İnsan vücudu makul ve oldukça dengeli bir mekanizmadır.

Bilimin bildiği tüm bulaşıcı hastalıklar arasında, enfeksiyöz mononükleozözel bir yeri var...

Resmi tıbbın “anjina pektoris” olarak adlandırdığı hastalık, dünya çapında uzun zamandır biliniyor.

Kabakulak (bilimsel adı: kabakulak) bulaşıcı bir hastalıktır...

Hepatik kolik, kolelitiazisin tipik bir belirtisidir.

Beyin ödemi vücuttaki aşırı stresin bir sonucudur.

Dünyada hiç ARVI (akut solunum yolu viral hastalıkları) geçirmemiş insan kalmadı...

Sağlıklı bir insan vücudu su ve yiyeceklerden elde edilen pek çok tuzu emebilir...

Diz bursiti sporcular arasında yaygın bir hastalıktır.

SLE'de böbrek hasarı

Lupus nefriti - Nedenleri, belirtileri ve tedavisi. MJ.

Lupus nefriti, sistemik lupus eritematozus'un neden olduğu böbrek hasarıdır. Sistemik lupus eritematozus bir kusurla ilişkili bir hastalıktır bağışıklık sistemi Vücudun çeşitli dokularıyla etkileşime girerek iltihaplanmanın gelişmesine yol açan özel otoantikor proteinlerinin oluşumu eşlik eder. Deride, eklemlerde, kalpte ve akciğerlerde iltihaplanma oluşur, ancak en hayati tehlike yaratanı böbrekler ve merkezi hasardır. gergin sistem. Hastalık vakalarının %50-70'inde nefritin geliştiği tespit edilmiştir. Kadınlar sistemik lupus eritematozdan erkeklerden dokuz kat daha sık muzdariptir.

Lupus nefritinin nedenleri

Hastalığın kesin nedeni belirlenmemiştir. Ancak sistemik lupus eritematozus gelişimini tetikleyebilecek bir dizi faktör vardır. Bunlar şunları içerir:

Genetik eğilim. Sistemik lupus eritematozusun belirli bir genotipe sahip bireylerde ve hastaların yakın akrabalarında daha sık geliştiği tespit edilmiştir. Hastalığın ortaya çıkışı ile ırk arasında da bir bağlantı bulunmaktadır. Sistemik lupus eritematozus komplikasyonlarından ölüm oranının siyah kadınlarda genel popülasyona göre 10 kat daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Kadın seks hormonları, özellikle östrojenler. Bağışıklık sisteminin savunma mekanizmalarını baskılayabilirler ve belirli koşullar altında hastalığın gelişimine katkıda bulunabilirler. Aslında hastalık doğurganlık çağındaki kadınlarda daha sık görülür. Hastalık sıklıkla hamilelik sırasında kendini gösterir. Son zamanlarda menopoz sırasında östrojen içeren ilaçların reçetelenmesiyle bağlantılı olarak menopozdaki kadınlarda sistemik lupus eritematozus vakaları tanımlanmıştır.

En çok önemli faktörler dış ortam ultraviyole radyasyonu içerir. Birçok hasta, hastalığın güneşe uzun süre maruz kaldıktan sonra başladığını belirtti. Ultraviyole ışınlarından kaynaklanan cilt hasarının, bağışıklık sisteminin aktivasyonuna ve bağışıklık iltihabının gelişmesine katkıda bulunduğuna inanılmaktadır.

Hastalığın gelişiminde önemli bir rol, belirli maddelerin alınmasıyla oynanır. tıbbi maddeler(izoniazid, metildopa) ve ayrıca geçmiş bulaşıcı hastalıklar.

Predispozan faktörlerin etkisi altında, bağışıklık sistemi hücreleri (B-lenfositler) aktive edilir ve buna çeşitli vücut proteinlerine karşı büyük miktarlarda antikor üretimi eşlik eder. Etkileşime girdiklerinde bağışıklık kompleksleri oluşur. İmmün kompleksler inflamasyonun gelişmesiyle birlikte vücut dokularına zarar verir. Belirli bir organdaki inflamasyonun lokalizasyonu, hastalığın dış belirtilerini belirler.

Lupus nefritinin gelişimi için özellikle önemli olan, böbrek hücrelerinin çift sarmallı DNA'sına karşı antikorların oluşmasıdır. Sonuç olarak, kendisini patolojik proteinlerden koruyan vücut, bağışıklık kompleksi içeren hücreleri yok eden bir dizi bağışıklık sistemi mekanizmasını harekete geçirir. Bu da organların fonksiyon bozukluklarına yol açar.

Lupus nefriti belirtileri

Hastalığın dış belirtileri çeşitlidir ve sistemik lupus eritematozus'a özgü genel semptom ve bulgulardan oluşur.

Vücut ısısının bazen yüksek seviyelere çıkması. Cilt lezyonları: yüzde kelebek şeklinde eritem (deri altı kılcal damarların genişlemesi nedeniyle cildin kırmızı renk değişikliği), diğer lokalizasyonlarda döküntüler de mümkündür.

Sistemik lupus eritematozusta deri eritemi.

Eklem hasarı: genellikle küçük eklemlerde görülen artrit. Damar hasarı: Parmak uçlarında, daha az sıklıkla ayak tabanlarında ve avuç içlerinde kapillarit (küçük damarların iltihabı).

Sistemik lupus eritematozusta kapillarit.

Akciğer hasarı: fibrozan alveolit ​​(akciğer dokusunda yaygın hasar ve ardından yara izi), plörezi (akciğer zarında iltihabi hasar). Kalp hasarı: miyokardit (kalp-miyokardın orta zarının iltihabı), Libman-Sachs endokarditi (kalp-endokardiyumun iç zarının iltihabı), perikardit (kalp-perikardın dış zarının iltihabı). Merkezi sinir sisteminde hasar: lupus serebrovaskülit (kan damarlarının patolojisiyle ilişkili bir beyin hastalığı).

Böbrek hasarı: lupus nefriti.

Lupus nefritinin belirtileri son derece çeşitlidir ve patolojik sürecin ciddiyetine bağlıdır. Akımın şiddetine göre aşağıdakiler ayırt edilir:

Aktif nefrit formları: nefrotik sendromla hızlı ilerleyen ve yavaş ilerleyen (idrarda büyük miktarda protein salınımı, kan protein konsantrasyonunda azalma, bozulmuş yağ metabolizması, ödemin gelişmesi ve yayılmasıyla karakterize bir durum) vücut boşluklarında sıvı birikmesi: karın, göğüs, perikardiyal boşluk) veya şiddetli üriner sendrom (hastalığın dış belirtilerinin yokluğunda idrarda artan miktarda protein ve kanın ortaya çıkması);

Aktif olmayan nefrit formları: minimal üriner sendrom veya orta derecede proteinüri (idrarda protein görünümü. Normalde idrarda protein yoktur).

Hızla ilerleyen nefrit hayatı tehdit eden bir durumdur ve hızlı böbrek yetmezliği gelişmesiyle birlikte malign bir seyir ile karakterizedir. Bu hastalık şiddetli nefrotik sendrom, hematüri (idrarda kan) ve şiddetli arteriyel hipertansiyon tedavisi genellikle zordur. Çoğu zaman, hızla ilerleyen nefrit, yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu (kan pıhtılaşma bozukluğuna dayanan kritik bir durum) ile ortaya çıkar. Lupus nefritinin bu formu sistemik lupus eritematozusun ilk yılında ortaya çıkar. Bu hastalarda tedaviye rağmen beş yıllık hayatta kalma oranının sadece %29 olduğu belirlendi.

Nefrotik sendromlu yavaş ilerleyen nefrit, idrarda protein görülmesi ve arteriyel hipertansiyon ile karakterizedir. Lupus nefritinde, örneğin amiloidozda olduğu gibi masif proteinüri tespit edilmez ve sonuç olarak belirgin bir ödem sendromu oluşmaz. Bu form Hastalık lupus nefriti vakalarının yaklaşık %40'ında görülür.

Ağır üriner sendromlu yavaş ilerleyen nefrit, proteinüri, hematüri ve bazı durumlarda idrarda lökositlerin ortaya çıkması ile karakterizedir. Kural olarak proteinüri ve hematüri nadiren tek başına ortaya çıkar. İdrardaki lökosit sayısındaki artış, ikincil inflamasyonun (örneğin piyelonefrit) eklendiğini gösterir. Hastaların yarısında arteriyel hipertansiyon da vardır, ancak bu daha hafif bir seyirle karakterize edilir ve kural olarak ilaçlarla kontrol edilir. Ancak basınçtaki artışın kendisi de kan damarları üzerinde zararlı bir etkiye sahiptir ve bu da böbrek yetmezliği oluşumuna katkıda bulunur. Bu nedenle yeterli kontrol tansiyon Hastalığın seyrinin prognozunda önemli rol oynar.

Arteriyel hipertansiyonu olmayan nefrotik sendromlu hastalarda 10 yıllık sağkalım oranı %60-70'dir. Üriner sendrom varlığında hastalığın seyrine ilişkin prognoz daha olumludur. Minimal üriner sendromlu lupus nefriti, idrardaki protein konsantrasyonunun 0,5 g/gün'den az olması, hematüri, idrarda lökosit ve arteriyel hipertansiyonun olmaması durumunda teşhis edilir. Böbrek fonksiyonu normaldir veya hafif azalmıştır. Dışarıdan, sistemik lupus eritematozus karakteristiğinin diğer organlarındaki hasar belirtileri ortaya çıkar.

Lupus nefriti tanısı

Lupus nefriti tanısı klinik ve laboratuvar verilerine dayanarak konur. Kural olarak, hastalık genç kadınlarda predispozan faktörlerin etkisi altında gelişir ve genellikle yüzde ateş, eklem ağrısı ve deri döküntüleri ile kendini gösterir. Laboratuvar testleri eritrosit sedimantasyon hızının hızlandığını ve lökosit sayısında azalma olduğunu göstermektedir.

Hastalık periyodik alevlenmeler ve dış belirtilerin olmadığı dönemlerle ortaya çıkar. Ve kural olarak, bu alevlenmelerden birinden 1-2 ay sonra, muayenede idrarda nefrit gelişimini karakterize eden protein ve/veya kırmızı kan hücreleri ortaya çıkar.

Sistemik lupus eritematozus varlığının en güvenilir belirtileri kan testlerinde LE hücrelerinin ve DNA'ya karşı antikorların belirlenmesidir. Bu nedenle izole proteinüriyi tanımlarken bu testler gereklidir.

Lupus nefritinin tedavisi

Terapötik taktikler hastalığın şekline bağlıdır. Tercih edilen ilaçlar hormonal ilaçlar(deksametazon) ve sitostatikler (siklosporin). Kombine kullanımları etkilidir. Hızla ilerleyen nefrit için nabız tedavisi önerilir - maksimum dozda ilaç kullanılması Kısa bir zaman genellikle üç gün sürer ve tedavi birkaç ay sonra tekrarlanır.

Son dönem böbrek yetmezliği durumunda replasman tedavisi olarak hemodiyaliz seansları endikedir. Böbrek nakli, hastalığın tedavisinde tercih edilen yöntemdir, ancak yalnızca bağışıklık iltihabının aktivitesi azaldığında yapılmalıdır. Aksi takdirde kanda dolaşan bağışıklık komplekslerinin donörün böbreğine zarar verme olasılığı yüksektir.

Pratisyen hekim, nefrolog Sirotkina E.V.

www.medicalj.ru

Nefrolojide sistemik lupus eritematozus - lupus glomerülonefrit ve diğer belirtileri

Sistemik lupus eritematozus (SLE) tanısı son yıllarda nefroloji hastanelerinde giderek yaygınlaşmaktadır. En azından dünyanın en büyük nefrologlarından biri olan Profesör Cameron'un "Lupus nefriti" başlıklı makalesinin Journal of the American Society of Nephrology dergisinde yayınlandığı gerçeğine dayanarak SLE probleminin ne kadar alakalı olduğu yargısına varılabilir. “Ayın Hastalığı” başlığı. Ve mesele sadece SLE görülme sıklığının artması değil, aynı zamanda teşhis yeteneklerinin genişlemesi ve en önemlisi, kullanıldığında bu hastalığın prognozunda önemli bir iyileşme olmasıdır. modern yöntemler terapi. Herhangi bir uzmanlık alanından bir doktorun, bir hastada lupusun varlığından derhal tanıyabilmesi veya en azından şüphelenebilmesini gerektiren ikinci durumdur. SLE hastaları çok çeşitli semptomlarla ve ön tanılarla görülebilmekte veya hastaneye başvurabilmektedir ve bu hastaların gelecekteki kaderi doğru tanının ne kadar çabuk konulduğuna bağlıdır.

Sistemik lupus eritematozus, hücresel ve humoral immün yanıttaki değişikliklerle karakterize otoimmün bir hastalıktır. SLE hastalarında bağışıklık sistemindeki temel bir bozukluğun, şu anda T ve B hücrelerinin otoreaktif klonlarının apoptozunda (programlanmış ölüm) genetik olarak belirlenmiş bir kusur olduğu düşünülmektedir. Hastalığın ortaya çıkmasında genetik faktörlerin yanı sıra seks hormonlarının düzeyi de önemli rol oynuyor. Kötü etkisiöstrojen, hastalığın özellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda gelişmesi, doğum ve kürtaj sonrasında hastalığın ortaya çıkma sıklığının yüksek olması ve/veya hastalığın alevlenmesinin yanı sıra SLE'li erkeklerde düşük testosteron seviyeleri ve artan estradiol seviyeleri ile doğrulanır. Arasında dış faktörler Ultraviyole ışınımına, bakteriyel lipopolisakkaritlere ve B hücrelerini aktive eden çeşitli virüs gruplarına ve özellikle bazı ilaçların kullanımına büyük önem verilmektedir. hormonal kontraseptifler.

Kişinin kendi antijenlerine, özellikle de nükleer antijenlere karşı bağışıklık toleransının kaybı, hücre çekirdeği, sitoplazma ve membran bileşenlerine, özellikle çift sarmallı DNA ve nükleozomlara karşı birçok tamamlayıcı sabitleyici otoantikorun üretilmesine yol açar. Otoantikorların hem çeşitli organ ve dokular üzerinde doğrudan hasar verici etkisi vardır, hem de bağışıklık komplekslerinin oluşumu ve kompleman sisteminin aktivasyonu yoluyla dolaylı etkisi vardır. Aynı zamanda sadece immün kompleks değil, aynı zamanda trombotik vasküler hasarla da karakterize edilir; ikincisi, kardiyolipine karşı antikorların varlığının yanı sıra antifosfolipid sendromunun (APS) ve sekonder yaygın intravasküler pıhtılaşmanın gelişmesinden kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla sistemik hasarın karışık (sitotoksik, immün kompleks ve trombotik) bir oluşumu vardır.

Laboratuvar testleri çoğunlukla doğal (çift sarmallı) ve denatüre (tek sarmallı) DNA'ya karşı antikorları tespit eder; ilki daha spesifiktir, antinükleer antikorlar (antinükleer faktör), LE hücreleri, yanlış pozitif Wasserman reaksiyonu dahil kardiyolipin antikorları ve sözde " Lupus antikoagülan", aslında bir prokoagülandır. İsim, bu faktörün in vitro etkisinin özelliği ile ilişkilidir.

İlerleyen lezyon hayati önem taşıyor önemli organlar- böbrekler, merkezi sinir sistemi, kalp, akciğerler, kan sistemi - hastalığın şiddetini ve prognozunu belirler. Diğer organlar, eklemler, seröz membranlar ve cilt de etkilenir. SLE'nin karakteristik bir özelliği, hastalığın başlangıcından yıllar sonra bile sürecin aktif kalmasıdır.

Aşağıdaki klinik ve serolojik kriterlerden dört veya daha fazlasının mevcut olması durumunda tanı konulur (Amerikan Romatoloji Birliği kriterleri, 1982):

• yüzünde kelebek döküntüsü;
• eritem;
• fotodermatit;
• ağız ülserleri;
• artrit (iki veya daha fazla eklem);
• plöroperikardit;
• böbrek hasarı (proteinüri > 0,5 g/gün, hücre döküntüleri);
• merkezi sinir sistemine zarar (konvülsiyonlar, psikoz);
• hematolojik bozukluklar (hemolitik anemi, lökopeni, lenfopeni, trombositopeni);
• immünolojik belirtiler (anti-DNA antikorları, yanlış pozitif RW, LE hücreleri);
• antinükleer faktör.

Hastalığın sistemik doğası ve böbreklerin tutulumu patolojik süreçÇoğu durumda nefroloji kliniğinin maksimum aktivite periyodu sırasında SLE'nin çeşitli ekstrarenal belirtileriyle uğraşması gerekir (bkz. Tablo 1). Bunlar arasında pulmoner sızıntılar ve alveoler kanamalar, serebrovaskülit ve transvers miyelopati, akciğer damarlarının trombotik lezyonları, ekstremiteler, bağırsaklar, beyin, endo-, miyo- ve perikardit, karaciğer lezyonları, eklemler, trombositopeni, anemi, lenfadenopati, serozit bulunur. , çeşitli cilt belirtileri ve diğer semptomlar. Merkezi sinir sistemi ve akciğerlerdeki hasarlar en büyük prognostik öneme sahiptir.

SLE'de merkezi ve periferik sinir sisteminin tutulumu oldukça yaygındır; vakaların %50'sine kadar. Serebrovaskülit, hareket bozuklukları, mono ve polinöropati, aseptik menenjit, akut psikozlar, sefalji, disfori, konvülsiyonlar. Transvers miyelopati, oldukça nadir olmasına rağmen -% 1-3, ancak prognostik olarak olumsuz ve tedavisi zor, hastalığın bir belirtisidir.

Akciğer hasarı en sık pulmonit ve pulmoner emboli (PE) şeklinde görülür. SLE'li hastaların %2'sinden azında yaygın alveoler kanama gelişir; bu patolojinin mortalite oranı %70-90'dır.

Büyük önemşu anda antifosfolipid sendromuna atfedilmektedir. APS, hastalığın kalp kapak lezyonları, koroner arter trombozu, trombotik pulmoner hipertansiyon, purpura ve bacak ülserleri, Evans sendromu (hemolitik anemi ile trombositopeni kombinasyonu), Sneddon sendromu (arteriyel hipertansiyon, serebral arterlerin tekrarlayan trombozu) gibi belirtilerini inceler. ve mermer cilt deseni).

Kalp lezyonları arasında perikardit en yaygın olanıdır (vakaların üçte birine kadar) ve hastalığın aktif evresi olan hastalarda perikardit prevalansı daha da yüksektir - hastaların yarısından fazlasında görülür. Bazılarında perikardit SLE'nin ilk belirtisidir. Ciddi bir komplikasyon kalp tamponadı olup, ancak oldukça nadir görülür - vakaların yaklaşık% 1'i.

Lupus glomerülonefriti (LGN), SLE'nin en ciddi ve prognostik açıdan önemli belirtilerinden biridir. Lupus nefritinin gelişim mekanizması immünokomplekstir. Anti-DNA antikorlarının ve diğer otoantikorların glomerüler bazal membrana bağlanması, kompleman aktivasyonuna ve inflamatuar hücrelerin glomerüllere toplanmasına yol açar.

Klinik olarak böbrek patolojisiÇeşitli yazarlara göre hastaların %50-70'inde tespit edilir ve morfolojik değişiklikler daha da sık görülür. Büyük hasta gruplarından alınan renal biyopsi çalışmaları, hemen hemen tüm SLE vakalarında böbrek tutulumunun meydana geldiğini göstermiştir. Üriner sendrom olmasa bile özellikle immünfloresan ve elektron mikroskobu yöntemleri kullanıldığında biyopsi materyalinde herhangi bir değişiklik saptanmaması son derece nadirdir. KAH'ın yanı sıra renal trombotik mikroanjiyopati, antifosfolipid otoantikorların varlığına bağlı renal arter ve venlerde tromboz ve immün kompleks tübülointerstisyel hasar da gelişebilir.

SLE'de glomerülonefritin (GN) klinik tablosu çeşitlidir (bkz. Tablo 2) ve şu anda tanımlanmış hemen hemen tüm seçenekleri içerir: minimal üriner sendrom; hipertansiyon ile birlikte şiddetli üriner sendrom; Nefrotik sendrom (NS), sıklıkla hematüri, hipertansiyon ve hızla ilerleyen glomerülonefrit ile birliktedir. Aynı zamanda, özellikle lupus nefriti için karakteristik olan ve SLE'nin yalnızca böbrek hasarı semptomlarına dayanarak teşhis edilmesine izin veren spesifik bir klinik belirti yoktur.

