Ciddi derecede hasta bir hastanın hemşirelik öyküsünün alınması. Yatarak tedavi için hasta takip çizelgesi

giriiş

Uygulama temeli: Eyalet bölgesel devlet tarafından finanse edilen kuruluş sağlık hizmetleri Starorusskaya Merkez Bölge Hastanesi.

Uygulamanın amacı: öğrenme sürecinde kazanılan bilgileri pekiştirmek ve derinleştirmek, her türlü aktivitede beceri kazanmak.

Uygulama hedefleri:

Hasta muayenesi yapabilme, hemşirelik teşhisi ve hasta bakımı yapabilme, kendi bağımlı, bağımsız ve birbirine bağımlı hemşirelik müdahalelerini yapabilme.

Hemşirelik kayıtlarını tamamlayabilme.

Hasta ve hasta yakınları, çalışma arkadaşları ve diğer tıbbi ekip üyeleri ile iletişim kurabilme.

Terapötik bir bölümde hemşirelik görevlerini yerine getirmek

Üretim döneminde tedavi bölümünde çalışmak

uygulama (lisans) dahil

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Cerrahi bölümünde hemşire görevlerinin yerine getirilmesi

Üretim döneminde cerrahi departmanda çalışmak

uygulama (lisans)

dahil ____________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Pediatri bölümünde hemşire görevlerinin yerine getirilmesi

Üretim döneminde pediatri bölümünde çalışmak

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Hastanın hemşirelik öyküsü (bölümü belirtin)

Yatan tıbbi bir hastanın hemşirelik öyküsü yazma örneği

Kabul tarihi ve saati ________________________________

Tahliye tarihi ve saati ____________________

Bölüm ____ koğuş ____________________

Departmana getirildi ____________________

Gerçekleştirillen ______________________________________________

Ulaşım türleri: tekerlekli sandalyede, sandalyede, yürüyebilir (altı çizili)

Kan grubu ______ Rh ilişkisi ______________

İlaçların yan etkileri

(ilacın adı, karakter yan etkiler)

1. Soyadı, Adı, Patronimik ________________________________________________________________

2. Cinsiyet_________________

3. Yaş________________________ (tam yıl, çocuklar için: 1 yaşına kadar-ay, 1 aya kadar-günler)

4. Kalıcı ikamet yeri: şehir, köy (altı çizili)

__________________________________________________________________

(ziyaretçiler için belirtilen adresi girin - bölge, ilçe, yerleşim yeri, akrabaların adresi ve telefon numarası)

5. İşin yeri, mesleği veya pozisyonu ______________

(öğrenciler için - çalışma yeri; çocuklar için - isim

__________________________________________________________________

çocuk kurumu, okul; engelliler için - engelli türü ve grubu)

6. Hastayı kim sevk etti?

7. Acil durum endikasyonları için hastaneye gönderildi: evet, hayır, __________________________________________________ aracılığıyla

hastalığın başlangıcından saatler sonra yaralanma: planlı bir şekilde hastaneye yatış (altı çizili)

8. Tıbbi teşhis ________________________________________________

9. Hemşirelik teşhisi ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. İletişime geçme nedeni:

Hastanın durumu hakkındaki görüşü

Beklenen Sonuç___________________________________________________

2. Bilgi kaynağı (altı çizili):

hasta, aile, tıbbi belgeler, sağlık personeli, diğer kaynaklar

_____________________________________________________________

Hastanın uygulama yeteneği: evet hayır

Konuşma (altı çizili): normal, yok, rahatsız

Görme: normal, yok, azaltılmış

İşitme: normal, yok, azalmış

3. Hastanın şikayetleri: şu anda ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Tıbbi geçmiş:

12. ne zaman başladı

13. nasıl başladı

14. nasıl gitti

15. devam eden araştırma

16. tedavi, etkinliği

5. Hayat hikayesi:

17. büyüdüğü, geliştiği koşullar (yaşam koşulları) ____________________________________________

18. çalışma koşulları, mesleki tehlikeler, çevre ________________

19. geçmiş hastalıklar, ameliyatlar _____________________________

20. Jinekolojik öykü (adet başlangıcı ________, periyodiklik ______, ağrı, bol __________, __________ süresi, son adet __________, hamilelik ____________, kürtaj ____________)

21. alerjik öykü:

gıda intoleransı

ilaç intoleransı ____________________________________

ev kimyasallarına karşı hoşgörüsüzlük ________________________________

22. beslenme özellikleri (tercih ettiği) ___________

23. Hasta sigara içiyor mu (kaç yaşından beri, günde ne kadar _________________)

24. Alkole karşı tutum (altı çizili): kullanmıyor, orta derecede, aşırı

25. yaşam biçimi (kültür, inançlar, eğlence, dinlenme, ahlaki değerler) ____________________________________________________

26. kalıtım (kan akrabalarında aşağıdaki hastalıkların varlığı:

diyabet, yüksek basınç, kalp hastalığı, felç, obezite, tüberküloz, kanama, anemi, alerji, kanser, mide hastalığı, böbrek hastalığı vb.

___________________________________________________________

6. Objektif araştırma (uygun şekilde altını çizin):

1. Bilinç: açık, karışık, yok

2. Davranış: yeterli, yetersiz

3. Ruh hali: sakin, üzgün, içine kapanık, kızgın, diğer __________________________________________________

4. Yatakta pozisyon: aktif, pasif, zorunlu

7. Sıcaklık

8. Cildin ve mukoza zarının durumu: turgor, nem

renk (hiperemi, solgunluk, siyanoz, sarılık)

kusurlar (basınç yaraları)

9. Farinksin durumu:

şişme evet hayır

hiperemi evet hayır

baskınların varlığı evet hayır

10. Yumuşak dokuların şişmesi evet hayır

boynun ortasına

köprücük kemiğine

köprücük kemiğinin altında

11. Lenf düğümlerinin durumu:

acı evet hayır

alttaki dokulara lehimlenmiş evet hayır

lenf düğümleri üzerindeki deri değişti evet hayır

Kas-iskelet sistemi:

iskelet deformitesi (evet, hayır)

eklem deformitesi (evet, hayır)

kas atrofisi (evet, hayır)

kas gücü _____

eklem bölgesinde cilt (hiperemik) evet hayır

Solunum sistemi:

derin nefes almak

ritmik nefes alma

nefes darlığının doğası (ekspiratuar, inspiratuar, karışık gezi)

göğüs gezisi

27. simetri

28. öksürük (evet, hayır)

29. balgam (pürülan, hemorajik, seröz)

30. koku (belirli) (evet, hayır)

akciğerlerin oskültasyonu:

31. solunum: veziküler, sert

32. plevral sürtünme gürültüsü evet hayır

33. krepitus evet hayır

göğüs perküsyon:

34. akciğerlerin sınırları yer değiştirir _________

35. sıvı varlığı evet hayır ______

kardiyovasküler sistem:

nabız (frekans, gerilim, ritim, doldurma, simetri)

darbe T 0'a karşılık gelir (evet, hayır)

