cazuri de HSP sunt ușoare și trebuie tratate simptomatic. Simptomele gastrointestinale severe (în special dureri abdominale, sângerare gastrointestinală), afectarea testiculelor și sângerarea pulmonară sunt tratate cu corticosteroizi. Prednisonul nu previne afectarea rinichilor

Terapia de întreținere HSP Medicamente antiplachetare – dipiridamol 4-5 mg/kg Heparină (?) 200 U/kg s.c. sau iv Antiinflamatoare nesteroidiene Antibiotice numai dacă este prezentă infecția

Nefrita HSP - tratament Nu există studii randomizate privind utilizarea medicamentelor imunosupresoare. Studiile necontrolate arată îmbunătățiri cu tratamentul cu prednison și azatioprină, ciclofosfamidă, clorambucil, anticoagulante și medicamente antiplachetare. Nefrita semilună necesită un tratament mai agresiv: metilprednisolon intravenos, transfuzie de plasmă și/sau ciclofosfamidă. Nefrită moderată cu semilună,

Tratamentul nefritei HSP Nici un tratament pentru hematurie izolata Pentru sindromul nefrotic/nefritic: IV Metilprednisolon 20 mg/kg (3-6 perfuzii) IV Ciclofosfamidă 1 g/m 2 lunar (6 luni) Prednisolon oral 1-2 mg/kg la fiecare altă zi Prognosticul este determinat de numărul de semilune din biopsie

Boala Kawasaki Vasculita limfatică mucocutanată Frecvența variază (SUA până la 4300 de cazuri pe an) Una dintre principalele cauze ale bolilor cardiace dobândite la copii Mai frecvente la copiii sub 5 ani (în medie 2 ani), mai des la băieți Etiologie necunoscută Patogeneza - participarea anticorpilor antiendoteliali

Simptomele bolii Kawasaki Febră 5 zile până la 3-4 săptămâni Mărirea colului uterin noduli limfatici Iritatii ale pielii pe trunchi și abdomen Conjunctivită Edem, limbă purpurie Buze uscate, roșii, crăpate Palme și tălpi roșii umflate Peeling al pielii în apropierea unghiilor, pe palme și picioare Trombocitoză (> 450.000), leucocitoză Anevrisme de artere coronare (în 20%)

Manifestări ECG cardiovasculare – Aritmie – QT alterat – PR și/sau dilatație QT – Scăderea tensiunii – Modificări ale undei ST-T Cardiomegalie

Boala Kawasaki - tratament Administrarea intravenoasă de Ig. G 400 mg/kg Aspirina Daca este ineficienta - corticosteroizi Prognoza - 80% - recuperare totală. Anevrismele arterei coronare pot persista până la câteva luni

Vasculita asociata ANCA Tratament WG u. Steroizi u. Ciclofosfamidă u. Plasmafereza u. Azatioprina u. Metotrexat u. Co-trimoxazol MPA u. Nu există studii prospective u. Steroizi u. Azatioprina u. Ciclofosfamidă

Granulomatoza Wegener Vasculita granulomatoasa necrozanta a superioare si inferioare tractului respirator Glomerulonefrită imunitară slabă Vasculită necrozantă a vaselor mici și mijlocii

Granulomatoza Wegener Mai frecventă la adulți (vârsta medie 40 ani, M=W) Creștere c. ANCA- anticorpi antineutrofili la proteinaza 3 Activarea proceselor de apoptoză Posibilă asociere cu infecții și factori de mediu

Granulomatoza Diagnostic Wegener Ulcere bucale sau scurgeri sanguino-purulente din nas, sinuzita Prezența cavităților sau modificări nodulare și infiltrative în plămâni Microhematurie >5 eritrocite pe câmp vizual și cilindri eritrocitari Semne histologice de inflamație granulomatoasă peretele vascular sau zona perivasculara si extravasculara Pentru diagnostic, 2 din 4 semne sunt suficiente in combinatie cu fenomenele de vasculita.