Baskın semptom proteinüridir (vakaların %100'üne kadar); hastaların yaklaşık yarısında NS gelişir. Mikrohematüri neredeyse her zaman mevcuttur ancak izole değildir; makrohematüri oldukça nadirdir. Prevalansı% 63'e ulaşan hastalığın şiddetli formları baskındır. Vakaların %50'sinde arteriyel hipertansiyon kaydedildi, hastaların yarısından fazlasında glomerüler filtrasyon hızında azalma görüldü ve tübüler fonksiyonlar da bozuldu. Böbrek hasarı sıklıkla hastalığın başlangıcında, sürecin yüksek aktivitesinin arka planında gelişir, bazen ilk tezahürü olur veya bir alevlenme sırasında ortaya çıkar.

Morfolojik değişiklikler de çeşitlidir. CAH'a özgü belirtiler vardır (kılcal halkaların fibrinoid nekrozu, hiyalin trombüs, tel halkalar), bazı durumlarda böbrek biyopsisi sonuçlarına göre SLE teşhisini mümkün kılar, ancak bir bütün olarak GN'nin karakteristik özelliklerini de değiştirebilir saptanmış. V.V. Serov'un (1980) yerli sınıflandırmasına göre, fokal proliferatif lupus nefriti, yaygın proliferatif lupus nefriti, membranöz GN, mesangioproliferatif GN, mesangiocapiller ve fibroplastik GN ayırt edilir. Işık, immünofloresan ve elektron mikroskobundan elde edilen verilere dayanan WHO sınıflandırması (1995), altı değişiklik sınıfını ayırt etmemizi sağlar.

Bu iki sınıflandırmayı karşılaştırırken (bkz. Tablo 3), mezangioproliferatif glomerülonefrit ile sınıf II arasında ve kısmen fokal proliferatif lupus nefriti ile sınıf III arasında paralelliklere dikkat çekilebilir. Sınıf IV, yaygın proliferatif lupus nefritinin yanı sıra mezanjiokapiller glomerülonefrit vakalarını da içerir. Sınıf V, membranöz nefrite karşılık gelir ve Sınıf VI, fibroplastik nefrite karşılık gelir.

Farklı morfolojik sınıfların tespit sıklığı değişir, çoğu zaman - vakaların% 60'ına kadar - çoğu araştırmacıya göre prognostik olarak en olumsuz olarak kabul edilen sınıf IV'te değişiklikler tespit edilir. Morfolojik tipin yanı sıra, böbrek fonksiyon bozukluğu, arteriyel hipertansiyon, şiddetli hematüri, erkek cinsiyet, DNA'ya karşı yüksek antikor titreleri, düşük kompleman seviyeleri, anemi, trombositopeni ve poliserozit varlığı olumsuz prognostik değere sahiptir.

Genel olarak SLE ve özel olarak KAH için hastalığın seyri ve prognozu şu anda tedavi sonuçlarından bağımsız olarak değerlendirilemez. Geçtiğimiz 40 yılda hastalığın prognozu önemli ölçüde iyileşti (bkz. Tablo 4). Beş yıllık aktüeryal sağkalım hem genel SLE hem de CAH için neredeyse iki katına çıktı. Sınıf IV değişiklikleri olan RLN ile dinamikler daha da belirgindir. Eğer 30 yıl veya daha uzun bir süre önce sınıf IV KAH'lı hastaların hayatta kalma oranı nadiren bir ila iki yılı aşarsa, daha sonra beş yıllık aktüeryal hayatta kalma oranı dört kattan fazla arttı.

SLE tedavisinin prensipleri önemli değişikliklere uğramıştır. Küçük ve orta doz kortikosteroidlerin (CS) aralıklı olarak uygulanmasının yerini, sitostatiklerle (CS) kombinasyon halinde yüksek dozda CS'nin uzun süreli uygulanmasını içeren rejimler almıştır: özellikle ultra yüksek dozlarda "nabız tedavisi". dozlarda metilprednizolon (MP) ve siklofosfamid (CF). Plazmaferez ve intravenöz immünoglobulin G ve son zamanlarda siklosporin ve mikofenolat mofetil de kullanılmaktadır. Aynı zamanda SLE'nin benign seyrinde antimalaryal ilaçların kullanımına olan ilgi devam etmektedir.

"Nabız terapisinin" klasik versiyonu, önümüzdeki üç gün içinde 1000 mg MP'nin intravenöz olarak uygulanmasıdır; bu, B-lenfositlerin aktivitesinin baskılanmasına ve immünoglobulin ve immün kompleks seviyelerinin azalmasına yol açar. Bu yöntem ilk kez 1976'da Kimberly tarafından kullanıldı; SLE'nin ateş, poliartrit, poliserozit, serebropati, sitopeni gibi birçok böbrek dışı belirtisinde etkilidir. Transvers miyelit vakalarında etkinliği daha düşüktür - yaklaşık% 50. Büyük önem Bu method Aynı zamanda lupus nefritinin tedavisinde de etkisi vardır: "darbeler" uygulandıktan sonra, günde 60-100 mg dozunda ağızdan prednizolon (PZ) reçete edilir; ciddi formlarda tekrarlanan MP "darbeleri" kullanılır. 6-12 ay boyunca aylık 1000 mg doz.

Şiddetli SLE formlarında, yüksek dozda CP'nin intravenöz uygulaması yaygın olarak kullanılmaktadır. Aktif lupus nefritinde en iyi sonuçlar, altı ay boyunca ayda bir 1000 mg ilaç dozunda ve ardından bir buçuk yıla kadar uzun bir süre boyunca her üç ayda bir 1000 mg ilaç dozunda "nabız" yapılarak elde edilir. Ayrıca daha yoğun bir rejim de vardır: 10 haftaya kadar haftada 500 mg CP. Böbreklere, deriye, mukozalara, merkezi sinir sistemine, sitopeniye ve yüksek immünolojik aktiviteye eş zamanlı hasarı olan hastalarda, yüksek dozda MP ve CP'nin birleştirilmesi tavsiye edilir. Kombine "nabız tedavisi" özellikle hemorajik pnömoni ve transvers miyelit ve optik sinir hasarı gibi merkezi sinir sistemi tutulumu için uygundur.

Sınıf IV değişiklikleri olanlar da dahil olmak üzere KAH için CS ile kombinasyon halinde yüksek dozda CS ile tedavinin etkinliği birçok çalışmada ve kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Proliferatif KAH hastalarında PZ monoterapisine kıyasla CP ile prednizon kombinasyonuyla tedavinin avantajları böbrek sağkalım oranlarıyla açıkça doğrulanmıştır.

PZ ve CS kombinasyonu ile on yıllık renal sağkalım oranı %85-90'a ulaşmaktadır; en iyi sonuçlar, PZ ve CS'nin oral veya sadece PZ kullanımına kıyasla kombine "bakla" kullanımında gözlenmiştir. İki yıl boyunca üç ayda bir uygulamaya geçişle birlikte KF "nabızları" ile uzun süreli tedavinin "nabız terapisine" göre avantajları vardır; Hastalığın alevlenmesini önlemek için yalnızca MP'nin optimal olduğu düşünülebilir. Olumlu bir prognoz, tedavinin başlangıcında daha düşük bir kreatinin seviyesi ve tedavi sırasında normalleşmesi, arteriyel hipertansiyonun olmaması ve proteinürinin 1 g/gün veya daha azına azalması ile ilişkilidir.

Kliniğimiz ayrıca SLE hastalarının tedavisinde de bir miktar deneyim kazanmıştır. 1991'den 2002'ye kadar gözlemlenen 56 hastadan, çeşitli ekstrarenal bulgulara sahip 41 lupus nefriti vakasını (morfolojik olarak doğrulanmış tanıya sahip 17, dokuzu sınıf IV değişiklikler içeren) analiz ettik. Ayrıca, genel hasta grubunda çeşitli tedavi rejimleri kullanıldıysa (sadece CS, oral CS ve CS, hem oral hem de “nabız” olarak CS ve CS), o zaman sınıf IV değişiklikleri olan sekiz hastada “nabız tedavisi” kullanıldı . Bu, büyük bir multidisipliner acil hastanenin işinin doğası gereği klinik materyalin çok heterojen olmasıyla açıklanmaktadır. Hastaların büyük çoğunluğu başlangıçta çeşitli ön teşhislerle, genellikle tedavi edici, cerrahi ve tıbbi amaçlı olarak acil olarak hastaneye yatırıldı. üroloji bölümleri. Hastaların durumunun ciddiyeti, sınırlı laboratuvar test yetenekleri ve modern tedavi rejimlerinin kullanımı için gerekli ilaç eksikliği, tedavinin sıklıkla ampirik olarak yapılmasına yol açmıştır. Yeterli ve zamanında tedaviyi sağlayacak mekanizmada ancak son birkaç yılda ince ayar yapabildik.

VL'nin en olumsuz formu için "nabız terapisinin" avantajları Tablo 5'te açıkça yansıtılmaktadır.

CS tedavisinin en sık görülen komplikasyonları Cushingoid görünüm, osteoporoz ve gastrointestinal ülserlerdir. bağırsak, katarakt, diyabet. MP “nabız terapisinin” yan etkileri taşikardi veya bradikardi ve kan basıncındaki dalgalanmalar ile kendini gösterir. CF kullanımıyla ilgili komplikasyonlar esas olarak gonadların işlev bozukluğu ve hematopoezin inhibisyonudur. İntravenöz CP uygulamasıyla hemorajik sistit nadirdir ve yeterli hidrasyonla önlenir. Herpes zoster genellikle genç hastalarda görülür. CP'nin intravenöz uygulanmasıyla, CP'nin ağızdan kullanılmasıyla karşılaştırıldığında, onkogenik etki olasılığı da azalır, çünkü tümör gelişimi tehdidi aslında 60 g'dan fazla toplam CP dozu ile dikkate alınır. malign neoplazmlar, bulaşıcı komplikasyonlar Sepsis, ilerleyici ateroskleroz, aseptik kemik nekrozu, sitopeni dahil olmak üzere, SLE'nin kendisinin yan etkileri olarak kabul edilir ve muhtemelen tüm tedavi türleriyle artar. Genel olarak hastaların yaklaşık yarısında komplikasyonlar ortaya çıkar. Ölüm nedenleri arasında ilk sırada, SLE'nin tedaviye direncinin arka planı da dahil olmak üzere septik komplikasyonlar yer alıyor, ikinci sırada ise iskemik hastalık kalpler.

Literatür verilerinin analizi ve kendi gözlemlerimize dayanarak, hastaların yaşamı için önemli bir tehlike oluşturan ULN'nin prognozunun, karmaşık bir tedavi olmasına rağmen, immünsüpresif tedavi uygulandığında önemli ölçüde daha iyimser olabileceği belirtilmelidir. Tedavi süresi ve yan etki ve komplikasyonların varlığı nedeniyle zaman alıcı bir görevdir. Bununla birlikte, CS ve CP'nin kombine “nabız tedavisi”nin kullanılması KAH için en etkili ve güvenli yöntem gibi görünmektedir.

Sınıf IV KAH'lı SLE'de cilt, eklemler, seröz membranlar, karaciğer hasarı ve oldukça nadir görülen Evans sendromunda "nabız terapisinin" başarılı kullanımının yanı sıra tanı zorluklarına bir örnek olarak, şu bilgileri vereceğiz: kendi gözlemi. 23 yaşındaki bir öğrenci olan hasta T., 1999 yazında güneşe maruz kaldıktan sonra yüz eritemi geliştirdi ve bunun için Eylül ayında plastik cerrahi kliniği onu kollajenogenezi uyaran ilaçlarla tedavi etti. Eritem devam etti, ekstremite derisinde ebru oluştu ve göğüs. Aralık ayının sonunda duygusal bir şokun ardından ateşli ateş ve eklem ağrısı ortaya çıktı ve NSAID'leri aldı. Bir hafta sonra yüzün şişmesi, nefes darlığı ve karın bölgesinde genişleme kaydedildi. 2000 yılı Ocak ayı başında tıbbi patoloji bölümüne yatırıldı ve bir gün sonra artan nefes darlığı nedeniyle adını taşıyan Şehir Klinik Hastanesine nakledildi. S.P. Botkin, iki taraflı zatürre ve laringeal ödem tanısıyla yoğun bakım ünitesine kaldırıldı.

Adını taşıyan Şehir Klinik Hastanesi'nin resepsiyon bölümünde. S.P. Botkina'nın laringeal ödem tanısı doğrulanmadı, durumu ciddi olarak tedavi bölümünde hastaneye kaldırıldı. Yüzde şişlik ve kelebek şeklinde eritem, gövde ve ekstremite derisinde mermer deseni, hepatosplenomegali, asit, iki taraflı hidrotoraks kaydedildi, perikardda sıvı bulundu ve artmış LDH seviyesiüç norma kadar. Ertesi gün hasta nefrolog tarafından ödem sendromu açısından konsülte edildi. SLE tanısı konuldu, CS ve immünolojik inceleme reçete edildi. İntravenöz olarak günde 24-36 mg deksazon tedavisi reçete edildi, ancak hastanın durumu kötüleşmeye devam etti - nefes darlığı arttı, karın bölgesinde şiddetli patlama ağrısı ve hipotansiyon ortaya çıktı. Hemoglobin seviyesinde 98'den 60 g / l'ye, trombositlerin ul başına 288'den 188 bin'e, retikülositozun% 18'e düşmesi, pozitif Coombs testi, aminotransferazlarda üç ila dört norma artış ve yokluğunda orta derecede hiperbilirubinemi. işaretleyiciler tespit edildi viral hepatit. Hemolitik anemi ve trombositopeninin birlikteliği hastada Evans sendromu tanısının konulmasına neden oldu. Aynı zamanda, NS oluşumuna kadar proteinüride bir artış kaydedildi; kanda LE hücreleri bulundu, DNA'ya karşı antikor titreleri altı norma yükseldi, antinükleer faktör titresi 1/80, kardiyolipin antikorları, kriyoglobulinler. CS dozu günde 60 mg prednizolona çıkarıldı.

Hasta nefroloji bölümüne devredildi ve burada toplam 3000 mg dozda metipred - günlük "nabız" ile "nabız tedavisi" başlandı. Hastanın durumu önemli ölçüde iyileşti, hipotansiyon ortadan kalktı, sıcaklık normalleşti, hemoglobin ve trombosit seviyeleri arttı, bilirubin ve transaminaz seviyeleri normalleşti. 60 mg/gün dozunda oral prednizolon tedavisine devam edildi ve KF'nin ilk “nabzı” gerçekleştirildi. Deri belirtileri ve poliserozit giderek geriledi ancak nefrotik sendrom devam etti ve hepatomegali devam etti.

Başvurudan bir ay sonra, bölümde histolojik inceleme yapılarak böbreğin delinme biyopsisi yapıldı. patolojik anatomi MMA im. I.M. Sechenov, mezanjiokapiller glomerülonefritin bir resmini elde etti. “Nabız terapisi”, kombine “nabız” ve aylık KF, PZ içeride devam ettirildi. İki ay sonra böbrek dışı belirtiler tamamen ortadan kalktı; dördüncü ayın sonunda NS'de kısmi remisyon sağlandı; PZ'nin oral dozu kademeli olarak 30 mg/gün'e düşürüldü. Tedavinin dokuzuncu ayının sonunda, hastalığın tüm belirtilerinin tamamen ortadan kalktığı belirtildi; ağız boşluğu ve vajinanın lökopeni ve kandidiyazı nedeniyle yapılmayan üç aylık KF "nabzına" geçilmesi planlandı. . Toplam doz 8000 mg'a ve CP 6400 mg'a ulaştığında "nabız tedavisi" durduruldu, daha sonra PZ'nin oral dozu Mayıs 2001'e kadar 7.5 mg/gün idame dozuna düşürüldü ve bugüne kadar stabil kaldı. Cerrahi tedavi gerektirmeyen katarakt tanısı konuldu ve ekzojen hiperkortizolizm belirtileri geriledi. Hasta klinikte gözlemlenmeye devam ediyor, hastalığın tam remisyonu neredeyse üç yıl sürüyor, toplam gözlem süresi üç yıl sekiz ay.

Sonuç olarak, SLE tanısı ve tedavisi sorununun sadece romatoloji ve nefroloji için değil, aynı zamanda ilk bakışta uzak görünen tıbbın diğer alanları için de çok önemli olduğunu bir kez daha vurgulamak isterim. SLE hastaları sıklıkla çeşitli teşhislerle ayaktan muayene edilip uzun süre tedavi edilmekte veya enfeksiyon, nörolojik, jinekoloji, tüberküloz ve diğer hastanelerde yatmakta, bu nedenle hastalar yeterli tedaviyi zamanında alamamaktadır. Bu arada, modern bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi onların kaderini kökten değiştirebilir. Bu bakımdan sistemik lupus eritematozus'un nadir görülen, ciddi, yaşamı tehdit eden, zamanında tanı ve tedavi gerektiren bir hastalık olmadığını çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorlara bir kez daha hatırlatmak gerekir.

E. V. Zakharova Devlet Klinik Hastanesi adını almıştır. S.P. Botkina, Moskova

www.lvrach.ru

Lupus nefriti nedir?

Lupus nefriti, sistemik lupus eritematozus nedeniyle böbrek hasarı ile karakterize bir hastalıktır.

Sistemik lupus eritematozus (SLE), bağ dokusunun yaygın immün aracılı inflamasyonudur. Bu patolojinin görülme sıklığı cinsiyete, bireyin ırkına ve diğer bazı faktörlere bağlıdır.

Sebepler ve predispozan faktörler

Bugün küresel bilim camiasında sistemik lupus eritematozus gelişimini açıklayan tek bir teori yoktur.

Hastalığın gelişimine zemin hazırlayan bir dizi faktör vardır:

1. Genetik eğilim. Böylece sistemik lupus eritematozus'un benzer hastalığa sahip akrabaları olan kişileri etkileme olasılığının daha yüksek olduğu kaydedildi. İkizlerde (hem tek hem de çift yumurta) spesifik insidans oranı yüksektir. Ayrıca bugün mevcut olan bilgilere göre, bireyin şu veya bu ırksal-etnik gruba ait olması da önemli bir rol oynamaktadır. SLE'nin Afrika-Karayip popülasyonlarında Avrupa ve ABD popülasyonlarına göre daha yaygın olduğu bulunmuştur (Afrika ve Karayipler'de 100.000'de 200-400 vaka, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000'de 30-40 vakayla karşılaştırıldığında). ABD).
2. Östrojenler. Kadın seks hormonları sıklıkla sistemik lupus eritematozus gelişimi için tetikleyici bir faktör olarak hizmet edebilir. Bu gerçek, yaygın görülme sıklığı gibi özelliklerle desteklenmektedir. kadın nüfusu doğurganlık yaşı (kadın ve erkekler arasında görülme oranı sırasıyla 8 – 9:1'dir). Ek olarak, SLE'nin tezahürü genellikle bir kadının vücudundaki östrojen seviyesinin maksimum olduğu hamilelik sırasında görülür.
3. Ultraviyole radyasyonun rolü kanıtlanmıştır: Uzun süreli güneşe maruz kalma, hastalığın ortaya çıkması için bir risk faktörü olabilir.
4. Bazı ilaçlar(izoniazid, metildopa gibi) uzun süreli kullanımları ile sistemik lupus eritematozus gelişimi için risk faktörü oluşturabilirler.
5. Şu anda aktarılan virallere de büyük önem veriliyor bulaşıcı hastalıklar. Klinik temelli ve laboratuvar araştırması Hastalığın gelişiminde tüm risk faktörleri arasında paramiksovirüsler, retrovirüsler ve kızamık virüsleri büyük önem taşımaktadır. SLE'nin ortaya çıkışına ilişkin viral teori şu anda hala kanıt gerektirmektedir, ancak mevcut veriler bunu önemli faktörler sıralamasına yükseltmemize olanak sağlamaktadır.

Geliştirme mekanizmaları

Lupus nefriti, sistemik lupus eritematozus'un tipik bir belirtisidir. Literatüre göre tüm SLE vakalarının %50-70'inde görülür.

Lupus nefritinin gelişim mekanizmaları (SLE'nin patogenezinin yanı sıra), vücudun kendi antijenlerinin tanınmaması ve bunlara karşı otoantikorların üretilmesinde yatmaktadır.

