Prognosticul pentru pleurezie depinde de cauza acestei boli, precum și de stadiul bolii ( la momentul diagnosticării şi iniţierii procedurilor terapeutice). Disponibilitate răspuns inflamatorîn cavitatea pleurală, însoțind orice proces patologic în plămâni, este un semn nefavorabil și indică necesitatea unui tratament intensiv.

Deoarece pleurezia este o boală care poate fi cauzată de un număr destul de mare de factori patogeni, nu există un singur regim de tratament prezentat în toate cazurile. În marea majoritate a cazurilor, scopul terapiei este afecțiunea inițială, după vindecarea căreia se elimină și inflamația pleurei. Cu toate acestea, pentru a stabiliza pacientul și a îmbunătăți starea acestuia, ei recurg adesea la utilizarea de medicamente antiinflamatoare, precum și la tratament chirurgical ( puncția și extragerea excesului de lichid).

Fapte interesante

• pleurezia este una dintre cele mai frecvente patologii în terapie și apare la aproape fiecare al zecelea pacient;
• se crede că cauza morții reginei franceze Catherine de Medici, care a trăit în secolul al XIV-lea, a fost pleurezia;
• baterist pentru Beatles The Beatles) Ringo Starr suferea de pleurezie cronică la vârsta de 13 ani, din cauza căreia a lipsit doi ani de studii fără a termina școala;
• prima descriere a empiemului pleural ( acumularea de puroi în cavitatea pleurală) a fost dat de un medic egiptean antic și datează din mileniul III î.Hr.

Pleura și înfrângerea ei

Deteriorarea pleurei cu formarea unui proces inflamator și formarea unei cantități în exces de lichid pleural poate apărea sub influența infecțiilor ( afectând direct pleura sau acoperind țesuturile pulmonare din apropiere), leziuni, patologii mediastinale ( o cavitate situată între plămâni și care conține inima și vase importante, traheea și bronhiile principale, esofagul și alte structuri anatomice), pe fondul bolilor sistemice, precum și din cauza tulburărilor metabolice ale unui număr de substanțe. În dezvoltarea pleureziei și a altor boli pulmonare, locul de reședință și ocuparea unei persoane este important, deoarece acești factori determină unele aspecte ale impactului negativ asupra sistemului respirator al unui număr de substanțe toxice și nocive.

Trebuie remarcat faptul că unul dintre principalele semne ale pleureziei este revărsatul pleural - acumularea excesivă de lichid în cavitatea pleurală. Această afecțiune este opțională pentru inflamația foilor pleurale, dar apare în majoritatea cazurilor. În unele situații, revărsatul pleural are loc fără prezența unui proces inflamator în cavitatea pleurală. De regulă, o astfel de boală este considerată tocmai ca un revărsat pleural, dar în unele cazuri poate fi clasificată drept pleurezie.

Cauzele pleureziei

Unii autori se referă la pleurezie și cazuri de revărsat pleural fără prezența clară a unui răspuns inflamator. Această situație nu este în întregime corectă, deoarece pleurezia este o afecțiune care implică o componentă inflamatorie obligatorie.

Există următoarele cauze ale pleureziei:

• infecție a pleurei;
• reacție alergică inflamatorie;
• boli autoimune și sistemice;
• expunerea la substanțe chimice;
• rănire cufăr;
• expunerea la radiații ionizante;
• expunerea la enzimele pancreatice;
• tumori primare si metastatice ale pleurei.

Infecția pleurei

Infecția pleurei este o afecțiune gravă, care în multe cazuri poate amenința viața pacientului. Diagnostic și tratament adecvat stare dată necesită o acțiune coordonată a medicilor pneumologi, interniști, radiologi, microbiologi și, adesea, chirurgi toracici. Abordarea terapeutică depinde de natura agentului patogen, de agresivitatea și sensibilitatea acestuia la antimicrobiene, precum și de stadiul bolii și de tipul focarului infecțios și inflamator.

Pleurezia de natură infecțioasă afectează toți pacienții categorii de vârstă dar sunt cele mai frecvente în rândul bătrânilor și copiilor. Bărbații se îmbolnăvesc aproape de două ori mai des decât femeile.

Următoarele comorbidități sunt factori de risc pentru dezvoltarea unei leziuni infecțioase a pleurei:

• Diabet. Diabetul zaharat se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a funcției endocrine a pancreasului, care produce o cantitate insuficientă de insulină. Insulina este un hormon care este esențial pentru metabolismul normal al glucozei și al altor zaharuri. Cu diabetul, multe organe interne sunt afectate și există, de asemenea, o oarecare scădere a imunității. În plus, o concentrație în exces de glucoză în sânge creează condiții favorabile pentru dezvoltarea multor agenți bacterieni.
• Alcoolism . În alcoolismul cronic, multe organe interne suferă, inclusiv ficatul, care este responsabil pentru producția de componente proteice ale anticorpilor, a căror lipsă duce la scăderea potențialului protector al organismului. Abuzul cronic de alcool duce la deteriorarea metabolismului unui număr de nutrienți, precum și la scăderea numărului și a calității celulelor imunitare. În plus, persoanele care suferă de alcoolism sunt mai predispuse la leziuni toracice, precum și la infecții. tractului respirator. Acest lucru se întâmplă din cauza hipotermiei pe fondul sensibilității reduse și a tulburărilor de comportament, precum și din cauza suprimării reflexelor de protecție, care crește riscul inhalării materialelor infectate sau a propriei vărsături.
• Artrita reumatoida. Artrita reumatoidă este boala autoimuna, care poate provoca în mod independent leziuni ale pleurei. Cu toate acestea, această boală este, de asemenea, un factor de risc serios pentru dezvoltarea unei leziuni infecțioase a pleurei. Acest lucru se datorează faptului că adesea medicamentele care reduc imunitatea sunt utilizate pentru a trata această boală.
• boli cronice plămânii. Multe boli pulmonare cronice, cum ar fi bronșita cronică, boala pulmonară obstructivă cronică, emfizemul, astmul și unele alte patologii creează condițiile prealabile pentru o leziune infecțioasă a pleurei. Acest lucru se întâmplă din două motive. În primul rând, multe boli pulmonare cronice sunt caracterizate de procese infecțioase și inflamatorii lente care pot progresa în timp și pot acoperi noi țesuturi și zone ale plămânilor. În al doilea rând, cu aceste patologii, funcționarea normală a aparatului respirator este perturbată, ceea ce duce inevitabil la o scădere a potențialului său de protecție.
• Patologia tractului gastrointestinal. Bolile aparatului dentar pot provoca acumularea de agenți infecțioși în cavitatea bucală, care, după o respirație profundă ( de exemplu, în timpul somnului) poate ajunge în plămâni și poate provoca pneumonie cu afectarea ulterioară a pleurei. reflux gastroesofagian ( întoarcerea alimentelor din stomac în esofag) contribuie la infectia tractului respirator prin cresterea riscului de inhalare a continutului gastric care poate fi infectat si care reduc imunitatea locala ( datorită efectului iritant al acidului clorhidric).

Agenții infecțioși pot pătrunde în cavitatea pleurală în următoarele moduri:

• Contact cu un focar infecțios în plămâni. Când focarul infecțios-inflamator este situat în imediata apropiere a pleurei, este posibilă o tranziție directă a agenților patogeni cu dezvoltarea pleureziei.
• cu flux limfatic. Pătrunderea microorganismelor împreună cu fluxul limfatic se datorează faptului că vasele limfatice din regiunile periferice ale plămânilor se scurg în cavitatea pleurală. Acest lucru creează premisele pentru pătrunderea agenților infecțioși din zone care nu vin în contact direct cu membrana seroasă.
• Cu fluxul de sânge. Unele bacterii și viruși sunt capabili să pătrundă în fluxul sanguin într-un anumit stadiu al dezvoltării lor și, în același timp, în diferite organe și țesuturi.
• Contact direct cu mediul extern ( leziuni). Orice traumatism penetrant al cavitatii toracice este considerat ca potential infectat si, in consecinta, ca o posibila sursa de infectie a pleurei. Deschiderile si inciziile in peretele toracic, realizate in scop terapeutic, dar conditii neadecvate sau in lipsa unei ingrijiri corespunzatoare, pot actiona si ca sursa de microorganisme patogene.

Sub acțiunea acestor microorganisme, se dezvoltă un proces inflamator, care este deosebit reacție defensivă care vizează eliminarea agenților infecțioși și limitarea răspândirii acestora. Inflamația se bazează pe un lanț complex de interacțiuni între microorganisme, celule imune, substanțe biologic active, vasele sanguine și limfatice și țesuturile pleurei și plămânilor.

În dezvoltarea pleureziei, se disting următoarele etape succesive:

• faza de exudare. Sub acțiunea substanțelor biologic active, care sunt eliberate de celulele imune activate ca urmare a contactului cu agenți infecțioși, are loc o expansiune a vaselor de sânge cu o creștere a permeabilității acestora. Acest lucru duce la creșterea producției de lichid pleural. În acest stadiu, vasele limfatice fac față funcției lor și drenează în mod adecvat cavitatea pleurală - nu există o acumulare excesivă de lichid.
• Faza de formare a exudatului purulent. Pe măsură ce reacția inflamatorie progresează, pe foile pleurei încep să se formeze depozite de fibrină, o proteină plasmatică „lipicioasă”. Acest lucru se întâmplă sub influența unui număr de substanțe biologic active care reduc activitatea fibrinolitică a celulelor pleurale ( capacitatea lor de a descompune firele de fibrină). Acest lucru duce la faptul că frecarea dintre foile pleurale crește semnificativ și, în unele cazuri, apar aderențe ( zone de „lipire” a membranelor seroase). O evoluție similară a bolii contribuie la formarea de zone divizate în cavitatea pleurală ( așa-numitele „buzunare” sau „genți”), ceea ce complică foarte mult fluxul de conținut patologic. După ceva timp, puroiul începe să se formeze în cavitatea pleurală - un amestec de bacterii moarte care și-au absorbit celulele imunitare, plasma și o serie de proteine. Acumularea de puroi contribuie la umflarea progresivă a celulelor și țesuturilor mezoteliale situate în apropierea focarului inflamator. Acest lucru duce la faptul că scurgerea prin vasele limfatice scade și un volum în exces de lichid patologic începe să se acumuleze în cavitatea pleurală.
• Etapa de recuperare.În stadiul de recuperare, are loc fie resorbția ( resorbţie) focare patologice sau, dacă este imposibil să se elimine în mod independent agentul patogen, țesut conjunctiv ( fibrotic) formațiuni care limitează procesul infecțio-inflamator cu o tranziție ulterioară a bolii într-o formă cronică. Focurile de fibroză afectează negativ funcția pulmonară, deoarece își reduc semnificativ mobilitatea și, în plus, măresc grosimea pleurei și reduc capacitatea acesteia de a reabsorbi lichidul. În unele cazuri, fie se formează aderențe separate între pleura parietală și viscerală ( linii de acostare), sau fuziune completă cu fibre fibroase ( fibrotorax).

Tuberculoză

Pleurezia tuberculoasă apare ca urmare a pătrunderii în cavitatea pleurală a Mycobacterium tuberculosis, cunoscut și sub numele de bacilul Koch. Această boală este considerată cea mai frecventă formă de infecție extrapulmonară, care poate apărea atunci când focarele primare sunt localizate atât în ​​plămâni, cât și în alte organe interne. Se poate dezvolta pe fondul tuberculozei primare, care apare la primul contact cu agentul patogen ( tipic pentru copii și adolescenți), sau secundar, care se dezvoltă ca urmare a contactului repetat cu un agent patogen.

Pătrunderea micobacteriilor în pleură este posibilă în trei moduri - limfogen și contact atunci când focarul principal este situat în plămâni sau coloanei vertebrale ( rareori), și hematogen dacă focarul infecțios primar este localizat în alte organe ( tract gastrointestinal, Ganglionii limfatici, oase, organe genitale etc.).

Dezvoltarea pleureziei tuberculoase se bazează pe un răspuns inflamator susținut de interacțiunea dintre celulele imune ( neutrofile în primele zile și limfocite după aceea) și micobacterii. În timpul acestei reacții se eliberează substanțe biologic active care afectează țesuturile pulmonare și membranele seroase și care mențin intensitatea inflamației. Pe fondul vaselor de sânge dilatate în focarul infecțios și a fluxului redus de limfa din cavitatea pleurală, se formează un revărsat pleural, care, spre deosebire de infecțiile de altă natură, se caracterizează printr-un conținut crescut de limfocite ( peste 85%).

Trebuie remarcat faptul că un anumit set de circumstanțe nefavorabile este necesar pentru dezvoltarea infecției cu tuberculoză. Majoritatea oamenilor nu sunt infectați prin simplul contact cu bacilul Koch. Mai mult, se crede că la mulți oameni, Mycobacterium tuberculosis poate trăi în țesuturile plămânilor fără a provoca boli și orice simptome.

Următorii factori contribuie la dezvoltarea tuberculozei:

• Densitate mare de agenți infecțioși. Probabilitatea de a dezvolta o infecție crește odată cu numărul de bacili inhalați. Aceasta înseamnă că, cu cât concentrația de micobacterii este mai mare în mediu, cu atât sunt mai mari șansele de infecție. O astfel de dezvoltare a evenimentelor este facilitată de a fi în aceeași cameră cu pacienții cu tuberculoză ( în stadiul de izolare a agenților patogeni), precum și lipsa unei ventilații adecvate și volumul mic al încăperii.
• Timp lung de contact. Contactul prelungit cu persoane infectate sau expunerea prelungită la o cameră în care micobacterii sunt în aer este unul dintre principalii factori care contribuie la dezvoltarea infecției.
• Imunitate scăzută.În condiții normale, cu vaccinări periodice, sistemul imunitar uman face față agenților patogeni ai tuberculozei și previne dezvoltarea bolii. Cu toate acestea, în prezența oricărei stări patologice în care există o scădere a imunității locale sau generale, pătrunderea chiar și a unei doze infecțioase mici poate provoca infecție.
• Agresivitate ridicată a infecției. Unele micobacterii au o virulență mai mare, adică o capacitate crescută de a infecta oamenii. Pătrunderea unor astfel de tulpini în corpul uman poate provoca infecție chiar și cu un număr mic de bacili.

