Ce fel de infecție poate fi adusă în timpul operației. Infecții postoperatorii

Operația stă la baza tratamentului chirurgical modern.

Există operații: 1) nesângeroase (reducerea luxației, repoziționarea fracturii) și 2) sângeroase, în care integritatea tegumentului și a țesuturilor corpului este încălcată cu ajutorul instrumentelor. Când vorbim despre intervenție chirurgicală, ele înseamnă de obicei al doilea tip de intervenție.

Conceptul general de infecție purulentă. O rană operațională, ca oricare alta, de exemplu, primită în timpul lucrului (producției), este asociată cu o serie de pericole grave. În primul rând, aplicarea oricărei răni provoacă dureri severe. Acești stimuli de durere care vin prin periferie sistem nervosîn cel central, poate provoca o complicație gravă - șoc traumatic. În al doilea rând, orice rană este însoțită de mai mult sau mai puțin sângerare și, în cele din urmă, orice rană este ușor infectată, adică microbii pot intra în ea, provocând infecție purulentă. Toate acestea pot provoca complicații severe și chiar pot duce pacientul la moarte, indiferent de boala pentru care a fost efectuată operația.

Cu toate acestea, știința modernă a dezvoltat măsuri pentru a elimina aproape complet aceste pericole. Aceste măsuri includ, în primul rând, anestezia în timpul intervenției chirurgicale, în al doilea rând, oprirea sângerării (hemostaza) și, în al treilea rând, asepsia și antisepsia. Toate aceste măsuri se numesc profilaxie chirurgicală (prevenire), spre deosebire, de exemplu, de profilaxia sanitară, care previne dezvoltarea unor boli infecțioase comune cu ajutorul măsurilor sanitare și igienice adecvate.

Vom începe descrierea profilaxiei chirurgicale cu cel mai important departament, și anume prevenirea infecției.

Ideea că cursul purulent-putrefactiv al rănilor, care are o asemenea asemănare cu putrefacția, este rezultatul contaminare microbiană, a fost exprimat de unii medici de mult timp, ba chiar s-au recomandat curatenia si spalatul mainilor ca masura de combatere a infectiei postpartum, insa necesitatea acestui lucru nu a fost dovedita si aceste masuri nu au fost puse in aplicare.

Deja N. I. Pirogov a asociat formarea proceselor purulente cu posibilitatea infecției (miasm) din mediu, a cerut curățenie în spitale pentru a proteja rănile de infecție și a folosit tinctura de iod ca antiseptic.

După munca omului de știință francez Pasteur, care a demonstrat că fermentația și putrefacția depind de activitatea vitală a microbilor, următorul pas înainte a fost făcut de savantul englez Lister, care a ajuns la concluzia că inflamația și supurația depind de microbii care intră în rană din aer sau din obiectele care vin cu ea.în contact. Lister a dovedit corectitudinea pozițiilor sale folosind substanțe antiseptice. Într-un număr de cazuri, a obținut vindecarea rănilor fără supurație, adică rezultate incredibile pentru acea vreme și chiar a ridicat îndoieli cu privire la fiabilitatea lor. Metoda antiseptică de tratare a rănilor a devenit rapid răspândită. Descoperirea agenților cauzali ai infecției purulente și putrefactive (anaerobe) a convins chirurgii de necesitatea utilizării antisepticelor.

bacterii piogene. Toate studiile ulterioare au confirmat doctrina infecției, iar acum știm că inflamația și supurația rănii depind de intrarea și dezvoltarea bacteriilor piogene în rană.

Procesul purulent din rană este o expresie a luptei organismului (macroorganism) cu infecția (microorganisme). Supurația poate provoca o varietate de microbi, dar majoritatea cauza comuna este servit de așa-numiții coci - microbi care, examinați la microscop, arată ca niște bile.

Stafilococ. Cel mai adesea, în procesele purulente, se găsește staphylococcus aureus sau coccus în formă de viță de vie, adică un microb format din bile situate în grămezi sau sub formă de ciorchini de struguri. Un număr mare de stafilococi se găsesc în aer, în praful străzilor, caselor, pe haine, pe piele, păr și mucoase, în intestine și, în general, aproape peste tot în natură. Stafilococii tolerează uscarea și mor în apă clocotită după doar câteva minute.

Streptococ. Al doilea cel mai important microbi piogen este streptococul, adică un coccus în lanț, care la microscop arată ca un lanț format din bile. Se găsește în același loc cu stafilococul, dar ceva mai rar și tolerează, de asemenea, uscarea și o scurtă ședere în apă clocotită.

Alți microbi. Dintre ceilalți coci, trebuie remarcați diplococii, adică cocii localizați în perechi, pneumococul, care se găsește în principal pe mucoasele tractului respirator și gonococul - pe membranele mucoase ale organelor genitale și urinare.

Dintre microbii în formă de tijă, Escherichia și bacilii tifoizi provoacă uneori supurație, iar în anumite condiții, tuberculoza și bacilul de puroi albastru-verde (infecția cu acesta este afectată de apariția unei culori albastru-verde a puroiului).

Anaerobi. De mare importanță pentru evoluția plăgii, în special în rănile de război, este intrarea în rană a unei infecții anaerobe. Printre anaerobi (microbii care trăiesc în absența aerului), bacilii tetanici și microbii care provoacă gangrena gazoasă și flegmonul gazos au o importanță deosebită. Acești microbi se găsesc în pământ, în mare parte îngrășați. În timpul uscării, o parte semnificativă a acestor microbi formează germeni (spori) care nu se tem de uscare și dezinfectanți (ei trăiesc într-o soluție de sublimat 1:1000 timp de câteva zile) și chiar tolerează fierberea timp de câteva minute (spori de tetanos, gaze). cangrenă). Cu supurația în rană, adesea găsim nu o singură specie, ci mai multe tipuri de microbi (infecție mixtă).

Modalități de pătrundere a infecției în rană și în corp. Există două moduri, pătrunderea infecției în rană și în organism - exogene și endogenă.

Sub exogene înțelegeți penetrarea infecției din exterior, iar poarta de intrare pentru o infecție purulentă este cel mai adesea deteriorarea pielii și a membranelor mucoase (abraziuni, răni, injecții). Doar uneori infecția pătrunde prin suprafața intactă a tegumentului, de exemplu, prin glandele sebacee sau foliculii de păr (furuncul, furuncul); în general, pielea și mucoasele intacte împiedică pătrunderea microbilor.

Modalitățile de introducere a infecției în rană în caz de leziuni accidentale pot fi diferite. Bacteriile sunt aduse în rană printr-un instrument de rănire (cuțit, ac), cu un corp străin căzut în rană (piese de îmbrăcăminte, așchii), precum și din pielea din jur, din gură sau intestine atunci când sunt. răniți, din îmbrăcăminte, material de pansament aplicat pe rană, din apă, care este adesea spălată cu răni, din mâinile bandajului, din instrumentele care sunt folosite în pansamente. În cazul rănilor chirurgicale provocate de mâna chirurgului, infecția poate fi introdusă cu instrumente, pansament și material de sutură, mâinile chirurgului și din organe infectate (murdare), de exemplu, în timpul operațiilor la intestine. În general, bacteriile pot fi introduse de toate acele obiecte care vin în contact cu rana; infectia rezultata se numeste contact.

Mecanismul exogen al infecției care pătrunde în rană este intrarea bacteriilor din aer împreună cu praful (infecția aerului). În marea sa parte, microbii care se află pe particulele de praf din aer sunt nepatogeni (saprofiti) și doar unii dintre ei sunt microbi piogeni.

Este posibil să se evidențieze o altă infecție prin picurare, oarecum diferită de cea anterioară. În acest tip de infecție, bacteriile sunt stropite împreună cu saliva atunci când se vorbește tare, tusește și strănut. Picăturile de salivă sub formă de bule mici care conțin o cantitate imensă de bacterii, adesea patogene (contagioase), sunt transportate în aer. O infectie prin picurare este deosebit de periculoasa in prezenta cariilor dentare si in caz de durere in gat (gripa, amigdalita).

Infecția introdusă cu materialul pentru sutură (implantare) se manifestă adesea nu în primele zile după operație, ci mai târziu, uneori în a 2-3-a săptămână și chiar mai târziu.

Uneori, sursa de infecție poate fi procesele purulente din corpul pacientului, de unde bacteriile pot fi transportate de fluxul limfei sau sângelui. Un astfel de mod, atunci când infecția se răspândește dintr-un focar situat în orice zonă a corpului sau, după ce a intrat într-o parte a corpului, este transferată și provoacă o boală în altă zonă, se numește endogen. După cum tocmai s-a subliniat, infecția se poate răspândi ca vase limfatice(infecție limfogenă) și fluxul sanguin (infecție hematogenă). Această împrejurare îi obligă pe chirurgi să evite intervențiile chirurgicale, dacă acestea nu sunt urgente, la un pacient care are orice proces purulent chiar și într-o zonă îndepărtată de câmpul chirurgical, mai ales dacă există o durere în gât sau la scurt timp după ce suferă o durere în gât, gripă, etc.

În unele cazuri, infecție perioadă lungă de timp poate rămâne în țesuturi fără a vă anunța despre sine, de exemplu, când, în timpul vindecării rănilor, bacteriile sunt, parcă, „imurate” de țesutul conjunctiv. Aceasta este așa-numita infecție latentă în zona cicatricilor sau a aderențelor, care, sub influența unei vânătăi sau a unei intervenții chirurgicale repetate în zona cicatricii, precum și o slăbire bruscă a organismului, poate da o boală purulentă severă.

Pentru a preveni focarele unei astfel de infecții latente, ei încearcă să facă operații repetate după un proces purulent nu mai devreme de șase luni mai târziu. În timpul specificat, se efectuează fizioterapie, care ajută la accelerarea resorbției focarului infecțios și, prin urmare, la reducerea posibilității unui focar de infecție.

Virulența microbilor. În dezvoltarea infecției, puterea patogenă inegală (virulența) microbilor purulenți joacă, de asemenea, un rol. Microbii purulenți (de exemplu, cocii) care au fost supuși la uscare prelungită și mai ales la acțiunea luminii, de exemplu, cei care se aflau în aerul unei săli de operație luminoase și curate, nu vor provoca boala purulenta. Virulența lor, capacitatea lor de a trăi și de a se reproduce, vor fi atât de slabe încât vor muri înainte ca un proces purulent să se dezvolte în rană.

Virulența aceleiași bacterii găsită într-o picătură de puroi din rana unui pacient cu un proces purulent sever, de exemplu, cu simptome de infecție purulentă, este de așa natură încât pot provoca o boală gravă și uneori fatală. Aceștia sunt microbi purulenți, a căror virulență a crescut în condiții favorabile dezvoltării într-o rană purulentă.

Pe vremea lui Lister, o soluție de acid carbolic a fost pulverizată în vestiare și săli de operație pentru a ucide bacteriile din aer. Acum nu facem acest lucru, deoarece bacteriile din aerul unei săli de operații moderne curate și luminoase prezintă un pericol mic pentru răni din cauza virulenței lor scăzute. Trebuie să luăm în considerare posibilitatea unei astfel de infecții în principal în operațiile care necesită o asepsie deosebit de atentă, precum și în cazurile în care posibilitatea de poluare a aerului este semnificativă (de exemplu, în timpul unei intervenții chirurgicale într-un dressing sau sală de operație, când atât purulente, cât și în ea se efectuează operaţii de curăţare).

De mare importanță este natura infecției care a intrat în rană, deoarece unii microbi au virulență ridicată. Anaerobii sunt considerați deosebit de periculoși în acest sens, apoi streptococii și stafilococii.

Bacteriile găsite pe pielea mâinilor noastre, haine, pielea pacientului și diverse obiecte din jurul nostru sunt suficient de virulente pentru a provoca infecții severe; deosebit de periculoase sunt bacteriile de la rănile purulente, de la instrumentele și mâinile personalului medical în contact cu puroiul.

