Intersticijske bolesti pluća.

Cijena ulaznice: 1700 1530 rub.

Ronald G. Cristal

Intersticijska bolest pluća (ILD) - kronična nemaligna, nezarazne bolesti karakterizirana upalom i dezorganizacijom zidova alveola. Najprirodniji i najozbiljniji ishod ove patologije je smanjenje broja funkcionalnih alveolarno-kapilarnih kompleksa i, kao rezultat, kršenje oksigenacije krvi. Karakteristična klinička manifestacija ILD-a je nedostatak daha, posebno pri fizičkom naporu, koji značajno ograničava motoričku aktivnost pacijenata. Ako bolest opisana pod ILD napreduje, onda je uzrok smrti najčešće respiratorna insuficijencija.

ILD je dobio ime jer se sve bolesti koje objedinjuje ovaj pojam karakteriziraju različiti stupnjevi oštećenja i dezorganizacije vezivnog tkiva alveolarnog zida. Budući da morfološki ovu patologiju karakterizira i pneumofibroza, često se koristi termin "fibrozna bolest pluća". S obzirom na činjenicu da pri opisivanju radiografija organa prsa područja upale i fibroze plućnog tkiva mogu se klasificirati kao "infiltracija", ILD se ponekad grupišu zajedno sa infektivnim i neoplastičnim bolestima pod naslovom "difuzne infiltrativne bolesti pluća". Manje uobičajeni su termini kao što su "intersticijska pneumonija" ili "hronični pneumonitis".

Lista bolesti uključenih u kategoriju ILD uključuje oko 180 stavki. Tradicionalno, ILD se klasifikuju u poznate i nepoznate etiologije (tabele 209-1 i 209-2, respektivno). Međutim, uprkos etiološkim razlikama, sve bolesti karakterišu zajedničke morfološke, funkcionalne i kliničke manifestacije. Ovo poglavlje se prvenstveno fokusira na intersticijske bolesti pluća nepoznate etiologije.

Normalna ljudska anatomija(209-1). ILD nepoznate etiologije karakterizira zahvatanje alveola, alveolarnih kanala, terminalnih bronhiola i plućnih arterija i vena malog kalibra u patološki proces. Rezultat toga je smanjenje broja funkcionalnih alveola i, kao rezultat, razvoj respiratorne insuficijencije.

Normalno, pluća odrasle osobe sadrže oko 30 10 6 alveola. Prečnik alveola je 200-300 mikrona, a debljina njihovih zidova je 5-10 mikrona. Ukupna površina unutrašnje površine alveola je oko 150 m 2 ; kroz ovu divovsku površinu vrši se izmjena plinova između alveolarnog zraka i plućnih kapilara (u svakom pojedinom trenutku plućne kapilare sadrže do 200 ml krvi). Plućne kapilare i alveole su toliko blizu jedna drugoj da je udaljenost između zraka i krvi samo 0,6-0,8 mikrona.

Tabela 209-1. Poznati uzroci intersticijske bolesti pluća

Udisanje različitih supstanci iz okolne atmosfere (gl. 203 i 204): neorganska prašina (pneumokonioza); organska prašina (preosjetljivi pneumonitis ili egzogeni alergijski alveolitis); gasovi; puši; parovi; aerosoli

lekovite supstance(pogl. 65)

Sekundarni, na pozadini prenesenih zaraznih inflamatorne bolesti pluća

Efekti zračenja Otrovi (pog. 171)

Kao faza oporavka od sindroma respiratornog distresa kod odraslih (pogl. 216)

Alveolarni zid se sastoji od četiri glavna tipa ćelija: epitelnih ćelija tipa I i II, endotelnih i mezenhimalnih ćelija. Epitelne ćelije tipa I, koje formiraju integumentarni skvamozni epitel, po obliku podsećaju na pečeno jaje i pokrivaju do 95% celokupne unutrašnje površine alveola. Epitelne ćelije tipa II, koje imaju kubični oblik, odgovorne su za proizvodnju surfaktanta - lipoproteina, surfaktanta koji luče posebne lamelarne strukture citoplazme. Surfaktant se luči u alveole i, smanjujući površinsku napetost, daje stabilnost respiratornim dijelovima pluća. Veza između pojedinačnih epitelnih stanica je dovoljno jaka da spriječi protok tekućeg dijela krvi u alveole uz povećanje permeabilnosti plućnih kapilara. Ćelije tipa I i II formiraju neku vrstu epitelnog sloja, koji "počiva" na bazalnoj membrani, čija je debljina 0,1 mikrona. Endotelne ćelije koje oblažu unutrašnju površinu plućnih kapilara ne razlikuju se po svojim karakteristikama od endotelnih ćelija bilo koje druge lokalizacije. Endotelne ćelije se takođe nalaze na bazalnoj membrani debljine 0,1 mikrona; na mjestima gdje su endotelne i epitelne stanice usko susjedne jedna uz drugu, bazalna membrana postaje značajno tanja.

Mezenhimske ćelije su uglavnom predstavljene fibroblastima, kao i miofibroblastima, glatkim mišićnim ćelijama i pericitima. Potonji proizvode glavnu tvar matriksa vezivnog tkiva alveolarnog zida.

Vezivno tkivo alveolarnog zida označeno je pojmom "intersticij" i predstavljeno je epitelnim i endotelnim bazalnim membranama i matriksom vezivnog tkiva koji je zatvoren između njih. Matriks vezivnog tkiva sastoji se pretežno od kolagena tipa I (kolagen tipa III je takođe minimalno provučen), fibrinogena, elastičnih vlakana i proteoglikana. Ova makromolekularna jedinjenja pružaju mehaničku "podršku" alveolarnom zidu i daju elastičnost distalnim dijelovima. respiratornog trakta.

Patološke promjene u parenhima pluća (209-2).

Morfološke promjene različite težine u bilo kojem obliku ILD uključuju intersticijsku i/ili intraalveolarnu upalu, koju karakterizira smanjenje broja plućnih kapilara, oštećenje alveolarnih epitelnih stanica i fibroza alveolarnog zida.

Kod nekih bolesti, kao što je sarkoidoza, kada je oštećenje plućnog tkiva obično minimalno, regresija patološkog procesa je praćena obnavljanjem normalne arhitektonike distalnog respiratornog trakta. Kod idiopatske plućne fibroze, naprotiv, oštećenje parenhima je izraženo u značajnoj više i postaje uporan. Ako su zahvaćena područja dovoljno opsežna, tada je poremećena normalna arhitektonika respiratornih dijelova pluća, formiraju se područja masivne pneumofibroze i cistične transformacije pluća. Očigledno je da takva područja plućnog tkiva više nisu u stanju da vrše adekvatnu izmjenu plinova.

