Kakva se infekcija može doneti tokom operacije. Postoperativne infekcije

Operacija čini osnovu modernog hirurškog lečenja.

Postoje operacije: 1) nekrvave (smanjenje dislokacije, repozicija frakture) i 2) krvave, kod kojih se pomoću alata narušava integritet integumenta i tkiva tijela. Kada se govori o operaciji, obično se misli na drugu vrstu intervencije.

Opći koncept gnojne infekcije. Operativna rana, kao i svaka druga, na primjer, zadobila tijekom rada (proizvodnje), povezana je s nizom ozbiljnih opasnosti. Prvo, primjena bilo koje rane uzrokuje jak bol. Ovi nadražaji boli koji dolaze kroz periferiju nervni sistem u centralni, može izazvati ozbiljnu komplikaciju - traumatski šok. Drugo, svaka rana je praćena manjim ili većim krvarenjem, i, konačno, bilo koja rana se lako inficira, odnosno mikrobi mogu ući u nju, uzrokujući gnojnu infekciju. Sve to može uzrokovati teške komplikacije, pa čak i dovesti pacijenta do smrti, bez obzira na bolest zbog koje je operacija obavljena.

Međutim, moderna nauka je razvila mjere za gotovo potpuno uklanjanje ovih opasnosti. Ove mjere uključuju, prvo, anesteziju tokom operacije, drugo, zaustavljanje krvarenja (hemostazu) i, treće, asepsu i antisepsu. Sve ove mjere nazivaju se hirurškom profilaksom (prevencijom), za razliku od, na primjer, sanitarne profilakse, koja uz pomoć odgovarajućih sanitarno-higijenskih mjera sprječava razvoj uobičajenih zaraznih bolesti.

Opis hirurške profilakse počet ćemo od najvažnijeg odjela, a to je prevencija infekcija.

Ideja da je gnojno-truležni tok rana, koji ima takvu sličnost sa truljenjem, rezultat mikrobna kontaminacija, dugo su izražavali pojedini ljekari, pa su čak i čistoća i pranje ruku preporučivali kao mjera za suzbijanje postporođajne infekcije, ali potreba za tim nije dokazana i te mjere nisu sprovedene.

Već je N. I. Pirogov povezivao nastanak gnojnih procesa s mogućnošću infekcije (mijazma) iz okoline, zahtijevao je čistoću u bolnicama kako bi se rane zaštitile od infekcije i koristio tinkturu joda kao antiseptik.

Nakon rada francuskog naučnika Pasteura, koji je dokazao da fermentacija i truljenje zavise od vitalne aktivnosti mikroba, sljedeći korak naprijed napravio je engleski naučnik Lister, koji je došao do zaključka da upala i gnojenje zavise od mikroba koji ulaze u rana od zraka ili od predmeta koji dolaze s njom.u dodiru. Lister je dokazao ispravnost svojih stavova upotrebom antiseptičkih supstanci. U nizu slučajeva postigao je zacjeljivanje rana bez nagnječenja, odnosno rezultate koji su bili nevjerovatni za ono vrijeme i čak su izazivali sumnju u njihovu pouzdanost. Antiseptička metoda liječenja rana brzo je postala široko rasprostranjena. Otkriće uzročnika gnojne i truležne (anaerobne) infekcije uvjerilo je kirurge u potrebu upotrebe antiseptika.

piogenih bakterija. Sva daljnja istraživanja su potvrdila doktrinu infekcije, a sada znamo da upala i nagnojavanje rane zavise od ulaska i razvoja piogenih bakterija u ranu.

Gnojni proces u rani izraz je borbe organizma (makroorganizma) sa infekcijom (mikroorganizmi). Suppuracija može uzrokovati razne mikrobe, ali većinu zajednički uzrok opslužuju ga takozvani koki - mikrobi koji kada se pregledaju pod mikroskopom izgledaju kao kuglice.

Staphylococcus. Najčešće se u gnojnim procesima nalazi staphylococcus aureus ili kokus u obliku vinove loze, odnosno mikrob koji se sastoji od kuglica smještenih u hrpama ili u obliku grozdova grožđa. Veliki broj stafilokoka nalazi se u vazduhu, u prašini ulica, kuća, na odeći, na koži, kosi i sluzokožama, u crevima i uopšte skoro svuda u prirodi. Stafilokoki podnose isušivanje i umiru u kipućoj vodi nakon samo nekoliko minuta.

Streptococcus. Drugi najvažniji piogeni mikrob je streptokok, odnosno lančani kok, koji pod mikroskopom izgleda kao lanac koji se sastoji od kuglica. Nalazi se na istom mjestu kao i stafilokok, ali nešto rjeđe, a podnosi i sušenje i kratak boravak u kipućoj vodi.

Drugi mikrobi. Od ostalih koka treba istaknuti diplokoke, odnosno koke koje se nalaze u paru, pneumokoke, koji se nalaze uglavnom na sluznicama respiratornog trakta, i gonokoke - na sluznicama genitalnih i mokraćnih organa.

Od mikroba u obliku štapića, bacili ešerihije i tifusa ponekad izazivaju nagnojenje, a pod određenim uslovima tuberkulozu i bacil plavo-zelenog gnoja (na infekciju njime utiče pojava plavo-zelene boje gnoja).

Anaerobi. Od velikog značaja za tok rane, posebno kod ratnih rana, je ulazak u ranu anaerobne infekcije. Među anaerobima (mikrobi koji žive u nedostatku vazduha) od posebnog su značaja bacili tetanusa i mikrobi koji izazivaju gasnu gangrenu i gasnu flegmonu. Ovi mikrobi se nalaze u zemlji, uglavnom u stajnjaku. Značajan dio ovih mikroba nakon sušenja formira embrije (spore) koji se ne boje sušenja i dezinficijensa (žive nekoliko dana u otopini živinog hlorida 1:1000) i čak podnose nekoliko minuta ključanja (spore tetanusa, gasna gangrena). Uz gnojenje u rani, često nalazimo ne jednu vrstu, već nekoliko vrsta mikroba (mješovita infekcija).

Načini prodora infekcije u ranu i u tijelo. Postoje dva načina, prodiranje infekcije u ranu i u tijelo - egzogeni i endogeni.

Pod egzogenim se podrazumijeva prodor infekcije izvana, a ulazna vrata za gnojnu infekciju najčešće su oštećenja kože i sluzokože (abrazije, rane, uboda). Samo ponekad infekcija ulazi kroz netaknutu površinu integumenta, na primjer, kroz lojne žlijezde ili folikule dlake (furunkul, čir); općenito, netaknuta koža i sluzokože sprječavaju prodor mikroba.

Načini unošenja infekcije u ranu u slučaju slučajnih ozljeda mogu biti različiti. Bakterije se u ranu unose instrumentom za ranjavanje (nož, igla), sa stranim tijelom koje je ušlo u ranu (komadi odjeće, iverje), kao i iz okolne kože, iz usta ili crijeva kada su ozlijeđene , od odjeće, zavoja koji se stavljaju na ranu, od vode koja se često pere sa ranama, od ruku previjanja, od alata koji se koristi u zavojima. Kod hirurških rana nanesenih rukom hirurga, infekcija se može uneti instrumentima, materijalom za zavoje i šavove, rukama hirurga i iz inficiranih (prljavih) organa, na primer, prilikom operacija na crevima. Općenito, bakterije se mogu unijeti svim onim predmetima koji dolaze u dodir s ranom; nastala infekcija naziva se kontakt.

Egzogeni mehanizam ulaska infekcije u ranu je ulazak bakterija iz zraka zajedno s prašinom (vazdušna infekcija). U svom velikom dijelu, mikrobi koji se nalaze na česticama prašine u zraku su nepatogeni (saprofiti), a samo neki od njih su piogeni mikrobi.

Moguće je izdvojiti još jednu infekciju kapanjem, nešto drugačiju od prethodne. Kod ove vrste infekcije bakterije se prskaju zajedno sa pljuvačkom prilikom glasnog govora, kašljanja i kihanja. Kapljice pljuvačke u obliku malih mjehurića koji sadrže ogromnu količinu bakterija, često patogenih (zaraznih), prenose se zrakom. Infekcija kapanjem je posebno opasna u prisustvu zubnog karijesa i u slučaju upale grla (gripa, upala krajnika).

Infekcija unesena materijalom za šav (implantaciju) često se manifestira ne u prvim danima nakon operacije, već kasnije, ponekad u 2-3. tjednu, pa čak i kasnije.

Ponekad izvor infekcije mogu biti gnojni procesi u tijelu pacijenta, odakle se bakterije mogu prenositi protokom limfe ili krvi. Takav način, kada se infekcija širi iz žarišta koje se nalazi u bilo kojem dijelu tijela, ili se, ušavši u jedan dio tijela, prenosi i uzrokuje bolest u drugom području, naziva se endogenim. Kao što je upravo istaknuto, infekcija se može širiti kao limfnih sudova(limfogena infekcija) i protok krvi (hematogene infekcije). Ova okolnost primorava hirurge da izbegavaju hirurške intervencije, ako nisu hitne, kod pacijenta koji ima bilo kakav gnojni proces čak i na području udaljenom od hirurškog polja, posebno ako ima grlobolju ili ubrzo nakon upale grla, gripa, itd.

U nekim slučajevima infekcija dugo vrijeme može ostati u tkivima, a da vas ne obavijesti o sebi, na primjer, kada je tokom zarastanja rana bakterija, takoreći, "zazidana" vezivnim tkivom. To je takozvana dormantna infekcija u predjelu ožiljaka ili adhezija, koja pod utjecajem modrice ili ponovljene operacije u predjelu ožiljka, kao i naglog slabljenja organizmu, može dati tešku gnojnu bolest.

Kako bi spriječili izbijanje takve uspavane infekcije, pokušavaju učiniti ponovljene operacije nakon gnojnog procesa ne prije šest mjeseci kasnije. U navedenom vremenu provodi se fizioterapija koja pomaže da se ubrza resorpcija infektivnog žarišta i time smanji mogućnost izbijanja infekcije.

Virulencija mikroba. U nastanku infekcije igra ulogu i nejednaka patogena snaga (virulencija) gnojnih mikroba. Gnojni mikrobi (na primjer, kokice) koji su bili podvrgnuti dugotrajnom sušenju, a posebno djelovanju svjetlosti, na primjer, oni koji su bili u zraku svijetle i čiste operacione sale, neće uzrokovati gnojna bolest. Njihova virulentnost, njihova sposobnost da žive i razmnožavaju, bit će toliko slaba da će umrijeti prije nego što se u rani razvije gnojni proces.

Virulencija istih bakterija koje se nalaze u kapi gnoja iz rane pacijenta sa teškim gnojnim procesom, na primjer, sa simptomima gnojne infekcije, takva je da mogu uzrokovati ozbiljnu, a ponekad i smrtonosnu bolest. To su gnojni mikrobi, čija je virulentnost povećana pod povoljnim uvjetima za razvoj u gnojnoj rani.

U Listerovo vrijeme, otopina karbonske kiseline prskana je po svlačionicama i operacionim salama kako bi se ubile bakterije u zraku. Sada to ne radimo, jer bakterije u zraku moderne čiste i svijetle operacione sale predstavljaju malu opasnost za rane zbog svoje niske virulencije. S mogućnošću takve infekcije moramo računati uglavnom u operacijama koje zahtijevaju posebno pažljivu asepsu, kao i u slučajevima kada je mogućnost zagađenja zraka značajna (na primjer, prilikom operacije u svlačionici ili operacijskoj sali, kada su i gnojni i u njemu se obavljaju čiste operacije).

Od velike je važnosti priroda infekcije koja je ušla u ranu, jer neki mikrobi imaju visoku virulentnost. U tom pogledu posebno opasnim se smatraju anaerobi, zatim streptokoki i stafilokoki.

Bakterije koje se nalaze na koži naših ruku, odjeći, koži pacijenta i raznim predmetima oko nas dovoljno su virulentne da izazovu teške infekcije; posebno su opasne bakterije iz gnojnih rana, iz instrumenata i ruku medicinskog osoblja u kontaktu sa gnojem.