Predispozan faktörlerin etkisi altında bağışıklık sisteminin B hücresi bileşeni aktive edilir. Bunun sonucunda vücut, kendi organ ve dokularına karşı antikorlar oluşturur; Bu etkileşimle birlikte, vücutta dolaşabilen ve belirli bir organın hücrelerinin zarlarına yerleşerek hasara yol açabilen bağışıklık kompleksleri ortaya çıkar. Bu nokta aynı zamanda sistemik lupus eritematozus'un klinik semptomlarının çeşitliliğini de açıklamaktadır: nefrit, hastalığın birçok belirtisinden yalnızca biridir.

Lupus nefriti belirtileri

Lupus nefritinin klinik tablosu SLE'nin genel belirtilerinden oluşur ve yerel belirtiler böbreklerdeki patolojik sürecin baskın lokalizasyonundan kaynaklanan idrar organlarından.

Hastalığın yaygın belirtileri şunlardır:

Hastalığın inflamatuar sürecini yansıtan vücut ısısındaki artış. Çoğu zaman sıcaklık yüksek rakamlara ulaşabilir;

SLE'nin tipik bir belirtisi yüzdeki kelebek şeklinde eritemdir. Kılcal damarların kalıcı ve uzun süreli genişlemesi sonucu ciltte kızarıklık oluşur;

Eklem ağrısı ve artrit belirtileri not edilir;

Kan damarlarının bağ dokusunun hasar görmesi, parmak uçlarında (daha az sıklıkla avuç içi ve ayak tabanlarında) lokalize olan inflamatuar ve yıkıcı süreçler olan kılcal iltihabın ortaya çıkmasına neden olur.

Sürece bir veya başka bir organ dahil olduğunda, plörezi, fibrozan alveolit, kardit ve diğer inflamatuar süreçlerin ortaya çıktığı not edilir. Sistemik lupus eritematozusta en büyük tehlike böbreklere ve merkezi sinir sistemine verilen zarardır.

Şu anda lupus nefritinin çeşitli sınıflandırmaları vardır. Spesifik durumun ciddiyetine bağlı olarak inflamatuar süreç nefrit, glomerülonefrit belirtileri olsun ya da olmasın, fokal ve yaygın olabilir. Aktif nefrit formlarının en yaygın sınıflandırması. Aktif nefrit formları, şiddetli nefrotik veya ağırlıklı olarak izole üriner sendromla ortaya çıkabilen hızlı ilerleyen ve yavaş ilerleyen türleri içerir.

Hızla ilerleyen lupus nefriti formu sıklıkla böbrek yetmezliğinin gelişmesine neden olur. Bu formun tezahürü en sık SLE'nin ilk yılında görülür. Hastalığın semptomları hızla artar ve çoğu zaman şiddetli nefrotik sendromdan oluşur. Büyük şişlik gözleniyor deri altı doku vücut boşluklarında sıvı birikmesine kadar (plevral, karın boşlukları, kalp boşluğu). İdrar tahlili proteinüri ve hematüri ile karakterizedir. Önemli bir semptomşiddetli hipertansiyondur - hastalığın bu formundaki yüksek tansiyon değerlerinin ilaçla düzeltilmesi zordur.

Yavaş ilerleyen lupus nefriti türü daha iyi huylu ve hafif bir seyirle karakterizedir. Tüm lupus nefriti vakalarının yaklaşık %40'ında görülür. Nefrotik sendrom varlığında ödem o kadar belirgin değildir ve idrarda orta miktarda protein ve kan bulunur. Çoğunlukla idrar testi, ikincil bir bakteriyel enfeksiyonu gösteren lökositleri ortaya çıkarır (çoğunlukla bu, piyelonefrit gelişiminin bir işaretidir). Yavaş ilerleyen tipteki arteriyel hipertansiyon ilaç tedavisine iyi yanıt verir. Nefrit ağırlıklı olarak izole üriner sendromla ortaya çıktığında, klinik tablo minimaldir: ödem belirgin değildir, vakaların% 50'sinde arteriyel hipertansiyon oluşur. Karakteristik bir tezahür Hastalığın bu formu idrar analizindeki değişikliklerle karakterize edilir: protein, kan ve bazı durumlarda lökositlerin varlığı.

Teşhis

Lupus nefritinin tanısı klinik ve laboratuvar parametrelerden oluşur. Klinik parametreler sistemik lupus eritematozus varlığını gösterir ve tipik klinik semptomları (ateş, yüzde kelebek şeklinde deri eritemi, artralji, artrit, plörezi varlığı, kardit, vb.) ile karakterize edilir.

Laboratuvar araştırma yöntemleri şunları içerir:

Kan testleri gösteriliyor ESR'de artış lökosit, sıklıkla trombositler ve kırmızı kan hücrelerinin seviyesinde azalma;

İdrar muayenesi (proteinüri, hematüri, muhtemelen lökositüri);

Vücudun DNA'sına otoantikorların tanımlanması, sistemik lupus eritematozusa özgü LE hücrelerinin saptanması vb. ile özel bir yer işgal edilir.

Lupus nefritinin tedavi prensipleri

Lupus nefritinin tedavisi sistemik lupus eritematozus tedavisiyle aynı bileşenlerden oluşur.

Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar hormonlar (deksametazon) ve sitostatiklerdir (siklosporin). SLE'de böbrekler patolojik sürece dahil olursa ve lupus nefriti belirtileri ortaya çıkarsa tedaviye hemen başlanmalıdır. Nabız terapisi aynı zamanda, mümkün olan en yüksek hormon ve sitostatik dozlarının vücuda kısa bir sürede (genellikle gün içinde) verilmesine dayanan tedavi için de kullanılır. Birkaç hafta sonra nabız tedavisi tekrarlanır.

Akut böbrek yetmezliği gelişirse hastaya hemodiyaliz uygulanır. Önemli Böbrek nakli de fayda sağlar.

SLE'li tüm hastalar zorunlu dispanser gözlemine ve uzman uzmanlar tarafından muayeneye tabidir.

Remisyon döneminde sanatoryum-tatil tedavisine büyük rol verilmektedir.

Nefrit konusuna, nedenleri, tanı ve tedavi yöntemlerine değinen böbrek iltihabı hakkında kısa bir video izlemenizi öneririm.

nashipochki.ru

Sistemik lupus eritematozusta böbrek hasarının patogenezi

Sistemik lupus eritematozus en sık görülen otoimmün hastalıktır. yaygın hastalıklar bağ dokusu. Genç kadınlar (erkeklerden 9 kat daha sık) sıklıkla güneşe maruz kalma, hamilelik veya aşı sonrasında hastalanırlar. Klinik tablo çeşitlidir; ateş, cilt lezyonları (“kelebek” şeklinde yüz eritemi vb.) ve eklemler, genellikle küçük olanlar (artralji, artrit, genellikle deformasyonsuz), poliserozit (plörezi, perikardit), akciğerlere, kalbe, böbreklere zarar.

Laboratuvar göstergeleri arasında anemi, lökopeni, keskin artış ESR, hipergama-globulinemi, LE hücrelerinin ve DNA'ya karşı antikorların tespiti. Prognoz öncelikle böbrek hasarı ile belirlenir. Vakaların %50-70'inde böbrek hasarı görülür [Nasonova V. A., 1972; Dubois E., 1974]. Verilerimize göre [Tareeva I.E., 1974], SLE'li 310 hastanın 234'ünde, yani %68'inde lupus nefriti kaydedildi; bu, 207 hastanın 141'inde proteinüri tespit eden N. Rothfield'in (1977) verileriyle tamamen örtüşüyor ( Uzun süreli gözlem altında olan SLE'li hastaların %68'i.

Lupus nefriti tipik örnek bağışıklık kompleksi böbrek hasarı. Bu hastalıktaki bağışıklık komplekslerinin bileşimi esas olarak çeşitli nükleer antijenlerden ve bunlara karşı antikorlardan oluşur. Nükleer antijenlere karşı antikorlar, özellikle alevlenme dönemlerinde dolaşımda ve lupus nefriti olan hastaların böbrek glomerüllerinde bulunur. Ana rol, doğal çift sarmallı DNA (nDNA) ve buna karşı antikorlardan oluşan komplekslere aittir; bu, DNA'nın glomerüler membranda immünohistokimyasal yöntemlerle tespiti ve hastaların renal glomerüllerinden nDNA'ya karşı antikorların elüsyonu ile doğrulanır.

Hasta serumunda (ve bazen böbrek dokusunda) bulunan RNA, ribonükleoprotein, Sm-antijeni, antiribozomal, antisitoplazmik, antilenfositotoksik antikorları içeren komplekslerin patogenetik önemi varsayılmaktadır.

Bilinen nükleer otoantikorların çoğu, nefriti olmayan SLE hastalarında da bulunur; bu nedenle, özellikle lupus nefriti olan hastalarda bazı immünolojik özelliklerin bulunması, yalnızca nefriti olan hastalarda mevcut olan antijen-antikor sistemlerinin bulunması (veya, tersine, yalnızca nefriti olmayan SLE hastalarında). T. Tojo ve G. Friou (1968), lupus nefriti olan hastalarda antinükleer antikorların, nefriti olmayan SLE hastalarındakiyle aynı titrelerde gözlendiğini, ancak önemli ölçüde daha yüksek kompleman sabitleme aktivitesine sahip olduğunu gösterdi.

Nefritli hastalarda nDNA'ya karşı antikorların daha büyük aviditeye sahip olduğu, yani antijene bağlanma yeteneğinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda tanımlanan nükleer antijenler arasında şiddetli nefritli hastalarda bazen alevlenme gelişmeden önce tanımlanan MA antijeni dikkat çekmektedir.

İmmün komplekslerin zarar verici etkilerini gösterme yollarından biri, lupus nefritinde esas olarak klasik şekilde meydana gelen kompleman aktivasyonudur (yani tüm erken kompleman bileşenlerinin serum içeriği azalır, C3-nefritik faktör yoktur).

Lupus nefritinin patogenezine ilişkin birçok kavram, Yeni Zelanda farelerinde hastalığın deneysel modeli incelenirken doğrulanmıştır (veya ilk kez öne sürülmüştür). NZB/W hibrid suşunun dişileri kendiliğinden SLE'ye benzer bir hastalık geliştirir; otoimmün anemi, LE hücre fenomeni, anti-DNA antikorları ve üremiden ölüme yol açan nefrit ile. Erkeklerde de antikorlar gelişebilir ve nefrit gelişebilir, ancak daha fazlası geç yaş kadınlara göre.

Genç farelerde DNA'ya karşı antikorlar IgM sınıfına aittir; Yaşlandıkça IgG sınıfı antikorların sentezine geçeriz; bu geçiş nefritin başlangıcıyla ilişkilidir. Lupus nefritinde olduğu gibi, glomerüllerde DNA ve buna karşı antikorlar tespit edilir. DNA'nın dolaşımdaki antikorlarla farelere enjekte edilmesi nefrit gelişimini hızlandırır; DNA'ya karşı immünolojik toleransın yaratılması (fare IgG'si ile birleştirilmiş nükleotidlerin yeni doğmuş farelere sokulması), antikorların ortaya çıkmasını ve nefrit gelişimini önler.

Nükleer bileşenlere karşı antikorların oluşumu, B-lenfositlerin hiperaktivitesinin bir yansımasıdır; bu, bir dizi başka otoantikorun üretimi ve immünoglobulinlerin sentezindeki bir artışla kendini gösterir. B hücresi hiperfonksiyonunun, T lenfositlerindeki birincil defekt nedeniyle geliştiği varsayılmaktadır. SLE hastalarında T lenfosit içeriği hem yüzde hem de mutlak olarak azalır.

Gözlemlerimizde, aktif lupus nefriti olan 28 hastada T lenfositlerin yüzdesi %32 (sağlıklı bireylerde - %51), mutlak - 1 mm³ başına 346 (sağlıklı bireylerde - 1 mm³ başına 844) idi. Geleneksel mitojenlere ve cilt testlerine verilen yanıtla değerlendirilen T lenfositlerin fonksiyonel aktivitesi de azalır. Bununla birlikte, lenfositlerin DNA'ya ve böbrek antijenlerine karşı duyarlılığı tespit edilir, özellikle lenfositlerin böbrek dokusu kültürü üzerindeki sitopatik etkisi ile açıkça doğrulanır [Trayanova T. G., 1966].

SLE'de baskılayıcı (B lenfositlere göre) aktiviteye sahip T hücrelerinin sayısının azaldığı; yardımcı aktiviteye sahip Tm hücrelerinin sayısı değişmez.

Yeni Zelanda fareleri hormon aktivitesinde erken düşüş sergiliyor timüs bezi ve ayrıca bu bezdeki ve diğer lenfoid organlardaki T hücrelerinin sayısında keskin bir azalma olduğunu ortaya koyuyor; bu, açıkça bu hücreleri yok eden timositlere ve T lenfositlere karşı otoantikorların varlığıyla ilişkilidir. Farelerde 10-12 haftalıkken timus hücrelerinin baskılayıcı fonksiyonunda bozulmalar tespit edilir. 16 haftalık farelerin dalak hücreleri, kendiliğinden veya konkanavallinin etkisi altında baskılayıcı faktörler üretmez; normal farelerden baskılayıcı hücrelerin veya konkanavallin ile uyarılan normal dalak hücrelerinin süpernatanının uygulanması, yaşlı farelerde yerleşik hastalığı önemli ölçüde etkilemeden otoimmün hastalığın ilerlemesini yavaşlatır.

Bu nedenle, en erken bağışıklık bozuklukları, lenfositlerin efektör fonksiyonunda bir artış ve baskılayıcı fonksiyonunda bir azalma, artan B hücresi uyarımı, düzenleyici süreçler tarafından yeterince kontrol edilmemesidir.

Lupus nefriti ve Yeni Zelanda fare hastalığında çok sayıda immünolojik bozukluğun gelişmesinin nedenleri belirsizdir.

NZB/W suşu farelerinde hastalığın gelişiminde viral enfeksiyonun rolü kanıtlanmıştır; Virüslerin SLE patogenezindeki rolü de tartışılmaktadır [Nasonova V. A. ve diğerleri, 1972; Alekberova Z.S., 1973]; Tübüler virüs benzeri kalıntılar sıklıkla böbrek dokusunda ve lupus nefriti olan hastaların dolaşımdaki kan hücrelerinde bulunur.

Genetik faktörlerin önemi tartışılmaz. SLE hastalarının akrabalarında sıklıkla immünolojik değişiklikler veya diğer otoimmün hastalıklar görülür. Ailesel SLE vakaları bilinmektedir. E. Lieberman ve ark. (1968) 3 yaşındaki ikiz kızlarda lupus nefriti gelişimini tanımladılar. Gözlemlerimizde, beş ailede kardeşlerde (iki erkek kardeşte NS ile birlikte ciddi lupus nefriti dahil) ve ebeveynlerde ve çocuklarda SLE vakaları gözlemlendi.

Cinsiyet hormonlarının rolü, hastalığın kadınlarda baskın görülme sıklığı ve Yeni Zelanda farelerinde antiöstrojenik ilaçların etkisi altında hastalığın yavaşlaması ile doğrulanmaktadır.

Klinik Nefroloji

tarafından düzenlendi YEMEK YEMEK. Tareeva

Lupus nefritinin tedavisinde önemli ilerlemeler, son yirmi yılda, temel olarak iki ilaç grubunu (kortikosteroidler ve genel ve seçici etkili sitostatikler) içeren karmaşık terapötik rejimlerin geliştirilmesi sayesinde elde edilmiştir. Bazen karmaşık tedavi BH'nin şiddetli formları antikoagülan kullanır. Aminokinolin ilaçları BH aktivitesini baskılamada etkisizdir; yalnızca SLE'nin periferik formları için reçete edilirler. Hastalığın böbrek dışı belirtileriyle ilişkili olmaya devam eden steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, glomerüler filtrasyonu azaltma yeteneklerinden dolayı BH'de kullanılmamaktadır. Ekstrakorporeal tedavi yöntemleri arasında plazmaferez geçerliliğini korumaktadır.

Modern immünosupresanların ciddi yan etkileri, hastalığın seyrinin öngörülemezliği, klinik tablonun değişmesi ve morfolojik verilerin dönüşümü, bizi tartışmaya devam etmeye ve en iyiyi aramaya zorluyor. rasyonel yaklaşımlar BH'nin alevlenmesinin tedavisi ve önlenmesi için.

Glukokortikoidler(GC'ler), BH tedavisinin temel dayanağı olmaya devam etmekte ve hastalığın prognozunu önemli ölçüde iyileştirmektedir. Aktif nefrit için GC'ler 6-8 hafta boyunca 1 mg/(kg*gün) yeterli dozlarda kullanılmalı, sonrasında doz yavaş yavaş azaltılabilir. Yüksek dozda prednizolonun (50-60 mg/gün) küçük dozlara (30 mg/gün) göre avantajı kanıtlanmıştır; küçük dozlar ateşi, cilt lezyonlarını, eklem sendromunu, seroziti, hatta bazen zatürre ve endokarditi baskılayabilir, ancak böbrek süreci üzerinde çok az etkisi vardır. Uzun süreli yüksek dozda prednizolon kullanımıyla, hastaların% 50-80'inde etki gözlenir.

Masif kortikosteroid tedavisini yürütmenin zorluğu, nefrit aktivitesini baskılama arzusu ile çok sayıda yan etki korkusu, özellikle aseptik kemik nekrozu ve hastaları sakat bırakan ciddi spondilopatiler arasındaki dengenin sağlanması ihtiyacı tarafından belirlenir. Bu komplikasyonların gelişimi, kortikosteroidlerle çeşitli tedavi rejimlerinin (sabahları tüm dozun tek bir dozu veya alternatif tedavi) gün aşırı günde iki doz alınmasıyla bir miktar azaltıldı.

İntravenöz uygulama Metilprednizolon veya prednizolonun (GC ile darbe tedavisi) yükleme dozları caziptir çünkü yüksek hastalık aktivitesi olan hastalarda daha hızlı etki sağlarlar. Ek olarak, GC ile intravenöz nabız tedavisi kursları, GC'nin oral dozunda bir değişiklik gerektirir, bu da kullanım sürelerinin azaltılmasını mümkün kılar. yüksek dozlar ve böylece olumsuz reaksiyon riskini azaltır. Nefrotik sendromun varlığında ve özellikle böbrek fonksiyonlarında hızlı bir düşüş olması durumunda, hastalığın başlangıcında nabız tedavisi haklı çıkar.

Lupus nefritinde glukokortikoidlerin yükleme dozlarının IC'lerin oluşumunu durdurduğuna ve DNA'ya karşı antikorların sentezine müdahale ederek kütlelerinde bir değişikliğe neden olduğuna, bunun da IC birikintilerinin yeniden dağıtımına ve bunların subendotelyal katmanlardan salınmasına yol açtığına inanılmaktadır. bodrum zarından. Ek olarak, metilprednizolonun yükleme dozları bazal membranın geçirgenliğini değiştirir, glomerüler filtrasyon hızını arttırır ve böbreklerdeki kan dolaşımını iyileştirir. Uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesi nabız tedavisinin etkinliğini doğrulamaktadır. Dolayısıyla S. Ponticelli ve ark. Lupus diffüz-proliferatif nefriti olan 43 hasta arasında (17'sinde serum kreatinin değeri 140 µmol/l'yi aştı, 26'sında proteinüri 3 g/gün'ü aştı), metilprednizolon ile üç günlük darbe tedavisi ve ardından küçük dozlarda kortikosteroid tedavisi uygulandı sitostatiklerle kombinasyon halinde 10 yıllık hayatta kalma oranı %87 idi ve böbrek yetmezliğinden kaynaklanmayan ölüm vakalarını hariç tutarsak bu oran %91'di. Gözlem sonunda 21 hastada böbrek patolojisine ilişkin bulgular ortadan kalktı. Hastalarda iyi etki Tedaviden itibaren kreatinin düzeyleri nabız tedavisinden 22 hafta sonra normale döndü, proteinüri 55 hafta sonra minimum değerlere düştü.

Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Romatoloji Enstitüsü'ne göre, aktif BH'li 120 hastada metilprednizolon ile nabız tedavisinin kullanılması, olumlu sonuç yakın gelecekte vakaların %87'sinde; Uzun vadeli sonuçların analizi, 18-60 ay sonra %70'inin remisyonda kaldığını ve bunların %28'inde nefrit belirtilerinin tamamen kaybolduğunu gösterdi.