Her iki kolda BP: sol _________ sağ __________

kalbin oskültasyonu:

tonlar: berrak, boğuk, sağır

gürültü: varlık, yokluk

gastrointestinal sistem:

iştah: normal, azalmış, hayır

yutma: normal, zor

çıkarılabilir dişler, takma dişler (evet, hayır)

dil kaplı (evet, hayır)

yemekle ilgili kusma (evet, hayır)

kusmuğun doğası (kirler: kan, mukus, asit)

bol, sulu, yetersiz (uygun şekilde altını çizin)

patolojik safsızlıkların varlığı (mukus, irin, kan)

normal şekil

hacim artışı: gaz, asit

asimetrik (evet, hayır)

palpasyonda ağrı: epigastrik bölgede, karın boyunca,

göbek çevresinde, iliak bölgede, sol, sağ

kas gerginliği

İdrar sistemi:

idrara çıkma: normal, zor, ağrılı

sık, rahatsız, anüri, gündüzün geceye üstünlüğü ____________________________________________

idrar rengi: normal, değişmiş (hematüri, "et slops", bira)

günlük diürez ______________

şeffaflık

Endokrin sistem:

saç tipi: erkek, kadın

deri altı yağ dağılımı: erkek, kadın

belirgin artış tiroid bezi(Tam olarak değil)

akromegali belirtileri (evet, hayır)

göz semptomu ________

egzoftalmi _____________

Gergin sistem:

uyku: normal, uykusuzluk, huzursuz

titreme (evet, hayır)

yürüme bozukluğu (evet, hayır)

parezi, felç (evet, hayır)

heyecanlı, engellenmiş (uygun şekilde altı çizili)

Sosyolojik araştırma:

bekar, evli: çocuk sayısı _______

Genital (üreme sistemi)

cinsel organlar (dış muayene)

meme bezleri: deformite

asimetri (evet, hayır)

deformasyon (evet, hayır)

meme başı akıntısı (evet, hayır)

LABORATUVAR VE ENSTRÜMENTAL ÇALIŞMA PLANI

devlet bütçesi Eğitim kurumu

orta mesleki eğitim

"Goryacheklyuchevsky Tıp Fakültesi"

Krasnodar Bölgesi Sağlık Bakanlığı

HEMŞİRELİK SÜRECİ BASİTTİR!
Hemşirelik kartını doldurma konusunda öğrenciler için yönergeler

"Cerrahi Hemşirelik" akademik disiplininde yatan hasta

Kısayol tuşu

Remizov İgor Viktorovich, aday Tıp Bilimleri, en yüksek kategorideki öğretmen

Remizova Svetlana Vladimirovna, birinci kategorinin öğretmeni
İnceleyenler:

Dubinova Galina Vladimirovna, Goryacheklyuchevsky Tıp Koleji Cerrahi Disiplinler Döngü Komisyonu Başkanı, birinci kategorinin öğretmeni

Sapozhnikova Nina Grigoryevna, Yeisk Tıp Fakültesi Cerrahi Disiplinler Döngü Komisyonu Başkanı, en yüksek kategorinin öğretmeni

Döngüsel komisyon toplantısında ele alındı

cerrahi profilin akademik disiplinleri
Protokol No. ___ "___" ________
Komisyon Başkanı

________________/ G.V. Dubinova

hemşirelik muayenesi
Subjektif muayene.

Veriler kısa olmalı, ancak aynı zamanda yeterince eksiksiz bilgi içermelidir.

Şikayetleri açıklarken lütfen belirtiniz tam açıklamaörneğin ağrı ile semptomlar - lokalizasyonu, doğası, yoğunluğu, sonrasında meydana gelir; kusma ile - daha sonra meydana gelir, kusmuğun doğası vb.

Gerçek bir hastalığın tarihini tanımlarken, nasıl başladığını, hastanın başlangıcıyla neyi ilişkilendirdiğini, nasıl muayene edildiğini ve tedavi edildiğini, kısaca - muayene ve tedavinin sonuçları, hastaneye nasıl geldiğini belirtmek gerekir. (kendi başına başvurdu, poliklinik doktoru sevk etti, "ambulans" teslim edildi).

Yaşam öyküsünü anlatırken, sağlığı etkileyebilecek gerçekler kısaca belirtilir: geçmiş hastalıklar, kötü alışkanlıklar, yaşam koşulları. Verilerin yokluğunda, ifadeler mümkündür: “geçmiş hastalıkları inkar ediyor”, “geçmiş hastalıkları hatırlamıyor”, “alerjik öykü ağır basmıyor”, “bulaşıcı hastalarla temasları reddediyor” vb.

Objektif inceleme.

Objektif bir incelemenin verilerini belirtirken, “normal”, “normal” yazmak geleneksel değildir; patolojinin yokluğunda, "özelliksiz", "normal" (" lenf düğümleriözellikler olmadan", "normal renkteki cilt").
Rahatsız Edilen İhtiyaçlar
İhtiyaç ihlali hemşirelik muayenesi sırasında tespit edilir. Ancak unutulmamalıdır ki ihtiyaçların ihlali direkt olarak sorunlara karşılık gelir hastanın sahip olduğu. Bu nedenle, ağrının varlığı ve buna bağlı uykusuzluk, "uyku" ihtiyacının ihlaline neden olur. Yaraların ve bandajların varlığı, "öz bakım eksikliği" olarak formüle edilen bir sorunu ve buna bağlı olarak rahatsız edici bir "temiz olma" ihtiyacını beraberinde getirir. Hastalıklı çalışan yetişkinler, kural olarak, rahatsız edici bir “çalışma” ihtiyacına sahiptir ve çocukların (yaşa bağlı olarak) öğrenmeye ve oynamaya ihtiyacı vardır.

Sorunlara bağlı olarak (hemşirelik tanıları), bir kalıp belirlenir: kusma - “yeme ve içme” ihtiyacının ihlali, dışkılama ve idrara çıkma ihlali - “salgılama” ihtiyacının ihlali vb.
Hasta sorunları (hemşirelik tanıları)
Gerçek Sorunlarçoğu zaman aynı şekilde formüle şikayetler.Örneğin: "ameliyat yarası bölgesinde ağrı", "nefes almada zorluk", "zayıflık". Bazı problemleri standart sözlükte formüle etmek adettendir: eğer deride hasar (yaralar, vb.) varsa, problem şu şekilde formüle edilir: "cilt bütünlüğünün ihlali". Bir hastada yaralar, bandajlar, hareket kısıtlaması (bozukluğu) varsa (bu arada, bu da ayrı bir sorundur), o zaman tüm bunlar genellikle olarak formüle edilen bir hemşirelik teşhisi gerektirir. "öz bakım eksikliği". Bu tür formülasyonların yerine anlam olarak yakın olan ve aynı zamanda Rusça kelime dağarcığının normlarına uygun olanlarla değiştirilmesi büyük bir hata olmayacaktır (“cildin bütünlüğünün ihlali” = “yara”, “öz eksikliği” -care” = “kendine bakmada güçlükler”). Sorunlar her zaman şikayet değildir: Hasta durumunu yetersiz değerlendirebilir, yetersizlik nedeniyle şikayetlerini doğru formüle edemeyebilir. entelektüel gelişim, komada olmak, sonunda konuşamaz (küçük çocuklar).

Tüm problemler arasında öncelikli problemi izole etmek çok önemlidir. Birincisi, kronolojik olarak, çözümü önce gelmelidir. İkincisi, öncelikli sorunları çözerken, bazı durumlarda ikincil nitelikte olan bunun neden olduğu sorunlar da çözülür (örneğin, ağrı durumunda uyku bozukluğu: ağrı durur - uyku normalleşir).

