World J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Πνευμοπεριτόναιο: Τι γνωρίζουμε και τι πρέπει να γνωρίζουμε για αυτό

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2η Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Κολωνίας
Κολωνία, Γερμανία.

Εκθεση ΙΔΕΩΝ

Η εισαγωγή της λαπαροσκοπικής τεχνολογίας στη χειρουργική ήταν τόσο συντριπτική που η επιστημονική αξιολόγηση δεν συμβαδίζει με την πρακτική. Ενώ οι ερευνητές συνέχισαν να συζητούν την επίδραση του πνευμοπεριτόναιου σε ένα υγιές σώμα, η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιήθηκε ήδη σε ασθενείς οξύ στομάχιπου αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα κοιλιακού τραύματος ή οξείας ασθένειας. Ως εκ τούτου, χρειάζονται επειγόντως περαιτέρω πειράματα και κλινικές μελέτες με σαφώς καθορισμένους τελικούς στόχους για την παροχή στοιχείων για τα οφέλη της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία. κρίσιμη κατάσταση.

Σε πειράματα σε χοίρους, οι συγγραφείς έδειξαν ότι, ακόμη και σε έναν υγιή οργανισμό, το πνευμοπεριτόναιο με εμφύσηση CO 2 στην κοιλιακή κοιλότητα προκαλεί αναστολή της αιμάτωσης και του ενεργειακού μεταβολισμού του λεπτού εντέρου. Σε καταστάσεις συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης που προκαλείται από έγχυση ενδοτοξίνης, οι αρνητικές παθοφυσιολογικές επιδράσεις του πνευμοπεριτόναιου CO 2 ενισχύθηκαν σημαντικά.

Διαπιστώθηκε επίσης ότι αυξήθηκε ενδοκρανιακή πίεσημε τραύμα κεφαλής επιδεινώνεται με τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου, ενώ με εναλλακτική (μηχανική) επέκταση της κοιλιακής κοιλότητας αυτό δεν συμβαίνει. Η τρέχουσα βιβλιογραφία σχετικά με την επίδραση του πνευμοπεριτόναιου στην κατάσταση των βαρέως πασχόντων ασθενών είναι πολύ αντιφατική. Στοιχεία που ελήφθησαν από τους συγγραφείς του άρθρου, οι οποίοι πιστεύουν ότι η επιβολή πνευμοπεριτόναιου σε ασθενείς και θύματα με οξείες παθήσεις και τραυματισμούς των κοιλιακών οργάνων είναι ένας επιπλέον επιβαρυντικός παράγοντας, ο οποίος σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε καταληκτική κατάσταση (σε αγγλικό κείμενο - «μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή»). Λόγω της έλλειψης στοιχείων, η τρέχουσα επέκταση της λαπαροσκοπικής πρακτικής στην επείγουσα χειρουργική εξακολουθεί να παραμένει ανθρώπινο πείραμα, η οποία πρέπει να διεξάγεται με τη μέγιστη ευθύνη, να συνοδεύεται από παρακολούθηση πολυάριθμων φυσιολογικών παραμέτρων και να διεξάγεται σύμφωνα με τις απαιτήσεις για κλινική έρευνα.

Από τότε που ο Georg Kelling πραγματοποίησε την πρώτη ενδοσκοπική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας του σκύλου το 1901, το όνομα και η τεχνική αυτής της διαδικασίας άλλαξαν πολλές φορές, αλλά οι βασικές αρχές παρέμειναν αμετάβλητες και συνάδουν πλήρως με τις θεμελιώδεις αρχές της σύγχρονης βιντεολαπαπαροσκόπησης. Η δεύτερη «ανακάλυψη» στην ιστορία της ανάπτυξης αυτής της μεθόδου ήταν η δημιουργία μιας αυτόματης συσκευής για εμφύσηση αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα, που σχεδιάστηκε στη δεκαετία του '60 του εικοστού αιώνα από τον γυναικολόγο Kurt Semm.

Ενώ οι γυναικολόγοι έχουν από καιρό και με επιτυχία χρησιμοποιήσει τη διαγνωστική και θεραπευτική λαπαροσκόπηση, συσσωρεύοντας εμπειρία σε διάφορες παρεμβάσεις για δεκαετίες, οι γενικοί χειρουργοί αγνόησαν πρακτικά αυτήν την τεχνική μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα. Μέχρι εκείνη τη στιγμή, η αντίστασή τους στη νέα μέθοδο είχε δώσει τη θέση της σε υπερβολικό ενθουσιασμό και ο κατάλογος των ενδείξεων για τη χρήση της διευρυνόταν κάθε 2-3 εβδομάδες. Προηγουμένως αναγνωρισμένες αντενδείξεις για τη λαπαροσκόπηση για ορισμένες ασθένειες ή σε ορισμένες ομάδες ασθενών ακυρώθηκαν σε άνευ προηγουμένου σύντομο χρονικό διάστημα. Αλλά ακόμα και σήμερα, οι δύσπιστοι άνθρωποι είναι περισσότεροι έμπειροι και ευρύτεροι χειρουργοί προειδοποιούν τους συναδέλφους τους να μην χρησιμοποιούν λαπαροσκόπηση σε ειδικές καταστάσεις όπως εγκυμοσύνη, κακοήθεις όγκοι, περιτονίτιδα ή σήψη.

Αν και η χρησιμότητα της λαπαροσκόπησης είναι « χειρουργική τεχνολογίαόσο το δυνατόν πιο φιλικό προς τον ασθενή»τεκμηριωμένη σε αναρίθμητες δημοσιεύσεις, η συσσώρευση στοιχείων για τις παθοφυσιολογικές αλλαγές που προκαλούνται από το καρβοξυ-πνευμοπεριτόναιο και την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση υστερεί σε σχέση με τα «κατανοητικά βήματα» αυτής της θεραπευτικής ή/και διαγνωστικής μεθόδου. Αξιολόγηση της νέας τεχνολογίας με νοοτροπία ιατρική βασισμένη σε στοιχεία, με βάση την απόκτηση των απαραίτητων στοιχείων για τη λήψη κλινικών αποφάσεων σε σχέση με συγκεκριμένους ασθενείς, δεν αποτελεί εκδήλωση «επιστημονικού ακτιβισμού» (Thomas Kuhn), αλλά μια ηθική αναγκαιότητα. Έρευνα που βασίζεται σε στοιχεία, όπως ορίζεται από τον Sackett, σημαίνει έρευνα που στοχεύει στην επίλυση πρακτικών προβλημάτων. κλινική εξάσκηση, όσον αφορά τόσο θεμελιώδη όσο και εφαρμοσμένα προβλήματα.

Πειραματικές μελέτες
παθοφυσιολογικές πτυχές του πνευμοπεριτόναιου.
(Μεθοδολογία)

Ενώ πολυάριθμες δημοσιεύσεις αναφέρουν την ελάχιστα επεμβατική φύση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής με βάση τους ισχυρισμούς για λιγότερο τραύμα, συγκριτική ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, άλλες αναφορές περιγράφουν αρνητικές επιπτώσεις (ακόμη και τερματικές καταστάσειςθανατηφόρα) ενδοκοιλιακή εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα στο καρδιαγγειακό σύστημα ή αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση στην κυκλοφορία στο λεπτό έντερο ή αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

Προκειμένου να ληφθούν αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με τις παθοφυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη διακοπή του πνευμοπεριτόναιου, οι συγγραφείς διεξήγαγαν αρκετά πειράματα του ίδιου τύπου. Τα αποτελέσματα του καρβοξυπνευμοπεριτοναίου συγκρίθηκαν με τα αποτελέσματα του πνευμοπεριτοναίου ηλίου και αυτές οι τεχνικές συγκρίθηκαν επίσης με τη λαπαροσκόπηση χωρίς αέριο, στην οποία η επέκταση του χειρουργικού πεδίου επιτεύχθηκε με λαπαρολίφτινγκ.

Τα πειραματόζωα (εργαστηριακοί χοίροι) τυχαιοποιήθηκαν σε ομάδες (σειρά πειραμάτων), αναισθητοποιήθηκαν, διασωληνώθηκαν, αερίστηκαν και συνδέθηκαν με εξοπλισμό μέτρησης που επέτρεπε την παρακολούθηση των φυσιολογικών παραμέτρων σύμφωνα με το πειραματικό πρωτόκολλο. Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στην αξιολόγηση της συστηματικής αιμοδυναμικής, της οξεοβασικής ισορροπίας, των φλεγμονωδών μεσολαβητών, της κυκλοφορίας του λεπτού εντέρου, καθώς και της ακεραιότητας του φραγμού αίματος-κόλον ή της ενδοκρανιακής πίεσης.

Κατά τη διάρκεια του πειράματος, μετά από μια περίοδο προσαρμογής στο πλαίσιο μιας σταθερής κατάστασης των πιο σημαντικών φυσιολογικών παραμέτρων, πραγματοποιήθηκε καρβοξυπνευμοπεριτόναιο με ενδοκοιλιακή πίεση 15 mm Hg ή ανύψωση κοιλιακού τοιχώματος διάρκειας 3 ωρών, ακολουθούμενη από άλλη περίοδο παρακολούθησης για 2 ώρες.

Κατά τη διάρκεια των πειραμάτων, δοκιμάστηκε η υπόθεση ότι Το πνευμοπεριτόναιο επηρεάζει τη συστηματική και ενδοκοιλιακή αιμοδυναμική, τη συστηματική και εντερική οξεοβασική ισορροπία, την απελευθέρωση μεσολαβητών, καθώς και τον ενεργειακό μεταβολισμό στο τοίχωμα του λεπτού εντέρου ενός υγιούς οργανισμού.Επιπλέον, οι συγγραφείς προσπάθησαν να διαφοροποιήσουν τις φυσιολογικές συνέπειες του πνευμοπεριτόναιου ανάλογα με τη φύση του αερίου που χρησιμοποιείται (CO 2 ή ήλιο).

Το καρβοξυπνευμοπεριτόναιο προκάλεσε σημαντική αύξηση στη μέση αρτηριακή και πυλαία πίεση, μαζί με αύξηση της πίεσης στην κοίλη φλέβα και στην πνευμονική κυκλοφορία (ιδιαίτερα, πίεση σφήνας της πνευμονικής αρτηρίας). Αξιολογήθηκε επίσης η μερική πίεση του CO 2 στο αίμα. Η καρδιακή παροχή, ο καρδιακός δείκτης και το pH του αρτηριακού αίματος μειώθηκαν σημαντικά. Το πνευμονοπεριτόναιο ηλίου προκάλεσε παρόμοιες, αλλά λιγότερο έντονες, αιμοδυναμικές αλλαγές, οι οποίες επέστρεψαν ταχύτερα στην αρχική κατάσταση μετά την αποφλοίωση της κοιλιακής κοιλότητας. Επιπλέον, το ήλιο δεν προκάλεσε συστηματική οξέωση, η οποία είναι χαρακτηριστική του καρβοξυπνευμοπεριτόναιου.

Ανεξάρτητα Χημικές ιδιότητεςφουσκωμένο αέριο, το πνευμοπεριτόναιο προκάλεσε μείωση του pH της βλεννογόνου μεμβράνης του λεπτού εντέρου, γεγονός που έδειξε την επιδείνωση της μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς αυτού του οργάνου, δηλ. στην υποξία του κυκλοφορικού. Μεταβολικές παράμετροι (δραστηριότητα ηπατικών ενζύμων, περιεκτικότητα σε γαλακτικό στον ορό του αίματος) και συγκεντρώσεις στο αίμα διαφόρων φλεγμονωδών μεσολαβητών (ισταμίνη, TNF-a, IL-I και IL- 6 ) δεν άλλαξε σημαντικά ως αποτέλεσμα του πειράματος.

Στο τέλος της παρατήρησης των ζώων, η περιεκτικότητα σε τριφωσφορική αδενοσίνη (ATP) εξετάστηκε σε δείγματα ιστού λεπτού εντέρου ως δείκτης ολοκλήρωσης της κατάστασης του ενεργειακού μεταβολισμού αυτού του οργάνου. Έχει διαπιστωθεί ότι η εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα στην κοιλιακή κοιλότητα οδηγεί σε σημαντική μείωση της περιεκτικότητας σε ATP, σε αντίθεση με την εισαγωγή αδρανούς ηλίου στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν για άλλη μια φορά την ανάπτυξη υποξίας του λεπτού εντέρου, γεμάτη με παραβίαση της ακεραιότητας της βλεννογόνου μεμβράνης και της βιωσιμότητάς του φυσιολογικούς μηχανισμούς, αποτρέποντας τη μετατόπιση της εντερικής χλωρίδας στην κυκλοφορία του αίματος.

Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα αυτών των πειραμάτων, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το πνευμοπεριτόναιο προκαλεί ευδιάκριτες αλλαγές στην κυκλοφορία του αίματος και οξέωση σε υγιή ζώα, πιο έντονες όταν χρησιμοποιείται διοξείδιο του άνθρακα. Μια πιο ήπια εκδοχή του πνευμοπεριτόναιου που χρησιμοποιεί ήλιο είναι γεμάτη με μεγαλύτερο κίνδυνο εμβολής αερίου.

Η κλινική σημασία αυτών των αποτελεσμάτων σε σχέση με υγιή άτομα θα μπορούσε να θεωρηθεί ασήμαντη, ενώ σε ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα, προϋπάρχουσες κυκλοφορικές διαταραχές και, ιδιαίτερα, με ισχαιμία στο σπλαχνικό σύστημα, αυτά τα δεδομένα μπορούν να θεωρηθούν ως αντένδειξη για την ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση.

σε ζώα με μοντέλο τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης:
CO 2 -πνευμοπεριτόναιο ή ανύψωση κοιλιακού τοιχώματος

Η λαπαροσκόπηση συνιστάται για την αξιολόγηση της κατάστασης των κοιλιακών οργάνων στα θύματα, αν και η ασφάλεια αυτής της σύστασης δεν έχει ακόμη αποδειχθεί (η μελέτη πραγματοποιήθηκε το 1966-1999 και το άρθρο δημοσιεύτηκε το 1999). Έως και το 40% των θυμάτων με πολλαπλό τραύμα έχουν ενδοκοιλιακά και ενδοκρανιακά τραύματα. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές αναφερόμενες κλινικές παρατηρήσεις, καθώς και μελέτες σε πειραματόζωα, έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Ο σκοπός αυτού του τμήματος μιας πειραματικής μελέτης σε χοίρους ήταν η σύγκριση των επιδράσεων του πνευμοπεριτόναιου CO 2 και της συστολής του κοιλιακού τοιχώματος, και τα δύο εναλλακτική μέθοδοςδιεξαγωγή λαπαροσκόπησης σε ζώα με μοντέλο ενδοκρανιακής υπέρτασης (20 mm Hg), που δημιουργήθηκε φουσκώνοντας ένα μπαλόνι που έχει εισαχθεί στον επισκληρίδιο χώρο πριν από την εισαγωγή διοξειδίου του άνθρακα στην κοιλιακή κοιλότητα ή την έναρξη της έλξης του κοιλιακού τοιχώματος.

Στο πλαίσιο του καρβοξυπνευμοπεριτόναιου, η ενδοκρανιακή πίεση αυξήθηκε σημαντικά και κατά τη διάρκεια της παρατήρησης μετά την αποφλοίωση επέστρεψε σταδιακά στο αρχικό επίπεδο, αλλά παρέμεινε ελαφρώς αυξημένη. Η συστολή του κοιλιακού τοιχώματος δεν προκάλεσε σημαντική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Ωστόσο, μετά τη διακοπή της ανύψωσης, αυξήθηκε και πάλι σε επίπεδο σημαντικά υψηλότερο από την τιμή του πριν από την έναρξη της λαπαροσκόπησης χωρίς αέρια. Αυτό μπορεί να προκληθεί από τραυματική εγκεφαλική βλάβη χωρίς θεραπεία και υπερυδάτωση των ζώων κατά τη διάρκεια του πειράματος.

Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι το πνευμοπεριτόναιο ενισχύει την ενδοκρανιακή υπέρταση ως αποτέλεσμα της μείωσης της φλεβικής επιστροφής και της επιβράδυνσης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Μια αύξηση στη μερική πίεση του CO 2 στο αίμα των ζώων με φυσιολογικό αερισμό θα μπορούσε να προκαλέσει περαιτέρω αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης λόγω της αυξημένης εγκεφαλικής ροής αίματος κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτόναιου.

Η συζήτηση για την αξία της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης για αμβλύ κοιλιακό τραύμα συνεχίζεται. Η εμφύσηση αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο υπό συνθήκες προσεκτικής παρακολούθησης πολλών δεικτών σε ασθενείς με υποψία ενδοκρανιακής βλάβης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η λαπαροσκόπηση γίνεται καλύτερα με τη μέθοδο χωρίς αέρια.