Tabela 209-2. Intersticijska bolest pluća nepoznate etiologije

Sarkoidoza (pogl. 270) Idiopatska plućna fibroza

ILD povezan sa difuzne bolesti vezivno tkivo: reumatoidni artritis (gl. 263) skleroderma (pogl. 264) sistemski eritematozni lupus (pogl. 262) polimiozitis - dermatomiozitis (pogl. 356) Sjögrenov sindrom (pogl. 266)

Histiocitoza X

Hronična eozinofilna pneumonija Idiopatska plućna hemosideroza Goodpastureov sindrom (pogl. 224) Hipereozinofilni sindrom Imunoblastična limfadenopatija

Nediferencirani limfoproliferativni poremećaji: limfna intersticijska pneumonija, pseudolimfom

Limfangiomiomatoza Amiloidoza (pogl. 259) Alveolarna proteinoza Bronhocentrična granulomatoza

nasljedne bolesti: porodična plućna fibroza tuberkulozna skleroza neurofibromatoza (pog. 351) Hermansky-Pudlak sindrom Niemann-Pickova bolest (pogl. 316) Gaucherova bolest (pogl. 316)

ILD povezan sa oboljenjem jetre: hronični aktivni hepatitis (pogl. 248) primarna bilijarna ciroza (pogl. 249)

ILD povezan sa bolestima crijeva: Whippleova bolest (pog. 237) ulcerozni kolitis (pogl. 238) Crohnova bolest (pogl. 238) Weber-Kchenova bolest (pogl. 318)

ILD povezan sa plućnim vaskulitisom: Wegenerova granulomatoza (pogl. 272) limfomatoidna granulomatoza Churg-Stroye sindrom (pogl. 269) sistemski nekrotizirajući vaskulitis (pogl. 269) vaskulitis preosjetljivosti (pogl. 269)

ILD povezan sa hronične bolesti srce: zatajenje lijeve komore, šant s lijeve na desnu

ILD povezan sa hroničnim otkazivanja bubrega

ILD povezan sa bolešću transplantata protiv domaćina (pogl. 291)

209-1. Normalna ljudska anatomija ljudska distalna respiratornog trakta. a - šematski prikaz terminalnih bronhiola koji se otvaraju u lumen alveola; b - šematski prikaz presjeka alveolarnog zida. Prikazane su ćelije skvamoznog epitela tipa I, kuboidne epitelne ćelije tipa II, endotelne, mezenhimalne ćelije i intersticijum vezivno tkivo.

Stupanj oštećenja epitelnih stanica određen je oblikom i težinom odgovarajuće bolesti. Najkarakterističnije u ovom slučaju je smanjenje broja alveolocita tipa I, njihova zamjena kubičnim alveolocitima tipa II, kao i migracija stanica bronhijalne sluznice u smjeru terminalnih bronhiola. Smanjenje kapilarnog korita plućne cirkulacije dovodi do razvoja plućne hipertenzije.

Zid alveola može biti nekoliko puta zadebljan. Kao rezultat, povećava se udaljenost između alveolarnog zraka i krvi, smanjuju se intraalveolarni prostori, a elastična svojstva plućnog parenhima su poremećena. Ponekad je zadebljanje alveolarnog zida posljedica njegovog edema. Međutim, fibroza se razvija mnogo češće - broj mezenhimskih elemenata se naglo povećava i dolazi do novog stvaranja pojedinih komponenti vezivnog tkiva, prvenstveno kolagena tipa I. Rjeđe su fibrozni procesi ograničeni isključivo na intersticijsko tkivo.

Opisan je i osebujan oblik takozvane intraalveolarne fibroze, kada se novonastalo vezivno tkivo, razarajući epitelnu bazalnu membranu, širi u lumen alveola i dovodi do zadebljanja njihovih zidova.

Patogeneza. Dezorganizacija alveolarne arhitektonike, karakteristična za većinu oblika ILD, nastaje zbog hronične upale distalnog respiratornog trakta. U slučajevima ILD utvrđene etiologije, poznati uzročnici izazivaju kronični upalni proces. U ovom slučaju (na primjer, u plućnoj patologiji ovisnoj o lijeku), uzročni faktori, koji imaju citotoksični učinak, imaju direktan štetni učinak na plućno tkivo. Među ILD nepoznate etiologije, upala igra manju ulogu, a oštećenje i dezorganizacija plućnog tkiva zasniva se na abnormalnoj proliferaciji mezenhimskih ćelija (na primjer, kod limfangioleiomiomatoze) ili taloženju naslaga ekstracelularnog materijala koji inače nema u respiratornom sistemu. regije pluća (na primjer, kod alveolarne proteinoze).

209-2. Patološke promjene plućnog parenhima u ILD. a - shematski prikazuje zadebljane zidove alveola, intraalveolarnu fibrozu, kao i područja gdje je alveolarna fibroza "usađena" u alveolarni zid; b - shematski prikazuje metaplaziju epitelnih ćelija tipa I u epitelne ćelije tipa II (ćelije sa mikroresicama) i bronhiolarne ćelije (kubične ćelije). Proliferirajući fibroblasti su prikazani u lumenu jedne od kapilara; zid alveole je fibrozan i zadebljan. Bazalna membrana je također zadebljana, njen integritet je narušen na jednom mjestu, a ćelijski elementi intersticija kroz ovaj defekt prodiru u intraalveolarni prostor.

Postoje dva glavna mehanizma štetnog djelovanja upalnih stanica na alveole. Prvi je da se upalne stanice akumuliraju u ograničenim područjima alveolarnog zida, a to dovodi do njegovog oštećenja i poremećaja procesa izmjene plinova. Drugi uključuje oslobađanje velikog broja medijatora od strane inflamatornih ćelija, oštećujući ćelije parenhima i matriks vezivnog tkiva, stimulišući proliferaciju fibroblasta, što dovodi do stvaranja plućne fibroze (209-3).

Normalno, jedna alveola sadrži oko 60 alveolarnih makrofaga i 15 limfocita, dok se polimorfocelularni leukociti u pravilu ne otkrivaju. Sa razvojem upale (kod intersticijskih plućnih bolesti nejasne etiologije) nastaju sledeće morfološke promene: 1) značajno se povećava broj inflamatornih ćelija u respiratornim delovima pluća; 2) mijenja se omjer upalnih ćelijskih elemenata - za neke bolesti karakteristična je prevlast limfocita, u drugim slučajevima dominiraju neutrofili, alveolarni makrofagi i/ili eozinofili; 3) povećava se funkcionalna aktivnost inflamatornih ćelija. Potonji se aktiviraju pod utjecajem brojnih medijatora, koji zauzvrat imaju štetni učinak na alveolarne strukture. Dakle, neki medijatori pokreću proces stvaranja toksičnih kisikovih radikala koji uzrokuju oštećenje stanica parenhima; Intracelularne proteaze koje se istovremeno oslobađaju uzrokuju dezorganizaciju matriksa vezivnog tkiva pluća.

Plućna fibroza nastaje kao rezultat oslobađanja medijatorskih supstanci alveolarnih makrofaga koji iniciraju proliferaciju fibroblasta. Ovi medijatori, uključujući fibronektin i faktor rasta alveolarnih makrofaga, potiču kretanje fibroblasta u intersticij. Kao rezultat toga, broj fibroblasta koji "proizvode" vezivno tkivo naglo raste, što dovodi do stvaranja pneumofibroze.

209-3. Shema patogeneze idiopatske plućne fibroze, jednog od vodećih oblika u kategoriji ILD nepoznate etiologije.

Iako su predstavljeni mehanizmi prilično specifični za idiopatsku plućnu fibrozu, potonja se može smatrati svojevrsnim modelom za razvoj i progresiju plućne fibroze za cijelu grupu ILD u cjelini. Oznake: AMDGF - faktor rasta alveolarnih makrofaga.