Cerrahi ve travma hastalarında öncelikli konuçoğu zaman ağrı(özellikleri belirtmeyi unutmayın: karın ağrısı, cerrahi yara vb.). Ama istisnalar var - kanama, solunum problemleri ağrı varlığında bile öncelikli olacak olan bu sorunlardır. Ayrıca, bazı hastalar öncelik psikolojik problemler, o zaman düşük yoğunluklu ağrı ile ağrı sorunu artık bir öncelik olmayacaktır. En sık görülen psikolojik sorunlar şunlardır: korku ve depresyon. Örneğin, hastaların büyük çoğunluğu Yaklaşan bir operasyon korkusu(veya diğer tıbbi manipülasyonlar) - ve birçok hastada öncelikli sorun olan bu korkudur. Depresyonun nedenleri farklı olabilir, çoğu zaman ortaya çıkan koşullar altında kişinin yaşamdaki yerinin yanlış anlaşılmasıdır - bir uzuv kaybı, bağırsak fistülünün dayatılması, (geçici olarak bile!) hijyen prosedürleri (yıkayın, dişlerinizi fırçalayın, vb.). Genellikle bu, aşağıdakilerle ilişkili önemli bir sorun grubundan kaynaklanır. bilgi eksikliği ("bilgi eksikliği")- hastalığınız, tedavi yöntemleri, bakım yöntemleri vb. hakkında.

Potansiyel sorunlar genellikle mümkündür komplikasyonlar hastalıklar. Bu yüzden hemşire belirli bir hastadaki tıbbi teşhisin doğası ve bu hastalığın en sık görülen komplikasyonları hakkında fikir sahibi olmak önemlidir. en yaygın potansiyel problemler:

• 
  enfeksiyon riski (yaraların varlığında);
• 
  enfeksiyon yayma riski (varsa) inflamatuar süreç);
• 
  ikincil yer değiştirme ve kaynama gecikmesi riski (kırıklarla);
• 
  şok riski (yaralanma durumunda);
• 
  şiddetli kan kaybı ve ölüm riski (kanama olduğunda).

birincil hedef kesinlikle çözüm öncelikli konu.

İşte bir probleme göre bir hedef formüle etmenin bazı örnekleri.

Sorun: Ameliyat yarasında ağrı, amaç: Ağrı 30-40 dakika içinde tolere edilebilir düzeye inecektir.

Sorun: sıcaklığın 38,5 °C'ye yükselmesi, hedef: sıcaklık 1-1,5 saat içinde alt ateşli sayılara veya normale düşecek.

Bildiğiniz gibi, hedefe ulaşmak için zaman. kısa vadeli veya uzun vadeli olabilir. İlkinin kararı, sonraki saatler ve dakikalar içinde, ikincisinin kararı - genellikle taburculuk zamanında (yatarak tedavi gören hastalar için) veya tedavinin [kursunun] sonunda beklenmelidir.

Hastalarda ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası hemşirelik bakımının hedefleri, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemdeki problemlerdeki farklılıklar nedeniyle elbette önemli ölçüde farklılık göstermektedir.

Normal öncelikli konu ameliyat öncesi dönem Yaklaşan operasyon korkusu. Demek oluyor hedef bakım şu şekilde formüle edilmelidir: " Korku yaklaşan bir operasyondan önce azalmak sırasında ... (zaman) "(acil, acil ve planlı cerrahi müdahaleler için ameliyat öncesi dönemin süresi farklı olabilir").

sonraki hedef bakım ameliyat öncesi dönem olacak hastayı ameliyata hazırlamak ve bu durumda, yaklaşan operasyondan bağımsız bir sorun olarak bahsetmek geleneksel değildir. Bu durumda bakımın amacı şu şekilde formüle edilebilir: “Hasta ameliyat için hazırlanır (süre bu ameliyatın aciliyetine göre değişir).

Hastanın hem konservatif hem de tedaviye tabi tutulabileceği durumlarda hedeflerin formülasyonu belirli bir zorluktur. cerrahi tedaviörneğin, şu şekilde sınıflandırılan hastalıklarda cerrahi enfeksiyon. Sızma aşamasında (seröz-infiltratif) hastaların konservatif olarak ve apse oluşumu aşamasında - cerrahi olarak tedavi edildiği bilinmektedir. Tabii ki, tedavi taktiklerinin seçimi ilgili doktorun ayrıcalığıdır, bu nedenle hemşire bu hastada ne tür bir tedavinin kullanılması gerektiğini netleştirmelidir (öğrenci öğretmenle aynı fikirdedir).

Ameliyat sonrası dönemde sorunlar ve buna bağlı olarak hedefler farklı olabilir, ancak kural olarak bunlar:

• 
  ameliyat yarasında ağrı;
• 
  cerrahi yaranın enfeksiyon (süpürasyon) riski.

Hemşirelik müdahalelerinin bağımsız, bağımlı ve birbirine bağımlı olduğu bilinmektedir. Ancak, bunları bağımlılık ilkesine göre değil, öncelikle öncelikli sorunları çözmeye yönelik müdahaleleri planlamak daha uygundur.

Ana hemşirelik müdahaleleri bağımlı müdahalelerdir - tıbbi reçetelerin uygulanması. Bununla birlikte, amaçlanan hemşirelik eylemleri dizisinin doğru hizalanması için tedavi sürecinin mantığını anlamak gereklidir. Resmi olarak kız kardeşin randevuları sadece listeden seçerek yerine getirmesi gerektiği halde, acil durumlarda doktorun kız kardeşe sözlü olarak emir verdiği ve ancak o zaman tıbbi randevular listesine yazdığı bir sır değildir.

Bağımlı müdahalelerle ilgili olarak hemşirelik müdahaleleri için bir planın oluşturulması belirli bir derecede özgünlüğe sahip olmalıdır. Bu nedenle, öncelikli bir sorun olması durumunda "ağrı", kızkardeş genellikle planlamak zorundadır analjeziklerin uygulanması ancak doktorun reçetesine göre hangi ilacın uygulanacağını ancak belirli bir tıbbi reçete aldıktan sonra bilecektir. Enfeksiyonun tedavisi giriş gerektirecektir antibiyotikler doktor reçetesi ile.

Hemen hemen her zaman, tanıyı netleştirmek için gereklidir ek sınav yani plan yapmalısın talimat vermek laboratuvara ve gerekirse enstrümantal ve röntgen (radyasyon) çalışmaları için - uzman doktorlarla konsültasyon için sevkler.

Ameliyat öncesi dönemde hasta sadece planlanmamalı Ameliyat korkusunu azaltmak için önlemler- genellikle bunlar konuşmalar, zaten böyle bir operasyon geçirmiş hastalarla tanışma vb. (yukarıda zaten tartışılmıştı), ama aynı zamanda plan faaliyetler ameliyata hazırlanırken(bildiğiniz gibi plan, hangi operasyona bağlı olarak farklı olacaktır - acil, acil veya planlı, hastanın hazırladığı).

Hemşirelik müdahaleleri planlarının hemen hemen tüm versiyonları, hastanın durumunu izlemek ve buna göre, kural olarak, genel olarak tedavinin ve özellikle hemşirelik müdahalelerinin etkinliğini izlemek için öğeler içermelidir.

Normal hemşirelik ile birlikte teşhis yöntemleri hastanın refahını izlemek gibi, onun Genel durum, nabız. kan basıncı, vücut ısısı, frekans solunum hareketleri, gaita ve diürez, cerrahi hastalarda pansumanların durumunun da kontrolüdür (pansumanlar kuru olmalı, kontamine olmamalı, soyulmamalı vb.).