Nabız tedavisinden sonra kalıcı bir etki elde etmek için ağızdan kortikosteroid almaya devam etmek gerekir. Bununla birlikte, GC'nin uzun süreli kullanımı ciddi, bazen yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişmesine yol açmaktadır. Ayrıca deneysel modellerde ve tekrarlanan biyopsilerde yüksek dozda GC ile uzun süreli tedavinin ilerleyici glomerüloskleroza yol açabileceği gösterilmiştir.

Sitostatik- Patogenetik temelli tedaviyi temsil eden ikinci ilaç grubu. En sık kullanılan alkilleyici ajanlar siklofosfamid (CPA), daha az yaygın olarak klorobutin ve antimetabolitler: azatioprin (AZA) ve metotreksattır. Son zamanlarda seçici immünosupresan sand-dimimmun-neoral kullanılmaya başlandı.

Sitostatikler arasında siklofosfamid (CPA) oral veya intravenöz nabız tedavisi şeklinde tercih edilir. İlk kez CFA'nın intravenöz darbe tedavisi N. Dinant ve ark. tarafından önerildi. 1982'de özellikle BH tedavisi için. 1980'lerin sonuna gelindiğinde, bir dizi klinik çalışma, CFA ile darbe tedavisinin, metil prednizolon ve ardından 6 ay oral GC ile uygulanan darbe tedavisiyle karşılaştırıldığında böbrek fonksiyonundaki azalmayı önlemede daha etkili olduğunu gösterdi. Üç ayda bir yapılan CFA darbe tedavisi hastalığın alevlenme olasılığını azalttı. Bu veriler V.K. Bansal ve arkadaşları tarafından yürütülen 400'den fazla klinik çalışmanın analiziyle doğrulandı.

BH için tedavi taktikleri hastalığın aktivitesine, BH'nin klinik ve morfolojik varyantına bağlıdır. Yeterli tedaviyi seçmek ve hastalığın prognozunu (aktivite ve skleroz indeksleri) değerlendirmek amacıyla morfolojik değişiklikleri karakterize etmek için böbrek biyopsisi gereklidir. Terapinin aktivitesi hastalığın aktivitesine karşılık gelmelidir: Sürecin aktivitesi ne kadar yüksekse ve hastalığın klinik ve morfolojik belirtileri ne kadar şiddetli olursa, tüm terapi cephaneliği o kadar erken reçete edilmelidir, özellikle CFA ile nabız tedavisi. . Bazen yüksek arteriyel hipertansiyonun eşlik ettiği durumlarda doktorlar aktif tedaviden kaçınırlar. Ancak çoğu durumda hipertansiyon, sürecin aktivitesinin bir yansımasıdır ve hastalığın gerilemesiyle ortadan kalkar.

Hızla ilerleyen lupus nefriti morfolojik olarak çoğunlukla yaygın proliferatif BH'ye (sınıf IV) karşılık gelir. PPVN'li hastaların prognozu şiddetlidir ve zamanında, maksimum düzeyde aktif tedaviye bağlıdır. Bizim görüşümüze göre, PPVN için tercih edilen yöntem, CFA ile puls tedavisidir (serum kreatinin düzeyi ve glomerüler filtrasyon hızına göre ayarlanmış 15-20 mg/kg dozunda: kreatinin >> %4 mg ve CF ile)< 50 мл/ мин дозу снижают в 2 раза) с интервалом 3- 4 нед в сочетании с терапией КС. Пульс-терапия ЦФА должна проводиться непрерывно не менее б мес (один пульс в месяц), а в дальнейшем ее длительность определяется динамикой клинико-лабораторных показателей: при полном восстановлении функции почек и минимальной активности мочевого синдрома (отсутствии гематурии) возможно уменьшение дозы ЦФА и удлинение интервалов проведения пульсов (через 2, затем через 3 мес) с последующей полной отменой. Первый «пульс» ЦФА желательно сочетать с пульсами метилпредни-золона (по 1 г в течение 3 дней) одновременно с назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки. Можно повторять пульсы метипреда в ситуациях, когда возникает необходимость быстрого снижения пероральной дозы ГК в связи с осложнениями, а активность процесса остается высокой. После внутривенного введения метипреда дозу перорального преднизолона можно значительно снизить. Продолжать прием преднизолона внутрь в суточной дозе 1 мг/кг в сутки следует в течение 6-8 нед с постепенным ее снижением к 6-му месяцу до 20-30 мг/сут и в последующие 6 мес до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда 5 лет и пожизненно. Обычно при таком терапевтическом режиме БПВН клинико-лабораторной ремиссии можно достичь через 1,5-2 года.

PPVN'li 38 hastanın tedavi sonuçlarını analiz ettik. Birinci grupta (27 hasta), büyük dozlarda oral prednizolon kullanıldı - 50-60 mg/kg, bazı durumlarda oral sitostatiklerle kombinasyon halinde (çoğunlukla 150-200 mg/gün dozunda azatiyoprin). İkinci gruptaki hastalar (11 hasta), ağızdan yüksek dozda GC ile birlikte GC puls tedavisi ve CFA puls tedavisi aldı. Birinci gruptaki hastalarda “böbrek” sağkalımı ilk yıl içinde %30'un altında ve 5 yıl sonra %5 idi. İkinci grupta ise bir yıl ve 5 yıl sonra böbrek sağkalımı %75 olarak gerçekleşti. Tedavi sonucu için önemli bir prognostik faktör, tedavinin anında etkisiydi. İkinci gruptaki hastalarda hızlı ve yeterli yanıt alınması durumunda 5 yıllık renal sağkalım oranı %100 idi.

Böbrek yetmezliğinin hızla ilerlemesi durumunda plazmaferez (1-3 hafta boyunca haftada 3 kez veya 2-3 haftada bir, toplam 6-8 işlem) tercihen hacmin taze donmuş plazma ile değiştirilmesiyle yapılabilir.

Plazmaferez dolaşımdaki immünoreaktanları uzaklaştırmak için kullanılır, ancak BH'de kullanımının yararlılığı konusunda fikir birliği yoktur. Peki, H.Y. Euler ve ark. senkron tedavi olarak adlandırılan tedaviyi 14 hastada başarıyla kullandı: 3 seans plazmaferez, ardından 3 seans 12 mg/kg dozunda CFA darbe terapisi ve ardından 6 ay boyunca oral uygulama. Bu tekniğin amacı, plazmaferez tarafından tetiklenen maksimum telafi edici aktivasyon periyodu sırasında dolaşımdaki lenfosit havuzunu baskılamaktır.

E.J. Levis ve ark. 14 merkezde (89 hasta) glukokortikoid tedavisi ve sitostatik tedavi ile kombinasyon halinde plazmaferezin BH seyri üzerindeki etkisine ilişkin kontrollü randomize bir çalışmada, bu tedavinin aynı rejimle karşılaştırıldığında herhangi bir avantajı ortaya çıkmamıştır, ancak plazmaferez kullanımı.

Gerekirse, hemodiyaliz seanslarının arka planında immünosüpresif tedavinin yapılması tavsiye edilir. Klinikte ve laboratuvar işaretleri DIC sendromu için antiplatelet ajanlar, antikoagülanlar ve anjiyoprotektörlerle kombinasyon halinde taze dondurulmuş plazma transfüzyonu endikedir. Rejimde ACE inhibitörlerinin zorunlu kullanımı ile arteriyel hipertansiyonun düzeltilmesi gereklidir.

Ancak tüm araştırmacılar, CPA ile intravenöz nabız tedavisinin ağızdan uygulamaya göre bir avantajı olduğuna inanmıyor.

S. Ponticelli tedaviye üç intravenöz metil prednizolon enjeksiyonu (her biri 0,5 g) ile başlanmasını ve ardından 1-2 ay boyunca günde 0,5-1 g/kg dozunda oral prednizolon uygulanmasını önerir; Dozu kademeli olarak günde 10 mg'a veya günaşırı 20 mg'a düşürün. Özellikle şiddetli hastalık durumunda, sitostatikler en baştan eklenir - önce 2-3 ay boyunca CFA (1,5-2 mg/kg) ve ardından daha az etkili olduğu düşünülen azatiyoprin (günde 1,5-2 mg/kg) siklofosfamidden daha az toksiktir, bu da 2 yıla kadar uzun süre kullanılmasına izin verir. Serum kreatinin düzeyleri normal olduğunda, proteinüri 1 g/s'nin altına düştüğünde ve başka hastalık belirtileri görülmediğinde tedavi kademeli olarak kesilir. Benzer tedavi alan diffüz proliferatif BH'li 56 hastada 10 yıllık sağkalım oranı %98, 20 yıllık sağkalım oranı ise %77 idi. Gözlem sonunda 24'ü remisyondaydı, 18'i remisyondaydı. normal fonksiyon böbrekler ve semptomatik proteinüri, 2 hastada - böbrek fonksiyonunun korunduğu nefrotik sendrom, 6 hastada - serum kreatinin düzeyi 1.6-3 mg/dl idi, 6 hasta programlı diyaliz aldı.

J.S. de benzer bir plan izliyor. Cameron.

V. K. Banzal ve ark. 1970-1995 döneminde 19 nefroloji merkezinde gözlemlenen 440 hastada kronik böbrek yetmezliği insidansını ve mortaliteyi karşılaştırdı. ve şu tedavi rejimlerinden birini alıyor: 1) yalnızca oral prednizolon; 2) oral olarak azatiyoprin ve prednizolon; 3) oral olarak azatiyoprin ve siklofosfamid ile prednizolon; 4) oral olarak prednizolon ve intravenöz olarak siklofosfamid. Kronik böbrek yetmezliği gelişme olasılığı ve mortalite, sitostatik ve GC kombinasyonu alan hastalarda daha düşüktü. Azatiyoprinin siklofosfamide ve ayrıca CFA ile intravenöz puls tedavisinin oral uygulamaya göre avantajları bulunamadı, ancak CFA ile intravenöz puls terapisinde önemli ölçüde daha az advers reaksiyon görüldü.

BH'nin yavaş ilerleyen çeşidi Nefrotik veya şiddetli üriner sendromu olanların varlığı herhangi bir morfolojik varyanta dayanabilir. Yaygın veya fokal lupus nefriti (BH) ve mezanjiokapiller glomerülonefrit (MCGN) için tedavi yaklaşımları neredeyse RPVN kadar aktif olmalıdır, çünkü yetersiz tedavi hastalık böbrek yetmezliğine kadar ilerleyebilir. Diğer morfolojik varyantlar için (membranöz ve mezangioproliferatif), immünosupresif rejim daha hafif olabilir: tedavinin başlangıcında kombine darbe tedavisini takiben, darbe tedavisi CFA veya prednizolon ile kombinasyon halinde günde 0,5 mg/kg dozunda PZ kullanımı 50 2-3 ay boyunca ağızdan -60 mg/gün + CFA 100-150 mg/gün; daha sonra günlük PZ dozları 20-30 mg'a, CFA - 100-50 mg'a düşürülür veya aynı dozda azatioprin ile değiştirilir ve remisyon sağlanana kadar tedavi gerçekleştirilir.

Morfolojik doğrulamanın yokluğunda aktif tedavi endikasyonları arasında nefrotik sendrom, şiddetli eritrositüri, arteriyel hipertansiyon ve böbrek fonksiyonunda azalma belirtileri yer alır. Hafif eritrositüri ile birlikte izole proteinüri ile belki daha az aktif tedavi(prednizolon 50-60 mg/gün) ancak üriner sendrom 8 haftadan uzun sürüyorsa tedaviye sitostatiklerin eklenmesi gerekir.

GC'lerin ve sitostatiklerin doz azaltımının çok yavaş (Bright nefritte olduğundan çok daha yavaş) yapılması gerektiğini ve her durumda uzun süreli bakım tedavisinin gerekli olduğunu bir kez daha vurguluyoruz. Hastalığın klinik ve morfolojik formuna bakılmaksızın immünsüpresif tedavinin kesilmesinin endikasyonu, nefrit aktivitesi belirtilerinin olmaması (eritrositüri olmadan günde 0.5 g'dan fazla olmayan proteinüri) ve hastalık aktivitesinin serolojik belirtilerinin olmamasıdır.

BH için seçici immünosupresan sandimmunneoral (siklosporin - CsA), henüz Bright nefriti kadar yaygınlaşmamıştır.

E.S. Bergijk ve ark. BH'nin deneysel fare modelinde CsA, hastalık indüksiyonundan 2, 4 ve 6 hafta sonra haftada 10, 50, 100 ve 250 mg/kg dozunda intraperitoneal olarak uygulandı. Haftada 10 veya 50 mg/kg dozunda yapılan enjeksiyonlar nefrit gelişimini etkilemedi; haftada 100 mg/kg dozunda, hastalığın başlangıcından 2 hafta sonra tedaviye başlandığında proteinürinin ortaya çıkmasını engelledi. Tedaviye hastalığın başlamasından 6 hafta sonra başlayan hasta grubunda CsA, hafif proteinürisi olan farelerde yalnızca haftada 250 mg/kg dozunda etkili oldu.

Polis Departmanı Yin ve X.Y. Yang, aktif BH'li 30 hastada, 15 hastadan oluşan iki grupta CsA ve intravenöz puls tedavisinin etkinliğini CPA ile karşılaştırdı. Genel etki aynı olmasına rağmen, CsA ile tedavi edilenlerde hastalık aktivitesinde ve proteinüri düzeylerinde azalma ve serum albümin düzeyinde artış daha erken aşamalarda gözlendi. Görünüşe göre, düşük dozda CsA kullanımı, tedavinin erken aşamalarında BH'nin aktivitesini baskıladı; bu, CS ve CPA dozunun azaltılmasını ve yan etkilerin azaltılmasını mümkün kıldı. 8 hastada CsA kesildikten sonra hastalığın alevlenmesini önlemek amacıyla CPA eklendi.

S. Dostal ve ark. Nefrotik sendromlu aktif BH'li 11 hastayı içeren ve bunlardan 8'inde daha önce siklofosfamid, azatiyoprin ve glukokortikoidlerle yapılan tedavinin etkisiz olduğu kontrolsüz bir ön çalışmada, CsA günde 3,5-5,5 mg/kg başlangıç ​​dozunda tedavi edildi. Hızlı bir etki kaydedildi: proteinüri 9,1 g/gün'den 1,7 g/gün'e düştü; tekrarlanan biyopsilerle, morfolojik değişiklik sınıfında IV'ten III'e bir azalma kaydedildi. Daha sonra hastalara günde 2,5-3 mg/kg idame dozu verildi.

Klinik etki açısından CsA, glukokortikoidlerden üstündür ancak nefrotoksik etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. J. Radhakrishnan ve diğerleri. İmmünsüpresif tedaviye zayıf yanıt veren 5 hastada CsA, 43 aya kadar uzun bir süre boyunca günde 4-6 mg/kg dozunda kullanıldı. Klinik iyileşmenin yanı sıra tekrarlanan biyopsilerde aktivite belirtilerinde azalma görüldü ancak skleroz indeksi arttı.

Açıkçası, CsA ciddi arteriyel hipertansiyon olmadan ve böbrek dokusunda ciddi skleroz olmadan ortaya çıkan yavaş ilerleyen formlarda kullanılabilir.

Anekdotsal raporlar, kontrollü bir çalışmada etkinliği sorgulanmış olmasına rağmen BH'nin intravenöz immünoglobulin ile iyileşebileceğini ileri sürmektedir. Mikofenolat mofetilin etkili kullanımına ilişkin izole gözlemler mevcuttur.

SLE patogenezinin bireysel aşamalarını seçici olarak etkileyen ajanlar geliştirilmektedir. B lenfositleri tarafından doğal DNA'ya karşı antikorların sentezini seçici olarak etkileyen LJP394'ün, kompleman fraksiyonu "Alexion"un C5 inhibitörü, prostaglandin 1 ve tromboksan reseptör antagonistlerinin kullanımına ilişkin ilk deneysel ve klinik deneyimler mevcuttur.

Son dönem böbrek yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte replasman tedavisi uygulanır - hemodiyaliz ve böbrek nakli. USRDS (Amerika Birleşik Devletleri Renal Veri Sistemi) raporuna göre, 1992-1996'da. Amerika Birleşik Devletleri'nde BH'li 4177 hasta renal replasman tedavisi aldı (%80,6'sı kadın ve %19,4'ü erkek).

Merkezimizde son dönem böbrek yetmezliği olan 32 BH hastasına hemodiyaliz uygulandı. Bazı araştırmacılara göre hemodiyaliz sonuçları diğer böbrek hastalıklarıyla aynıydı ancak gözlemlerimizde BH'li hastaların hemodiyalizi sistemik hastalığı olmayan hastalara göre daha kötü tolere ettiği görüldü.

Özellik son aşama Bright'ın nefritinden farklı olarak BH, bazen sürecin sürekli olarak yüksek bir aktivitesidir: nefroskleroz gelişimi sırasında SLE'nin aktivitesi devam ederse, hemodiyaliz seanslarının arka planında immünosüpresif tedavi gereklidir.

Böbrek nakli, SLE aktivitesi belirtileri yokluğunda tam gelişmiş üremisi olan hastalarda gerçekleştirilir, bu nedenle çoğu yazara göre, raporda olmasına rağmen, greftte BH'nin nüksetmesi ile SLE'nin alevlenmesi korkusu temelsiz olarak değerlendirilmelidir. G. Nyberg ve ark. greftte yüksek sıklıkta (16 hastanın 7'sinde) BH nüksü kaydedildi.

ERA-EDTA Bilimsel Komitesi adına J. Briggs ve E. Jones, 1999 yılında Avrupa'da 1982-1990 yılları arasında SLE hastalarında böbrek nakli sonuçlarının bir özetini sunmuşlardır. Yazarlar genel olarak sonuçların primer böbrek hastalığı olan hastalarla (standart hasta grubu) aynı olduğunu bulmuşlardır. Bu yıllarda 539 SLE hastasına nakil yapıldı; hastaların ortalama yaşı 33 olup, kadınlar çoğunluktaydı (%79). Greft (kadavra) sağkalımı standart gruba göre sadece biraz daha düşüktü (5 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %65 ve %68, 10 yıllık sağkalım oranları %45 ve %50 idi); Hasta sağkalımı neredeyse aynıydı: 5 yıllık - her iki grupta da %91, 10 yıllık - sırasıyla %81 ve %83. SLE için canlı donör greftlerinin üç yıllık hayatta kalma oranı standart gruptan (%79) bile daha yüksekti (%87). SLE'li hastalarda ölüm nedenleri arasında enfeksiyonlar standart gruba göre daha fazla (%40 ve %26) görülürken, kardiyovasküler komplikasyonlar daha az görüldü. Tekrarlayan BH nedeniyle greft kaybı yaşanmadı.

Sistemik lupus eritematozus (SLE)– kişinin kendi hücrelerine ve dokularına zarar veren antikorların oluşmasıyla bağışıklık mekanizmalarının bozulmasından kaynaklanan kronik bir otoimmün hastalık. SLE eklemlerde, ciltte, kan damarlarında ve çeşitli organlar(böbrekler, kalp vb.).

Hastalık gelişiminin nedeni ve mekanizmaları

Hastalığın mekanizmaları, vücudun kendi hücrelerine karşı aşırı antikor oluşumunun eşlik ettiği bağışıklık hücrelerinin (T ve B lenfositleri) işlev bozukluğuna dayanmaktadır. Antikorların aşırı ve kontrolsüz üretimi sonucunda vücutta dolaşan spesifik kompleksler oluşur. Dolaşımdaki bağışıklık kompleksleri (CIC) deriye, böbreklere ve seröz membranlara yerleşir. iç organlar(kalp, akciğerler vb.) inflamatuar reaksiyonlara neden olur.

Hastalığın belirtileri

• Tükenmişlik
• Kilo kaybı
• Sıcaklık
• Performansta azalma
• Hızlı yorulma

Kas-iskelet sisteminde hasar

• Artrit – eklem iltihabı
  • Vakaların% 90'ında meydana gelir, aşındırıcı değildir, deforme olmaz, en sık parmak eklemleri, bilekler ve diz eklemleri etkilenir.
• Osteoporoz – kemik yoğunluğunun azalması
  • Enflamasyon veya hormonal ilaçlarla (kortikosteroidler) tedavi sonucu.