Cu toate acestea, intrarea microbilor în organism și chiar reproducerea lor nu este încă o boală. Pentru apariția lui crucial are o stare generală a organismului și abilitățile sale reactive, determinate în principal de sistemul nervos.

Dezvoltarea procesului purulent este facilitată de: epuizarea pacientului din cauza malnutriției prelungite, severă oboseala fizica, anemie, depresie a psihicului pacientului și tulburări nervoase. Bolile cronice, bolile metabolice, infecțiile cronice (sifilis, tuberculoză), intoxicațiile cronice (alcoolismul) au un impact enorm asupra dezvoltării infecției. O infecție purulentă la pacienții diabetici decurge foarte rapid, rapid și sever.

Boala este deosebit de severă atunci când o infecție purulentă pătrunde în zone, țesuturi și organe, cum ar fi meningele, cavitatea articulară, locul fracturii etc. Dintre condițiile locale favorabile infecției, este necesar să se indice leziuni tisulare de la o vânătaie, arsura, rănire chimicale si din alte motive. Rănile învinețite, care reacționează slab la prezența infecției, supurează mult mai des decât rănile incizate, în care țesuturile sunt puțin deteriorate. Sângele care s-a acumulat la locul rănirii, precum și țesutul mort, zdrobit, este un mediu favorabil pentru dezvoltarea infecției.

Conform statisticilor, infecția postoperatorie este observată în 0,25-1,3% din cazurile de criofacie [Subbotina T. F., Shuraev A. F., 1970; Kulzhinskaya G.I., 1972; Bonamour G., Rover J., 1973; Allen H., Mangiaracine A. B., 1974; Allen H.F., 1978]. Conform datelor noastre, această complicație apare în 0,8% din cazurile de crioextracție convențională și în 0,7% din cazurile cu microcriofachie.

Infecția postoperatorie poate fi de două tipuri: exogenă, care apare mai des a doua zi după intervenție chirurgicală, și endogenă, începând din a 7-9-a zi. Infecția este cel mai adesea cauzată de stafilococ auriu, pneumococ și protozoare. Infecția exogenă se dezvoltă atunci când rana se infectează din partea laterală a conjunctivei, a canalelor lacrimale în momentul intervenției chirurgicale și se manifestă. dureri ascuțite, umflarea și hiperemia pleoapelor și membranei mucoase a globului ocular, infiltrarea purulentă a marginilor (pot fi culoarea gri) răni și zone de sutură, umflare ascuțită a endoteliului corneei, turbiditate a umorii apoase, hipopion, constricție a pupilei, decolorare a irisului. Mai târziu, în zona pupilei apare un exsudat purulent, se dezvoltă un tablou de endo- și panoftalmite [Zolotareva MM, 1964; Rabinovici M. G., 1965; Fasanella R. M., 1967].

Infecția endogenă este recunoscută prin apariția exudatului în pupilă, hipopion și alte simptome de iridociclită purulentă, însoțite de implicarea în procesul mediilor profunde ale ochiului. Motivele pentru aceasta includ susceptibilitatea crescută a organismului la infecție în diabet, boli hepatice, alcoolism, bronșită, utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor, rezistență redusă a corpului (furunculoză) la bătrânețe. O astfel de infecție apare cu pneumonie, prezența unui focar purulent în organism sau o infecție focală în cavitatea bucală, nazofaringe, sinusuri paranazale, prostata, domeniul ginecologic.

La începerea tratamentului în cazuri de infecție exogenă, se recomandă îndepărtarea imediată a suturilor, care pot fi nu numai o sursă, ci și un loc de acumulare a infecției. Semănatul trebuie făcut din zona rănii pentru a studia flora patogenă pentru sensibilitatea la antibiotice [Shmeleva VV, 1976; Fasanella P. M., 1967]. Sunt utile spălarea camerei anterioare a ochiului, introducerea de soluții antibiotice cu spectru larg sub conjunctivă și în corpul vitros, precum și instilațiile frecvente ulterioare ale acestora în combinație cu miotice sau midriatice, în funcție de indicații. Gentamicină, tseporina și alte antibiotice administrate subconjunctiv, care au permeabilitate ridicată și un spectru larg de acțiune, sunt deosebit de eficiente. Medicamentul se administrează zilnic la 10-20 mg timp de 10 zile.

Până la evidențierea rezultatelor culturii, trebuie început un tratament general intensiv cu antibiotice cu spectru larg, sulfonamide, urotropină, corticosteroizi (tratament local și general). Trebuie luată în considerare permeabilitatea barierei hemato-oftalmice. Penicilina și streptomicina, atunci când sunt administrate intramuscular, pătrund cu greu în cavitatea oculară. Sulfonamidele, antibioticele cu spectru larg, au o permeabilitate mai bună. Pentru a crește permeabilitatea barierei hematooftalmice, se recomandă injectarea intravenoasă a 5-10 ml dintr-o soluție 40% de urotropină la 10 minute după injectarea antibioticului [Shmeleva VV, 1981]. Dintre antibiotice, trebuie utilizată morfociclină intravenoasă 150.000 UI de 2 ori pe zi sau gentamicina 500.000-750.000 UI tot de 2 ori pe zi. Acesta din urmă se dizolvă în 30-40 ml soluție izotonică sterilă de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% și se injectează lent într-o venă. Odată cu introducerea gentamicinei prin metoda prin picurare a 500.000 UI, se dizolvă în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu [Morozov V. I., Yakovlev A. A., 1982].

Pentru rapid și actiune eficienta antibioticele sunt recomandate a fi administrate intra-arterial. Așadar, A. A. Yuzhakov (1982) propune să se administreze antibiotice cu spectru larg (ceporină, gentamicină) direct în artera orbitală superioară în caz de infecție oculară severă; de aici medicamentul intră în artera oftalmică și apoi în toate țesuturile ochiului. În astfel de cazuri, autorul recomandă, de asemenea, ținând cont de sensibilitatea la un anumit antibiotic al microflorei izolate în culturi, să se injecteze medicamentul în camera anterioară a ochiului sau în corpul vitros (de exemplu, neomicină în doză de 1000-2000 UI, monomicină la 1000-2000 UI, gentamicină la 0, 4 mg într-un volum de 0,1-0,2 ml soluție). Toate acestea pot îmbunătăți semnificativ rezultatul complicațiilor severe. Cu un proces prelungit, se recomandă alternarea antibioticelor, adăugând medicamente antifungice, corticosteroizi, autohemo- și terapie cu vitamine. Dintre antibioticele în astfel de cazuri, cele mai active sunt beta-lactaminele sau cefalosporinele (ceporină, ceporexin), care au toxicitate scăzută și pătrund bine în țesuturi. Se folosește și rifampicina, care este deosebit de eficientă împotriva stafilococului și a majorității microbilor gram-negativi, lincomicină, torbomicină, cloramfenicol. O combinație de două antibiotice, de exemplu, gentamicina și oxacilină, dă un efect bun.

În absența dinamicii pozitive după 3-4 zile de tratament, este necesar să se evacueze exudatul purulent din cavitatea oculară [Shmeleva VV, 1976]. În prezent, vitreectomia pentru endoftalmită se efectuează în primele ore după descoperirea acesteia [Bordyugova GG, 1973; Bykov V.P., 1981]. V. V. Volkov și colab. (1974) cred că, cu semne clare de formare a unui abces intraocular, sunt prezentate deschiderea acestuia prin incizia limbă și, eventual, o eliberare mai radicală a ochiului din puroi (vitreopusectomie). În astfel de cazuri, este, de asemenea, recomandabil să se efectueze vitreectomia cu dispozitive ultrasonice [Yuzhakov A. M., 1982]. Dacă exudatul din camera anterioară reapare, atunci paracenteza cu spălare a camerei trebuie repetată de mai multe ori. Procesul poate fi oprit, dar întunecarea corneei la locul inciziei sau o peliculă în zona pupilei, ligamentele vitroase, dezlipirea retinei rămân. Dacă ochiul își pierde funcțiile vizuale și se atrofiază, atunci este îndepărtat pentru a preveni inflamația simpatică. Cu panoftalmită se efectuează eviscerarea.

Pentru a preveni infecția postoperatorie, este necesară o examinare amănunțită a pacientului înainte de intervenția chirurgicală și tratament preventiv focare de infecție cauzate de aceste boli generale și oculare. G. Bonamour și J. Royer (1973) notează că sterilizarea completă a sălii de operație și a instrumentelor, examinarea chirurgilor pentru a exclude bolile cronice sunt importante pentru menținerea asepsiei. În prevenirea infecției, un rol important este acordat pregătirii și tratamentului preoperator și postoperator al pacienților.

Infecțiile postoperatorii pot fi cauzate de factori endogeni și exogeni.

Endogen: starea imunitară a pacientului, autoflora

Exogeni: factori fizici și chimici ai mediului extern al spitalului, microflora secției, caracteristicile calitative și cantitative ale acesteia, regimul igienic al unității medicale.

O rană chirurgicală (ca orice alta - industrială, casnică, arsă) încalcă integritatea pielii și a membranelor mucoase, deteriorează barierele chimice care împiedică introducerea și colonizarea microorganismelor atipice, modifică caracteristicile cantitative ale microflorei normale. Dezvoltarea complicațiilor este observată mai des în grupurile de risc:

Pacienți cu diverse tipuri de imunodeficiențe, pacienți cu diabet zaharat, malnutriție etc.

Pacienți postoperatori cărora li se implantează substraturi din materiale sintetice sau țesuturi animale, care pot servi drept mediu pentru dezvoltarea microorganismelor. Cu toate acestea, ele sunt de obicei impermeabile la fagocite, anticorpi și medicamente antibacteriene.

Pacienții cu diverse tipuri de corpi străini temporari (catetere, tuburi de drenaj, material de sutură), care pot fi inițial contaminați cu microorganisme, servesc ca material suplimentar pentru aderența unor bacterii ( P. Aeruginosa).

În orice caz, țesuturile de la locul de intervenție sunt deteriorate, circulația sângelui este perturbată aici, ceea ce, pe de o parte, contribuie la invazia microbiană și, pe de altă parte, reduce posibilitatea dezvoltării unor răspunsuri inflamatorii și imune adecvate.

Utilizarea antibioticelor și antisepticelor scop preventiv in acelasi timp, prin suprimarea microflorei facultative, faciliteaza colonizarea de catre bacterii patogene si multirezistente.

Infecții ale rănilor

Plăgi curate: plăgi nepenetrante ale toracelui și abdomenului, provocate în condiții aseptice sau fără semne de inflamație. Acestea includ răni în timpul gastrectomiei, colecitectomiei, apendicectomiei (în absența inflamației primare). Frecvența infecției este de 5-7%.

Răni contaminate condiționat. Leziuni care implică peretele muscular al organelor goale fără contaminare semnificativă cu microfloră facultativă: incizii în timpul intervenției pe căile respiratorii și tractul gastrointestinal, cu o introducere minimă de bacterii care contaminează țesuturile sterile, rata de infecție nu depășește 11%.

Plăgi infectate - leziuni cu inflamație acută, contaminare semnificativă cu microorganisme, în principal din organe musculare goale, dar fără scurgeri purulente. Astfel de răni contaminate includ, de asemenea, leziuni extinse în condiții aseptice. Rata de infectare este de 15,2-21,9%.

Plăgi purulente - caracterizate prin scurgeri purulente abundente. Acestea includ, de asemenea, răni care apar în timpul perforației organelor, în prezența focarelor de inflamație cronică (de exemplu, manifestarea escarelor). Frecvența infecției este de 22-40%.

Contaminarea cu microorganisme nu duce întotdeauna la dezvoltarea infecției, așa că trebuie considerată ca un factor de risc. Prezența scurgerii purulente indică dezvoltarea infecției.

Acea. Secreția plăgii la semne de complicații purulente pot fi examinate în scopuri de prognostic: prezența agentului patogen, tipul acestuia, caracteristicile tulpinii, incl. sensibilitate la antibiotice. Studiul scurgerii purulente are ca scop stabilirea etiologiei infecției dezvoltate.