Ek olarak, hemşire doktor tarafından reçete edildiği gibi pansumanları da planlayabilir, daha sonra kontrol önlemleri, dikişler uygulanmadıysa dikiş hattının veya yaranın durumunun kontrolünü içerecektir (yani iltihap belirtilerinin varlığı - kızarıklık cilt, şişme, dikişlerin patlaması, yara akıntısının sona ermesi ve karakteri - irin, iksir, vb.). Pansumanlar genellikle pansuman hemşiresi tarafından yapılır, ancak akşamları ve geceleri nöbetçi doktor pansuman reçete edebilir ve daha sonra bir koğuş hemşiresi tarafından yapılmalıdır.
Hemşirelik müdahalelerinin uygulanması
Bölümün tamamlanması (çoğunlukla) hemşirelik müdahale planının konumlarına karşılık gelmelidir, ancak bağımlı müdahalelerin bireysel öğeleri daha spesifik olacaktır. Örneğin, bir doktor tarafından reçete edilen analjezik ilaçların verilmesi planlanırken, bu bölümde hangi ilacın, hangi şekilde ve hangi dozda verildiğinin belirtilmesi gerekir (örneğin, “Sol. ).

Pratikte, planın tüm noktaları uygulanamaz, çünkü. Tedavi taktikleri elbette doktor tarafından belirlenir, ancak bu durumda eğitim belgesini doldurmaktan bahsediyoruz.
Sonuçların değerlendirilmesi
Hemşirelik sonuçları, belirlenen hedeflere göre ölçülmeli ve buna göre formüle edilmelidir, örneğin:

amaç: "Ameliyat yarasındaki ağrı bir saat içinde tolere edilebilir düzeye inecektir";

sonucun değerlendirilmesi: "Ameliyat yarasındaki ağrı bir saat içinde tolere edilebilir hale geldi - amaca ulaşıldı."

Hedefe ulaşılmamış veya tam olarak ulaşılmamışsa plan ayarlanır, plandaki değişiklikler uygulanır ve tedavi sonucu yeniden değerlendirilir. Örneğin, ameliyat sonrası bir yarada ağrı olan bir hemşire, bir doktorun reçete ettiği şekilde hastaya ketarol verdi; ağrı hafifçe azaldı (ağrıyı tolere edilebilir düzeye indirme hedefine ulaşılamadı); daha sonra hemşire nöbetçi doktora döndü ve reçetesine göre daha güçlü bir analjezik - promedol tanıttı; hastanın ağrısı dayanılır hale geldi ve planın ayarlanması ve uygulanmasıyla hedefe ulaşıldı.

Sonuç olarak, hemşirenin eylemlerine açıkça aracılık edilmesi gerektiği ve hemşirelik sürecinin sonraki aşamasının bir önceki aşamadan sonra gelmesi gerektiği vurgulanmalıdır:

bilgi toplama → toplanan bilgilere dayalı olarak sorunları formüle etme → sorunları çözmek için hedefleri formüle etme → hedeflere ulaşmak için önlemleri planlama → hedeflere ulaşmak için plan öğelerini uygulama → hedeflere ulaşılmasını değerlendirme.

SİTE İÇİ HASTANIN HEMŞİRELİK KARTI DOLDURMA ÖRNEĞİ

(doldurun, uygun şekilde altını çizin)
1. KABUL TARİHİ: 12.04.06 . _______________________________

2. BÖLÜM:_________ cerrahi _________________________________

3. SOYAD, ADI, PATRONYMID:__ İvanov İvan İvanoviç _________________

4. Cinsiyet:____ m _______________________________________________________

4. YAŞ:____ 35 yıl _______________________________________________

(tam yıl, çocuklar için: 1 yıla kadar - ay, 1 aya kadar - gün)

4. TIBBİ TEŞHİS:____ sağ taraflı renal kolik ____________

5. ÇALIŞMA TARİHİ VE ADI: ____________________________________

___________________________________________________________________
ANKET

1. 
   ÖZEL SINAV:

2. BİLGİ KAYNAĞI: hasta, aile, tıbbi belgeler, sağlık personeli. HASTA İLETİŞİM İMKANI: Evet, Numara. KONUŞMA: normal, eksik, kırık. GÖRÜŞ: normal, azaltılmış, eksik

3. GÜNCEL HASTA ŞİKAYETLERİ: hakkında şikayetler şiddetli acı karnın sağ yarısında, beline doğru yayılan, sağ uyluk, perine, hızlı ağrılı idrara çıkma _______________________________________

4. VAKA GEÇMİŞİ: NASIL VE NE ZAMAN BAŞLADI, NASIL İŞLENDİ: aniden hastalandı, 2 saat önce yukarıdaki karakterin ağrıları vardı. Ambulans çağrıldı ve Goryachiy Klyuch'daki Merkez Şehir Hastanesine kaldırıldı. ____________________

ÖNCEKİ ARAMA:_____ daha önce yapılmış böbrek ultrasonu, genel kan ve idrar testleri, muayene ve boşaltım ürografisi, sağ böbrekte küçük taşlar bulundu ____________________________________________

TEDAVİ, VERİMLİLİK: ____________ daha önce düzenlenen konservatif tedavi ağrı durdu ve sonra tekrar geri döndü ____________________

5. YAŞAM TARİHİ:

ÇOCUKLAR İÇİN: Çocuğun hangi hamilelikten doğduğu: ________ Hamilelik süreci: karmaşık olmayan, karmaşık Doğum süreci: karmaşık olmayan, karmaşık. Doğum ağırlığı:______Doğum boyu:________Doğum durumu:

tatmin edici, bkz. yerçekimi, ağır. Yaşamın ilk yılında beslenme: emzirme, yapay. Yaşamın ilk yılındaki gelişim: normal, geride kalıyor
YAŞAM KOŞULLARI:________ tatmin edici _________ÇALIŞMA KOŞULLARI, ÇEVRE:________ tatmin edici, zararlı faktör yok __________________________

YAYINLANAN HASTALIKLAR, OPERASYONLAR:_______ 3 yıldır acı çekiyorum ürolitiyazis, küçük taşlar ayrıldı, ayaktan ve yatarak tedavi edildi ve muayene edildi; daha önce ameliyat edilmiş Akut apandisit _____

JİNEKOLOJİK TARİHÇE(adetin başlangıcı, sıklığı, ağrısı, süresi, gebelik sayısı, tıbbi düşükler, düşükler, menopoz): _____________________________________________________________

ALERJİK TARİHÇE(uyuşturucu, gıda, ev kimyasallarına karşı hoşgörüsüzlük) ____________ ağırlaştırılmamış ___________________________________________

ALKOL TUTUMU: kullanmaz orta derecede, gereksiz

SİGARA İÇMEK: Evet, Numara

kalıtım(Yakın akrabalarda şu hastalıkların varlığı: diyabet, yüksek tansiyon, felç, obezite, tüberküloz vb.):_______ ağırlaştırılmamış

EPİDEMİYOLOJİK TARİHÇE: bulaşıcı hastalarla, yurt dışından dönen kişilerle temas: Numara, Evet______________________________

(hangisiyle) koruyucu aşılar zamanında yapıldı (çocuklarda): evet, hayır

1. 
   AMAÇ İNCELEME:

2. YATAK KONUMU: aktif, pasif, zorlanmış.

3.BÜYÜME:_ 182 cm __

4. AĞIRLIK:_ 87kg __

5. SICAKLIK:_________ 36,9 ◦ İTİBAREN ______

6. DERİNİN VE MUCUSUN DURUMU (yutak muayenesi dahil):

TURGOR, NEM, RENK (hiperemi, siyanoz, solgunluk, sarılık): ______ normal renkteki cilt ve mukoza zarları, dil nemli, doku turgoru korunur _______________________________________________________________