Međutim, ulazak mikroba u tijelo, pa čak i njihovo razmnožavanje još nije bolest. Za njen nastanak odlučujuče ima opšte stanje organizma i njegove reaktivne sposobnosti, koje uglavnom određuje nervni sistem.

Razvoj gnojnog procesa olakšavaju: iscrpljenost bolesnika zbog dugotrajne pothranjenosti, teška fizički umor, anemija, depresija psihe bolesnika i nervni poremećaji. Hronične bolesti, metaboličke bolesti, hronične infekcije (sifilis, tuberkuloza), hronične intoksikacije (alkoholizam) imaju veliki uticaj na razvoj infekcije. Gnojna infekcija kod dijabetičara teče vrlo brzo, brzo i teško.

Bolest je posebno teška kada gnojna infekcija prodre u područja, tkiva i organe kao što su moždane opne, zglobna šupljina, mjesto prijeloma itd. Od lokalnih uslova koji pogoduju infekciji potrebno je ukazati na oštećenje tkiva od modrice, opekotine, povreda hemikalije i iz drugih razloga. Modrice, koje slabo reaguju na prisustvo infekcije, mnogo češće se gnoje od urezanih rana, kod kojih su tkiva malo oštećena. Krv koja se nakupila na mjestu ozljede, kao i mrtvo, zgnječeno tkivo, povoljno je okruženje za razvoj infekcije.

Prema statistikama, postoperativna infekcija je uočena u 0,25-1,3% slučajeva kriofakije [Subbotina T. F., Shuraev A. F., 1970; Kulžinskaja G.I., 1972; Bonamour G., Rover J., 1973; Allen H., Mangiaracine A. B., 1974; Allen H.F., 1978]. Prema našim podacima, ova komplikacija se javlja u 0,8% slučajeva konvencionalne krioekstrakcije i u 0,7% slučajeva sa mikrokriofakijom.

Postoperativna infekcija može biti dva tipa: egzogena, koja se češće javlja sljedeći dan nakon operacije, i endogena, počevši od 7-9. Infekciju najčešće izazivaju stafilokok aureus, pneumokok i protozoa. Egzogena infekcija nastaje kada se rana inficira sa strane konjunktive, suznih kanala u vrijeme operacije i manifestira se oštrih bolova, oticanje i hiperemija kapaka i sluzokože očne jabučice, gnojna infiltracija rubova (mogu biti sive boje) područja rana i šavova, oštro oticanje endotela rožnjače, zamućenje očne vodice, hipopion, suženje zenice, promena boje šarenice. Kasnije se u zjenici pojavljuje gnojni eksudat, razvija se slika endo- i panoftalmitisa [Zolotareva MM, 1964; Rabinovich M. G., 1965; Fasanella R. M., 1967].

Endogena infekcija se prepoznaje po pojavi eksudata u zjenici, hipopionu i drugim simptomima gnojnog iridociklitisa, praćenih zahvatanjem u proces dubokih medija oka. Razlozi za to su povećana osjetljivost organizma na infekcije kod dijabetesa, bolesti jetre, alkoholizma, bronhitisa, dugotrajne primjene kortikosteroida, smanjene otpornosti tijela (furunkuloza) u starijoj dobi. Takva infekcija se javlja kod upale pluća, prisutnosti gnojnog žarišta u tijelu ili fokalne infekcije u usnoj šupljini, nazofarinksu, paranazalnim sinusima, prostate, ginekološka oblast.

Prilikom početka liječenja u slučajevima egzogene infekcije, preporučljivo je odmah ukloniti šavove, koji mogu biti ne samo izvor, već i mjesto nakupljanja infekcije. Sjetvu treba obaviti iz područja rane radi proučavanja patogene flore na osjetljivost na antibiotike [Shmeleva VV, 1976; Fasanella P. M., 1967]. Korisno je ispiranje prednje očne komore, uvođenje rastvora antibiotika širokog spektra pod konjunktivu i u staklasto tijelo, kao i njihove naknadne česte instilacije u kombinaciji s mioticima ili midrijaticima, ovisno o indikacijama. Posebno su efikasni subkonjunktivno primijenjeni gentamicin, ceporin i drugi antibiotici koji imaju visoku permeabilnost i širok spektar djelovanja. Lijek se primjenjuje dnevno u dozi od 10-20 mg tokom 10 dana.

Dok se ne otkriju rezultati kulture, potrebno je započeti intenzivan opći tretman antibioticima širokog spektra, sulfonamidi, urotropin, kortikosteroidi (topikalni i opći tretmani). Treba obratiti pažnju na propusnost krvno-oftalmičke barijere. Penicilin i streptomicin, kada se daju intramuskularno, teško prodiru u očnu šupljinu. Sulfonamidi, antibiotici širokog spektra, imaju bolju permeabilnost. Da bi se povećala permeabilnost hematooftalmičke barijere, preporučljivo je intravenski ubrizgati 5-10 ml 40% rastvora urotropina 10 minuta nakon injekcije antibiotika [Shmeleva VV, 1981]. Od antibiotika treba koristiti intravenski morfociklin 150.000 IU 2 puta dnevno ili gentamicin 500.000-750.000 IU takođe 2 puta dnevno. Potonji se otopi u 30-40 ml sterilne izotonične otopine natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze i polako se ubrizgava u venu. Uz uvođenje gentamicina metodom kapanja od 500.000 IU, otapa se u 250 ml izotonične otopine natrijum hlorida [Morozov V.I., Yakovlev A.A., 1982].

Za brze i efektivna akcija antibiotici se preporučuju za intraarterijsko davanje. Dakle, A. A. Yuzhakov (1982) predlaže da se antibiotici širokog spektra (ceporin, gentamicin) daju direktno u gornju orbitalnu arteriju u slučaju teške infekcije oka; odavde lijek ulazi u oftalmičku arteriju, a zatim u sva tkiva oka. U takvim slučajevima autor također preporučuje, uzimajući u obzir osjetljivost na jedan ili drugi antibiotik mikroflore izolirane u usjevima, da se lijek ubrizga u prednju očnu komoru ili u staklasto tijelo (na primjer, neomicin u dozi od 1000-2000 IU, monomicin od 1000-2000 IU, gentamicin od 0,4 mg u zapremini od 0,1-0,2 ml rastvora). Sve to može značajno poboljšati ishod teških komplikacija. Kod dugotrajnog procesa preporučljivo je izmjenjivati ​​antibiotike, dodajući antifungalne lijekove, kortikosteroide, autohemo- i vitaminsku terapiju. Od antibiotika u takvim slučajevima najaktivniji su beta-laktamini ili cefalosporini (ceporin, ceporexin), koji imaju nisku toksičnost i dobro prodiru u tkiva. Koristi se i rifampicin, koji je posebno efikasan protiv stafilokoka i većine gram-negativnih mikroba, linkomicin, torbomicin, hloramfenikol. Dobar učinak daje kombinacija dva antibiotika, na primjer, gentamicina i oksacilina.

U nedostatku pozitivne dinamike nakon 3-4 dana liječenja, potrebno je evakuirati gnojni eksudat iz očne šupljine [Shmeleva VV, 1976]. Trenutno se vitreektomija kod endoftalmitisa izvodi u prvim satima nakon otkrića [Bordyugova GG, 1973; Bykov V.P., 1981]. V. V. Volkov i dr. (1974) smatraju da se uz jasne znakove formiranja intraokularnog apscesa pokazuje njegovo otvaranje kroz limbalni rez i eventualno radikalnije oslobađanje oka od gnoja (vitreopusektomija). U takvim slučajevima je takođe preporučljivo izvršiti vitreektomiju ultrazvučnim uređajima [Yuzhakov A. M., 1982]. Ako se eksudat u prednjoj komori ponovi, paracentezu sa ispiranjem komore treba ponoviti više puta. Proces se može zaustaviti, ali ostaje zamućenje rožnice na mjestu reza ili film u zjenici, vitrealni ligamenti, ablacija retine. Ako oko izgubi vidne funkcije i atrofira, onda se uklanja kako bi se spriječila simpatička upala. Kod panoftalmitisa se izvodi evisceracija.

Kako bi se spriječila postoperativna infekcija, neophodan je temeljit pregled pacijenta prije operacije preventivni tretmanžarišta infekcije uzrokovane ovim općim i očnim bolestima. G. Bonamour i J. Royer (1973) napominju da su potpuna sterilizacija operacione sale i instrumenata, pregledi hirurga radi isključivanja hroničnih bolesti važni za održavanje asepse. U prevenciji infekcija velika se uloga pridaje preoperativnoj i postoperativnoj pripremi i liječenju pacijenata.

Postoperativne infekcije mogu biti uzrokovane endogenim i egzogenim faktorima.

Endogeni: imunološki status pacijenta, autoflora

Egzogeni: fizički i hemijski faktori spoljašnjeg okruženja bolnice, mikroflora odeljenja, njene kvalitativne i kvantitativne karakteristike, higijenski režim medicinske ustanove.

Hirurška rana (kao i svaka druga - industrijska, kućna, opekotina) narušava integritet kože i sluzokože, oštećuje kemijske barijere koje sprječavaju unošenje i kolonizaciju atipičnih mikroorganizama, mijenja kvantitativne karakteristike normalne mikroflore. Razvoj komplikacija se češće opaža u rizičnim grupama:

Pacijenti sa različitim tipovima imunodeficijencije, pacijenti sa šećernom bolešću, pothranjenošću itd.

Postoperativni pacijenti kojima se ugrađuju supstrati od sintetičkih materijala ili životinjskih tkiva, koji mogu poslužiti kao medij za razvoj mikroorganizama. Međutim, obično su nepropusni za fagocite, antitijela i antibakterijske lijekove.

Pacijenti sa različitim vrstama privremenih stranih tijela (kateteri, drenažne cijevi, šavni materijal), koji u početku mogu biti kontaminirani mikroorganizmima, služe kao dodatni materijal za adheziju nekih bakterija ( P. aeruginosa).

U svakom slučaju, tkiva na mjestu intervencije su oštećena, ovdje je poremećena cirkulacija krvi, što s jedne strane doprinosi mikrobnoj invaziji, as druge strane smanjuje mogućnost razvoja adekvatnih upalnih i imunoloških odgovora.

Upotreba antibiotika i antiseptika preventivne svrhe istovremeno, potiskivanjem fakultativne mikroflore, olakšava kolonizaciju patogenih i multirezistentnih bakterija.

Infekcije rana

Čiste rane: nepenetrirajuće rane grudnog koša i abdomena, nanete u aseptičnim uslovima ili bez znakova upale. To uključuje rane tokom gastrektomije, holecitektomije, apendektomije (u nedostatku primarne upale). Učestalost infekcije je 5-7%.

Uslovno kontaminirane rane. Lezije koje zahvataju mišićni zid šupljih organa bez značajne kontaminacije fakultativnom mikroflorom: rezovi tokom intervencije na disajnim putevima i gastrointestinalnom traktu, uz minimalno unošenje bakterija koje kontaminiraju sterilna tkiva, stopa infekcije ne prelazi 11%.

Inficirane rane - lezije sa akutnom upalom, značajna kontaminacija mikroorganizmima, uglavnom iz šupljih mišićnih organa, ali bez gnojnog iscjetka. Takve kontaminirane rane također uključuju opsežne lezije u aseptičnim uvjetima. Stopa infekcije je 15,2-21,9%.

Gnojne rane - karakterizira ih obilno gnojno iscjedak. Uključuju i rane koje nastaju prilikom perforacije organa, u prisustvu žarišta kronične upale (na primjer, manifestacija čireva od deka). Učestalost infekcije je 22-40%.

Kontaminacija mikroorganizmima ne dovodi uvijek do razvoja infekcije, pa je treba smatrati faktorom rizika. Prisutnost gnojnog iscjetka ukazuje na razvoj infekcije.

To. iscjedak iz rane do znakova gnojnih komplikacija može se ispitati u prognostičke svrhe: prisutnost patogena, njegov tip, karakteristike soja, uklj. preosjetljivost na antibiotike. Studija gnojnog sekreta ima za cilj utvrđivanje etiologije nastale infekcije.