Επίδραση πνευμοπεριτόναιου
σχετικά με την αιμοδυναμική και την κατάσταση του λεπτού εντέρου κατά την ενδοτοξιναιμία:
CO 2 ή ήλιο.

Ο κατάλογος των ενδείξεων για λαπαροσκόπηση αερίου διευρυνόταν συνεχώς τη δεκαετία του '90. Οι αντενδείξεις που είχαν διατυπωθεί στο παρελθόν κατέρρευσαν υπό την πίεση της κλινικής πραγματικότητας. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιήθηκε όλο και περισσότερο για οξείες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων σε ασθενείς με σηπτικές παθήσεις, παρά το γεγονός ότι η βάση αποδεικτικών στοιχείων αντιπροσωπευόταν από λίγες μόνο δημοσιεύσεις. Ανάπτυξη ενδοκοιλιακής σηπτικής εστίασης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή εντατικής θεραπείαςδεν είναι καθόλου σπάνιο φαινόμενο. Η έλλειψη αξιοπιστίας των διαφόρων διαγνωστικών μεθόδων συχνά οδηγούσε σε καθυστερημένες διαδικασίες έκτακτης ανάγκης. χειρουργική επέμβαση. Από την άλλη, η αδικαιολόγητη λαπαροτομία σε μια τέτοια ομάδα ασθενών είναι γεμάτη με σημαντική αύξηση της συχνότητας των επιπλοκών και της θνησιμότητας. Η χρήση της λαπαροσκόπησης σε αυτή την ειδική ομάδα ασθενών μπορεί να είναι μια εξαιρετική διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδος. Ο σκοπός αυτής της πειραματικής έρευνας ήταν να αξιολογήσει τις παθοφυσιολογικές επιδράσεις του διοξειδίου του άνθρακα ή του πνευμοπεριτοναίου ηλίου στην αιμοδυναμική και την ακεραιότητα του φραγμού του λεπτού εντέρου. (στο πρωτότυπο - "εντερική ακεραιότητα")σε ζώα με μοντέλο σήψης.

Η ομάδα ελέγχου ήταν μια ομάδα υγιών εργαστηριακών χοίρων που δεν υποβλήθηκαν σε πνευμοπεριτόναιο, αλλά διάφορες παράμετροι της κατάστασής τους μελετήθηκαν σε όλη την περίοδο παρατήρησης. Τα ζώα της δεύτερης ομάδας έλαβαν μια συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ενδοτοξίνης (2,0 μg ενδοτοξίνης/kg σωματικού βάρους/ώρα) για την προσομοίωση του συνδρόμου συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS). Σε δύο ακόμη ομάδες ζώων, το SIRS διαμορφώθηκε με παρόμοιο τρόπο, μετά το οποίο δημιουργήθηκε πνευμοπεριτόναιο με διοξείδιο του άνθρακα (ομάδα 3) ή ήλιο (ομάδα 4). Η έγχυση ενδοτοξίνης ξεκίνησε 30 λεπτά πριν από την εμφύσηση. Όπως και στις πειραματικές σειρές που περιγράφηκαν προηγουμένως, μια περίοδος πνευμοπεριτόναιου και αποφουσκώματος 3 ωρών ακολουθήθηκε από μια περίοδο φυσιολογικής παρακολούθησης 2 ωρών.

Η μεθοδολογία για τη μοντελοποίηση του SIRS με έγχυση ενδοτοξίνης επιλέχθηκε με την προσδοκία έναρξης εκδηλώσεων αυτού του συνδρόμου, η παρουσία του οποίου προσδιορίστηκε σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια:

1. μείωση της μέσης αρτηριακής πίεσης κατά 20% από την αρχική τιμή
2. αύξηση της μέσης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία κατά 20%
3. μείωση του pH του αίματος και του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου κατά 1% και 1,5%, αντίστοιχα
4. μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων κατά 30%

Σε όλα τα ζώα της δεύτερης ομάδας (ενδοτοξίνη και πνευμοπεριτόναιο), αναγνωρίστηκαν κριτήρια για αυτήν την κατάσταση. Το πνευμοπεριτόναιο (ειδικά όταν χρησιμοποιείται διοξείδιο του άνθρακα) ενίσχυσε μια μείωση της αρτηριακής πίεσης στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία και επίσης μείωσε τη συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου στο αρτηριακό αίμα, η οποία μειώθηκε κάτω από 7,2 όταν χρησιμοποιήθηκε CO 2. Η μείωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων ήταν πιο έντονη μετά από πνευμοπεριτόναιο λόγω SIRS.

Κατά τη διάρκεια του καρβοξυπνευμοπεριτόναιου, αναπτύχθηκε και βάθυνε οξέωση της βλεννογόνου μεμβράνης του λεπτού εντέρου, γεγονός που έδειξε επιδείνωση των παραμέτρων της κυκλοφορίας του αίματος στο εντερικό τοίχωμα. Στο τέλος του πειράματος, η περιεκτικότητα σε ATP στον ιστό του λεπτού εντέρου ήταν κατά ένα τρίτο μικρότερη από ό,τι σε άλλες ομάδες, υποδηλώνοντας επιδείνωση του μεταβολισμού των ενεργειακών υποστρωμάτων. Επιπλέον, σε αυτή την ομάδα, 2 ώρες μετά την αποφύσηση, η συγκέντρωση της ενδοτοξίνης στο αίμα ήταν σημαντικά υψηλότερη από ό,τι σε άλλες ομάδες με το μοντέλο SIRS.

Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το πνευμοπεριτόναιο σε καταστάσεις ενδοτοξιναιμίας προκαλεί επιδείνωση της συστηματικής αιμοδυναμικής και της οξεοβασικής ισορροπίας. Μερικές από τις επιπτώσεις που σημειώθηκαν ήταν αρκετά επικίνδυνες (στο πρωτότυπο - "μερικά από τα αποτελέσματα απειλούν τη ζωτική σταθερότητα"). Ανεξάρτητα από την επιλογή του αερίου, το πνευμοπεριτόναιο προκάλεσε επιδείνωση της κατάστασης οξυγόνου του εντερικού τοιχώματος. Μια παρενέργεια της εμφύσησης CO 2 ήταν η επιδείνωση της σύνθεσης του ATP και η επιδείνωση του ενεργειακού μεταβολισμού του εντερικού βλεννογόνου, ο οποίος εκτελεί τη ζωτική λειτουργία ενός φραγμού στη μετατόπιση της παθογόνου μικροχλωρίδας. Η μειωμένη παροχή ενέργειας στη λειτουργία του εντερικού φραγμού ήταν πιο έντονη υψηλό επίπεδοσυγκέντρωση ενδοτοξίνης στο αίμα, η οποία δεν σημειώθηκε κατά τη χρήση ηλίου. Τα αποτελέσματα αυτού του πειράματος απαιτούν, τουλάχιστον, πιο προσεκτική παρακολούθηση σε περιπτώσεις λαπαροσκόπησης σε σηπτικούς και εξαιρετικά βαρέως πάσχοντες ασθενείς.

Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας:
Παθολογικές όψεις του πνευμοπεριτόναιου -
Τι Γνωρίζουμε;

Φυσιολογικά, η μέση ενδοκοιλιακή πίεση είναι μηδέν ή μικρότερη, επομένως σημαντικές αυξήσεις σε αυτή τη φυσιολογική παράμετρο έχουν μελετηθεί προσεκτικά σε σχέση με διάφορα κλινικά προβλήματα. Εκτός από τη σοβαρή ενδοκοιλιακή αιμορραγία και ορισμένες περιπτώσεις κοιλιακού τραύματος, η δημιουργία πνευμοπεριτόναιου για λαπαροσκόπηση έχει γίνει μια άλλη κλινική κατάσταση στην οποία η κοιλιακή πίεση αυξάνεται απότομα. Εξάλλου, χημική φύσηΤο φουσκωμένο αέριο για τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου έχει επίσης μια πολύπλευρη επίδραση στην πορεία των πιο σημαντικών φυσιολογικών διεργασιών. Μελέτες παθολογικών αλλαγών στο σώμα κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτόναιου πραγματοποιήθηκαν πολύ πριν οι χειρουργοί αρχίσουν να χρησιμοποιούν αυτήν τη μέθοδο καθημερινά στην πρακτική τους. διάφορες ασθένειες, αλλά ο επιστημονικός «ακτιβισμός» έχει οδηγήσει σε αμέτρητες δημοσιεύσεις τα τελευταία χρόνια, χάρη στην αυξανόμενη δημοτικότητα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Στις επόμενες ενότητες του άρθρου, επιχειρείται να απαντηθεί το ερώτημα τι γνωρίζουμε για τις φυσιολογικές εκτροπές που προκαλούνται από το πνευμοπεριτόναιο.

Αλλαγές στη συστηματική αιμοδυναμική
και οξεοβασική ισορροπία

Οι παθοφυσιολογικές συνέπειες του πνευμοπεριτόναιου - διαταραχές της αιμοδυναμικής, της οξεοβασικής ισορροπίας και της αναπνοής, καθώς και η επίδραση των χημικών ιδιοτήτων του αερίου και της πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα μελετήθηκαν σε κλινικές συνθήκες και σε πειράματα. Παρατηρητικές και ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν αξιολογήσει την επίδραση της θέσης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι και τις συνέπειες της λαπαροσκόπησης αερίου σε ομάδες ασθενών με διάφορους συνδυασμούς παραγόντων κινδύνου. Αυτές οι μελέτες ήταν πολύ διαφορετικές, διέφεραν ως προς τα καθήκοντα, τους τελικούς στόχους και τις μεθόδους έρευνας. Τα αποτελέσματά τους δεν μας επιτρέπουν να χαρακτηρίσουμε την επίδραση της λαπαροσκόπησης στο σύνολό της, αντιπροσωπεύοντας μόνο μεμονωμένα τούβλα που προστέθηκαν στη βάση της ιατρικής γνώσης.

Αιμοδυναμικές αλλαγές σε νέους και σε άτομα που δεν επιβαρύνονται με συνοδά νοσήματα, που αξιολογούνται με την κλίμακα ASA (American Society of Anesthesiologists Severity Rating Scale)ένα ή δύο σημεία (ASA-1 και ASA-2), ήταν μείωση του κλάσματος καρδιακής εξώθησης, αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης και συνολική περιφερική αντίσταση. Μόνο ένας μικρός αριθμός μελετών έχει αναλύσει τις παθοφυσιολογικές συνέπειες της λαπαροσκόπησης σε ασθενείς με μεγαλύτερη βαρύτητα ΑΣΟ. Ο Stuttmann et al συνόψισε τα αποτελέσματα της παρακολούθησης 20 ασθενών με ΑΣΟ 3-4 κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτή η επέμβαση μπορεί να προκαλέσει παροδική στεφανιαία ανεπάρκεια λόγω αιμοδυναμικών αλλαγών. Ωστόσο, αυτοί οι συγγραφείς θεώρησαν την επέμβαση αποδεκτή με την προϋπόθεση ότι υπάρχει καλή επίγνωση των χαρακτηριστικών αυτών των ασθενών, σωστή παρακολούθηση και έγκαιρη διόρθωση των ανεπιθύμητων παθοφυσιολογικών επιπτώσεων. Μια άλλη ομάδα συγγραφέων διεξήγαγε μια συγκριτική ανάλυση αυτής της ομάδας ασθενών.

Το καρβοξυπνευμοπεριτόναιο προκαλεί αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία, όπως μείωση του pH, διττανθρακικών και BE (αλκαλικό απόθεμα), αύξηση της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα, ανεξάρτητα από τη διάρκεια της επέμβασης και πνευμοπεριτόναιο, και χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η όγκος φουσκωμένου αερίου. Εκτός από την απορρόφηση CO2, αυτό θα μπορούσε να είναι συνέπεια της υποαιμάτωσης των ιστών. Σε ασθενείς χωρίς επιβάρυνση, οι αλλαγές που σημειώθηκαν από αυτούς τους συγγραφείς δεν οδήγησαν σε εμφανείς κλινικές συνέπειες.

Διάφορες ομάδες ερευνητών έχουν δοκιμάσει εναλλακτικά αέρια για να δημιουργήσουν πνευμοπεριτόναιο για μείωση παρενέργειεςπου προκαλείται από εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα. Μερικοί από αυτούς εξέτασαν το πνευμοπεριτόναιο με ήλιο κλινικές ρυθμίσεις. Διαπίστωσαν ότι, σε αντίθεση με το CO 2, αυτό το αέριο δεν προκαλούσε αναπνευστική οξέωση και ήταν δυνητικά προτιμότερο σε ασθενείς με ασθένειες αναπνευστικά συστήματαμικρό. Επιπλέον, αυτές οι παρατηρήσεις έδειξαν ελάχιστες αλλαγές στην καρδιά, κάτι που ήταν ένα επιπλέον πλεονέκτημα σε ασθενείς με καρδιοπάθεια. Οι κλινικοί γιατροί ανησυχούν ότι η χρήση ηλίου ενέχει αυξημένο κίνδυνο εμβολής αερίου κατά τη λαπαροσκόπηση, περιορίζοντας τη χρήση του στο κλινικό περιβάλλον. Ωστόσο, αυτές οι πτυχές δεν αντικατοπτρίζονται στις δημοσιεύσεις των συγγραφέων που δοκίμασαν το ήλιο σε «ανθρώπινα πειράματα»: η εμπειρία τους είναι πολύ μικρή για οποιαδήποτε συμπεράσματα.

Αλλαγές στην ενδοκοιλιακή μακρο- και μικροκυκλοφορία

Αλλαγές στην ενδοκοιλιακή κυκλοφορία κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτόναιου, που προκαλούνται συχνότερα από τη χρήση διοξειδίου του άνθρακα, έχουν αποδειχθεί σε πολυάριθμες πειραματικές και κλινικές δοκιμές. Κυκλοφορία του αίματος των κοιλιακών οργάνων (και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου - ανατομική διευκρίνιση που έγινε από τον Μεταφραστή και Συντάκτη υλικών της Παγκρεατικής Σχολής - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών. Krasnorogov V.B.): τα κοίλα όργανα του ήπατος, των νεφρών και του γαστρεντερικού μετρήθηκαν με έμμεσες μεθόδους (π.χ. τονομετρία) ή με άμεσες μετρήσεις (π.χ. ροομετρία με λέιζερ Doppler). Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων τέτοιων μελετών, θα πρέπει πάντα να έχουμε κατά νου τους περιορισμούς που επιβάλλονται από τις μεθοδολογικές πτυχές των φυσιολογικών μετρήσεων. Ωστόσο, δημοσιευμένες παρατηρήσεις, για παράδειγμα, θανατηφόρου εντερικής ισχαιμίας μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή απαιτούν περαιτέρω εκτεταμένη μελέτη.

Μια κλινική μελέτη σημείωσε ότι μια ενδοκοιλιακή αύξηση της πίεσης μειώνει τον όγκο της ροής αίματος των οργάνων στο στομάχι, το ήπαρ, τη νήστιδα και το κόλον, ανάλογα με τη διάρκεια της παρέμβασης. Συνοψίζοντας αυτά τα δεδομένα, οι συγγραφείς σημειώνουν ότι σε συνθήκες προϋπάρχουσας αγγειακής παθολογίας του εντέρου, το πνευμοπεριτόναιο με υψηλή πίεση μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη ισχαιμικές διαταραχέςσε κούφια όργανα πεπτικό σύστημακαι μπορεί να προκαλέσει τερματικές συνθήκες.

Αλλαγές στην ενδοκρανιακή πίεση

Η λαπαροσκοπική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας των θυμάτων με τραυματικές κακώσεις είχε προταθεί εδώ και πολύ καιρό - στα τέλη της δεκαετίας του '70 του περασμένου αιώνα. Λόγω του γεγονότος ότι το κοιλιακό τραύμα συχνά συνδυάζεται με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, η μελέτη της σχέσης μεταξύ της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης κατά τη λαπαροσκόπηση και της ενδοκρανιακής υπέρτασης ήταν αρκετά λογική. Ορισμένοι ερευνητές έχουν αναφέρει κλινικές και πειραματικές παρατηρήσεις στις οποίες υψηλή πίεση του αίματοςστην κοιλιακή κοιλότητα προκάλεσε αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, καθώς και πίεση στα αγγεία του εγκεφάλου. Τα στοιχεία που συγκέντρωσαν αφορούσαν θύματα τόσο με προϋπάρχουσα εγκεφαλική βλάβη όσο και χωρίς τέτοιες αναμνησιακές ενδείξεις. Οι παθογενετικές συνδέσεις μεταξύ της ενδοκοιλιακής και της ενδοκρανιακής υπέρτασης δεν είναι απολύτως σαφείς, αν και ο ρόλος της διαταραχής της εκροής προτείνεται στην προέλευσή της φλεβικό αίμααπό τον εγκέφαλο και τη σχετική μείωση στην αποτελεσματική αιμάτωση του εγκεφαλικού ιστού. Η εμφύσηση ηλίου ή οξειδίου του αζώτου στην κοιλιακή κοιλότητα αύξησε επίσης σημαντικά την ενδοκρανιακή πίεση, αν και σε πολύ μικρότερο βαθμό από ότι με το καρβοξυπνευμοπεριτόναιο. Αυτά τα ευρήματα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη από τους χειρουργούς που θεραπεύουν οξείες τραυματικές κακώσεις για να αυξήσουν την εγρήγορσή τους και να διευκολύνουν την επαρκή παρακολούθηση κατά τη διαγνωστική ή θεραπευτική λαπαροσκόπηση σε ασθενείς με πιθανή εγκεφαλική βλάβη.