KUSURLAR (basınç yaraları): evet, Numara; ödem: evet , NumaraÇERÇEVELER VE İZLER (lokalizasyon, boyutlar): ____________________________________

7. Fontaneller (çocuklarda): normal, geri çekilmiş, şişkin

8. LENFONODLAR ARTIRILIR: evet, Numara.

9. kas-iskelet sistemi:

İSKELE VE EKLEM DEFORMASYONU: ​​evet, Numara ___________________________

_____________________________________________________________________

varsa, niteliğini ve yerelleştirmeyi belirtin

10. SOLUNUM SİSTEMİ:

Öksürük: kuru, ıslak Balgam KARAKTER: cerahatli, mukuslu, paslı, kanlı, kokulu

11. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM:

NABIZ (frekans, gerilim, ritim, doldurma, simetri ): 1 dakikada 78, Her iki radial arterde tatmin edici gerilim ve dolum, ritmik, simetrik ________________________________________________

AD: __ 120/80 mmHg

12. Gastrointestinal SİSTEM:

İŞTE: değişmedi, arttı, azaldı, yok

YUTMA: ihlal edilmedi, zor ÇIKARILABİLİR PROTEZLER: evet, Numara

KAPSAMINDAKİ DİL: Evet, hayır KUSTURMA: evet, Numara KUMSUNUN NİTELİĞİ: ____________________________________________________________________

SANDALYE: çerçeveli, ishal, kabızlık, safsızlıklar (kan, irin, mukus)

KARIN: normal şekil, büyütülmüş, şişmiş, geri çekilmiş, asimetrik

PALPASYON ÜZERİNDEKİ KESKİNLİK Evet, Numara

13. ÜRİNER SİSTEMİ:

İDRAR: serbest, zor, acı verici, acı vericiİDRAR RENGİ: sıradan, değişti (“biranın renkleri”, “et kaymakları”) ŞEFFAFLIK: Evet, Numara

14. ENDOKRİN SİSTEMİ:

SAÇ KARAKTER: erkek, kadın GÖRÜNÜR ARTIRILMIŞ TİROİD: evet, Numara jinekomasti: evet Numara

15. SİNİR SİSTEMİ:

uyku: normal, huzursuz, uykusuzluk UYKU SÜRESİ:__ 7-8 saat ____

GEREKLİ UYKU İLAÇLARI: evet Numara TREMOR: evet Numara YÜRÜME BOZUKLUĞU Evet, Numara PARESİS, PARALLER: evet, Numara

16. CİNSEL (ÜREME) SİSTEMİ:

SÜT BEZLERİ:

BOYUT normal, atrofi, hipertrofi, ASİMETRİ: evet, hayır

DEFORMASYON: evet, hayır

NORMAL GELİŞEN CİNSEL ORGANLAR Evet, Numara
TEMEL İNSAN İHTİYAÇLARI

(kırık altı çizili)
NEFES AL, YİY, İÇ, SEÇİN, SAĞLIKLI OLUN, SICAKLIĞI TUTUN, UYU DİNLEN giyinmek, soyunmak, temiz olmak, tehlikeden kaçınmak, iletişim kurmak, ibadet etmek, İŞ(OYNA, ÖĞREN)

HEMŞİRELİK SÜREÇ HARİTASI

1. 
   Barykina N.V., Chernova O.V. Ameliyatta hemşirelik: Çalıştay. Rostov-na-Donu: Phoenix, 2007.
2. 
   Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Hemşireliğin temelleri. Rostov-on-Don: Phoenix, 2005.
3. 
   Muhina S.A. Tarnovskaya I.I. teorik temel hemşirelik. - M. [b.i.], 1998.
4. 
   Öğrenciler için hemşireliğin temelleri hakkında eğitici ve metodik el kitabı. / ed. yapay zeka Spirna. Moskova: VUNMTs, 2000.

Bir klinikte hemşirelik süreci, kalifiye bir hemşire tarafından tutarlı bir şekilde yürütülen, hastalar için sistematik bir profesyonel bakım yöntemidir. Bu sürecin ayrılmaz bir parçası, hastanın hemşirelik kaydının (hemşire kaydı) oluşturulması ve tamamlanmasıdır.

Hemşirelik sürecinde hasta ile ilgili gerekli verilerin bir veri tabanı oluşturulur. Tıbbi bakım ihtiyaçları belirlenir ve buna göre bir hasta bakım planı ve uygulaması oluşturulur. Tıbbi süreç ve hemşirelik bakımı sürecinde özellikle seçilen planın etkinliği ve hastanın tıbbi bakımının hedefe ulaşıp ulaşmadığı belirlenir. Yani önce hasta muayene edilerek teşhis konur, ardından hastaya tıbbi hizmet veren klinik personeli tedavi sürecinin gidişatını planlar, daha sonra bu durumda benimsenen plan fiilen uygulanır ve ardından klinik personeli sonuçları değerlendirir. .

Hemşirelik sürecinin nihai sonucu, hastanın hemşirelik geçmişindeki bulguların belgelenmesidir.

hemşirelik geçmişi nedir

Hastanın hemşirelik geçmişi, aslında kendini gerçekleştirmeyi kaydeden yasal bir belgedir. profesyonel aktivite kendi uzmanlık alanı içinde hemşireler. Hemşirenin tıbbi öyküsünün temel amacı, hemşirenin yaptığı işi izlemek, hasta bakımı alanındaki tedavi planını ve tedavi sürecinde doktorların önerilerini nasıl uyguladığını göstermek, hemşirelik bakımının kalitesini analiz etmek ve değerlendirmektir. hemşirenin profesyonelliği. kardeşçe hastalık geçmişi hasta, hemşire tarafından doldurulur - klinikte tıbbi bakımın kalitesini ve güvenliğini garanti eden bir belge.

Klinikte hastalığın hemşirelik öyküsünü doldurma aşamaları

Hastanın hemşirelik öyküsünün doldurulmasında ilk adım, kliniğe başvuran hastanın mevcut sağlık durumu ile ilgili bilgilerin toplanması ve kayıt altına alınmasıdır. Bu aşamanın amacı, hastanın doktora gittiği andaki sağlık durumunu daha doğru bir şekilde değerlendirmeye yardımcı olacak elde edilen veriler arasındaki ilişkiyi bulmaktır. Bu durumda, hemşire tarafından doldurulan hemşirelik geçmişine ilişkin veri kaynakları, hem hastanın kendisi hem de ailesi veya etrafındakiler veya hasta ambulansla alınmışsa tıbbi bakım ekibinin üyeleri olabilir. Varsa, hastanın tıbbi kaydı veya diğer tıbbi belgeleri, hemşirenin tıbbi geçmişi için bir veri kaynağı işlevi görebilir.

Hastanın hemşirenin tıbbi geçmişi anketi belirli bir şemaya göre gerçekleştirilir: önce hemşire hastanın pasaport verilerini ve diğer kişisel bilgilerini (nerede ve kim tarafından çalıştığı, nerede yaşadığı) netleştirmeli, ardından hastanın şikayetleri ve bunları detaylandırın. Hemşire hastalığın anamnezini toplar ve hastanın objektif muayenesini yapar. Alınan tüm bilgileri hastanın klinikte doldurulan hemşirelik geçmişine girer. Her kliniğin hemşirelik geçmişinin görünümü, işinin profili için özel olarak tasarlanmış farklı olabilir.