• Kas ağrısı (vakaların %15-64'ü), kas iltihabı (%5-11), kas zayıflığı (%5-10)

Mukoza zarlarında ve ciltte hasar

• Hastalığın başlangıcında cilt lezyonları hastaların sadece %20-25'inde görülür, hastaların %60-70'inde daha sonra ortaya çıkar, %10-15'inde hastalığın cilt belirtileri hiç görülmez. Vücudun güneşe maruz kalan bölgelerinde cilt değişiklikleri görülür: yüz, boyun, omuzlar. Lezyonlar eritem (soyulma ile kırmızımsı plaklar), kenarlarda genişlemiş kılcal damarlar, pigment fazlalığı veya eksikliği olan alanlar görünümündedir. Yüzde bu tür değişiklikler, burnun arkası ve yanaklar etkilendiğinden bir kelebeğin görünümüne benzer.
• Saç dökülmesi (alopesi) nadiren meydana gelir ve genellikle şakak bölgelerini etkiler. Saçlar sınırlı bir alanda dökülür.
• Hastaların %30-60'ında cildin güneş ışığına karşı duyarlılığının artması (fotosensitizasyon) meydana gelir.
• Vakaların% 25'inde mukoza zarında hasar meydana gelir.
  • Kızarıklık, pigmentasyonda azalma, dudak dokusunun beslenmesinde bozukluk (keilitis)
  • Noktasal kanamalar, oral mukozanın ülseratif lezyonları

Solunum sistemi hasarı

Kardiyovasküler sistemde hasar

• Perikardit, kalp kasını kaplayan seröz membranların iltihaplanmasıdır.

• Miyokardit, kalp kası iltihabıdır.

• Kalp kapakçıklarında hasar, çoğunlukla mitral ve aort kapakçıkları etkilenir.
• Koroner damarların hasar görmesi, SLE'li genç hastalarda da gelişebilen miyokard enfarktüsüne yol açabilir.
• Kan damarlarının iç zarının (endotel) hasar görmesi ateroskleroz gelişme riskini artırır. Periferik damar hasarı kendini gösterir:
  • Livedo reticularis (cilt üzerinde ızgara deseni oluşturan mavi lekeler)
  • Lupus panniküliti (deri altı nodülleri, sıklıkla ağrılıdır ve ülsere olabilir)
  • Ekstremitelerin ve iç organların kan damarlarının trombozu

Böbrek hasarı

Merkezi sinir sisteminde hasar

• Baş ağrısı ve migren en çok sık görülen semptomlar SLE için
• Sinirlilik, depresyon – nadir
• Psikozlar: paranoya veya halüsinasyonlar
• Beyin felci
• Kore, parkinsonizm – nadir
• Miyelopatiler, nöropatiler ve sinir kılıfı (miyelin) oluşumuyla ilgili diğer bozukluklar
• Mononörit, polinörit, aseptik menenjit

Sindirim sisteminde hasar

• Yemek borusunda hasar, yutma bozukluğu, yemek borusunun genişlemesi vakaların% 5'inde görülür
• Mide ve 12. bağırsak ülserleri hem hastalığın kendisinden hem de tedavinin yan etkilerinden kaynaklanır.
• SLE'nin bir belirtisi olarak karın ağrısı, ayrıca pankreatit, bağırsak damarlarının iltihabı, bağırsak enfarktüsünden de kaynaklanabilir.
• Bulantı, karın rahatsızlığı, hazımsızlık

• Hastaların %50'sinde hipokromik normositik anemi görülür, şiddeti SLE'nin aktivitesine bağlıdır. SLE'de hemolitik anemi nadirdir.
• Lökopeni kandaki lökositlerin azalmasıdır. Lenfositlerin ve granülositlerin (nötrofiller, eozinofiller, bazofiller) azalmasından kaynaklanır.
• Trombositopeni kandaki trombosit sayısında azalmadır. Trombositlere karşı antikorların yanı sıra fosfolipitlere (hücre zarlarını oluşturan yağlar) karşı antikorların oluşmasından kaynaklanan vakaların% 25'inde oluşur.

SLE tanısı

Sistemik lupus eritematozus tanısı için kriterler

SLE tanısı 11 kriterden en az 4'ünün mevcut olması durumunda konur.

Hastalık aktivite indeksleriSLEDAI

• Hafif aktivite: 1-5 puan
• Orta aktivite: 6-10 puan
• Yüksek aktivite: 11-20 puan
• Çok yüksek aktivite: 20'den fazla puan

SLE'yi tespit etmek için kullanılan teşhis testleri

1. ANA- tarama testi, hücre çekirdeğine spesifik antikorlar belirlenir, hastaların% 95'inde tespit edilir, sistemik lupus eritematozus'un klinik belirtilerinin yokluğunda tanıyı doğrulamaz
2. Anti DNA– Hastaların %50'sinde DNA'ya karşı antikorlar tespit edilir; bu antikorların düzeyi hastalığın aktivitesini yansıtır
3. Anti-Sm – Kısa RNA'ların bir parçası olan Smith antijenine spesifik antikorlar vakaların %30-40'ında tespit edilir
4. Karşıtı –SSA veya Anti-SSB Hücre çekirdeğinde bulunan spesifik proteinlere karşı antikorlar, sistemik lupus eritematozus hastalarının %55'inde mevcuttur, SLE'ye spesifik değildir ve diğer bağ dokusu hastalıklarında da tespit edilir.
5. Antikardiyolipin - mitokondriyal membranlara karşı antikorlar (hücre enerji istasyonu)
6. Antihistonlar– ilaca bağlı SLE'nin özelliği olan, DNA'nın kromozomlara paketlenmesi için gerekli olan proteinlere karşı antikorlar.

• Enflamasyon belirteçleri
  • ESR – arttı
  • C – reaktif protein, arttırılmış

• İltifat düzeyi düşürüldü
  • Bağışıklık komplekslerinin aşırı oluşumunun bir sonucu olarak C3 ve C4 azalır
  • Bazı kişilerin doğuştan itibaren iltifat düzeyi düşüktür; bu, SLE'nin gelişmesine zemin hazırlayan bir faktördür.

• Genel kan analizi
  • Kırmızı kan hücrelerinde, beyaz kan hücrelerinde, lenfositlerde, trombositlerde olası azalma

• İdrar analizi
  • İdrarda protein (proteinüri)
  • İdrarda kırmızı kan hücreleri (hematüri)
  • İdrarda döküntüler (silindirüri)
  • İdrardaki beyaz kan hücreleri (piyüri)

• Kan Kimyası
  • Kreatinin – artış böbrek hasarını gösterir
  • ALAT, ASAT – artış karaciğer hasarını gösterir
  • Kreatin kinaz – kas sistemindeki hasarla artar

• Eklemlerin röntgeni

• Göğüs röntgeni ve bilgisayarlı tomografisi

• Nükleer manyetik rezonans ve anjiyografi

• ekokardiyografi

• Omurilik musluğu hariç tutmanıza olanak tanır bulaşıcı nedenler nörolojik semptomlar.
• Böbrek biyopsisi (organ dokusunun analizi), glomerülonefritin tipini belirlemenize ve tedavi taktiklerinin seçimini kolaylaştırmanıza olanak tanır.
• Cilt biyopsisi, tanıyı netleştirmenize ve benzer dermatolojik hastalıkları dışlamanıza olanak tanır.

Sistemik lupus tedavisi

• Fiziksel ve zihinsel stres koşullarını ortadan kaldırın
• Güneşe maruz kalmayı azaltın ve güneş koruyucu kullanın

1. Glukokortikosteroidler SLE tedavisinde en etkili ilaçlar.

• İçeri:
  • Prednizolonun başlangıç ​​dozu 0,5 – 1 mg/kg
  • Bakım dozu 5-10 mg
  • Prednizolon sabah alınmalı, doz 2-3 haftada bir 5 mg azaltılmalıdır.

• Büyük dozlarda metilprednizolonun intravenöz uygulanması (nabız tedavisi)
  • 3-5 gün boyunca 500-1000 mg/gün doz
  • Veya 15-20 mg/kg vücut ağırlığı

Nabız tedavisi endikasyonları: genç yaş, fulminan lupus nefriti, yüksek immünolojik aktivite, sinir sisteminde hasar.

• İlk gün 1000 mg metilprednizolon ve 1000 mg siklofosfamid

1. Sitostatik: SLE'nin kompleks tedavisinde siklofosfamid (siklofosfamid), azatioprin, metotreksat kullanılmaktadır.

• Akut lupus nefriti
• Vaskülit
• Kortikosteroid tedavisine dirençli formlar
• Kortikosteroid dozlarını azaltma ihtiyacı
• Yüksek SLE aktivitesi
• SLE'nin ilerleyici veya fulminan seyri

• Nabız tedavisi sırasında siklofosfamid 1000 mg, ardından toplam 5000 mg doza ulaşılıncaya kadar her gün 200 mg'dır.
• Azatioprin 2-2,5 mg/kg/gün
• Metotreksat 7,5-10 mg/hafta, ağızdan

1. Antiinflamatuar ilaçlar

• Naklofen, nimesil, airtal, katafast vb.

1. Aminokinolin ilaçları

• delagil, plakenil vb.

1. Biyolojik ilaçlar SLE için umut verici bir tedavidir

• Anti CD 20 – Rituksimab
• Tümör nekroz faktörü alfa – Remicade, Gumira, Embrel

1. Diğer uyuşturucular

• Antikoagülanlar (heparin, varfarin, vb.)
• Antiplatelet ajanlar (aspirin, klopidogrel vb.)
• Diüretikler (furosemid, hidroklorotiyazid vb.)
• Kalsiyum ve potasyum preparatları

1. Ekstrakorporeal tedavi yöntemleri

• Plazmaferez, kan plazmasının bir kısmının ve bununla birlikte antikorların uzaklaştırıldığı vücut dışındaki kanı temizleme yöntemidir. hastalığa neden olmak SCV.
• Hemosorpsiyon, belirli sorbentler (iyon değişim reçineleri, aktif karbon vb.) kullanılarak vücut dışındaki kanı saflaştırma yöntemidir.

Sistemik lupus eritematozus ile yaşamın komplikasyonları ve prognozu nelerdir?

Sistemik lupus eritematozus seyrinin çeşitleri:

1. Akut kurs- Şimşek hızında bir başlangıç, hızlı bir seyir ve birçok iç organdaki (akciğerler, kalp, merkezi sinir sistemi vb.) hasar semptomlarının hızlı eşzamanlı gelişimi ile karakterize edilir. Neyse ki sistemik lupus eritematozun akut seyri nadirdir, çünkü bu seçenek hızlı ve neredeyse her zaman komplikasyonlara yol açar ve hastanın ölümüne neden olabilir.
2. Subakut kursu- kademeli bir başlangıç, değişen alevlenme ve gerileme dönemleri, genel semptomların baskınlığı (zayıflık, kilo kaybı, düşük dereceli ateş (38 0'a kadar) ile karakterize edilir)

C) ve diğerleri), iç organlarda hasar ve komplikasyonlar, hastalığın başlangıcından en geç 2-4 yıl sonra yavaş yavaş ortaya çıkar.
3. Kronik seyir– SLE'nin en uygun seyri, kademeli bir başlangıç, esas olarak cilt ve eklemlerde hasar, daha uzun remisyon süreleri, iç organlarda hasar ve onlarca yıl sonra ortaya çıkan komplikasyonlardır.

Hastalığın belirtileri olarak tanımlanan kalp, böbrekler, akciğerler, merkezi sinir sistemi ve kan gibi organlarda meydana gelen hasarlar aslında sistemik lupus eritematozus komplikasyonları.

Ama şunu vurgulayabiliriz Geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açan ve hastanın ölümüne yol açabilecek komplikasyonlar:

1. Sistemik lupus eritematoz– Derinin bağ dokusunu, eklemleri, böbrekleri, kan damarlarını ve vücudun diğer yapılarını etkiler.

2. İlaca bağlı lupus eritematozus– sistemik lupus eritematozus tipinin aksine, tamamen geri dönüşümlü bir süreç. İlaca bağlı lupus, bazı ilaçlara maruz kalmanın bir sonucu olarak gelişir:

• Kardiyovasküler hastalıkların tedavisine yönelik ilaçlar: fenotiyazin grupları (Apressin, Aminazin), Hidralazin, Inderal, Metoprolol, Bisoprolol, Propranolol ve diğerleri;
• antiaritmik ilaç - Novokainamid;
• sülfonamidler: Biseptol ve diğerleri;
• tüberküloza karşı ilaç İzoniazid;
• oral kontraseptifler;
• venöz hastalıkların (tromboflebit, varisli damarlar) tedavisi için bitkisel preparatlar alt uzuvlar ve benzeri): at kestanesi, venotonik Doppelgerz, Detralex ve diğerleri.

3. Diskoid (veya kutanöz) lupus eritematozus sistemik lupus eritematozus gelişiminden önce gelebilir. Bu tür hastalıklarda etkiler daha büyük ölçüde yüzündeki cilt. Yüzdeki değişiklikler sistemik lupus eritematozustakilere benzer, ancak kan testi parametrelerinde (biyokimyasal ve immünolojik) SLE'ye özgü değişiklikler yoktur ve bu ana kriter olacaktır. ayırıcı tanı diğer lupus eritematozus türleri ile. Teşhisi açıklığa kavuşturmak için, görünüşte benzer hastalıklardan (egzama, sedef hastalığı, sarkoidozun kutanöz formu ve diğerleri) ayırt edilmesine yardımcı olacak cildin histolojik incelemesinin yapılması gerekir.

4. Yenidoğan lupus eritematozus Anneleri sistemik lupus eritematozus veya diğer sistemik otoimmün hastalıklardan muzdarip olan yenidoğanlarda meydana gelir. Aynı zamanda annede SLE belirtileri olmayabilir ancak muayene edildiğinde otoimmün antikorlar tespit edilir.

Yenidoğan lupus eritematozus belirtileri Bir çocukta genellikle 3 aylıktan önce ortaya çıkarlar:

• yüzün derisindeki değişiklikler (genellikle bir kelebeğin görünümüne sahiptir);
• genellikle gebeliğin 2.-3. trimesterlerinde fetüsün ultrasonu ile belirlenen konjenital aritmi;
• genel kan testinde kan hücrelerinin eksikliği (kırmızı kan hücreleri, hemoglobin, lökositler, trombositler seviyesinde azalma);
• SLE'ye özgü otoimmün antikorların tanımlanması.

5. “Lupus” terimi aynı zamanda yüz derisinin tüberkülozu için de kullanılır. tüberküloz lupus. Deri tüberkülozu görünüm olarak sistemik lupus eritematozusa çok benzer. Tanı derinin histolojik incelemesi ve kazımaların mikroskobik ve bakteriyolojik incelemesi ile konulabilir - mikobakteri tüberkülozu (aside dirençli bakteri) tespit edilir.

Fotoğraf: Yüz derisinin tüberkülozu veya tüberküloz lupus böyle görünür.

Sistemik lupus eritematozus ve diğer sistemik bağ dokusu hastalıkları nasıl ayırt edilir?

• Sistemik lupus eritematoz.
• İdiyopatik dermatomiyozit (polimiyozit, Wagner hastalığı)– otoimmün antikorların düz ve iskelet kaslarına verdiği hasar.
• Sistemik skleroderma normal dokunun yerini kan damarları da dahil olmak üzere bağ dokusunun (işlevsel özellik taşımayan) aldığı bir hastalıktır.
• Yaygın fasiit (eozinofilik)- fasyada hasar - iskelet kasları için geçerli olan yapılar, çoğu hastanın kanında ise artan sayıda eozinofil (alerjilerden sorumlu kan hücreleri) bulunur.
• Sjögren sendromu– bu sendromun kuru olarak da adlandırıldığı çeşitli bezlerde (lakrimal, tükürük, ter vb.) hasar.
• Diğer sistemik hastalıklar.

Sistemik bağ dokusu hastalıklarının ayırıcı tanısı.

Teşhis kriterleri	Sistemik lupus eritematoz	Sistemik skleroderma	İdiyopatik dermatomiyozit
Hastalığın başlangıcı	halsizlik, yorgunluk; artan vücut ısısı; kilo kaybı; bozulmuş cilt hassasiyeti; periyodik eklem ağrısı.	halsizlik, yorgunluk; artan vücut ısısı; bozulmuş cilt hassasiyeti, ciltte ve mukoza zarlarında yanma hissi; uzuvların uyuşması; kilo kaybı; eklem ağrısı; Raynaud sendromu ekstremitelerde, özellikle ellerde ve ayaklarda kan dolaşımının ciddi şekilde bozulmasıdır. Fotoğraf: Raynaud sendromu	Ciddi zayıflık; artan vücut ısısı; kas ağrısı; eklemlerde ağrı olabilir; uzuvlardaki hareketlerin sertliği; iskelet kaslarının sıkışması, ödem nedeniyle hacimlerinin artması; göz kapaklarının şişmesi, maviliği; Raynaud sendromu.
Sıcaklık	Uzun süreli ateş, vücut sıcaklığının 38-39 0 C'nin üzerinde olması.	Uzun süreli düşük dereceli ateş (38 0 C'ye kadar).	Orta derecede uzun süreli ateş (39 0 C'ye kadar).
Hastanın görünüşü (hastalığın başlangıcında ve bazı formlarında tüm bu hastalıklarda hastanın görünümü değişmeyebilir)	Çoğunlukla yüz olmak üzere ciltte hasar, “kelebek” (kızarıklık, pullanma, yara izleri). Döküntü vücudun her yerinde ve mukozada olabilir. Kuru cilt, saç ve tırnak kaybı. Tırnaklar deforme olmuş, çizgili tırnak plakalarıdır. Ayrıca vücutta hemorajik döküntüler (morluklar ve peteşiler) de görülebilir.	Yüz, mimikler olmadan "maske benzeri" bir ifade kazanabilir, gergindir, cilt parlaktır, ağız çevresinde derin kıvrımlar ortaya çıkar, cilt hareketsizdir, derindeki dokulara sıkı bir şekilde kaynaşmıştır. Çoğunlukla bezlerde bir bozulma vardır (Sjögren sendromunda olduğu gibi kuru mukozalar). Saç ve tırnaklar dökülür. Uzuvların ve boynun derisinde “bronz ten” arka planında koyu lekeler var.	Spesifik bir semptom göz kapaklarının şişmesidir, renkleri kırmızı veya mor olabilir; yüz ve dekoltede ciltte kızarıklık, pullanma, kanama ve yara izleriyle birlikte çeşitli döküntüler görülür. Hastalık ilerledikçe yüz “maske benzeri bir görünüm” kazanır, yüz ifadeleri yoktur, gergin olabilir, çarpık olabilir ve sıklıkla üst göz kapağında düşüklük (pitozis) tespit edilir.
Hastalık aktivitesi dönemindeki ana semptomlar	cilt lezyonları; ışığa duyarlılık - güneş ışığına maruz kaldığında cilt hassasiyeti (yanıklar gibi); eklem ağrısı, hareket sertliği, bozulmuş fleksiyon ve parmak ekstansiyonu; kemiklerdeki değişiklikler; nefrit (şişme, idrarda protein, artan kan basıncı, idrar retansiyonu ve diğer semptomlar); aritmiler, anjina pektoris, kalp krizi ve diğer kalp ve damar semptomları; nefes darlığı, kanlı balgam (akciğer ödemi); bozulmuş bağırsak hareketliliği ve diğer semptomlar; merkezi sinir sistemine zarar verir.	ciltte değişiklikler; Raynaud sendromu; eklemlerde ağrı ve sertlik; parmakları uzatma ve bükme zorluğu; röntgende görülebilen kemiklerdeki distrofik değişiklikler (özellikle parmakların falanksları, çene); kas zayıflığı (kas atrofisi); bağırsak sisteminde ciddi rahatsızlıklar (hareketlilik ve emilim); ihlal kalp atış hızı(kalp kasında yara dokusunun büyümesi); nefes darlığı (akciğerlerde ve plevrada bağ dokusunun aşırı büyümesi) ve diğer semptomlar; periferik sinir sistemine zarar verir.	ciltte değişiklikler; şiddetli kas ağrısı, halsizlik (bazen hasta küçük bir bardağı kaldıramaz); Raynaud sendromu; hareket bozukluğu, zamanla hasta tamamen hareketsiz hale gelir; Solunum kasları hasar görürse - nefes darlığı, tam kas felci ve solunum durmasına kadar; çiğneme ve faringeal kaslar etkilenirse, yutma eyleminin ihlali söz konusudur; kalp hasar görmüşse - kalp durmasına kadar ritim bozukluğu; bağırsağın düz kasları hasar görürse - parezi; dışkılama, idrara çıkma ve diğer birçok tezahürün ihlali.
Tahmin etmek	Kronik seyir, zamanla giderek daha fazla organ etkilenir. Tedavi olmadan hastanın hayatını tehdit eden komplikasyonlar gelişir. Yeterli ve düzenli tedavi ile uzun süreli, stabil bir remisyon elde etmek mümkündür.
Laboratuvar göstergeleri	artan gamaglobulinler; ESR'nin hızlanması; pozitif C-reaktif protein; tamamlayıcı sistemin bağışıklık hücrelerinin seviyesinde azalma (C3, C4); düşük miktar şekilli elemanlar kan; LE hücrelerinin seviyesi önemli ölçüde artar; pozitif ANA testi; anti-DNA ve diğer otoimmün antikorların tespiti.		kas dokusunun parçalanması nedeniyle artan gamaglobulinlerin yanı sıra miyoglobin, fibrinojen, ALT, AST, kreatinin; pozitif test LE hücrelerinde; nadiren anti-DNA.
Tedavi prensipleri	Uzun süreli hormonal tedavi (Prednizolon) + sitostatikler + semptomatik tedavi ve diğer ilaçlar (makale bölümüne bakınız) "Tedavi sistemik lupus» ).