Επιδράσεις του πνευμοπεριτόναιου
για οξεία υποογκαιμία

Ho H . ΜΙΚΡΟ. γ γ Οι συγγραφείς ήταν από τους πρώτους που μελέτησαν τις αιμοδυναμικές επιδράσεις του καρβοπνευμοπεριτόναιου σε ζώα με μοντέλο αιμορραγικού σοκ. Αυτοί οι συγγραφείς προσπάθησαν να αξιολογήσουν την ασφάλεια της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης σε έναν πληθυσμό με θύματα. οξεία περίοδοςσοβαρός μηχανικός τραυματισμός. Διαπίστωσαν ότι σε συνθήκες σοκ, παρά τη μαζική θεραπεία όγκου, εμφανίζεται μια απότομη μείωση του όγκου του εγκεφαλικού επεισοδίου και η οξαιμία ή η υπερκαπνία στην περίπτωση του πνευμοπεριτόναιου είναι αναπόφευκτη και μη αναστρέψιμη. Αυτοί οι ερευνητές έδειξαν ότι η εμφύσηση CO 2 στην κοιλιακή κοιλότητα ασθενών σε κατάσταση σοβαρής υποογκαιμίας μπορεί να είναι θανατηφόρα. Αντίθετα, σε ορισμένες κλινικές δοκιμές που έγιναν υπό παρόμοιες συνθήκες, τα αποτελέσματα που προέκυψαν ήταν ακριβώς τα αντίθετα. Η θεραπεία της έκτοπης κύησης σε συνθήκες υποογκαιμικού σοκ ήταν ο στόχος της μελέτης μιας ομάδας συγγραφέων από το Ισραήλ. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ασφαλής λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί να διασφαλιστεί με τη βέλτιστη αναισθησία και την ενημερωτική παρακολούθηση των καρδιαγγειακών παραμέτρων. Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, θα ήταν άκαιρο να δηλωθεί η αιμοδυναμική αστάθεια ως απόλυτη αντένδειξη στη λαπαροσκόπηση, αλλά τα στοιχεία για το αντίθετο εξακολουθούν να είναι ανεπαρκή και κάθε τέτοια περίπτωση θα πρέπει να εξετάζεται βέλτιστο επίπεδοκλινική εξέταση.

Παθοφυσιολογικές αλλαγές
για περιτονίτιδα και σηπτικές καταστάσεις.

Καθώς η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο σε περιπτώσεις που επιπλέκονται από περιτονίτιδα και σηπτικές καταστάσεις, εξακολουθεί να υπάρχει μια θεωρητική ανησυχία ότι το καρβοξυπνευμοπεριτόναιο αυξάνει τη βακτηριαιμία. Η απόδειξη της τεχνικής σκοπιμότητας παρεμβάσεων όπως η αποκατάσταση διάτρητων πεπτικών ελκών δεν παρέχει οριστικά στοιχεία για την ασφάλεια αυτής της μεθόδου, παρά την εξάλειψη της σηψαιμίας. Οι μικρές σειρές περιπτώσεων δεν μπορούν να παρέχουν επαρκή στοιχεία ότι οι λαπαροσκοπικές παρεμβάσεις στο πλαίσιο της σηψαιμίας μειώνουν τον κίνδυνο (χαμηλή ποιότητα μελετών).

Ελευθεριάδης Ε. et al., σε πειράματα σε αρουραίους, έδειξαν ότι το πνευμοπεριτόναιο προκαλεί εντερική ισχαιμία, σχηματισμό ελεύθερων ριζών οξυγόνου και μετατόπιση βακτηρίων λόγω της μηχανικής δράσης του αερίου στο εντερικό τοίχωμα και στα μικροβιακά σώματα. Άλλες ομάδες ερευνητών έχουν διερευνήσει το ερώτημα εάν το πνευμοπεριτόναιο αυξάνει τον επιπολασμό ή τη σοβαρότητα της περιτονίτιδας και της βακτηριαιμίας σε διάφορα ζωικά μοντέλα. Αναπαρήχθη πειραματική περιτονίτιδα διαφορετικές μεθόδους: διάτρηση έλκους, απολίνωση και παρακέντηση του τυφλού, ενδοπεριτοναϊκός εμβολιασμός βακτηρίων ή περιττώματα, διάτρηση ή απόφραξη του λεπτού εντέρου. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών ήταν άκρως αντιφατικά. Ενώ ορισμένοι συγγραφείς ανέφεραν την απουσία του φαινομένου της αυξημένης βακτηριαιμίας, τον σχηματισμό ενδοκοιλιακών αποστημάτων και συσχετισμούς σήψης, άλλοι επιστήμονες ανέφεραν αποτελέσματα αύξησης της βακτηριακής μετατόπισης, της σοβαρότητας της περιτονίτιδας και της σήψης, που συμπίπτουν με τα συμπεράσματα των συγγραφέων αυτού του άρθρου που ελήφθη σε ένα μοντέλο ενδοτοξιναιμίας.

Μια κλινική δοκιμή που διεξήχθη στη Γαλλία διαπίστωσε ότι δεν υπήρξε βακτηριαιμία και καμία αύξηση της συχνότητας επιπλοκών σε ασθενείς με σηπτικές διεργασίες στην κοιλιακή κοιλότητα που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική θεραπεία [39]. Επιπλέον, η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιήθηκε σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με ενδοκοιλιακή λοίμωξη και προτάθηκε από τους συγγραφείς ως ασφαλής και κατάλληλη θεραπευτική μέθοδος [11, 40]. Σε αυτήν την περίπτωση, βρισκόμαστε και πάλι αντιμέτωποι με μια ασυμφωνία μεταξύ των πειραματικών αποτελεσμάτων που υποδηλώνουν την ανάγκη για μια ισορροπημένη και προσεκτική προσέγγιση της λαπαροσκόπησης σε μια σειρά κλινικών καταστάσεων, αφενός, και με αναφορές για εξαιρετικά αποτελέσματα από τη χρήση αυτής της μεθόδου. άλλα.

Παθολογικές πτυχές του πνευμοπεριτόναιου:
Τι πρέπει να γνωρίζουμε για αυτούς;

Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις έχουν ανοίξει μια νέα κατεύθυνση στη χειρουργική πρακτική και αμέτρητες πειραματικές και κλινικές δοκιμέςέρχονται σε αντίθεση με τα συμπεράσματά μας (τόσο όσον αφορά την ασφάλεια, την οικονομική κερδοφορία και την προσβασιμότητα, όσο και για τα παθοφυσιολογικά φαινόμενα που σχετίζονται με τη λαπαροσκόπηση). Οι γνώσεις μας για τις παθοφυσιολογικές πτυχές του πνευμοπεριτόναιου δεν αντιπροσωπεύουν επί του παρόντος μια πλήρη εικόνα των φυσιολογικών διαταραχών που προκαλούνται από την εμφύσηση αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα. Προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι τα αποτελέσματα των μελετών σχετικά με τις επιπτώσεις της εμφύσησης αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα που λαμβάνονται από πειραματικά μοντέλα ζώων συχνά δίνουν μια τρομακτική εικόνα, ενώ οι κλινικές δοκιμές, που μπορούν να ονομαστούν «ανθρώπινα πειράματα», αγνοώντας τα ανησυχητικά δεδομένα που λαμβάνονται σε ζώα, τείνουν να αναφέρουν καλά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, γεγονός που αντανακλά το βαθμό ασυμφωνίας μεταξύ του κόσμου των επιστημονικών εκθέσεων και του κόσμου της πραγματικότητας.

Τι πραγματικά πρέπει να γνωρίζετε για τις παθοφυσιολογικές πτυχές του καρβοξυπνευμοπεριτόναιου; Κατά τη γνώμη μας, δεν έχουμε ακόμη συσσωρεύσει δεδομένα για αλλαγές στο σώμα σε μοριακό επίπεδο. Όμως, πρώτα απ 'όλα, πρέπει να συλλέξουμε τις κλινικές πληροφορίες που είναι απαραίτητες για την πρόληψη ανεπιθύμητων εκβάσεων στους ασθενείς μας, τόσο άμεσα όσο και μακροπρόθεσμα μετά τη λαπαροσκόπηση. Πρέπει να προσδιορίσουμε χρήσιμα προγνωστικά κριτήρια για την αξιολόγηση της σκοπιμότητας της λαπαροσκόπησης σε ειδικές καταστάσεις και σε ορισμένες ομάδες ασθενών. Ποιοι κινδυνεύουν από θανατηφόρα εντερική ισχαιμία; Σε ποιο βαθμό αιμοδυναμικής αστάθειας δεν πρέπει να γίνεται λαπαροσκόπηση; Ποιο θύμα τραύματος θα αναπτύξει κρίσιμη ενδοκρανιακή υπέρταση; Ποια έγκυος θα χάσει το μωρό της μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση; Οι ερευνητές πρέπει να βρουν τεκμηριωμένες απαντήσεις σε αυτές τις ερωτήσεις για να εξασφαλίσουν υψηλότερη ποιότηταιατρική βοήθεια.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Τραγανίζω. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, ΕΓΩ ΕΙΜΑΙ., Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία: τι είναι και τι δεν είναι. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Οι επιδράσεις του πνευμοπεριτόναιου CO2 στην αιμοδυναμική σε αιμορραγικά ζώα. Surgery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Αλλαγές στη σπλαχνική ροή του αίματος και καρδιαγγειακές επιδράσεις μετά από περιτοναϊκή εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Θανατηφόρα εντερική ισχαιμία μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Br. ΕΓΩ. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση. ΕΓΩ. Trauma -16: 815.1994

7. Berci, G., Sackier, Ι.Μ.,Παζ-Πάρλοου, Μ.: Επείγουσα λαπαροσκόπηση. Είμαι. ΕΓΩ. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Θνησιμότητα ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και εξωκρανιακή κάκωση που αντιμετωπίζονται σε κέντρα τραυμάτων. ΕΓΩ. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, Ε.Ι., Oung, C.M.:Αλλαγές στην ενδοκρανιακή πίεση κατά το πνευμοπεριτόναιο διοξειδίου του άνθρακα σε νορμοβολαιμικά και υποογκαιμικά ζώα. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, Ι.Ι.:Εκλεκτική διεγχειρητική παρακολούθηση ενδοκρανιακής πίεσης κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αψίδα. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Διαγνωστική λαπαροσκόπηση σε ασθενή εντατικής θεραπείας. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I..: Η χρήση τυχαία εκτρεφόμενων και γενετικά καθορισμένων ζώων στη βιοϊατρική έρευνα. Είμαι. ΕΓΩ. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.:Πώς να επιλέξετε ένα σχετικό τελικό σημείο. Στο: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, συντάκτες. Berlin, Springer, 1998, σελ. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.:Κριτική αξιολόγηση δημοσιευμένης έρευνας. Στο: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, συντάκτες. Berlin, Springer, 1991, σελ. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Η επίδραση της γενικής αναισθησίας στα αιμοδυναμικά συμβάντα κατά τη λαπαροσκόπηση με έμπνευση CO2. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. Κάνινγκχαμ, ΟΛΑ ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ.,Τορναδόρος ΕΓΩ., Rosenbaum, S., Rafferty, T..Διοισοφαγική υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της αιμοδυναμικής λειτουργίας κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Br. ΕΓΩ. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Τζιν, Τ.: Αιμοδυναμικές αλλαγές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή: μέτρηση με διαθωρακική ηλεκτρική βιοεμπέδηση. Br. ΕΓΩ. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Αιμοδυναμικές αλλαγές κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στο παθολογικό υψηλού κινδύνου. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopatienten zur ελάχιστα επεμβατική Λειτουργία mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Αλλαγές οξεοβασικής ισορροπίας στη λαπαροσκοπική χολοκυστεοκτομή. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.:Εμφύσηση ηλίου για λαπαροσκοπική επέμβαση. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Η ασφάλεια του ηλίου για κοιλιακή εμφύσηση. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Σπίτι, ΣΙ., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.:Οξεία εντερική ισχαιμία μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Br. ΕΓΩ. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, Μ.Κ., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Σπλαχνικές μεταβολές της μικροκυκλοφορίας κατά τη λαπαροσκόπηση CO2. ΕΓΩ.Είμαι. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.:Λαπαροσκόπηση στη διάγνωση αμβλέων και διεισδυτικών κακώσεων στην κοιλιά. Είμαι. ΕΓΩ. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, Ι.Μ.,Σούγκερμαν, ΓΕΙΑ., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Μπούλοκ, Ρ.: Θεραπεία της αυξανόμενης ενδοκρανιακής πίεσης δευτερογενώς στο σύνδρομο του οξέος κοιλιακού διαμερίσματος σε ασθενή με συνδυασμένο τραύμα κοιλίας και κεφαλής. ΕΓΩ. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, ΜΙ., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.:Σύγκριση των παθοφυσιολογικών επιδράσεων του διοξειδίου του άνθρακα, του υποξειδίου του αζώτου και του πνευμοπεριτοναίου ηλίου στην ενδοκρανιακή πίεση. Είμαι. ΕΓΩ. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.:Χειρουργική λαπαροσκόπηση για τη διαχείριση της έκτοπης κύησης σε ασθενείς με υποογκαιμικό σοκ. ΕΓΩ.Είμαι. Αναπλ. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Λαπαροσκοπική και συμβατική σύγκλειση διάτρητου πεπτικού έλκους. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, Ε., Yvergneaux, J.P..: Λαπαροσκοπική αποκατάσταση του διάτρητου έλκους του δωδεκαδακτύλου: μια προοπτική πολυκεντρική κλινική δοκιμή. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Ελευθεριάδης, Ε., Κοτζαμπάση, Κ., Παπανώτας, Κ., Ηλιάδης, Ν., Σαρρής, Κ.:Ισχαιμία του εντέρου, οξειδωτικό στρες και βακτηριακή μετατόπιση σε αυξημένη κοιλιακή πίεση σε αρουραίους. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.:Επίδραση του πνευμοπεριτοναίου διοξειδίου του άνθρακα στη βακτηριαιμία και την ενδοτοξιναιμία σε ένα ζωικό μοντέλο περιτονίτιδας. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, Α., Treu, Η., Achilles, Ε., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Επίδραση ενός πνευμοπεριτόναιου στην έκταση και τη σοβαρότητα της περιτονίτιδας που προκαλείται από διάτρηση γαστρικού έλκους στον αρουραίο. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Το πνευμοπεριτόναιο κατά τη λαπαροσκόπηση αυξάνει τη βακτηριακή μετατόπιση; Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: Επίδραση του πνευμοπεριτοναίου CO2 στη βακτηριαιμία σε πειραματική περιτονίτιδα. Ευρώ. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, Β., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, Ε., Muller, J.M..: Αυξάνει η λαπαροσκόπηση την ακτοκριμία και την cndotoxcmia σε ένα μοντέλο ψυτονίτιδας; Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Λαπαροσκοπική απολίνωση και παρακέντηση του τυφλού στον αρουραίο. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Λαπαροσκόπηση και σκεπτική διάκριση που προκαλείται από περιεγχειρητική διάτρηση του αποφρακτικού εντέρου: μια πειραματική μελέτη. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των κοιλιακών λοιμώξεων gcncratc hactcrcmias; Προοπτική μελέτη: 75 περιπτώσεις. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Λαπαροσκόπηση σε κρίσιμους ασθενείς. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Λαπαροσκόπηση σε βαρέως πάσχοντες. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

Η επέμβαση ξεκινά με την εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου - ένα από τα πιο σημαντικά στάδια της λαπαροσκόπησης. Πρώτον, σε αυτό το στάδιο προκύπτουν συχνότερα επιπλοκές όπως τραυματισμοί στο έντερο, στομίου, μεγάλα αγγεία, υποδόριο εμφύσημα και, δεύτερον, εξαρτάται η ασφάλεια της εισαγωγής του πρώτου («τυφλού») τροκάρ, της πιο κρίσιμης στιγμής. σχετικά με την ακρίβεια αυτού του χειρισμού.στην τεχνική της λαπαροσκόπησης. Το διοξείδιο του άνθρακα και το υποξείδιο του αζώτου χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου. Αυτές οι χημικές ενώσεις απορροφώνται εύκολα και γρήγορα, σε αντίθεση με το οξυγόνο και τον αέρα, δεν προκαλούν πόνο ή ενόχληση στους ασθενείς (αντίθετα, το υποξείδιο του αζώτου έχει αναλγητική δράση) και δεν σχηματίζουν έμβολα (για παράδειγμα, διοξείδιο του άνθρακα, αφού διεισδύσει στο κυκλοφορία του αίματος, συνδυάζεται ενεργά με την αιμοσφαιρίνη). Το βέλτιστο μέρος για εμφύσηση αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα είναι το σημείο που βρίσκεται στη διασταύρωση της μέσης γραμμής της κοιλιάς με το κάτω άκρο του ομφάλιου δακτυλίου (όταν επιλέγετε ένα σημείο εμφύσησης αερίου, τη θέση των επιγαστρικών αγγείων, της αορτής και του κατώτερου λαμβάνεται υπόψη η κοίλη φλέβα· από αυτή την άποψη, η περιοχή που περιβάλλει τον ομφάλιο λώρο θεωρείται ο ασφαλέστερος δακτύλιος σε ακτίνα 2 cm). Το αέριο εγχέεται στην κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας μια βελόνα Veress. Ένα σχεδιαστικό χαρακτηριστικό της βελόνας Veress είναι η παρουσία ενός αμβλύ ελατηρίου μανδρελιού που προεξέχει πέρα ​​από τη βελόνα απουσία εξωτερικής αντίστασης. Αυτό το σχέδιο προστατεύει τα κοιλιακά όργανα από ζημιές από το σημείο της βελόνας. Η έλξη της βελόνας πραγματοποιείται με συνεχή δύναμη, χωρίς διακοπή, μέχρι να γίνει αισθητή η επίδραση της «βύθισης» και να εμφανιστεί ένα κλικ του μηχανισμού ελατηρίου. Το αέριο διοχετεύεται στην κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας έναν λαπαροφλωρωτή, ο οποίος παρέχει έλεγχο της πίεσης και του ρυθμού ροής αερίου.