Kod nekih bolesti klasificiranih kao ILD, patološki proces također uključuje male plućne arterije i vene. Istovremeno, u rijetkim slučajevima dominiraju manifestacije plućnog vaskulitisa, koje prevladavaju nad manje izraženim promjenama parenhima. Ponekad je upalni proces ograničen na terminalne bronhiole, što sprječava kretanje zraka do odgovarajućih alveola; s druge strane, za pojedinačni oblici ILD karakterizira oštećenje visceralne pleure s razvojem pleuralnog izljeva.

Patofiziologija. Glavni rezultat razvoja ILD je kršenje razmjene kisika između alveolarnog zraka i krvi. Postoje dva mehanizma za nastanak hipoksemije. Prvo, neke od alveola nisu dovoljno ventilirane da bi održale adekvatnu djelomičnu napetost O2 u kapilarne krvi. Drugo, zbog zadebljanja alveolarnog zida, difuzija O 2 je oštro poremećena. Kada se ovi patološki fenomeni kombinuju sa smanjenjem kapilarnog sloja pluća, pumpna funkcija desnog srca se kompenzatorno povećava. U ovoj situaciji se povećava brzina protoka krvi kroz netaknute ili blago izmijenjene kapilare i vrijeme kontakta eritrocita sa alveolarnim zrakom je nedovoljno za optimalno zasićenje hemoglobina kisikom. Hipoksemija koja proizlazi iz ovih procesa u pravilu je minimalno izražena u mirovanju, ali naglo raste s fizičkim naporom.

Za razliku od promjena u alveolarno-kapilarnom transportu kisika koje se prirodno nalaze kod većine pacijenata s ILD, Raco 2 je kod njih inicijalno smanjen zbog refleksne hiperventilacije. Ovo posljednje se objašnjava stimulativnim djelovanjem hipoksemije na karotidne hemoreceptore, kao i iritacijom aferentnih nervnih vlakana zbog oštećenja plućnog parenhima.

Smanjenje broja funkcionalnih plućnih kapilara dovodi do povećanja hemodinamskog opterećenja na desnoj komori srca; dok je povećanje minutnog volumena povezano s povećanjem pritiska u plućnoj cirkulaciji. Međutim, ovaj kompenzacijski mehanizam ima svoja ograničenja; kako plućni proces napreduje, čak ni povećani minutni volumen srca više nije u stanju da obezbijedi adekvatnu izmjenu plinova. U tom smislu, progresivni tok ILD je prirodno praćen razvojem dekompenzacije desne komore.

Kliničke manifestacije. Unatoč raznolikosti pojedinačnih oblika ILD-a, za sve njih je karakteristično oštećenje respiratornih dijelova pluća i kao rezultat imaju slične kliničke simptome.

Pritužbe. Tipično, ILD pacijenti traže medicinsku njegu tek kada njihova pluća više nisu u stanju da obezbede odgovarajuću oksigenaciju organizma fizička aktivnost. U ovom periodu primjećuje se prilično karakterističan kompleks simptoma - slabost, umor, otežano disanje tokom svakodnevne fizičke aktivnosti. Ostalo opšti simptomi(groznica, anoreksija, gubitak težine) su nekarakteristični. Obično pacijente brine neproduktivan kašalj, mnogo rjeđe - nelagoda i bol u prsima, hemoptiza.

fizički znakovi. Najkarakterističniji akustični znak ILD-a je suvo pucketanje hripanja, koje se najbolje čuje u bazalnim regijama pluća na kraju dubokog udaha. Simptomi kao što su lokalno piskanje, trljanje pleure su rjeđi. Uz umjerenu ili tešku progresiju ILD-a, nalaze se znaci plućne hipertenzije (pogl. 191 i 210). Na kasne faze bolesti, ali je sindrom hipertrofične plućne osteoartropatije izuzetno rijedak.

Testovi krvi i urina. Sa izuzetkom poznatih promjena u sastavu gasa arterijske krvi, ILD, u pravilu, ne karakteriziraju nikakve specifične promjene u sastavu krvi i urina. ESR je blago povećan. Unatoč prisutnosti hipoksemije, policitemija se nalazi prilično rijetko. Kod 5-10% bolesnika u krvnom serumu se otkrivaju reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela i dr. Hiperglobulinemija nije rijetka pojava.

Rendgen organa grudnog koša. Kod 90% pacijenata promjene na plućima vidljive su na direktnim i bočnim rendgenskim snimcima grudnog koša. U tipičnim slučajevima to je retikularna, nodularna ili retikulo-nodularna diseminacija. Na ranim fazama patološki proces, mogu se otkriti acinarne sjene, koje su uobičajene, ali u pravilu gravitiraju donjim i srednjim dijelovima pluća. Male cistične šupljine (tzv. obrazac "saća") tipične su za kasne faze ILD. Uprkos ovim klasičnim radiološkim znacima ILD-a, intaktna radiografija grudnog koša ne isključuje mogućnost postojanja jednog od oblika ovih bolesti. Istovremeno, radiološki utvrđene patološke promjene u plućima još uvijek nisu dokaz poremećaja plinovitog sastava krvi povezanih s respiratornom bolešću.

Funkcionalni testovi pluća. ILD karakteriziraju restriktivni poremećaji u funkciji vanjskog disanja, koji se manifestiraju smanjenjem volumena pluća (vitalni kapacitet pluća, ukupni kapacitet pluća) uz normalan ili umjereno povećan omjer forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi prema forsiranom vitalnom kapacitetu pluća (ofv 1 / fzhel). Također dolazi do smanjenja difuzijskog kapaciteta pluća, zbog smanjenja broja funkcionalnih alveola i smanjenja kapilarnog korita. Prilikom proučavanja plinskog sastava arterijske krvi otkriva se umjerena hipoksemija, koja je značajno pogoršana fizičkom aktivnošću; pH je obično unutar normalnog raspona, međutim, uz maksimalnu tjelovježbu i neadekvatnu oksigenaciju, može se razviti metabolička acidoza. Studije elastičnih svojstava plućnog tkiva, iako se rijetko provode u kliničku praksu, demonstriraju fenomen "tvrdog" pluća, odnosno maksimalno moguće povećanje plućnog volumena u ovoj situaciji postiže se povećanjem transpulmonalnog pritiska.

scintigrafske studije. Perfuzija (koristeći albuminske makroagregate označene sa 99 Te) i ventilaciono (133 Xe) skeniranje pluća omogućavaju identifikaciju "pjegave" prirode lezije, što odražava uključenost alveola i malih bronha u patološki proces. Studija radioizotopa sa 67 Ga pokazuje difuznu prirodu apsorpcije radiofarmaka od strane parenhima pluća.

Bronhoalveolarna lava w. Priroda upale kod ILD-a ogleda se u jednom ili drugom prikazu ćelijskih elemenata koji se nalaze u tekućini bronhoalveolarnog ispiranja. Istovremeno prevladavaju alveolarni makrofagi, limfociti, neutrofilni i acidofilni granulociti ili inflamatorne stanice u različitim kombinacijama. U slučaju ILD uzrokovanog udisanjem neorganske prašine, čestice odgovarajuće prašine mogu se otkriti u bronhoalveolarnim ispiranjama.

Druga istraživanja. Na EKG-u se obično bilježe nespecifične promjene, međutim, s razvojem plućne hipertenzije, nalaze se odgovarajući znaci koji ukazuju na hemodinamsko preopterećenje i hipertrofiju desnog srca.