Scăderea imunității este o afecțiune care se poate dezvolta pe fundalul multor stări patologice, precum și cu utilizarea anumitor substanțe medicinale.

Următorii factori contribuie la scăderea imunității:

• boli cronice ale sistemului respirator ( natura infecțioasă și neinfecțioasă);
• Diabet;
• alcoolism cronic;
• tratament cu medicamente care suprimă sistemul imunitar ( glucocorticoizi, citostatice);
• infecție cu HIV ( mai ales în SIDA).

răspuns alergic inflamator

Pleurezia se poate dezvolta cu următoarele tipuri de reacții alergice:

• Alveolită alergică exogenă. Alveolita alergică exogenă este o reacție inflamatorie patologică care se dezvoltă sub influența particulelor străine externe - alergeni. În acest caz, adesea există o leziune a țesutului pulmonar imediat adiacent pleurei. Cei mai frecventi alergeni sunt sporii fungici, polenul de plante, praful de casa, unii substante medicinale.
• alergie la medicamente. Alergia la medicamente este o întâmplare comună în lumea modernă. Un număr destul de mare de oameni sunt alergici la anumite antibiotice, anestezice locale și alte medicamente farmacologice. Un răspuns patologic se dezvoltă în câteva minute sau ore după administrarea medicamentului ( in functie de tipul reactiei alergice).
• Alte tipuri de alergii . Unele alte tipuri de alergii care nu afectează direct țesutul pulmonar pot provoca activarea celulelor imune pleurale cu eliberarea de substanțe biologic active și dezvoltarea edemului și exsudației. După ce acțiunea alergenului este eliminată, amploarea inflamației scade și începe reabsorbția excesului de lichid din cavitatea pleurală.

Trebuie înțeles că răspunsul inflamator care stă la baza unei alergii nu este semnificativ diferit de răspunsul inflamator care se dezvoltă în timpul unui proces infecțios. Mai mult, în cele mai multe cazuri, microorganismele provoacă o reacție alergică în pleura, care contribuie la dezvoltarea pleureziei și la formarea exudatului.

Boli autoimune și sistemice

Bolile autoimune sunt patologii în care sistemul imunitar începe să-și atace propriile țesuturi ( de obicei fibre de țesut conjunctiv). Ca urmare, se dezvoltă o reacție inflamatorie cronică, care acoperă multe organe și țesuturi ( în principal articulații, piele, plămâni).

Pleurezia se poate dezvolta cu următoarele patologii sistemice:

• artrita reumatoida;
• lupus eritematos sistemic;
• dermatomiozită;
• granulomatoza Wegener;
• sindromul Churg-Strauss;
• sarcoidoza.

Expunerea la substanțe chimice

Substanțe chimice poate pătrunde în cavitatea pleurală în următoarele moduri:

• Cu traume deschise.În cazul unei leziuni toracice deschise, în cavitatea pleurală pot pătrunde diferite substanțe chimice active, cum ar fi acizi, alcalii etc.
• Cu leziuni închise ale pieptului. Leziuni închise torace poate provoca ruptura esofagului, urmata de intrarea continutului alimentar sau gastric in mediastin si pleura parietala.
• Prin inhalarea de substanțe chimice. Inhalarea unor substanțe chimice periculoase poate provoca arsuri la nivelul tractului respirator superior și inferior, precum și un proces inflamator în țesuturile plămânilor.
• Injecții chimice. Atunci când sunt administrate intravenos, substanțele care nu sunt destinate unei astfel de utilizări pot pătrunde în țesuturile plămânilor și pleurei și pot cauza afectarea gravă a funcției lor.

Leziune toracică

În caz de deteriorare a foilor pleurale ca urmare a expunerii la un factor mecanic ( cu leziuni închise și deschise), apare un răspuns inflamator, care, așa cum este descris mai sus, duce la creșterea producției de lichid pleural. În plus, efectul traumatic perturbă circulația limfei în zona afectată, ceea ce reduce semnificativ fluxul de lichid patologic și contribuie la dezvoltarea efuziunii pleurale. Pătrunderea agenților infecțioși patogeni este un alt factor suplimentar care crește riscul de apariție a pleureziei posttraumatice.

Deteriorarea esofagului, care poate apărea cu o lovitură puternică în cavitatea toracică, este însoțită de eliberarea alimentelor și a conținutului gastric în cavitatea mediastinală. Datorită combinației frecvente de ruptură a esofagului cu o încălcare a integrității foilor pleurale, aceste substanțe pot pătrunde în cavitatea pleurală și pot provoca o reacție inflamatorie.

Expunerea la radiații ionizante

Efectele enzimelor pancreatice

Pleurezia se dezvoltă datorită efectului distructiv asupra membranelor seroase ale enzimelor pancreatice, care intră în sânge atunci când se inflama ( în mod normal sunt transportate direct în duoden). Aceste enzime distrug parțial vasele de sânge, baza țesutului conjunctiv al pleurei și activează celulele imune. Ca urmare, exudatul se acumulează în cavitatea pleurală, care constă din leucocite, plasmă sanguină și globule roșii distruse. Concentrația de amilază ( enzima pancreatică) în revărsatul pleural poate fi de câteva ori mai mare decât concentrația din sânge.

Revărsatul pleural în pancreatită este un semn de afectare severă a pancreasului și, conform unui număr de studii, este mai frecvent în necroza pancreatică ( moartea unei părți semnificative a celulelor corpului).

Tumori primare și metastatice ale pleurei

Pleurezia se poate dezvolta cu următoarele tipuri de tumori:

• Tumori primare ale pleurei . O tumoare primară a pleurei este un neoplasm care s-a dezvoltat din celule și țesuturi care alcătuiesc structura normală a acestui organ. În cele mai multe cazuri, aceste tumori sunt formate din celule mezoteliale și sunt numite mezoteliom. Apar doar în 5-10% din cazurile de tumori pleurale.
• Focare metastatice la nivelul pleurei. Metastazele pleurale sunt fragmente tumorale care s-au separat de focarul primar situat în orice organ, și care au migrat spre pleura, unde și-au continuat dezvoltarea. În cele mai multe cazuri, procesul tumoral din pleura este de natură metastatică.

Revărsat pleural, care este cea mai frecventă prezentare pleurezie tumorală, se dezvoltă ca urmare a interacțiunii mai multor mecanisme patologice asupra pleurei. În primul rând, focarul tumorii, care ocupă un anumit volum în cavitatea pleurală, reduce zona pleurei care funcționează eficient și reduce capacitatea acesteia de a reabsorbi lichidul. În al doilea rând, sub acțiunea produselor produse în țesuturile tumorale, crește concentrația de proteine ​​în cavitatea pleurală, ceea ce duce la creșterea presiunii oncotice ( proteinele sunt capabile să „atrage” apa – un fenomen numit presiune oncotică). Și, în al treilea rând, reacția inflamatorie care se dezvoltă pe fondul neoplasmelor primare sau metastatice sporește secreția de lichid pleural.

Tipuri de pleurezie

• uscat ( fibrinos) pleurezie;
• pleurezie exudativă;
• pleurezie purulentă;
• pleurezie tuberculoasă.

uscat ( fibrinos) pleurezie

Cu pleurezia uscată, datorită creșterii permeabilității vasculare sub acțiunea substanțelor proinflamatorii, componenta lichidă a plasmei și unele dintre proteine ​​încep să se infiltreze în cavitatea pleurală, printre care fibrina este de cea mai mare importanță. Sub influența mediului în focar inflamator, moleculele de fibrină încep să se combine și să formeze fire puternice și lipicioase care se depun pe suprafața membranei seroase.

Deoarece în cazul pleureziei uscate cantitatea de efuziune este minimă ( ieșirea lichidului prin vasele limfatice este ușor afectată), firele de fibrină cresc semnificativ frecarea dintre pleure. Deoarece există un număr mare de terminații nervoase în pleură, frecarea crescută provoacă o senzație semnificativă de durere.

Procesul inflamator în pleurezia fibrinoasă afectează nu numai membrana seroasă în sine, ci și receptorii nervoși de tuse localizați în grosimea acesteia. Din acest motiv, pragul sensibilității lor scade și apare un reflex de tuse.

exudativ ( efuziune) pleurezie

Deoarece lichidul acumulat în cavitatea pleurală reduce într-o oarecare măsură frecarea dintre straturile pleurei, în acest stadiu, iritația membranelor seroase și, în consecință, intensitatea senzației de durere este oarecum redusă.

Pleurezie purulentă

Pleurezia purulentă se poate forma atât cu afectarea directă a pleurei de către agenți infecțioși, cât și cu autodeschiderea unui abces ( sau altă colecție de puroi) plămânului în cavitatea pleurală.

Empyemul se dezvoltă de obicei la pacienții subnutriți care au leziuni grave ale altor organe sau sisteme, precum și la persoanele cu imunitate redusă.

Pleurezia tuberculoasă

Simptome de pleurezie

• cauza pleureziei;
• intensitatea reacției inflamatorii în cavitatea pleurală;
• stadiul bolii;
• tip de pleurezie;
• volumul exsudatului;
• natura exsudatului.

Pleurezia se caracterizează prin următoarele simptome:

• creșterea temperaturii corpului;
• deplasarea traheei.

Dispneea

Dificultățile de respirație se manifestă ca o senzație de lipsă de aer. Acest simptom poate apărea în timpul activității fizice de intensitate variabilă, iar în cazul unui curs sever sau al revărsat pleural masiv, în repaus. În cazul pleureziei, respirația scurtă poate fi însoțită de o senzație subiectivă de expansiune insuficientă sau de umplere a plămânilor.

De obicei, respirația scurtă din cauza unei leziuni izolate a pleurei se dezvoltă treptat. Este adesea precedat de alte simptome ( dureri în piept, tuse).

Dispneea care persistă după tratamentul pleureziei și drenajul revărsatului pleural indică o scădere a elasticității țesutului pulmonar sau că s-au format aderențe între pleură ( linii de acostare), care reduc semnificativ mobilitatea și, în consecință, volumul funcțional al plămânilor.

Trebuie avut în vedere că dificultățile de respirație se pot dezvolta și cu alte patologii ale organelor sistemului respirator care nu sunt asociate cu pleurezia, precum și cu funcționarea inimii afectată.

Tuse

Apariția sputei purulentă sau mucoasă) sau spotarea în timpul tusei indică prezența unei infecțioase ( cel mai adesea) leziune pulmonară.

Dureri în piept

Creșterea temperaturii corpului

În cazul pleureziei, sunt posibile următoarele opțiuni pentru creșterea temperaturii corpului:

• Temperatura pana la 38 de grade. Temperatura corpului de până la 38 de grade este tipică pentru focarele infecțioase și inflamatorii mici, precum și pentru unii agenți patogeni cu virulență scăzută. Uneori, această temperatură este observată în anumite etape ale bolilor sistemice, proceselor tumorale, precum și patologiilor altor organe.
• Temperatura este între 38 - 39 de grade. O creștere a temperaturii corpului la 38 - 39 de grade se observă la pneumonia de natură bacteriană și virală, precum și la majoritatea infecțiilor care pot afecta pleura.
• Temperatura peste 39 de grade . O temperatură de peste 39 de grade se dezvoltă cu o evoluție severă a bolii, cu acumularea de puroi în orice cavitate, precum și cu pătrunderea agenților patogeni în sânge și cu dezvoltarea unui răspuns inflamator sistemic.

Pe lângă temperatura corpului în sine, este importantă natura creșterii și scăderii acesteia. În majoritatea cazurilor de infecție acută, temperatura crește rapid în primele ore de la debut, însoțită de frisoane ( reflectă procesul de activare a mecanismelor care vizează conservarea căldurii). O scădere a temperaturii se observă cu o scădere a amplorii procesului inflamator, după eradicarea agenților infecțioși, precum și atunci când acumularea de puroi este eliminată.

Separat, trebuie menționat febra în tuberculoză. Această infecție se caracterizează prin valori ale temperaturii subfebrile ( în intervalul 37 - 37,5), care sunt însoțite de o senzație de frisoane, transpirații nocturne, o tuse productivă cu producție de spută și scădere în greutate.

Deplasarea traheală

În cazul pleureziei, pot fi prezente și alte simptome, care depind de patologia care stă la baza inflamației pleurei. Aceste manifestări au o mare valoare diagnostică, deoarece vă permit să stabiliți cauza bolii și să începeți un tratament adecvat.

Diagnosticul de pleurezie

Următoarele examinări sunt utilizate pentru a diagnostica pleurezia:

• examinarea și interogarea pacientului;
• examinarea clinică a pacientului;
• examinare cu raze X;
• analize de sânge;
• analiza revărsat pleural;
• cercetare microbiologică.

Examinarea și interogarea pacientului

În timpul examinării, medicul evaluează vizual starea generală a pacientului, determină abaterile existente de la normă.

La examinare, pot fi detectate următoarele semne patologice:

• devierea traheei într-o direcție sănătoasă;
• piele albăstruie ( indică insuficiență respiratorie gravă);
• semne de leziune toracică închisă sau deschisă;
• umflare în spațiile intercostale pe partea afectată ( datorită volumului mare de lichid acumulat);
• înclinarea corpului spre partea afectată reduce mișcarea plămânului și, în consecință, iritarea pleurei în timpul respirației);
• vene bombate ale gâtului datorită presiunii intratoracice crescute);
• decalajul jumătății afectate a toracelui în timpul respirației.