Η χρήση ενός laparoflator σάς επιτρέπει να λύσετε δύο προβλήματα ταυτόχρονα:

1. όταν λειτουργεί σε αυτόματη λειτουργία, η συσκευή απενεργοποιεί αυτόματα την παροχή αερίου όταν η αντίσταση υπερβαίνει τα 12 mmHg.

2. Όταν η βελόνα διεισδύει ανεμπόδιστα στην κοιλιακή κοιλότητα, η πίεση του φουσκωμένου αερίου μειώνεται σε σχέση με την αρχική (η λεγόμενη αρνητική πίεση που καταγράφεται στον δείκτη πίεσης αερίου).

Η εισαγωγή του πρώτου («τυφλού») τροκάρ είναι το πιο κρίσιμο στάδιο στην τεχνική της λαπαροσκόπησης, καθώς οι επιπλοκές του μπορεί να περιλαμβάνουν εκτεταμένους τραυματισμούς σε παρεγχυματικά όργανα, έντερα και μεγάλα αγγεία. Επομένως, η εκτέλεση αυτού του σταδίου απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και διεξοδική προσέγγιση στην εφαρμογή του.

Το τρέχον επίπεδο ανάπτυξης της λαπαροσκοπικής τεχνολογίας προβλέπει τη χρήση δύο τύπων τροκάρ που διασφαλίζουν την ασφάλεια της «τυφλής» εισαγωγής:

1. τα τροκάρ με προστατευτικό μηχανισμό μοιάζουν με το σχέδιο μιας βελόνας Veress (ελλείψει εξωτερικής αντίστασης, η άκρη του τροκάρ μπλοκάρεται από μια αμβλεία ασφάλεια).

2. «οπτικά» τροκάρ – η προώθηση του τροκάρ σε όλα τα στρώματα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ελέγχεται από ένα τηλεσκόπιο. Η εισαγωγή πρόσθετων τροκάρ πραγματοποιείται αυστηρά υπό οπτικό έλεγχο.

Στην ενδοχειρουργική θεραπεία ασθενειών της μήτρας και των εξαρτημάτων της, πραγματοποιούνται οι ακόλουθοι τύποι επεμβάσεων:

1. ινομυώματα της μήτρας

Μυομεκτομή που προστατεύει τα όργανα;

2. περιτοναϊκή ενδομητρίωση

Πήξη (εξάτμιση) εστιών ενδομητρίωσης (που πραγματοποιείται με σκοπό την καταστροφή τους).

Εκτομή ετεροτοπίας με επακόλουθη πήξη (που πραγματοποιείται με σκοπό τη βιοψία και την επακόλουθη καταστροφή της ενδομητριοειδούς ετεροτοπίας).

Εκτομή της ωοθήκης (για ενδομητρίωση των ωοθηκών, ενδομητριοειδείς κύστεις ωοθηκών).

3. καλοήθεις όγκοι και μη λοιμώδεις όγκοι των ωοθηκών

Εκτομή ωοθηκών;

Αφαίρεση των ωοθηκών (που πραγματοποιείται σε προεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς).

Αφαίρεση των εξαρτημάτων της μήτρας (σε περίπτωση συστροφής όγκου ωοθηκών (κύστη) με σχηματισμό χειρουργικού "ποδιού").

4. πυώδης φλεγμονώδεις ασθένειεςεξαρτήματα της μήτρας

Εκκένωση παθολογικής συλλογής, απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας με αντισηπτικά διαλύματα (φουρακιλίνη, χλωρεξιδίνη 0,05%) ή ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου που περιέχει αντιβιοτικό ή φάρμακα της ομάδας μετρονιδαζόλης.

Διατομή των συμφύσεων μεταξύ των σαλπίγγων, των ωοθηκών και των γύρω ιστών.

Διάνοιξη πυώδους σαλπιγγοωοθηκικών σχηματισμών, εκκένωση πύου, εξυγίανση της κοιλότητας των παθολογικών σχηματισμών.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, οι οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες της μήτρας και των εξαρτημάτων θεωρούνταν απόλυτη αντένδειξη στη λαπαροσκόπηση, αλλά τις τελευταίες δεκαετίες έχει αποδειχθεί η σκοπιμότητα χρήσης ενδοσκοπικών μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας αυτής της παθολογίας. Αυτό κατέστησε δυνατή τη σημαντική βελτιστοποίηση της θεραπείας των φλεγμονωδών διεργασιών, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με συμπτώματα «οξείας κοιλίας».

Ασθενείς με οξεία φλεγμονήεξαρτήματα της μήτρας σε περίπτωση απουσίας αποτελέσματος από σύνθετη θεραπεία εντός 12-48 ωρών, ενδείκνυται διαγνωστική λαπαροσκόπηση για να προσδιοριστεί η φύση της επακόλουθης χειρουργικής επέμβασης, να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία, καθώς και να ληφθεί εξίδρωμα από την κοιλιακή κοιλότητα για βακτηριολογική εξέταση και προσδιορισμός την ευαισθησία της μικροχλωρίδας στα αντιβιοτικά. Σε περιπτώσεις οξείας σαλπιγγίτιδας και πυελοπεριτονίτιδας γίνεται λαπαροσκοπική υγιεινή των πυελικών οργάνων με μεγάλη ποσότητα υγρού (έως 3 λίτρα φυσιολογικού ορού) και ενδοκοιλιακά χορηγούνται αντιβακτηριακά και πρωτεολυτικά φάρμακα (fibrolan). Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εισαγωγή σωλήνων παροχέτευσης στην κοιλιακή κοιλότητα. Στην οξεία και υποξεία σαλπιγγοωφορίτιδα, που συνοδεύεται από συμφύσεις ποικίλης σοβαρότητας και συμπτώματα πυελοπεριτονίτιδας, η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται για τον διαχωρισμό των συμφύσεων και την απολύμανση των πυελικών οργάνων.

Η τακτική διαχείρισης ασθενών με επιπλοκές φλεγμονωδών διεργασιών των προσαρτημάτων της μήτρας (πυοσάλπιγγα, αποστήματα σαλπίγγων των ωοθηκών με περιτονίτιδα) απαιτεί ξεχωριστή εξέταση. Ανάλογα με την ηλικία των ασθενών, την ανάγκη διατήρησης της αναπαραγωγικής λειτουργίας και τη σοβαρότητα των ανατομικών αλλαγών στις προσβεβλημένες δομές (συμπεριλαμβανομένης της απουσίας σημείων διάχυτης περιτονίτιδας), είτε του ανοίγματος και της υγιεινής της πυοσάλπιγγας (με πλύσιμο των σαλπίγγων με αντισηπτικά διαλύματα), σωληνο-ωοθηκικό απόστημα ή η αφαίρεσή τους. Η επέμβαση τελειώνει με παροχέτευση της λεκάνης. Στις αρχές μετεγχειρητική περίοδο 2-3 επαναλαμβανόμενες λαπαροσκοπήσεις ενδείκνυνται σε μεσοδιαστήματα 1-2 ημερών. εάν είναι απαραίτητο - εισαγωγή φάρμακααπευθείας στα κέντρα λοιμώξεων· διαχωρισμός συμφύσεων, υγιεινή της κοιλιακής κοιλότητας. Σε όλα τα στάδια της μετεγχειρητικής περιόδου, πραγματοποιείται πολύπλοκη αντιβακτηριακή, αντιφλεγμονώδης, απευαισθητοποιητική και έγχυση.

Σαλπιγγική εγκυμοσύνη:

1. σαλπιγγεκτομή (εάν ο ασθενής δεν ενδιαφέρεται για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας ή/και δεν υπάρχουν προϋποθέσεις για συντηρητική χειρουργική επέμβαση).

Η λαπαροσκόπηση βοηθά όχι μόνο στον αξιόπιστο προσδιορισμό της διάγνωσης της σαλπιγγικής εγκυμοσύνης, αλλά και στον ακριβή εντοπισμό του γονιμοποιημένου ωαρίου, της διαμέτρου της σάλπιγγας της εγκυμοσύνης και της ποσότητας απώλειας αίματος. Η έκταση της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Οι συνθήκες για τη σαλπιγγοτομή είναι το μέγεθος του εμβρυϊκού ωαρίου, που δεν υπερβαίνει, κατά μέσο όρο, τα 2,5 cm, η απουσία σημείων ανάπτυξης χοριακών λαχνών στον έσω χιτώνα της σάλπιγγας και το ενδιαφέρον του ασθενούς για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας. Ελλείψει αυτών των ενδείξεων γίνεται σαλπιγγεκτομή.

Σαλπιγγική-περιτοναϊκή υπογονιμότητα:

1. σαλπιγγο-ωοθηκόλυση (παρουσία συμφύσεων και συμφύσεων που σταθεροποιούν τη σάλπιγγα και την ωοθήκη, απομονώνουν την ωοθήκη από τη σάλπιγγα (περιτοναϊκή υπογονιμότητα) και/ή διαταράσσουν τις ανατομικές και τοπογραφικές σχέσεις μεταξύ των πυελικών οργάνων).

2. κροσσόλυση (με σύντηξη κροσσών).

3. σαλπιγγοστομία (για αποκατάσταση της βατότητας της σάλπιγγας εάν είναι αποφραγμένη στην περιφερική αμπούλα).

4. σαλπιγγονοστομία (ως προς την τεχνική και τη διαδικασία της επέμβασης ταυτίζεται με τη σαλπιγγοστομία, ωστόσο σε αντίθεση με την τελευταία γίνεται σε άτυπη θέση στην αμπούλα της σάλπιγγας).

Περίπου το 12% των παντρεμένων ζευγαριών σε αναπαραγωγική ηλικία είναι υπογόνιμα και στο 30% των περιπτώσεων η κύρια αιτία της υπογονιμότητας είναι η παθολογία των σαλπίγγων, πιο συχνά φλεγμονώδους προέλευσης. Οι άμεσες αλλαγές στους σωλήνες μειώνονται σε πλήρη ή μερική απόφραξη, βλάβη στο μυϊκό στρώμα, κολλητικές περισωληνικές αλλαγές, διαταραχές στη συσταλτική λειτουργία των σωλήνων, που, μεμονωμένα ή σε διάφορους συνδυασμούς, προκαλούν διακοπή ή αδυναμία μεταφοράς του αυγού στο τη μήτρα και ορισμένα στάδια ανάπτυξης καθώς περνά από τη σάλπιγγα.

Δυστυχώς, σύμφωνα με αρκετούς συγγραφείς, η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων για ανατομικά προσδιορισμένη γυναικεία υπογονιμότητα δεν υπερβαίνει, κατά μέσο όρο, το 20%, ενώ η αποκατάσταση της ανατομικής βατότητας είναι δυνατή στο 97% των περιπτώσεων. Ταυτόχρονα, η συχνότητα της έκτοπης εγκυμοσύνης είναι αρκετά υψηλή - 9-10%. Οι γυναικολόγοι σε όλο τον κόσμο δεν είναι ικανοποιημένοι με τα αποτελέσματα της θεραπείας οργανικών τύπων υπογονιμότητας χρησιμοποιώντας παραδοσιακές μεθόδους, τόσο συντηρητικές όσο και χειρουργικές. Το ζήτημα είναι ιδιαίτερα οξύ σε περιπτώσεις όπου η υπογονιμότητα σχετίζεται με παραβίαση των μηχανισμών μεταφοράς ωαρίων και σπέρματος. Ωστόσο, η ταχεία ανάπτυξη νέων ιατρικών τεχνικών τις τελευταίες δεκαετίες μας επιτρέπει να κοιτάξουμε πιο αισιόδοξα το μέλλον.

Για να σταματήσει η αιμορραγία στην ενδοχειρουργική, σήμερα χρησιμοποιούνται τρεις κύριες μέθοδοι:

1. Απολίνωση (ή απόκομμα) αιμοφόρων αγγείων.

2. θερμικές επιδράσεις υψηλής ενέργειας σε βιολογικούς ιστούς - ηλεκτροχειρουργική, ακτινοβολία λέιζερ, θερμικές επιδράσεις?

3. αιμόσταση φαρμάκου.

Η ηλεκτροχειρουργική υψηλής συχνότητας θεωρείται η κύρια μέθοδος ενδοχειρουργικής αιμόστασης. Ανάλογα με το πρότυπο έκθεσης του ασθενούς, διακρίνονται τρεις κύριες τεχνολογίες ηλεκτροχειρουργικής HF: μονοπολική, διπολική και μονοτερματική μονοπολική χωρίς τη χρήση παθητικού ηλεκτροδίου (μονοθερμικός τύπος λόγω αυξημένου κινδύνου για τον ασθενή και ιατρικό προσωπικόδεν χρησιμοποιείται στην ενδοσκόπηση).

Όταν εργάζεστε με μονοπολική τεχνολογία, διάφορα όργανα που έχουν μονωμένη μεταλλική ράβδο (σφιγκτήρας, ανατομέας, ψαλίδι κ.λπ.) χρησιμοποιούνται ως ενεργό ηλεκτρόδιο, η ανοιχτή επιφάνεια του οποίου χρησιμοποιείται για την εκτέλεση χειρουργικής δράσης (πήξη ή ανατομή ιστού). Το παθητικό ηλεκτρόδιο (η δεύτερη έξοδος της γεννήτριας HF) συνδέεται με τον ασθενή. Αυτή η τεχνολογία υποστηρίζει και τους τρόπους κοπής και πήξης. Η ανατομή του ιστού εξασφαλίζεται από υψηλή πυκνότητα ισχύος ραδιοσυχνοτήτων στη ζώνη επαφής, ως αποτέλεσμα της οποίας το διάμεσο υγρό, αυξανόμενο απότομα σε όγκο, μετατρέπεται αμέσως σε ατμό. Η διαδικασία της εξάτμισης καταστρέφει τη δομή του ιστού, γεγονός που οδηγεί στον διαχωρισμό του (τα διασταυρωμένα αγγεία δεν πήζουν). Η πήξη επιτυγχάνεται με τη χρήση ρευμάτων HF με σημαντικά χαμηλότερη πυκνότητα, υπό την επίδραση των οποίων συμβαίνει αφυδάτωση και ξήρανση βιολογικού ιστού, πήξη κυτταρικής πρωτεΐνης και αίματος, συνοδευόμενη από σχηματισμό θρόμβου και αιμόσταση.

Μειονεκτήματα του μονοπολικού ρεύματος:

1. αξίωση ηλεκτροπληξίας στον ασθενή κατά παράβαση των κανόνων ασφαλείας για τη χρήση μονοπολικού ρεύματος.