Kod kateterizacije desnog srca, koja se rijetko izvodi u ovakvim kliničkim situacijama, uočava se plućna hipertenzija, normalan pritisak"zaglavljivanje" u plućnoj arteriji, au kasnijim fazama patološkog procesa - povećanje krajnjeg dijastoličkog tlaka u šupljini desne komore. Uprkos ograničenim kompenzacijskim sposobnostima desne komore, dekompenzacija desnog srca se razvija relativno rijetko.

Dijagnostički pregled. Prije svega, potrebno je proučiti anamnezu, izvršiti fizikalni pregled pacijenta, rendgenski snimak prsnih organa u prednjoj i bočnoj projekciji, ispitati funkcije vanjskog disanja, uključujući određivanje vitalnog i ukupnog kapaciteta pluća. , difuzioni kapacitet, FEV 1 / FEC i parametri gasova u krvi u uslovima relativnog mirovanja. Općenito, dobivene informacije su dovoljne za dijagnozu difuznih lezija plućnog tkiva. Starost pacijenta igra važnost kada se razmatra alternativna dijagnoza. Na primjer, 25-godišnja žena sa dispnejom, radiografskim dokazom retikulo-nodularne diseminacije i medijastinalnom limfadenopatijom najvjerovatnije ima sarkoidozu. Dok se kod 60-godišnjeg pacijenta sa sličnim kliničkim i radiološkim manifestacijama dijagnoza prije svega mora isključiti. maligna neoplazma.

Pacijenta treba detaljno raspitati o mogućem udisanju anorganske ili organske prašine, para, plinova, aerosola, kao i uzimanje lijekovi, jer to može potvrditi ili odbaciti poznatih uzroka razvoj IZL. Krvni testovi nemaju nikakvu dijagnostičku vrijednost. Značajne poteškoće često nastaju kada se pokušava razlikovati ILD od drugih intersticijskih plućnih procesa, uključujući kongestivnu srčanu insuficijenciju (pogl. 182), širok spektar malignih (pogl. 213) i infektivnih plućnih bolesti (pogl. 205 i 206).

Fibrobronhoskopija prije pomaže da se isključi dijagnoza tumora ili infekciona zaraza, a proučavanje citograma bronhoalveolarne lavažne tekućine samo detaljno opisuje prirodu upalnog procesa. Iako skeniranje pluća pomoću 67 Ga i omogućava procjenu aktivnosti plućne upale, ipak ova tehnika nema značajan učinak. dijagnostička vrijednost. U slučajevima ILD poznate etiologije, biopsija pluća se ne radi, jer je dovoljno da se utvrdi uzročno-posledična veza između etiološkog agensa i plućne lezije. S druge strane, kod odabranih pacijenata sa ILD nejasne etiologije (u nastavku), specifični histološki nalazi omogućavaju nozološku dijagnozu. Ako je neophodna morfološka dijagnoza plućnog procesa, prednost se obično daje otvorenoj biopsiji pluća (izuzetak je sarkoidoza kod koje je opravdana transtorakalna biopsija).

Faze toka patološkog procesa. Postoje dva pristupa procjeni stadijuma toka ILD, zasnovana na analizi težine patoloških promjena u plućnom tkivu i određivanju aktivnosti upalnog procesa. Analiza težine patoloških promjena u plućima temelji se na anamnestičkim podacima, podacima fizikalnog pregleda, te rezultatima laboratorijskih i funkcionalnih metoda istraživanja. Slično se može procijeniti aktivnost upalnog procesa. Međutim, u potonjem slučaju podaci funkcionalnog i radiografskog pregleda imaju vrlo ograničenu vrijednost. U tom smislu, otvorena biopsija pluća smatra se najboljom metodom; ali se kod određenog pacijenta provodi, po pravilu, samo jednom. Budući da je patološki proces u većini ILD ograničen na respiratorne dijelove pluća, u većini slučajeva nije moguće otkriti bilo kakve promjene u sastavu krvi. u pulmološkim centrima Dodatne informacije Ozbiljnost i priroda upale kod pacijenata sa ILD dobija se skeniranjem pluća sa 67 Ga i proučavanjem citograma bronhoalveolarnog ispiranja.

Tretman. U liječenju bolesnika sa ILD poznate etiologije, prvo je potrebno isključiti daljnji kontakt bolesnika sa toksičnim agensom. Isključujući pneumokonioze, koje nemaju specifičan tretman, u većini slučajeva ILD poznate i nepoznate etiologije koriste se lijekovi koji suzbijaju tok upalnog procesa u respiratornim regijama pluća. Ovdje je prije svega riječ o glukokortikoidima koji se primjenjuju oralno u početnim visoka doza(obično prednizolon brzinom od 1 mg/kg dnevno) tokom 4-6 sedmica, nakon čega slijedi postepeni prijelaz na doze održavanja (0,25 mg/kg prednizolona dnevno); ako na pozadini hormonske terapije postoji izrazita klinička i radiološka regresija, onda se ona potpuno poništava. Drugi lijek koji karakterizira izražena protuupalna i imunosupresivna aktivnost - ciklofosfamid - propisuje se samo za stroge indikacije (ispod).

Pacijentima sa sindromom reverzibilne bronhijalne opstrukcije propisuju se bronhodilatatori. U kasnijim fazama ILD, kada se Rao, u stanju relativnog mirovanja, smanjuje na manje od 55-50 mm Hg. Art., prikazuje zamjensku terapiju kisikom. U većini slučajeva moguće je vratiti normalni parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi. Važno je naglasiti da dugotrajna terapija kiseonikom, u pravilu, nije praćena razvojem hiperkapnije.

Komplikacije. Tok pojedinih oblika ILD je veoma raznolik. U nekim slučajevima, patološki proces stalno napreduje i završava fatalno; kod drugih, bolest dobija valovit ili stabilan tok. Glavne komplikacije ILD su patogenetski povezane s nedovoljnom oksigenacijom vitalnih organa važnih organa i uključiti akutni poremećaj cerebralnu cirkulaciju, aritmije i infarkt miokarda. U kasnijim stadijumima bolesti nije neuobičajena pojava respiratorne infekcije. Unatoč činjenici da većina pacijenata prima glukokortikoide, oportunistički mikroorganizmi su relativno rijetki uzročnici bronhopulmonalne upale.

Intersticijska bolest pluća poznate etiologije. Općenito, ILD poznate etiologije čine oko 1/3 svih slučajeva intersticijskih bolesti pluća - među njima su najzastupljenije pneumopatije uzrokovane udisanjem organske ili neorganske prašine, kao i uzimanjem različitih lijekova (Tabela 209-1 ).

ILD nepoznate etiologije čine oko 2/3 svih slučajeva bolesti klasifikovanih kao intersticijske bolesti pluća (Tabela 209-2). Najčešća dijagnoza je sarkoidoza (Ch. 270). Idiopatska plućna fibroza i ILD povezana sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva također su prilično česte.

Idiopatska plućna fibroza. Idiopatska plućna fibroza (IPF) je kronična progresivna bolest koju karakterizira oštećenje respiratornih regija pluća. IPF je klasični predstavnik grupe ILD nepoznate etiologije i, takoreći, koncentriran u njoj kliničkih simptoma karakteristično za ovu grupu bolesti uopšte. Ranije se IPF nazivao Hamman-Rich sindrom; pri opisivanju patomorfoloških znakova bolesti često se koristio i termin "deskvamativna intersticijska pneumonija" (pneumonitis). U Velikoj Britaniji se naziv "kriptogeni fibrozirajući alveolitis" čvrsto ustalio za IPF.