Examenul clinic al pacientului

• Auscultatie . Auscultarea este o metodă de examinare în care medicul ascultă sunetele care apar în corpul uman folosind un stetoscop ( înainte de inventarea sa - direct după ureche). În timpul auscultării pacienților cu pleurezie, poate fi detectat un zgomot de frecare pleurală, care apare la frecarea foilor pleurale acoperite cu fire de fibrină. Acest sunet se aude în timpul mișcărilor respiratorii, nu se modifică după tuse, persistă atunci când respirația este simulată ( efectuând mai multe mișcări respiratorii cu nasul și gura închise). Cu revărsare și pleurezie purulentă în zona acumulării de lichid, există o slăbire a zgomotelor respiratorii, care uneori nu pot fi auzite deloc.
• Percuţie. Percuția este o metodă de examinare clinică a pacienților, în care medicul, folosind propriile mâini sau dispozitive speciale ( ciocan și o farfurie mică - plesimetru) atinge organe sau formațiuni de diferite densități din cavitățile pacientului. Metoda percuției poate fi utilizată pentru a determina acumularea de lichid într-unul dintre plămâni, deoarece percuția peste fluid produce un sunet mai înalt și plictisitor, care este diferit de sunetul care apare peste țesutul pulmonar sănătos. La atingerea limitelor acestei matcuri de percuție, se determină că lichidul din cavitatea pleurală nu formează un nivel orizontal, ci oarecum oblic, ceea ce se explică prin compresia neuniformă și deplasarea țesutului pulmonar.
• Palpare. Cu ajutorul metodei de palpare, adică atunci când „simți” pacientul, pot fi identificate zone de distribuție a senzațiilor dureroase, precum și altele. Semne clinice. Cu pleurezia uscată, există durere atunci când este apăsată între picioarele mușchiului sternocleidomastoid, precum și în cartilajul celei de-a zecea coaste. La aplicarea palmelor în punctele simetrice ale pieptului, există o oarecare întârziere în jumătatea afectată în actul respirației. În prezența efuziunii pleurale, există o slăbire a tremurului vocii.

examinare cu raze X

Cu pleurezie uscată pe raze X, sunt determinate următoarele semne:

• pe partea afectată, cupola diafragmei este peste normal;
• o scădere a transparenței țesutului pulmonar pe fondul inflamației membranei seroase.

• netezirea unghiului diafragmatic ( datorită acumulării de lichid);
• întunecare uniformă a regiunii inferioare a câmpului pulmonar cu o margine oblică;
• deplasarea mediastinului spre plămânul sănătos.

Analize de sânge

Un test de sânge biochimic dezvăluie o modificare a raportului proteinelor din plasma sanguină datorită creșterii conținutului de alfa globuline și proteine ​​​​C reactive.

Analiza efuziunii pleurale

Analiza de laborator a efuziunii pleurale vă permite să determinați următorii indicatori:

• cantitatea și tipul de proteine;
• concentrația de glucoză;
• concentrația acidului lactic;
• numărul și tipul elementelor celulare;
• prezența bacteriilor.

Cercetare microbiologică

Tratamentul pleureziei

Tratamentul pleureziei cu medicamente

Trebuie avut în vedere faptul că alegerea medicamentelor farmacologice se bazează pe datele de diagnostic obținute anterior. Antibioticele sunt selectate ținând cont de sensibilitatea microorganismelor patogene ( determinat prin examen microbiologic sau detectat prin orice altă metodă). Regimul de dozare a medicamentelor este stabilit individual, în funcție de severitatea stării pacientului.

Medicamente utilizate pentru tratarea pleureziei

Când este necesară o puncție pentru pleurezie?

Contraindicațiile relative ale puncției pleurale sunt următoarele condiții:

• patologia sistemului de coagulare a sângelui;
• creșterea presiunii în sistemul arterelor pulmonare;
• boala pulmonară obstructivă cronică într-un stadiu sever;
• având un singur plămân funcțional.

Cu o cantitate semnificativă de revărsat pleural, puncția permite drenarea unei părți a lichidului patologic, reducând astfel gradul de compresie a țesutului pulmonar și îmbunătățind funcția respiratorie. Repetați puncția terapeutică după cum este necesar, adică pe măsură ce revărsatul se acumulează.

Este necesară spitalizarea pentru tratamentul pleureziei?

Pleurezia poate fi tratată acasă?

Nutriție pentru pleurezie dietă)

Alimentele sărate, afumate, condimentate și conservele sunt contraindicate, deoarece provoacă senzația de sete.

Este necesar să se consume vitamine în cantități suficiente, așa cum sunt necesare pentru operatie normala sistem imunitar. În acest scop, se recomandă consumul de legume și fructe proaspete.

Consecințele pleureziei

Cu toate acestea, în multe cazuri, pleurezia poate determina reorganizarea structurală și funcțională parțială sau completă a țesuturilor pleurei sau plămânilor.

Consecințele pleureziei includ:

• Adeziuni intre pleura. Adeziunile sunt fire de țesut conjunctiv dintre straturile pleurei. Ele se formează în zona focarelor inflamatorii care au suferit organizare, adică scleroza. Adeziunile, numite comisuri în cavitatea pleurală, limitează semnificativ mobilitatea plămânilor și reduc volumul curent funcțional.
• Creșterea excesivă a cavității pleurale.În unele cazuri, empiemul masiv al pleurei poate provoca „supracreșterea” completă a cavității pleurale cu fibre de țesut conjunctiv. Acest lucru imobilizează aproape complet plămânul și poate provoca grave insuficiență respiratorie.

Ce este pleurezia hemoragică

Pleurezia hemoragică este o inflamație a pleurei cu formarea de exsudat de sânge în cavitatea acesteia. Exudatul hemoragic se observă în cancerul pulmonar care implică pleura, în mezoteliom pleural, în leziuni tuberculoase severe ale pleurei, uneori în infarctele pulmonare mari la bolnavii cardiaci cu congestie în cercul mic.

Pleurezia exudativă de orice etiologie cu diateză hemoragică poate dobândi un caracter hemoragic (hemmotoraxul poate fi observat cu scorbut).

Natura hemoragică a exsudatului este dezvăluită în timpul unei puncție de test. Trebuie să se distingă de hemotorax, care nu este întotdeauna ușor. Un test cu o cantitate mică de exudat diluat de 5 ori cu apă distilată ajută. Cu hemotorax, se dovedește soluție limpede sânge lac, cu exudat, soluția devine tulbure din cauza prezenței unui număr mare de leucocite în exudatul inflamator. De asemenea, puteți număra numărul de eritrocite în 1 mm3 din lichidul sanguin obținut și comparați cu numărul de eritrocite din sânge de la un deget. Apropierea acestor cifre vorbește în favoarea hemotoraxului, în timp ce în cazurile de exudat hemoragic, conținutul de eritrocite din lichidul extras este mult mai mic.

Tratamentul se bazează pe cauză și reguli generale managementul pleureziei exudative. De obicei, după detectarea naturii hemoragice a exudatului, doze mari de clorură de calciu sau gluconat de calciu (6-8 g pe zi) și infuzie de măceș (puternic), extracte de coacăze negre, lămâi (toate, cu excepția vitaminei C, conțin și ele). vitamina P, care reduce permeabilitatea vasculară). De asemenea, puteți atribui acid ascorbic pur (0,3-0,5 g pe zi) în combinație cu rutina (0,02-0,04 g de 3-4 ori pe zi).

Pleurezie este o inflamație a foilor pleurale, însoțită de transpirație în cavitatea pleurală a exudatului de o natură sau alta. Uneori, același termen se referă la procesele neinflamatorii ale pleurei, însoțite de acumularea de lichid patologic în ea (pleurezie carcinomatoasă, pleurezie chileziană), precum și modificări ireversibile ale pleurei, care sunt rezultatul unei inflamații complete (pleurezie adezivă). , pleurezie osificanta etc.). De obicei, pleurezia nu este o boală independentăion, dar reprezintă stare patologică, complicândfluxul anumitor procese în plămâni si, mult mai rar, in peretele toracic, mediastin, diafragma si spatiul subdiafragmatic, sau manifestarea unor afectiuni generale (sistemice), inclusiv cele care apar fara o leziune clara a tesuturilor in contact cu pleura. În ciuda naturii secundare a aproape tuturor proceselor inflamatorii și reactive ale pleurei, acestea din urmă se disting prin originalitatea manifestărilor clinice, determină adesea cursul și severitatea bolii de bază și, în unele cazuri, necesită adoptarea unor măsuri terapeutice speciale. Acest lucru justifică o luare în considerare separată a pleureziei printre alte boli ale sistemului respirator.

Nu există statistici sigure cu privire la frecvența pleureziei și a mortalității de la acestea, deoarece în cele mai multe cazuri pleurezia este înregistrată sub rubricile principalelor boli pe care le complică și sunt adesea mascate de alte manifestări ale acestora din urmă și nu sunt recunoscute deloc. Adeziunile pleurale, care sunt dovezi ale unui proces inflamator trecut la nivelul pleurei, au fost descoperite in timpul autopsiilor la 48% dintre persoanele care au murit in urma accidentelor si la 80,5% dintre cele care au murit din cauza diverse boli.

Ce provoacă / cauze ale pleureziei:

Toată pleurezia poate fi împărțită în 2 grupuri mari: a) infectioasa, adică asociat cu invazia pleurei de către agenți patogeni infecțioși și b) neinfectioase sau aseptice,în care procesul inflamator în pleură are loc fără participarea directă a microorganismelor patogene.

Din factori etiologici infecţioşi De cea mai mare importanță au agenții patogeni ai pneumoniei acute și supurațiilor pulmonare acute, care sunt adesea complicate de un proces infecțios la nivelul pleurei (pneumococ, stafilococ, baghete gram-negative etc.). Microbacteriile tuberculoase sunt și ele o cauză importantă a pleureziei, iar dacă până la mijlocul secolului actual tuberculoza a fost cea mai frecventă cauză de pleurezie exudativă, în ultimele decenii aceasta s-a remarcat la 20% dintre pacienți. Pleurezia de etiologie fungică este cunoscută (cu coccidioidomicoză, blastomicoză și alte infecții fungice rare).

Pleurezie aseptică poate avea o natură foarte diferită. Deci, inflamația aseptică la nivelul pleurei poate fi rezultatul hemoragiei în cavitatea pleurală ca urmare a unui traumatism sau intervenție chirurgicală (pleurezie traumatică), cu pătrunderea în cavitatea pleurală a enzimelor pancreatice invazive ca urmare a pancreatitei acute (pleurezie enzimatică). Foarte des există pleurezie asociată cu diseminarea la nivelul pleurei, tumori maligne primare sau secundare (pleurezie carcinomatoasă datorată metastazelor canceroase sau mezoteliom pleural). În prezent, carcinomatoza pleurală este cauza a până la 40 și chiar mai mult la sută din toate pleureziile exudative.

Relativ des, pleurezia aseptică apare ca urmare a unui infarct pulmonar. Pleurezia aseptică este cunoscută în bolile sistemice ale țesutului conjunctiv (reumatism, colagenoze „mari”), precum și în leucemie, limfogranulomatoză, diateză hemoragică (boala Werlhof) și în unele boli ale rinichilor și ficatului. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu în toate cazurile enumerate, natura inflamatorie a modificărilor pleurale pare incontestabilă.

Patogeneza (ce se întâmplă?) În timpul pleureziei:

Modalități de pătrundere a microorganismelor în cavitatea pleurală. pierdut la pleurezie infecțioasă poate fi diferit. De o importanță semnificativă, aparent, direct îninfecție a pleurei din focarele pulmonare localizate subpleural. Pleurezia tuberculoasă se caracterizează prin însămânțarea cavității pleurale din ganglionii limfatici rădăcinii, focarele subpleurale sau ca urmare a unei străpungeri de caverne cu formarea piopneumotoraxului. Curent retrograd fluid tisular de la adâncimea la suprafața plămânului, după toate probabilitățile, poate provoca infecție limfogenă cavitatea pleurala. Semănarea microbiană a pleurei pe cale hematogenă are o importanță mai mică și apare mai ales indirect, prin formarea de focare de infecție hematogenă în stratul subpleural al plămânului. În cele din urmă, în practica chirurgicală, rolul principal îl joacă infecție directă pleura din mediul extern în timpul rănilor și intervențiilor chirurgicale, precum și ca urmare a deschiderii în timpul operației focarelor purulente intrapulmonare.

Dezvoltarea procesului infecțios în cavitatea pleurală este determinată de următoarele circumstanțe: în primul rând, de însuși faptul infecției sale și de caracteristicile infecției; în al doilea rând, particularitățile reactivității locale și generale a pacientului; în al treilea rând, condițiile locale create în cavitatea pleurală în timpul infecției sale. În unele cazuri, de exemplu, cu pleurezia purulentă nespecifică, rolul principal este jucat de pătrunderea agenților patogeni (puroi) în cavitatea pleurală. În pleurezia tuberculoasă, aparent, sensibilizarea sub influența cursului anterior al unui proces specific este foarte importantă, drept urmare ingestia unei cantități nesemnificative de micobacterii duce la o reacție hiperergică cu acumulare rapidă de exudat, în care doar cu mare dificultate pot fi detectaţi agenţi patogeni. O astfel de pleurezie este considerată infecțios-alergică.

Un rol important în dezvoltarea pleureziei, în special purulentă, îl joacă și condițiile locale din cavitatea pleurală, în special acumularea de aer sau sânge în ea, care este un mediu excelent pentru dezvoltarea microflorei piogene.

Patogeneza pleurezie neinfecțioasă studiat într-o măsură mai mică. Pleurezia traumatică aseptică este asociată cu reacția pleurei la sângele care curge, care de obicei nu se coagulează cu hemotorace mici, se diluează treptat cu acumularea de exsudat și se rezolvă ulterior, lăsând aderențe relativ mici. Cu un hemmotorax mare și traumatisme severe ale peretelui toracic și plămânului, sângele din cavitatea pleurală se coagulează (hemotoraxul coagulat). În viitor, dacă nu apare supurația, un cheag masiv este supus unei organizări de țesut conjunctiv, rezultând formarea de ligamente groase care limitează funcția pulmonară.

Așa-numita pleurezie simpatică sau simpatică este asociată cu expunerea la pleura a produselor toxice din focarele infecțioase din apropiere, precum și cu invazia limfogenă a enzimelor pancreatice în pancreatită. Același tip poate fi atribuită și curgerea aseptică așa-numita pleurezie parapieumonică. Trebuie remarcat faptul că împărțirea tradițională a pleureziei asociate cu pneumonia în pleurezie para- și metapneumonică nu este în întregime corectă, deoarece pleurezia metapneumonică nu este de obicei un proces independent care are loc după rezolvarea pneumoniei, ci unul secundar. infecția și supurația de o efuziune reactivă aseptică (parapneumonică) apărută în mijlocul pneumoniei, care nu a fost recunoscută în timp util.