Pirinç. 1. Bir hemşire tarafından tamamlanmış bir hemşirelik öyküsünün örnek görünümü

Hastalığın hemşirelik geçmişini doldurmak için bilgi edinmenin nüansları

Hastanın nelerden şikayet ettiğinin belirlenmesi hemşireye hastanın sorunları hakkında fikir verir. Bununla birlikte, bir hastayla görüşürken, hemşirenin, durumunu her zaman açık ve net bir şekilde söyleyemediğini hatırlaması gerekir, bu nedenle, hastalara soru sorarken, hemşirenin yaşını ve eğitimini dikkate alması gerekir. Mülakatlarda, bir hemşirenin hastalara "evet" veya "hayır" yanıtı veren bir biçimde sorular sormaktan kaçınması daha iyidir, çünkü bu sonuçta gerçek durum hakkında çarpıtılmış bir izlenim verebilir.

Hemşirenin tıbbi geçmişi için gerekli veriler şunları içerir:

• hastalığın başlangıç ​​dönemi ve başladığı semptomlar;
• başlangıcın ne kadar ani olduğu;
• mevcut hastalığın semptomlarının ne kadar dinamik olarak geliştiği ve hastanın yeni semptomlar geliştirip geliştirmediği;
• hastanın kliniğe gitmeden hemen önce nasıl hissettiği.

Ek olarak, hastalığın seyrine uzun bir süre ilgi göstermek zorunludur - bu, doktorların hastanın potansiyel sorunlarına odaklanmasına izin verebilir.

ÖNEMLİ!
Hemşirenin tıbbi öyküsü için hasta hakkında bilgi edinmede önemli bir adım, hastanın hangi çalışmaları yaptığını ve bu çalışmalardan hangi sonuçların elde edildiğini öğrenmektir. Ayrıca önceki tedavi hakkında mümkün olduğunca fazla veriye ihtiyacımız var: hangi ilaçlar kullanıldı, hangi dozda, hastayı nasıl etkilediler ve tolere edilebilirlikleri neydi.

Bir anket yürütürken, bir hemşirenin hastayla konuşmanın gidişatını yönlendirici soruların yardımıyla istikrarlı bir şekilde kontrol etmesi gerekir, çünkü hastalar genellikle bu durumda önemsiz olan ayrıntılara dikkat ederler.

Hastalığa ilişkin hemşirelik öyküsü doldurulurken, hastanın çocukluk ve okul çağından işe başlama dönemine kadar olan yaşam öyküsünün ve geçirdiği hastalıkların dikkate alınması gerekir. Hastanın hangi koşullarda çalıştığı, nasıl yediği, hangi yaşam tarzını tercih ettiği, sigara içip içmediği ve ne miktarda alkol aldığı, herhangi bir şeye alerjisi olup olmadığı da önemlidir. Bazı durumlarda, hasta yakınlarının hangi hastalıklara sahip olduğunu netleştirmek önemlidir. Tüm bu gerçeklerin öğrenilmesi ve hemşire tarafından doldurulan hemşirelik kaydına girilmesi, hastalığın tanınması ve planlanması için önemli olabilir. ileri tedavi hasta.

Hemşirenin tıbbi geçmişi - mevcut kullanım pratiği

AO hastanesinin baş hemşiresi Svetlana Tipkova"Tıp" (Akademisyen Roitberg'in kliniği)

Şirket hakkında. Klinik JSC "Medicina" - sağlık Merkezi hastalara kapsamlı yüksek teknoloji tıbbi bakım sağlamak.

Kliniğimizde, bir hemşirenin temel işlevlerinden biri, ilaçların muhasebesini yapmak ve ilaçları özel bir elektronik formda yazmaktır. bilgisayar programı klinik "Tıbbi Bilgi sistemi". Hemşireler ilaçları özel bir bölümde "Muhasebe ve yazma ilaçlar". Silme geçmişinin tamamı elektronik olarak saklanır ve doktorlar tarafından kullanılabilir.

Ayrıca hemşirelerin tıbbi randevularını yerine getirmeleri için randevu listelerinin ve kağıtlarının sadece elektronik ortamda tutulduğuna dikkatinizi çekmek isterim. Tabii ki, bunlar kağıt üzerinde çoğaltılır ve hastanın tıbbi geçmişinde yedeklenir. Hastanın hemşirelik geçmişinin doldurulması sözde kontrol listeleri şeklinde gerçekleştirilir.

Hastanedeki tıbbi bir görevde vardiya transferlerini almak için algoritma

Tıbbi bir görevde vardiya alma ve aktarma algoritması aşağıdaki gibidir: hemşireler, hastanın durumuna göre vardiyaları birbirine aktarır. Bu, hastanın başucunda yapılır, bu nedenle kontrol listesi hem manuel hem de elektronik olarak doldurulur. Dikkate alınan ana pozisyonlar hastanın kimliğidir - bu kliniğimizde yaygın bir uygulamadır.

hemşire:

• hastayı, yerini almak üzere gelen yeni bir hemşireyle tanıştırır;
• bir hasta gözlem sayfası sunar;
• belirli bir hasta hakkında son bir gün içinde kısa bir sözlü rapor yapar: teşhisini, geçen gündeki ana sorunları ve önümüzdeki gün için güncel olaylardan yapılması gerekenleri kısaca bildirir, örneğin, bir tür teşhis, bazıları zaten Öngörülen testler, pansumanlar vb.

Verici ve alıcı hemşireler, herhangi bir yara akıntısı, fizyolojik eşya, tuvalet, dış görünüş hasta, hastanın şikayetlerini değerlendirir, pansumanları, drenleri, kateterleri, intravenöz, üriner, santral vb. kolostomi varsa, kolostomiler dahil. Ayrıca, gerekli tüm ekipmanın mevcudiyeti ve çalışabilirliği için koğuşta bir inceleme yaparlar. Bunlar esas olarak gazların verildiği konsollar, varsa tonometreler, glükometreler, hastanın gün içinde glisemik profili izlemesi gerekiyorsa vb.

enstrümantal çalışmalar vb. Birbirlerine, verileri hemşirenin tıbbi geçmişinde bulunan bir randevu sayfası iletirler. Önceki dönemde değişen ilaçlar varsa bunu da seslendiriyorlar.

Hemşirenin tıbbi kayıt kontrol listesi ayrıca, tamamlanması gereken ek hemşirelik dokümantasyonu formlarını da yansıtır:

• hasta güvenliği planı yüksek risk gün içinde düşer, çünkü hastanın hastanede kaldığı tüm süre boyunca dinamikleri nedeniyle durumu değişebilir. Şiddet durumu değişebilir, bu nedenle güvenlik kurallarımıza göre düşme riskleri günlük olarak hemşireler tarafından izlenir;
• bir ağrı grafiği izlenir - 1'den 10'a kadar VAS'a göre ağrıyı belirlemek için bir ölçek;
• kritik hastalarda yatak yaralarının önlenmesi. Yatak yaraları meydana gelirse, bunlar fotoğraflı olarak belgelenir ve resimler hemşirenin tıbbi geçmişindeki kontrol listesine eklenir;
• genel kabul görmüş sıcaklık tablosu;
• hemodinamik parametreler - nabız, solunum;
• hastanın beslenmesi değiştiyse, bu da kontrol listelerinde belirtilir;
• hastayı, isteklerini sorgulamak.