Zahvaćenost pluća u IPF-u rezultat je hroničnog upalnog procesa iniciranog imunološkim kompleksima (209-3). Imuni kompleksi se proizvode protiv nepoznatih agenasa koji su po svojoj antigenskoj strukturi slični plućnom tkivu. Upalu "pokreću" imuni kompleksi u interakciji sa Fc-receptorima alveolarnih makrofaga; Iz citoplazme potonje oslobađa se veliki broj različitih medijatora, koji doprinose širenju upalnog procesa, oštećujući plućni parenhim i stimulirajući proliferaciju fibroblasta. Među medijatorima posebnu ulogu imaju kemotaktički faktori, posebno leukotrien B4, pod čijim utjecajem neutrofilni granulociti (neutrofili) i, u manjoj mjeri, monociti i acidofilni granulociti (eozinofili) aktivno migriraju u zonu upale. Uz to, aktivirani makrofagi luče oksidanse, uključujući vodikov peroksid, koji uzrokuju oštećenja staničnih elemenata plućnog tkiva. Iz citoplazme neutrofila oslobađa se kolagenaza tipa I, koja dezorganizira glavnu tvar vezivnog tkiva alveolarnog zida, i mijeloperoksidaze, koja katalizira pretvorbu vodikovog peroksida u hipohaloidni radikal, koji ima izražen citotoksični učinak. Među posredničkim supstancama koje luče alveolarni makrofagi treba spomenuti i fibronektin i faktor rasta alveolarnih makrofaga, koji iniciraju proliferaciju fibroblasta. Rezultat potonjeg je značajno povećanje broja fibroblasta u alveolarnom zidu i aktivacija fibrogeneze. U dijelu alveola dolazi do destrukcije (kršenja integriteta) bazalne membrane i kao rezultat toga počinje intraalveolarna fibroza.

Klinička slika IPF-a se ne razlikuje od ostalih bolesti uključenih u kategoriju ILD (gore). Prevalencija IPF-a kod muškaraca i žena je približno ista. IPF se javlja u bilo kojoj dobi, iako su ljudi srednjih godina češće pogođeni. Anamnestički podaci ukazuju na odsustvo patogenih efekata bilo kojeg od poznatih pneumotoksičnih agenasa. Rezultati rendgenskog snimka grudnog koša, funkcionalnih pretraga i krvnih pretraga ne razlikuju se od onih kod pacijenata sa drugim oblicima ILD. U periodu maksimalne aktivnosti upalnog procesa kod pacijenata sa IPF-om se beleži „pozitivan skenogram“ sa uvođenjem 67 Ga, a u citogramu bronhoalveolarne lavažne tečnosti preovlađuju alveolarni makrofagi i, u manjoj meri, neutrofili. ; mnogo rjeđe, dominantni ćelijski elementi su eozinofili ili limfociti.

Konačna dijagnoza IPF-a zasniva se na rezultatima otvorene biopsije pluća. Morfološka slika otkrivena u ovom slučaju prilično je tipična za cijelu ILD grupu u cjelini (209-1) i karakterizira je prisustvo mješovite ćelijske inflamatorne infiltracije (uključujući mononuklearne ćelije fagociti, neutrofili, limfociti i eozinofili).

Prognoza za IPF je generalno loša; unatoč tekućem liječenju, obično ne prođe više od 4-5 godina od trenutka kliničkog debija do smrtnog ishoda. Otprilike 10% pacijenata na kraju razvije bronhogeni karcinom. Terapija kod IPF-a, kao i kod većine drugih ILD, prvenstveno je usmjerena na suzbijanje aktivnosti alveolitisa. U ovom slučaju se tradicionalno koriste glukokortikoidi, a u slučajevima ponovljene detekcije velikog broja neutrofila u citogramu bronhoalveolarnog ispiranja, paralelno se propisuje ciklofosfamid. U nekim slučajevima, niska doza oralne steroidne terapije se kombinuje sa jednom nedeljno intravenozno davanje velike doze glukokortikoidi.

U većini slučajeva plućne lezije opisane u okviru ILD-a javljaju se tokom produženog perioda klinički tok sistemske bolesti vezivnog tkiva. U ovom slučaju, plućne manifestacije su u pravilu umjerene. Međutim, u nekim slučajevima respiratorni simptomi mogu biti dominantni u slici bolesti, pa čak i biti direktni uzrok smrti. Patogeneza ILD u ovoj kliničkoj situaciji razmatra se u kontekstu patogeneze sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Međutim, specifični mehanizmi koji leže u osnovi plućnih lezija ostaju nepoznati.

Kliničke manifestacije ove grupe ILD-a liče na "ograničeni" tok IPF-a; međutim, kod pacijenata sa specifičnim oblicima sistemskih bolesti vezivnog tkiva, respiratorni simptomi imaju niz karakterističnih karakteristika (u nastavku). Dijagnoza se zasniva na rendgenskim podacima grudnog koša i funkcionalnim studijama koje podržavaju ILD kod pacijenata sa sistemskom bolešću vezivnog tkiva. U velikoj većini slučajeva otvorena biopsija pluća se ne radi, međutim, uz neuobičajene plućne manifestacije ili njihovu stabilnu progresiju, na osnovu histološkog pregleda uzoraka biopsije plućnog tkiva, moguće je postaviti konačnu dijagnozu i odabrati racionalno liječenje. strategija. U tečnosti bronhoalveolarnog ispiranja dominiraju alveolarni makrofagi i neutrofili; povremeno dominiraju limfociti. Skeniranje pluća sa Ga je umjereno pozitivno.

Obično kod ILD-a povezane sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva, neke poseban tretman nije potrebno. S kliničkom i radiološkom progresijom plućnog procesa, propisuju se glukokortikoidi, u rijetkim slučajevima, citostatici.

Reumatoidni artritis(pogl. 263). Poremećaj plućne funkcije otkriva se kod 50% pacijenata sa reumatoidnim artritisom, a u 25% slučajeva nalaze se i radiografski znaci ILD. Respiratorni simptomi obično podsjećaju na blage kliničke manifestacije IPF-a. manje često plućni sindrom Predstavljen je skiološkom slikom nodularne diseminacije, vaskulitisa sa razvojem plućne hipertenzije i sekundarnih intersticijskih promjena ili akutne fokalne infiltrativne lezije plućnog tkiva u kombinaciji s pleuritisom i perikarditisom. Kod radnika rudnika uglja, reumatoidni artritis se često javlja istovremeno sa intersticijskom bolešću pluća, koja se naziva "reumatoidna pneumokonioza" ili Kaplanov sindrom. Uz promjene u stvarnom plućnom tkivu kod reumatoidnog artritisa, često se bilježi stvaranje pleuralnog izljeva, zadebljanje i adhezija pleuralnih listova. Rijetko je reumatoidni artritis povezan s bronho-opstruktivnim sindromom zbog upale, fibroze i obliteracije malih disajnih puteva (nazvan bronhiolitis obliterans).

skleroderma(pogl. 264). Kod 30-50% pacijenata sa sklerodermom otkrivaju se određeni plućni poremećaji, opisani u okviru ILD. Češće je to kompleks simptoma blizak IPF-u, ali manje izražen. Za razliku od većine drugih pacijenata sa ILD, ova kategorija pacijenata ima povećanu incidencu bronhoalveolarnog karcinoma. U nekim slučajevima, ILD može biti patogenetski povezana s plućnim vaskulitisom. Mora se imati na umu da je kod pacijenata sa sklerodermom, jednjak prirodno uključen u patološki proces, koji može biti klinički popraćen simptomima kronične aspiracije. Često se uz razvoj zatajenja lijeve komore nalaze i znakovi oštećenja srca. Ponekad navedene komplikacije stvaraju dodatne poteškoće u razlikovanju takvog kompleksa simptoma od vlastite ILD. Povremeno, kada je grudni koš uključen u patološki proces, rezultirajući poremećaji ventilacije su vrlo slični onima kod ILD.