Uzročnici gnojno-upalnih procesa: Staphylococcus spp., Streptococcus sp, Pseudomonas spp, Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Haemophilus, Candida, Actinomyces

Naučno-tehnička dokumentacija za izbor, istraživanje i evaluaciju: Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 535 od 22. aprila 1985. „O objedinjavanju mikrobioloških (bakterioloških) istraživačkih metoda koje se koriste u kliničko-dijagnostičkim laboratorijama medicinskih ustanova“.

Učestalost njihovog razvoja ovisi o vrsti hirurška intervencija: sa čistim ranama - 1,5-6,9%, uslovno čistim - 7,8-11,7%, kontaminiranim - 12,9 -17%, prljavim - 10-40%. 1 U brojnim publikacijama o problemu bolničkih infekcija u hirurgiji uvjerljivo je dokazano da postoperativne infektivne komplikacije: pogoršavaju rezultat hirurškog liječenja; povećati smrtnost; produžiti trajanje hospitalizacije; povećati troškove bolničke njege. 1.1. Postoperativne infektivne komplikacije kao posebna kategorija bolničkih infekcija. Bez sumnje, jasna definicija bilo kojeg pojma isključuje njegovo dvosmisleno tumačenje. To vrijedi i za definiciju takvog fenomena kao što je „nozokomijalne infekcije“ (HAI). Definiciju bolničke infekcije koju je predložio Regionalni ured SZO za Evropu 1979. treba smatrati najuspješnijom i prilično potpunom: bolnička infekcija (bolnička, bolnička, bolnička) - svaka klinički prepoznatljiva zarazna bolest koja pogađa pacijenta kao rezultat njegovog prijema. u bolnicu ili liječenje u njoj za medicinsku njegu, odnosno zaraznu bolest zaposlenog u bolnici zbog rada u ovoj ustanovi, bez obzira na pojavu simptoma bolesti prije ili tokom boravka u bolnici.

Naravno, najznačajniji dio bolničkih infekcija je posljedica infekcije pacijenata u bolnicama.

Učestalost bolničkih infekcija je najmanje 5%. 2 Zvanični izvještaji odražavaju samo mali dio hirurških bolničkih infekcija, a prema podacima stranih istraživača, udio hirurških infekcija iznosi 16,3-22%. 2 Istorija je sačuvala izjave i zapažanja poznatih lekara o značaju problema bolničke infekcije. Među njima su i reči N. I. Pirogova: „Ako se osvrnem na groblje gde su zaraženi pokopani u bolnicama, ne znam čemu da se više čudim: stoicizmu hirurga ili poverenju koje bolnice i dalje uživaju. vladu i društvo.Možemo li očekivati ​​istinski napredak dok ljekari i vlade ne krenu novim putem i svojim udruženim snagama ne počnu uništavati izvore bolničkog mijazma. Ili klasično zapažanje I. Semmelweisa, koji je ustanovio vezu između visoke učestalosti "porodične groznice" na akušerskim odjeljenjima bečke bolnice u drugoj polovini 19. vijeka i nepoštivanja higijenskih pravila od strane ljekara. Ovakvih primjera u punom smislu riječi bolnička infekcija može se naći u više kasno vrijeme. Godine 1959. opisali smo izbijanje gnojnog postporođajnog mastitisa kod žena koje su rodile u porodilištu jedne od najvećih moskovskih bolnica. 2 Većina pacijenata je liječena i potom liječena na hirurškom odjeljenju poliklinike u istoj bolnici. U svim slučajevima uzročnik je Staphylococcus aureus izolovan iz apscesa dojke.

Karakteristično je da je sličan stafilokok izolovan tokom sistematskih bakterioloških istraživanja u porodilištu. Nakon sprovedenih planiranih sanitarnih mjera na odjeljenju, broj oboljelih od mastitisa se smanjio, a kako se bakterijska kontaminacija prostorija porodilišta ponovo povećala. Trenutno je nesumnjivo da kršenje sanitarno-higijenskog režima u zdravstvenim ustanovama dovodi do povećanja incidencije i izbijanja bolničkih infekcija. To je najkarakterističnije za pojavu respiratornih i crijevnih infekcija.

Međutim, postoji posebna kategorija bolničkih infekcija, koja privlači pažnju različitih specijalista, prvenstveno hirurga, i nema jednoznačno rešenje. Riječ je o postoperativnim komplikacijama na hirurškim odjeljenjima bolnica različitog profila i kapaciteta kreveta, čiji je specifičan udio prilično velik.

Neki autori smatraju da se postoperativne komplikacije kreću od 0,29 do 30% 2 , ali većina daje ujednačenije podatke - 2-10%. 2 Najčešće je riječ o nagnojenju postoperativne rane, 2 međutim, nakon operacija u vezi s akutnim bolestima praćenim difuznim peritonitisom, vrlo često se razvijaju apscesi trbušne šupljine (1,8-7,6%). 2 Prema N.N. Filatovu i koautorima, 2 učestalost gnojno-septičkih komplikacija kod pacijenata operisanih u hirurškim bolnicama u Moskvi je 7,1%. Veću učestalost infekcija hirurške rane (od 11,5% do 27,8%) navodi M.G. Averyanov i V.T. Sokolovsky, 2, štaviše, praćenje koje su oni izvršili otkrilo je visoki nivo gnojne komplikacije (9,7%-9,8%) sa I-II klasama hirurških rana, u kojima praktički ne bi trebalo biti komplikacija, a uz prihvatljivu opciju - ne više od 1%. Za više od 53 hiljade operacija, učestalost gnojno-septičkih postoperativnih komplikacija je samo 1,51%. 2 Nedosljednost datih podataka ne umanjuje značaj problema postoperativnih komplikacija na ranama, čiji razvoj značajno pogoršava razvoj osnovne bolesti, produžava vrijeme boravka pacijenta u bolnici, povećava troškove liječenja, često uzrokuje smrt i negativno utječe na vrijeme oporavka operisanih pacijenata. 1.2. Klasifikacija hirurške infekcije. Pojam "hirurške infekcije" uključuje infekcije rane uzrokovane unošenjem patogenih mikroorganizama u ranu kao rezultat traume ili operacije i bolesti infektivne prirode koje se liječe kirurškim metodama.

Razlikovati: 1. Primarne hirurške infekcije koje se javljaju spontano. 2. U sekundarnom, nastaju kao komplikacije nakon povreda i operacija.

Hirurške infekcije (uključujući sekundarne) također se klasificiraju kao 3: I. U zavisnosti od vrste mikroflore: 1. Akutna hirurška infekcija: a) gnojna; b) truli; c) anaerobni: d) specifični (tetanus, antraks i sl.). 2. Hronične hirurške infekcije: a) nespecifične (piogene): b) specifične (tuberkuloza, sifilis; aktinomikoza itd.). II. U zavisnosti od etiologije: a) stafilokokni; b) streptokokni: c) pneumokok; d) kolibacilarno; e) gonokoka; e) anaerobno ne-spore; g) klostridijalni anaerobni; h) mješoviti, itd. III. Uzimajući u obzir strukturu patologije: a) infektivna hirurške bolesti: b) infektivne komplikacije hirurških bolesti; c) postoperativne infektivne komplikacije; d) infektivne komplikacije zatvorenih i otvorenih povreda. IV. Po lokalizaciji: a) lezije kože i potkožnog tkiva; b) oštećenje integumenta lobanje, mozga i njegovih membrana; c) lezije vrata; d) lezije prsa, pleuralna šupljina, pluća; e) lezije medijastinuma (medijastinitis, perikarditis); e) lezije peritoneuma i trbušnih organa; g) lezije karličnih organa; h) oštećenje kostiju i zglobova. V. U zavisnosti od klinički tok: 1. Akutna gnojna infekcija: a) opšta; b) lokalni. 2. Hronična gnojna infekcija. 1.3. Etiologija postoperativnog infektivne komplikacije. Gnojno-upalne bolesti su infektivne prirode, uzrokovane su raznim vrstama patogena: gram-pozitivnim i gram-negativnim, aerobnim i anaerobnim, sporoformirajućim i nesporenim i drugim mikroorganizmima, kao i patogenim gljivama. Pod određenim povoljnim uslovima za razvoj mikroorganizama, upalni proces mogu izazvati oportunistički mikrobi: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, Proteus vulgaris saprophytes itd.

Bolest može biti uzrokovana jednim patogenom (monoinfekcija) ili više (mješovita infekcija). Skupina mikroba koja je izazvala upalni proces naziva se mikrobna asocijacija.

Mikroorganizmi mogu prodrijeti u ranu, u zonu oštećenja tkiva iz vanjskog okruženja (egzogena infekcija) ili iz žarišta nakupljanja mikroflore u samom ljudskom tijelu (endogena infekcija). Etiološka struktura bolničkih infekcija u hirurgiji ima određene razlike u zavisnosti od profila bolnice i vrste hirurške intervencije (tabela 1). Staphylococcus aureus ostaje vodeći uzročnik infekcija rana na općim odjeljenjima; koagulazno negativni stafilokoki najčešće uzrokuju infekcije nakon transplantacije; E. coli i drugi članovi porodice Enterobacteriaceae su dominantni patogeni u abdominalnoj hirurgiji i infekcijama u akušerstvu i ginekologiji (Tabela 2). Međutim, različiti autori bilježe visok nivo P.aeruginosa (18,1%) i E.coli (26,9%) 2 , obraćaju pažnju na dominaciju Enterobacteriaceae (42,2%) i Staphylococcus aureus (18,1%) 2 ; Staphylococcus je izolovan u 36,6% slučajeva, E.coli - u 13,6%, P.aeruginosa - u 5,1%. 2 Izolovani bolnički sojevi karakteriše visoka otpornost na antibiotike; 2 otpornost na najčešće korišćene antibiotike može dostići 70-90% 2 . Uočena je visoka otpornost na peniciline i dobra osjetljivost na fluorokinolone. 2

Postoje sljedeći faktori rizika za postoperativne infektivne komplikacije: 1 Faktori povezani sa pacijentom: starost preko 70 godina; nutritivni status (pothranjenost, sindrom malapsorpcije, gojaznost); prateće zarazne bolesti; kršenje antiinfektivnih odbrambenih sistema, uključujući imunološki status (onkološki proces, zračenje, liječenje kortikosteroidima i imunosupresivima, parenteralnu ishranu); alkoholizam i narkomanija; prateće hronične bolesti (dijabetes, hronični upalni procesi, hronični bubrežni ili zatajenje jetre, zatajenje cirkulacije). Perioperativni faktori: trajanje preoperativnog perioda; nepravilna priprema hirurškog polja; traumatsko uklanjanje dlaka u području operacije; tretman kože antisepticima koji sadrže alkohol i klor; antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije.

Intraoperativni faktori: trajanje intervencije; stepen oštećenja anatomskih tkiva; prekomjerna upotreba elektrokoagulacije; nedovoljna hemostaza; implantacija stranih materijala (ligature, proteze); kršenje sterilnosti opreme i instrumenata; transfuzija krvi (puna krv); vrsta zavoja; drenaža rane; kršenje hemodinamike i izmjene plinova tijekom operacije; nizak nivo kvalifikacije hirurga.

Faktori povezani sa patogenima: priroda bakterijske kontaminacije: - egzogena, - endogena; virulentnost bakterija; sinergizam bakterija (aerobi + anaerobi). Dakle, rizik od infekcije postoperativne rane ovisi o vjerojatnosti kontaminacije ove rane mikroorganizmima.

Stepen rizika od kontaminacije, pak, zavisi od vrste hirurške intervencije (Tabela 3). Dodijelite čiste, uslovno čiste, kontaminirane i prljave operacije. 1 Čiste operacije obuhvataju planirane operacije kod kojih nema kontakta sa lumenom trbušnog organa i nije narušena asepsa.