2. αύξηση περιόδου μετεγχειρητική επούλωσηπληγές με υπερβολικό σχηματισμό εσχάρας.

Ο διπολικός τύπος ηλεκτροχειρουργικής HF περιλαμβάνει την ταυτόχρονη σύνδεση ενεργών και παθητικών απαγωγών γεννήτριας στο χειρουργικό σημείο (επομένως, τα όργανα για διπολική τεχνολογία έχουν δύο ηλεκτρόδια απομονωμένα μεταξύ τους). Η ουσία της διπολικής τεχνολογίας είναι να περιοριστεί η επίδραση του ηλεκτρικού ρεύματος στον βιολογικό ιστό σε μικρή απόσταση μεταξύ των ηλεκτροδίων (2-3 mm) και, ως εκ τούτου, να ελαχιστοποιηθεί η περιοχή της θερμικής βλάβης στον ιστό. Έτσι, η διπολική τεχνολογία παρέχει ένα φαινόμενο πήξης σημείου, το οποίο είναι απαραίτητο στις πλαστικές επεμβάσεις αποκατάστασης.

Η διπολική μονάδα είναι η προτιμώμενη μέθοδος ηλεκτροχειρουργικής αιμόστασης, καθώς έχει δύο αναντικατάστατες ιδιότητες:

1. Η διπολική τεχνολογία παρέχει «μαλακή» και ταυτόχρονα αξιόπιστη πήξη.

2. Ο διπολικός τύπος θεωρείται η ασφαλέστερη τεχνολογία υψηλής συχνότητας (η λεγόμενη ελεγχόμενη ενέργεια HF).

Μειονεκτήματα ενός διπολικού πηκτικού:

1. Ταχεία μόλυνση των σιαγόνων του οργάνου με πηγμένο και απανθρακωμένο αίμα, το οποίο γίνεται διηλεκτρικό και εμποδίζει τη διέλευση ρεύματος.

2. Η ανάγκη να αλλάζετε συνεχώς όργανα, δηλαδή να χρησιμοποιείτε άλλο όργανο για την κοπή ιστού. Η φαρμακευτική (τοπική) αιμόσταση χρησιμοποιείται ως προσθήκη στην κύρια μέθοδο διακοπής της αιμορραγίας. Η βαζοπρεσίνη (αντιδιουρητική ορμόνη), η τερλιπρεσίνη, το αμινοκαπροϊκό οξύ, το αμινομεθυλοβενζοϊκό οξύ, το τρανεξαμικό οξύ και το εταμσυλικό χρησιμοποιούνται ως φαρμακευτικές ουσίες που παρέχουν αιμόσταση που προκαλείται από φάρμακα.

Παρόλο που η ενδοχειρουργική ονομάζεται τεχνολογία ελάχιστα επεμβατικής και χαμηλής τραυματισμού, παραμένει χειρουργική - μια ειδικότητα στην οποία εμφανίζονται λάθη, αποτυχίες και επιπλοκές.

Οι επιπλοκές χωρίζονται σε τρεις ομάδες:

1. Επιπλοκές αναισθησίας, καρδιαγγειακές και πνευμονικές επιπλοκές (εμβολή διοξειδίου του άνθρακα, αρρυθμίες, αρτηριακή υπόταση κ.λπ.).

2. Επιπλοκές που σχετίζονται με τη φύση της νόσου και το είδος της επέμβασης που εκτελείται, δηλ. εγγενείς σε παρόμοιες παρεμβάσεις στην ανοιχτή χειρουργική.

3. Ειδικές επιπλοκές εγγενείς μόνο στην ενδοχειρουργική τεχνολογία και δεν εντοπίζονται στην ανοιχτή χειρουργική.

Αυτά περιλαμβάνουν:

1. Εξωπεριτοναϊκή εμφύσηση:

Υποδόριο εμφύσημα;

Pneumomentum;

Πνευμομεσοθωράκιο.

2. Βλάβη στα αγγεία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

3. Βλάβη στα εσωτερικά όργανα.

4. Βλάβη σε μεγάλα οπισθοπεριτοναϊκά αγγεία.

5. Σχηματισμός κηλών.

Η διαδικασία κόλλας είναι αναπόφευκτη συνέπεια οποιουδήποτε χειρουργική επέμβαση. Οι συμφύσεις μπορεί να υπάρχουν ασυμπτωματικά ή να προκαλέσουν ασθένεια: χρόνιο κοιλιακό άλγος, μειωμένη κινητικότητα εσωτερικών οργάνων, οξεία εντερική απόφραξη.

Η λαπαροσκοπική πρόσβαση μπορεί να μειώσει τη συχνότητα των συμφύσεων κατά 75% για τους ακόλουθους λόγους:

1. Η λειτουργία σε περιορισμένο χώρο αποτρέπει το στέγνωμα του ιστού.

2. Η επίδραση ταμπόν του πνευμοπεριτόναιου συνοδεύεται από αιμοστατική δράση.

3. Εξαιρούνται παράγοντες όπως η σκόνη γάζας και το χειροκίνητο τραύμα.

Η μέθοδος ανατομής ιστού - λέιζερ, ηλεκτροχειρουργική υψηλής συχνότητας, παραδοσιακό νυστέρι - δεν επηρεάζουν τη συχνότητα σχηματισμού συμφύσεων.

Ωστόσο, για να αποφευχθούν οι συμφύσεις κατά τη λαπαροσκόπηση, πρέπει να ληφθούν υπόψη ορισμένα σημεία: βασικές αρχές:

1. Προσεκτικός χειρισμός υφασμάτων.

2. Ακριβής, έγκαιρη και ακριβής αιμόσταση.

3. Πολλαπλή μεγέθυνση της εικόνας του αντικειμένου παρέμβασης για εξασφάλιση στοχευμένης αιμόστασης.

4. Χρήση λεπτών οργάνων και μη αντιδραστικού υλικού ράμματος.

Η θέση του ασθενούς στο τραπέζι. Προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου. Το παιδί τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι με την όψη προς τα πάνω, στερεωμένο στο τραπέζι με ιμάντες. Το χειρουργικό πεδίο αντιμετωπίζεται με αντισηπτικά διαλύματα, όπως σε μια συμβατική χειρουργική επέμβαση. Στη συνέχεια το μεσαίο πεδίο, όπου προγραμματίζονται τα τρυπήματα, καλύπτεται με αποστειρωμένες πάνες και σεντόνια.
Αναισθησία. Η λαπαροσκόπηση στα παιδιά συνιστάται να γίνεται μόνο με γενική αναισθησία [Okulov A. B., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski Μ., 1979].

Ανάλογα με την εμπειρία αναισθησιολόγος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η φύση της επερχόμενης λαπαροσκόπησης και η διάρκεια της παρέμβασης, η διασωλήνωση ή η αναισθησία με μάσκα. Χρησιμοποιούνται διάφοροι συνδυασμοί ναρκωτικών φαρμάκων (φθοροτάνη με υποξείδιο του αζώτου και οξυγόνο), νευρολεπταναλγησία σε συνδυασμό με υποξείδιο του αζώτου, ενδοφλέβια αναισθησία σε συνδυασμό με υποξείδιο του αζώτου. Όταν χρησιμοποιείται αναισθησία με μάσκα σε ορισμένα στάδια της λαπαροσκόπησης απαιτείται η δημιουργία τεχνητής άπνοιας, η οποία επιτυγχάνεται με τη χορήγηση μυοχαλαρωτικών. Για αυτό, ο ασθενής μεταφέρεται σε εξαναγκασμένο αερισμό μέσω μάσκας μέχρι να εξαφανιστεί η δράση των μυοχαλαρωτικών.

Εφαρμογή πνευμοπεριτόναιου. Το σημείο για την εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη την τοπογραφική θέση των κοιλιακών οργάνων και ανατομικά χαρακτηριστικάπρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Το σημείο για την πρώτη παρακέντηση θα πρέπει να είναι το λιγότερο επικίνδυνο όσον αφορά πιθανή βλάβη στα κοιλιακά όργανα από τη βελόνα. Η μέθοδος που προτείνει ο A.B. βοηθά στη διασφάλιση της παρακέντησης. Okulov (1969). Συνίσταται στη ραφή του δέρματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με παχιά μεταξωτή απολίνωση μαζί με την απονεύρωση στην περιοχή του ομφάλιου δακτυλίου, αριστερά και δεξιά από αυτόν. Τα άκρα της απολίνωσης πιάνονται με σφιγκτήρα Kocher και κοιλιακό τοίχωμαμε την απονεύρωση ανυψώνονται όσο το δυνατόν περισσότερο προς τα πάνω (Εικ. 166).

Στη συνέχεια κατά μήκος της μέσης γραμμής 1 cm κάτω από τον ομφαλό, χρησιμοποιείται ένα αιχμηρό νυστέρι για να γίνει μια τομή στο δέρμα μήκους 0,2-0,3 εκ. Μέσω της τομής, μια βελόνα Veress εισάγεται στο στομάχι υπό γωνία 45-65° με το κοιλιακό τοίχωμα. ανυψωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο μέχρι να αισθανθεί ότι «έπεσε στο κενό». Στο σημείο που προτείνεται για την εισαγωγή της βελόνας Veress υπάρχει ο μικρότερος αριθμός αγγείων, γεγονός που ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο τραυματισμού. Το άκρο της βελόνας πρέπει να κινείται ελεύθερα στην κοιλιακή κοιλότητα. Για να επιβεβαιωθεί ότι η βελόνα βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα, μια σύριγγα Record 10 γραμμαρίων με ελεύθερο συρόμενο έμβολο είναι προσαρτημένη σε αυτήν· όταν το έμβολο τραβιέται προς το μέρος του, εμφανίζεται αίμα, αέρας και εντερικό περιεχόμενο στη σύριγγα, τότε μπορεί να υποτεθεί ότι η βελόνα βρίσκεται είτε στο αγγείο είτε στο έντερο.

Προσδιορίζω τοποθεσίαΈνα τεστ με νοβοκαΐνη βοηθά επίσης. Εάν, υπό την πίεση του εμβόλου, η νοβοκαΐνη ρέει ελεύθερα στην κοιλιακή κοιλότητα και όταν η βελόνα απελευθερωθεί από τη σύριγγα, ένας κοίλος μηνίσκος υγρού παραμένει στο κανάλι του, τότε η βελόνα βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Εάν η άκρη της βελόνας ακουμπάει στον ιστό ή στο τοίχωμα του οργάνου, τότε η νοβοκαΐνη θα ρέει σταγόνα-σταγόνα από τη βελόνα.

Μερικοί συγγραφείςΣυνιστάται η επιλογή της θέσης παρακέντησης για τα βρέφη στο έσω άκρο του αριστερού ορθού κοιλιακού μυός στο επίπεδο. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με ένα λεπτό και αδύναμο κοιλιακό τοίχωμα, ο αέρας διαρρέει μέσω μιας παρακέντησης στη μέση γραμμή και είναι δύσκολο να διατηρηθεί η απαραίτητη πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα.

Αν υπάρχει έντονο ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία ή μεγάλο όγκο της κοιλιακής κοιλότητας, καλό είναι να γίνει η πρώτη παρακέντηση του κοιλιακού τοιχώματος στο όριο του εξωτερικού και του μεσαίου τρίτου της γραμμής που συνδέει τον ομφαλό και την άνω πρόσθια σπονδυλική στήλη του αριστερού λαγόνιου οστού. Κατ' αρχήν, η παρακέντηση πρέπει να πραγματοποιείται μακριά από τον αναμενόμενο εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας.

Στην αρχήένεση 20-30 ml. Εάν δεν υπάρχει αλλαγή στην κατάσταση του ασθενούς, η χορήγηση αερίου συνεχίζεται για 2-3 λεπτά. Μετά τη χορήγηση 300-400 ml αερίου, η θαμπάδα του ήπατος εξαφανίζεται. Είναι πιο σωστό να λαμβάνεται υπόψη όχι η συνολική ποσότητα αερίου που εισάγεται, αλλά η πίεση που δημιουργεί στην κοιλιακή κοιλότητα. Σε ένα αναισθητοποιημένο και χαλαρό παιδί, η βέλτιστη πίεση είναι 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg) και ο ρυθμός έγχυσης αερίου δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1 l/min. Η ανεπαρκής πίεση δεν παρέχει τις απαραίτητες συνθήκες για οπτική παρατήρηση. Μια σημαντική αύξηση της πίεσης απειλεί τη συμπίεση της κοίλης φλέβας.

Έχοντας ένα συγκεκριμένο επιδεξιότητακαι προσωπική εμπειρία, ο γιατρός μπορεί να καθορίσει τον απαιτούμενο βαθμό πνευμοπεριτόναιου με ψηλάφηση και κρούση του κοιλιακού τοιχώματος και, κατά συνέπεια, να καθορίσει τη δυνατότητα του περαιτέρω σταδίου της λαπαροσκόπησης - εισαγωγής τροκάρ.

Η λαπαροσκόπηση είναι μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση, χωρίς τομή στρώσης προς στρώση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, η οποία πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικού οπτικού (ενδοσκοπικού) εξοπλισμού για την εξέταση των κοιλιακών οργάνων. Η εισαγωγή του στην πράξη έχει διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες των γενικών χειρουργών, γυναικολογικών και ουρολογικών γιατρών. Η τεράστια εμπειρία που έχει συσσωρευτεί μέχρι σήμερα έχει δείξει ότι η αποκατάσταση μετά τη λαπαροσκόπηση, σε σύγκριση με την παραδοσιακή πρόσβαση στη λαπαροτομία, είναι πολύ ευκολότερη και μικρότερη σε διάρκεια.

Εφαρμογή της μεθόδου στον γυναικολογικό χώρο

Η λαπαροσκόπηση στη γυναικολογία έχει γίνει ιδιαίτερα μεγάλης σημασίας. Χρησιμοποιείται τόσο για τη διάγνωση πολλών παθολογικές καταστάσειςκαι για τους σκοπούς της χειρουργικής θεραπείας. Σύμφωνα με διάφορες πηγές, σε πολλά γυναικολογικά τμήματα, περίπου το 90% όλων των επεμβάσεων γίνονται με λαπαροσκοπική πρόσβαση.

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μπορεί να είναι προγραμματισμένη ή επείγουσα.

Ενδείξεις

Τα συνήθη διαγνωστικά περιλαμβάνουν:

1. Σχηματισμοί που μοιάζουν με όγκους άγνωστης προέλευσης στην περιοχή των ωοθηκών (περισσότερα για τη λαπαροσκόπηση ωοθηκών μπορείτε να διαβάσετε στη δική μας).
2. Η ανάγκη για διαφορική διάγνωσησχηματισμός που μοιάζει με όγκο των εσωτερικών γεννητικών οργάνων με αυτόν των εντέρων.
3. Η ανάγκη για βιοψία για το σύνδρομο ή άλλους όγκους.
4. Υποψία αδιατάρακτης έκτοπης εγκυμοσύνης.
5. Διάγνωση της βατότητας των σαλπίγγων, που πραγματοποιείται προκειμένου να προσδιοριστεί η αιτία της υπογονιμότητας (σε περιπτώσεις που είναι αδύνατη η διεξαγωγή της με πιο ήπιες μεθόδους).
6. Διευκρίνιση της παρουσίας και της φύσης των αναπτυξιακών ανωμαλιών των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.
7. Η ανάγκη προσδιορισμού του σταδίου της κακοήθους διαδικασίας για την επίλυση του ζητήματος της πιθανότητας και του όγκου χειρουργική θεραπεία.
8. Διαφορική διάγνωση χρόνιου πυελικού πόνου με άλλους πόνους άγνωστης αιτιολογίας.
9. Δυναμική παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας των φλεγμονωδών διεργασιών στα πυελικά όργανα.
10. Η ανάγκη ελέγχου της διατήρησης της ακεραιότητας του τοιχώματος της μήτρας κατά τις υστερορεκτοσκοπικές επεμβάσεις.

Η επείγουσα λαπαροσκοπική διάγνωση πραγματοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Υποθέσεις για πιθανή διάτρηση του τοιχώματος της μήτρας με απόξεση κατά τη διάρκεια διαγνωστικής απόξεσης ή ενόργανης αποβολής.
2. Υποψίες:

- αποπληξία της ωοθήκης ή ρήξη της κύστης της.

- προοδευτική σαλπιγγική κύηση ή διαταραγμένη έκτοπη κύηση, όπως αποβολή των σαλπίγγων.

- φλεγμονώδης σχηματισμός σαλπίγγων, πυοσάλπιγγα, ειδικά με καταστροφή της σάλπιγγας και ανάπτυξη πυελοπεριτονίτιδας.