Çocuklarda sistemik lupus eritematozus, belirtileri ve tedavisi nelerdir?

Bağışıklık özellikleri, hormonal seviyeler ve büyüme yoğunluğu dikkate alındığında çocuklarda sistemik lupus eritematozus kendine has özellikleriyle ortaya çıkar.

Çocukluk çağında sistemik lupus eritematozus seyrinin özellikleri:

• hastalığın daha şiddetli seyri otoimmün sürecin yüksek aktivitesi;
• kronik seyir hastalık çocuklarda vakaların yalnızca üçte birinde görülür;
• daha yaygın akut veya subakut seyir iç organlara hızlı zarar veren hastalıklar;
• ayrıca sadece çocuklarda izole edilmiştir akut veya yıldırım hızında seyir SLE, merkezi sinir sistemi de dahil olmak üzere tüm organların neredeyse eşzamanlı bir lezyonudur ve hastalığın başlangıcından itibaren ilk altı ayda küçük bir hastanın ölümüne yol açabilir;
• Sık sık komplikasyon gelişimi ve yüksek mortalite;
• en sık görülen komplikasyon kanama bozukluğu iç kanama şeklinde, hemorajik döküntüler (ciltte morluklar, kanamalar), sonuç olarak - DIC sendromunun şok durumunun gelişimi - yaygın intravasküler pıhtılaşma;
• Çocuklarda sistemik lupus eritematozus sıklıkla şu şekilde ortaya çıkar: vaskülit - sürecin ciddiyetini belirleyen kan damarlarının iltihabı;
• SLE'li çocuklar genellikle yetersiz beslenir , belirgin bir vücut ağırlığı eksikliğine sahipse, kaşeksi (aşırı derecede distrofi).

1. Hastalığın başlangıcı akut, vücut sıcaklığının yüksek sayılara yükselmesi (38-39 0 C'nin üzerinde), eklemlerde ağrı ve şiddetli halsizlik, ani vücut ağırlığı kaybı.
2. Cilt değişiklikleriÇocuklarda “kelebek” şeklindeki şekiller nispeten nadirdir. Ancak kanda trombosit eksikliğinin gelişmesi nedeniyle vücutta hemorajik döküntüler (sebepsiz morluklar, peteşi veya noktasal kanamalar) daha yaygındır. Ayrıca biri karakteristik özellikler sistemik hastalıklar arasında saç dökülmesi, kirpikler, kaşlar, tamamen kelliğe kadar yer alır. Cilt mermerleşir ve güneş ışığına karşı çok hassas hale gelir. Alerjik dermatitin özelliği olan ciltte çeşitli döküntüler olabilir. Bazı durumlarda Raynaud sendromu gelişir - ellerde kan dolaşımının ihlali. Ağız boşluğunda uzun süre iyileşmeyen ülserler olabilir - stomatit.
3. Eklem ağrısı Aktif sistemik lupus eritematozun tipik sendromu, ağrı periyodiktir. Artrite eklem boşluğunda sıvı birikmesi eşlik eder. Zamanla eklem ağrısı, parmakların küçük eklemlerinden başlayarak kas ağrısı ve hareket sertliği ile birleşir.
4. Çocuklar için eksüdatif plörezi oluşumu karakteristiktir(plevral boşlukta sıvı), perikardit (perikardda sıvı, kalp zarı), asit ve diğer eksüdatif reaksiyonlar (damlama).
5. Kalp hasarıçocuklarda genellikle miyokardit (kalp kası iltihabı) şeklinde kendini gösterir.
6. Böbrek hasarı veya nefritÇocuklukta yetişkinliğe göre çok daha sık gelişir. Bu tür nefrit nispeten hızlı bir şekilde akut böbrek yetmezliğinin gelişmesine yol açar (yoğun bakım ve hemodiyaliz gerektirir).
7. Akciğer hasarıÇocuklarda nadirdir.
8. Ergenlerde hastalığın erken döneminde çoğu durumda gastrointestinal sistemde hasar(hepatit, peritonit vb.).
9. Merkezi sinir sisteminde hasarçocuklarda kaprislilik, sinirlilik ile karakterizedir ve ciddi vakalarda nöbetler gelişebilir.

Yani çocuklarda sistemik lupus eritematozus da çeşitli semptomlarla karakterizedir. Ve bu semptomların birçoğu diğer patolojilerin kisvesi altında maskelenir; sistemik lupus eritematozus tanısı hemen konulamaz. Ne yazık ki zamanında tedavi, aktif süreci stabil bir iyileşme dönemine geçirme başarısının anahtarıdır.

Teşhis ilkeleri sistemik lupus eritematozus, esas olarak immünolojik çalışmalara (otoimmün antikorların tespiti) dayanarak yetişkinlerle aynıdır.
İÇİNDE genel analiz her durumda kan ve hastalığın başlangıcından itibaren kanın tüm oluşan elemanlarının (eritrositler, lökositler, trombositler) sayısında bir azalma belirlenir, kanın pıhtılaşması bozulur.

Çocuklarda sistemik lupus eritematozus tedavisi yetişkinlerde olduğu gibi, Prednizolon, sitostatikler ve antiinflamatuar ilaçlar gibi glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımını içerir. Sistemik lupus eritematozus, çocuğun acilen hastaneye yatırılmasını gerektiren bir tanıdır (ciddi komplikasyonlar gelişirse romatoloji bölümü - yoğun bakım ünitesinde veya yoğun bakım ünitesinde).
Hastane ortamında hastanın tam muayenesi yapılır ve gerekli tedavi seçilir. Komplikasyonların varlığına bağlı olarak semptomatik ve yoğun terapi. Bu tür hastalarda kanama bozukluklarının varlığı göz önüne alındığında, Heparin enjeksiyonları sıklıkla reçete edilir.
Tedaviye zamanında ve düzenli olarak başlanırsa başarı elde edilebilir. stabil remisyonÇocuklar normal de dahil olmak üzere yaşlarına göre büyüyüp gelişirken ergenlik. Kızlarda normal bir adet döngüsü kurulur ve gelecekte hamilelik mümkündür. Bu durumda tahmin etmek yaşam için elverişli.

Sistemik lupus eritematozus ve gebelik, riskleri ve tedavi özellikleri nelerdir?

Sistemik lupus eritematozuslu bir kadın için hamilelik riskleri:

1. Sistemik lupus eritematoz Çoğu durumda hamile kalma yeteneğini etkilemez , ve uzun süreli Prednizolon kullanımı.
2. Sitostatik (Metotreksat, Siklofosfamid ve diğerleri) alırken hamile kalmak kesinlikle yasaktır. , bu ilaçlar germ hücrelerini ve embriyonik hücreleri etkileyeceğinden; Hamilelik, bu ilaçların kesilmesinden en geç altı ay sonra mümkündür.
3. Yarım SLE'li hamilelik vakaları doğumla sona eriyor sağlıklı, tam süreli bebek . %25'te bu tür bebeklerin doğduğu durumlar erken , A vakaların dörtte birinde gözlemlendi düşük .
4. Olası komplikasyonlar sistemik lupus eritematozuslu gebelik, çoğu durumda plasentanın kan damarlarının hasar görmesi ile ilişkilidir:

• fetal ölüm;
• . Böylece vakaların üçte birinde hastalığın kötüleşmesi gelişir. Bu tür bir bozulma riski ilk haftalarda veya III trimester gebelik. Diğer durumlarda, hastalıkta geçici bir gerileme vardır, ancak çoğu durumda doğumdan 1-3 ay sonra sistemik lupus eritematozusun ciddi bir alevlenmesi beklenmelidir. Kimse hangi yöne gideceğini bilmiyor otoimmün süreç.
  6. Hamilelik, sistemik lupus eritematozus gelişiminde tetikleyici olabilir. Hamilelik aynı zamanda diskoid (kutanöz) lupus eritematozus'un SLE'ye geçişini de tetikleyebilir.
  7. Sistemik lupus eritematozuslu bir anne genlerini bebeğine aktarabilir , yaşamı boyunca sistemik bir otoimmün hastalık geliştirmeye yatkın hale getiriyor.
  8. Çocuk gelişebilir yenidoğan lupus eritematozus bebeğin kanındaki anneye ait otoimmün antikorların dolaşımıyla ilişkili; bu durum geçicidir ve geri döndürülebilir.
  • Hamileliği planlamak gerekiyor kalifiye doktorların gözetiminde yani romatolog ve jinekolog.
  • Hamilelik planlamanız tavsiye edilir stabil bir remisyon döneminde kronik seyir SCV.
  • Akut vakalarda sistemik lupus eritematozus komplikasyonlarının gelişmesiyle birlikte hamilelik sadece sağlık üzerinde zararlı bir etkiye sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda kadının ölümüne de yol açabilir.
  • Ve yine de hamilelik bir alevlenme döneminde meydana gelirse, daha sonra olası korunması sorununa doktorlar tarafından hastayla birlikte karar verilir. Sonuçta, SLE'nin alevlenmesi, bazıları hamilelik sırasında kesinlikle kontrendike olan ilaçların uzun süreli kullanımını gerektirir.
  • Daha erken hamile kalmanız tavsiye edilir Sitotoksik ilaçların kesilmesinden 6 ay sonra (Metotreksat ve diğerleri).
  • Böbreklerde ve kalpte lupus hasarı için Hamilelikten söz edilmiyor; bu durum kadının böbrek ve/veya kalp yetmezliğinden ölmesine yol açabilir, çünkü bu organlar bebek taşırken çok büyük stres altındadır.
  Sistemik lupus eritematozuslu gebeliğin yönetimi:

  1. Hamilelik boyunca gerekli bir romatolog ve kadın doğum uzmanı-jinekolog tarafından gözlemlenmelidir , her hastaya yaklaşım bireyseldir.
  2. Aşağıdaki rejime uymak gerekir: fazla çalışmayın, gergin olmayın, normal yiyin.
  3. Sağlığınızdaki değişikliklere karşı dikkatli olun.
  4. Doğum hastanesi dışında teslimat kabul edilemez çünkü doğum sırasında ve sonrasında ciddi komplikasyon gelişme riski vardır.
  7. Hamileliğin en başında bile romatolog tedaviyi reçete eder veya ayarlar. Prednizolon SLE tedavisinde ana ilaçtır ve gebelik sırasında kontrendike değildir. İlacın dozu ayrı ayrı seçilir.
  8. Ayrıca SLE'li hamile kadınlara da önerilir vitaminler, potasyum takviyeleri almak, aspirin (hamileliğin 35. haftasına kadar) ve diğer semptomatik ve antiinflamatuar ilaçlar.
  9. Zorunlu geç toksikoz tedavisi ve bir doğum hastanesinde hamileliğin diğer patolojik koşulları.
  10. Doğumdan sonra romatolog hormon dozunu arttırır; Bazı durumlarda, doğum sonrası dönem hastalığın ciddi alevlenmelerinin gelişmesi için tehlikeli olduğundan, emzirmenin durdurulmasının yanı sıra SLE - nabız tedavisinin tedavisi için sitostatikler ve diğer ilaçların reçete edilmesi önerilir.

  Daha önce sistemik lupus eritematozuslu tüm kadınların hamile kalmaları önerilmiyordu ve hamile kalmaları durumunda herkese hamileliğin isteyerek sonlandırılması (tıbbi düşük) öneriliyordu. Artık doktorlar bu konudaki görüşlerini değiştirdiler, özellikle normal, sağlıklı bir bebek doğurma şansı önemli olduğu için bir kadın annelikten mahrum bırakılamaz. Ancak anne ve bebek için riski en aza indirmek için her şeyin yapılması gerekiyor.

  Lupus eritematozus bulaşıcı mıdır?

  Elbette yüzünde tuhaf döküntüler gören herkes şöyle düşünür: “Bulaşıcı olabilir mi?” Üstelik bu döküntüleri olan kişiler çok uzun süre yürürler, kendilerini kötü hissederler ve sürekli bir takım ilaçlar alırlar. Dahası, doktorlar daha önce sistemik lupus eritematozus'un cinsel yolla, temasla ve hatta bulaştığını varsayıyordu. havadaki damlacıklar tarafından. Ancak hastalığın mekanizmasını daha ayrıntılı olarak inceleyen bilim adamları, bu mitleri tamamen ortadan kaldırdı çünkü bu bir otoimmün süreç.

  Sistemik lupus eritematozus gelişiminin kesin nedeni henüz belirlenmemiştir, sadece teoriler ve varsayımlar vardır. Her şey tek bir noktada özetleniyor: Asıl neden, belirli genlerin varlığıdır. Ancak yine de bu genlerin tüm taşıyıcıları sistemik otoimmün hastalıklardan muzdarip değildir.

  Sistemik lupus eritematozus gelişiminin tetikleyicisi şunlar olabilir:

  • çeşitli viral enfeksiyonlar;
  • Bakteriyel enfeksiyonlar (özellikle beta-hemolitik streptokok);
  • stres faktörleri;
  • hormonal değişiklikler (hamilelik, ergenlik);
  • çevresel faktörler (örneğin, ultraviyole ışınımı).
  Ancak enfeksiyonlar hastalığın etken maddeleri değildir, bu nedenle sistemik lupus eritematozus başkalarına kesinlikle bulaşıcı değildir.

  Sadece tüberküloz lupus bulaşıcı olabilir (yüz derisi tüberkülozu), ciltte çok sayıda tüberküloz basili tespit edildiğinden ve patojenin temas bulaşma yolu izole edildiğinden.

  Lupus eritematozus, hangi diyet tavsiye edilir ve halk ilaçları ile herhangi bir tedavi yöntemi var mıdır?

  Her hastalıkta olduğu gibi lupus eritematozusta da beslenme önemli bir rol oynar. Dahası, bu hastalıkta neredeyse her zaman bir eksiklik veya hormonal tedavinin arka planına karşı - aşırı vücut ağırlığı, vitamin, mikro element ve biyolojik aktif madde eksikliği vardır.

  SLE diyetinin temel özelliği dengeli ve doğru beslenmedir.

  1. doymamış yağ asitleri (Omega-3) içeren gıdalar:

  • deniz balığı;
  • birçok fındık ve tohum;
  • az miktarda bitkisel yağ;
  2. meyve ve sebzeler birçoğu doğal antioksidanlar içeren daha fazla vitamin ve mikro element içerir; esansiyel kalsiyum ve folik asit, yeşil sebzelerde ve bitkilerde büyük miktarlarda bulunur;
  3. meyve suları, meyveli içecekler;
  4. yağsız kümes hayvanı eti: tavuk, hindi filetosu;
  5. az yağlı süt ürünleri , özellikle fermente süt ürünleri (az yağlı peynir, süzme peynir, yoğurt);
  6. tahıllar ve bitkisel lif (tahıl ekmeği, karabuğday, yulaf ezmesi, buğday tohumu ve diğerleri).

  1. Doymuş ürünler yağ asitleri SLE'nin seyrini kötüleştirebilecek kan damarları üzerinde kötü bir etkiye sahiptir:

  • hayvansal yağlar;
  • kızarmış yiyecekler;
  • yağlı etler (kırmızı et);
  • yüksek yağlı süt ürünleri vb.
  2. Yonca tohumları ve filizleri (baklagil mahsulü).
  
  Fotoğraf: yonca otu.
  3. Sarımsak – Bağışıklık sistemini güçlü bir şekilde uyarır.
  4. Tuzlu, baharatlı, tütsülenmiş yemekler vücutta sıvı tutan maddelerdir.

  Gastrointestinal sistem hastalıkları SLE'nin arka planında veya ilaç alırken ortaya çıkarsa, hastaya terapötik diyet - tablo No. 1'e göre sık sık yemek yemesi önerilir. Tüm antiinflamatuar ilaçların yemekle birlikte veya yemekten hemen sonra alınması en iyisidir.

  Evde sistemik lupus eritematozus tedavisi ancak seçimden sonra mümkün bireysel şema hastane ortamında tedavi ve hastanın hayatını tehdit eden durumların düzeltilmesi. SLE tedavisinde kullanılan ağır ilaçlar tek başına reçete edilemez, kendi kendine ilaç tedavisi iyi bir şeye yol açmaz. Hormonlar, sitostatikler, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve diğer ilaçların kendine has özellikleri ve bir dizi olumsuz reaksiyonu vardır ve bu ilaçların dozu çok bireyseldir. Doktorlar tarafından seçilen terapi, tavsiyelere sıkı sıkıya bağlı kalarak evde alınır. İlaç alımında ihmal ve düzensizlik kabul edilemez.

  İlişkin geleneksel tıp tarifleri, o zaman sistemik lupus eritematozus deneylere tolerans göstermez. Bu çözümlerin hiçbiri otoimmün süreci engellemez; sadece değerli zamanınızı boşa harcayabilirsiniz. Halk ilaçları aşağıdakilerle birlikte kullanıldığında etkili olabilir: geleneksel yöntemler Tedavi, ancak yalnızca bir romatologla görüştükten sonra.

  Bazı araçlar Geleneksel tıp sistemik lupus eritematozus tedavisi için:

  
  
  İhtiyati önlemler! Zehirli bitki veya maddeler içeren tüm halk ilaçları çocukların erişemeyeceği yerlerde saklanmalıdır. Bu tür ilaçlara dikkat etmek gerekiyor; küçük dozlarda kullanıldığı sürece her zehir ilaçtır.

  Lupus eritematozus semptomlarının neye benzediğine dair fotoğraflar?

  
  Fotoğraf: SLE'de yüz derisinde kelebek şeklinde değişiklikler.
  
  Fotoğraf: sistemik lupus eritematozuslu avuç içi deri lezyonları. Cilt değişikliklerine ek olarak, bu hastada parmak falanjlarının eklemlerinde kalınlaşma da görülüyor - artrit belirtileri.
  
  Distrofik değişikliklerçiviler sistemik lupus eritematozus ile: kırılganlık, renk değişikliği, tırnak plağının uzunlamasına çizgileri.
  
  Oral mukozanın lupus lezyonları . Klinik tablo, uzun süre iyileşmeyen bulaşıcı stomatite çok benzer.
  
  Ve işte böyle görünebilirler diskoidin ilk belirtileri veya kutanöz lupus eritematozus.
  
  Ve bu da neye benzeyebileceği yenidoğan lupus eritematozus, Neyse ki bu değişiklikler geri dönüşümlüdür ve gelecekte bebek kesinlikle sağlıklı olacaktır.
  
  Çocukluk çağının özelliği olan sistemik lupus eritematozusta cilt değişiklikleri. Döküntü doğası gereği hemorajiktir, kızamık döküntülerine benzer ve uzun süre geçmeyen pigment lekeleri bırakır.
  

Lupus yeşimi– bu, SLE'de en yaygın ve ciddi organ hasarıdır; yetişkin hastaların %60'ında ve çocukların %80'inde bulunur. Çocuklarda ve genç hastalarda Lupus nefriti genellikle hastalığın başlangıcından itibaren mevcuttur. Bazen böbrek hasarı, hastalığın böbrek dışı belirtilerinden önce gelen ilk belirtisidir. 5 yaşın altındaki çocuklarda SLE pek olası değildir ve çocuklarda görülme sıklığı 10 yaşından sonra artar. Hastaların %70'inden fazlası 14-40 yaşlarında hastalanır, hastalığın zirvesi 14-25 yaşlarında, daha çok kadınlarda görülür.