Efuziunea în pleurezia carcinomatoasă este asociată, pe de o parte, cu impactul asupra pleurei a produselor metabolismului tumoral patologic și, pe de altă parte, cu o încălcare a circulației limfei ca urmare a blocării căilor. a ieșirii sale (ganglionii limfatici regionali, așa-numitele „trape” ale pleurei parietale) elemente de neoplasm.

Patogenia exsudației pleurale în bolile de colagen este în mod evident asociată cu leziuni vasculare sistemice și modificări ale reactivității generale a pacienților.

Mecanismul de formare și evoluție a exsudat pleural pare a fi destul de complicat. Fluxul fiziologic al lichidului tisular prin cavitatea pleurală în direcția de la suprafața plămânului către peretele toracic determină faptul că, cu scurgerea rămasă și revărsare moderată, partea lichidă a acestuia din urmă poate fi resorbită și doar un strat dens. a exsudatului care a căzut din exsudat rămâne pe suprafața pleurei.data de fibrină, rezultând formarea pleurezie fibrinoasă sau uscată. Dacă rata exsudației începe să depășească capacitatea de scurgere, care poate fi blocată ca urmare a inflamației, exudatul lichid se acumulează în cavitatea pleurală, strângând plămânul, iar pleurezia devine seros-fibrinoasă sau, dacă fibrina nu scade afară, seros. Odată cu dezvoltarea inversă a procesului, când viteza de resorbție începe să prevaleze asupra ratei de exudare, partea lichidă a efuziunii este absorbită, iar depozitele fibrinoase sunt organizate de țesutul conjunctiv cu formarea de acostare, masivitatea care determină încălcarea ulterioară a funcțiilor respiratorii și cu obliterarea parțială sau completă a cavităților pleurale.

La infecție cu exudat microflora piogenă, aceasta din urmă dobândește seros-purulent,și apoi purulent caracter, și format empiem pleural. Sub nicio formă nu se poate resorbi exudatul purulent, iar eliminarea acestuia poate apărea doar ca urmare a unei străpungeri spre exterior (cu fuziune purulentă a țesuturilor peretelui toracic), prin arborele bronșic sau ca urmare a efectelor terapeutice (puncție, drenaj). a cavităţii pleurale).

Alături de revărsările fibrinoase, seros-fibrinoase și purulente, există și alte tipuri de exsudate în pleurezie. Deci, cu carcinomatoză pleurală, infarct pulmonar, cu pancreatită, ocazional cu tuberculoză și în alte afecțiuni, exudat hemoragic.În procesele alergice, eozinofilele pot predomina în efuziune. (pleurezie eozinofilă).Într-un curs cronic pe termen lung, cristalele de colesterol sunt uneori detectate în exudat. (pleurezie de colesterol).

Combinația de procese exudative și productive-regenerative în pleurezie determină lipirea fibrinoasă și apoi fuziunea foilor pleurale de-a lungul marginii revărsării lichide, rezultând așa-numita pleurezie sacculată, care se formează adesea în părțile inferioare ale cavității pleurale.

După cum am menționat mai sus, în cazul pleureziei, pot fi observate modificări foarte semnificative. tulburări funcționale. Deci, ca urmare a frecării suprapunerilor inflamatorii și fibrinoase ale foilor pleurale în pleurezia fibrinoasă, apar dureri ascuțite în timpul excursiilor respiratorii, ca urmare a iritației receptorilor, care sunt furnizați abundent pleurei parietale. Acest lucru duce la limitarea adâncimii și o creștere corespunzătoare a frecvenței respiratorii. Odată cu acumularea de exsudat lichid, care separă foile pleurale, durere de obicei scad, iar modificările asociate cu compresia plămânului și deplasarea mediastinului în sens opus vin în prim-plan. Acest lucru duce inițial la tulburări restrictive ale ventilației și hipoxemie moderată din cauza colapsului prin compresie a unei părți a țesutului pulmonar. Deplasarea mediastinului observată cu revărsări mari, pe de o parte, determină progresia tulburărilor de ventilație din cauza compresiei plămânului opus, iar pe de altă parte, duce la tulburări circulatorii datorate deplasării inimii cu debit venos afectat către aceasta datorita cresterii presiunii intratoracice si, eventual, compresiei venelor goale. Insuficiența respiratorie și circulatorie rezultată poate fi fatală. Cu pleurezia purulentă, o influență decisivă asupra stării pacientului poate avea intoxicație purulent-resorbtivă, ducând la epuizarea rapidă și la o creștere a modificărilor organelor parenchmatoase, în primul rând rinichilor (nefrită toxică, amiloidoză).

Simptomele pleureziei:

După cum am menționat deja, de către etiologia pleureziei subdivizată în: a) infecţioase şi b) aseptice. Primele se disting prin tipul de agent infecțios (stafilococic, tuberculoză etc.), iar al doilea - în funcție de natura bolii de bază, a cărei manifestare sau complicație este pleurezia (reumatică, carcinomatoasă, traumatică etc.) . ). Pleurezia de etiologie neinfecțioasă, a cărei legătură cu o anumită boală nu poate fi stabilită, este uneori numită idiopatică. În funcţie de natura exsudatului, sunt: ​​a) fibrinoase; b) seros-fibrinos, c) seros, d) purulent, e) putrefactiv, f) hemoragic, g) eozinofil, h) colesterol, i) pleurezie chilos.

După caracteristicile şi faza de curgere pleurezia poate fi: a) acută; b.) subacută şi c) cronică.

Depinzând de prezența sau absența unei restricții exudatul pleural se distinge: a) pleurezia difuză și b) pleurezia enchisată, iar acestea din urmă, respectiv, se subdivizează în: a) apical (apical); b) parietal (paracostal); c) costodiafragmatice; d) diafragmatice (bazale); e) paramediastinală; e) interlobar (interlobar).

În manifestările clinice ale pleureziei se pot distinge 3 sindroame principale: a) sindromul pleureziei uscate (fibrinos); b) sindromul pleureziei revărsate (nepurulent) și c) sindromul pleureziei purulente (empiem pleural). Aceste sindroame pot fi observate izolat sau pot fi înlocuite unele cu altele în dinamica bolii.

Manifestări pleurezie uscată poate completa semnele procesului patologic de bază (pneumonie, abces pulmonar) sau iese în prim-plan în tabloul clinic.

Pacienții se plâng de durere acută în timpul mișcărilor respiratorii, care este localizată în principal în zona suprapunerilor fibrinoase și crește odată cu inspirația profundă, precum și cu înclinarea în direcția opusă (simptomul Shepelman). Îngrijorat de stare generală de rău, slăbiciune. Starea generală în absența modificărilor pronunțate ale plămânilor este satisfăcătoare, iar creșterea temperaturii este nesemnificativă. Se observă o respirație rapidă și superficială, iar excursiile respiratorii sunt uneori limitate asimetric pe partea laterală a leziunii. Unii pacienți, încercând să imobilizeze toracele, iau o poziție forțată pe partea afectată. La palparea toracelui, uneori este posibil să se detecteze crepitusul caracteristic asociat cu respirația. Cu pleurezia apicala, caracteristica tuberculozei, se remarcă ocazional durerea în muşchii trapez (simptomul lui Sternberg) sau pectoral (simptomul lui Pottenger).o serie de caracteristici care fac posibilă deosebirea acesteia de fenomenele sonore care apar în interiorul plămânului. Deci, acest zgomot se aude în ambele faze respiratorii și se caracterizează parcă prin discontinuitate, asemănător cu scârțâitul zăpezii sau cu pielea nouă. Uneori se aude chiar și la distanță (simptomul lui Shukarev).

Diagnosticul de pleurezie:

În studiul sângelui, se poate observa o creștere a VSH și o ușoară leucocitoză. Modificările radiologice sunt de obicei absente.

Dificultăți de diagnostic pot apărea în cazul pleureziei diafragmatice uscate , însoţind pneumonia bazală sau procesele patologice în spaţiul subdiafragmatic. În acest caz, zgomotul de frecare al pleurei, de regulă, este absent, iar durerea iradiază adesea de-a lungul nervului frenic până în regiunea gâtului și de-a lungul nervului intercostal inferior până la peretele abdominal anterior și adesea există tensiune. mușchi abdominali pe partea afectată. Uneori se observă sughițuri dureroase și dureri la înghițire. La palpare, punctele dureroase pot fi detectate între picioarele mușchiului sternocleidomastoid, în primele spații intercostale din apropierea sternului, în regiunea proceselor spinoase ale vertebrelor cervicale superioare și de-a lungul liniei de atașare a diafragmei de peretele toracic. (semnează Mussi). Adesea, cu pleurezia bazală, o boală acută a organelor cavității abdominale superioare este diagnosticată eronat și se efectuează laparotomii nerezonabile.

Cursul pleureziei uscate „izolate” este de obicei de scurtă durată (de la câteva zile la 2-3 săptămâni). Un curs lung de recidivă face să ne gândim la etiologia tuberculoasă a procesului.

Sub pleurezia exsudativă (revărsare), pleurezia este înțeleasă condiționat cu revărsare lichidă nepurulentă în cavitatea pleurală, ceea ce, strict vorbind, nu este adevărat, deoarece exsudația inflamatorie este caracteristică oricărei pleurezii, inclusiv fibrinoase și purulente.

În cazurile în care pleurezia exudativă a fost precedată de fibrinoasă, senzațiile de durere slăbesc, dând loc unei senzații de greutate, debordare a cavității toracice. Treptat, slăbiciunea generală crește, apare scurtarea respirației. În alte cazuri, aceste simptome apar fără un sindrom dureros anterior, treptat, după o perioadă de uşoară stare de rău şi febră. Adesea există o tuse uscată, aparent reflexă. Cu o acumulare semnificativă de exudat, există o senzație de lipsă de aer în repaus. Pacienții iau o poziție forțată, în principal pe partea dureroasă, limitând deplasarea mediastinului. Apar cianoză, umflarea venelor cervicale. Există o restricție a excursiilor respiratorii pe partea laterală a leziunii și uneori bombarea spațiilor intercostale și chiar o creștere generală a volumului hemitoracelui vizibil ochiului. Pielea din părțile inferioare ale toracelui este edematoasă, iar pliul său este mai gros decât pe partea opusă (simptomul lui Wintrich). Pulsul este de obicei rapid. Marginile de percuție ale inimii și mediastinului sunt deplasate în direcția opusă. Pe partea laterală a leziunii în secțiunile inferioare, există o tonalitate pronunțată a tonului de percuție, care are o margine superioară arcuită, care se ridică cât mai mult posibil de-a lungul liniei axilare posterioare (linia Sokolov-Ellis-Damuazo). Cu toate acestea, trebuie menționat că, contrar ideilor existente, marginea superioară a exsudatului este încă orizontală. Discrepanța se explică prin faptul că marginea aercutorie nu merge de-a lungul marginii lichidului, ci de-a lungul nivelului la care stratul de lichid are o grosime suficientă pentru a prinde matețea tonului de percuție. Această grosime este cea mai mare în partea posterolaterală a cavității pleurale, unde se află cel mai înalt punct de obtuzie. În fața și în spatele acestuia, stratul de fluid devine treptat mai subțire, drept urmare punctele la nivelul cărora este posibil să se prindă scurtarea tonului de percuție sunt situate tot mai jos.

Fenomene de percuție fine descrise de autori vechi, de exemplu, o zonă triunghiulară de sunet pulmonar clar între segmentul posterior al liniei Damuazo și coloana vertebrală (triunghiul lui Garland - G. Garland), precum și o zonă triunghiulară de tocitură pe partea sănătoasă, adiacentă regiunii toracice inferioare a coloanei vertebrale și a diafragmei și, aparent, din cauza deplasării mediastinului inferior (triunghiul Koranyi-Rauhfus-Grokko), și-au pierdut acum semnificația practică.

Se crede că exudatul pleural liber poate fi determinat prin percuție dacă volumul său depășește 300-500 ml, iar o creștere a nivelului de tocire cu o coastă corespunde aproximativ cu o creștere a cantității de lichid cu 500 ml. În cazul pleureziei enchistate, limitele efuziunii pot fi atipice.

Zgomotele respiratorii din zona de tonalitate sunt de obicei slăbite. În cazuri tipice, cu revărsare mare deasupra diafragmei, respirația nu este deloc determinată, respirația bronșică înfundată este auscultată ceva mai sus, iar la marginea superioară a exsudatului există respirație șuierătoare crepitantă și zgomot de frecare pleurală din cauza contactului fibrin-ului. foile pleurale acoperite. Cu toate acestea, o astfel de secvență nu este întotdeauna prinsă.

examinare cu raze X, de obicei, face dia G nu este destul de fiabil, deși un revărsat mai mic de 300-400 ml poate să nu fie detectat prin această metodă. Cu exudatul liber, umbrirea se găsește de obicei cu o margine superioară nu destul de clară, teșită în jos și spre interior. Locația oblică a marginii superioare a umbririi este explicată prin același model ca și arcuitatea liniei de percuție a lui Damuazo. Cu revărsări mici, umbrirea ocupă doar sinusul costofrenic, iar cupola diafragmei, de regulă, este situată sus, iar cu exsudate foarte mari, întreg câmpul pulmonar este umbrit, iar umbra mediastinală este deplasată în sens opus. Pleurezia osificată de diverse localizări dă și simptome radiologice caracteristice, descrise în manualele de radiodiagnostic.

Cu pleurezie mare în perioada de acumulare a exudatului, se observă adesea o scădere a diurezei, în timp ce în timpul resorbției, diureza este crescută. Se notează în sânge creșterea VSH, uneori leucocitoză ușoară cu neutrofilie ușoară, monocitoză și eozinopenie.