Uvjetno čiste operacije uključuju otvaranje šupljeg organa, najčešće gastrointestinalnog trakta ili lumena respiratornog trakta. Kontaminirane operacije su one kod kojih je neizbježna značajna kontaminacija hirurških rana (u pravilu su to hirurške intervencije na bilijarnom i genitourinarnom traktu u prisustvu infekcije, na gastrointestinalnog trakta sa visokim stepenom svoje kontaminacije, operacije sa traumatske povrede i sl.). Prljavo - grupa hirurških intervencija za gnojne procese.

Na primjer, kod pacijenata sa stafilokoknom infekcijom, koji su zajedno sa pacijentima sa Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa se spaja; kod pacijenata sa infekcijom escherichiosis, koji su zajedno sa pacijentima sa proteusom, proteus se spaja (obrnuti proces infekcije nije uočen). U abdominalnoj hirurgiji, u više od 50% slučajeva, infekcija trbušne šupljine je polimikrobne prirode, što takođe ukazuje na rasprostranjenost fenomena unakrsne infekcije i superinfekcije. 1 Nozokomijalne infekcije karakteriziraju različite klinički oblici uzrokovane istim patogenom. četrnaest . Patogenetski aspekti i moguće kliničke manifestacije postoperativnih infektivnih komplikacija.

nekroza tkiva karakteristika sve hirurške infekcije. U sekundarnoj kirurškoj infekciji, nekroza tkiva se ne razvija kao rezultat uništavanja tkiva bakterijskim enzimima (kao kod primarne infekcije), već uglavnom pod utjecajem mehaničkih ili fizičkih faktora.

Upala je odgovor tijela na djelovanje patogenih mikroorganizama, koji se razvijaju određenim slijedom.

Prvo, javlja se lokalna upalna reakcija kao odgovor na oštećenje tkiva. Ako makrofagi nisu u stanju da fagocitiraju sve mrtve ćelije, ostaje nekrotično tkivo, koje služi kao odlično tlo za razmnožavanje bakterija. Zauzvrat, bakterije oslobađaju toksine koji uništavaju netaknuta tkiva. U ovoj fazi javljaju se klasični znaci upale: edem, hiperemija, groznica i bol (tumor, rubor, calor, dolor). Rastući upalni odgovor nastoji zaustaviti širenje infekcije, lokalizirati je i suzbiti. Ako to uspije, nekrotično tkivo i mikroorganizmi se uništavaju, a infiltrat se povlači.

Upala je složen patofiziološki proces koji uključuje mnoge biološki aktivne supstance medijatora upale.

Inicijatori upalne reakcije su, po svemu sudeći, humoralni faktori prisutni u krvi: komponente zgrušavanja, antikoagulacija, kalikrein-kininski sistem i komplementa, citokini, eikozanoidi, itd. Ovi izuzetno moćni i međudjelujući faktori obezbeđuju: - povećanje protok krvi i vaskularna permeabilnost. - aktiviranje i uključivanje u upalni odgovor neutrofili i ćelije makrofaga, fagocitni mikrobi i ostaci umirućih tkiva. - sa sintezom i izlučivanjem dodatnih medijatora upale. Dakle, simptomi postoperativnih (hirurških) infekcija rana mogu uključivati: Lokalizirani eritem.

Bol.

Oticanje.

Divergencija ivica hirurške rane.

Iscjedak iz rane.

Produžena hipertermija ili drugi talas groznice.

Oštar bol u predjelu postoperativnog ožiljka.

Usporavanje reparativnih procesa u rani.

Leukocitoza, povećana ESR. Simptomi intoksikacije. S obzirom na činjenicu da je lokalne znakove upale ponekad teško protumačiti, inficiranom postoperativnom ranom obično se smatra ona koja izlučuje eksudat.

Treba imati na umu da se dijagnoza postoperativne infekcije rane može postaviti iu slučaju kada se iz bilo kojeg razloga ne dobije bakteriološka potvrda. 1 razvoj infekcije.

Ćelije i humoralni faktori uključeni u upalni odgovor uništavaju patogene mikrobe.

Jačina upale i njen rezultat zavise od stepena oštećenja tkiva, broja i virulencije mikroorganizama koji su prodrli u ranu, kao i od odbrambenih snaga organizma.

Moguće su sljedeće kliničke manifestacije infekcije: Inflamatorna infiltracija. Apsces. Ako su stepen oštećenja tkiva, broj i virulencija mikroorganizama koji su ušli u ranu toliki da organizam nije u stanju da lokalizuje i suzbije infekciju na samom početku, nastaje apsces.

Eksudacija fibrinogena, koja počinje u ranoj fazi upale, dovodi do stvaranja piogene membrane oko žarišta infekcije.

Umirući fagociti i mikrobi luče enzime koji otapaju sadržaj šupljine apscesa. Pod djelovanjem osmotskih sila voda ulazi u šupljinu, a pritisak u njoj raste.

Kiseonik i hranljive materije gotovo ne prodiru u piogenu membranu, što doprinosi anaerobnoj glikolizi. Kao rezultat, u šupljini apscesa stvara se idealno okruženje za anaerobne bakterije visokog pritiska, nizak pH i nizak sadržaj kiseonika.

Antibiotici teško prodiru u piogenu membranu; osim toga, u kiseloj sredini, antimikrobna aktivnost aminoglikozida je smanjena.

Formirani apsces, ako se ne otvori spontano, zahtijeva hirurško liječenje.

Empijem je apsces koji nastaje u tjelesnoj šupljini ili šupljem organu (empiem pleure, empiem žučne kese, itd.). Spontanim ili hirurškim otvaranjem apscesa i empijema nastaje fistula koja spaja šupljinu apscesa sa vanjskom okolinom. Fistula se može formirati nakon bilateralne rupture apscesa ili empijema. U ovom slučaju, fistula je patološki kanal između dvije epitelizirane anatomske strukture (na primjer, bronhijalne, pararektalne, traheoezofagealne fistule). Sepsa. Ako tijelo nije u stanju lokalizirati i suzbiti infekciju u žarištu, mikroorganizmi ulaze u krvotok i dolazi do bakterijemije. U krvotoku se bakterije razmnožavaju i proizvode toksine, uzrokujući razvoj sepse.

Bakterijski egzo- i endotoksini remete funkcije mnogih organa.

Brzo oslobađanje endotoksina dovodi do septičkog šoka. Ako nivo endotoksina dostigne 1 μg/kg tjelesne težine, šok može biti nepovratan i dovesti do smrti unutar 2 sata.

Sepsa se dijagnostikuje ako su prisutna najmanje dva od četiri znaka: Tahipneja: brzina disanja > 20 min -1 ili p a CO 2 Tahikardija: broj otkucaja srca > 90 min -1 . Tjelesna temperatura je iznad 38°C ili ispod 36°C. Leukocitoza ili leukopenija (> 12.000 μl -1 ili -1) ili više od 10% nezrelih leukocita.

Trauma, šok, bakterijemija, oslobađanje endotoksina i razgradnja tkiva uzrokuju opći upalni odgovor koji može dovesti do sepse, respiratornog distres sindroma (šok pluća) i zatajenja više organa. Višeorganska insuficijencija se, po pravilu, razvija u fazama, zbog različitih energetskih potreba ćelija.

Budući da je sinteza ATP-a smanjena u sepsi, prvo umiru tkiva i organi kojima je potrebna povećana količina energije.

Klinička slika sepse i višestrukog zatajenja organa ponekad se razvija u odsustvu aktivnog žarišta infekcije. Prilikom sjetve krvi moguće je otkriti samo oportunističke mikroorganizme (na primjer, multirezistentni koagulazno negativni stafilokoki, enterokoki ili Pseudomonas spp.), a ni tada ne uvijek. Poslednjih godina predloženo je nekoliko termina koji označavaju ovo stanje: „sindrom sistemskog upalnog odgovora“, „sindrom sloma samotolerancije“, „tercijarni peritonitis“. By moderne ideje, vodeću ulogu u patogenezi višestrukog zatajenja organa ne igra sam patološki stimulus (bakterijemija, opekotina, trauma, ishemija, hipoksija, autoimuna oštećenja itd.), već odgovor organizma na ovaj stimulus (nekontrolisana proizvodnja citokina). i drugi inflamatorni medijatori, kao i protuupalni hormoni). Određena uloga pripisuje se crijevnoj mikroflori, koja prodire kroz zahvaćenu sluznicu gastrointestinalnog trakta u sistemsku cirkulaciju.

Mehanizmi koji pokreću i zaustavljaju upalni odgovor su van kontrole.

Ne postoji efikasan tretman. 1.5. Osnovni principi liječenja i prevencije postoperativnih infektivnih komplikacija. 1.5.1. Liječenje postoperativnih infektivnih komplikacija. Antibakterijska terapija.

Liječenje upalnih bolesti provodi se uzimajući u obzir opća načela liječenja i karakteristike prirode i lokalizacije patološkog procesa (flegmon, apsces, peritonitis, pleuritis, artritis, osteomijelitis itd.). Osnovni principi lečenja pacijenata sa hirurškom infekcijom: etiotropna i patogenetska usmerenost terapijskih mera; složenost liječenja: primjena konzervativnih (antibakterijskih, detoksikacijskih, imunoterapija itd.) i kirurških metoda liječenja; provođenje terapijskih mjera, uzimajući u obzir individualne karakteristike organizam, priroda, lokalizacija i faza razvoja upalnog procesa.

Razlikovati sledećim metodama liječenje hirurških infekcija: 1. Konzervativno liječenje. U početnom periodu upale, terapijske mjere su usmjerene na suzbijanje mikroflore (antibakterijska terapija) i korištenje sredstava za djelovanje na upalni proces u cilju postizanja njegovog obrnutog razvoja ili ograničenja. U ovom periodu koriste se konzervativne metode: antibakterijska terapija, infuziono-transfuzijska terapija, transfuzija krvi, krvne zamjene, terapija detoksikacije, enzimska terapija, imunoterapija, fizioterapija, termalne procedure, UV zračenje, UHF terapija, laserska terapija, primjena antiseptičkih sredstava. , upotreba antiinflamatornih i dekongestivnih sredstava, elektroforeze lekovitih supstanci i dr. Ako je upalni proces prešao u gnojnu fazu: punkcija apscesa, ispiranje šupljina antiseptičkim rastvorima, drenaža itd.

Preduvjet je stvaranje mirovanja za oboljeli organ: imobilizacija ekstremiteta, restrikcija aktivni pokreti, mirovanje u krevetu itd. 2. Operativno liječenje. Tranzicija upalni proces u gnojnoj fazi, neefikasnost konzervativnog liječenja služi kao indikacija za kirurško liječenje.

Opasnost od prijelaza lokalizirane gnojne upale u opću gnojna infekcija(sepsa) u prisustvu gnojne lezije određuje hitnost hirurške operacije.

Znakovi teške ili progresivne upale i neučinkovitosti konzervativna terapija su visoka temperatura, pojačana intoksikacija, lokalno u predjelu upale, gnojno ili nekrotično propadanje tkiva, sve veći edem tkiva, bol, udruženi limfangitis, limfadenitis, tromboflebitis.

Liječenje gnojnih rana nastalih u postoperativni period provode se prema opštim pravilima.

Antibakterijska terapija: Postoje različiti režimi za liječenje bolničkih infekcija.

Međutim, unatoč značajnim razlikama u pristupima, glavna uloga u svim shemama pripada antibakterijskim lijekovima.

Učestalost propisivanja antibiotika u terapijske svrhe varira u različitim odjeljenjima od 23,5 do 38%, do 50% u odjeljenjima intenzivne njege. Osnovni principi racionalne upotrebe antibakterijskih lijekova određeni su brojnim faktorima: pravovremenošću početka i etiopatogenetskom valjanošću trajanja njihove primjene.

Izbor lijekova temelji se na informacijama o sastavu vrsta i osjetljivosti na lijekove patogena gnojenja.

Primjena optimalnih doza i metoda primjene antibakterijskih lijekova, uzimajući u obzir posebnosti njihove farmakokinetike i antibakterijski spektar djelovanja.