Bu, bir hastanedeki tıbbi bir görevde vardiyaları almak ve aktarmak için ayrıntılı bir algoritmadır. Böyle bir tıbbi öykünün hemşireler tarafından doldurulması günlük olarak yapılır. Ameliyattan önce hastanın hemşirelik geçmişini tamamlamak için kontrol listesi.

Bir tıbbi görevde vardiyaları almak ve aktarmak için kullanılan bu algoritma, hem bir anestezi uzmanı hem de bir hemşire tarafından bir kontrol listesi doldurulmasını gerektirir. Hastayı doğuran, yani ameliyathaneye gönderen, taşıyan hastane hemşiresi gibi, alan hemşire de öyle. Hastanın hemşirelik geçmişinin bu tamamlanmış kontrol listesine göre, ameliyattan önce hastanın güvenlik hedeflerine dahil ettiğimiz bir zaman aşımı gerçekleştirilir. Hastanın kimliğinin tespit edilmesi, ameliyathanedeki tüm ekipmanların işleyişinin kontrol edilmesi zorunludur: anestezi makinesi, nabız oksimetresi, hepsi cerrahi cihazlar, implante edilebilir cihazlar, vb.

Hasta tanımlaması şu şekilde yapılır: soyadı, adı, soyadı, doğum yılı, hemşirenin tıbbi kayıt numarası. Anestezi öncesi ilk tanımlamada hastanın kendisi yer alır. Hastanın tıbbi geçmişinin bu kontrol listesi doldurulduktan sonra, ameliyat öncesi odasında hastanın bilekliği taranır ve hastayla ilgili bilgiler saklanır.

Bu sayede hastanın ameliyathaneye geliş saatini belirliyor, hemşirenin tıbbi geçmişi ve teşhisi ile kimliğini doğruluyor ve ameliyata sevk ediyoruz.

İyi çalışmalarınızı bilgi tabanına gönderin basittir. Aşağıdaki formu kullanın

Öğrenciler, yüksek lisans öğrencileri, bilgi tabanını çalışmalarında ve çalışmalarında kullanan genç bilim adamları size çok minnettar olacaktır.

Yayınlanan http://www.allbest.ru/

DEVLET BÜTÇESİ EĞİTİM

YÜKSEK PROFESYONEL EĞİTİM ENSTİTÜSÜ

"IVANOVSK DEVLET TIP AKADEMİSİ"

RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLARI

İç Hastalıkları Propaedeutiği Anabilim Dalı

Eğitimsel araştırmaöğrenci işi

HASTANIN HEMŞİRELİK GEÇMİŞİTERAPÖTİKOFİSLER

Tamamlayan: Voevodina V.I.,

tıp fakültesi 2. dersin 5. grup öğrencisi

Kontrol eden: asistan, Tkachenko N.M.

İvanovo, 2015

1. Hastanın hemşirelik öyküsütedavi edicidallar

Öğrencinin tam adı, grup: Voevodina Vlada Igorevna, grup 5

Sağlık kuruluşunun adı: OBUZ Birinci Şehir Klinik Hastanesi

Genel bilgi:

Bölüm: terapötik.

Yönetmen: SMP.

Ulaşım türü: kendi kendine rehberli (yürüyebilir)

İlk şikayetlerin ortaya çıkmasından 24 saat sonra acil endikasyonlar için hastaneye gönderildi.

Pasaport verileri:

Hastanın tam adı, doğum tarihi: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 yaşında (d. 24.10.1941)

Ev adresi: (gerekirse kiminle iletişime geçilecek). G. İvanovo, st. Leningradskaya, 5, apt. 168 (gerekirse kocası Babaev Vladimir Anatolyevich ile iletişime geçin, tel.

hemşirelik sınavı henderson öz bakım

2 . hasta muayenesi

1. Başvuru sırasındaki şikayetler:

Sağ akciğerin alt lobundaki ağrı için, kan basıncında 180 mm Hg'ye kadar bir artış için, yükselmiş sıcaklık, üretken öksürük.

2. Mevcut hastalığın gelişiminin tarihi.

Hastaya göre, 13/04/15 sabahı yetersiz bir bölümle kendini iyi hissetmiyordu; bir süre sonra durum kötüleşti, vücut ısısı yükseldi.

Ayakta tedavi yapılmadı, kendi başına tedavi edilmedi. Akşam ambulansı aradı, ardından OBUZ GKB 1'in terapötik bölümünde hastaneye kaldırıldı.

3. Tıbbi teşhis (kısa):

Sağ akciğerin alt lobunda toplum kökenli fokal pnömoni, kronik bronkopnömoni

4. Yaşam tarihi.

İvanovo bölgesinde doğdu, beş yaşına kadar yürümedi (raşitizm), çocukluğundan beri hastaydı. Solunum hastalıkları Yılda 2-3 kez ( kronik bronşit), Zatürre.

Bir yetişkin olarak, midenin fundusunun bir kısmını çıkarmak, apandisit ameliyatı, üreterden taşların çıkarılması, kataraktın çıkarılması için ameliyat oldu.

Antibiyotiklere karşı alerjik reaksiyonlar vardır. 10 dersten mezun ortaokul. Degazör makinisti olarak çalıştı ve 50 yaşında emekli oldu. Üretim koşulları yetersiz kabul edilir. İki odalı bir dairede kocasıyla birlikte iyi koşullarda yaşıyor. İki çocuk öldü. Torunlar var.

Maddi ve yaşam koşulları tatmin edicidir. Kötü alışkanlıklar bulunmamaktadır.

Beslenme günde 4 kez tatmin edicidir. zührevi hastalıklar, tüberküloz, viral hepatit, diyabet reddediyor. Jinekolojik gebelik öyküsü: doğum - 2, kürtaj - 0. Kalıtım yüklenmez.

5. Eşlik eden hastalıklar:

Arıza kalp kapakçığı, romatizma, His demetinin sağ bacağının eksik blokajı.

6. Hemşirelik fizik muayenesi

Genel durum tatmin edicidir. Bilinç açıktır. Pozisyon aktif.

Duygusal durum olumludur. İletişime ihtiyaç vardır.

Yapı: mezomorfik. Yükseklik 161 cm Ağırlık 77 kg. BMI = 29.7. Anayasanın türü normosteniktir.

Cildin durumu: Cilt normal renk ve nemde, temiz, görünür mukoza zarları soluk pembe, nemli, temiz. doğum lekesi boynun önünde. Yumuşak doku turgoru normaldir. Deri altı yağ tabakası orta derecede ifade edilir, kadın tipine göre karın ve uyluklar en fazla birikme yerleridir. Sabah vücut ısısı 36.2 ° , akşam 36.8 ° .

Kas-iskelet sistemi: görünür olmadan patolojik değişiklikler: doğru duruş, eklemlerdeki hareketler tam, ağrısız, kas tonusu korunur, hareketler ağrısızdır.

Solunum sistemi: Burundan nefes almak zor değildir. Doğru formun sandığı. 16 dk. Göğüs solunumu türü.

Kardiyovasküler sistem: Dakikada 70 nabız, aritmik, tatmin edici, her iki elde rahat. Sol kolda BP 140/75 mm Hg, BP açık sağ el 140/70 mmHg Kalbin alanı görsel olarak değişmez.

Sindirim sistemi:İştah kaydedildi. Ağız boşluğu ve farenksin muayenesi: dil nemlidir, kökte hafifçe kaplanmıştır, döküntü yoktur. Karın yumuşak, ağrısız, normal şekildedir. Sandalye günlük, dekore edilmiştir.