Sistemski eritematozni lupus(pogl. 262). ILD su manje uobičajene kod sistemskog eritematoznog lupusa nego kod drugih sistemskih bolesti vezivnog tkiva. U ovom slučaju, plućni simptomi mogu biti slični IPF-u, ali češće rendgenski snimci prsnog koša otkrivaju žarišne infiltrativne promjene u plućima, ponekad sa formiranjem diskoidne atelektaze. U akutnom stadiju bolesti dijagnosticiraju se uglavnom infektivne upale pluća, fibrinozni ili eksudativni (efuzijski) pleurisi. Slučajevi limfne infiltrativne bolesti pluća, plućnog vaskulitisa s oštećenjem malih krvnih žila i specifičnim kompleksom simptoma sličnim idiopatskoj plućnoj hemosiderozi opisuju se kao kazuistika.

Polimiozitis-dermatomiozitis (Ch. 356). Kod pacijenata sa polimiozitisom-dermatomiozitisom, kompleks simptoma blizak ILD je prilično rijedak. Međutim, budući da ova bolest često zahvaća respiratorne mišiće (interkostalni mišići, dijafragma), poremećaji ventilacije koji se javljaju u ovoj kliničkoj situaciji mogu simulirati ILD.

Sjogrenov sindrom(pogl. 266). Pacijente sa Sjögrenovim sindromom obično brine suhi kašalj zbog smanjenja bronhijalnog sekreta i iritacije sluzokože disajnih puteva. ILD u obliku IPF-a ili difuzne limfne infiltracije plućnog tkiva javlja se kao izuzetak.

Histiocitoza X. Ovu bolest karakterizira nakupljanje mononuklearnih fagocita (često nazivanih tkivnim histiocitima) u različitim organima i tkivima. AT pedijatrijska praksa opisana su dva oblika ove bolesti - Lettererova bolest - Siwe i Handova bolest - Schuller - Kchen. U odrasloj dobi, histiocitoza X obično se manifestira kao ILD ili eozinofilni granulom.

Kod pacijenata mlađe i srednje životne dobi patomorfološku sliku karakteriše kombinacija fibroznih i destruktivnih promena u plućnom tkivu. Istovremeno, fibrozne promjene su slične onima kod drugih oblika ILD-a, a destruktivni poremećaji su praćeni stvaranjem malih cista. Infiltracija plućnog tkiva mononuklearnim fagocitima je žarišne prirode, a ćelijski elementi se akumuliraju uglavnom oko terminalnih bronhiola. Pored mononuklearnih fagocita nalaze se i alveolarni makrofagi i Langerhansove ćelije (poznate i kao HX ćelije). Potonji se, u normalnim uslovima, nalaze u koži, a skoro nikada u plućima.

HX ćelije se odlikuju prisustvom površinskog antigena identifikovanog monoklonskim antitelima (OCT-6) i posebnim citoplazmatskim pentalamelarnim inkluzijama širine 40-45 nm (tzv. X-tela). I iako je mononuklearni fagocitni sistem trenutno dobro proučen, uzroci koji uzrokuju nakupljanje HX ćelija u plućima, kao i specifični mehanizmi štetnog dejstva ovih ćelijskih elemenata na plućno tkivo, još uvek su nepoznati.

Histiocitoza X se obično razvija kod osoba u dobi od 20-40 godina. Više od 90% pacijenata su pušači, ali patogenetska uloga pušenja u nastanku bolesti nije utvrđena. Bolest je praćena neproduktivnim kašljem, kratkim dahom, bolom u grudima. Kod 10% pacijenata dijagnosticira se spontani pneumotoraks; neki pacijenti imaju dijabetes insipidus, lezije kostiju i kože.

Rentgenska histiocitoza X karakterizira prisustvo retikulo-nodularne diseminacije sa formiranjem malih cista koje gravitiraju srednjim i gornjim dijelovima pluća. Prilikom funkcionalnog pregleda otkrivaju se mješoviti restriktivno-opstruktivni poremećaji ventilacije, smanjenje difuzionog kapaciteta pluća i umjerena hipoksemija pri doziranoj fizičkoj aktivnosti. Bronhoalveolarna lavaža tečnost sadrži veliki broj mononuklearni fagociti, uključujući OCT-6 pozitivne HX ćelije. Scintigram pluća sa 67 Ga obično je negativan. Ne postoje posebne metode za liječenje pacijenata. Ponekad se tok bolesti stabilizira, karakteriziran samo umjerenim funkcionalnim poremećajima. Međutim, često bolest poprima progresivni tok i završava fatalno.

Hronična eozinofilna pneumonija. Bolest se manifestuje groznicom, zimicama, gubitkom težine, umorom, kratkim dahom i kašljem. Za razliku od većine drugih oblika ILD, eozinofilna pneumonija je često praćena simptomima bronhijalne astme. Žene češće obolijevaju. U krvi se često nalazi hipereozinofilija i povećanje nivoa imunoglobulina, prvenstveno IgG. Na rendgenskim snimcima organa grudnog koša otkrivaju se nesegmentalne infiltrativne promjene nejasnih kontura koje teže perifernim dijelovima pluća. Histološki pregled biopsije plućnog tkiva otkriva upalne infiltracije respiratornih dijelova, predstavljene eozinofilima, makrofagima, limfocitima i neutrofilima. Mogu se javiti eozinofilni stanični apsces, plućni vaskulitis i, rijetko, eozinofilni granulom. Bolest se češće karakterizira umjerenim ~ kliničkim i radiološkim simptomima, ali ponekad su simptomi izraženi značajno, a bolest napreduje. Terapija glukokortikoidima obično ima dramatičan učinak; međutim, eozinofilna pneumonija se često spontano ponavlja.

hipereozinofilni sindrom. Ovo je slabo shvaćeno patološko stanje koje karakterizira uporna krvna hipereozinofilija i koštana srž sa stvaranjem eozinofilnih ćelijskih infiltrata u različitim organima i tkivima, prvenstveno u srcu. Istovremeno, kod 20-40% pacijenata sa ILD se manifestuje vrlo umjereno, a respiratorni simptomi u slici bolesti, po pravilu, nisu dominantni. Tok hipereozinofilnog sindroma karakterizira značajna varijabilnost. Liječenje se provodi glukokortikoidima i/ili hidroksiureom.