Uzimajući u obzir prirodu interakcije različitih antibiotika, uključujući i druge lijekove. U liječenju bolničkih infekcija treba razlikovati empirijsku i etiotropnu terapiju. Izbor lijekova za empirijsku terapiju je težak zadatak, jer ovisi o strukturi rezistencije na antibiotike u određenoj zdravstvenoj ustanovi, kao io prisutnosti/odsutnosti popratnih bolesti, mono- ili polimikrobnoj etiologiji infekcije i njenoj lokalizaciji. .

Glavni princip empirijske terapije je izbor lijekova koji djeluju protiv glavnih infektivnih agenasa.

Kao rezultat, koristi se ili kombinacija lijekova ili lijekovi širokog spektra. Nakon prijema rezultata mikrobiološka istraživanja i procjenom kliničke efikasnosti liječenja, može biti potrebno korigirati terapiju koja je u toku, a koja se sastoji u propisivanju lijekova užeg spektra djelovanja, prelasku s kombinovane na monoterapiju ili dodavanju lijeka korištenoj kombinaciji.

Glavni pristupi etiotropnoj antibiotskoj terapiji (Tabela 4) zavise od fenotipa antibiotske rezistencije patogena i niza drugih faktora.

Infekcija uključuje prisustvo značajnog broja mikroorganizama sposobnih da ispolje patogeno dejstvo.

Gotovo je nemoguće odrediti njihov tačan broj; očigledno, zavisi od vrste mikroorganizma, kao i od faktora rizika zbog stanja pacijenta.

Faktori rizika povezani sa patogenim mikroorganizmima, kao što je virulencija, teško je proučavati, kao i njihovu ulogu u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane.

Međutim, faktori rizika povezani sa stanjem pacijenta, karakteristike hirurške intervencije, priroda patološkog procesa koji je poslužio kao osnova za operaciju, podliježu objektivnoj procjeni i treba ih uzeti u obzir prilikom provođenja preventivnih mjera. (Tabela 5).

Zadaci nespecifične profilakse rješavaju se u periodu preoperativne pripreme pacijenata. To uključuje: normalizaciju homeostaze i metabolizma nadoknadu gubitka krvi antišok mjere normalizaciju proteina, ravnotežu elektrolita poboljšanje hirurške tehnike, pažljivo rukovanje tkivima, pedantna hemostaza, skraćivanje operativnog vremena dijabetesa, imunosupresija, hronične upale). Međutim, striktno pridržavanje pravila asepse i antisepse tokom hirurških operacija u nekim slučajevima nije dovoljno. Treba razumjeti specifične mjere različite vrste i oblici uticaja na verovatne uzročnike bakterijskih komplikacija, tj. upotreba sredstava i metoda djelovanja na mikrobnu floru, a prije svega propisivanje antibiotika. 1. Oblici uticaja na uzročnika: saniranje žarišta infekcije, upotreba antibakterijskih sredstava na putevima prenosa infekcije (intravenozno, intramuskularna, endolimfatska primena antibiotika) održavanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibakterijskih lekova u operaciona oblast - mesto oštećenja tkiva (antiseptički šavni materijal, imobilisani antibakterijski preparati na implantatima, snabdevanje antiseptikom preko mikroirigatora) 2. Imunokorekcija i imunostimulacija.

Postoperativne infektivne komplikacije mogu biti različite lokalizacije i prirode, a glavne su sljedeće: gnojenje rane pneumonija intrakavitarne komplikacije (abdominalni, pleuralni apscesi, empiem) upalne bolesti urinarnog trakta (pijelitis, pijelonefritis, cistitis, upala pluća) Profilaktička upotreba antibiotika kod hirurga podrazumeva njihovu preoperativnu primenu u cilju smanjenja rizika od postoperativne infekcije rane.

Glavne odredbe antibiotske profilakse (tabela 6), kojima treba da se rukovodi lekar pri propisivanju jednog ili drugog antibiotika, izbor antibakterijski lijek za profilaksu se određuju sljedeći zahtjevi: lijek mora biti aktivan protiv mogućih uzročnika infektivnih komplikacija (antimikrobni spektar i očekivana osjetljivost); antibiotik ne bi trebao uzrokovati brzi razvoj otpornosti patogenih mikroorganizama; lijek treba dobro prodrijeti u tkiva - zone rizika od infekcije; poluživot antibiotika nakon jedne injekcije trebao bi biti dovoljan za održavanje baktericidne koncentracije u krvi i tkivima tijekom cijelog perioda operacije; antibiotik bi trebao imati minimalnu toksičnost; lijek ne bi trebao utjecati na farmakokinetičke parametre anestetika, posebno mišićnih relaksansa; lijek bi trebao biti optimalan u smislu cijene/efikasnosti.

Jedna doza je dovoljna, jer višestruko davanje nije korisno.

Antibiotska profilaksa nije indicirana za selektivnu proksimalnu vagotomiju.

Holecistektomija (uključujući laparoskopsku) za kronični holecistitis. Stvarni mikroorganizmi: stafilokoki, E. coli, enterokoki, streptokoki, anaerobne bakterije.

Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije ili jedna doza amoksicilina/klavulanske kiseline.

Jedna doza je dovoljna.

Dodatni recept za antianaerobne lijekove nije obavezan. Tokom hirurške intervencije za akutni holecistitis, holangitisa i opstruktivne žutice preporučuje se antibiotska terapija.

Operacije na debelom crijevu i rektumu Stvarni mikroorganizmi: aerobni i anaerobni, uglavnom gram-negativne bakterije. Antibiotska profilaksa je pojedinačna doza amoksicilina/klavulanske kiseline ili cefalosporina druge generacije u kombinaciji s metronidazolom.

Poželjna je oralna dekontaminacija crijeva antibioticima (za to se mogu koristiti fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin, pefloksacin), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), polimiksin. Kod Crohnove bolesti, profilaksa se može nastaviti u postoperativnom periodu.

Apendektomija Stvarni mikroorganizmi: anaerobne bakterije, E. coli i druge enterobakterije.

Antibiotska profilaksa: Za neperforirani apendicitis, jedna doza amoksicilina/klavulanske kiseline ili cefalosporina druge generacije u kombinaciji sa metronidazolom. Kod perforiranog apendicitisa - antibiotska terapija.

Lokalni gnojni peritonitis u odsutnosti jetrene i bubrežne insuficijencije - amoksicilin/klavulanska kiselina ili cefalosporin II generacije u kombinaciji s metronidazolom + aminoglikozidi.

Difuzni, gnojni fekalni peritonitis (sa ili bez jetrene i bubrežne insuficijencije) - cefalosporini III ili IV generacije + metronidazol, piperacilin/tazobaktam ili tikarcilin/klavulanat ili karbapenem. Za laparoskopsku apendektomiju, jedna doza cefalosporina druge generacije.

Pankreatitis Stvarni mikroorganizmi: aureus i epidermalni Staphylococcus aureus, Escherichia coli.

Obavezna je antibiotska terapija - cefalosporini II-III generacije + aminoglikozidi.

Akušerske i ginekološke operacije: Carski rez Antibiotska profilaksa: jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije (nakon stezanja pupčane vrpce) ili jedna doza ampicilina/sulbaktama (amoksicilin/klavulanska kiselina) ili jedna doza piperacilina/tazobaktama ili jedna doza tilavulanavulana .

Prekid trudnoće i druge intrauterine intervencije (histeroskopija, dijagnostička kiretaža) Antibiotska profilaksa: jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije (u kombinaciji sa metronidazolom za visokog rizika infekcija) ili jedna doza ampicilina/sulbaktama (amoksicilin/klavulanska kiselina), ili jedna doza piperacilina/tazobaktama, ili jedna doza tikarcilina/klavulanata.

Histerektomija (vaginalna ili abdominalna) Stvarni mikroorganizmi: anaerobna neklostridijalna mikroflora, enterokoki, enterobakterije (obično E. coli). Antibiotska profilaksa: Jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije (za vaginalnu histerektomiju u kombinaciji sa metronidazolom) ili jedna doza ampicilina/sulbaktama (amoksicilin/klavulanska kiselina) ili jedna doza piperacilina/tazobaktama ili jedna doza tikarcilanata/tikarcilana.

Operacije u ortopediji i traumatologiji: Operacije na zglobovima bez implantacije stranog tijela Aktuelni mikroorganizmi: aureus i epidermalni Staphylococcus aureus, Escherichia coli.

Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina druge generacije prije operacije.

Protetika zglobova Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina I ili II generacije prije operacije i još dvije doze tokom prvog dana (za zamjenu kuka prednost treba dati cefuroksimu). Operacije na šaci Stvarni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i epidermalni staphylococcus aureus.

Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina I ili II generacije, uz rekonstruktivne operacije na krvnim sudovima i nervnim završecima, dodatno se propisuju još dve doze tokom prvog dana.

Prodorna ozljeda zgloba. Stvarni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i epidermalni stafilokoki, Escherichia coli, anaerobne bakterije.

Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina II generacije intraoperativno, zatim nastaviti u postoperativnom periodu 72 sata.Pri tretmanu rane nakon 4 sata preporučuje se antibiotska terapija.

Osteosinteza sa nametanjem metalnih konstrukcija u izolaciji zatvoreni prelomi gornji ekstremiteti Stvarni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i epidermalni staphylococcus aureus.

Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina I ili II generacije prije operacije.

Osteosinteza sa nametanjem metalnih konstrukcija u izolovanim otvorenim prelomima gornjih ekstremiteta Aktuelni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i epidermalni staphylococcus aureus.

Antibiotska profilaksa - jedna doza cefalosporina 1. ili 2. generacije prije operacije i 8 sati kasnije.

Otvoreni prijelom ekstremiteta Stvarni mikroorganizmi: gram-pozitivne i gram-negativne bakterije.

Antibiotska profilaksa je indikovana kod otvorenog preloma tipa I (tačkasta rana kože sa unutrašnje strane sa koštanim fragmentom) - cefalosporin II generacije jednokratno pre operacije.

Obratite pažnju na vrijeme tretmana rane.

Kardiovaskularna hirurgija, torakalna hirurgija, maksilofacijalna hirurgija: Kardiohirurgija Stvarni mikroorganizmi: aureus i epidermalni stafilokoki, gram-negativne bakterije.

Vaskularna hirurgija Lokalni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus i epidermalni stafilokoki, Escherichia coli.

Torakalna hirurgija Stvarni mikroorganizmi: stafilokoki, streptokoki, gram-negativne bakterije.

Oralna i maksilofacijalna hirurgija Stvarni mikroorganizmi: mikroflora usne duplje.

Antibiotska profilaksa: Jedna doza cefalosporina druge generacije u kombinaciji sa metronidazolom, ili jedna doza amoksicilina/klavulanske kiseline, ili jedna doza klindamicina.

Antibiotska profilaksa nije neophodna u svim slučajevima, ali ponekad može biti izuzetno korisna kako za samog pacijenta tako i sa ekonomske tačke gledišta.

Efikasnost antibiotika treba da odredi hirurg na osnovu uočenog rizika od postoperativne infekcije. Izbor lijeka za profilaktičku antibiotsku terapiju ovisi o vrsti mogućih patogena koji najčešće uzrokuju određene postoperativne bakterijske komplikacije.

Međutim, infekcija se može razviti unatoč antibiotskoj profilaksi, pa se ne smije potcijeniti značaj drugih metoda prevencije postoperativnih bakterijskih komplikacija. Dakle, prevencija postoperativnih komplikacija neophodna je u svim fazama endo- i egzogene infekcije (žarišta infekcije, putevi prenosa, hirurška oprema, tkiva u zoni hirurške intervencije); aseptička i antiseptička pravila također treba strogo poštovati. Dio 2. Glavne vrste postoperativnih infektivnih komplikacija. 2.1. infekcija rane. Najčešći tip nozokomijalne infekcije je infekcija rane. Zagnojenje rane i upala okolnih tkiva ukazuju na infekciju rane, bez obzira da li je bilo moguće ili ne izolovati patogene mikroorganizme tokom setve.

Infekcija rane - komplikacija procesa rane koja nastaje kada se patogeni razmnožavaju u rani; može se manifestirati ne samo lokalnim (gnojenje), već i općim (povišena temperatura, slabost, iscrpljenost rane) simptomima. Teški oblici opće infekcije rane - sepsa, tetanus. Postoje površinske (suprafascijalne) i duboke infekcije rane.