- νέκρωση του μυωματώδους κόμβου.

1. Αύξηση των συμπτωμάτων σε διάστημα 12 ωρών ή απουσία θετικής δυναμικής εντός 2 ημερών στη θεραπεία μιας οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας στα εξαρτήματα της μήτρας.
2. Σύνδρομο οξέος πόνου κάτω κοιλίας άγνωστης αιτιολογίας και ανάγκη διαφορικής διάγνωσης με οξεία σκωληκοειδίτιδα, διάτρηση εκκολπώματος ειλεού, τερματική ειλείτιδα, οξεία νέκρωση του λιπώδους εναιωρήματος.

Μετά τη διευκρίνιση της διάγνωσης, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση συχνά μετατρέπεται σε θεραπευτική λαπαροσκόπηση, δηλαδή γίνεται στην ωοθήκη, συρραφή της μήτρας σε περίπτωση διάτρησής της, έκτακτη ανάγκη σε περίπτωση νέκρωσης του μυωματώδους κόμβου, ανατομή κοιλιακών συμφύσεων, αποκατάσταση της βατότητας των σαλπίγγων κ.λπ.

Οι προγραμματισμένες επεμβάσεις, εκτός από μερικές από αυτές που έχουν ήδη αναφερθεί, είναι πλαστική χειρουργική ή απολίνωση σαλπίγγων, προγραμματισμένη μυομεκτομή, θεραπεία ενδομητρίωσης και πολυκυστικών ωοθηκών (θα βρείτε τα χαρακτηριστικά θεραπείας και αφαίρεσης κύστεων ωοθηκών στο άρθρο), υστερεκτομή και μερικές άλλες .

Αντενδείξεις

Οι αντενδείξεις μπορεί να είναι απόλυτες και σχετικές.

Κύριες απόλυτες αντενδείξεις:

1. Η παρουσία αιμορραγικού σοκ, που εμφανίζεται συχνά με ρήξη της σάλπιγγας ή πολύ σπανιότερα με αποπληξία των ωοθηκών και άλλες παθολογίες.
2. Αδιόρθωτες αιμορραγικές διαταραχές.
3. Χρόνιες παθήσεις του καρδιαγγειακού ή του αναπνευστικού συστήματος στο στάδιο της αντιρρόπησης.
4. Είναι απαράδεκτο να δίνεται στον ασθενή μια θέση Trendelenburg, η οποία συνίσταται στην κλίση (κατά τη διάρκεια της διαδικασίας) του χειρουργικού τραπεζιού έτσι ώστε το άκρο της κεφαλής του να είναι χαμηλότερο από το άκρο του ποδιού. Αυτό δεν μπορεί να γίνει εάν μια γυναίκα έχει παθολογία που σχετίζεται με τα αγγεία του εγκεφάλου, υπολειπόμενες συνέπειες εγκεφαλικού τραυματισμού, ολισθαίνουσα κήλη του διαφράγματος ή του οισοφάγου και ορισμένες άλλες ασθένειες.
5. Διαπιστώθηκε κακοήθης όγκος της ωοθήκης και της σάλπιγγας, εκτός εάν είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η αποτελεσματικότητα της ακτινοβολίας ή της χημειοθεραπείας.
6. Οξεία νεφρική-ηπατική ανεπάρκεια.

Σχετικές αντενδείξεις:

1. Αυξημένη ευαισθησία σε διάφορους τύπους αλλεργιογόνων ταυτόχρονα (πολυσθενής αλλεργία).
2. Υπόθεση διαθεσιμότητας κακοήθης όγκοςεξαρτήματα της μήτρας.
3. Διάχυτη περιτονίτιδα.
4. Σημαντική, η οποία αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα φλεγμονωδών διεργασιών ή προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων.
5. Ένας όγκος των ωοθηκών με διάμετρο μεγαλύτερη από 14 cm.
6. Εγκυμοσύνη πέραν των 16-18 εβδομάδων.
7. πάνω από 16 εβδομάδες.

Προετοιμασία για λαπαροσκόπηση και η αρχή της εφαρμογής της

Η επέμβαση εκτελείται υπό γενική αναισθησία, επομένως, κατά την προπαρασκευαστική περίοδο, ο ασθενής εξετάζεται από τον χειρουργό γυναικολόγο και αναισθησιολόγο και, εάν χρειάζεται, από άλλους ειδικούς, ανάλογα με τη διαθεσιμότητα συνοδών νοσημάτωνή αμφισβητήσιμες ερωτήσεις ως προς τη διάγνωση της υποκείμενης παθολογίας (από χειρουργό, ουρολόγο, θεραπευτή κ.λπ.).

Επιπλέον, συνταγογραφούνται πρόσθετες εργαστηριακές και οργανικές μελέτες. Οι υποχρεωτικές εξετάσεις πριν από τη λαπαροσκόπηση είναι οι ίδιες όπως για κάθε χειρουργική επέμβαση - γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων, βιοχημική έρευνααίματος, συμπεριλαμβανομένης της γλυκόζης του αίματος, των ηλεκτρολυτών, της προθρομβίνης και ορισμένων άλλων δεικτών, πηκογραφία, προσδιορισμός ομάδας και παράγοντα Rh, ηπατίτιδα και HIV.

Γίνεται ακτινογραφία στήθος, ηλεκτροκαρδιογράφημα και πάλι πυελικά όργανα (αν χρειαστεί). Το βράδυ πριν την επέμβαση δεν επιτρέπεται η λήψη τροφής και το πρωί της επέμβασης δεν επιτρέπεται η λήψη τροφής και υγρών. Επιπλέον, ένα κλύσμα καθαρισμού συνταγογραφείται το βράδυ και το πρωί.

Εάν η λαπαροσκόπηση γίνει για λόγους έκτακτης ανάγκης, ο αριθμός των εξετάσεων είναι περιορισμένος γενικές αναλύσειςαίματος και ούρων, πηκογραφία, προσδιορισμός ομάδας αίματος και παράγοντα Rh, ηλεκτροκαρδιογράφημα. Άλλες εξετάσεις (επίπεδα γλυκόζης και ηλεκτρολυτών) γίνονται μόνο όταν είναι απαραίτητο.

Απαγορεύεται το φαγητό και το ποτό 2 ώρες πριν από την επείγουσα επέμβαση, συνταγογραφείται κλύσμα καθαρισμού και, εάν είναι δυνατόν, πραγματοποιείται πλύση στομάχου μέσω σωλήνα για να αποφευχθεί ο έμετος και η παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στην αναπνευστική οδό κατά την επαγωγή της αναισθησίας.

Ποια ημέρα του κύκλου γίνεται η λαπαροσκόπηση; Κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως, η αιμορραγία των ιστών αυξάνεται. Από αυτή την άποψη, μια προγραμματισμένη επέμβαση, κατά κανόνα, προγραμματίζεται για οποιαδήποτε ημέρα μετά την 5η – 7η ημέρα από την έναρξη της τελευταίας εμμήνου ρύσεως. Εάν η λαπαροσκόπηση εκτελείται ως επείγον, τότε η παρουσία εμμήνου ρύσεως δεν χρησιμεύει ως αντένδειξη για αυτήν, αλλά λαμβάνεται υπόψη από τον χειρουργό και τον αναισθησιολόγο.

Άμεση προετοιμασία

Η γενική αναισθησία για τη λαπαροσκόπηση μπορεί να είναι ενδοφλέβια, αλλά, κατά κανόνα, είναι ενδοτραχειακή αναισθησία, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με ενδοφλέβια αναισθησία.

Η περαιτέρω προετοιμασία για τη λειτουργία πραγματοποιείται σταδιακά.

• Μία ώρα πριν ο ασθενής μεταφερθεί στο χειρουργείο, ενώ βρίσκεται ακόμη στο θάλαμο, χορηγείται προφαρμακευτική αγωγή όπως ορίζει ο αναισθησιολόγος - η εισαγωγή των απαραίτητων φαρμάκων που βοηθούν στην πρόληψη κάποιων επιπλοκών κατά την εισαγωγή της αναισθησίας και βελτιώνουν την πορεία της.
• Στο χειρουργείο, η γυναίκα είναι εξοπλισμένη με στάγδην για ενδοφλέβια χορήγηση των απαραίτητων φαρμάκων και ηλεκτρόδια παρακολούθησης, ώστε να παρακολουθεί συνεχώς την καρδιακή λειτουργία και τον κορεσμό του αίματος με αιμοσφαιρίνη κατά την αναισθησία και το χειρουργείο.
• Διεξαγωγή ενδοφλέβιας αναισθησίας ακολουθούμενη από ενδοφλέβια χορήγηση χαλαρωτικών για ολική χαλάρωση όλων των μυών, η οποία δημιουργεί τη δυνατότητα εισαγωγής ενδοτραχειακού σωλήνα στην τραχεία και αυξάνει τη δυνατότητα προβολής της κοιλιακής κοιλότητας κατά τη λαπαροσκόπηση.
• Εισαγωγή ενδοτραχειακού σωλήνα και σύνδεσή του με αναισθησιολογικό μηχάνημα, με τη βοήθεια του οποίου γίνεται τεχνητός αερισμός των πνευμόνων και παροχή εισπνεόμενα αναισθητικάγια τη διατήρηση της αναισθησίας. Το τελευταίο μπορεί να πραγματοποιηθεί σε συνδυασμό με ή χωρίς ενδοφλέβια φάρμακα για αναισθησία.

Αυτό ολοκληρώνει την προετοιμασία για την επέμβαση.

Πώς γίνεται η λαπαροσκόπηση στη γυναικολογία;

Η αρχή της ίδιας της τεχνικής είναι η εξής:

1. Η εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου είναι η έγχυση αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτό σας επιτρέπει να αυξήσετε τον όγκο του τελευταίου δημιουργώντας ελεύθερο χώρο στην κοιλιά, ο οποίος παρέχει ορατότητα και καθιστά δυνατό τον ελεύθερο χειρισμό των οργάνων χωρίς σημαντικό κίνδυνο βλάβης στα γειτονικά όργανα.
2. Εισαγωγή σωλήνων στην κοιλιακή κοιλότητα - κοίλοι σωλήνες που προορίζονται για τη διέλευση ενδοσκοπικών εργαλείων μέσω αυτών.

Εφαρμογή πνευμοπεριτόναιου

Στην περιοχή του ομφαλού, γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 0,5 έως 1,0 cm (ανάλογα με τη διάμετρο του σωλήνα), το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα ανασηκώνεται πίσω από την πτυχή του δέρματος και μια ειδική βελόνα (βελόνα Veress) εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα με ελαφρά κλίση προς τη λεκάνη. Περίπου 3 - 4 λίτρα διοξειδίου του άνθρακα αντλούνται μέσω αυτού υπό έλεγχο πίεσης, η οποία δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 12-14 mm Hg.

Περισσότερο υψηλή πίεσηστην κοιλιακή κοιλότητα συμπιέζει τα φλεβικά αγγεία και διαταράσσει την επιστροφή του φλεβικού αίματος, αυξάνει το επίπεδο του διαφράγματος, το οποίο «πιέζει» τους πνεύμονες. Ο μειωμένος όγκος των πνευμόνων δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες στον αναισθησιολόγο όσον αφορά τον επαρκή αερισμό και τη διατήρηση της καρδιακής λειτουργίας.

Εισαγωγή σωλήνων

Η βελόνα Veress αφαιρείται αφού επιτευχθεί η απαιτούμενη πίεση και μέσω της ίδιας τομής του δέρματος, ο κύριος σωλήνας εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα υπό γωνία έως και 60 μοιρών χρησιμοποιώντας ένα τροκάρ που τοποθετείται σε αυτήν (όργανο για τη διάτρηση του κοιλιακού τοιχώματος ενώ διατηρώντας τη στεγανότητα του τελευταίου). Το trocar αφαιρείται και ένα λαπαροσκόπιο διέρχεται μέσω του σωλήνα στην κοιλιακή κοιλότητα με έναν οδηγό φωτός συνδεδεμένο σε αυτό (για φωτισμό) και μια βιντεοκάμερα, μέσω της οποίας μια μεγεθυμένη εικόνα μεταδίδεται στην οθόνη της οθόνης μέσω μιας σύνδεσης οπτικών ινών . Στη συνέχεια, σε δύο ακόμη αντίστοιχα σημεία, γίνονται μετρήσεις δέρματος ίδιου μήκους και εισάγονται με τον ίδιο τρόπο πρόσθετοι σωλήνες που προορίζονται για όργανα χειρισμού.

Διάφορα εργαλεία χειρισμού για λαπαροσκόπηση

Μετά από αυτό, πραγματοποιείται έλεγχος (γενική πανοραμική εξέταση) ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας, επιτρέποντας τον εντοπισμό της παρουσίας πυώδους, ορογόνου ή αιμορραγικού περιεχομένου στην κοιλιά, όγκους, συμφύσεις, στρώματα ινώδους, την κατάσταση των εντέρων και του ήπατος.

Στη συνέχεια, η ασθενής τοποθετείται σε θέση Fowler (στο πλάι) ή Trendelenburg γέρνοντας το χειρουργικό τραπέζι. Αυτό προάγει την εντερική μετατόπιση και διευκολύνει τους χειρισμούς κατά τη διάρκεια μιας λεπτομερούς στοχευμένης διαγνωστικής εξέτασης των πυελικών οργάνων.

Μετά από διαγνωστική εξέταση αποφασίζεται το θέμα της επιλογής περαιτέρω τακτικής, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει:

• εφαρμογή λαπαροσκοπικής ή λαπαροτομικής χειρουργικής θεραπείας.
• διεξαγωγή βιοψίας?
• αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας.
• ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής διάγνωσης με αφαίρεση αερίων και σωλήνων από την κοιλιακή κοιλότητα.

Τα καλλυντικά ράμματα τοποθετούνται σε τρεις μικρές τομές, οι οποίες στη συνέχεια διαλύονται μόνες τους. Εάν εφαρμοστούν μη απορροφήσιμα ράμματα, αφαιρούνται μετά από 7-10 ημέρες. Οι ουλές που σχηματίζονται στο σημείο των τομών γίνονται σχεδόν αόρατες με την πάροδο του χρόνου.

Εάν είναι απαραίτητο, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μετατρέπεται σε θεραπευτική λαπαροσκόπηση, δηλαδή η χειρουργική θεραπεία γίνεται με τη λαπαροσκοπική μέθοδο.

Πιθανές επιπλοκές

Οι επιπλοκές κατά τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι εξαιρετικά σπάνιες. Τα πιο επικίνδυνα από αυτά εμφανίζονται κατά την εισαγωγή των τροκάρ και την εισαγωγή διοξειδίου του άνθρακα. Αυτά περιλαμβάνουν:

• μαζική αιμορραγία ως αποτέλεσμα τραυματισμού ενός μεγάλου αγγείου του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, των μεσεντερίων αγγείων, της αορτής ή της κάτω κοίλης φλέβας, της εσωτερικής λαγόνιας αρτηρίας ή φλέβας.
• εμβολή αερίου ως αποτέλεσμα εισόδου αερίου σε κατεστραμμένο αγγείο.
• αποζήρωση (βλάβη στην εξωτερική επένδυση) του εντέρου ή διάτρηση του (διάτρηση του τοιχώματος).
• πνευμοθώρακας?
• εκτεταμένο υποδόριο εμφύσημα με μετατόπιση του μεσοθωρακίου ή συμπίεση των οργάνων του.

Μετεγχειρητική περίοδος

Ουλές μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση

Μακροπρόθεσμες αρνητικές συνέπειες

Οι πιο συχνές αρνητικές συνέπειες της λαπαροσκόπησης στην άμεση και μακροχρόνια μετεγχειρητική περίοδο είναι οι συμφύσεις, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν εντερική δυσλειτουργία και συμφύσεις εντερική απόφραξη. Ο σχηματισμός τους μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα τραυματικών χειρισμών με ανεπαρκή εμπειρία του χειρουργού ή υπάρχουσας παθολογίας στην κοιλιακή κοιλότητα. Αλλά πιο συχνά εξαρτάται από ατομικά χαρακτηριστικάτο ίδιο το σώμα της γυναίκας.

Μια άλλη σοβαρή επιπλοκή στη μετεγχειρητική περίοδο είναι η αργή αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα από κατεστραμμένα μικρά αγγεία ή ως αποτέλεσμα ακόμη και μικρής ρήξης της ηπατικής κάψουλας, η οποία μπορεί να συμβεί κατά την πανοραμική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται μόνο σε περιπτώσεις που η βλάβη δεν έγινε αντιληπτή και δεν αποκαταστάθηκε από τον γιατρό κατά την επέμβαση, κάτι που συμβαίνει σε εξαιρετικές περιπτώσεις.