Idiopatska plućna hemosideroza. Bolest se karakterizira ponovljenim epizodama hemoptize (plućnog krvarenja), kratkog daha i anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Često se razvija kod djece, ali se ponekad manifestira u mlađoj i srednjoj dobi. Ponavljano plućno krvarenje može biti opasno po život. Upalna infiltracija plućnog tkiva uključuje alveolarne makrofage koji sadrže depozite hemosiderina, ćelije integumentarni epitel, pretvarajući se u kubične; osim toga, postoje područja pneumofibroze različite težine. Utvrđene povrede ventilacijske funkcije pluća tipične su za cijelu grupu ILD, ali difuzijski kapacitet pluća može biti lažno povećan zbog "vještačke" interakcije CO sa naslagama hemosiderina u plućnom tkivu. Rendgen grudnog koša pokazuje prolazne plućne infiltrate koji traju nekoliko sedmica. Konačna dijagnoza se zasniva na rezultatima otvorene biopsije pluća. Idiopatska plućna hemosideroza nije povezana s patologijom bubrega i stvaranjem antitijela na bazalnu membranu, što je razlikuje od Goodpastureovog sindroma. Liječenje je glukokortikoidima, i ako postoje anemija zbog nedostatka gvožđa indicirana je zamjenska terapija. Ipak, bolest, u pravilu, stalno napreduje i završava fatalno, iako ponekad može doći do stabilizacije tijeka patološkog procesa.

Goodpasture sindrom. Bolest se karakteriše rekurentnom hemoptizom, anemijom i oštećenjem bubrega (poglavlje 224). Češće su bolesni muškarci mlađe i srednje dobi. Oštećenje bubrega predstavlja fokalni, difuzni proliferativni ili nekrotični glomerulonefritis, praćen simptomima zatajenja bubrega. U krvnom serumu detektuju se cirkulirajuća antitijela koja unakrsno reagiraju s glomerularnom i alveolarnom bazalnom membranom. Zahvaćenost pluća je slična onoj koja se vidi kod idiopatske plućne hemosideroze. Dok plućno krvarenje predstavljaju stvarnu opasnost po život, ILD je minimalno izražen. Dijagnoza se zasniva na detekciji antitijela na bazalnu membranu i karakterističnoj histološkoj slici lezije bubrega. Ovi podaci omogućavaju diferencijalna dijagnoza sa idiopatskom plućnom hemosiderozom, uremičnim pneumonitisom, Wegenerovom granulomatozom i sistemskim eritematoznim lupusom. Liječenje se provodi glukokortikoidima i ciklofosfamidom, ponavljaju se sesije plazmafereze kako bi se eliminirala cirkulirajuća antitijela.

Imunoblastična limfadenopatija. Ova bolest, takođe nazvana angioimunoblastična limfadenopatija, češća je kod starijih ljudi i manifestuje se groznicom, slabošću, generalizovanom limfadenopatijom, hemolitičkom anemijom, a ponekad i ILD. Smatra se da je ova patologija zasnovana na disregulaciji B-limfocitnog sistema. Pregledom se obično otkriva poliklonska hiperimunoglobulinemija. Histološki pregled biopsiranog limfnog čvora otkriva kršenje njegove arhitekture zbog infiltracije pleomorfnih limfocita različitog stupnja diferencijacije. hilarni i medijastinalni Limfni čvorovi obično su uvećani; u plućima dolazi do intersticijalnog i intraalveolarnog nakupljanja limfocita; intraalveolarni eksudat karakterizira sadržaj velikog broja eozinofila. Inače, histološka slika odgovara umjerenim promjenama tipičnim za većinu drugih oblika ILD. Uprkos tekućoj terapiji, uključujući glukokortikoide i citostatike, većina pacijenata umire u prvoj godini od plućne infektivne komplikacije ili T-ćelijski maligni limfom.

Limfne infiltrativne bolesti. Ovo je nedovoljno proučavana grupa bolesti klasifikovanih pod ILD i koju karakteriše nakupljanje limfocita u plućnom tkivu u kombinaciji sa disproteinemijom; utvrđen je značajan potencijal za transformaciju bolesti ove grupe u maligni limfom. Limfni intersticijski pneumonitis je bolest koja se manifestira kao simptomatski kompleks ILD sa difuznom akumulacijom zrelih limfocita u alveolarnom zidu i u prostorima koji sadrže zrak. Karakteristična kombinacija sa sistemskim autoimune bolesti, posebno sa Sjögrenovim sindromom (Ch. 266). Neki pacijenti su u anamnezi uzimali fenitoin. Ako se u plućnom tkivu otkriju germinativni centri neoplazmi limfocita, tada se bolest označava kao pseudolimfom. Kod većine pacijenata, kompleks simptoma ILD karakteriziraju umjerene kliničke i radiološke manifestacije, ali ponekad plućna lezija napreduje i može biti direktan uzrok smrti. Liječenje se provodi glukokortikoidima i/ili citostaticima.

Limfangioleiomiomatoza. Uglavnom su oboljele žene u reproduktivnoj dobi. Karakteristični znaci su otežano disanje, jednostrani i bilateralni hilotoraks (hilozni pleuralni izljev), pneumotoraks i, relativno rijetko, hemoptiza. Kada se proučavaju uzorci biopsije plućnog tkiva, akumulacija glatkih mišićnih ćelija nalazi se u alveolarnom zidu i u obodu bronhiola i venula. Patološki proces prirodno uključuje intratorakalni i abdominalni limfnih sudova i čvorovi. Osim toga, dolazi do zadebljanja alveolarnog zida, a ponekad i do razaranja plućnog tkiva. Upalni proces je minimalno izražen i karakterizira ga infiltracija plućnog tkiva; preovlađujući ćelijskog elementa su makrofagi. Rendgen grudnog koša pokazuje retikulo-nodularnu diseminaciju, male cistične šupljine. Prema funkcionalnoj studiji, pokazatelji ukupnog kapaciteta pluća su normalni, difuzioni kapacitet je smanjen, bronhijalna prohodnost je poremećena. Dijagnoza se zasniva na rezultatima otvorene biopsije pluća. Ne postoje specifični tretmani, ali s obzirom na to da su žene od 20-40 godina pretežno bolesne, pokušava se prepisati progesteron ili odstraniti jajnici. U slučaju rekurentnog toka hilotoraksa, lečenje je hirurško, međutim, hilozna tečnost može da se „pomeri“ u kontralateralnu pleuralnu šupljinu. Smrt obično nastupa u roku od 10 godina klinička manifestacija bolest.

Amiloidoza(pogl. 259). Kod amiloidoze ponekad (vrlo rijetko) dolazi do oštećenja plućnog tkiva i/ili disajnih puteva difuznog ili fokusni karakter. Češće je oštećenje pluća povezano sa sistemskom primarnom amiloidozom, multiplim mijelomom, a izuzetno rijetko sa sekundarnom amiloidozom. Dijagnoza se potvrđuje histološki (otvorena biopsija pluća) nakon otkrivanja karakterističnih naslaga amiloidnih naslaga u alveolarnom zidu, plućnim sudovima i/ili bronhima. Umjerene manifestacije upale pluća karakteriziraju se uglavnom infiltracijom makrofaga. Slika bolesti u velikoj mjeri ovisi o lokaciji i veličini amiloidnih masa. Fokalne naslage amiloida se često ne manifestiraju klinički; traheobronhijalni oblik bolesti karakterizira formiranje perzistentnog bronho-opstruktivnog sindroma, a difuzni plućni ili tzv. alveolarno-septalni oblik klinički je i radiološki identičan drugim bolestima u kategoriji ILD. Ne postoje specifični pristupi liječenju.