Površinske infekcije rane obično se razvijaju nakon 4-10 dana. nakon operacije.

Prvi simptomi su induracija, crvenilo i bol.

Pojačana bol u predjelu rane rani je, ali nažalost često zanemaren znak razvoja infekcije, posebno uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima. Rana se otvara (koža i potkožno tkivo), uklanja se gnoj.

Antibiotici se ne propisuju. Kultura nije neophodna jer su poznati uzročnici postoperativne infekcije (bolnička mikroflora). U roku od 3 4 dana. rana se suši brisevima dok se ne pojavi granulaciono tkivo. Zatim se postavljaju sekundarni šavovi ili se ivice rane spajaju ljepljivom trakom.

Infekcije dubokih rana uključuju tkivo ispod fascije, često unutar tjelesne šupljine. Najčešće se radi o apscesu, neuspjehu anastomoze, infekciji proteze i drugim komplikacijama.

Obezbijediti drenažu; utvrditi uzrok infekcije i provesti etiološko liječenje.

Infekcije rana kože i mekih tkiva: erizipel, flegmon, limfangitis. Erysipelas je bila jedna od glavnih komplikacija rana u bolnicama u predantiseptičkom periodu.

Uzročnici erizipela (akutne upale dermisa) su streptokoki grupe A, koji prevladavaju zaštitne barijere zbog proizvedenih toksina.

Tipično je brzo širenje infekcije. Koža je otečena i hiperemična, zahvaćena područja imaju jasne granice. Ako u patološki proces zahvaćen je limfni sistem, pojavljuju se crvene pruge na koži (limfangitis). Streptokoki također uzrokuju difuzno gnojna upala flegmona potkožnog tkiva.

Bolesti uzrokovane streptokokom grupe A su teške; prije otkrića penicilina, stopa smrtnosti bila je 90%. Tretman: benzilpenicilin (1,25 miliona jedinica IV svakih 6 sati) dovodi do smrti svih patogena. U 50 godina koliko je prošlo od otkrića penicilina, on nije izgubio svoju ulogu.Rezistencija na peniciline kod streptokoka se ne stvara.

injekcijski apsces.

Moguće su zarazne komplikacije nakon ubrizgavanja bilo kojeg lijeka ili lijeka. U Sjedinjenim Državama 80% narkomana prakticira intravensku primjenu kokaina u nesterilnim stanjima, što dovodi do stvaranja upalnih infiltrata, apscesa, flegmona i tromboflebitisa.

Uzročnici su pretežno anaerobne bakterije.

Karakteristični znaci: bol, osjetljivost pri palpaciji, hiperemija, fluktuacija, leukocitoza, limfadenitis i groznica.

Antibiotska terapija u kombinaciji sa otvaranjem i drenažom apscesa daje dobre rezultate. 2.2. Infekcije vaskularnih transplantata.

Učestalost infektivnih komplikacija povećava se ugradnjom vaskularnih proteza. U većini slučajeva (75%) infekcija se razvija u preponama.

Uzročnici su obično stafilokoki.

Infekcija vaskularnog grafta može dovesti do potrebe za njegovim uklanjanjem i gubitka zahvaćenog ekstremiteta; infekcija koronarne arterijske premosnice može uzrokovati smrt.

Postoje rane i kasne infekcije vaskularnih transplantata.

Rane postoperativne infekcije graftom se ne razlikuju od drugih infekcija rana. Najčešće se nazivaju coli, nešto rjeđe stafilokoke.

Liječenje: otvoriti ranu i osigurati otjecanje gnoja.

Izvode se mikroskopija razmaza obojanog po Gramu, kultura i testovi osjetljivosti na antibiotike.

Šupljina rane se ispunjava brisevima natopljenim povidon-jodom (čak i ako je graft otkriven). Brisevi se redovno menjaju dok se rana ne očisti i ne pojavi granulaciono tkivo. Zatim se postavljaju sekundarni šavovi.

Prepisati antibiotike unutra; izbor antibiotika zavisi od rezultata bakteriološkog pregleda.

Vankomicin se ne propisuje dok se ne dokaže prisustvo stafilokoka otpornih na meticilin. Kasne infekcije graftom se razvijaju mnogo sedmica ili mjeseci nakon operacije, kada se čini da je rana na prvi pogled zacijelila bez ikakvih komplikacija. U pravilu se u predjelu rane u početku pojavljuje blago crvenilo, a zatim počinje otjecanje gnoja kroz malu rupu na kirurškom ožiljku.

Uzročnik infekcije je Staphylococcus epidermidis. Liječenje: otvorite ranu i uklonite gnoj. Ako je potrebno, izloženo područje grafta se izrezuje.

Uklanjanje cijelog grafta obično nije potrebno. Najteža komplikacija je ruptura vaskularnih šavova, što može dovesti do krvarenja opasnog po život. 2.3. Infekcije urinarnog trakta.

Dijagnoza se postavlja ako se prilikom setve svježeg urina nađe više od 100.000 kolonija bakterija po 1 ml.

Infekcije urinarnog trakta nisu uvijek praćene disurijom.

Hemoragični cistitis obično uzrokuje Escherichia coli. Kod cistostome rizik od infekcije je znatno manji nego kod Foley katetera.

Hronični pijelonefritis može dovesti do razvoja bubrežnog apscesa ili paranefritisa.

Spontano otvaranje apscesa dovodi do peritonitisa.

Tretman: uključen ranim fazama cistitis stimulišu diurezu i uklanjaju stalni kateter. U pravilu je moguće bez antibiotika. Ako se stanje ne poboljša ili se pojave znaci sepse, antibiotici se propisuju oralno. Izbor antibiotika zavisi od rezultata urinokulture. 2.4. infekcije katetera. U svakom trećem venskom kateteru 2 dana. nakon instalacije pojavljuju se bakterije. Kod 1% pacijenata kod kojih je venski kateter postavljen duže od 48 sati razvija se bakterijemija. Daljnjim povećanjem trajanja katetera u veni, rizik od bakterijemije raste na 5%. Liječenje: ukloniti kateter; ako se sumnja na sepsu, vrh uklonjenog katetera se odsiječe, stavlja u sterilnu epruvetu i šalje na bakteriološki pregled i kulturu.

Arterijski kateter također može postati izvor infekcije; tretman je sličan. 2.5. Upala pluća.

Postoperativne infekcije pluća komplikuju do 10% hirurških intervencija u gornjem delu abdomena. Bol i dugotrajno ležanje na leđima ometaju normalne pokrete dijafragme i grudnog koša. Kao rezultat toga, dolazi do atelektaze, a u pozadini i upale pluća. Osim pneumokoka, drugi patogeni mogu biti streptokoki, stafilokoki, gram-negativna Escherichia coli, anaerobne bakterije usne šupljine i gljivice.

Aspiracionu upalu pluća obično uzrokuju anaerobne bakterije u ustima.

Ulazak kiselog želudačnog soka u Airways stvara preduvjete za razvoj teške upale pluća (Mendelsonov sindrom). Liječenje: vježbe disanja, spiro vježba, stimulacija kašlja, masaža, posturalna drenaža itd. Ako je temperatura posljedica atelektaze, prestaje pojavom produktivnog kašlja.

Groznica uzrokovana upalom pluća ne prolazi. Ako se sumnja na upalu pluća (povišena temperatura, gnojni sputum, novonastali infiltrat na rendgenskom snimku grudnog koša), propisuju se antibiotici. Prije početka antimikrobne terapije, može biti potrebna fiberoptička bronhoskopija kako bi se dobio uzorak sputuma koji nije kontaminiran stranom mikroflorom.

Uzorak se uzgaja i određuju se MIC antibiotika. 2.6. Infekcije grudnog koša.

Empijem pleure može biti rezultat infekcije pluća ili abdominalna hirurgija. Često se podcjenjuje uloga anaerobne mikroflore u nastanku pleuralnog empijema.

Liječenje: drenaža pleuralne šupljine, torakotomija sa uklanjanjem pleuralne adhezije i vez ili pleurektomija. Prije propisivanja antibiotika, radi se bakterioskopija razmaza obojenog po Gramu.

Antimikrobna terapija bi trebala uključivati ​​lijekove koji djeluju protiv anaerobne mikroflore (metronidazol ili klindamicin). Apsces pluća.

Infekcija pluća može dovesti do stvaranja apscesa.

Uzročnici su najčešće stafilokoki, kao i obvezni anaerobi, koje nije uvijek moguće izolovati.

Liječenje: obično zahtijeva ugradnju drenaže u šupljinu apscesa.

Antimikrobna terapija bi trebala uključivati ​​metronidazol, koji je aktivan protiv anaerobne mikroflore.

Medijastinitis. Ovu infekciju karakteriše visoka smrtnost. Najčešće se medijastinitis javlja nakon resekcije, rupture ili prodornih rana jednjaka. U ranim fazama provodi se drenaža i propisuju antimikrobna sredstva koja djeluju protiv gram-negativnih mikroorganizama i obveznih anaeroba koji proizvode endotoksine.

Djelotvoran cefotaksim u kombinaciji s metronidazolom. Može biti potreban imipenem/cilastatin. Zato što se antibiotici obično prepisuju ranije hirurška intervencija(odnosno, prije nego što se uzme uzorak gnoja za kulturu), interpretacija rezultata bakteriološke studije je teška. Prilikom odabira antibiotika treba voditi računa o spektru djelovanja prethodno propisanih lijekova.

Osteomijelitis sternuma. Ovu infekciju, koja često komplikuje uzdužnu sternotomiju, obično izazivaju stafilokoki. Ako je empirijska antibiotska terapija neefikasna, rana se otvara radi debridmana i drenaže.

Endokarditis i perikarditis su hirurške infekcije.

Bolest, uglavnom sekundarna, može se razviti kao komplikacija gnojnog medijastinitisa, apscesa jetre, gnojnog pleuritisa itd. Kod tuberkuloznog perikarditisa može biti neophodna perikardiotomija. Endokarditis uzrokovan enterokokom, Streptococcus viridans, pneumokokom i drugim bakterijama također može zahtijevati operaciju.

Subakutni infektivni endokarditis obično izazivaju različiti sojevi Streptococcus viridans (70% slučajeva), Enterococcus faecalis ili streptokoke grupe D. Gotovo svi patogeni su osjetljivi na peniciline.

tretman: visoke doze benzilpenicilin tokom 4 nedelje. obično dovodi do oporavka.

Sojevi Enterococcus faecalis razlikuju se po svojoj osjetljivosti na antibiotike; ovi mikroorganizmi su otporni na cefalosporine i aminoglikozide. Za infekcije uzrokovane enterokokom, lijek izbora je ampicilin. Streptococcus bovis je obično osjetljiv na benzilpenicilin. 2.7. Abdominalne infekcije.

Postoperativni peritonitis. 15-20% slučajeva peritonitisa i abdominalnih apscesa je posljedica postoperativnih komplikacija.

Dijagnoza se obično postavlja kasno, u prosjeku sedmog dana nakon operacije. Najčešći uzrok greške u hirurškoj tehnici, dovode do nedovoljne opskrbe krvlju anastomoze, nekroze i curenja sadržaja crijeva u trbušnu šupljinu.

Drugi razlog je slučajno oštećenje šupljeg organa tokom operacije. Svaki intraabdominalni hematom može zagnojiti i dovesti do razvoja apscesa.

Potrebno je hirurško liječenje.

Efikasna metoda za liječenje apscesa je perkutana drenaža pod ultrazvukom ili CT nadzorom. Antimikrobna terapija je teška zbog upotrebe antibiotika u preoperativni period dovodi do pojave otporne forme mikroorganizmi.

Propisani antibiotici treba da suzbiju ne samo bakterije izolovane tokom kulture, već i fakultativnu i obaveznu anaerobnu crevnu mikrofloru.