Agenții cauzali ai proceselor purulent-inflamatorii: Stafilococ spp., streptococ sp, Pseudomonas spp, Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Haemophilus, Candida, Actinomyces

Documentație științifică și tehnică pentru selecție, cercetare și evaluare: Ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 535 din 22 aprilie 1985 „Cu privire la unificarea metodelor de cercetare microbiologică (bacteriologică) utilizate în laboratoarele de diagnostic clinic ale instituțiilor medicale”.

Frecvența dezvoltării lor depinde de tip intervenție chirurgicală: cu răni curate - 1,5-6,9%, curat condiționat - 7,8-11,7%, contaminat - 12,9 -17%, murdar - 10-40%. 1 În numeroase publicații despre problema infecțiilor nosocomiale în chirurgie, s-a dovedit convingător că complicațiile infecțioase postoperatorii: agravează rezultatul tratamentului chirurgical; crește letalitatea; mărirea duratei de spitalizare; crește costul îngrijirii pentru pacienți internați. 1.1. Complicațiile infecțioase postoperatorii ca categorie specială de infecții nosocomiale. Fără îndoială, o definiție clară a oricărui concept exclude interpretarea sa ambiguă. Acest lucru este valabil și în legătură cu definiția unui astfel de fenomen ca „infecții nosocomiale” (HAI). Definiția infecției nosocomiale propusă de Biroul Regional al OMS pentru Europa în 1979 ar trebui considerată cea mai de succes și destul de completă: infecție nosocomială (spital, nosocomială) - orice boală infecțioasă recunoscută clinic care afectează pacientul ca urmare a admiterii acestuia la spital sau tratament în ea pt îngrijire medicală, sau o boală infecțioasă a unui angajat al spitalului din cauza activității sale în această instituție, indiferent de debutul simptomelor bolii înainte sau în timpul șederii în spital.

Desigur, cea mai semnificativă parte a infecțiilor nosocomiale se datorează infecției pacienților din spitale.

Frecvența infecțiilor nosocomiale este de cel puțin 5%. 2 Rapoartele oficiale reflectă doar o mică parte din infecțiile nosocomiale chirurgicale, iar conform datelor furnizate de cercetătorii străini, ponderea infecțiilor chirurgicale este de 16,3-22%. 2 Istoria a păstrat afirmațiile și observațiile unor medici celebri despre semnificația problemei infecției nosocomiale. Printre acestea se numără și cuvintele lui N.I.Pirogov: „Dacă mă uit înapoi la cimitirul în care sunt îngropați cei infectați în spitale, nu știu de ce să fiu mai surprins: stoicismul chirurgilor sau încrederea de care spitalele continuă să se bucure în guvernul și societatea.Ne putem aștepta la progrese adevărate până când medicii și guvernele pornesc pe o nouă cale și încep să distrugă sursele miasmei spitalicești cu forțele lor combinate. Sau observația clasică a lui I. Semmelweis, care a stabilit o legătură între incidența mare a „febrei puerperale” în secțiile de obstetrică ale Spitalului din Viena în a doua jumătate a secolului al XIX-lea și nerespectarea regulilor de igienă de către medici. Astfel de exemple în sensul deplin al cuvântului infecție nosocomială pot fi găsite în mai multe timp târziu. În 1959, am descris focare de mastită purulentă postpartum la femeile care au născut în maternitatea unuia dintre marile spitale din Moscova. 2 Majoritatea pacienților au fost tratați și apoi tratați în secția de chirurgie a policlinicii din același spital. În toate cazurile, agentul cauzal a fost Staphylococcus aureus izolat din abcesele mamare.

Este caracteristic că un stafilococ similar a fost izolat în timpul studiilor bacteriologice sistematice efectuate în maternitate. După măsurile sanitare planificate efectuate în secție, numărul pacienților cu mastită a scăzut, iar pe măsură ce contaminarea bacteriană a incintelor maternității a crescut din nou. În prezent, nu există nicio îndoială că încălcarea regimului sanitar și igienic în instituțiile medicale duce la creșterea incidenței și a focarelor de infecții nosocomiale. Acest lucru este cel mai caracteristic pentru apariția infecțiilor respiratorii și intestinale.

Există însă o categorie specială de infecții nosocomiale, care atrage atenția diverșilor specialiști, în primul rând chirurgi, și nu are o soluție fără ambiguitate. Vorbim de complicații postoperatorii în secțiile chirurgicale ale spitalelor de diferite profiluri și capacitate de paturi, a căror proporție specifică este destul de mare.

Unii autori consideră că complicațiile postoperatorii variază de la 0,29 la 30% 2 , dar majoritatea oferă date mai uniforme - 2-10%. 2 Cel mai adesea vorbim de supurația plăgii postoperatorii 2, însă, după operații efectuate în legătură cu bolile acute însoțite de peritonită difuză, se dezvoltă destul de des abcese abdominale (1,8-7,6%). 2 Potrivit N.N. Filatov și coautorilor 2 , frecvența complicațiilor purulent-septice la pacienții operați în spitalele chirurgicale din Moscova este de 7,1%. O frecvență mai mare a infecțiilor plăgii chirurgicale (de la 11,5% la 27,8%) este raportată de M.G. Averianov și V.T. Sokolovsky, 2 de asemenea, monitorizarea efectuată de aceștia a relevat nivel inalt complicații purulente (9,7%-9,8%) cu clasele I-II de răni chirurgicale, în care practic nu ar trebui să existe complicații și cu o opțiune acceptabilă - nu mai mult de 1%. Pentru peste 53 de mii de operații, frecvența complicațiilor postoperatorii purulent-septice este de doar 1,51%. 2 Incoerența datelor furnizate nu reduce semnificația problemei complicațiilor postoperatorii ale plăgii, a căror dezvoltare agravează semnificativ dezvoltarea bolii de bază, prelungește timpul de ședere a pacientului în spital, crește costul tratamentului, provoacă adesea decese și afectează negativ timpul de recuperare al pacienților operați. 1.2. Clasificarea infecției chirurgicale. Conceptul de „infectie chirurgicala” include infectiile plagilor cauzate de introducerea in rana a microorganismelor patogene rezultate in urma unor traumatisme sau interventii chirurgicale si boli de natura infectioasa care sunt tratate prin metode chirurgicale.

Distingeți: 1. Infecții chirurgicale primare care apar spontan. 2. În secundar, se dezvoltă ca complicații după leziuni și operații.

Infecțiile chirurgicale (inclusiv cele secundare) sunt, de asemenea, clasificate 3: I. În funcţie de tipul de microfloră: 1. Infecţie chirurgicală acută: a) purulentă; b) putred; c) anaerob: d) specific (tetanos, antrax si etc.). 2. Infecție chirurgicală cronică: a) nespecifică (piogenă): b) specifică (tuberculoză, sifilis; actinomicoză etc.). II. În funcţie de etiologie: a) stafilococică; b) streptococice: c) pneumococice; d) colibacilar; e) gonococice; e) anaerobe care nu formează spori; g) anaerobă clostridiană; h) mixt etc. III. Tinand cont de structura patologiei: a) infectioase boli chirurgicale: b) complicatii infectioase ale bolilor chirurgicale; c) complicatii infectioase postoperatorii; d) complicații infecțioase ale leziunilor închise și deschise. IV. După localizare: a) leziuni ale pielii și țesutului subcutanat; b) afectarea tegumentului craniului, creierului și membranelor acestuia; c) leziuni cervicale; d) leziuni cufăr, cavitatea pleurală, plămânii; e) leziuni ale mediastinului (mediastinita, pericardita); e) leziuni ale peritoneului și organelor abdominale; g) leziuni ale organelor pelvine; h) afectarea oaselor și articulațiilor. V. Depinzând de curs clinic: 1. Infecţie acută purulentă: a) generală; b) local. 2. Infecție purulentă cronică. 1.3. Etiologia postoperatorie complicatii infectioase. Bolile purulente-inflamatorii sunt de natură infecțioasă, sunt cauzate de diferite tipuri de agenți patogeni: gram-pozitivi și gram-negativi, aerobi și anaerobi, care formează și nu formează spori și alte microorganisme, precum și ciuperci patogene. În anumite condiții favorabile dezvoltării microorganismelor, procesul inflamator poate fi cauzat de microbi oportuniști: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, saprofite Proteus vulgaris etc.

Boala poate fi cauzată de un agent patogen (monoinfecție) sau de mai mulți (infecție mixtă). Grupul de microbi care au provocat procesul inflamator se numește asociere microbiană.

Microorganismele pot pătrunde în rană, în zona de afectare a țesuturilor din mediul extern (infecție exogenă) sau din focarele de acumulare a microflorei în corpul uman însuși (infecție endogenă). Structura etiologică a infecțiilor spitalicești în chirurgie prezintă anumite diferențe în funcție de profilul spitalului și de tipul intervenției chirurgicale (Tabelul 1). Staphylococcus aureus rămâne principalul agent cauzal al infecțiilor rănilor în secțiile generale; Stafilococii coagulazo negativi cauzează cel mai frecvent infecții post-transplant; E. coli și alți membri ai familiei Enterobacteriaceae sunt agenții patogeni dominanti în chirurgia abdominală și infecțiile în obstetrică și ginecologie (Tabelul 2). Totuși, diferiți autori notează un nivel ridicat de P.aeruginosa (18,1%) și E.coli (26,9%) 2 , acordă atenție predominanței Enterobacteriaceae (42,2%) și Staphylococcus aureus (18,1%) 2 ; stafilococul a fost izolat în 36,6% din cazuri, E.coli - în 13,6%, P.aeruginosa - în 5,1%. 2 Tulpinile izolate spitalicesc se caracterizează prin rezistență ridicată la antibiotice; 2 rezistența la cele mai frecvent utilizate antibiotice poate ajunge la 70-90% 2 . S-a observat rezistență ridicată la peniciline și sensibilitate bună la fluorochinolone. 2

Există următorii factori de risc pentru complicațiile infecțioase postoperatorii: 1 Factori asociați pacientului: vârsta peste 70 de ani; starea nutrițională (malnutriție, sindrom de malabsorbție, obezitate); boli infecțioase concomitente; încălcarea sistemelor de apărare antiinfecțioase, inclusiv a stării imunitare (proces oncologic, radioterapie, tratament cu corticosteroizi și imunosupresoare, nutriție parenterală); alcoolism și dependență de droguri; boli cronice concomitente (diabet zaharat, procese inflamatorii cronice, renale cronice sau insuficienta hepatica, insuficienta circulatorie). Factori perioperatori: durata perioadei preoperatorii; pregătirea necorespunzătoare a câmpului chirurgical; epilarea traumatică a părului în zona de operație; tratamentul pielii cu alcool și antiseptice care conțin clor; terapie cu antibiotice cu câteva zile înainte de operație.

Factori intraoperatori: durata interventiei; gradul de deteriorare a țesuturilor anatomice; utilizarea excesivă a electrocoagulării; hemostază insuficientă; implantarea de materiale străine (ligaturi, proteze); încălcarea sterilității echipamentelor și instrumentelor; transfuzie de sânge (sânge integral); tip bandaj; drenajul plăgii; încălcarea hemodinamicii și a schimbului de gaze în timpul intervenției chirurgicale; nivel scăzut calificări de chirurg.

Factori asociați agenților patogeni: natura contaminării bacteriene: - exogen, - endogen; virulența bacteriană; sinergismul bacteriilor (aerobi + anaerobi). Deci, riscul de infectare a unei plăgi postoperatorii depinde de probabilitatea contaminării acestei plăgi cu microorganisme.

Gradul de risc de contaminare, la rândul său, depinde de tipul de intervenție chirurgicală (Tabelul 3) . Alocați operațiuni curate, curate condiționat, contaminate și murdare. 1 Operațiile curate includ operații planificate în care nu există contact cu lumenul organului abdominal și asepsia nu este perturbată.