Granulomatoza Diagnostic Wegener Afectarea rinichilor (80 -90%) - GN rapid progresiva cu necroza si semilunare, cu imunofluorescenta negativa. Proteinuria și hematuria sunt ușoare. IRST - 11 -32% Modificări oculare (28 -58%): conjunctivită, keratită, sclerită, uveită, exoftalmie Leziuni ale sistemului nervos (10%) - vasculită SNC, meningită Artralgie, leziuni gastrointestinale - rare Creștere c. ANCA - în 90%, VSH accelerat, leucocitoză, trombocitoză, C-RP crescut

Abordare modernă a inducerii remisiunii în vasculita asociată ANCA. Harper. Opinie actuală în reumatologie. 2010. Severitatea bolii Definiție European Vasculitis Study Group Localizată Afectarea căilor respiratorii superioare și/sau MTX și inferioare fără steroizi de implicare sistemică sau constituțională Sistemic precoce Orice manifestări fără amenințare pentru funcționarea și viața organului MTX sau CYC și steroizi Generalizat Amenințare renală și pentru alte organe ; Creați 500 de steroizi + μmol/L Terapie de inducție prin plasmafereză © 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Publicat de Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Poliangeita microscopică Vasculită sistemică necrozantă a vaselor mici cu glomerulonefrită segmentară focală negranulară Prezența p. ANCA- anti-MPO Varsta medie-50 ani, M>F Mialgii clinice, artrita, purpura pielii, dureri abdominale, febra, sangerari, neuropatie, leziuni ale ochilor si organelor ORL, RPGN usoara cu semiluna si necroza, dar fara granule

Tratamentul poliangitei microscopice Corticosteroizi până la 12 luni: începând cu MP 20 mg/kg IV (3 zile) până la 1 mg/kg oral, urmată de reducere Ciclofosfamidă IV sau azatioprină orală și/sau metotrexat pentru a menține remisiunea

Comparație între Rituximab și ciclofosfamidă în vasculita renală asociată ANCA Grupul european de studiu asupra vasculitei. NEJM 2010 Studiu multicentric, deschis, randomizat. Menținerea remisiunii - Nicio diferență - RTX 25 (76%) v. CF 9 (82%) Reacții adverse grave - Nicio diferență - RTX - 14 (42%) v. CF- 4 (36%) Mortalitate RTX 6 (18%) v. control 2 (18%)

Rituximab versus CF în vasculita asociată ANCA. Grupul de Cercetare RAVE-ITN. Studiul RTX multicentric, dublu-orb, randomizat NEJM 2010 a fost neinferior în: – Inclusiv forme recurente: RTX 34/51 (67%) v. CYC 21/50 (42%) (P=0,01) - RTX este la fel de eficient ca CF pentru: Boală renală Alveolită hemoragică Nu există diferențe în ceea ce privește efectele secundare

Poliarterita nodoasă (Polyarteriitus nodosa) Vasculită necrozantă cu noduli anevrismali de-a lungul arterelor musculare de dimensiuni medii Mai frecvente la copii decât poliangeita microscopică sau WG

Poliarterita nodosă clinică (Polyarteriitus nodosa) Febră Slăbiciune Erupții cutanate Mialgie Scădere în greutate Durere abdominală Artropatie Leziuni renale, Hipertensiune

Diagnostic de poliarterită nodosă (Polyarteriitus nodosa) Leucocitoză polimorfonucleară VSH accelerată Trombocitoză Prezență C-RP crescută c. ANCA și p. ANCA Adesea - HBs. Ag+ Prezența anevrismelor vasculare pe angiografia rinichilor sau ficatului Glomerulonefrită

Tratament pentru poliarterita nodosă (Polyarteriitus nodosa) IV sau ciclofosfamidă orală IV sau corticosteroizi orali Terapie antiplachetă Plasmafereză IV imunoglobuline G Tratament simptomatic

Sindromul Churg-Strauss - granulomatoza alergica cu angiita 1. 2. 3. 4. 5. 6. Astm cu evolutie prelungita Eozinofilie peste 10% Mono- si polineuropatie Semne radiografice ale infiltratelor pulmonare Patologia sinusurilor maxilare Eozinofilie extravasculara conform biopsiei 4 este suficient pentru diagnosticul din 6 semne

Sindromul Churg-Strauss Vârsta medie 38-49 ani, M=F 2/3 - manifestări cutanate 60% - mono- și polinevrite p. ANCA la MPO - la 50-70% dintre pacienți Afectarea rinichilor - la 50% dintre pacienți, nu este severă, RPGN este mai puțin frecventă, semne de vasculită renală, infiltrație eozinofilă a interstițiului. Terapie - corticosteroizi cu efect bun, citostaticele sunt rareori necesare