Cefalosporin treće generacije daje se u kombinaciji sa metronidazolom (500 mg svakih 12 sati) ili imipenemom/cilastatinom. Ove kombinacije antibiotika su aktivne i protiv enterokoka. Ako su rezistentni sojevi Pseudomonas spp., Enterobacter spp. i Serratia spp., koriste aminoglikozide u kombinaciji sa beta-laktamskim antibioticima.

Zaključak: Monografije, kongresi, konferencije, plenumi posvećeni su pitanjima etiologije, patogeneze, dijagnostike, klinike, prevencije i liječenja postoperativnih infektivnih komplikacija u hirurgiji.

Razvoj kliničke mikrobiologije, kliničke imunologije, biohemije i drugih fundamentalnih disciplina posljednjih godina omogućava da se sa novih pozicija procjenjuju etiopatogenetski aspekti pojave, razvoja i toka infekcije u hirurgiji.

Razvoj i primena savremenih metoda antimikrobne, detoksikacione terapije, imunoterapije, enzimske terapije, fizioterapije, stvaranje novih lekova i antiseptika, unapređenje tehnologija lečenja i šema prevencije značajno će smanjiti incidencu i smanjiti štetne posledice postoperativnih infektivnih komplikacija. u hirurgiji. Bibliografija: S.D. Mitrokhin.

Infektivne komplikacije u hirurgiji: antibakterijska profilaksa i terapija. Consilium Medicum 02.2002, 4/N B.S. Briskin.

Nozokomijalne infekcije i postoperativne komplikacije iz perspektive kirurga. Consilium Medicum 0 4 . 200 0 , 2/N V.K. Gostishchev. opšta hirurgija. - M., 2004 N.A. Semina, E.T. Kovaleva, L.A. Genchikov.

Epidemiologija i prevencija bolničkih infekcija. Novo u prevenciji bolničkih infekcija. - Obavesti. bik. - M., 1997; 3-9. A.N. Kosinec, Yu.V. Pods.

Važno je pažljivo procijeniti stanje pacijenata kako bi se identificirali oni kojima je potreban pristup čekanju i pregledu, oni kojima je potreban pregled i oni kojima je potreban hitan pregled i operacija. Groznica je ozbiljan znak pojave sindroma sistemskog upalnog odgovora i sindroma multiorganske insuficijencije. Ako povišena temperatura traje 2-3 sedmice, a pri ponovljenom kliničkom i laboratorijskom pregledu nije pronađen uzrok, postavlja se preliminarna dijagnoza groznice nepoznatog porijekla.

Da bi se povećala isplativost pregleda, neke pacijente s postoperativnom groznicom potrebno je pažljivije pregledati. To uključuje pacijente s visokom temperaturom, blagom leukocitozom, produženom temperaturom, nakon operacije crijeva, operacije raka i one koji izgledaju bolesni.

Groznica je povećanje tjelesne temperature koje premašuje normalne dnevne fluktuacije i nastaje zbog povećanja kontrolne tačke temperature u hipotalamusu.

Prosječna temperatura u usnoj šupljini zdravi ljudi 18-40 godina - 36,8 ± 0,4 ° C (98,2 ± 0,7 ° F). Tokom dana najviše niske temperature tijela se bilježe u 6 ujutro - 37,2 °C (98,9 °F), najviša u 16-18 sati - 37,7 "C (99,9 °F). Jutarnja temperatura je iznad 37,2 °C (98,9 °F), a večernja iznad 37,7 °C (99,9°F) se nazivaju groznica.

Sa klinički značajnom postoperativnom groznicom, temperatura >38°C (100,4°F) na dva mjerenja u razmaku od najmanje 4 sata, osim prvog dana nakon operacije, ili pri jednom mjerenju, temperatura >38,6°C (101,5 °F), i traju duže od 2 dana nakon operacije.

Prema literaturi, učestalost postoperativne groznice je 14-91%. Ima infektivno i neinfektivno porijeklo. Kod mnogih pacijenata postoperativna groznica ima neinfektivnu etiologiju. Prvog dana nakon operacije infekcija je obično odsutna kod 80-90% pacijenata sa povišenom temperaturom, s pojavom groznice 5 dana nakon operacije infekcija se otkriva kod 80-90% pacijenata. Infekcija je vjerojatnija ako se temperatura javi 2 dana nakon operacije.

Simptomi i znaci groznice

To uključuje:

• drhtavica;
• drhtavica koja se izmjenjuje s osjećajem vrućine;
• opšta slabost;
• pospanost;
• anoreksija;
• artralgija, mijalgija, hiperestezija kože;
• nedostatak znojenja;
• hipertenzija i tahikardija.

Uzroci postoperativne groznice u zavisnosti od vremena njenog nastanka

Groznica različitog porijekla javlja se u različito vrijeme. Ova ovisnost o vremenu je približna i nije apsolutno pravilo. U mnogim slučajevima ne postoji jasan vremenski okvir za pojavu groznice i groznice
mogu se pojaviti različite etiologije u isto vrijeme.

Intraoperativni uzroci postoperativne groznice:

• sepsa;
• intraoperativna septikemija;
• transfuzijska reakcija;
• toplotni udar;
• maligna hipertermija.

Mješoviti uzroci postoperativne groznice

U općoj populaciji ovi uzroci su rijetki, ali su za određenu grupu pacijenata opasni. To uključuje:

• sinusitis (produžena nazogastrična intubacija);
• faringitis;
• inficirani centralni kateteri;
• pneumonija povezana s ventilatorom;
• bolničke infekcije;
• inficirani hematom;
• akutni giht ili njegovo iznenadno pogoršanje;
• akutni sindrom povlačenja alkohola;
• hipertireoza / tireotoksikoza / tireotoksična kriza;
• insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
• feohromocitom;
• infarkt miokarda;
• embolija plućna arterija;
• maligni neuroleptički sindrom;
• intrakranijalna patologija;
• meningitis;
• lijekovi (anestezija, itd.);
• groznica u kombinaciji s kožnim osipom i/ili eozinofilijom, na primjer: antiepileptički lijekovi - fenitoin; antibiotici - beta-laktam, sulfa lijekovi, piperacilin, tazobaktam; protuupalni lijekovi - indometacin; intraoperativni lijekovi - sukcinilholin.

Uzroci postoperativne groznice tradicionalno se pamte pomoću jednostavnog mnemoničkog pravila od pet W.

Uzroci postoperativne groznice u zavisnosti od proteklog dana nakon operacije (5Ws)

• Dani 1-2: Disanje (vetar) - atelektaza koja se javlja u roku od 24-48 sati, aspiraciona pneumonija, pneumonija povezana sa ventilatorom
• 3-5 dana: Voda (Voda) - cistitis, ili infekcija urinarnog trakta, posebno kod pacijenata sa kateterom
• 4-6. dan: Vene ["W(V)eins"] - duboka venska tromboza, flebitis u predjelu gdje se nalazi intravenski kateter
• 5-7. dan: Rana (Rana) - definicija infekcije rane. U nekim slučajevima se radi drenaža, ekscizija tkiva i uklanjanje šavova. Važno je dijagnosticirati takve ozbiljna bolest poput nekrotizirajućeg fasciitisa i peritonitisa zbog zatajenja crijeva (unutrašnja rana)

Lijekovi (čudesni lijekovi) - rijetke reakcije na lijekovi, uključujući i one koje se daju tokom operacije - antibiotici, lijekovi za transfuziju, protuupalni lijekovi

Uzroci rane postoperativne groznice opasni po život

Maligna hipertermija - rijetko genetska bolest sa dominantnim tipom nasljeđivanja koje se javlja intraoperativno kao odgovor na uvođenje sukcinilholina. Bolest se razvija u roku od 30 minuta nakon početka opšta anestezija, ali se može pojaviti i 10 sati nakon anestezije. Groznica je opasna po život i dostiže 41-42°C (105-107°F). Klinički znaci: ukočenost mišića, acidoza, hipoksija, aritmije. Liječenje: ukidanje svih anestetika, hiperventilacija kisikom, primjena natrijum dantrolena i prokainamida, hlađenje i diureza radi sprječavanja precipitacije mioglobina.

Adrenalna insuficijencija se obično javlja kod pacijenata koji su dugotrajno liječeni steroidima zbog jatrogene inhibicije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda; razvijaju se groznica i refraktorna hipotenzija. Pravovremena upotreba steroida je neophodna da bi se spasili životi.

Znakovi postoperativne plućne embolije: iznenadna hemodinamska nestabilnost i kolaps. Groznica se rijetko viđa.

Groznica se često javlja uz akutni sindrom ustezanja alkohola. Brza dijagnoza i liječenje sprječavaju značajan broj bolesti i smrti.

U većini slučajeva nekroza mišića nastaje kada je rana inficirana mikroorganizmima iz roda Clostridium ili streptokoka grupe A, ovo je hitna kirurška bolest. Pacijenti dolaze prvog dana nakon operacije u stanju šoka, sa tahikardijom, temperaturom i teškom septikemijom. Dijagnozu je lako postaviti skidanjem zavoja i pregledom rane: javlja se tečni smećkasti obilni smrdljivi iscjedak. Boja kože je promijenjena, utvrđen je krepitus, plikovi. Pacijenti doživljavaju jak bol i uznemirenost. Bez pravovremenog liječenja razvija se vaskularni kolaps, zatajenje bubrega, hemoglobinurija i žutica. Neophodan je radikalni hirurški debridman sa ekscizijom svih neživih tkiva i hitna primena penicilina ili tetraciklina. Rijetko diferencijalna dijagnoza- metastatska nekroza mišića u intestinalnom adenokarcinomu.

Kasna dijagnoza i liječenje nekrotizirajućeg fasciitisa rezultira generaliziranom sepsom jer je to brzo progresivna, po život opasna bakterijska infekcija.

To je polimikrobna infekcija rane sa hemolitičkih streptokoka, stafilokoke, anaerobne ili mješovite mikroflore, kod kojih dolazi do nekroze površinske fascije, ne zahvaćajući donji mišić. Klinički znaci: groznica, leukocitoza, hipertermija ili hipotermija, hipotenzija, tahikardija, letargija, ali najznačajniji toksični efekat. U predjelu rane koža je tamna, suha, javlja se otok potkožnog masnog tkiva, induracija, crepitus, hiperestezija i stvaranje kožnih plikova. Razvijaju se hemokoncentracija, hipokalcemija, hemoliza, hiperbilirubinemija, zatajenje jetre i bubrega i septički šok. Potrebno je izvršiti aktivno liječenje kao opekotine.

Predisponirajući faktori rizika: dijabetes melitus, traume, alkoholizam, smanjen imunitet, hipertenzija, bolest perifernih sudova, intravenska ovisnost o drogama i gojaznost. Provodi se široka ekscizija rane uz uklanjanje svih neodrživih tkiva, ako je potrebno, ponovno se izvodi. Dodijeliti totalnu parenteralnu ishranu kroz centralni kateter uz adekvatnu zamjenu i korekciju kalcija, elektrolita, tekućine i kalorija. Antibiotici širokog spektra daju se dok se ne dobiju rezultati kulture, a zatim se zamjenjuju prema analizi.

U slučaju ranog ili kasnog curenja anastomoze ili slučajne perforacije crijeva tokom abdominalne ili karlične operacije, može doći do intestinalnog zatajenja s peritonitisom. Važno je brzo postaviti dijagnozu. Nakon dijagnoze radi se eksplorativna laparotomija, otklanja se intestinalna insuficijencija, sanira se trbušna šupljina, daju se antibiotici, tekućine, elektroliti i multivitamini. Kako bi se spriječila ketoacidoza, pacijent se prebacuje na potpunu parenteralnu prehranu dok se oralna prehrana ne vrati.

Pristup liječenju bolesnika s postoperativnom groznicom

Tačna dijagnoza zahtijeva detaljnu anamnezu, fizički pregled i neophodne pretrage. Rana i pravovremena tačna dijagnoza omogućit će liječniku da provede odgovarajuće liječenje uz minimalan broj komplikacija. Nezarazni uzrok ne isključuje infektivnog uzroka, infektivna i neinfektivna etiologija groznice mogu koegzistirati.