Operațiile de curățare condiționată implică deschiderea unui organ gol, cel mai adesea a tractului gastrointestinal sau a lumenului tractului respirator. Operațiile contaminate sunt cele în care este inevitabilă o contaminare semnificativă a plăgilor chirurgicale (de regulă, acestea sunt intervenții chirurgicale pe tractul biliar și genito-urinar în prezența infecției, pe tract gastrointestinal cu un grad ridicat de contaminare a acestuia, operațiuni cu leziuni traumatice si etc.). Murdar - un grup de intervenții chirurgicale pentru procese purulente.

De exemplu, la pacienții cu infecție stafilococică, care sunt împreună cu pacienții cu Pseudomonas aeruginosa, se alătură Pseudomonas aeruginosa; la pacienții cu infecție cu escherichioză, care sunt împreună cu pacienții cu proteus, proteus se îmbină (procesul invers al infecției nu a fost observat). În chirurgia abdominală, în mai mult de 50% din cazuri, infecția cavității abdominale este de natură polimicrobiană, ceea ce indică și prevalența fenomenului de încrucișare și suprainfectie. 1 Infecțiile nosocomiale sunt caracterizate printr-o varietate de forme clinice cauzate de același agent patogen. paisprezece . Aspecte patogenetice și posibile manifestări clinice ale complicațiilor infecțioase postoperatorii.

necroza tisulara caracteristică toate infecțiile chirurgicale. Într-o infecție chirurgicală secundară, necroza tisulară se dezvoltă nu ca urmare a distrugerii țesuturilor de către enzimele bacteriene (ca într-o infecție primară), ci în principal sub influența unor factori mecanici sau fizici.

Inflamația este răspunsul organismului la acțiunea microorganismelor patogene, dezvoltându-se într-o anumită secvență.

În primul rând, apare o reacție inflamatorie locală ca răspuns la deteriorarea țesuturilor. Dacă macrofagele nu sunt capabile să fagocizeze toate celulele moarte, rămâne țesut necrotic, care servește drept un excelent teren de reproducere pentru bacterii. La rândul lor, bacteriile eliberează toxine care distrug țesuturile intacte. În acest stadiu apar semnele clasice de inflamație: edem, hiperemie, febră și durere (tumor, rubor, calori, dolor). Răspunsul inflamator în creștere urmărește să oprească răspândirea infecției, să o localizeze și să o suprime. Dacă acest lucru reușește, țesutul necrotic și microorganismele sunt distruse, iar infiltratul se rezolvă.

Inflamația este un proces fiziopatologic complex care implică multe substanțe biologic active ale mediatorilor inflamatori.

Inițiatorii reacției inflamatorii, aparent, sunt factorii umorali prezenți în sânge: componente ale coagulării, anticoagulării, sistemelor kalicreină-chinină și complementului, citokinele, eicosanoidele etc. Acești factori extrem de puternici și interacționați asigură: - creșterea fluxul sanguin și permeabilitatea vasculară. - activarea si implicarea in răspuns inflamator neutrofile și celule macrofage, microbi fagocitari și rămășițe de țesuturi pe moarte. - cu sinteza si secretia de mediatori inflamatori suplimentari. Astfel, simptomele infecțiilor postoperatorii (chirurgicale) ale plăgii pot include: Eritem localizat.

Durere.

Umflătură.

Divergența marginilor plăgii chirurgicale.

Descărcarea plăgii.

Hipertermie prelungită sau al doilea val de febră.

Durere ascuțită în zona cicatricei postoperatorii.

Încetinirea proceselor reparatorii în rană.

Leucocitoză, VSH crescut. Simptome de intoxicație. Având în vedere faptul că semnele locale de inflamație sunt uneori dificil de interpretat, o rană postoperatorie infectată este de obicei considerată una care emană exudat.

Trebuie avut în vedere că diagnosticul de infecție postoperatorie a plăgii poate fi pus și în cazul în care nu se primește confirmarea bacteriologică din orice motiv. 1 dezvoltarea infecției.

Celulele și factorii umorali implicați în răspunsul inflamator distrug microbii patogeni.

Severitatea inflamației și rezultatul acesteia depind de gradul de afectare a țesuturilor, de numărul și virulența microorganismelor care au pătruns în rană, precum și de apărarea organismului.

Sunt posibile următoarele manifestări clinice ale infecţiei: Infiltraţie inflamatorie. Abces. Dacă gradul de deteriorare a țesuturilor, numărul și virulența microorganismelor care au intrat în rană sunt atât de mari încât organismul nu este capabil să localizeze și să suprime infecția chiar la început, se dezvoltă un abces.

Exudarea fibrinogenului, care începe într-un stadiu incipient al inflamației, duce la formarea unei membrane piogene în jurul focarului infecției.

Fagocitele și microbii muribundi secretă enzime care topesc conținutul cavității abcesului. Sub acțiunea forțelor osmotice, apa pătrunde în cavitate, iar presiunea în ea crește.

Oxigenul și nutrienți aproape nu penetrează membrana piogenă, ceea ce contribuie la glicoliza anaerobă. Ca urmare, în cavitatea abcesului se formează un mediu ideal pentru bacteriile anaerobe presiune ridicata, pH scăzut și conținut scăzut de oxigen.

Antibioticele pătrund cu greu în membrana piogenă; în plus, într-un mediu acid, activitatea antimicrobiană a aminoglicozidelor este redusă.

Abcesul format, dacă nu se deschide spontan, necesită tratament chirurgical.

Empiem este un abces care apare într-o cavitate a corpului sau într-un organ gol (empiem al pleurei, empiem al vezicii biliare etc.). Cu deschiderea spontană sau chirurgicală a unui abces și a empiemului, se formează o fistulă care conectează cavitatea abcesului cu mediul extern. O fistulă se poate forma după o ruptură bilaterală a unui abces sau empiem. În acest caz, fistula este un canal patologic între două structuri anatomice epitelializate (de exemplu, fistule bronșice, pararectale, esofag-traheale). Septicemie. Dacă organismul nu este capabil să localizeze și să suprime infecția în focar, microorganismele intră în fluxul sanguin și apare bacteriemie. În fluxul sanguin, bacteriile se înmulțesc și produc toxine, provocând dezvoltarea sepsisului.

Exo- și endotoxinele bacteriene perturbă funcțiile multor organe.

Eliberarea rapidă a endotoxinei duce la șoc septic. Dacă nivelul de endotoxină atinge 1 μg/kg greutate corporală, șocul poate fi ireversibil și poate duce la deces în decurs de 2 ore.

Sepsisul este diagnosticat dacă sunt prezente cel puțin două din cele patru semne: Tahipnee: frecvență respiratorie > 20 min -1 sau p a CO 2 Tahicardie: frecvență cardiacă > 90 min -1 . Temperatura corpului este peste 38°C sau sub 36°C. Leucocitoză sau leucopenie (> 12.000 μl -1 sau -1) sau mai mult de 10% leucocite imature.

Trauma, șocul, bacteriemia, eliberarea de endotoxine și degradarea țesuturilor provoacă un răspuns inflamator general care poate duce la sepsis, sindrom de detresă respiratorie (șoc pulmonar) și insuficiență multiplă de organe. Insuficiența multiplă de organe, de regulă, se dezvoltă în etape, datorită nevoilor diferite de energie ale celulelor.

Deoarece sinteza ATP este redusă în sepsis, țesuturile și organele care au nevoie de o cantitate crescută de energie mor mai întâi.

Tabloul clinic al sepsisului și insuficienței multiple de organe se dezvoltă uneori în absența unui focar activ de infecție. La însămânțarea sângelui, este posibil să se detecteze numai microorganisme oportuniste (de exemplu, stafilococi coagulazo-negativi multirezistenți, enterococi sau Pseudomonas spp.), și chiar și atunci nu întotdeauna. În ultimii ani, au fost propuși o serie de termeni pentru a se referi la această afecțiune: „sindrom de răspuns inflamator sistemic”, „sindrom de degradare a autotoleranței”, „peritonită terțiară”. De idei moderne, rolul principal în patogeneza insuficienței multiple de organe îl joacă nu stimulul patologic în sine (bacteremie, arsuri, traumatisme, ischemie, hipoxie, leziuni autoimune etc.), ci răspunsul organismului la acest stimul (producția necontrolată de citokine). și alți mediatori inflamatori, precum și hormoni antiinflamatori). Un anumit rol este atribuit microflorei intestinale, pătrunzând prin mucoasa afectată a tractului gastrointestinal în circulația sistemică.

Mecanismele care pornesc și opresc răspunsul inflamator sunt scăpate de sub control.

Nu există un tratament eficient. 1.5. Principii de bază ale tratamentului și prevenirii complicațiilor infecțioase postoperatorii. 1.5.1. Tratamentul complicațiilor infecțioase postoperatorii. Terapie antibacteriană.

Tratamentul bolilor inflamatorii se efectuează ținând cont de principiile generale de tratament și de caracteristicile naturii și localizării procesului patologic (flegmon, abces, peritonită, pleurezie, artrită, osteomielita etc.). Principii de bază ale tratamentului pacienților cu infecție chirurgicală: orientarea etiotropă și patogenetică a măsurilor terapeutice; complexitatea tratamentului: utilizarea metodelor conservatoare (antibacteriene, detoxifiere, imunoterapie etc.) și chirurgicale; efectuarea masurilor terapeutice, tinand cont caracteristici individuale organism, natura, localizarea și stadiul de dezvoltare a procesului inflamator.

Distinge următoarele metode tratamentul infectiilor chirurgicale: 1. Tratament conservator. În perioada inițială a inflamației, măsurile terapeutice vizează combaterea microflorei (terapie antibacteriană) și utilizarea mijloacelor de influențare a procesului inflamator pentru a realiza dezvoltarea sau limitarea inversă a acestuia. În această perioadă se folosesc metode conservatoare: terapie antibacteriană, terapie infuzie-transfuzie, transfuzie de sânge, înlocuitori de sânge, terapie de detoxifiere, terapie enzimatică, imunoterapie, fizioterapie, proceduri termice, iradiere UV, terapie UHF, terapie cu laser, utilizarea antiseptice, utilizarea substanțelor antiinflamatoare și decongestionante, electroforeză a substanțelor medicinale etc. Dacă procesul inflamator a trecut în faza purulentă: puncția abceselor, spălarea cavităților cu soluții antiseptice, drenaj etc.

O condiție prealabilă este crearea de odihnă pentru organul bolnav: imobilizarea membrului, restricție mișcări active, repaus la pat etc. 2. Tratament operator. Tranziție proces inflamatorîn faza purulentă, ineficacitatea tratamentului conservator servește ca indicație pentru tratamentul chirurgical.

Pericolul tranziției inflamației purulente localizate la general infecție purulentă(sepsis) în prezența unei leziuni purulente determină urgența unei operații chirurgicale.

Semne de inflamație severă sau progresivă și ineficacitate terapie conservatoare sunt temperatură ridicată, creșterea intoxicației, local în zona inflamației, carii tisulare purulente sau necrotice, creșterea edemului tisular, durerea, limfangita asociată, limfadenita, tromboflebită.

Tratamentul rănilor purulente formate în perioada postoperatorie se efectuează conform regulilor generale.

Terapie antibacteriană: Există diverse regimuri pentru tratamentul infecțiilor nosocomiale.

Cu toate acestea, în ciuda diferențelor semnificative de abordări, rolul principal în toate schemele aparține medicamentelor antibacteriene.

Frecvența prescrierii antibioticelor în scop terapeutic variază în diferite secții de la 23,5 la 38%, ajungând la 50% în secții. terapie intensivă. Principiile de bază ale utilizării raționale a medicamentelor antibacteriene sunt determinate de o serie de factori: oportunitatea debutului și valabilitatea etiopatogenetică a duratei utilizării lor.

Alegerea medicamentelor pe baza informațiilor despre compoziția speciei și sensibilitatea la medicamente a agenților patogeni ai supurației.

Utilizarea dozelor optime și a metodelor de administrare a medicamentelor antibacteriene, ținând cont de particularitățile farmacocineticii lor și ale spectrului de acțiune antibacterian.