Cel mai important metoda de diagnostic este puncție pleurală, care trebuie efectuată la toți pacienții cu suspiciune de efuziune. Vă permite să confirmați în cele din urmă prezența exudatului lichid și să obțineți material pentru cercetare, care are o mare valoare diagnostică. Cu revărsări libere mari, puncția se efectuează în al șaptelea - al optulea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare, iar cu enchistare, locul puncției este marcat cu transiluminare multi-axială în camera de raze X.

După extragerea punctatelui, se evaluează cantitatea totală, culoarea, consistența acestuia etc., apoi se supune unui studiu amănunțit de laborator.

Pentru exudatul inflamator, o densitate relativă peste 1018 și un conținut de proteine ​​mai mare de 3% sunt considerate caracteristice, în timp ce o densitate relativă mai mică de 1015 și un conținut de proteine ​​mai mic de 2% indică extravazare. Din păcate, într-o parte semnificativă a cazurilor, acești indicatori se încadrează într-un interval nedefinit (densitatea relativă de la 1015 la 1018 și proteine ​​de la 2 la 3%) - Testul Rivalta (o picătură de punctat, coborâtă într-o soluție slabă acid acetic, cu caracterul inflamator al efuziunii, dă un „nor” de turbiditate datorită precipitării seromucinei). Geneza tumorală a efuziunii ajută la stabilirea reacției Veltman.

La în efuziunile seroase și sero-hemoragice, culturile pe medii obișnuite de cele mai multe ori nu dau rezultat. Creșterea microflorei piogene în cazurile în care exudatul apare tulbure și dă un precipitat alb la decontare, indică de obicei debutul dezvoltării empiemului pleural. Natura tuberculoasă a exsudatului poate fi stabilită numai atunci când este semănat pe medii speciale sau când este infectat porcușori de Guineea Cu toate acestea, în același timp, este posibil să obțineți un răspuns pozitiv numai după o lună sau mai mult.

Oferă date valoroase examen citologic proiect. La începutul procesului, în sediment predomină de obicei neutrofilele, care în viitor sunt înlocuite treptat celule mononucleare. O creștere treptată a numărului de neutrofile și apariția celulelor distruse printre acestea indică, de regulă, supurația exudatului, adică începutul dezvoltării empiemului. Predominanța eozinofilelor indică pleurezie alergică numai în cazurile în care există simultan eozinofilie sanguină. În cele din urmă, cu pleurezia de origine tumorală, în sediment pot fi detectate celule atipice și, de regulă, un număr mare de eritrocite. Un transudat este caracterizat de un sediment cu o cantitate mică de celule mezoteliale descuamate.

De o anumită importanță pentru clarificarea naturii pleureziei este toracoscopia, în care un examen vizual al pleurei este completat de o biopsie și un examen morfologic al zonelor modificate.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al pleureziei exudative trebuie efectuat în mai multe planuri. Diferențierea exudatuluiîn cavitatea pleurală infiltrare sau atelektasingțesutul pulmonar este efectuat pe baza unor semne fizice și radiologice bine cunoscute, în plus, în cazuri îndoielnice rezolvă puncția de probă.Întrebarea dacă acumularea de „lichid pleural este de natură inflamatorie sau neinflamatoare, ar trebui decisă în primul rând clinic pe baza excluderii. cauze posibile extravazare (de exemplu, insuficiență cardiacă), precum și prezența sau absența durerii caracteristice pleureziei la debutul bolii și o reacție inflamatorie generală. În plus, criteriile de laborator menționate mai sus pentru studiul punctatelor sunt de mare valoare diagnostică.

Diferențierea diferitelor tipuri de pleurezie exudativă se bazează pe caracteristicile clinice și de laborator ale acesteia din urmă. Pleurezie parapneumonică de obicei mascate de simptomele pneumoniei acute și se caracterizează printr-un mic revărsat, a cărui recunoaștere clinică și radiologică, în special în localizarea lobului inferior a infiltratului în plămân, nu este o sarcină ușoară. Căutări direcționate pentru exudat folosind examenul cu raze X și puncția de testare ar trebui efectuate mai ales în cazurile în care au fost observate dureri severe și zgomot de frecare pleurală la debutul pneumoniei. Vizualizarea exudatului pleural în faza acută a pneumoniei duce adesea la faptul că mai târziu supurează și, pe fondul unei aparente recuperări, se dezvoltă pleurezia metapneumonică, adică empiem pleural (vezi mai jos).

Pentru pleurezie tuberculoasă caracterizat printr-o vârstă relativ fragedă a pacienților, antecedente de contacte cu tuberculoză, intoxicație și o reacție moderată la temperatură la debutul bolii, teste la tuberculină pozitive, modificări ale plămânilor și ganglionilor limfatici hilari caracteristice tuberculozei, date pozitive dintr-un studiu special de exudat pentru microbacterii și anticorpi împotriva acestora, un curs lung cu formarea de acostare masive etc.

Pleurezia exudativă în infarctele embolice pulmonare(pneumonie prin infarct), de regulă, începe cu un sindrom de durere. În viitor, apare adesea exudat de natură adesea hemoragică, care, datorită cantității sale mici, este adesea vizibil. Trebuie amintit că pleurezia hemoragică recurentă este uneori singurul semn al infarctelor pulmonare recurente și un precursor al complicațiilor ulterioare mai severe (embolie pulmonară masivă, hipertensiune pulmonară secundară).

Pleurezia exudativă de origine tumorală cel mai adesea observat cu diseminarea hematogenă a cancerului pulmonar, metastazele tumorilor de alte localizări, mezoteliom pleural etc., și adesea exsudația pleurală apare mai devreme decât este recunoscută tumora primară și cu revărsarea mezoteliomului pleural este principala manifestare a bolii. Carcinomatoza pleurală se caracterizează printr-un sindrom dureros care nu dispare odată cu acumularea de revărsat, și exudație masivă, ducând la tulburări respiratorii și circulatorii. Cu blocarea metastatică a ganglionilor limfatici hilari sau a ductului limfatic toracic, revărsatul poate fi seros sau chilos, iar cu carcinomatoza pleurală, de regulă, este hemoragică cu prezența celulelor atipice în sediment. După golirea repetată a cavității pleurale, culoarea hemoragică a efuziunii dispare uneori, iar în viitor, exsudația se poate opri complet ca urmare a obliterării pleurei de către țesutul tumoral. Cu un diagnostic neclar, se recomandă o examinare amănunțită cu raze X după evacuarea lichidului, pleuroscopie, pleurobiopsie.

Pleurezie reumatică sunt observate mai des în copilărie și adolescență și se caracterizează de obicei printr-o mică acumulare de exudat după o simptomatologie de scurtă durată a pleureziei uscate. Exudatul se rezolvă de obicei sub influența tratamentului antireumatic. Dacă atacul are loc pe fondul insuficienței cardiace sau este însoțit de pericardită exudativă, revărsatul pleural poate fi abundent, dar natura sa inflamatorie în acest caz nu este întotdeauna evidentă.

Din boli sistemice de colagen pleurezia exudativă este cel mai adesea complicată lupus eritematos. De obicei, pleurezia cu colagenoze apare pe fondul altor semne ale bolii de bază, permițându-vă să identificați corect natura acesteia, dar uneori poate fi prima manifestare a bolii. Sunt considerate caracteristice mici dureri toracice și un exsudat bilateral neabundent bogat în fibrină, în sedimentul căruia se pot detecta așa-numitele corpi lupus și celule Hargraves, care fac posibilă clarificarea diagnosticului. Cursul este lung, uneori recurent, iar după resorbția lichidului se formează aderențe destul de masive.

Clinica pleurezie purulentă (empiem pleural) diferă într-o serie de trăsături caracteristice. Simptomele așa-numitului. metapneumonieapar empiem, după cum am menționat deja, pe fondul diminuării semnelor de pneumonie acută.În același timp, pacientul dezvoltă sau reia durerea în piept, starea generală și bunăstarea se înrăutățesc, temperatura crește din nou la cifre mari și capătă adesea un caracter agitat, însoțit de frisoane și transpirații. La un revărsat masiv, se adaugă semne de insuficiență respiratorie (respirație scurtă, poziție forțată pe partea dureroasă). Pacientul își pierde pofta de mâncare, devine rapid epuizat. Piele palidează și capătă o nuanță pământească. Examenul fizic evidențiază semnele descrise mai sus de acumulare de exsudat pleural, confirmate prin radiografie, uneori dureri ale spațiilor intercostale.

Creșterea anemiei hipocrome, leucocitoza cu deplasare la stânga se găsesc în sânge. În urină - proteine, și cu un curs lung de empiem și cilindri.

Prin puncția pleurală se obține un lichid tulbure sau puroi tipic, a cărui inoculare pe medii nutritive permite stabilirea unui diagnostic etiologic și determinarea sensibilității agentului patogen la agenții antibacterieni.

Empiem care complică abcesul pulmonar sau gangrena de regulă, se dezvoltă la înălțimea bolii, agravând brusc starea pacientului.

Empiem cu abces cangrenos și gangrenă pulmonară se caracterizează printr-un exsudat cenușiu fetid care conține detritus necrotic și mai ales o intoxicație severă.

start empiem postoperator, asociată de obicei cu infecția cavității pleurale în timpul intervenției și/sau conservarea pe termen lung a cavității reziduale umplute cu exsudat sau sânge, pot fi mascate de manifestări reziduale ale traumatismului chirurgical. Doar o evaluare zilnică amănunțită a dinamicii stării generale, a temperaturii, a stării sângelui alb, a imaginii cu raze X și a rezultatelor puncțiilor de control ne permite să recunoaștem complicația de început în timp util. Același lucru este valabil și pentru empiem pleural asociat cu leziuni toracice.

Golirea cavitatii pleurale din puroi poate veni uneori ca urmare a lui spontan spărgând pieptulperete(empiem necessitatis), dar acest lucru se realizează de obicei ca urmare a puncții sau drenaj medical. Dacă, după evacuarea puroiului în cursul tratamentului, nu sunt create condiții pentru extinderea plămânului și obliterarea cavității pleurale, o empiem pleural cronic,în care plămânul este fixat cu ancorare într-o stare parțial prăbușită și un proces supurat curge mult timp în cavitatea pleurală reziduală, care este agravată de încălcarea fluxului de puroi prin fistule bronhocutanate sau bronchopleurale. Cu o cavitate reziduală mică și curgerea liberă a puroiului prin fistule, starea pacienților poate fi satisfăcătoare, iar prezența unei fistule și un anumit grad de restricție a funcției respiratorii sunt singurele manifestări ale bolii. Cu toate acestea, cu o cavitate mare și o încălcare permanentă sau temporară a fluxului de ieșire din ea, pacienții devin treptat cu handicap. Febra și intoxicația, care sunt prezente în mod constant sau apar în timpul exacerbărilor, duc la epuizare treptată. Jumătatea toracelui afectată scade în volum, spațiile intercostale se îngustează. Există modificări ale organelor parenchimatoase (nefrosonefrită toxică, amiloidoză a rinichilor). Într-un plămân colaps parțial sau complet, progresează „modificări fibrotice (ciroza pleurogenă a plămânului)” ireversibile, uneori se formează bronșiectazii.

Tratamentul pleureziei:

Terapie pleurezie fibrinoasa (uscata). constă în primul rând dinthîn impactul asupra procesului patologic care este cauza acestuia (pneumonie, tuberculoză). Dacă nu este posibil să se identifice un astfel de proces, și apare pleurezia. parcă izolat, cu predominanță a durerii și reacție generală moderată, este indicată repausul la pat sau semipat, precum și utilizarea agenților antiinflamatori și desensibilizanți (aspirina, butadionă, difenhidramină, amidopirină) în doze uzuale. Cu dureri severe, amidopirină și analgină pot fi administrate intramuscular.

Metode vechi precum compresa de încălzire cu bandaj strâns a părților inferioare ale pieptului, poveștile, lubrifierea pielii cu tinctură de iod etc., și-au păstrat semnificația.

Pacienți cu diagnostic pleurezie exudativă, de regulă, sunt supuse spitalizării pentru diagnosticul bolii de bază și tratamentul adecvat. La fel ca și în cazul pleureziei uscate, atenția principală trebuie acordată terapiei etiotrope sau patogenetice a procesului complicat de pleurezie (pneumonie, tuberculoză, colagenoză etc.). În funcție de starea generală a pacienților, se prescrie repaus la pat sau semipat, precum și o dietă suficient de bogată în vitamine și proteine ​​cu restricție de lichide, săruri și carbohidrați.

Dintre medicamente, difenhidramina, salicilat de sodiu, aspirina, clorura de calciu sunt utilizate în combinație cu hormoni steroizi (prednisolon, dexametazonă, triamcinolon).

Evacuarea exudatului cu străpungere poate urmari 2 scopuri: prevenirea dezvoltarii empiemului si eliminarea tulburarilor functionale asociate cu compresia organelor vitale. Cu pleurezia exudativă asociată cu un proces infecțios nespecific (de exemplu, parapneumoic), este recomandabil să se aspire chiar și o cantitate mică de revărsat cu introducerea de agenți antibacterieni în cavitatea pleurală pentru a preveni empiem. Același lucru este valabil și pentru efuziunile asociate cu intervenții chirurgicale sau traumatisme. Nu este necesară îndepărtarea unui volum mic de exsudat seros asociat cu tuberculoză sau cauze neinfecțioase, deși în absența dinamicii pozitive pentru o lungă perioadă de timp, se recomandă totuși aspirarea lichidului pleural și injectarea hidrocortizonului în cavitatea pleurală.

La revărsat pleural masiv ducând la tulburări respiratorii și circulatorii, exista indicatii urgente pentru descarcare punctie. Totodată, se recomandă să nu se evacueze mai mult de 1-1,5 litri de lichid odată pentru a preveni o eventuală prăbușire. Odată cu acumularea ulterioară de exudat, puncțiile de descărcare trebuie efectuate cât mai rar posibil, combinându-le cu măsuri care vizează limitarea exsudației (restricționarea consumului de alcool, diuretice, hormoni steroizi), deoarece fiecare puncție este asociată cu o pierdere mare de proteine.

După încetinirea fenomenelor acute în perioada de resorbție a ex-sudatului, sunt recomandabile măsuri care vizează limitarea formării aderențelor și restabilirea funcției (gimnastică respiratorie, masaj manual și vibrațional, ultrasunete).