Άλλες συνέπειες που δεν αποτελούν κίνδυνο περιλαμβάνουν αιματώματα και μικρή ποσότητα αερίων στους υποδόριους ιστούς στην περιοχή εισαγωγής του τροκάρ, τα οποία υποχωρούν από μόνα τους, η ανάπτυξη πυώδης φλεγμονή(πολύ σπάνια) στην περιοχή των πληγών, ο σχηματισμός μετεγχειρητικής κήλης.

Περίοδος ανάρρωσης

Η ανάρρωση μετά τη λαπαροσκόπηση είναι συνήθως γρήγορη και ομαλή. Ενεργητικές κινήσειςστο κρεβάτι συνιστώνται ήδη τις πρώτες ώρες, και το περπάτημα - μετά από μερικές (5-7) ώρες, ανάλογα με το πώς αισθάνεστε. Αυτό βοηθά στην πρόληψη της ανάπτυξης εντερικής πάρεσης (έλλειψη περισταλτισμού). Κατά κανόνα, μετά από 7 ώρες ή την επόμενη μέρα ο ασθενής εξέρχεται από το τμήμα.

Ο σχετικά έντονος πόνος στην κοιλιά και την οσφυϊκή περιοχή επιμένει μόνο τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση και συνήθως δεν απαιτεί τη χρήση παυσίπονων. Μέχρι το βράδυ της ίδιας ημέρας και της επόμενης ημέρας, είναι δυνατή η υποπυρετική (έως 37,5 o) θερμοκρασία και η αιματική, και στη συνέχεια βλεννώδης χωρίς αίμα, εκκρίσεις από το γεννητικό σύστημα. Το τελευταίο μπορεί να διαρκέσει κατά μέσο όρο έως και μία, το πολύ 2 εβδομάδες.

Πότε και τι μπορείτε να φάτε μετά την επέμβαση;

Ως αποτέλεσμα των επιπτώσεων της αναισθησίας, του ερεθισμού του περιτόναιου και των κοιλιακών οργάνων, ιδιαίτερα των εντέρων, από αέρια και λαπαροσκοπικά εργαλεία, ορισμένες γυναίκες τις πρώτες ώρες μετά τη διαδικασία, και μερικές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας, μπορεί να εμφανίσουν ναυτία, μονήρες και σπανιότερα επαναλαμβανόμενοι έμετοι. Πιθανή είναι και η εντερική πάρεση, η οποία μερικές φορές επιμένει την επόμενη μέρα.

Από αυτή την άποψη, 2 ώρες μετά την επέμβαση, ελλείψει ναυτίας και εμέτου, επιτρέπονται μόνο 2 με 3 γουλιές στάσιμου νερού, αυξάνοντας σταδιακά την πρόσληψή του στον απαιτούμενο όγκο το βράδυ. Την επόμενη μέρα, ελλείψει ναυτίας και φουσκώματος και παρουσία ενεργού εντερικής κινητικότητας, όπως καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό, μπορείτε να πιείτε κανονικό μη ανθρακούχο μεταλλικό νερόσε απεριόριστες ποσότητες και εύπεπτες τροφές.

Εάν τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω επιμείνουν την επόμενη ημέρα, ο ασθενής συνεχίζει τη θεραπεία σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Αποτελείται από δίαιτα λιμοκτονίας, διέγερση της εντερικής λειτουργίας και ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση διαλυμάτων με ηλεκτρολύτες.

Πότε θα αποκατασταθεί ο κύκλος;

Η επόμενη περίοδος μετά τη λαπαροσκόπηση, αν γινόταν τις πρώτες μέρες μετά την έμμηνο ρύση, κατά κανόνα εμφανίζεται τη συνηθισμένη ώρα, αλλά η αιμορραγία μπορεί να είναι πολύ πιο άφθονη από το συνηθισμένο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η έμμηνος ρύση μπορεί να καθυστερήσει έως και 7-14 ημέρες. Εάν η επέμβαση γίνει αργότερα, τότε αυτή η ημέρα θεωρείται η πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως.

Είναι δυνατόν να κάνετε ηλιοθεραπεία?

Μείνετε κάτω από ευθείες γραμμές ακτίνες ηλίουδεν συνιστάται για 2-3 εβδομάδες.

Πότε μπορείτε να μείνετε έγκυος;?

Προθεσμίες πιθανή εγκυμοσύνηκαι οι προσπάθειες υλοποίησής του δεν περιορίζονται με κανέναν τρόπο, αλλά μόνο εάν η επέμβαση ήταν καθαρά διαγνωστικού χαρακτήρα.

Προσπάθειες επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από λαπαροσκόπηση, που έγινε για υπογονιμότητα και συνοδευόταν από αφαίρεση συμφύσεων, συνιστώνται μετά από 1 μήνα (μετά την επόμενη έμμηνο ρύση) καθ' όλη τη διάρκεια του έτους. Εάν αφαιρέθηκε το ινομύωμα, όχι νωρίτερα από έξι μήνες αργότερα.

Η λαπαροσκόπηση είναι μια χαμηλού τραυματισμού, σχετικά ασφαλής και χαμηλού κινδύνου επιπλοκών, αισθητικά αποδεκτή και οικονομικά αποδοτική μέθοδος χειρουργικής επέμβασης.

Χολοκυστεκτομή

Πόντοι εισαγωγή τροκάρ:

· Τροκάρ χειρισμού 10 χλστ.

· Τροκάρ 5 χλστ. μεσοκλείδας γραμμή.

· Τροκάρ 5 χλστ. πρόσθια μασχαλιαία γραμμή

· Βίντεο τροκάρ

Στάδια επιχειρήσεις:

· Εισαγωγή τροκάρ στην κοιλιακή κοιλότητα στα παραπάνω σημεία μετά από προκαταρκτική εφαρμογή περιτόναιου CO 2 στα 8 mm Hg. Τέχνη.

· Ολική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας με αποκλεισμό συνοδών νοσημάτων

· Εισαγωγή χειριστών στην κοιλιακή κοιλότητα για την πραγματοποίηση της πραγματικής χολοκυστεκτομής

Απομόνωση της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου

Αποκοπή και διαίρεση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας

· Απομόνωση του χοληδόχου πόρου

Αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από την κοιλιακή κοιλότητα

Παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας και συρραφή τραυμάτων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος

Σε 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση, πραγματοποιείται υπερηχογραφική παρακολούθηση της παρουσίας υγρών σχηματισμών στην περιοχή της επέμβασης και αφαιρούνται οι αποχετεύσεις.

· Βοηθητικός ενδοσκοπικός εξοπλισμός: θηλιές, βελόνες, λαβίδες biapsion, καλάθια Dormia, σφιγκτεροτόμοι, σωληνίσκοι, ανιχνευτές διαθερμοπηξίας.

Λαπαροσκόπηση

Πρόκειται για μια ενδοσκοπική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας με τη χρήση οπτικής συσκευής - λαπαροσκόπιου.

Το 1901, ο Ρώσος μαιευτήρας-γυναικολόγος D.O. Ο Ott ήταν ο πρώτος που χρησιμοποίησε την ενδοσκοπική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας χρησιμοποιώντας έναν μετωπιαίο ανακλαστήρα, έναν ηλεκτρικό λαμπτήρα και έναν καθρέφτη που εισήχθη στην τομή του fornix κατά την κολπική τομή. Αυτή η μέθοδος ονομάστηκε κοιλιοσκόπηση. Το 1910, ο αναπληρωτής καθηγητής της Στοκχόλμης Jacobeus δημοσίευσε ένα άρθρο που περιγράφει τις δυνατότητες ενδοσκοπικής εξέτασης των τριών μεγάλων ορωδών κοιλοτήτων: κοιλιακής, υπεζωκοτικής και περικαρδιακής κοιλότητας. Ο Jacobeus κάλεσε την πρώτη μέθοδο λαπαροσκόπηση.

Εξοπλισμός Με με βοήθεια οι οποίες που παράγονται λαπαροσκόπηση :

Εξοπλισμός για την εφαρμογή πνευμοπεριτόναιου

Λαπαροσκόπιο

Εξοπλισμός χειρισμών και χειρουργικών επεμβάσεων

Εξοπλισμός Για επικαλύψεις πνευμοπεριτόναιο:

Για να τρυπήσετε το κοιλιακό τοίχωμα και να εισαγάγετε αέρα στην κοιλιακή κοιλότητα, χρειάζεστε:

Βελόνα για πνευμοπεριτόναιο

Φουσκωτή για την εισαγωγή αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα και για τον έλεγχο

Πίεση

Κανόνες:

· Η βελόνα πρέπει να είναι αρκετά μακριά, ώστε, με την παρουσία καλά καθορισμένου ιστού στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, να μπορεί να εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα

Τάση κοιλιακών μυών αναπνευστικές κινήσειςο ασθενής δεν πρέπει να προκαλεί το σχηματισμό εμφυσήματος

Μια βελόνα Veress χρησιμοποιείται για τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου. Η αρχή της βελόνας Veress είναι ότι όταν η βελόνα διέρχεται από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, το αιχμηρό τμήμα της αλλάζει σε αμβλύ κύλινδρο. Αυτό συμβαίνει με τη βοήθεια ενός ελατηρίου, το οποίο ενεργοποιείται όταν παύει η αντίσταση των ιστών.

Λαπαροσκόπιο:

Το λαπαροσκόπιο αποτελείται από τρία μέρη:

· Τροκάρ

· Θήκη Trocar

· Οπτικά ίδιας διαμέτρου με το τροκάρ, που είναι και φορέας φωτισμού

Μεθοδολογία λαπαροσκόπηση:

Εφαρμογή πνευμοπεριτόναιου

Εισαγωγή τροκάρ στην κοιλιακή κοιλότητα

· Εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας.

Το κοιλιακό τοίχωμα μπορεί να τρυπηθεί σε διάφορα σημεία. Προηγουμένως, πιο συχνά το μέρος για παρακέντηση επιλέγονταν στο όριο του εξωτερικού και του μεσαίου τρίτου της γραμμής, που συνδέει τον ομφαλό και την άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη. Το πιο βολικό σημείο για την εισαγωγή της βελόνας είναι στη μέση γραμμή πάνω από τον αφαλό, 0,5 - 1,0 cm.

Όταν μια βελόνα εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα για να εφαρμοστεί πνευμοπεριτόναιο σε ένα σημείο, ο κίνδυνος τραυματισμού των κοιλιακών οργάνων είναι ελάχιστος. Μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές με μια παρακέντηση, ειδικά εάν υπάρχει εντερική διάταση ή παθολογικά διευρυμένο όργανο ή ένας βρόχος του λεπτού εντέρου έχει συγκολληθεί στο βρεγματικό περιτόναιο.

Εισαγωγή τροκάρ ενδοσκόπιο:

Ο σχεδιαστής του κλασικού λαπαροσκοπίου, Kalka, πρότεινε 4 σημεία για την εισαγωγή του ενδοσκοπικού τροκάρ:

· 3 cm πάνω από τον αφαλό, 0,5 cm δεξιά από τη μέση γραμμή

· 3 cm πάνω από τον αφαλό, 0,5 cm αριστερά από τη μέση γραμμή

· 3 cm κάτω από τον αφαλό, 0,5 cm δεξιά από τη μέση γραμμή

· 3 cm κάτω από τον αφαλό, 0,5 cm αριστερά από τη μέση γραμμή

Μια διαφορετική θέση για την εισαγωγή της βελόνας και του τροκάρ του ενδοσκοπίου χρησιμοποιείται για την εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας ενός ασθενούς που έχει υποβληθεί ποτέ σε χειρουργική επέμβαση στα κοιλιακά όργανα με διάμεση λαπαροτομία. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται μια θέση στο μεσογάστριο στα αριστερά στο επίπεδο του ομφαλού κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής. Εάν εξεταστεί η κοιλιακή κοιλότητα ενός ασθενούς με μέση ουλή και σιγμοστομία, το σημείο εισαγωγής του λαπαροσκοπίου βρίσκεται στη γραμμή στα αριστερά της μέσης ουλής ή πληγής κατά 2,0 - 3,0 cm και πάνω από τον ομφαλό κατά 5,0 - 7,0 cm Μετά την επιλογή Οι θέσεις για την εισαγωγή του τροκάρ με διάλυμα νοβοκαΐνης διεισδύουν διαδοχικά σε όλα τα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος από το δέρμα έως το περιτόναιο. Διηθούνται τα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος, γίνεται αισθητή η διέλευση της βελόνας από το περιτόναιο και στη συνέχεια γίνεται αναρρόφηση με σύριγγα. Εάν η βελόνα πραγματικά πέρασε από το περιτόναιο, τότε η σύριγγα αναρροφά αέρα. Αυτό σημαίνει ότι η θέση για την εισαγωγή του ενδοσκοπίου έχει επιλεγεί σωστά. Εάν ο αέρας δεν εισέλθει στη σύριγγα, σημαίνει ότι η βελόνα δεν πέρασε στην κοιλιακή κοιλότητα κατά την εισαγωγή και είναι μέσα αιμοφόρο αγγείοκαι είναι απαραίτητο να τοποθετήσετε τη βελόνα σε άλλο σημείο. Μετά τον έλεγχο με βελόνα, ένα ενδοσκοπικό τροκάρ εισάγεται στο τραύμα φτιαγμένο με ένα νυστέρι σε σχήμα λόγχης διαστάσεων 0,7 cm και ζητείται από τους κοιλιακούς μύες να συστέλλονται. Ένα τροκάρ με αιχμηρό άκρο περνά εύκολα από τον μυϊκό ιστό και το περιτόναιο. Με την τσόχα *αποτυχία* μπορείτε να προσδιορίσετε πότε το τροκάρ έχει περάσει από τα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος. Μετά την παρακέντηση του κοιλιακού τοιχώματος, το τροκάρ αφαιρείται από το ενδοσκόπιο και εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα και εισάγονται τα οπτικά στοιχεία του ενδοσκοπίου. Τα οπτικά πρέπει πρώτα να θερμανθούν. Ταυτόχρονα, η πίεση του αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα διατηρείται αυτόματα από τον εμφυσητή. Μετά την εισαγωγή των οπτικών, εξετάζεται η κοιλιακή κοιλότητα.

Λαπαροσκόπιο Μπορεί κίνηση V τρία κατευθύνσεις:

· Τα οπτικά μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα μπορούν να περιστραφούν γύρω από τη βάση ενός φανταστικού κώνου, η κορυφή του οποίου βρίσκεται στο κοιλιακό τοίχωμα

Τα οπτικά μπορούν να μετακινηθούν προς τα εμπρός και προς τα πίσω

· Η οπτική μπορεί να περιστραφεί γύρω από τον άξονά της

Ένας γιατρός με επαρκή εμπειρία μπορεί να συνδυάσει και να συνδυάσει και τις τρεις κινήσεις και να εξετάσει εύκολα ολόκληρη την κοιλιακή κοιλότητα. Για να επεκτείνετε τα όρια της εξέτασης της κοιλιακής κοιλότητας, είναι απαραίτητο να αλλάξετε τη θέση του ασθενούς στο τραπέζι, στρέφοντας τον ασθενή αριστερά και δεξιά, σηκώνοντας το άκρο του ποδιού και το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού. Με την αλλαγή της θέσης του σώματος του ασθενούς, επιτυγχάνονται κατά την εξέταση βαθιά παθολογικά αλλοιωμένα όργανα, όπως το σκωληκοειδές σκωληκοειδές.

Επιθεώρηση κοιλιακός κοιλότητες:

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, συνιστάται να διαιρέσετε την κοιλιακή κοιλότητα σε έξι τομείς και να εξετάσετε προσεκτικά αυτούς τους τομείς.

Περιγραφή κλάδους:

· Δεξί άνω τεταρτημόριο κοιλίας. Εδώ μπορείτε να δείτε τον δεξιό λοβό του ήπατος, Χοληδόχος κύστις, το δεξί μισό του διαφράγματος, μέρος του μείζονος ορίου. Αυτή η περιοχή περιορίζεται στα αριστερά από τους πλαστοειδείς και στρογγυλούς συνδέσμους του ήπατος.

· Αριστερό άνω τεταρτημόριο κοιλίας. Εδώ εξετάζεται ο αριστερός λοβός του ήπατος, η πρόσθια επιφάνεια του στομάχου, το αριστερό μισό της κάτω επιφάνειας του διαφράγματος, μέρος του μείζονος στεφάνης και ο σπλήνας.

· Περιτόναιο του αριστερού μισού της κοιλιάς.

· Μικρή λεκάνη και τα όργανά της. Η έρευνα διεξάγεται στη θέση Tredeleburg. Η εξέταση των γυναικείων γεννητικών οργάνων διευκολύνεται με την ανύψωση της μήτρας προς τα πάνω μέσω του κόλπου. Αυτό γίνεται με ένα δάχτυλο ή ένα εργαλείο. Εξέταση ανδρών Κύστη, απλώς σηκώστε τη λεκάνη σας στον κύλινδρο.