Luând în considerare natura interacțiunii diferitelor antibiotice, inclusiv cu alte medicamente. În tratamentul infecțiilor nosocomiale, trebuie să se distingă terapia empirică și cea etiotropă. Alegerea medicamentelor pentru terapia empirică este o sarcină dificilă, deoarece depinde de structura rezistenței la antibiotice într-o anumită instituție medicală, precum și de prezența / absența bolilor concomitente, de etiologia mono- sau polimicrobiană a infecției și de localizarea acesteia. .

Principiul principal al terapiei empirice este alegerea medicamentelor care sunt active împotriva principalilor agenți infecțioși.

Ca rezultat, se utilizează fie o combinație de medicamente, fie medicamente cu spectru larg. După primirea rezultatelor cercetare microbiologicăși apreciind eficacitatea clinică a tratamentului, poate fi necesară corectarea terapiei în curs, care constă în prescrierea de medicamente cu un spectru de acțiune mai restrâns, trecerea de la combinat la monoterapie sau adăugarea unui medicament la combinația utilizată.

Principalele abordări ale terapiei cu antibiotice etiotrope (Tabelul 4) depind de fenotipul rezistenței la antibiotice a agenților patogeni și de o serie de alți factori.

Infecția implică prezența unui număr semnificativ de microorganisme capabile să exercite un efect patogen.

Este practic imposibil să se determine numărul lor exact; aparent, depinde de tipul de microorganism, precum si de factorii de risc datorati starii pacientului.

Factorii de risc asociati cu microorganismele patogene, cum ar fi virulența în special, sunt greu de studiat, la fel ca rolul lor în etiologia multifactorială a infecției rănilor.

Cu toate acestea, factorii de risc asociați cu starea pacientului, caracteristicile intervenției chirurgicale, natura procesului patologic care a servit ca bază pentru operația chirurgicală, sunt supuși unei evaluări obiective și trebuie luați în considerare la efectuarea măsurilor preventive. (Tabelul 5).

Sarcinile de profilaxie nespecifică sunt rezolvate în perioada de pregătire preoperatorie a pacienților. Acestea includ: normalizarea homeostaziei și refacerea metabolismului a pierderii de sânge măsuri antișoc normalizarea proteinelor, echilibru electroliticîmbunătățirea tehnicii chirurgicale, manipularea atentă a țesuturilor hemostază meticuloasă, scurtarea timpului operațional diabet zaharat, imunosupresie, inflamație cronică). Cu toate acestea, respectarea strictă a regulilor de asepsie și antisepsie în timpul operațiilor chirurgicale în unele cazuri nu este suficientă. Măsurile specifice trebuie înțelese tipuri diferiteși forme de influență asupra agenților cauzali probabili ai complicațiilor bacteriene, i.e. utilizarea mijloacelor și metodelor de influențare a florei microbiene și mai ales prescrierea de antibiotice. 1. Forme de influență asupra agentului patogen: igienizarea focarelor de infecție, utilizarea agenților antibacterieni pe căile de transmitere a infecției (administrare intravenoasă, intramusculară, endolimfatică de antibiotice) menținerea concentrației minime inhibitorii (CMI) a medicamentelor antibacteriene în zona de operatie - locul afectarii tesuturilor (material de sutura antiseptic, preparate antibacteriene imobilizate pe implanturi, furnizarea de antiseptice prin microirigatoare) 2. Imunocorectie si imunostimulare.

Complicațiile infecțioase postoperatorii pot fi de localizare și natură diferită, dar principalele sunt următoarele: supurația plăgii pneumonia complicațiile intracavitare (abcese abdominale, pleurale, empiem) boli inflamatorii ale tractului urinar (pielita, pielonefrită, cistită, uretrita) sepsis. utilizarea profilactică a antibioticelor la chirurgi înțelege administrarea lor preoperatorie pentru a reduce riscul de infecție postoperatorie a plăgii.

Principalele prevederi ale profilaxiei cu antibiotice (Tabelul 6), care ar trebui să ghideze medicul atunci când prescrie unul sau altul antibiotic, alegere medicament antibacterian pentru profilaxie se determină următoarele cerințe: medicamentul trebuie să fie activ împotriva agenților patogeni probabili ai complicațiilor infecțioase (spectrul antimicrobian și sensibilitatea așteptată); antibioticul nu trebuie să provoace dezvoltarea rapidă a rezistenței microorganismelor patogene; medicamentul trebuie să pătrundă bine în țesuturi - zone de risc de infecție; timpul de înjumătățire al antibioticului după o singură injecție ar trebui să fie suficient pentru a menține concentrația bactericidă în sânge și țesuturi pe întreaga perioadă a operației; antibioticul trebuie să aibă o toxicitate minimă; medicamentul nu trebuie să afecteze parametrii farmacocinetici ai anestezicelor, în special relaxantele musculare; medicamentul ar trebui să fie optim din punct de vedere cost/eficacitate.

O singură doză este suficientă, deoarece administrările multiple nu sunt avantajoase.

Profilaxia antibiotică nu este indicată pentru vagotomia proximală selectivă.

Colecistectomie (inclusiv laparoscopică) pentru colecistita cronică Microorganisme reale: stafilococi, E. coli, enterococi, streptococi, bacterii anaerobe.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a sau o doză de amoxicilină/acid clavulanic.

O doză este suficientă.

Prescrierea suplimentară a medicamentelor antianaerobe nu este obligatorie. In timpul interventiei chirurgicale pt colecistită acută, colangita și icterul obstructiv au recomandat antibioticoterapie.

Operații pe colon și rect Microorganisme reale: aerobe și anaerobe, în principal bacterii Gram-negative. Profilaxia antibiotică este o singură doză de amoxicilină/acid clavulanic sau o cefalosporină de a doua generație în combinație cu metronidazol.

Decontaminarea orală a intestinului cu antibiotice este de dorit (pentru aceasta pot fi utilizate fluorochinolone (ofloxacină, ciprofloxacină, pefloxacină), aminoglicozide (gentamicină, amikacină), polimixină. În boala Crohn, profilaxia poate fi continuată în perioada postoperatorie.

Apendicectomie Microorganisme reale: bacterii anaerobe, E. coli și alte enterobacterii.

Profilaxia antibiotică: Pentru apendicita neperforată, o doză de amoxicilină/acid clavulanic sau o cefalosporină de a doua generație în combinație cu metronidazol. Cu apendicita perforata - terapie cu antibiotice.

Peritonita purulentă locală în absența insuficienței hepatice și renale - amoxicilină / acid clavulanic sau generație de cefalosporină II în combinație cu metronidazol + aminoglicozide.

Peritonită fecală purulentă difuză (cu sau fără insuficiență hepatică și renală) - cefalosporine de generația III sau IV + metronidazol, piperacilină / tazobactam sau ticarcilină / clavulanat sau carbapeneme. Pentru apendicectomia laparoscopică, o doză de cefalosporină de a doua generație.

Pancreatită Microorganisme reale: Staphylococcus aureus epidermic, Escherichia coli.

Antibioterapie este obligatorie - cefalosporine de generația II-III + aminoglicozide.

Operații obstetricale și ginecologice: Cezariană Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a (după clamparea cordonului) sau o doză de ampicilină/sulbactam (amoxicilină/acid clavulanic) sau o doză de piperacilină/tazobactam sau o doză de piperacilină/tazobactam/ticarcil .

Întreruperea sarcinii și alte intervenții intrauterine (histeroscopie, chiuretaj diagnostic) Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a (în combinație cu metronidazol pt. Risc ridicat infecție) sau o doză de ampicilină/sulbactam (amoxicilină/acid clavulanic) sau o doză de piperacilină/tazobactam sau o doză de ticarcilină/clavulanat.

Histerectomie (vaginala sau abdominala) Microorganisme reale: microflora anaeroba non-clostridiana, enterococi, enterobacterii (de obicei E. coli). Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a (pentru histerectomia vaginală în asociere cu metronidazol) sau o doză de ampicilină/sulbactam (amoxicilină/acid clavulanic) sau o doză de piperacilină/tazobactam sau o doză de ticaclavulanatecilină/.

Operatii in ortopedie si traumatologie: Chirurgie pe articulatii fara implantare de corp strain Microorganisme reale: Staphylococcus aureus si Staphylococcus aureus epidermic, Escherichia coli.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de a doua generație înainte de operație.

Articulații protetice Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generație I sau II înaintea intervenției chirurgicale și încă două doze în prima zi (pentru protecția șoldului, trebuie preferată cefuroxima). Operații pe mână Microorganisme reale: Staphylococcus aureus și staphylococcus aureus epidermic.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină I sau II generație, în cazul operațiilor de reconstrucție pe vase și terminații nervoase, se prescriu suplimentar încă două doze în prima zi.

Leziuni articulare penetrante Microorganisme reale: Staphylococcus aureus și stafilococi epidermici, Escherichia coli, bacterii anaerobe.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină II generație intraoperator, apoi se continuă în perioada postoperatorie timp de 72 de ore.La tratarea plăgii după 4 ore, se recomandă antibioticoterapie.

Osteosinteza cu impunerea structurilor metalice in izolat fracturi închise extremități superioare Microorganisme reale: Staphylococcus aureus și staphylococcus aureus epidermic.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generație I sau II înainte de intervenție chirurgicală.

Osteosinteza cu impunerea structurilor metalice in fracturi izolate deschise ale membrelor superioare Microorganisme reale: Staphylococcus aureus si staphylococcus aureus epidermic.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a înainte de operație și 8 ore mai târziu.

Fractura deschisă a extremităților Microorganisme reale: bacterii gram-pozitive și gram-negative.

Profilaxia antibiotică este indicată pentru fractura deschisă de tip I (plagă punctiformă a pielii din interior cu un fragment de os) - cefalosporină II generație o dată înainte de operație.

Acordați atenție momentului de tratament al rănii.

Chirurgie cardiovasculară, chirurgie toracică, chirurgie maxilo-facială: Chirurgie cardiacă Microorganisme reale: Staphylococcus aureus și stafilococi epidermici, bacterii gram-negative.

Chirurgie vasculară Microorganisme topice: Staphylococcus aureus și stafilococi epidermici, Escherichia coli.

Chirurgie toracică Microorganisme reale: stafilococi, streptococi, bacterii gram-negative.

Chirurgie orală și maxilo-facială Microorganisme reale: microflora cavității bucale.

Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de a doua generație în combinație cu metronidazol sau o doză de amoxicilină/acid clavulanic sau o doză de clindamicină.

Profilaxia antibiotică nu este necesară în toate cazurile, dar uneori poate fi extrem de benefică atât pentru pacient însuși, cât și din punct de vedere economic.

Eficacitatea antibioticelor ar trebui să fie determinată de chirurg pe baza riscului perceput de infecție postoperatorie. Alegerea unui medicament pentru terapia antibiotică profilactică depinde de tipul de agenți patogeni probabili care provoacă cel mai adesea anumite complicații bacteriene postoperatorii.

Cu toate acestea, infecția se poate dezvolta în ciuda profilaxiei cu antibiotice, astfel încât importanța altor metode de prevenire a complicațiilor bacteriene postoperatorii nu trebuie subestimată. Astfel, prevenirea complicațiilor postoperatorii este necesară în toate etapele infecției endo- și exogene (focurile de infecție, căile de transmitere, echipamentul chirurgical, țesuturile din zona de intervenție chirurgicală); regulile aseptice și antiseptice trebuie, de asemenea, respectate cu strictețe. Partea 2. Principalele tipuri de complicații infecțioase postoperatorii. 2.1. infecții ale rănilor. Cel mai frecvent tip de infecție nosocomială este infecția plăgii. Supurația plăgii și inflamația țesuturilor înconjurătoare indică o infecție a plăgii, indiferent dacă a fost posibilă sau nu izolarea microorganismelor patogene în timpul semănării.

Infecția plăgii - o complicație a procesului plăgii care apare atunci când agenții patogeni se înmulțesc în rană; se poate manifesta nu numai prin simptome locale (supurație), ci și prin simptome generale (febră, slăbiciune, epuizare a plăgii). Forme severe de infecție generală a rănilor - sepsis, tetanos. Există infecții superficiale (suprafasciale) și profunde ale plăgii.