Tratament empiem pleural acut ar trebui să fie precoce, direcționat și suficient de intens pentru a obține un efect rapid, a reduce numărul de empiem pleural cronic și decese. Pacienții trebuie internați într-o secție specială de chirurgie. La măsuri medicale generale include un regim (de obicei pat) și o nutriție bogată în proteine ​​și vitamine. Agenții antimicrobieni se administrează parenteral, selectați în funcție de sensibilitatea microflorei semănate din puroi, precum și agenți care cresc rezistența specifică și nespecifică (poliglobulină, plasmă hiperimună etc.). Tulburările metabolismului proteinelor și apei-sare, precum și anemiei, necesită o corecție persistentă prin perfuzii intravenoase de preparate proteice, soluții electrolitice, glucoză, sânge etc., care se efectuează de preferință printr-un cateter caval.

Tratamentul local al empiemului este de o importanță capitală. Scopul său este de a evacua puroiul, de a igieniza cavitatea pleurală și de a crea condiții pentru cea mai rapidă expansiune a plămânului. În prezent, se folosesc 3 metode principale de igienizare a cavităţii pleurale în empiem: a) metoda puncţiilor ermetice, b) drenaj închis, cu aspiraţie activă constantă, c) spălare (spălare) permanentă sau fracţionată a cavităţii pleurale.

Metoda puncției este utilizată în principal în prezența hermismului în cavitatea pleurală și constă în aspirarea zilnică completă a puroiului și spălarea minuțioasă repetată a cavității printr-un ac gros de puncție cu soluții antiseptice cu adaos de enzime pro-teolitice (0,02% furasilină). , 0,1% furagin, 1% iodipol cu ​​adaos de tripsină, chemotripepne etc.). Puncția se termină cu aspirarea maximă a lichidului de spălare și introducerea unei soluții antibiotice selectate în funcție de senzație; microflora corporală. Unii autori consideră că antibioticele ar trebui administrate numai după ce pereții cavității au fost curățați și fulgii de fibrină au dispărut din exudat și spălări.

Puncțiile se opresc după eliminarea completă a exsudației și expansiunii pulmonare.

Drenajul închis se efectuează în cazurile de comunicare a cavității pleurale cu arborele bronșic, precum și în absența efectului puncției terapeutice. Drenajul cu ajutorul unui trocar este introdus sub anestezie locală prin spațiul intercostal de la marginea inferioară a cavității empiemului și printr-un borcan etanș cu două gâturi (de preferință cu un manometru individual și regulator de viteză de aspirație) este atașat la sistem pt. aspirație continuă.

G. I. Lukomsky (1976) recomandă oprirea vidului de câteva ori pe zi și spălarea cavității cu soluții antiseptice cu adăugarea de enzime (lavaj fracționat). Într-un curs deosebit de sever de empiem acut, se recomandă spălarea constantă a cavității pleurale cu antiseptice și enzime folosind două tuburi. Printr-una dintre ele, a intrat în partea de sus cavitatea pleurală, în jurul ceasului se introduce lichid de spălare, iar printr-un altul, mai gros, instalat în partea inferioară a cavității pleurale, se realizează o „aspirație activă constantă și se creează un vid.

Tratament empiem pleural cronic poate fi doar operațional, mai mult, scopul principal al interventiei este eliminarea cavitatii reziduale rigide si inchiderea fistulelor bronsice. Sunt 2 principalele tipuri de tranzacții menite să împlinească acest scop. Principiul primei dintre ele constă în umplerea cavităţii reziduale sau un perete toracic mobilizat ca urmare a rezecției coastelor (numeroase variante ale așa-numitei toracoplastii), sau un lambou muscular pe un pedicul vascular alimentator (plastie musculară). Partea negativă toracoplastia este că plămânul după intervenție rămâne în stare comprimată, iar peretele toracic este permanent deformat. Principiul celui de-al doilea tip de intervenție este eliberarea suprafeței plămânului de acostele dense cicatrici ce o acoperă, ca urmare, se creează condiții pentru extinderea țesutului pulmonar și eliminarea cavității pleurale reziduale (decorticarea plămânului, pleurectomie). Dacă există modificări ireversibile ale plămânului ca urmare a unui proces patologic anterior, decorticarea și pleurectomia sunt combinate cu rezecția părții afectate a țesutului pulmonar, purtând de obicei fistule bronchopleurale. În timpul operațiilor de acest tip, peretele toracic nu este deformat, iar funcția pulmonară este restabilită, deși nu întotdeauna în întregime. În prezent, toracoplastia, plasticul muscular și decorticarea sunt utilizate conform indicațiilor relevante și, dacă este posibil, se acordă preferință intervențiilor de al doilea tip.

Prognoza

Pleurezia uscată (fibrinoasă) și exudativă (nepătată), cu tactica de tratament potrivită, nu determină aproape niciodată prognosticul bolii de bază, o complicație sau manifestare a cărei ele sunt.

Pleurezia purulentă agravează brusc starea pacienților și are o valoare prognostică independentă, deși rolul în rezultatul nefavorabil al supurației pleurale propriu-zise și procesul patologic care a determinat-o nu este întotdeauna ușor de determinat. În general, prognosticul pentru empiem pleural ar trebui să fie întotdeauna considerat grav, deoarece mortalitatea, chiar și în departamente specializate, ajunge la 5-22%.

Prevenirea pleureziei:

Prevenirea pleureziei constă în primul rând în avertizare, precum și în timp util și tratament adecvat boli care pot fi complicate proces inflamator in pleura. Baza pentru prevenirea pleureziei purulente este recunoașterea precoce și evacuarea acumulărilor de sânge, aer și exudat din cavitatea pleurală, care contribuie la supurație. Prevenirea empiemului postoperator se realizează prin asepsie chirurgicală atentă, buna etanșare a țesutului pulmonar, tratarea adecvată a bontului bronșic și, eventual, răspândirea mai rapidă a țesutului pulmonar în perioada postoperatorie.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți pleurezie:

Pneumolog

Terapeutul

Ești îngrijorat de ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre Pleurezie, cauzele sale, simptomele, metodele de tratament și prevenire, cursul bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Poti rezervati o programare la medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta la identificarea bolii după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi avea nevoie de ajutor si puneti un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Telefonul clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate. Uită-te mai detaliat despre toate serviciile clinicii pe ea.

(+38 044) 206-20-00

Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, asigurați-vă că duceți rezultatele la o consultație cu un medic. Dacă studiile nu au fost finalizate, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.

Tu? Trebuie să fii foarte atent la sănătatea ta generală. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptomele boliiși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în corpul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu să le tratăm. Fiecare boală are propriile semne specifice, manifestări externe caracteristice - așa-numitele simptomele bolii. Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să faceți de mai multe ori pe an fi examinat de un medic nu numai pentru a preveni o boală cumplită, ci și pentru a menține minte sănătoasăîn corp și în corpul ca întreg.

Dacă vrei să pui o întrebare unui medic, folosește secțiunea de consultații online, poate că acolo vei găsi răspunsuri la întrebările tale și citește sfaturi de autoîngrijire. Dacă sunteți interesat de recenzii despre clinici și medici, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie în secțiune. Înregistrați-vă și pe portalul medical Eurolaborator pentru a fi la curent în permanență cu cele mai recente știri și actualizări de informații de pe site, care vă vor fi trimise automat prin poștă.

Alte boli din grupa Boli respiratorii:

- diferite leziuni inflamatorii etiologic ale membranei seroase care înconjoară plămânii. Pleurezia este însoțită de durere în piept, dificultăți de respirație, tuse, slăbiciune, febră, fenomene auscultatorii (zgomot de frecare pleurală, slăbire a respirației). Diagnosticul pleureziei se realizează folosind radiografie (-scopie) toracelui, ultrasunete a cavității pleurale, puncție pleurală, toracoscopie de diagnostic. Tratamentul poate include terapie conservatoare (antibiotice, AINS, terapie cu exerciții fizice, fizioterapie), o serie de puncții terapeutice sau drenaj al cavității pleurale, tactici chirurgicale(pleurodeză, pleurectomie).

Informatii generale

Pleurezie - inflamație a pleurei viscerale (plămâni) și parietale (parietale). Pleurezia poate fi însoțită de acumularea de efuziune în cavitatea pleurală (pleurezie exsudativă) sau se poate proceda cu formarea de depozite fibrinoase pe suprafața foilor pleurale inflamate (pleurezie fibrinoasă sau uscată). Diagnosticul de „pleurezie” se pune la 5-10% dintre toți pacienții tratați în spitalele terapeutice. Pleurezia poate agrava cursul diferitelor boli din pneumologie, ftiziologie, cardiologie și oncologie. Statistic, mai des, pleurezia este diagnosticată la bărbații de vârstă mijlocie și în vârstă.

Cauzele pleureziei

Adesea, pleurezia nu este o patologie independentă, ci însoțește o serie de boli ale plămânilor și ale altor organe. Din motive de apariție, pleurezia este împărțită în infecțioasă și neinfecțioasă (aseptică).

Pleurezia de etiologie neinfecțioasă cauzează:

• tumori maligne ale pleurei (mezoteliom pleural), metastaze pleurale în cancerul pulmonar, cancerul mamar, limfomul, tumorile ovariene etc. (la 25% dintre pacientele cu pleurezie);
• leziuni difuze ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, sclerodermie, reumatism, vasculită sistemică etc.);
• PE, infarct pulmonar, infarct miocardic;
• alte cauze (diateza hemoragică, leucemie, pancreatită etc.).

Patogeneza

Mecanismul de dezvoltare a pleureziei de diverse etiologii are propriile sale specificități. Agenții cauzali ai pleureziei infecțioase afectează direct cavitatea pleurală, pătrunzând în ea în diferite moduri. Căile de penetrare de contact, limfogene sau hematogene sunt posibile din surse de infecție localizate subpleural (cu abces, pneumonie, bronșiectazie, chist supurant, tuberculoză). Intrarea directă a microorganismelor în cavitatea pleurală are loc atunci când integritatea toracelui este încălcată (răni, leziuni, intervenții chirurgicale).

Pleurezia se poate dezvolta ca urmare a permeabilității crescute a vaselor limfatice și de sânge în vasculită sistemică, procese tumorale, pancreatită acută; încălcări ale fluxului limfei; scăderea reactivității generale și locale a organismului.

O cantitate mica de exudat poate fi reabsorbita de pleura, lasand un strat de fibrina pe suprafata acesteia. Așa se formează pleurezia uscată (fibrinoasă). Dacă formarea și acumularea efuziunii în cavitatea pleurală depășește rata și posibilitatea de scurgere a acesteia, atunci se dezvoltă pleurezia exudativă.

Faza acută a pleureziei se caracterizează prin edem inflamator și infiltrație celulară a pleurei, acumulare de exsudat în cavitatea pleurală. Când partea lichidă a exsudatului este resorbită, pe suprafața pleurei se pot forma ancoraje - suprapuneri pleurale fibrinoase, ducând la pleuroscleroză parțială sau completă (obliterarea cavității pleurale).

Clasificare

Cel mai adesea în practica clinică se folosește clasificarea pleureziei, propusă în 1984 de profesorul N.V. Putov.

După etiologie:

• infecțioase (în funcție de agentul infecțios - pneumococ, stafilococ, tuberculos și alte pleurezii)
• neinfectioase (cu desemnarea unei boli care duce la dezvoltarea pleureziei - cancer pulmonar, reumatism etc.)
• idiopatic (de etiologie necunoscută)

După prezența și natura exsudatului:

• exudativ (pleurezie cu revărsat seros, seros-fibrinos, purulent, putrefactiv, hemoragic, colesterol, eozinofil, chilos, mixt)
• fibrinos (uscat)

În cursul inflamației:

• ascuțit
• subacută
• cronic

În funcție de localizarea efuziunii:

• difuz
• enchistate sau limitate (parietale, apicale, diafragmatice, costodiafragmatice, interlobare, paramediastinale).

Simptome de pleurezie

Pleurezie uscată

De regulă, fiind un proces secundar, o complicație sau un sindrom al altor boli, simptomele pleureziei pot predomina, mascând patologia de bază. Clinica de pleurezie uscată se caracterizează prin dureri înjunghiate în piept, agravate de tuse, respirație și mișcare. Pacientul este forțat să ia o poziție, culcat pe o parte dureroasă, pentru a limita mobilitatea toracelui. Respirația este superficială, moderată, jumătatea afectată a pieptului rămâne vizibil în urmă cu miscarile respiratorii. simptom caracteristic pleurezia uscată este un zgomot de frecare pleurală auzit în timpul auscultației, respirație slăbită în zona suprapunerilor pleurale fibrinoase. Temperatura corpului crește uneori la valori subfebrile, cursul pleureziei poate fi însoțit de frisoane, transpirații nocturne și slăbiciune.

Pleurezia uscată diafragmatică are o clinică specifică: dureri la nivelul hipocondrului, cavității toracice și abdominale, flatulență, sughiț, tensiune în mușchii abdominali.

Dezvoltarea pleureziei fibrinoase depinde de boala de bază. La un număr de pacienți, manifestările pleureziei uscate dispar după 2-3 săptămâni, dar sunt posibile recidive. Cu tuberculoza, cursul pleureziei este lung, adesea însoțit de transpirație de exsudat în cavitatea pleurală.

Pleurezie exudativă

Debutul exsudației pleurale însoțește Durere contondenteîn partea afectată, tuse uscată dureroasă care apare în mod reflex, întârziere a jumătății corespunzătoare a pieptului în respirație, zgomot de frecare pleurală. Pe măsură ce exudatul se acumulează, durerea este înlocuită de o senzație de greutate în lateral, creșterea dificultății respiratorii, cianoză moderată și netezirea spațiilor intercostale. Pleurezia exudativă se caracterizează prin simptome generale: slăbiciune, temperatură febrilă a corpului (cu empiem pleural - cu frisoane), pierderea poftei de mâncare, transpirație. Cu pleurezie paramediastinală enchistă, se observă disfagie, răgușeală, umflarea feței și a gâtului. Cu pleureza seroasă cauzată de o formă bronhogenă de cancer, se observă adesea hemoptizie. Pleurezia cauzată de lupusul eritematos sistemic este adesea combinată cu pericardită, afectarea rinichilor și articulațiilor. Pleurezia metastatică se caracterizează printr-o acumulare lentă de exudat și este asimptomatică.