Etiyoloji, patogenez. SLE çok faktörlü bir hastalıktır; gelişiminde genetik ve çevresel faktörler rol oynar. Şu anda hastalığın patogenetik mekanizmaları yoğun bir şekilde araştırılıyor ve bu da buna göre yeni tedavi yöntemleri önerilmesini mümkün kılacak. SLE'de B lenfositlerinin poliklonal aktivasyonu meydana gelir ve bu durum vücudun birçok hücresine ve proteinine karşı antikor üretimine ve otoantijenlere karşı tolerans kaybına yol açar. Bağışıklık komplekslerinin oluşumu eşlik eder. Çift sarmallı (doğal) DNA'ya karşı antikorlar, LN patogenezinde büyük öneme sahiptir.

Morfoloji. Böbrek hasarının boyutunu ve hastalık aktivitesini değerlendirmek için biyopsi gereklidir. Lupus nefritinin ışık mikroskobunda spesifik morfolojik özellikleri yoktur. Minimal değişiklik, IgA nefropatisi, membranoproliferatif glomerülonefrit tip I ve membranöz nefropatiye benzer çok çeşitli olası lezyonlar vardır. Lupus nefritinin modern histolojik sınıflandırması, Uluslararası Nefroloji Derneği / Böbrek Patologları Derneği tarafından değiştirilen Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) (2003) kriterlerine dayanmaktadır (Tablo 6.1). Sınıflandırmaya ek olarak, glomerüllerdeki aktif (potansiyel olarak geri döndürülebilir) ve kronik (geri döndürülemez) değişiklikler arasındaki ilişki genellikle belirtilir.

Tablo 6.1 Lupus nefritinin kısa sınıflandırması (Uluslararası Nefroloji Derneği/Renal Patologlar Derneği, 2003)

*Aktif ve kronik (sklerotik) değişiklik gösteren glomerüllerin oranının belirtilmesi gerekmektedir.

Şekil 6.1. Kız E., 11 yaşında, nefrotik sendrom + hematüri. Lupus nefriti, sınıf III. Genel olarak değişmemiş bir glomerülün arka planına karşı endokapiller proliferasyon segmenti, lupus nefritinin karakteristik bir özelliğidir. Işık mikroskobu, PAS x400. (Mikrofotoğraf - A.N. Tsygin, Moskova, 2006)

Kötü klinik prognoz tipik olarak glomerüler hyalinoz, tübüler atrofi ve glomerüler skleroz ve fibröz kresentler gibi diğer kronik lezyonlarla ilişkilidir. En şiddetli varyant olan yaygın proliferatif lupus nefriti (sınıf IV), sıklıkla çocuklarda ve ergenlerde görülür. Ancak bazen histolojik değişiklikler ile hastalığın klinik belirtileri arasında doğrudan bir ilişkinin bulunmadığına dikkat edilmelidir. Klinik prognostik faktörler proteinüri derecesi ve böbrek fonksiyonudur.

Klinik. SKB birçok organ ve sistemi etkileyebilir. Kural olarak, başlangıçta hastalar deneyimler genel belirtiler: ateş, halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı. Nişanlanma Belirtileri bireysel organlar glomerülonefrit, eroziv olmayan artrit, ışığa duyarlılık ve yüzde kelebek döküntüsü, Raynaud fenomeni, perikardit, migren, hipertansiyon, plörezi, saç dökülmesini içerir. Nefritin en akut ve aktif formları çoğunlukla genç hastalarda gelişir.

Nefritin klinik tablosu minimal proteinüriden (tanı şeridinde 0,3 g/l veya 1 g) NS gelişimine kadar oldukça değişkendir. Mikrohematüri ile birlikte kan basıncında artış, proteinüri olabilir. Makrohematüri daha az yaygındır. RPGN ile başlayabilir. SLE'nin ayrıntılı bir klinik tablosu olmadan böbrek hasarı belirtileri mevcut olabilir. Bununla birlikte, belirsiz artralji veya eritem arka planında bulunması, SLE'den şüphelenmeyi mümkün kılar.

SLE vakalarının %40-60'ında antifosfolipid sendromu (APS) gelişir. APS ilk olarak SLE hastalarında tanımlandı ancak diğer durumlarda da ortaya çıkabilir. Patogenez, arteriyel ve venöz tromboza yol açan fosfolipitlere karşı antikorların ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Genellikle gelişen bir sendromun ilk belirtisi aPTT'deki artıştır. Daha fazlası için geç aşamalarİnme, livedo, dijital iskemi, kore ve diğer semptomlar gelişebilir

Laboratuvar işaretleri. SLE anemi, lökopeni ve trombositopeninin varlığı ile karakterizedir. SLE'de meydana gelen çok sayıda bağışıklık bozukluğu tanımlanmıştır. Terapi deneyimi olmayan hastaların çoğu alt seviyeler kompleman (C3 ve C4, toplam CH50 aktivitesi). Dolaşımdaki immün kompleksler hastalığın ciddiyetine paralel olarak yükselip düşebilir ancak tanısal önemi yoktur. DNA'ya karşı antikorlar (çoğunlukla çift sarmallı DNA), hastalığın ana belirtilerinden biridir. Aktif lupus nefritinde sıklıkla yükselirler ve birincil tutulum yeri diğer organlar olduğunda daha az görülürler. ESR hastalığın spesifik bir belirtisi olmasa da lupusta önemli ölçüde yükselmiştir. Aynı zamanda eşlik eden enfeksiyon olmadığında CPP düzeyi normaldir. Hipergammaglobulinemi ve LE hücreleri de belirlenir. LN aktivitesi, proteinürinin ciddiyetine ve morfolojik özelliklere göre değerlendirilir.

Hastalığın seyri. Tedavinin yokluğunda, hastalık genellikle organ ve sistemlerin ilerleyici tutulumuyla birlikte doğası gereği ilerleyicidir. En şiddetli tezahürü ve olası ölüm nedeni lupus nefritidir. Tedavide kortikosteroid ve sitostatiklerin kullanılması ve hastalığın takibinde çoklu serolojik testlerin kullanılması, hayatta kalma oranında önemli bir artışa yol açmıştır. Ancak SLE, periyodik alevlenmeler gösteren, kontrol edilmesi zor olabilen kronik bir hastalıktır. Şu anda önde gelen ölüm nedeni, hastalığın kendisinden kaynaklanan bağışıklık sistemi eksikliğinden veya yoğun bağışıklık baskılanmasından kaynaklanan enfeksiyondur. Diğerleri Olası nedenlerölümler son dönem böbrek yetmezliği, miyokard enfarktüsü veya akciğer hastalığı gibi geç komplikasyonlardır.

LN Tedavisi- Zor bir görev, ancak hastalığın klinik ve morfolojik belirtilerinin sürekli izlenmesiyle modern tedavi yöntemlerinin kullanılmasıyla çoğu durumda LN'nin seyri üzerinde kontrol sağlamak mümkündür. Şu anda devam eden yoğun araştırmalara dayanarak şunu unutmamak gerekir: moleküler mekanizmalar SLE'nin gelişmesiyle birlikte yeni ilaçlar geliştirilmektedir. LI hastalarının tedavisi mümkün olduğunca bu alanda deneyimi olan merkezlerde gerçekleştirilmelidir.

LN tedavisinde genel prensipler:

· İmmünsüpresif tedavi, hastalık aktivitesinin klinik ve morfolojik belirtileri ve glomerüllerdeki aktif (proliferatif) ve kronik (sklerozan) değişikliklerin şiddeti dikkate alınarak gerçekleştirilir.

Şu anda herhangi bir sınıftaki LI hastalarında, hidroksiklorokin(6-6,5 mg/kg) kullanımına kontrendikasyon olmadığında. Çalışmalar LN tedavisinde kullanımıyla daha iyi sonuçlar elde edildiğini göstermiştir.

· İndüksiyon immünsüpresif tedavi amacı maksimum remisyon elde etmek olan maksimum dozlarda GCS ve siklofosfamid ile gerçekleştirilir. Azatiyoprin (AZA) veya MMF idame tedavisi olarak kullanılır (aşağıya bakınız).

· İndüksiyon tedavisi olarak alternatif bir ilaç, sonuç 6'ya göre çoğu durumda sınıf III-IV LN olan MMF'dir. aylık tedavi siklofosfamidden (“darbeler”) daha aşağı değildir.

· Her iki ilaç da – MMF ve MPA – eşit şekilde kullanılabilir.

· Hastalığın dirençli formlarının tedavisi için aşağıdakiler kullanılabilir:

Rituksimab

IV immünoglobulinler

Kalsinörin inhibitörleri

FN olan ve olmayan hastalarda APS tedavisi antikoagülanlar kullanılarak gerçekleştirilir (hedef INR 2-3)

· Trombotik mikroanjiyopati ve RPGN'nin eşlik ettiği LN durumunda immünsüpresyon plazma değişimi ile birleştirilir

· SLE'li gebelerde şiddetine göre kortikosteroidlerle, azatiyoprinle tedavi önerilir. Hamilelikte MMF, CP, ACE inhibitörleri ve ARB'lerin kesilmesi ve kullanılmaması gerekir. Fetal kayıp riskini azaltmak için düşük dozda aspirin önerilir. Gebelikte hidroksiklorokin tedavisine devam edilmesi önerilmektedir.

· LI hastalarının tedavisinin her aşamasında bir romatologla işbirliği yapın.

· SLE ve LN aktivitesine bağlı olarak sınıf I'den sınıf VI'ya kadar tedavi değişir.. Bu durumda yönlendirilmek gerekir. uluslararası tavsiyeler(KDIGO 2012):

Hastalarda Sınıf I FN (minimum mezangial FN) SLE'nin böbrek dışı belirtilerinin ciddiyetine bağlı olarak tedavi önerilmektedir.

Şu tarihte: Sınıf II FN (mezangioproliferatif LN) proteinüri ile<1 г/сут лечение такое же. У таких пациентов, когда активность нефрита и самой СКВ мало выражена, обычно проводится монотерапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут или комбинация его с гидроксихлорином или азатиоприном.

Aktif nefriti olan hastalarda II sınıfı proteinüri >3 g/gün ise, MCD için tanımlandığı gibi kortikosteroidler veya kalsinörin inhibitörleri ile tedavi gerçekleştirilir.

Hastalarda LN'nin III (fokal LN) ve IV (yaygın LN) sınıfları tedavi aşağıdaki şemaya göre gerçekleştirilir:

- İndüksiyon tedavisi GCS, CF veya MMF ile kombinasyon halinde gerçekleştirilir. Hasarı önlemek için CP'nin darbeli uygulaması (ayda bir kez intravenöz 500-1000 mg) Mesna ilacı ile birleştirilmelidir. Mesane. IV CF atımları ile tedavi edildiğinde, 6 ay boyunca ayda bir kez ve daha sonra 6-18 ay boyunca her 3 ayda bir yapılmalıdır. Euro-Lupus rejimine göre CP 3 ay boyunca 2 haftada bir 500 mg dozunda uygulanır.

RPGN ve EKGN varlığında IST yüksek dozda nabız tedavisi şeklinde yapılır. İntravenöz olarak siklik fosfata bir alternatif, 2-4 ay boyunca oral olarak 1,0-1,5 mg/kg/gün/maks – 150 mg/gün dozunda siklik fosfat olabilir.

Tedavinin ilk 3 ayında kandaki kreatinin düzeyinde artış, proteinüride artış ile herhangi bir etki görülmezse, CP'yi MMF ile değiştirebilir veya tam tersini yapabilir veya sonrasında alternatif tedaviyi (rituksimab vb.) seçebilirsiniz. tekrar biyopsi (böbreklerdeki proliferatif ve sklerotik süreçlerin ciddiyetini belirlemek için).

İndüksiyon tedavisinden sonra iyileşme elde edildiğinde yukarıdaki LI sınıflarına sahip hastalar tedaviye devam eder. bakım terapisi azatiyoprin (1.5-2.5 mg/kg/gün) veya MMF (iki doz halinde 1-2 g/gün) düşük dozda oral kortikosteroidlerle kombinasyon halinde (<16мг/сут преднизолона). При непереносимости АЗА и ММФ применяют низкие дозы ГКС вместе с ингибиторами кальцинейрина. Поддерживающую терапию следует продолжать после достижения полной ремиссии в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии.

12 ay içinde tam remisyon sağlanamazsa, tekrar böbrek biyopsisi sonrasında tedavide değişiklik yapılması düşünülebilir. Eğer durum kötüleşirse (kreatinin artışı ve/veya proteinüri artışı), tedaviyi LN belirtilerini kontrol altına alacak bir düzeye kadar yoğunlaştırmak gerekir. CP'nin toksisitesi nedeniyle kandaki lökosit sayısının haftalık olarak izlenmesi önerilir (en az 3000/μl olmalıdır). GFR'si 50-25 ml/dk'nın altında olan hastalarda CP dozu sırasıyla %20-30 oranında azaltılmalıdır.

- V sınıfı LN(membranöz NP). Normal böbrek fonksiyonu ve subnefrotik proteinüri ve SLE aktivitesinin yokluğu ile antiproteinürik ve antihipertansif ilaçlar reçete edilebilir. SLE'nin böbrek dışı belirtilerine ilişkin endikasyonlar olduğunda immünsüpresyon endikedir. İmmünsüpresif ilaçlar olarak GCS'nin kalsinörin inhibitörleri - CsA veya takrolimus ile kombinasyon halinde kullanılması önerilir. Bir alternatif CP veya daha az ölçüde MMF veya azatioprindir.

- VI sınıfı LN(sklerozan LN). Tedavi ACE inhibitörleri veya ARB'ler, antihipertansif ilaçlar ile gerçekleştirilir. GCS ve immünosupresanlar yalnızca SLE'nin böbrek dışı belirtilerine ilişkin endikasyonlar varsa kullanılır.

Çocuklarda LF tedavisi yetişkinlerde olduğu gibi aynı rejimlere göre gerçekleştirilir ve ilaçların dozu vücut yüzey alanı ve GFR'ye göre ayarlanır.

Pratiğimizden bir klinik vaka sunuyoruz.

Kız B., 14 yaşında, kız, 3 aydır hasta, hastalığın başlangıcında - nefrit ve karditin eşzamanlı tezahürü, uzun süreli ateş, 2. derece anemi, şiddetli lökopeni (1.3x10 9 /l'ye kadar), LE hücreleri büyük miktarlarda. Nefrit, nefrotik sendrom olarak kendini gösterdi: anasarka, proteinüri 9,2 g/l - 2,8 g/gün. Böbrek biyopsisi yapıldı. Biyopsiler Almanya'da incelendi.

Işık mikroskobunda 20 glomerül görülüyor, 13'ü mezenjiyal proliferasyonu gösteriyor. GBM'nin kalınlaşması nedeniyle kılcal duvar kalınlaşır, kılcal damarların lümenleri daralır (Şekil 6.2). GBM'nin subepitelyal yüzeyinde çok sayıda delik ve diken var. Ödemli sitoplazmalı podositler, vakuollü. Birçok podosit idrar boşluğunda serbestçe bulunur. Glomerulustaki köpük hücreleri. Fırça sınırının kaybı ve tübüllerin lümenlerinin genişlemesiyle birlikte tübüler epitelde akut ciddi hasar. İnterstisyel fibroz veya tübüler atrofi belirtisi yok. Küçük arter normal görünüyor. İmmünofloresan, glomerüler kılcal damarların duvarları boyunca IgA, IgM'nin orta derecede granüler floresansını ve IgG, C1q, C3'ün güçlü floresansını gösterir..

AB

Şekil 6.2. Sınıf V lupus nefriti – membranöz glomerülonefrit (J.Becker, Hannover, 2008). A - minimal mesanjiyal proliferasyona sahip glomerulus, kılcal halkaların belirgin kalınlaşması ve kılcal lümenlerin daralması. Bazı podositler şişmiş görünüyor. G-E x 200. B – boşlukların ve dikenlerin görülebildiği aynı glomerulus, GBM'nin kalınlaşması. Jones gümüşleme x 400.

Elektron mikroskobu: podosit ayaklarının yaygın erimesi, podositlerin mikrovillöz dönüşümle belirgin vakuolizasyonu, sitoplazmalarının şişmesi. Tamamen kalınlaşmış GBM'ye gömülmüş geniş subepitelyal elektron yoğun birikintiler, birçok mezenjiyal birikinti, mezanjial hücrelerin orta derecede çoğalması. Subendotelyal birikim yoktur.

Sonuç: Lupus nefriti, sınıf V, membranöz glomerülonefrit, evre 2-3. Yaygın akut tübüler hasar.

Klinik ve morfolojik tanı: Nefrotik sendromlu Lupus nefriti, arteriyel hipertansiyon ve hematüri, sınıf V, membranöz glomerülonefrit, evre 2-3. Kronik böbrek hastalığı, evre I.

Çocuğa indüksiyon tedavisi uygulandı: 6 hafta süreyle 60 mg/m2/s prednizolon, günaşırı 1 g metilprednizolon ile darbe tedavisi, siklofosfamid 600 mg No. 4 ile darbe tedavisi, yan etkiler nedeniyle siklofosfamid kesildi: agranülositozlu lökopeni, ilerleme anemi, enfeksiyöz komplikasyonlar (kandidal stomatit, kandidal özofajit, idrar yolu enfeksiyonu, yüzde 12 ülser). CsA 150 mg/m2/gün ve ACE inhibitörü eklendi. Tedavi sırasında nefrotik sendromun tamamen remisyonu sağlandı. ESR 22 mm/saat, derece 1 anemi, LE hücreleri saptanmadı, antinükleer antikorlar saptanmadı. İdrarda protein yoktur.

Çocuklarda ve ergenlerde sistemik lupus eritematozus ve sistemik vaskülitte böbrek hasarı A. N. Tsygin, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Çocuk Hastalıkları Bilim Merkezi Moskova

Amerikan Romatoloji Derneği. SLE kriterleri (1992) Kelebek döküntüsü Diskoid eritem Işığa duyarlılık Stomatit Artrit Serozit (plörezi, perikardit) Proteinüri > 0,5 g/gün veya kırmızı kan hücresi döküntüleri Nöbetler veya psikoz Hemolitik anemi, lökopeni

SLE'nin temel serolojik tanısı Çift sarmallı DNA'ya karşı antikorlar Antinükleer faktör Düşük C 3 Düşük C 4 Ek: Anti-RO, Anti-SA, Anti. Hep-2 ve diğerleri

Çocuklarda SLE epidemiyolojisi İnsidans F 100.000 çocuk başına yılda 0,2 - 0,4 vaka

Amerikan Romatoloji Koleji SLE sınıflandırma kriterlerinin revizyonu: böbrek tutulumu Nefrit u. Kalıcı proteinüri - > 0,5 g/gün veya - kantitatif bir yöntemin yokluğunda test şeridinde - > 3+ Veya u. Hücresel kalıplar – eritrosit, granüler, tübüler, hemoglobin veya karışık

Juvenil ve erişkin başlangıçlı SLE'de semptomların sıklığı Renal semptomlar Juvenil başlangıçlı Yetişkin başlangıcı(%) p Proteinüri 63,6 43,2 ≤ 0,01 Glomerülonefrit Hücresi. idrarda dökülmeler 62. 5 36 ≤ 0. 001 57. 1 32 ≤ 0. 001 Juvenil başlangıçlı sistemik lupus eritematozus: yetişkin başlangıçlı sistemik lupus eritematozustan farklı klinik ve serolojik patern I E A Hoffman, B R Lauwerys, F De Keyser, ve ark. . Ann Rheum Dis 2009.