Infecțiile superficiale ale plăgii se dezvoltă de obicei după 4-10 zile. dupa operatie.

Primele simptome sunt indurație, roșeață și durere.

Creșterea durerii în zona rănii este un semn precoce, dar, din păcate, adesea ignorat, al dezvoltării unei infecții, în special cauzate de microorganisme gram-negative. Rana este deschisă (piele și țesutul subcutanat), puroiul este îndepărtat.

Antibioticele nu sunt prescrise. Cultura nu este necesară deoarece sunt cunoscuți agenții cauzatori ai infecției postoperatorii (microflora spitalului). In termen de 3 4 zile. plaga se usucă cu tampoane până la apariția țesutului de granulație. Apoi se aplică suturi secundare sau marginile plăgii sunt trase împreună cu bandă adezivă.

Infecțiile profunde ale rănilor implică țesutul de la baza fasciei, adesea în cavitatea corpului. Cel mai adesea este un abces, insuficiență anastomotică, infecție a protezei și alte complicații.

Asigura drenaj; determină cauza infecției și efectuează un tratament etiologic.

Infecții ale rănilor ale pielii și țesuturilor moi: erizipel, flegmon, limfangite. Erizipelul a fost una dintre principalele complicații ale rănilor din spitale în perioada pre-antiseptică.

Agenții cauzali ai erizipelului (inflamația acută a dermei) sunt streptococii de grup A, care depășesc barierele de protecție datorită toxinelor produse.

Răspândirea rapidă a infecției este tipică. Pielea este umflată și hiperemică, zonele afectate au limite clare. Dacă în proces patologic sistemul limfatic este implicat, pe piele apar dungi roșii (limfangită). Streptococii provoacă, de asemenea, difuze inflamație purulentă flegmon de țesut subcutanat.

Bolile cauzate de streptococii de grup A sunt severe; înainte de descoperirea penicilinei, rata mortalității era de 90%. Tratament: benzilpenicilina (1,25 milioane de unități IV la fiecare 6 ore) duce la moartea tuturor agenților patogeni. In cei 50 de ani care au trecut de la descoperirea penicilinei, aceasta nu si-a pierdut rolul.In streptococi nu se produce rezistenta la peniciline.

abces injectabil.

Complicațiile infecțioase sunt posibile după injectarea oricărui medicament sau medicament. În Statele Unite, 80% dintre dependenții de droguri practică administrarea intravenoasă de cocaină în condiții nelerilizate, ceea ce duce la formarea de infiltrate inflamatorii, abcese, flegmon și tromboflebite.

Agenții cauzali sunt predominant bacterii anaerobe.

Semne caracteristice: durere, sensibilitate la palpare, hiperemie, fluctuație, leucocitoză, limfadenită și febră.

Terapia cu antibiotice în combinație cu deschiderea și drenajul abcesului dă rezultate bune. 2.2. Infecții ale grefelor vasculare.

Frecvența complicațiilor infecțioase crește odată cu instalarea protezelor vasculare. În majoritatea cazurilor (75%), infecția se dezvoltă în zona inghinală.

Agenții cauzali sunt de obicei stafilococii.

Infecția grefei vasculare poate duce la necesitatea îndepărtării acesteia și la pierderea membrului afectat; infecția grefei de bypass coronarian poate provoca moartea.

Există infecții precoce și tardive ale grefelor vasculare.

Infecțiile postoperatorii precoce ale grefei nu diferă de alte infecții ale plăgii. Cel mai adesea sunt chemați coli, ceva mai rar stafilococi.

Tratament: deschideți rana și asigurați scurgerea puroiului.

Se efectuează microscopie cu frotiu colorat Gram, culturi și teste de sensibilitate la antibiotice.

Cavitatea plăgii este umplută cu tampoane înmuiate în povidonă-iod (chiar dacă grefa este expusă). Tampoanele sunt schimbate regulat până când rana se curăță și apare țesutul de granulație. Apoi se aplică suturi secundare.

prescrie antibiotice în interior; alegerea antibioticului depinde de rezultatele examenului bacteriologic.

Vancomicina nu este prescrisă până când nu este dovedită prezența stafilococilor rezistenți la meticilină. Infecțiile tardive ale grefei se dezvoltă la multe săptămâni sau luni după operație, când rana pare să se fi vindecat din prima intenție, fără complicații. De regulă, la început apare o ușoară înroșire în zona plăgii, apoi curgerea puroiului începe printr-o mică gaură din cicatricea chirurgicală.

Agentul cauzal al infecției este Staphylococcus epidermidis. Tratament: deschideți rana și îndepărtați puroiul. Dacă este necesar, zona expusă a grefei este excizată.

Îndepărtarea întregii grefe nu este de obicei necesară. Cea mai severă complicație este ruptura suturilor vasculare, care poate duce la sângerare care pune viața în pericol. 2.3. Infectii ale tractului urinar.

Diagnosticul se pune dacă în timpul semănării de urină proaspătă se găsesc mai mult de 100.000 de colonii bacteriene la 1 ml.

Infecțiile tractului urinar nu sunt întotdeauna însoțite de disurie.

Cistita hemoragică este de obicei cauzată de Escherichia coli. Cu o cistostomie, riscul de infecție este semnificativ mai mic decât cu un cateter Foley.

Pielonefrita cronică poate duce la dezvoltarea unui abces renal sau a paranefritei.

Deschiderea spontană a abcesului duce la peritonită.

Tratament: activat primele etape cistita stimulează diureza și îndepărtează cateterul rezidual. De regulă, se poate face fără antibiotice. Dacă starea nu se ameliorează sau apar semne de sepsis, antibioticele sunt prescrise pe cale orală. Alegerea antibioticului depinde de rezultatele uroculturii. 2.4. infectii cu cateter. În fiecare al treilea cateter venos timp de 2 zile. după instalare, apar bacterii. La 1% dintre pacienții cu cateter venos instalat mai mult de 48 de ore, se dezvoltă bacteriemie. Odată cu o creștere suplimentară a duratei cateterului în venă, riscul de bacteriemie crește la 5%. Tratament: scoateți cateterul; dacă se suspectează sepsis, vârful cateterului îndepărtat este tăiat, plasat într-un tub steril și trimis pentru examen bacteriologic și cultură.

Un cateter arterial poate deveni, de asemenea, o sursă de infecție; tratamentul este similar. 2.5. Pneumonie.

Infecțiile pulmonare postoperatorii complică până la 10% din intervențiile chirurgicale în abdomenul superior. Durerea și culcarea prelungită pe spate interferează cu mișcările normale ale diafragmei și ale pieptului. Ca urmare, apare atelectazia și pe fondul acesteia pneumonie. Pe lângă pneumococi, alți agenți patogeni pot fi streptococi, stafilococi, Escherichia coli gram-negativi, bacterii anaerobe ale cavității bucale și ciuperci.

Pneumonia prin aspirație este de obicei cauzată de bacterii anaerobe din gură.

Intrarea sucului gastric acid în Căile aeriene creează premisele pentru dezvoltarea pneumoniei severe (sindromul Mendelssohn). Tratament: exercitii de respiratie, spiroexercitare, stimularea tusei, masaj, drenaj postural, etc. Daca febra se datoreaza atelectaziei, se opreste odata cu aparitia unei tuse productive.

Febra cauzată de pneumonie nu dispare. Dacă se suspectează pneumonie (febră, spută purulentă, infiltrat nou apărut pe radiografie toracică), se prescriu antibiotice. Înainte de a începe terapia antimicrobiană, poate fi necesară bronhoscopia cu fibre optice pentru a obține o probă de spută care nu este contaminată cu microfloră străină.

Proba este cultivată și se determină MIC-urile antibioticelor. 2.6. Infecții toracice.

Empiem pleural poate rezulta dintr-o infectie pulmonara sau chirurgie abdominală. Rolul microflorei anaerobe în dezvoltarea empiemului pleural este adesea subestimat.

Tratament: drenajul cavității pleurale, toracotomie cu îndepărtare aderențe pleuraleși acostare sau pleurectomie. Înainte de a prescrie antibiotice, se efectuează o bacterioscopie a unui frotiu colorat cu Gram.

Terapia antimicrobiană trebuie să includă un medicament activ împotriva microflorei anaerobe (metronidazol sau clindamicină). Abces pulmonar.

O infecție pulmonară poate duce la formarea unui abces.

Agenții cauzali sunt de obicei stafilococii, precum și anaerobii obligatorii, care nu sunt întotdeauna posibil de izolat.

Tratament: de obicei necesită instalarea unui dren în cavitatea abcesului.

Terapia antimicrobiană ar trebui să includă metronidazol, care este activ împotriva microflorei anaerobe.

Mediastinita. Această infecție se caracterizează printr-o mortalitate ridicată. Cel mai adesea, mediastinita apare după rezecție, ruptură sau răni penetrante ale esofagului. În stadiile incipiente, se efectuează drenajul și se prescriu antimicrobiene care sunt active împotriva microorganismelor gram-negative producătoare de endotoxine și anaerobii obligatorii.

Cefotaximă eficientă în combinație cu metronidazol. Poate necesita imipenem/cilastatină. Deoarece antibioticele sunt de obicei prescrise înainte intervenție chirurgicală(adică înainte de a se obține o probă de puroi pentru cultură), interpretarea rezultatelor unui studiu bacteriologic este dificilă. Atunci când alegeți antibiotice, trebuie luat în considerare spectrul de acțiune al medicamentelor prescrise anterior.

Osteomielita sternului. Această infecție, care complică adesea sternotomia longitudinală, este de obicei cauzată de stafilococi. Dacă terapia cu antibiotice empirică este ineficientă, rana este deschisă pentru debridare și drenaj.

Endocardita și pericardita sunt infecții chirurgicale.

Boala este în principal secundară și se poate dezvolta ca o complicație a mediastinitei purulente, abcesului hepatic, pleureziei purulente etc. În cazul pericarditei tuberculoase, poate fi necesară pericardiotomia. Endocardita cauzată de enterococi, Streptococcus viridans, pneumococi și alte bacterii poate necesita, de asemenea, o intervenție chirurgicală.

Endocardita infecțioasă subacută este de obicei cauzată de diferite tulpini de Streptococcus viridans (70% din cazuri), Enterococcus faecalis sau streptococi de grup D. Aproape toți agenții patogeni sunt sensibili la peniciline.

Tratament: doze mari benzilpenicilină timp de 4 săptămâni. duce de obicei la recuperare.

Tulpinile de Enterococcus faecalis variază ca sensibilitate la antibiotice; aceste microorganisme sunt rezistente la cefalosporine și aminoglicozide. Pentru infecțiile cauzate de enterococi, medicamentul de elecție este ampicilina. Streptococcus bovis este de obicei susceptibil la benzilpenicilină. 2.7. Infecții abdominale.

Peritonita postoperatorie. 15-20% din cazurile de peritonită și abcese abdominale se datorează complicațiilor postoperatorii.

Diagnosticul se pune de obicei târziu, în medie în a șaptea zi după operație. Cea mai frecventă cauză a erorilor în tehnica chirurgicală, care duce la alimentarea insuficientă cu sânge a anastomozei, necroză și scurgerea conținutului intestinului în cavitatea abdominală.

Un alt motiv este deteriorarea accidentală a unui organ gol în timpul intervenției chirurgicale. Orice hematom intra-abdominal se poate supura și poate duce la dezvoltarea unui abces.

Este necesar un tratament chirurgical.

O metodă eficientă de tratare a abceselor este drenajul percutanat sub ghidaj cu ultrasunete sau CT. Terapia antimicrobiană este dificilă deoarece utilizarea antibioticelor în perioada preoperatorie duce la apariție forme rezistente microorganisme.

Antibioticele prescrise ar trebui să suprime nu numai bacteriile izolate în timpul culturii, ci și microflora intestinală anaerobă facultativă și obligatorie.