Pritužbe

Za ranu tačnu dijagnozu važna je kompletna anamneza uz detaljnu identifikaciju strukture i težine groznice i prateći simptomi lezije respiratornog, digestivnog, genitourinarnog, nervnog i kardiovaskularnog sistema. Na primjer, Clostridium difficile uzrokuje enterokolitis s temperaturom, proljevom i bolovima u trbuhu; bol u mišićima lista ukazuje na duboku vensku trombozu; s plućnom bolešću - otežano disanje i kašalj sa ispljuvkom; učestalo mokrenje, disurija, hematurija, nagon za mokrenjem, bol iznad pubisa ili u donjem dijelu leđa karakteristični su za cistitis ili pijelonefritis.

Bol je lokaliziran u bilo kojoj rani, na mjestima infekcije intravenskih katetera ili na mjestima upale. Uz jak bol i uzbuđenje, hitno je isključiti nekrozu klostridijskih mišića. Kod pacijenata koji imaju groznicu i delirijum, akutnu apstinenciju od alkohola treba odmah isključiti.

Kod atelektaze se javljaju zimica, poremećaj mentalnog statusa i hipotenzija.

Prva sumnja na infekciju rane u prva 3-4 dana nakon operacije javlja se uz pojačan bol u predjelu postoperativne rane, crvenilo, otok i subfebrilna temperatura. U naredna 1-3 dana groznica poprima vrhunac, simptomi infekcije rane postaju očigledniji. Ukoliko se pacijent žali na bol u postoperativnoj rani, neophodan je čest pregled (svakodnevno).

Preoperativna stanja i komorbiditeti

Potrebno je pažljivo uzeti anamnezu kako bi se identifikovala bilo kakva hipertermija, porodična anamneza maligne hipertermije, hipertireoze, gojaznosti, pušenja, intravenske zloupotrebe droga ili alkohola, transfuzije krvi, alergija na lekove ili preosjetljivost.

Gojazni pacijenti, dijabetes, pothranjenost, iscrpljujuće bolesti, maligne neoplazme, otkazivanja bubrega, hipertenzija, starije osobe su sklonije razvoju infekcije. Infekcije urinarnog trakta, grudnog koša, kao što su empiem, hronični bronhitis, umerena i teška kifoskolioza, lezije srčanih zalistaka i dr., predisponiraju na pojavu groznice.Kod pacijenata sa ovakvim bolestima, povišena temperatura infektivne etiologije ako se odmah posumnja, to će pomoći da se izbjegne neopravdano povećanje morbiditeta.

Bakterijska vaginoza je značajan faktor rizika za groznicu nakon ginekološke operacije. Sve žene s ovim stanjem trebale bi prije operacije primiti intravaginalno i/ili oralno klindamicin ili metronidazol.

Detalji operacije

Za postavljanje preliminarne dijagnoze potrebno je razmotriti aspekte hirurške intervencije:

• Datum rada;
• vrsta i trajanje;
• korištenje već postojećih ili implantacija novih proteza;
• vrsta i vrijeme primjene perioperativne antibiotske profilakse;
• pojava simptoma;
• postojanje simptoma prije operacije;
• bilo kakve komplikacije operacije;
• produžena postoperativna mehanička ventilacija;
• dugi boravak u bolnici.

Fokusirani pregled

Neophodno je kontrolisati sve vitalne funkcije. Broj otkucaja srca je važan pokazatelj. Ako se sumnja na tešku sepsu, brzina pulsa je neproporcionalna porastu temperature. Ovo se također odnosi na istovremenu hipotenziju ili oliguriju. Tahipneja obično ukazuje na plućnu etiologiju.

Tjelesna temperatura se može mjeriti u ustima ili u rektumu, ali se mora izvršiti niz mjerenja na jednom mjestu. Tjelesna temperatura u ustima je za 0,5 °C niža nego u rektumu i 0,5 °C viša nego u pazuhu.

Temperaturna kriva je zabilježena na temperaturnom listu.

Uzrok groznice se sudi prema opštem stanju pacijenta. Može biti zadovoljavajuća, umjerena do teška s hipotenzijom i sistemskim vaskularnim kolapsom.

Kako bi se isključila asimptomatska divergencija rubova kirurške rane, neophodan je detaljan pregled, čak i u nedostatku lokalnih simptoma. Celulitis, apsces, nekrotizirajući fasciitis ili gasna gangrena obično su praćeni lokalnim simptomima. Prilikom pregleda rane uočava se boja kože u području reza (tamna, hiperemična, nekrotična, plava, crna), prateća induracija, oteklina i bol, hiperestezija, crepitus, kožni plikovi i širenje eritematoznih pruga.

U ranim fazama infekcije rane, bol se pojačava i povećava oteklina u području postoperativne rane. Kasnije se javlja hiperemija s povećanjem temperature kože i fluktuacijom. At infekcija stafilokokom dominirao lokalni simptomi upala, dok je kod inficiranja crijevnom mikroflorom glavni simptom pojačana bol uz minimalno crvenilo. Pojavljuju se i drugi znakovi infekcije, uključujući tahikardiju, malaksalost, groznicu i leukocitozu.

Da bi se identificirale zahvaćene strukture i potreba za ekscizijom nekrotičnih tkiva, mjeri se dubina divergencije rubova hirurške rane. Priroda infekcije utvrđuje se po prirodi, boji i mirisu iscjetka iz rane. Odredite poraz limfnih čvorova.

Sva mjesta intravenske injekcije bez obzira na postojanje intravenoznog katetera, pregledavaju se sve drenažne rane na hiperemiju kože, osjetljivost, otok, infekciju i nakupljanje gnoja.

Da bi se dijagnosticirala atelektaza pluća, pneumonija, pleuralni izljev ili empiem, prsni koš se pažljivo pregledava i auskultira.

Nakon svake operacije na organima trbušne šupljine ili male zdjelice, abdomen se pregleda radi znakova peritonitisa, lokalne infekcije, subfreničnih ili karličnih apscesa. Bol u donjem dijelu abdomena, simptomi iritacije peritonea, bol tokom rektalne i vaginalni pregled sa ili bez karlične mase i vaginalni iscjedak ukazuju na flegmon, infekciju ili apsces u zdjelici.

Kod infekcije urinarnog trakta bol se utvrđuje u području bubrega i mjehura.

U ranim fazama infektivnih procesa kosti, bolno je samo zahvaćeno područje, ali kako proces napreduje razvijaju se edem, empiem i gnojni tok.

Ako se pregledom CNS-a otkrije ukočenost vrata, fotofobija i promijenjena svijest, potrebno je isključiti meningitis i infekciju.

Laboratorijske i rendgenske studije

Prema indikacijama se rade određene studije.

• Opća analiza urina.
• Hematološki pregled:
• detaljan test krvi sa određivanjem broja leukocita, leukoformule i pregledom krvnog brisa;
• smanjenje broja leukocita bilježi se s teškom sepsom, oslabljenim imunitetom ili pothranjenošću;
• broj trombocita je povećan kao odgovor na stres i smanjen kod DIC;
• ESR/C-reaktivni protein;
• otkrivanje poremećaja koagulacije kod pacijenata sa teškom sepsom;
• imunološki testovi za transfuzijske reakcije.
• Biohemija krvi:
• urea, elektroliti i kreatinin;
• testovi funkcije jetre;
• glukoza;
• gasovi arterijske krvi; metabolička acidoza- jedan od rani simptomi septički šok;
• enzimi miokarda;
• serumske amilaze.
• Mikrobiološki pregled se vrši prema indikacijama. Prepisivanje antibiotika pacijentima sa sumnjom na infektivnu groznicu provodi se nakon identifikacije patogenog mikroorganizma i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike. Za ovo možete koristiti:
• krv;
• sputum, aspirat iz pleuralne ili trbušne šupljine;
• urin, koža i bris natopljen iscjedakom iz rane ili aspirat;
• cerebrospinalna tečnost (lumbalna punkcija);
• intravaskularni kateteri; aspirirati tkivna tečnost sa ruba raširene flegmone potrebno je pregledati kulturu daljinskog intravenskog katetera ili drenaže;
• mase stolice.
• studije zračenja:
• rendgenski snimak grudnog koša;
• radiografija trbušne šupljine i male karlice; kod zdjeličnog apscesa primjećuje se pomicanje organa ispunjenih zrakom, upalni tumor;
• venska tromboza, apscesi i hematomi mogu se otkriti ultrazvukom i doplerom;
• CT i MRI mogu otkriti apscese, hematome i druge lezije;
• osteomijelitis se otkriva skeniranjem kostiju.
• Ako se sumnja na ishemiju miokarda, intrakardijalnu trombozu i plućnu emboliju, radi se EKG i ehokardiografija.

Sažetak rutinskog pregleda za infekciju

1. Pregled grudnog koša, rendgen grudnog koša, kultura sputuma, EKG.
2. Pregled rane, bris za setvu.
3. Sa znacima infekcije urinarnog trakta: urinokultura na mikrofloru i osjetljivost na antibiotike.
4. Pregled ekstremiteta na duboku vensku trombozu.
5. Pregled mesta intravenskih injekcija (flebitis), mesta za umetanje epiduralnih katetera i drena.
6. Ispitivanje tačaka pritiska.
7. Kod djece pregled ušiju i usta.
8. Broj leukocita, leukocitna formula.
9. Hemokulture za sumnju na infekciju.

Tretman

Liječenje groznice u postoperativnom periodu usmjereno je na uzrok njenog nastanka.

Općenito liječenje zahtijeva nadoknadu gubitaka tečnosti i potrebe za kalorijama koje se povećavaju s groznicom. Sa povećanjem temperature za jedan stepen, vidljivi gubitak tečnosti sa znojenjem tokom dana povećava se za 250 ml, nevidljivi gubici isparavanjem sa površine kože i iz pluća - za 50-75 ml.

Kod groznice, djeci, starijim osobama i srčanim bolesnicima prvenstveno se propisuju antipiretici i hladno trljanje. Paracetamol, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i acetilsalicilna kiselina (aspirin) se koriste samo na temperaturama iznad 39°C. Smanjuju opću slabost i povezane mijalgije, artralgije i glavobolja. Nuspojave acetilsalicilna kiselina(aspirin*) i NSAIL: smanjenje broja trombocita, iritacija gastrointestinalne sluznice, krvarenje i Reyeov sindrom kod djece.

Kod pacijenata kod kojih se sumnja na infekciju, jedan od glavnih principa liječenja je uklanjanje izvora infekcije nakon utvrđivanja njegove lokacije i patogena. Važan je adekvatan izbor antibiotika. At ozbiljno stanje i septikemije započeti intravenske antibiotike bez čekanja na rezultate kulture. Ako je potrebno, nakon dobijanja rezultata, antibiotici se mijenjaju.

Da bi se uklonio izvor infekcije i drenirao gnoj, neophodni su hirurški debridman, ekscizija neodrživih tkiva ili uklanjanje zahvaćenog organa. Brisevi i tkiva se šalju na bojenje po Gramu, kulturu i osjetljivost na antibiotike, čak i ako je to već učinjeno. Za studiju je također potrebno obezbijediti zavojni materijal natopljen fiziološkim rastvorom. Lezije koje uzrokuju opstrukciju šupljih organa treba korigirati i eliminirati moguće izvore infekcije.

Septički tromboflebitis zdjelice razvija se 2-4 dana nakon operacije. Kliničke manifestacije mogu biti nepouzdane, pa se dijagnoza najlakše potvrđuje dopler ultrazvukom ili flebografijom. Bolni pramenovi se palpiraju u parametrijumu i sa strane materice. Liječenje je hitna antikoagulantna terapija korištenjem heparina natrijuma (heparina) i antibiotika širokog spektra. Ako nema odgovora na liječenje, može biti potrebna bilateralna ligacija jajnika.

Liječenje pacijenata sa teškom sepsom treba započeti reanimacijom tekućinom. U slučaju smanjenja funkcija miokarda kod sistemskih infekcija potrebno je koristiti inotropne i vazoaktivne lijekove. Pacijentima u teškom stanju prikazano je potpomognuto disanje i prebacivanje na jedinicu intenzivne njege.