Alveolarna proteinoza. Ovu bolest bi ispravnije bilo pripisati ne ILD-u, već intraalveolarnoj patologiji. Pojavljuje se izuzetno rijetko, uglavnom kod muškaraca, alveolarnu proteinozu karakterizira difuzna akumulacija u lumenu alveola zrnastog RAS-pozitivnog proteinsko-lipidnog materijala s visokim sadržajem eozinofila. Ove intraalveolarne naslage sadrže posebne lamelarne koncentrične strukture slične citoplazmatskim inkluzijama u epitelnim ćelijama tipa II. Upala plućnog tkiva je minimalno izražena. Klinički, bolest se manifestuje nedostatkom daha, neproduktivnim kašljem, gubitkom težine, povišenom temperaturom. Rendgenski snimak grudnog koša otkriva difuznu nodularnu infiltraciju plućnog tkiva, sličnu skiološkoj slici plućnog edema. Poremećaji ventilacije predstavljeni su smanjenjem respiratornog volumena, umjerenom ili teškom hipoksemijom. Iako je prisustvo makrofaga opterećenih lipidima u tečnosti bronhoalveolarne lavaže tipično za ovu bolest, konačna dijagnoza se zasniva na rezultatima biopsije pluća. Alveolarnu proteinozu općenito karakterizira loša prognoza, ali se često ponavlja opšta anestezija postupci ispiranja pluća dovode do privremene ili trajne regresije ventilacijskih poremećaja. Patogeneza bolesti je nepoznata, međutim, određena sličnost intraalveolarnih naslaga s lipidnom komponentom surfaktanta omogućava nam da alveolarnu proteinozu smatramo vrstom disfunkcije epitelnih stanica tipa II. Određenu ulogu u patogenezi igra dugotrajno udisanje silikonske prašine, česte respiratorne infekcije.

bronhocentrična granulomatoza. Bolest se karakteriše stvaranjem granuloma u zidovima disajnih puteva, u okolnim tkivima, uključujući i plućne arterije. U tom slučaju dolazi do oštećenja bronhiolarnog zida, razvija se plućni skulitis i razvija se parenhimska upala različite težine. Ova patologija se utvrđuje samo tokom morfološke studije, nema nikakve specifičnosti kliničkih znakova i povezan je s raznim bolestima - na primjer, alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom. Liječenje se provodi glukokortikoidima, ali je još uvijek teško procijeniti njihovu stvarnu efikasnost.

kongenitalne bolesti. Uz porodične slučajeve sarkoidoze, postoji niz kongenitalnih bolesti koje se smatraju pod naslovom ILD. Izuzimajući porodični IPF, patogeneza ostatka ostaje neistražena, kao i ne postoje specifični pristupi liječenju pacijenata.

Porodična idiopatska plućna fibroza. Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno s nepotpunom penetracijom i klinički je slična IPF-u. Obično se javlja u dobi od 40-50 godina. Međutim, kod mlađih članova porodice moguće je uočiti znakove alveolitisa u odsustvu oštećenja distalnih disajnih puteva, što potvrđuje valjanost koncepta uloge hronična upala kao vodeći patogeni faktor u razvoju ILD.

Tuberozna skleroza(Tuberozna skleroza, pogl. 351). Ovaj autosomno dominantni poremećaj s nepotpunom penetracijom karakterizira mentalna retardacija, epileptiformni napadi i adenomatoza. lojne žlezde i proliferaciju glatkih mišićnih ćelija razna tijela i tkiva, uključujući parenhim pluća. Respiratorni klinički i radiološki simptomi su vrlo slični limfangioleiomiomatozi, s izuzetkom rekurentnog hilotoraksa, koji je izuzetno rijedak kod pacijenata sa tuberkuloznom sklerozom.

Neurofibromatoza(pogl. 351). Kompleks simptoma ILD dijagnosticira se kod 10-20% pacijenata sa ovom autosomno dominantnom bolešću, karakteristične karakteristike a to su neurofibromatoze kože i nervnih stabala, kao i svojevrsne pigmentacije na koži u vidu mrlja boje "kafa sa mlekom". Međutim, neurofibromi se ne nalaze u plućima, a patogeneza ILD u ovoj bolesti ostaje nepoznata.

Hermansky-Pudlak sindrom. Autosomno recesivna bolest koja se manifestira okulokutanim albinizmom, disfunkcijom trombocita i taloženjem pigmenta sličnog ceroidu u različitim organima, uključujući pluća. Bolest, čiji je vodeći kompleks simptoma ILD, obično se dijagnosticira u dobi od 30-40 godina.

Niemann-Pickova bolest(pogl. 316). Autosomno recesivna patologija povezana sa takozvanim bolestima skladištenja i karakterizirana taloženjem sfingomijelina u tkivima. I iako su tradicionalno vodeće manifestacije bolesti hepato-splenomegalija i patologija središnjeg dijela nervni sistem, u nekim slučajevima (posebno kod bolesti tipa B) u kliničku sliku dominiraju klinički i radiološki znaci ILD.

Gaucherova bolest. Autosomno recesivna bolest praćena taloženjem glukocerebrozida u tkivima. Manifestuje se hepatosplenomegalijom, erozijama kostiju, ali ponekad se zapaža i ILD, što može dovesti do razvoja akutne respiratorne insuficijencije.

ILD povezan sa oboljenjem jetre. Kod pacijenata sa hroničnim aktivnim hepatitisom, uz sistemske autoimune manifestacije, može se razviti i klinički i radiološki sindrom sličan IPF-u. Kod primarne bilijarne ciroze može se javiti i ILD, češće nalik na sarkoidozu ili, rjeđe, sličan IPF-u.

ILD povezana sa bolestima crijeva. U nekim slučajevima kod Whippleove bolesti (Ch. 237), uz enteropatiju, uočava se i patologija drugih organa, uključujući respiratorne dijelove pluća, koja se manifestuje u obliku ILD. Nespecifični ulcerozni kolitis može se kombinovati sa plućnom bolešću, sindromom sa IPF-om, a kod Crohnove bolesti klinička i radiološka slika plućne patologije podseća na sarkoidozu. Kod sistemskih oblika rekurentnog panikulitisa (Weber-Kchenova bolest, pogl. 318), pluća u obliku ILD također mogu biti uključena u patološki proces.

ILD povezana s plućnim vaskulitisom. Sa izuzetkom periarteritis nodosa, većinu sistemskih vaskulitisa karakteriše zahvaćenost i plućne žile- arterije i/ili vene. ILD igra značajnu ulogu u slici bolesti kod Wegenerove granulomatoze, limfomatozne granulomatoze i Charge-Straussovog sindroma. Međutim, pojave alveolitisa i narušavanja integriteta zidova alveola u ovim slučajevima su posljedica plućnog vaskularnog procesa.

ILD povezana s kroničnom bolesti srca i bubrega. Prije široko rasprostranjene kardiovaskularne hirurgije o urođenim i stečenim srčanim manama, ova kategorija pacijenata je često imala kompleks simptoma ILD. Slično, kod pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom prije primjene hemodijalize, također je prilično često dijagnosticirana patologija respiratornih odjeljaka pluća. Trenutno su ILD kod pacijenata sa kardiološkim i nefrološkim profilima izuzetno rijetki.

ILD povezana s bolešću presatka protiv domaćina. Jedna od ozbiljnih komplikacija koje proizlaze iz transplantacije koštane srži (poglavlje 291) je bolest transplantata protiv domaćina sa oštećenjem respiratornih dijelova pluća, uključujući i oblik ILD. Istovremeno, međutim, treba imati na umu mogućnost razvoja patologije pluća zavisne od infekcije na osnovu prirodno uočene imunodeficijencije kod primaoca.