O cefalosporină de a treia generație este administrată în asociere cu metronidazol (500 mg la fiecare 12 ore) sau imipenem/cilastatină. Aceste combinații de antibiotice sunt active și împotriva enterococilor. Dacă tulpinile rezistente de Pseudomonas spp., Enterobacter spp. și Serratia spp., folosesc aminoglicozide în combinație cu antibiotice beta-lactamice.

Concluzie: Monografiile, congresele, conferințele, plenurile sunt dedicate problemelor de etiologie, patogeneză, diagnostic, clinică, prevenire și tratare a complicațiilor infecțioase postoperatorii în chirurgie.

Dezvoltarea în ultimii ani a microbiologiei clinice, imunologiei clinice, biochimiei și a altor discipline fundamentale face posibilă evaluarea aspectelor etiopatogenetice ale apariției, dezvoltării și evoluției infecției în chirurgie din noi poziții.

Dezvoltarea și implementarea metodelor moderne de terapie antimicrobiană, de detoxifiere, imunoterapie, terapie enzimatică, fizioterapie, crearea de noi medicamente și antiseptice, îmbunătățirea tehnologiilor de tratament și a schemelor de prevenire va reduce semnificativ incidența și va reduce efectele adverse ale complicațiilor infecțioase postoperatorii. în chirurgie. Bibliografie: S.D. Mitrokhin.

Complicații infecțioase în chirurgie: profilaxie și terapie antibacteriană. Consilium Medicum 02.2002, 4/N B.S. Briskin.

Infecția nosocomială și complicațiile postoperatorii din perspectiva unui chirurg. Consilium Medicum 0 4 . 200 0 , 2/N V.K. Gostișciov. Chirurgie generala. - M., 2004 N.A. Semina, E.T. Kovaleva, L.A. Gâncikov.

Epidemiologia și prevenirea infecțiilor nosocomiale. Nou în prevenirea infecției nosocomiale. - Informa. Taur. - M., 1997; 3-9. UN. Kosinets, Yu.V. Păstăi.

Este important să se evalueze cu atenție starea pacienților pentru a-i identifica pe cei care necesită o abordare de așteptare, pe cei care au nevoie de examinare și pe cei care ar trebui să fie examinați și operați de urgență. Febra este un semn grav al apariției sindromului de răspuns inflamator sistemic și a sindromului de insuficiență multiorganică. Dacă febra durează 2-3 săptămâni, iar examenele clinice și de laborator repetate nu dezvăluie cauza acesteia, se stabilește un diagnostic preliminar de „febră de origine necunoscută”.

Pentru a crește rentabilitatea examinării, unii pacienți cu febră postoperatorie trebuie examinați mai atent. Aceștia includ pacienți cu febră mare, leucocitoză ușoară, febră prelungită, după intervenții chirurgicale la intestin, intervenții chirurgicale pentru cancer și cei care par bolnavi.

Febra este o creștere a temperaturii corpului care depășește fluctuațiile zilnice normale și apare din cauza creșterii punctului de control al temperaturii din hipotalamus.

Temperatura medie in cavitatea bucală oameni sănătoși 18-40 de ani - 36,8 ± 0,4 ° C (98,2 ± 0,7 ° F). În timpul zilei cel mai mult temperatura scazuta corpurile sunt observate la 6 am - 37,2 ° C (98,9 ° F), cea mai mare la 4-6 pm - 37,7 "C (99,9 ° F). Temperatura dimineții este peste 37,2 ° C (98,9 ° F) și temperaturile de seară peste 37,7 °C (99,9 °F) se numesc febră.

Cu febră postoperatorie semnificativă din punct de vedere clinic, o temperatură >38°C (100,4°F) la două măsurători la cel puțin 4 ore distanță, cu excepția primei zile după operație sau la o singură măsurătoare, o temperatură >38,6°C (101,5). °F) și persistă mai mult de 2 zile după operație.

Conform literaturii de specialitate, frecvența febrei postoperatorii este de 14-91%. Are origine infecțioasă și neinfecțioasă. La mulți pacienți, febra postoperatorie are o etiologie neinfecțioasă. În prima zi după operație, infecția este de obicei absentă la 80-90% dintre pacienții cu febră, cu apariția febrei la 5 zile după operație, infecția este depistată la 80-90% dintre pacienți. Infecția este mai probabilă dacă febra apare la 2 zile după operație.

Simptome și semne de febră

Acestea includ:

• fior;
• frisoane care alternează cu o senzație de căldură;
• stare generală de rău;
• somnolenţă;
• anorexie;
• artralgie, mialgie, hiperestezie cutanată;
• lipsa transpirației;
• hipertensiune arterială și tahicardie.

Cauzele febrei postoperatorii în funcție de momentul apariției acesteia

Febra de origine diferită apare în momente diferite. Această dependență de timp este aproximativă și nu este o regulă absolută. În multe cazuri, nu există un interval de timp clar pentru apariția febrei și a febrei
pot apărea în acelaşi timp etiologii diferite.

Cauze intraoperatorii ale febrei postoperatorii:

• septicemie;
• septicemia intraoperatorie;
• reacție la transfuzie;
• insolatie;
• hipertermie malignă.

Cauze mixte ale febrei postoperatorii

În populația generală, aceste cauze sunt rare, dar pentru un anumit grup de pacienți sunt periculoase. Acestea includ:

• sinuzită (intubare nazogastrică prelungită);
• faringită;
• catetere centrale infectate;
• pneumonie asociată ventilatorului;
• infecții nosocomiale;
• hematom infectat;
• gută acută sau exacerbarea ei bruscă;
• sindromul acut de sevraj la alcool;
• hipertiroidism / tireotoxicoză / criză tirotoxică;
• insuficiență suprarenală;
• feocromocitom;
• infarct miocardic;
• embolie artera pulmonara;
• sindrom neuroleptic malign;
• patologia intracraniană;
• meningita;
• medicamente (anestezie etc.);
• febră medicamentoasă în combinație cu erupții cutanate și/sau eozinofilie, de exemplu: medicamente antiepileptice - fenitoină; antibiotice - beta-lactame, sulfatice, piperacilină, tazobactam; medicamente antiinflamatoare - indometacin; medicamente intraoperatorii - succinilcolina.

Cauzele febrei postoperatorii sunt memorate în mod tradițional folosind o regulă mnemonică simplă de cinci W.

Cauzele febrei postoperatorii în funcție de ultima zi după operație (5Ws)

• Zilele 1-2: Respirație (vânt) - atelectazie care apare în 24-48 de ore, pneumonie de aspirație, pneumonie asociată ventilatorului
• 3-5 zile: apă (apă) - cistita sau infecție a tractului urinar, în special la pacienții cu cateter
• Ziua 4-6: Vene ["W(V)eins"] - tromboză venoasă profundă, flebită în zona în care se află cateterul intravenos
• Ziua 5-7: Rană (Plagă) - definiția infecției plăgii. În unele cazuri, se efectuează drenaj, excizia de țesut și îndepărtarea suturii. Este important să se diagnosticheze așa ceva boala grava precum fasciita necrozantă și peritonita din cauza insuficienței intestinale (plagă internă)

Medicamente (medicamente minune) - reacții rare la medicamentele, inclusiv cele administrate in timpul interventiei chirurgicale - antibiotice, medicamente pentru transfuzii, antiinflamatoare

Cauzele care pun viața în pericol ale febrei postoperatorii precoce

Hipertermia malignă - rară boala genetica cu un tip dominant de moștenire care apare intraoperator ca răspuns la introducerea succinilcolinei. Boala se dezvoltă în 30 de minute de la debut anestezie generala, dar poate apărea chiar și la 10 ore după anestezie. Febra pune viața în pericol și atinge 41-42°C (105-107°F). Semne clinice: rigiditate musculară, acidoză, hipoxie, aritmii. Tratament: retragerea tuturor anestezicelor, hiperventilatie cu oxigen, administrare de dantrolen de sodiu si procainamida, racire si diureza pentru prevenirea precipitarii mioglobinei.

Insuficiența suprarenală apare de obicei la pacienții tratați pe termen lung cu steroizi din cauza inhibării iatrogene a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale; se dezvoltă febră și hipotensiune arterială refractară. Utilizarea în timp util a steroizilor este necesară pentru a salva vieți.

Semne de embolie pulmonară postoperatorie: instabilitate hemodinamică bruscă și colaps. Febra este rar observată.

Febra apare adesea cu sindromul de sevraj acut de alcool. Diagnosticul și tratamentul rapid previn un număr semnificativ de boli și decese.

În cele mai multe cazuri, necroza musculară apare atunci când rana este infectată cu microorganisme din genul Clostridium sau streptococi de grup A, aceasta este o boală chirurgicală urgentă. Pacienții ajung în prima zi după operație în stare de șoc, cu tahicardie, febră și septicemie severă. Diagnosticul este ușor de pus prin îndepărtarea bandajului și examinarea plăgii: există o scurgere fetidă abundentă, maronie, lichidă. Culoarea pielii este schimbată, se determină crepită, vezicule. Pacienții experimentează dureri severe și agitație. Fără tratament în timp util, se dezvoltă colapsul vascular, insuficiența renală, hemoglobinuria și icterul. Sunt necesare debridarea chirurgicală radicală cu excizia tuturor țesuturilor neviabile și administrarea urgentă de penicilină sau tetracicline. Rar diagnostic diferentiat- necroza musculara metastatica in adenocarcinomul intestinal.

Diagnosticul și tratamentul tardiv al fasciitei necrozante duc la sepsis generalizat, deoarece este o infecție bacteriană rapid progresivă, care pune viața în pericol.

Este o infecție polimicrobiană a plăgii cu streptococi hemolitici, stafilococi, anaerobi sau microfloră mixtă, în care apare necroza fasciei superficiale, neafectând mușchiul de bază. Semne clinice: febră, leucocitoză, hipertermie sau hipotermie, hipotensiune arterială, tahicardie, letargie, dar cel mai semnificativ efect toxic. În zona rănii, pielea este întunecată, uscată, există umflarea grăsimii subcutanate, indurație, crepitus, hiperestezie și formarea de vezicule pe piele. Se dezvoltă hemoconcentrație, hipocalcemie, hemoliză, hiperbilirubinemie, insuficiență hepatică și renală și șoc septic. Este necesar să se efectueze tratament activ ca arsurile.

Factori de risc predispozanți: diabet zaharat, traumatisme, alcoolism, scăderea imunității, hipertensiune arterială, boală vasele periferice, dependența de droguri intravenoase și obezitatea. Se efectuează o excizie largă a plăgii cu îndepărtarea tuturor țesuturilor neviabile, dacă este necesar, se efectuează din nou. Alocați nutriția parenterală totală printr-un cateter central cu înlocuirea și corectarea adecvată a calciului, electroliților, lichidelor și caloriilor. Se administrează antibiotice cu spectru larg până la obținerea rezultatelor culturii, apoi se înlocuiesc conform analizei.

În cazul scurgerii anastomotice precoce sau tardive sau perforarea accidentală a intestinului în timpul intervenției chirurgicale abdominale sau pelvine, poate apărea insuficiență intestinală cu peritonită. Este important să stabiliți rapid un diagnostic. După diagnostic, se efectuează o laparotomie exploratorie, se elimină insuficiența intestinală, se igienizează cavitatea abdominală, se administrează antibiotice, lichide, electroliți și multivitamine. Pentru a preveni cetoacidoza, pacientul este transferat la nutriție parenterală totală până când nutriția orală este restabilită.

Abordarea tratamentului unui pacient cu febră postoperatorie

Diagnosticul precis necesită o anamneză amănunțită, un examen fizic și investigațiile necesare. Diagnosticul precis precoce și în timp util va permite medicului să efectueze un tratament adecvat cu un număr minim de complicații. O cauză neinfecțioasă nu exclude cauza infectioasa, pot coexista etiologii infecțioase și neinfecțioase ale febrei.