O cantitate mare de exudat duce la o deplasare a mediastinului în direcția opusă, tulburări ale respirației externe și ale sistemului cardiovascular (o scădere semnificativă a adâncimii respirației, creșterea acesteia, dezvoltarea tahicardiei compensatorii, scăderea tensiunii arteriale) .

Complicații

Rezultatul pleureziei depinde în mare măsură de etiologia acesteia. În cazurile de pleurezie persistentă, în viitor, dezvoltarea unui proces adeziv în cavitatea pleurală, fuziunea fisurilor interlobare și a cavităților pleurale, formarea de ancorari masive, îngroșarea foilor pleurale, dezvoltarea pleurosclerozei și insuficienței respiratorii și nu sunt excluse limitarea mobilității cupolei diafragmei.

Diagnosticare

Odată cu manifestările clinice ale pleureziei exudative, la examinarea unui pacient, se evidențiază asimetria toracică, bombarea spațiilor intercostale pe jumătatea corespunzătoare a toracelui, întârzierea părții afectate în timpul respirației. Sunetul de percuție peste exudat este tern, bronhofonie și tremurul vocal slăbit, respirația este slabă sau nu este auscultată. Limita superioară a efuziunii se determină prin percuție, cu radiografie a plămânilor sau cu ajutorul ecografiei cavității pleurale.

Cu pleurezie exsudativă cu revărsat mare se recurge la evacuarea acesteia prin efectuarea unei puncție pleurală (toracocenteză) sau drenaj. În același timp, se recomandă evacuarea a cel mult 1-1,5 litri de exsudat pentru a evita complicațiile cardiovasculare (datorită unei expansiuni puternice a plămânului și unei deplasări inverse a mediastinului). Cu pleurezie purulentă, cavitatea pleurală este spălată cu soluții antiseptice. Dupa indicatii se administreaza intrapleural antibiotice, enzime, hidrocortizon etc.

În tratamentul pleureziei uscate, pe lângă tratamentul etiologic, pacienților li se arată odihnă. Pentru a atenua sindromul de durere, se prescriu plasturi de muștar, cupe, comprese de încălzire și bandaj strâns al pieptului. Pentru a suprima tusea, se prescrie codeină, clorhidrat de etilmorfină. În tratamentul pleureziei uscate sunt eficiente medicamentele antiinflamatoare: acid acetilsalicilic, ibuprofen etc. După normalizarea stării de sănătate și a hemogramei, unui pacient cu pleurezie uscată i se prescriu exerciții de respirație pentru a preveni aderența în cavitatea pleurală.

Pentru a trata pleurezia exudativă recurentă se efectuează pleurodeză (introducerea de talc sau medicamente pentru chimioterapie în cavitatea pleurală pentru lipirea foilor pleurale). Pentru tratamentul pleureziei cronice purulente se recurge la intervenție chirurgicală - pleurectomie cu decor pulmonar. Odată cu dezvoltarea pleureziei ca urmare a leziunilor inoperabile ale pleurei sau plămânilor tumoare maligna dupa indicatii se practica pleurectomie paliativa.

Prognoza si prevenirea

O cantitate mică de exsudat se poate rezolva de la sine. Încetarea exsudației după eliminarea bolii de bază are loc în 2-4 săptămâni. După evacuarea lichidelor (în cazul pleureziei infecțioase, inclusiv etiologiei tuberculoase), este posibilă o evoluție persistentă cu acumulare repetată de revărsat în cavitatea pleurală. Pleurezia cauzată de cauze oncologice are o evoluție progresivă și un rezultat nefavorabil. Un curs nefavorabil se caracterizează prin pleurezie purulentă.

Pacienții care au avut pleurezie sunt în observație la dispensar timp de 2-3 ani. Se recomandă excluderea riscurilor profesionale, alimentația fortificată și bogată în calorii, excluderea factorului de frig și a hipotermiei.

În prevenirea pleureziei, rolul principal revine prevenirii și tratarii bolilor majore care duc la dezvoltarea lor: pneumonie acută, tuberculoză, reumatism, precum și creșterea rezistenței organismului la diferite infecții.

Revărsat pleural este acumularea de lichid în cavitatea pleurală. În funcție de cauza efuziunilor, se disting transudatele și exsudatele. Ele sunt detectate prin radiografie și examenul fizic al toracelui.

De asemenea, puteți afla cauza revărsării prin examinarea lichidului pleural obținut prin puncția cavității pleurale. Nu este necesar să se trateze transudatele asimptomatice. Dar exsudatele și transudatele cu simptome clinice severe necesită puncție a cavității pleurale, drenaj, pleurectomie și/sau pleurodeză. Între pleura parietală și viscerală se distribuie 10-20 ml de lichid pleural, asemănător cu plasma sanguină, dar cu un conținut proteic mai mic (mai puțin de 1,5 g/dl). Facilitează mișcarea între plămân și peretele toracic. Lichidul intră din capilarele sanguine ale pleurei parietale și este excretat în vasele limfatice pleurale. Lichidul pleural se acumulează atunci când prea mult lichid intră în spațiul pleural și este excretat prea lent.

Epidemiologie

Boala este determinată la mai mult de 20% dintre pacienții de terapie intensivă. Doar un revărsat pleural masiv cu dispnee pronunțată poate fi motivul de spitalizare în UTI, în alte cazuri aceasta este o complicație. Când este depistat în 40%, cu pneumonie - în 40-60% din cazuri, cu insuficiență cardiacă congestivă - în 50% din cazuri, cu infecție HIV - la 7-27% dintre pacienți. Revărsatul pleural poate apărea cu o permeabilitate crescută a foilor pleurale, obstrucția tractului de ieșire limfatic, o scădere a presiunii oncotice plasmatice, o creștere a presiunii în capilarele pulmonare și o scădere a presiunii intrapleurale negative. Cavitatea pleurală nu conține mai mult de 30 ml de lichid, cu o producție totală de lichid de aproximativ 0,3 ml/kg pe zi. Revărsatul pleural este dovada unei patologii periculoase a plămânilor sau a unei patologii extrapulmonare. În mod normal, sistemul de drenaj al cavităților pleurale face față afluxului de lichid de aproximativ 700 ml.

Ce cauzează revărsatul pleural?

Transudatul poate fi tratat fără examinări amănunțite. Iar cauzele exudatului necesită clarificare. Efuziunile bilaterale au adesea caracteristici similare.

Odată cu creșterea presiunii hidrostatice și scăderea presiunii oncotice, se formează un transudat în circulația sistemică sau pulmonară. Cel mai adesea, această afecțiune este cauzată de insuficiență cardiacă, mai rar de ciroza hepatică cu ascită și hipoalbuminemie (ca urmare a sindromului nefrotic). Poate fi cauzat exudat procesele locale, care cresc permeabilitatea capilarelor, ducând la scurgerea proteinelor, fluidelor, celulelor și componentelor plasmatice prin peretele lor. Cel mai adesea este o consecință a pneumoniei, a neoplasmelor maligne, a emboliei pulmonare, a infecțiilor virale și a tuberculozei.

Sindromul unghiilor galbene este o boală rară, cauza revărsărilor pleurale exsudative cronice, edem limfatic și modificări distrofice ale unghiilor, care capătă o culoare galbenă, care apar ca urmare a unei încălcări a funcției de drenaj a vaselor limfatice.

Chilotoraxul (revărsat chilos) este alb lăptos, cu un conținut ridicat de trigliceride, care este cauzat de tumoră (limfomatoză) sau de leziuni traumatice ale ductului toracic.

Revărsatul asemănător limfei (pseudochilos sau colesterol) este similar cu cel chilos, dar este bogat în colesterol și scăzut în trigliceride. Ele se dezvoltă ca o consecință a eliberării de colesterol din celulele roșii din sânge lizate și neutrofile în revărsate pe termen lung, când absorbția revărsării este afectată din cauza îngroșării pleurei.

Prezența lichidului hemoragic în cavitatea pleurală din cauza traumatismelor sau coagulopatiei sau ruperii vaselor de sânge mari. Hematocritul lichidului pleural - mai mult de 50% din aceeași valoare a sângelui periferic.

Empiem - puroi în cavitatea pleurală. Poate fi o complicație a pneumoniei, abcesului, toracotomiei, traumatismelor penetrante. În plus, puroiul se răspândește în țesuturile moi, infectează peretele toracic și drenează focarul purulent în exterior.

Plămân blindat – Un plămân învelit într-o înveliș fibros din cauza unui empiem sau a unei tumori. Deoarece plămânul nu se poate extinde, presiunea în cavitatea pleurală scade. Aceasta crește extravazarea de lichid din capilarele pleurale parietale. Caracteristicile fluidului - limita dintre transudat și exsudat, parametri biochimici în 15% valori de diagnostic Criteriile luminii.

Efuziunile iatrogenice sunt cauzate de deplasarea sau migrarea unui cateter de alimentare sau venos central, rezultând în soluții intravenoase sau alimente în cavitatea pleurală.

Efuziunile idiopatice (fără o cauză evidentă) se dezvoltă adesea din cauza tuberculozei, a malignității sau a emboliilor pulmonare silențioase. În 15% din cazuri, chiar și după o examinare amănunțită, etiologia nu este aproximativ stabilită, multe dintre ele fiind rezultatul unor infecții virale.

Simptome de revărsat pleural

Efuziunile pleurale pot fi asimptomatice și se găsesc incidental la radiografie toracică sau la examenul fizic. Multe cauzează dificultăți de respirație, dureri pleuritice în piept.

Examenul fizic dezvăluie totuși la percuție și slăbirea sunetelor respiratorii pe partea efuziei și nu există tremurări ale vocii. Acest lucru se poate datora îngroșării pleurei. Respirația este superficială și frecventă. Frecarea pleurală este rară, dar este un semn clasic care variază de la sunete intermitente care coincid cu respirația până la frecare intensă și dură. Un suflu pleuropericardic se poate modifica odată cu contracțiile cardiace și poate fi confundat cu o frecare pericardică. Se aude de-a lungul marginii stângi a sternului în spațiile intercostale III și IV.

Empiem pleural și revărsat parapneumonic

Aproximativ 55% din cazurile de pneumonie care necesită spitalizare sunt însoțite de revărsat în cavitatea pleurală. Severitatea bolii variază de la efuziune necomplicată la. Procesul de formare a efuziunii are trei etape.

1. Revărsat parapneumonic necomplicat

Acesta este un exudat steril de natură neutrofilă (numărul de neutrofile este mai mare de 10x103 celule / ml). Nu necesită proceduri și tratament special. Recuperarea are loc cu regresia pneumoniei.

2. Revărsat parapneumonic complicat

Este cauzată de pătrunderea infecției în cavitatea pleurală. Bacteriile rearanjează metabolismul glucozei într-o cale anaerobă. Acest lucru duce la o scădere a glucozei și la dezvoltarea acidozei lichidului pleural. Ca urmare a lizei leucocitelor, Activitatea LDH efuziune. Pacienții sunt tratați cu antibiotice. Inflamația persistentă determină depunerea de fibrină pe straturile viscerale și parietale ale pleurei, ceea ce provoacă aderențe și enchistare a efuziunii.

3. Empiem pleural

Acesta este apariția puroiului în cavitatea pleurală, caracterizat printr-un număr mare de leucocite (peste 25x103 / ml) și bacterii. În cele mai multe cazuri, cheaguri și membrane de fibrină se formează pe foile pleurale, revărsatul este enchistat, iar în etapele ulterioare, fibroblastele migrează în suprapuneri de fibrină. În această etapă, drenajul cavității pleurale este obligatoriu, adesea decorticarea chirurgicală a pleurei.

Efuziunile pleurale complicate și empiemul apar adesea pe fondul alcoolismului, BPOC, bronșiectaziei, artritei reumatoide. Bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai des.

În zilele noastre, principala cauză a efuziunilor parapneumonice complicate este pătrunderea în cavitatea pleurală a gram-pozitive (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) și gram-negative (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas, influenzae, Ha. bacterii aerobe. Microorganismele anaerobe sunt cauza a 36-76% din empiem, 15% din efuziunile parapneumonice sunt o consecință a infecțiilor anaerobe.

Revărsat pleural în embolia pulmonară

Un mic revărsat pleural se găsește la 40% dintre pacienții din spital pentru PE. Dintre acestea, 80% sunt exsudate, 20% sunt transsudate; în 80% din cazuri în lichidul pleural un amestec de sânge.

Dacă numărul de eritrocite din lichidul pleural este mai mare de 100.000 de celule/mm3, trebuie excluse traumatismele, neoplasmul malign sau infarctul pulmonar. Efuziunile cauzate de PE nu au caracteristici specifice. Prin urmare, diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice.

Pleurezia tuberculoasă

La 10-20% dintre pacienții cu pleurezie tuberculoasă, în frotiuri se găsesc bacili acido-resistenti. Cultura lichidului pleural face posibilă identificarea micobacteriilor în 25-50% din cazuri. Examenul histologic și însămânțarea unei biopsii pleurei măresc acuratețea diagnosticului de tuberculoză cu până la 90%. În cazul tuberculozei, activitatea adenozin deaminazei crește în lichidul pleural. Dar o creștere a acestui indicator se înregistrează în pleurezia reumatoidă, empiem și bolile maligne, ceea ce duce la o scădere a valorii diagnostice a analizei adenozin deaminazei, dar acest lucru nu se întâmplă la persoanele infectate cu HIV care suferă de tuberculoză.

Revărsat pleural în infecția cu HIV

Revărsatul pleural este detectat la 7-27% dintre pacienții infectați cu HIV internați cu sarcom Kaposi. Tuberculoza și efuziunile parapneumonice sunt principalele cauze de implicare pleurală la acești pacienți. Studiul prospectiv a inclus 58 de pacienți cu infecție HIV. Toate au prezentat semne radiologice de revărsat pleural. Cauza revărsării pleurale la o treime dintre pacienți este sarcomul Kaposi. Revărsat parapneumonic a fost găsit la 28% dintre pacienți, tuberculoză la 14%, pneumonie cu Pneumocystis jiroveci la 10% și limfom la 7%.