Περιτόναιο του δεξιού μισού της κοιλιάς

· Βάση της κοιλιακής κοιλότητας. Αυτό το τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας βρίσκεται μεταξύ του κάτω άκρου του ήπατος και της λεκάνης. Εδώ μπορείτε να εξετάσετε το μεγαλύτερο μάτι, τον όγκο του λεπτού και του παχέος εντέρου, το τυφλό και την σκωληκοειδή απόφυση.

Μετά από μεθοδική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας, εξετάστε προσεκτικά τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν κατά την εξέταση, ξεπλύνετε, εκτελέστε θεραπεία προαποστείρωσης και τοποθετήστε τα για αποστείρωση. Αμέσως μετά την ολοκλήρωση της μελέτης είναι απαραίτητη η περιγραφή των λαπαροσκοπικών ευρημάτων. Δεν μπορείτε να αναβάλετε να περιγράψετε αυτό που είδατε, γιατί ακόμη και η μνήμη των πιο ικανών ανθρώπων μπορεί να αποτύχει και δεν θα καταγραφούν όλα τα απαραίτητα.

Ενδείξεις Προς την λαπαροσκόπηση:

Χωρίζονται σε γενικές και τοπικές. ΣΕ γενική εικόναΟι ενδείξεις για τη λαπαροσκόπηση μπορούν να διατυπωθούν ως εξής: όσοι ασθενείς δεν μπόρεσαν να διαγνωστούν βάσει κλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων και που έχουν τη δυνατότητα να εξετάσουν το προσβεβλημένο όργανο χρησιμοποιώντας λαπαροσκόπηση αποστέλλονται για λαπαροσκοπική εξέταση. Επιπλέον, πρέπει να υπάρχει εμπιστοσύνη ότι η μελέτη δεν θα βλάψει τον ασθενή.

Η λαπαροσκόπηση ενδείκνυται όχι μόνο σε περιπτώσεις όπου κλινικές, ακτινολογικές, εργαστηριακή έρευναδεν κάνουν διάγνωση της νόσου, αλλά και σε περιπτώσεις που είναι απαραίτητο να επιλυθεί το πρόβλημα διαφορική διάγνωσηδύο ή τρεις ασθένειες. Τότε οι λαπαροσκοπικές μελέτες θα είναι καθοριστικές.

Οι πιο συχνές ενδείξεις για τη λαπαροσκόπηση είναι η ανάγκη διευκρίνισης της διάγνωσης οξεία σκωληκοειδίτιδα, διαταραγμένη ή μη διαταραγμένη σαλπιγγική εγκυμοσύνη. Μια πολύ σημαντική νόσος όσον αφορά τις ενδείξεις για λαπαροσκόπηση και επίλυση του ζητήματος της χειρουργική επέμβασηείναι οξεία παγκρεατίτιδα με παγκρεατική νέκρωση. Κατά τη διαφοροποίηση της οξείας παγκρεατίτιδας από την παγκρεατική νέκρωση και την περιτονίτιδα, καθίσταται δυνατή η συντηρητική αντιμετώπιση ασθενών με παγκρεατική νέκρωση και, πιο πρόσφατα, ενδοσκοπικές επεμβάσεις - και χειρουργική θεραπεία με λαπαροτομία για διάφορους τύπους περιτονίτιδας. Ο αριθμός των λαπαροσκοπήσεων για τη διάγνωση της νέκρωσης του παγκρέατος κυμαίνεται από 100 έως 200 κατά μέσο όρο ανά έτος.

Συχνά, πραγματοποιούνται μελέτες σε σχέση με τη φλεγμονώδη διαδικασία της χοληδόχου κύστης και δεν υπάρχουν ιδιαίτερες δυσκολίες σε αυτή την περίπτωση.

Το ενδεχόμενο των ηλικιωμένων ασθενών με χρόνια καρδιακή νόσο που οδηγεί σε αρρυθμίες είναι πολύ περίπλοκο και αρκετά σπάνιο. Αυτοί οι ασθενείς εισάγονται με έντονο κοιλιακό άλγος και η λαπαροσκοπική εξέταση αποσκοπεί στη διαφοροποίηση αυτής της σοβαρής επιπλοκής. κολπική μαρμαρυγή- θρόμβωση μεσεντερικών αγγείων, συνοδευόμενη από νέκρωση του εντέρου, από οξεία καρδιακή προσβολήμυοκάρδιο ή άλλες ασθένειες.

Σε παθήσεις του στομάχου και των εντέρων, πολύτιμα λαπαροσκοπικά δεδομένα μπορούν να ληφθούν μόνο εάν παθολογικές αλλαγέςβρίσκεται ακριβώς κάτω από το κοιλιακό τοίχωμα. Οι κακοήθεις σχηματισμοί αυτών των οργάνων μπορούν να προσδιοριστούν με άλλες μεθόδους. Οι μεταστάσεις στο ήπαρ προσδιορίζονται εύκολα λαπαροσκοπικά, γεγονός που μπορεί να αποτρέψει την περιττή χειρουργική επέμβαση.

Τα εσωτερικά ανοίγματα της κήλης αναγνωρίζονται στο διάφραγμα και στο κοιλιακό τοίχωμα. Μερικές φορές μια κήλη είναι ακόμα ορατή στο εξωτερικό κοιλιακό τοίχωμα και στη λαπαροσκόπηση μπορείτε να δείτε τον εσωτερικό δακτύλιο του κηλικού στομίου.

Λαπαροσκόπηση που παράγονται Με σκοπός άδειες το ακόλουθο προβλήματα:

· Διαγνωστικά οξείες ασθένειεςκοιλιακά όργανα

· Εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας για βλάβη των οργάνων της κατά τη διάρκεια διεισδυτικών πληγών του κοιλιακού τοιχώματος με διαπίστωση της παρουσίας τραυμάτων του περιτοναίου και των οργάνων, εάν αμβλύ τραύμακοιλιά με την εγκατάσταση τραυματισμών οργάνων και τις επιπλοκές τους - αιμορραγία και έκχυση περιεχομένου στον αυλό της κοιλιακής κοιλότητας.

Εάν η λαπαροσκόπηση γίνεται με σκοπό τον εντοπισμό οποιασδήποτε ασθένειας, η οποία διευκολύνει τη θεραπεία του ασθενούς, και με επακόλουθη ενδοσκοπική θεραπεία, που διευκολύνει τη ζωή του ασθενούς, τότε η λαπαροσκόπηση είναι δικαιολογημένη.

Αντενδείξεις Προς την λαπαροσκόπηση:

Αντενδείξεις θα είναι όλες εκείνες οι περιπτώσεις που η λαπαροσκόπηση είναι επικίνδυνη για τον ασθενή, και όταν το όργανο που χρειάζεται εξέταση δεν είναι προσβάσιμο για λαπαροσκοπική εξέταση.

Στην πρώτη ομάδαΟι αντενδείξεις - σχετικές - περιλαμβάνουν τις ακόλουθες ασθένειες:

· Ολα σοβαρές ασθένειες

· Περιτονίτιδα

Ακολούθησε κοιλιακό απόστημα

Αιμορραγική διαταραχή

· Κήλες, συμπεριλαμβανομένων και των διαφραγματικών

Στη δεύτερη ομάδα- απόλυτο - περιλαμβάνουν:

Μετεγχειρητική κολλητική νόσος της κοιλιακής κοιλότητας με συμπτώματα εντερικής απόφραξης και πιθανή στερέωση των βρόχων του λεπτού εντέρου και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Κίνδυνοι Και επιπλοκές στο λαπαροσκόπηση:

Επιπλοκές πνευμοπεριτόναιου

· Επιπλοκές παρακέντησης

Επιπλοκές που σχετίζονται με πρόσθετους χειριστές

· Γενικές επιπλοκές

Επιπλοκή πνευμοπεριτόναιο:

Επί του παρόντος, το πνευμοπεριτόναιο ή το οξυγονοπνευμονοπεριτόναιο κατά τη λαπαροσκόπηση και το περιτόναιο CO 2 κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στα κοιλιακά όργανα παράγεται από μια ειδική συσκευή - έναν εμφυσητή, που ρυθμίζει τον ρυθμό παροχής αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα, τον όγκο αερίου και την πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα . Σε περίπτωση που η πίεση του αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα υπερβαίνει τα 12 - 16 mm. rt. στήλη, ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει μια τόσο τρομερή επιπλοκή όπως * σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας * ή, όπως ονομάζεται επίσης, * σύνδρομο συμπίεσης κάτω κοίλης φλέβας *. Όταν φουσκώνεται αέριο στην κοιλιακή κοιλότητα πάνω από τις καθορισμένες παραμέτρους, συμπίεση του υψηλού και χαμηλή πίεση. Προσβάλλονται κυρίως το φλεβικό πλέγμα και οι κορμοί, ιδιαίτερα η κάτω κοίλη φλέβα. Η ροή του αίματος στη δεξιά πλευρά της καρδιάς μειώνεται απότομα και μέσα κάτω άκρακατατίθεται. Αυτό προάγει το σχηματισμό συσσωματωμάτων με πιθανή ανάπτυξη θρόμβων αίματος και μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή ή καρδιακή ανακοπή. Η πρόληψη αυτής της επιπλοκής είναι ο αυστηρός έλεγχος της έγχυσης αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα και η πίεση αυτού του αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα.

Όχι τόσο σοβαρή, αλλά και δυσάρεστη, είναι μια επιπλοκή του πνευμοπεριτόναιου - υποδόριου εμφυσήματος. Το εμφύσημα εμφανίζεται όταν η βελόνα για την εφαρμογή πνευμοπεριτόναιου δεν φτάνει στην κοιλιακή κοιλότητα ή βγαίνει από την κοιλιακή κοιλότητα όταν ο ασθενής κινείται. Η πρόληψη αυτών των επιπλοκών, αφενός, είναι ο έλεγχος της εισαγωγής της βελόνας, διάφορες εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης της μπάλας με διάλυμα και αφετέρου, ο έλεγχος του βοηθού στη θέση της βελόνας.

Παρακέντηση επιπλοκές:

Μπορεί να είναι είτε κατά την εισαγωγή βελόνας για τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου είτε κατά την εισαγωγή τροκάρ. Η διαφορά είναι ότι το τροκάρ είναι πολύ μεγαλύτερη σε διάμετρο από τη βελόνα. Ένα ενδοσκοπικό τροκάρ προκαλεί σημαντικά μεγαλύτερη ζημιά, αλλά η βλάβη συμβαίνει πολύ λιγότερο συχνά με ένα τροκάρ παρά με μια βελόνα. Αυτό το φαινόμενο εξηγείται από το γεγονός ότι το ενδοσκοπικό τροκάρ, όσο αιχμηρό κι αν είναι, λόγω του πάχους του περνάει από το κοιλιακό τοίχωμα με λιγότερη επιτάχυνση και, κατά κανόνα, απομακρύνει το εμπόδιο.

Όταν το ενδοσκόπιο κινείται στην κοιλιακή κοιλότητα, μπορεί να προκληθεί βλάβη εάν τα οπτικά ή τα βοηθητικά όργανα έρθουν σε άμεση επαφή με τα όργανα. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η αιμορραγία κατά τη λήψη βιοψίας από διάφορα όργανα, ειδικά από το συκώτι. Υπάρχουν όμως και τέτοιες περιστασιακές επιπλοκές όπως η διάτρηση του νεκρωτικού λεπτού εντέρου με μεσεντερυθρόμβωση.

Είναι κοινά επιπλοκές:

Μπορούν να υπάρχουν σε οποιονδήποτε ασθενή με καρδιακή, αναπνευστική, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια. Έχουν παρατηρηθεί περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑκαι υψηλή περιεκτικότητα σε Ca στο αίμα όταν εισάγεται γαστροσκόπιο σε αυτά. Υπήρξαν επίσης περιπτώσεις οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκόπηση. Σε τέτοιες περιπτώσεις η έρευνα διακόπτεται αμέσως, χορηγούνται στους ασθενείς παυσίπονα και μεταφέρονται στην εντατική του νοσοκομείου.

Ειδικό μέρος

Φυσιολογική κοιλιακή κοιλότητα:

Μετά την εισαγωγή του ενδοσκοπίου στην κοιλιακή κοιλότητα, εξετάζεται ο δεξιός λοβός του ήπατος και το μέγεθός του. Με φυσιολογικό μέγεθος, το ηπατικό άκρο του πλαστοειδούς συνδέσμου μόλις και μετά βίας φτάνει στην άκρη του στο σημείο προσκόλλησης. Για να προσδιορίσετε το μέγεθος του ήπατος με την άκρη του πλευρικού τόξου. Κανονικά, το χρώμα είναι σταθερό: μπορεί να είναι τούβλο-κόκκινο, κόκκινο-καφέ. Η επιφάνεια του ήπατος είναι λεία. Η κάψουλα συκωτιού είναι γυαλιστερή και διαφανής. Οι άκρες του ήπατος είναι αμβλύ και στρογγυλεμένο.

Η χοληδόχος κύστη αναγνωρίζεται είτε πλήρως είτε μόνο μέρος της. Φούσκα ποικίλης πλήρωσης και τάσης. Ο τοίχος του είναι λείος, η επιφάνεια γυαλιστερή. Ο ψευδόμορφος σύνδεσμος μπορεί να ποικίλλει σε σχήμα και θέση. Το χρώμα του είναι συνήθως κίτρινο-λευκό. Η κάτω επιφάνεια του διαφράγματος καλύπτει τον τομέα 1.

Τομέας 2.

Πίσω από τον πλαστοειδές σύνδεσμο στα αριστερά ξεκινά ο δεύτερος τομέας. Εδώ εξετάζουν τα ακόλουθα όργανα: ο αριστερός λοβός του ήπατος, το γαστρικό διάφραγμα, μέρος του μείζονος οφθαλμού και το ανώτερο τμήμα του βρεγματικού περιτοναίου. Η μικρότερη καμπυλότητα είναι ορατή όταν το συκώτι δεν την καλύπτει. Το τοίχωμα του στομάχου καλύπτεται με μια κιτρινωπό-λευκή ορώδη μεμβράνη. Ο σπλήνας είναι ορατός μόνο όταν μεγεθύνεται. Κάτω από το στομάχι, είναι ορατό μέρος του ομέντου. Φεύγει ολόκληρο ή μέρος του εγκάρσιου παχέος εντέρου.

Τομέας 3.

Εξετάστε: βρεγματικό περιτόναιο, που καλύπτει το εσωτερικό του αριστερού κοιλιακού τοιχώματος. Το βρεγματικό περιτόναιο είναι λείο και γυαλιστερό. Το περιτόναιο διαπερνάται από ένα λεπτό δίκτυο τριχοειδών αγγείων. Στην περιοχή του ομφαλού είναι ορατές οι εξωτερικές και εσωτερικές πλάγιες ομφαλικές πτυχές.

Η λεκάνη μπορεί να εξεταστεί μόνο στη θέση Trendenlenburg. Χάρη σε αυτό, το μάτι, το λεπτό και το παχύ έντερο κινούνται προς το διάφραγμα και καθαρίζουν την είσοδο της λεπτής λεκάνης. Οι γυναίκες εξετάζονται: η μήτρα, οι σωλήνες, οι ωοθήκες. Στους άνδρες, η ουροδόχος κύστη και το παχύ έντερο. Στις γυναίκες, ένα λαπαροσκόπιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εξετάσει τη βατότητα των σαλπίγγων.

Τομέας 5

Το λαπαροσκόπιο κατευθύνεται ξανά προς τα πάνω. Ο οριζόντιος πίνακας περιστρέφεται προς τα αριστερά. Γίνεται έλεγχος του δεξιού βρεγματικού περιτόναιου. Η λαπαροσκοπική εικόνα αυτού του τομέα συμπίπτει πλήρως με την εικόνα του τομέα 3. Σε αυτόν τον τομέα συνήθως εξετάζεται η θέση προσκόλλησης του φαλκοειδούς συνδέσμου.

Επιθεώρηση της βάσης της περιτοναϊκής κοιλότητας από την άκρη του ήπατος έως την είσοδο της λεκάνης. Εδώ μπορείτε να δείτε: το μεγαλύτερο μάτι, το λεπτό και παχύ έντερο, τη σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς μορφής και μερικές φορές μέρος του μεσεντερίου. Είναι πολύ δύσκολο να αφαιρέσετε το σκωληκοειδές προσάρτημα για έλεγχο. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται η τεχνική του «γυρίσματος» που προτείνεται από ενδοσκόπους στο City Hospital No. 67 στη Μόσχα.