Reclamații

Pentru un diagnostic precoce precis, este importantă o anamneză completă, cu o identificare detaliată a structurii și severității febrei și simptomele însoțitoare leziuni ale sistemului respirator, digestiv, genito-urinar, nervos și cardiovascular. De exemplu, Clostridium difficile provoacă enterocolită cu febră, diaree și dureri abdominale; durerea în mușchii gambei indică tromboză venoasă profundă; cu boală pulmonară - dificultăți de respirație și tuse cu spută; urinarea frecventă, disuria, hematuria, nevoia de a urina, durerea deasupra pubisului sau în partea inferioară a spatelui sunt caracteristice cistitei sau pielonefritei.

Durerea este localizată în orice rană, locuri de infecție ale cateterelor intravenoase sau locuri de inflamație. Cu durere și excitare severă, este urgent să se excludă necroza musculară clostridiană. La un pacient care prezintă febră și delir, retragerea acută de alcool trebuie exclusă imediat.

Odată cu atelectazie, apar frisoane, tulburări psihice și hipotensiune arterială.

Prima suspiciune de infecție a plăgii în primele 3-4 zile după intervenție chirurgicală apare cu durere crescută în zona plăgii postoperatorii, roșeață, umflare și temperatura subfebrila. În următoarele 1-3 zile, febra capătă un caracter de vârf, simptomele unei infecții ale unei plăgi devin mai evidente. Dacă pacientul se plânge de durere în rana postoperatorie, este necesară o examinare frecventă (zilnic).

Condiții preoperatorii și comorbidități

Este necesar să se efectueze o anamneză atentă pentru a identifica orice hipertermie, antecedente familiale de hipertermie malignă, hipertiroidism, obezitate, fumat, abuz de droguri sau alcool intravenos, transfuzii de sânge, alergie la medicamente sau hipersensibilitate.

Pacienții obezi, Diabet, malnutriție, boli debilitante, neoplasme maligne, insuficiență renală, hipertensiune arterială, vârstnicii au mai multe șanse de a dezvolta infecție. Infecțiile tractului urinar, cavității toracice, cum ar fi empiem, bronșită cronică, cifoscolioză moderată și severă, leziuni ale valvelor cardiace etc., predispun la apariția febrei.La pacienții cu astfel de boli, febra de etiologie infecțioasă trebuie să fie imediat suspectat, acest lucru va ajuta la evitarea unei creșteri nejustificate a morbidității.

Vaginoza bacteriană este un factor de risc semnificativ pentru febră după o intervenție chirurgicală ginecologică. Toate femeile cu această afecțiune trebuie să primească clindamicină sau metronidazol pe cale intravaginală și/sau orală înainte de operație.

Detalii despre intervenția chirurgicală

Pentru a stabili un diagnostic preliminar, este necesar să se ia în considerare aspecte ale intervenției chirurgicale:

• Data operațiunii;
• tipul și durata;
• utilizarea de proteze preexistente sau implantarea de noi proteze;
• tipul și momentul utilizării profilaxiei antibiotice perioperatorii;
• apariția simptomelor;
• existența simptomelor înainte de operație;
• orice complicații ale operației;
• ventilație mecanică postoperatorie prelungită;
• ședere lungă în spital.

Examinare concentrată

Este necesar să controlați toate funcțiile vitale. Ritmul cardiac este un indicator important. Dacă se suspectează sepsis sever, frecvența pulsului este disproporționată cu creșterea temperaturii. Acest lucru se aplică și hipotensiunii arteriale sau oliguriei concomitente. Tahipneea indică de obicei o etiologie pulmonară.

Temperatura corpului poate fi măsurată în gură sau în rect, dar trebuie făcute o serie de măsurători într-un singur loc. Temperatura corpului în gură este cu 0,5 °C mai mică decât în ​​rect și cu 0,5 °C mai mare decât în ​​axilă.

Curba temperaturii este notată pe foaia de temperatură.

Cauza febrei este judecată de starea generală a pacientului. Poate fi satisfăcător, moderat până la sever, cu hipotensiune arterială și colaps vascular sistemic.

Pentru a exclude divergența asimptomatică a marginilor plăgii chirurgicale, este necesară o examinare detaliată, chiar și în absența simptomelor locale. Celulita, abcesul, fasciita necrozantă sau gangrena gazoasă sunt de obicei însoțite de simptome locale. La examinarea plăgii se observă culoarea pielii în zona inciziei (întunecată, hiperemică, necrotică, albastră, neagră), indurație concomitentă, edem și durere, se determină hiperestezie, crepitus, vezicule cutanate și dungi eritematoase răspândite.

În stadiile incipiente ale infecției rănii, durerea se intensifică și umflarea crește în zona plăgii postoperatorii. Mai târziu, apare hiperemia cu creșterea temperaturii pielii și fluctuații. La infecție cu stafilococ dominat simptome locale inflamație, în timp ce atunci când este infectat cu microfloră intestinală, principalul simptom este o creștere a durerii cu roșeață minimă. Apar și alte semne de infecție, inclusiv tahicardie, stare generală de rău, febră și leucocitoză.

Pentru a identifica structurile afectate și necesitatea exciziei țesuturilor necrotice, se măsoară adâncimea de divergență a marginilor plăgii chirurgicale. Natura infecției este stabilită de natura, culoarea și mirosul scurgerii din rană. Determinați înfrângerea ganglionilor limfatici.

Toate locurile injecții intravenoase indiferent de prezența unui cateter intravenos și toate rănile de drenaj sunt examinate pentru hiperemie a pielii, sensibilitate, umflare, infecție și acumulare de puroi.

Pentru a diagnostica atelectazia pulmonară, pneumonia, revărsatul pleural sau empiem, toracele este examinat cu atenție și auscultat.

După orice operație asupra organelor cavității abdominale sau a pelvisului mic, abdomenul este examinat pentru semne de peritonită, infecție locală, abcese subfrenice sau pelvine. Durere în abdomenul inferior, simptome de iritație peritoneală, durere în timpul rectal și examen vaginal cu sau fără o masă pelviană și scurgerile vaginale indică flegmon, infecție sau abces la nivelul pelvisului.

Cu o infecție a tractului urinar, durerea este determinată în zona rinichilor și a vezicii urinare.

În stadiile incipiente procese infecțioase oase, doar zona afectată este dureroasă, dar pe măsură ce procesul progresează, se dezvoltă edem, empiem și fluxul de puroi.

Dacă o examinare a SNC evidențiază rigiditate a gâtului, fotofobie și conștiență alterată, meningita și infecția trebuie excluse.

Studii de laborator și cu raze X

Conform indicațiilor, se fac anumite studii.

• Analiza generală a urinei.
• Examen hematologic:
• un test de sânge detaliat cu determinarea numărului de leucocite, leucoformula și examinarea unui frotiu de sânge;
• se observă o scădere a numărului de leucocite cu sepsis sever, imunitate slăbită sau malnutriție;
• numărul de trombocite este crescut ca răspuns la stres și redus în DIC;
• ESR/proteina C-reactivă;
• detectarea tulburărilor de coagulare la pacienții cu sepsis sever;
• teste imunologice pentru reacțiile de transfuzie.
• Biochimia sângelui:
• uree, electroliți și creatinină;
• teste ale funcției hepatice;
• glucoză;
• gazele sânge arterial; acidoza metabolica- unul dintre simptome precoceșoc septic;
• enzime miocardice;
• amilaza serică.
• Examenul microbiologic se efectuează conform indicațiilor. Prescrierea antibioticelor la pacienții cu febră infecțioasă suspectată se efectuează după identificarea unui microorganism patogen și determinarea sensibilității acestuia la antibiotice. Pentru aceasta puteți folosi:
• sânge;
• sputa, aspirat din cavitatea pleurală sau abdominală;
• urina, pielea și tamponul îmbibat în secreții ale rănilor sau aspirați;
• lichid cefalorahidian (puncție lombară);
• catetere intravasculare; aspirat fluid tisular de la marginea flegmonului care se răspândește, este necesar să se examineze cultura cateterului intravenos îndepărtat sau a drenajului;
• mase de scaune.
• Studii de radiații:
• Raze x la piept;
• radiografie a cavității abdominale și a pelvisului mic; cu un abces pelvin, se observă deplasarea organelor umplute cu aer, o tumoare inflamatorie;
• trombozele venoase, abcesele și hematoamele pot fi detectate prin ecografie și Doppler;
• CT și RMN pot evidenția abcese, hematoame și alte leziuni;
• osteomielita este detectată prin scanarea oaselor.
• Dacă se suspectează ischemie miocardică, tromboză intracardică și embolie pulmonară, se efectuează ECG și ecocardiografie.

Rezumatul examinării de rutină pentru infecție

1. Examinare toracică, radiografie toracică, cultură de spută, ECG.
2. Inspecția plăgii, tampon pentru însămânțare.
3. Cu semne de infecție a tractului urinar: urocultură pentru microfloră și sensibilitate la antibiotice.
4. Examinarea extremităților pentru tromboză venoasă profundă.
5. Inspecția locurilor de injectare intravenoasă (flebita), a locurilor de introducere a cateterelor epidurale și a drenurilor.
6. Examinarea punctelor de presiune.
7. La copii, examinarea urechilor și a gurii.
8. Numărul de leucocite, formula leucocitelor.
9. Hemoculturi pentru infecție suspectată.

Tratament

Tratamentul febrei în perioada postoperatorie vizează cauza apariției acesteia.

Tratamentul general necesită înlocuirea pierderilor de lichide și a cerințelor calorice care sunt crescute odată cu febra. Odată cu creșterea temperaturii cu un grad, pierderea vizibilă de lichid cu transpirație în timpul zilei crește cu 250 ml, pierderile invizibile prin evaporare de la suprafața pielii și din plămâni - cu 50-75 ml.

În febră, copiilor, vârstnicilor și pacienților cardiaci li se prescriu în primul rând antipiretice și frecare la rece. Paracetamolul, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și acidul acetilsalicilic (aspirina) sunt utilizate numai la temperaturi de peste 39 ° C. Ele reduc starea generală de rău și mialgiile asociate, artralgiile și durere de cap. Efecte secundare acid acetilsalicilic(aspirina*) si AINS: scaderea numarului de trombocite, iritatii ale mucoasei gastro-intestinale, sangerari si sindrom Reye la copii.

La pacienții cu suspiciune de infecție, unul dintre principiile principale de tratament este eliminarea sursei de infecție după determinarea locației și a agentului patogen. O alegere adecvată a antibioticului este importantă. La stare gravă iar septicemia incep antibioticele intravenoase fara a astepta rezultatele culturii. Dacă este necesar, după primirea rezultatelor, antibioticele sunt schimbate.

Pentru a îndepărta sursa de infecție și pentru a drena puroi, sunt necesare debridarea chirurgicală, excizia țesuturilor neviabile sau îndepărtarea organului afectat. Tampoanele și țesuturile sunt trimise pentru colorație Gram, cultură și sensibilitate la antibiotice, chiar dacă acest lucru a fost deja făcut anterior. Pentru studiu, este, de asemenea, necesar să se furnizeze un material de pansament înmuiat în ser fiziologic. Leziunile care provoacă obstrucția organelor goale trebuie corectate și posibilele surse de infecție trebuie eliminate.

Tromboflebita pelvină septică se dezvoltă în a 2-4-a zi după operație. Manifestările clinice pot fi nesigure, astfel încât diagnosticul este cel mai ușor confirmat prin ecografie Doppler sau flebografie. Se palpează fire dureroase în parametru și pe partea laterală a uterului. Tratamentul este terapia anticoagulantă de urgență folosind heparină de sodiu (heparină) și antibiotice cu spectru larg. Dacă nu există răspuns la tratament, poate fi necesară ligatura ovariană bilaterală.

Tratamentul pacienților cu sepsis sever trebuie să înceapă cu resuscitarea cu lichide. În caz de deprimare a funcțiilor miocardice în infecții sistemice, este necesar să se utilizeze medicamente inotrope și vasoactive. Pacienților aflați în stare gravă li se prezintă respirație asistată și se transferă la secția de terapie intensivă.