Pseudochilotorax și chilotorax

Un adevărat revărsat chiloid este rezultatul unei rupturi a ductului toracic sau a ramurilor acestuia, care duce la intrarea limfei în cavitatea pleurală. La 50% dintre pacienți sunt diagnosticate neoplasme maligne (cel mai adesea limfoame). Leziunile contribuie la formarea unui adevărat revărsat chiloid în 25% din cazuri. În unele cazuri, cauza acestei afecțiuni este tuberculoza, amiloidoza sau sarcoidoza.

Chilotoraxul trebuie distins de pseudochilotorax (pleurezia colesterolului). Apare din cauza acumulării de cristale de colesterol în revărsatul pleural. În același timp, se constată îngroșarea și fibroza pleurei. Principalele cauze ale pseudochilotoraxului sunt artrita reumatoidă și tuberculoza. Diagnosticați chilotoraxul și pseudochilotoraxul pe baza analizei conținutului de lipide din lichidul pleural.

În unele cazuri, cu empiem, este prezent un revărsat lăptos, asemănător chilotoraxului. Aceste stări se disting prin centrifugare. După aceasta, lichidul chilos păstrează un aspect lăptos; în empiem pleural se formează un supernatant clar și masa celulară se stabilește.

Diagnosticul revărsat pleural

Sunt prescrise studii pentru a detecta lichidul pleural și a determina cauza.

Primul studiu care confirmă prezența lichidului pleural este o radiografie toracică. Se realizează în pozitie verticala pacient, în vedere laterală. În acest caz, 75 ml de lichid sunt localizați în unghiul costofrenic posterior. Revărsările pleurale mari sunt văzute ca întunecarea unei părți a toracelui. Efuziunile mai mari de 4 litri determină obturarea sau deplasarea mediastinului complet.

Revărsări încapsulate (localizate) - acumulare de lichid în fisura interlobară sau între aderențe pleurale. Dacă natura obscurării este neclară, trebuie efectuată o radiografie laterală a toracelui, poziție în decubit dorsal, ultrasonografie toracică sau CT. Aceste studii sunt mai sensibile decât radiografia în poziția verticală a pacientului, sunt capabile să expună mai puțin de 10 ml de lichid. Lichidul încapsulat poate fi confundat cu o tumoare falsă. Această formațiune este capabilă să-și schimbe dimensiunea și forma cu o modificare a cantității de efuziune și a poziției pacientului.

Puncția cavității pleurale obligatoriu pentru aproape toți pacienții la care volumul revărsat pleural este nou, are o etiologie neclară și are o grosime mai mare de 10 mm la ecografie sau la o radiografie laterală în decubit dorsal.

După această procedură, o radiografie toracică nu trebuie repetată decât dacă pacientul prezintă simptome care sugerează un pneumotorax sau aer în cavitatea pleurală.

În revărsările pleurale cronice fără manifestări clinice nu este întotdeauna necesară puncția cavității pleurale cu examinarea ulterioară a revărsaturilor pleurale.

Dacă toracenteza oarbă nu a reușit, se utilizează ultrasonografia pentru a determina localizarea lichidului pleural înainte de puncție.

Lichidul pleural este examinat pentru a diagnostica cauza revărsatului pleural. Începutul studiului este o examinare vizuală, care permite diferențierea efuziunilor chiloase (chillike) și hemoragice de alte efuziuni. Este posibil să se identifice revărsări purulente care indică empiem pleural și un lichid vâscos care este caracteristic unor mezotelioame. Trebuie făcute cercetări:

• asupra conținutului total de lactat dehidrogenază;
• veveriţă;
• pentru a calcula numărul total de celule și compoziția acestora;
• pentru microscopie după colorație Gram și inoculare pe medii nutritive aerobe și anaerobe.

Alte studii (citologice, concentrația de glucoză, amilază, markeri ai tuberculozei în lichid (interferon gamma sau adenozin deaminaza), microscopie și micobacterii) sunt utilizate în situații clinice adecvate.

Diferențierea transsudatelor de exsudate permite cercetarea compoziție chimică lichide. Dar niciunul dintre criterii nu este universal.

Criteriile luminii

Pentru a determina concentrațiile de LDH, prelevarea de sânge și proteinele totale din ser pentru comparație cu indicatori similari ai lichidului pleural trebuie luate cât mai aproape posibil de momentul toracentezei. Criteriile lui Light identifică cu exactitate aproape toate exsudatele, dar 20% identifică greșit transudatele ca exsudate. Dacă se suspectează prezența transudatului și niciun parametru biochimic nu depășește valorile de prag ale criteriilor Light cu mai mult de 15%, se investighează cât de diferite sunt concentrațiile de proteine ​​totale în lichidul pleural și serul sanguin. Dacă diferența este mai mare de 3,1 g/dl, se determină transudatul.

Dacă acest lucru încă nu clarifică diagnosticul, se efectuează o scanare CT helicoidă pentru a căuta emboli pulmonari, leziuni mediastinale sau infiltrate pulmonare în artera pulmonară. Embolul în artera pulmonară înseamnă necesitatea terapiei anticoagulante prelungite. Infiltratul parenchimatos necesită bronhoscopie, masele mediastinale sunt o indicație pentru mediastinoscopie sau biopsie de aspirație transtoracică. Dar pentru CT spirală, trebuie să vă țineți respirația mai mult de 24 de secunde și nu fiecare pacient este capabil de acest lucru. Cu CT spirală non-informativă, Cel mai bun mod examinare ulterioară - observație, cu excepția cazului în care pacientul are antecedente de neoplasme maligne, scădere în greutate, febră regulată, caracteristică unui proces malign sau tuberculoză. În acest caz, se poate efectua o toracoscopie. Dacă acest lucru nu este posibil, se efectuează o biopsie prin puncție a pleurei. În unele cazuri de toracoscopie neinformativă este indicată o toracotomie. În plus, se efectuează un test de tuberculină cu control.

Cum se tratează revărsatul pleural?

Pentru aceasta, boala de bază este tratată. Revărsatul în sine nu necesită terapie dacă nu există simptome, deoarece multe dispar de la sine, mai ales dacă apar din cauza unor intervenții chirurgicale necomplicate, embolie pulmonară. Durerea pleuritică este ameliorată cu analgezice orale, dar uneori este nevoie de o cură scurtă de opioide orale.

Pentru multe revărsări simptomatice, o puncție a cavității pleurale cu evacuare a exudatului este un tratament suficient, putând fi efectuată cu acumulare repetată de lichid. În același timp, este inacceptabilă îndepărtarea a mai mult de 1,5 litri de lichid pleural, deoarece acest lucru poate duce la edem pulmonar din cauza expansiunii rapide a alveolelor, stoarse de lichid.

Efuziunile cronice recurente care sunt însoțite de simptome clinice pot fi tratate cu drenaj pleural permanent sau puncții pleurale periodice. Efuzii cauzate de neoplasme maligne iar pneumonia poate necesita un tratament special suplimentar.

Tratament medical

Cel mai adesea, transudatele nu necesită îndepărtarea mecanică lichid din cavitatea pleurală, cu excepția revărsaturilor pleurale masive care provoacă dificultăți severe de respirație. Principala metodă de terapie pentru transudate este tratamentul bolii de bază. Numirea unei soluții de albumină și diuretice este eficientă în tratamentul pacienților cu transudați pe fondul hipoproteinemiei.

Corectarea hipoproteinemiei severe se efectuează treptat, pentru a preveni creșterea rapidă a volumului lichidului intravascular. Este de preferat să se administreze perfuzii pe termen lung de furosemid (în timp ce se corectează pierderea de magneziu și potasiu), decât să se administreze în bolus. In cazul unor afectiuni hipoproteinemice severe este indicata spironolactona.

Metodele de tratament al efuziunii pleurale parapneumonice depind de stadiul și riscul de rezultat advers.

În anul 2000, la o reuniune a Colegiului American al Medicilor în Piept, a fost propusă o clasificare ABC a revărsaturilor pleurale parapneumonice, elaborată ținând cont de caracteristicile anatomice ale revărsării pleurale (A), bacteriologia lichidului pleural (B) și date analiza biochimică lichid pleural (C). În grupa efuziunilor parapneumonice, pe baza acestei clasificări, se disting patru categorii de prognostic, care determină indicațiile pentru instalarea unui tub de drenaj (aceasta este indicată pentru pacienții care alcătuiesc grupa IIIși IV categoria de risc).

În cazul efuziunii pleurale parapneumonice necomplicate, pacientul este monitorizat și i se administrează terapie antimicrobiană. Pentru tratamentul pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate, se recomandă utilizarea penicilinelor protejate cu inhibitori sau a cefalosporinelor de a doua sau a treia generație.

Dacă se suspectează contaminarea florei anaerobe, se prescrie terapie combinată cu clindamicină sau metronidazol, carbapeneme sau peniciline protejate cu inhibitori. Antibioticele care pătrund bine în cavitatea pleurală includ:

• metronidazol,
• peniciline,
• vancomicina.

Aminoglicozidele aproape nu pătrund în cavitatea pleurală. Până în prezent, nu există dovezi ale eficacității instilării directe a medicamentelor antibacteriene în cavitatea pleurală.

În cazul unui revărsat pleural complicat se efectuează toracocenteză (sub formă de puncții repetate) sau se pune tub de drenaj. Metoda de alegere pentru empiem este drenajul cavității pleurale. Tubul de drenaj este plasat cel mai adesea sub ghidaj CT, fluoroscopie sau ecografie. Cu mai multe cavități enchistate, se utilizează mai mult de un tub de drenaj. Este mai bine să folosiți tuburi cu un diametru mai mare (24-36 R), mai ales dacă există un exsudat vâscos în cavitatea pleurală. În cele mai multe cazuri, în timpul manipulării, se stabilește o presiune negativă (10-20 cm de apă). Dacă tubul este poziționat corect, lichidul este evacuat rapid și plămânul se extinde. Când secreția pleurală scade la 50 ml pe zi, tubul de drenaj este îndepărtat.

Dacă există un proces adeziv sau cavități enchistate în cavitatea pleurală, se realizează drenajul adecvat al cavității pleurale prin introducerea de fibrinolitice în ea, care dizolvă membranele și cheaguri de fibrină. În cele mai multe cazuri, se utilizează streptokinaza (250.000 de unități) sau urokinaza (100.000 de unități). Medicamentele se administrează în 100 ml ser fiziologic salin, apoi se blocheaza tubul de drenaj timp de 2-4 ore.Dupa aceasta se indeparteaza lichidul pleural. În decurs de 3-14 zile, în funcție de răspunsul clinic, se repetă instilațiile fibrinolitice. Introducerea intrapleurală a fibrinoliticelor nu provoacă fibrinoliză sistemică. În tratamentul revărsaturilor pleurale enchistate, eficacitatea fibrolitică medicamente de la 70 la 90%.

Contraindicații la utilizarea medicamentelor fibrinolitice

1. Contraindicații absolute.
2. Contraindicații relative.
3. fistula bronhopleurala.
4. Reacții alergice anterioare.
5. Operație sau accidentare (în ultimele două zile).
6. O intervenție chirurgicală semnificativă efectuată în ultimele două săptămâni.
7. Încălcări ale sistemului de coagulare a sângelui.
8. in istorie.
9. Chirurgie sau traumatism cranian (în ultimele două săptămâni).
10. Tromboliza anterioară cu streptokinază (streptokinaza singură este contraindicată)
11. Anterior infectii streptococice(doar streptokinaza este contraindicată)

O alternativă la metoda fibrinolitică de tratare a revărsaturilor pleurale enchistate este toracoscopia. Eficacitatea procedurii în drenarea empiemului este de până la 90%. Dacă nu există efect de la terapia fibrinolitică, drenajul cavității pleurale și toracoscopie, este indicat drenajul chirurgical - toracotomie deschisă și decorticarea plămânului.

Interventie chirurgicala

Metodele chirurgicale sunt foarte eficiente - până la 95%, dar implementarea lor are un anumit risc operațional.

Revărsat parapneumonic

Dacă există factori de prognostic nefavorabil - conținutul de lactat dehidrogenază> 1000 UI / l; concentrația de glucoză< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Dacă după un astfel de tratament nu există niciun efect, se efectuează toracoscopia, al cărei scop este distrugerea aderențelor și drenarea focarului. Dacă nu există efect, se efectuează toracotomie și decorticare a plămânului (cu îndepărtarea cheagurilor, aderențelor și a unei capsule fibroase care înconjoară plămânul).

Revărsat pleural în tumorile maligne

Dacă dispneea cauzată de revărsat pleural malign se ameliorează după toracenteză și continuă să se acumuleze lichid, se face drenaj permanent în pleurodeză sau cavitatea pleurală. Efuziunile rezistente la pleurocenteză și efuziunile asimptomatice nu necesită tratament suplimentar.

Metoda preferată de tratament pentru pacienții ambulatori este instalarea de drenaj permanentîntrucât această procedură poate fi efectuată în ambulatoriu. După aceea, lichidul pleural este evacuat în sticle vid. În absența efectului pleurodezei sau odată cu dezvoltarea unui plămân înveliș la pacienții cu revărsat cauzat de neoplasme maligne, se utilizează un șunt pleuroperitoneal (suntarea lichidului pleural în cavitatea abdominală).

Pentru pleurodeză, un agent sclerozant este introdus în cavitatea pleurală pentru a oblitera cavitatea pleurală și a induce fuziunea foilor pleurale parietale și viscerale. Cei mai eficienți și mai des utilizați agenți sclerozanți sunt talcul, bleomicina și doxiciclina, care sunt administrate în timpul unei toracoscopii sau printr-un tub toracic. Pleurodeza este contraindicată dacă mediastinul este deplasat spre revărsat sau dacă nu există expansiune a plămânului după introducerea unui dren pleural.