Lupus nefritinin ISN/RPS sınıflandırması (2003) Minimal mezangial LN Mezangial proliferatif LN Fokal LN Diffüz segmental (IV-S) veya global (IV-G) LN. Sınıf V Membranöz LN Sınıf VI Yaygın sklerozan LN Sınıf III Sınıf IV

Sınıf I ve II Mezangial değişiklikler Normal glomerüller veya artmış mezanjial matriks ve hücreler IF ve EM için birikimler Normal glomerulus

Sınıf III ve IV Odak veya yaygın GN Endokapiller proliferasyon u “tel halkaları” u Sub-endotelyal birikintiler u Kılcal lümenlerin daralması Ekstrakapiller proliferasyon u ‘Hilal’ “Klinik nefrit”

Sınıf V Membranöz u “Sivri Uçlar” u. EM ve IF'de masif subepitelyal birikimler Nefrit/nefrotik sendrom

Sınıf IV LN için prognoz Tedavisiz en kötü prognoz u 1953-1969'da %17 beş yıllık sağkalım Tedaviyle daha iyi u 1990'ların başında %82 » Flanc RS ve ark. Lupus nefriti tedavisi. Cochrane Sistematik İncelemeler Veritabanı 2004

Böbrek hasarı mortaliteyi artırıyor Böbrek hasarı SLE'de mortalitenin en önemli belirleyicisidir Danila ve ark. Romatoloji 2009 Hayatta kalma eğrileri: üst – böbrek hasarı olmadan, alt – böbrek hasarı ile

Lupus nefriti tedavisinin hedefleri Remisyonun indüksiyonu Remisyonun sürdürülmesi Yan etkilerin en aza indirilmesi – – – Herpes zoster enfeksiyonları Kısırlık Kemik iliği toksisitesi Chem. Sistit Malign hastalıklar

Lupus nefriti tedavisine yönelik ilaçlar Steroidler Siklofosfamid Azatioprin MMF Siklosporin A Biyolojik ajanlar (rituksimab)

Cochrane Veri Tabanı Sistematik İncelemesi - 2004. Lupus nefritinin tedavisi Yüksek ve düşük dozda CP İntravenöz ve oral CP Uzun ve kısa tedavi CP u. Sonuçlar arasında hiçbir fark yoktur. Yan etkilerde fark yok

Cochrane Veritabanı Sistematik İncelemesi - 2004. Lupus nefritinin tedavisi. Uzman görüşü: Proliferatif LN'de böbrek fonksiyonunun korunmasında siklofosfamid ve steroidler en iyi tedavidir. Gonadotoksisiteyi önlemek için etkinliği azaltmadan tedavi dozunun ve süresinin en aza indirilmesi tavsiye edilir.

Azatioprin v. İndüksiyon tedavisi olarak siklofosfamid. Sistemik Lupus Eritematozus ile ilgili Hollanda Çalışma Grubu. KI 2006 A. Kreatinin düzeyi iki katına çıkan hastalar Aza > CYC B. Relaps yok CYC > Aza C. Tedavi başarısızlığı yok, relaps ve ölüm yok CYC > Aza

Lupus nefritinin tedavisi Contreras ve ark. NEJM, 2004 IV CP'nin indüksiyonu IV CP'nin idame tedavisi v. Aza v. MMF SDBY'siz sağkalım h-72 ay u MMF & Aza > Cy. P Nükssüz sağkalım u MMF > Cy. P Yan etkiler (hastaneye yatış oranı) u MMF & Aza

Euro'nun 10 yıllık takip verileri. Düşük doz ve yüksek doz IV siklofosfamidi karşılaştıran Lupus Nefrit Çalışması. Ann Rheum Hastalıkları 2010 Kaplan–Meier analizi olasılığı (A) Ölüm olmaması – fark yok (B) Son dönem böbrek hastalığı (ESRD) – fark yok. (C) Serum kreatinin düzeyinin (SDSC) sürekli iki katına çıkması – fark yok Houssiau FA ve ark. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009, BMJ Publishing Group Ltd ve Avrupa Romatizmayla Mücadele Ligi

Böbrek sonuçları iyi ve kötü olan hastalarda proteinürinin 10 yıllık Nefrit Deneme Dinamikleri çalışması. Houssiau FA ve ark. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009, BMJ Publishing Group Ltd ve Avrupa Romatizmayla Mücadele Ligi

Lupus nefriti için MMF'nin indüksiyon tedavisi. Meta-analiz. Moore ve ark. CJASN, 2007. 4 çalışma - VN'li 268 hasta - CP ile karşılaştırıldığında MMF ile tedavi başarısızlığı riskinde anlamlı azalma. – Ölüm veya diğer SDBY riski, MMF'de CF'ye göre daha düşük olabilir. – MMF'nin yan etki riskinin arttığına dair bir kanıt yoktur. MMF ile tedavi edilen lupus nefritinde tedavi başarısızlığı açısından CYC (RKÇ) ile karşılaştırıldığında bağıl risk (RR). Genişletilmiş takip verileri (RCT) kullanılarak CYC ile karşılaştırıldığında MMF ile tedavi edilen lupus nefriti için ölüm için RR veya ESRD.

İndüksiyon tedavisi MMF ve IV CP karşılaştırması Aspreva Lupus Yönetim Çalışması (ALMS) Uluslararası iki fazlı randomize kontrollü çalışma (indüksiyon ve idame). Etkililik açısından önemli bir fark yoktur – MMF 104/185 (%56,2) vs. IVCYC 98/185 (%53,0) – Yüksek riskli, beyaz olmayan, Asyalı olmayan hastalarda, MMF'ye yanıt IV CP'ye göre daha iyidir. Yan etki ve enfeksiyon görülme sıklığında önemli bir fark yoktur. Appel GB ve ark. JASN 2009; 20: 1103 -1112

SLE'li çocuk ve ergenlerin tedavisinde MMF. Kazyra ve ark. Arch Dis Child 2010 26 çocuk ve ergende MMF F 14 – MMF ile indüksiyon ve idame tedavisi (A) F 12 – Aza'dan (B) MMF'ye transfer Biyopsi ile doğrulanan LN'li 18/26 hasta F Albüminürinin azalması ve renal iyileşme her iki grupta da görev

Sistemik lupus eritematozus için Rituksimab. 188 vakanın sistemik incelemesi. Ramos-Casals ve ark. Lupus, 2009 VN ile yayınlanan 188 vaka 103/188 Çeşitli Rituksimab rejimleri Genel yanıt oranı %91.

Dirençli jüvenil SLE'li 19 hastada anti-B hücre tedavisi. Podolskaya A ve diğerleri. Arch Dis Child 2008 9 (%48) azaldı. GFR F 54 ml/dak/1. 73 m 2, idrar alb/kreat F'de 13 (%68) artış Ortalama - 254 mg/mmol Rituksimab sonrası GFR F'de iyileşme 68 ml/dak/1. 3 ve 18 ay sonra idrar alb/creat F'de 73 m2 (p=0,07) azalma (p=0,002 ve 0,014)

Rituksimab LN için etkilidir ve steroid dozunu azaltabilir. Ruth Pepper ve diğerleri. NDT 2009. III/IV/V1 sınıfı VN'li hastalar. LN gelişene kadar steroid aldı. 18 hasta > 1 yıl takip 14/18 (%78) – tam veya kısmi remisyon 12/18 (%67) yanıt 1 yıl sonra sürdürüldü 6 puan prednizolonun kesilmesi 6 – doz azaltımı 6 – aynı dozda (

LUNAR Rituksimab (LUNAR) çalışması ile randomize, plasebo kontrollü LUpus Nefrit Değerlendirmesi – Nefrite karşı etkinlik: RTX %57 v. plasebo %45. 9 » Amerikan Nefroloji Derneği (ASN) 2009.

ACE inhibitörleri Böbrek hasarı ve fonksiyonunun gelişiminin SLE Kaplan-Meier sağkalım eğrisinde ve. APF. Durán-Barragán S ve ark. Romatoloji 2008; 47: 1093 -1096

Vaskülitlerin sınıflandırılması Büyük damarlar: Dev hücreli vaskülit Aortoarteritis Takayasu Orta damarlar: Poliarteritis nodosa Hepatit B virüsü ile ilişkili FMF Kutanöz poliarteritis nodosa Kawasaki hastalığı Orta ve küçük damarlar: Wegener granülomatozu Churg-Strauss sendromu Mikroskobik polianjiit (poliarterit) Bağ dokusu hastalıklarında vaskülit Beh sendromu cet Küçük damarlar: Henoch-Schoenlein purpura Kriyoglobulinemik vaskülit

Vaskülitlerin patogenezi İmmün kompleks ile ilişkili vaskülit Henoch-Schoenlein purpura SLE ve RA'da vaskülit Organa spesifik antikorla ilişkili vaskülit Goodpusture sendromu Kawasaki hastalığı ANCA ile ilişkili vaskülit Wegener granülomatozu Mikroskobik polianjiit Churg-Strauss sendromu Periarteritis nodosa İlaca bağlı vaskülitler Hücre aracılı oval Hastalık Takayasu Granülomatozu Wegener

Purpura Henoch-Schoenlein Anafilaktoid purpura. Multisistem mikrovasküler vaskülit; ciltte, eklemlerde, gastrointestinal sistemde ve böbreklerde hasarla kendini gösterir. Çocuklar arasında en sık görülen vaskülittir (insidans yaklaşık 100.000 çocukta 14'tür). En yüksek insidans 4-5 yaş arası çocuklarda görülür; erkek çocuklar daha sık etkilenir. İnsidanstaki mevsimsel artış kış ve ilkbahar başlarında ortaya çıkar. Vakaların büyük çoğunluğunda olumlu sonuç veren vaskülit tedavi gerektirmez (?).

HSP geliştirme Ig birikiminin mekanizması. Lökositoklastik vaskülit gelişimi ile küçük damarların duvarlarında A içeren immün kompleksler. C 3 birikimi Postkapiller venüller daha fazla etkilenir Artraljinin patogenezi bilinmemektedir Abdominal sendrom - mezenterik damarların vasküliti ve bağırsak duvarının nekrozu Böbrek hasarı - Ig birikimi. Mezangiumda A. Ig birikimi. G hilallerin oluşmasına neden olabilir

HSP - klinik tablo Tüm hastalarda ekstansör yüzeylerde simetrik döküntüler vardır. Vakaların 1/3'ünde belirtiler ağırlıklı olarak aşağıdakiler arasında lokalizedir: diz eklemi ve ayak bileği. Vakaların %75'inde karın sendromu görülür (hafif kolikten invaginasyon ve perforasyona kadar). Merkezi sinir sisteminin katılımı - baş ağrısından komaya kadar. Erkekler testislerde şişlik yaşayabilir. Akciğer hasarı – pulmoner kanama şeklinde.

HSP - semptomların süresi Hastaların ⅓'ünde semptomlar 14 günden daha kısa bir süre devam eder. ⅓ - 2 – 4 hafta içinde. ⅓ - 4 haftadan fazla. Vakaların yaklaşık 1/3'ünde 4 ay içinde nüks meydana gelir. Böbrek hasarı olan hastalarda relapslar daha sık görülür.

HSP - nefrit HSP sıklığı değişmektedir (%20 -61). Böbrek hasarı hastalığın başlangıcından 2 ay veya daha sonra ortaya çıkabilir. Böbrek hasarı şu şekillerde kendini gösterebilir: a) b) c) d) İzole hematüri Hematüri ile birlikte proteinüri Akut nefritik sendrom Mikst nefritik-nefrotik sendrom e) Nefrotik sendrom f) Akut böbrek yetmezliği

HSP nefriti - patoloji ISKDC Histolojik sınıflandırma I Minimal değişiklikler II Mezangial proliferasyon IIIa Fokal proliferasyon veya skleroz, hilallerin %50'sinden azı IIIb Diffüz proliferasyon veya skleroz, hilallerin %50'sinden azı IVa Fokal mezenjiyal proliferasyon veya skleroz, hilallerin %50 -75'i IVb Diffüz mezangial proliferasyon veya skleroz, hilallerin %50 -75'i Va Fokal mezanjial proliferasyon veya skleroz, hilallerin %75'inden fazlası Vb Diffüz mezanjial proliferasyon veya skleroz, hilallerin %75'inden fazlası VI Membranoproliferatif benzeri değişiklikler

HSP - Tedavi Çoğu HSP vakası hafiftir ve semptomatik olarak tedavi edilebilir. Şiddetli gastrointestinal semptomlar (özellikle karın ağrısı, gastrointestinal kanama), testis hasarı ve akciğer kanaması kortikosteroidlerle tedavi edilir. Prednizon böbrek hasarını önlemez

HSP idame tedavisi Antitrombosit ilaçlar - dipiridamol 4 -5 mg/kg Heparin (?) 200 ünite/kg s.c. veya i.v. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar Sadece enfeksiyon varlığında antibiyotikler

HSP nefriti - tedavi İmmünosupresanların kullanımına ilişkin randomize çalışma bulunmamaktadır. Kontrolsüz çalışmalar prednizon ve azatioprin, siklofosfamid, klorambusil, antikoagülanlar ve antitrombosit ilaçlarla tedaviyle iyileşme olduğunu göstermektedir. Hilal nefriti daha agresif tedavi gerektirir: intravenöz metilprednizolon, plazma transfüzyonu ve/veya siklofosfamid. Hilal desenli orta-ağır yeşim,

HSP nefritinin tedavisi İzole hematüri durumunda herhangi bir tedavi yapılmaz Nefrotik/nefritik sendrom durumunda: IV Metilprednizolon 20 mg/kg (3-6 infüzyon) IV Siklofosfamid 1 g/m2 her ay (6 ay) Prednizolon oral 1 -2 mg/kg iki günde bir Prognoz, biyopsi örneğindeki hilallerin sayısına göre belirlenir

Kawasaki hastalığı Mukokutanöz lenfatik vaskülit Sıklık değişir (ABD'de yılda 4300 vakaya kadar) Çocuklarda edinilmiş kalp hastalığının ana nedenlerinden biri Daha sık - 5 yaşın altındaki çocuklarda (ortalama - 2 yaş), erkek çocuklarda daha sık Etiyoloji bilinmiyor Patogenez - antiendotelyal antikorların tutulumu

Kawasaki hastalığı belirtileri 5 günden 3-4 haftaya kadar ateş Rahim ağzında artış Lenf düğümleri Deri döküntüleri gövde ve karın bölgesinde Konjonktivit Şişmiş, kırmızı dil Kuru, kırmızı, çatlak dudaklar Kırmızı, şişmiş avuç içi ve ayak tabanı Tırnak çevresinde, avuç içi ve ayak tabanında deri soyulması Trombositoz (>450.000), lökositoz Koroner arter anevrizmaları (%20)

EKG'nin kardiyovasküler belirtileri – Aritmi – Değişen QT – PR ve/veya QT genişlemesi – Düşen voltaj – ST-T değişiklikleri Kardiyomegali

Kawasaki hastalığı - tedavi Ig'nin intravenöz uygulanması. G 400 mg/kg Aspirin Etkin değilse - kortikosteroidler Prognoz - %80 - Tam iyileşme. Koroner arter anevrizmaları birkaç aya kadar devam edebilir

ANCA ile ilişkili vaskülit Tedavi ÇG u. Steroidler u. Siklofosfamid u. Plazmaferez u. Azatioprin u. Metotreksat u. Ko-trimoksazol MPA u. Prospektif çalışma mevcut değil. Steroidler u. Azatioprin u. Siklofosfamid

Wegener granülomatozu Üst ve alt nekrotizan granülomatöz vaskülit solunum sistemi Düşük immün glomerülonefrit Küçük ve orta ölçekli damarların nekrotizan vasküliti

Wegener granülomatozu Erişkinlerde daha sık görülür (ortalama yaş 40, E=K) Artmış c. ANCA-antinötrofil proteinaz 3 antikorları Apoptoz süreçlerinin aktivasyonu Enfeksiyonlar ve çevresel faktörlerle olası bağlantı

Wegener granülomatozu - tanı Oral ülserler veya kanlı-pürülan burun akıntısı, sinüzit Akciğerlerde kavitelerin veya nodüler ve infiltratif değişikliklerin varlığı Mikrohematüri Görüş alanında >5 kırmızı kan hücresi ve kırmızı kan hücresi döküntüleri Granülomatöz inflamasyonun histolojik belirtileri damar duvarı veya perivasküler ve ekstravasküler bölge Tanı için vaskülit semptomlarıyla birlikte 4 belirtiden 2'sinin olması yeterlidir.

Granülomatozis Wegener tanısı Böbrek hasarı (%80-90) – nekroz ve hilal şeklinde, negatif immünfloresansla birlikte hızla ilerleyen GN. Proteinüri ve hematüri hafiftir. SDBY- %11 -32 Göz değişiklikleri (%28 -58): konjunktivit, keratit, sklerit, üveit, ekzoftalmi Sinir sistemi hasarı (%10) - CNS vasküliti, menenjit Artralji, gastrointestinal lezyonlar - nadir Artış c. ANCA – %90, hızlanmış ESR, lökositoz, trombositoz, C-RP artışı

ANCA ile ilişkili vaskülitte remisyon indüksiyonuna modern yaklaşım. Harper. Romatolojide Güncel Görüş. 2010. Hastalığın şiddeti Tanımı Avrupa Vaskülit Çalışma Grubu Lokalize Steroid olmayan üst ve/veya MTX ve alt solunum yolu sistemik veya yapısal tutulum Erken sistemik Organ fonksiyonu veya yaşamı tehdit etmeyen herhangi bir belirti MTX veya CYC ve steroidler Genelleştirilmiş Böbrek ve diğer organ tehditleri; Creat 500 Steroidler + μmol/L Plazmaferez İndüksiyon Tedavisi © 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. tarafından yayınlanmıştır.

Mikroskobik polianjiit Granül içermeyen fokal segmental glomerülonefritle birlikte küçük damarların sistemik nekrotizan vasküliti P. ANCA-anti-MPO Ortalama yaş-50 yaşında, E>F Kliniği - miyalji, artrit, deri purpurası, karın ağrısı, ateş, kanama, nöropati, gözlerde ve KBB organlarında hasar, akciğerlerde hilal ve nekrozlu, ancak granülomsuz RPGN

Mikroskobik polianjiit tedavisi 12 aya kadar kortikosteroidler: MP 20 mg/kg IV (3 gün) ile başlayarak oral 1 mg/kg'a geçiş ve ardından remisyonun sürdürülmesi için siklofosfamid IV veya oral olarak Azatioprin veya metotreksatın azaltılması

ANCA ile ilişkili renal vaskülitte Rituksimab ve Siklofosfamidin Karşılaştırılması Avrupa Vaskülit Çalışma Grubu. NEJM 2010 Çok merkezli, açık, randomize çalışma. Remisyonun sürdürülmesi – Fark yok – RTX 25 (%76) v. TF 9 (%82) Ciddi yan etkiler – Fark yok – RTX - 14 (%42) v. TF- 4 (%36) Mortalite RTX 6 (%18) v. kontrol 2 (%18)

ANCA ile ilişkili vaskülitte Rituximab'a karşı siklik fosfat. RAVE-ITN Araştırma Grubu. NEJM 2010 Çok merkezli, çift kör, randomize çalışma RTX aşağıdaki açılardan daha düşük değildi: – 6 ayda prednizonsuz remisyon sayısı. – Tekrarlayan formlar dahil: RTX 34/51 (%67) v. CYC 21/50 (%42) (P=0,01) – RTX aşağıdaki durumlarda CYC kadar etkilidir: Böbrek hastalığı Hemorajik alveolit ​​Yan etkilerin görülme sıklığında fark yoktu

Poliarteriitis nodosa Orta büyüklükteki kas arterleri boyunca anevrizmal nodüllerle birlikte nekrotizan vaskülit Çocuklarda WG veya mikroskobik polianjiitten daha sık görülür

Poliarteritis nodosa (Polyarteriitus nodosa) kliniği Ateş Zayıflık Deri döküntüleri Kas ağrısı Kilo kaybı Karın ağrısı Artropati Böbrek hasarı, Hipertansiyon

Poliarteritis nodosa (Polyarteriitus nodosa) tanısı Polimorfonükleer lökositoz Hızlanmış ESR Trombositoz Artmış C-RP Varlığı c. ANCA ve s. ANCA Sıklıkla – HB'ler. Ag+ Böbrek anjiyografisinde vasküler anevrizma varlığı veya karaciğer Glomerülonefriti

Poliarteritis nodosa (Polyarteriitus nodosa) tedavisi Siklofosfamid IV veya ağızdan Kortikosteroidler IV veya ağızdan Antiplatelet tedavisi Plazmaferez IV immünoglobulin G Semptomatik tedavi

Churg-Strauss sendromu - anjiitli alerjik granülomatoz 1. 2. 3. 4. 5. 6. Uzun süredir devam eden astım %10'un üzerinde eozinofili Mono ve polinöropati Pulmoner infiltrasyonların röntgen işaretleri Patoloji Maksiller sinüsler Biyopsiye göre ekstravasküler eozinofili 6 bulgudan 4'ü tanı için yeterlidir

Churg-Strauss sendromu Ortalama yaş 38 -49, E=F 2/3 – cilt bulguları %60 – mono- ve polinevrit s. ANCA'dan MPO'ya - hastaların %50 -70'inde Böbrek hasarı - hastaların %50'sinde, şiddetli değil, RPGN daha az yaygın, renal vaskülit belirtileri, interstisyumda eozinofilik infiltrasyon. Tedavi: kortikosteroidler iyi etkiye sahiptir, sitostatiklere nadiren ihtiyaç duyulur