İdrar sistemi: Alt ekstremitelerde ödem. Pasternatsky sendromu negatiftir. Günde 4-6 kez, ağrısız, geceleri 1 kez idrara çıkma.

Endokrin sistem: görünür patolojiler olmadan.

Kan sistemi: Ana gruplardaki periferik lenf düğümleri genişlemez (submandibular, anterior servikal, aksiller, kasık). Ağrısız, elastik kıvamda, birbirine ve çevre dokulara lehimlenmemiş.

Sağlanan tedavi:

1) Seftriakson 1.0 IV str

2) Eritromisin 0.2 + Sol. Vit.C. %0.9 200 ml IV kap

3) Sol. Glukoz %5 200 ml + Sol. Vit.C i/v kapağı

3 . Phemşirelik tanısını durdur

(hasta problemlerinin tanımı,ihlal edilen ihtiyaçların V. Henderson sınıflandırmasına göre değerlendirilmesi,Barthel ölçeğini kullanarak self servis yeteneğinin değerlendirilmesi)

Hasta sorunları: akciğerde inflamatuar bir sürecin gelişimi, güçlü bir üretken öksürük, kan basıncında artış, sıcaklık; (iletişim ihtiyacı, bir hobi ihtiyacı).

yetenek puanıkişisel Bakım: hastanın öz bakımında dışarıdan yardıma ihtiyacı yoktur.

Öncelikli fizyolojik problemler: inflamatuar sürecin komplikasyonu

akciğer lobunda (apse olasılığı).

Psikolojik problemler: aileden ayrılma.

Sosyal problemler: akrabalarını kaybetme korkusu.

Olası acil durumlar: akut Solunum yetmezliği, plörezi (pürülan), akciğerlerde süpüratif süreçler (apseler), felç, anjina pektoris.

4 . Hemşirelik Müdahale Planıve bunu uygulamanın yolları

5. Bakım planının uygulanması

A. Hazırlıkradyografiye.

1) Yapılan işlemin gerekliliğini ve özünü açıklar.

2) Bu işlem için hastanın rızasını aldı.

3) Hastanın işleme hazırlanmasını sağlar, metal takıların çıkarılması gerektiği konusunda uyarıda bulunur.

4) Hastaya tıbbi geçmişini de alarak muayenehaneye kadar eşlik etti.

5) İşlemin tamamlanmasını bekledi. 6) Hastayı koğuşa kadar eşlik etti.

B. Genel balgam analizinin hazırlanması ve toplanması.

Hedef:çalışma, bilgi ve eğitim için yüksek kaliteli hazırlık sağlamak, çalışma için materyalin depolanmasını ve teslim edilmesini sağlamak.

Belirteçler: solunum ve kardiyovasküler sistem hastalıkları.

Teçhizat: temiz geniş ağızlı şeffaf cam kavanoz, dezenfektan solüsyonu %5 kloramin solüsyonu, %2 sodyum bikarbonat solüsyonu.

Prosedür için hazırlık:

1. Hastayla güvene dayalı bir ilişki kurun.

2. Yaklaşan çalışmanın anlamını ve gerekliliğini uyarın ve açıklayın ve prosedür için onay alın.

3. Brifing verin: balgam toplamadan 2 saat önce dişlerinizi fırçalayın (hiç fırçalamamak daha iyidir), toplamadan hemen önce ağzınızı ve boğazınızı kaynamış su ile yıkayın.

Prosedürün yürütülmesi:

1. Öksürerek balgamı en az 3-5 ml'lik temiz bir kavanoza toplayın.

Prosedürün sonu:

1. Sevk belgesini ekleyin ve 2 saat içinde klinik laboratuvara teslim edin.

Allbest.ru'da barındırılıyor

Benzer Belgeler

Shakhun Merkez Bölge Hastanesi cerrahi bölümündeki bir hemşirenin işyerinin örgütsel ve psikolojik koşulları. Boğulmuş fıtık hastalığı olan bir hastanın hemşirelik muayenesi ve hemşirelik bakım kartının düzenlenmesi. Hasta ve yakınlarının eğitimi.

dönem ödevi, eklendi 08/16/2015


etiyoloji, klinik bulgular, temel tedavi prensipleri, olası komplikasyonlar, servikal omurga kırıklarının önlenmesi. Hastanın olası gerçek ve olası sorunları, muayene yöntemleri. Hemşirelik Müdahale Programı.

tez, eklendi 13/06/2017


İşin organizasyonu, terapötik bir dişhekimliği ofisinin ekipman, ekipman ve araçları için gereksinimler. Hastanın muayenesi, tanının belirlenmesi. Ayakta hasta kartının klinik belgelerini ve hastanın tıbbi öyküsünü doldurma kuralları.

özet, 28/04/2011 eklendi


ettirgen faktörler bağırsak enfeksiyonları. Bağırsak enfeksiyonlarının bulaşma mekanizması. teşhis, ilaç tedavisi ve önleme. Hemşirelik faaliyetinin görevleri. Hastanın durumunun değerlendirilmesi ve sorunlarının belirlenmesi. Hemşirelik müdahalelerini planlama.

dönem ödevi, eklendi 06/13/2014


Akut apandisit, kolesistit, pankreatit, perfore ülser, gastrointestinal kanama, peritonit, penetrasyon semptomları ve klinik tablosu. Hastanın hemşirelik muayenesi. Sorunlarını teşhis etmek. Hastayı ameliyata hazırlamak.

sunum, eklendi 12/04/2016


Hemşirelik işi. Hemşirelik kuramı ve hemşirelik süreci. Yoğun bakımda hemşirelik sürecinin organizasyonu. Yoğun Bakım Hemşiresinin Sorumlulukları. Standardizasyon profesyonel iş hemşireler. Hasta sorunlarının belirlenmesi. Hemşirelik bakım kartı.

kontrol çalışması, 12/11/2003 eklendi


Kronik gastriti provoke eden faktörler. Glandüler epitelin rejenerasyonunun ihlali. Klinik tablo de Kronik gastrit normal veya yüksek salgı işlevi karın. Tanı ve tedavi, hasta sorunlarının hemşirelik değerlendirmesi.

test, 23/08/2009 eklendi


Hastanın taşınması konusunda hemşireye önerilerin araştırılması. Hastanın durumunun ve çevrenin değerlendirilmesi. Kaldırırken hastayı tutun ve yürürken destekleyin. Baş ve omuzları kaldırmak. Hastayı yatağın başına doğru hareket ettirin.

sunum, 15.03.2016 eklendi


Hastanın muayenesi ve hastalığın teşhisi. Hastanın tıbbi kaydı. Hastalığın gelişimi ve seyri tarihi. Hasta şikayetleri ve muayene sonuçları. Tanı koymak ve tedavisi. Alt ekstremitelerin varisli egzaması.

vaka geçmişi, eklendi 03/01/2009


Öğrenmenin bilişsel, duygusal ve sosyo-psikolojik alanlarının analizi. Öğretim türleri ve öğretim yöntemleri. Öğrenme sürecinin aşamaları. Eğitimde hasta ve ailesinin ihtiyaçlarının değerlendirilmesi. Hastanın bilgi eksikliği ile ilişkili sorunlarının yorumlanması.

Stavropol Eyaleti

Tıp Akademisi

Hastane cerrahisi bölümü.

Kafa Bölüm: Profesör Vafin A.Z.

Grup lideri: Doktora Shigalov O.V.

HASTALIK GEÇMİŞİ

Sarkisova Anaida Pavlovna

Küratör - 510 A grubu öğrencisi

Slaykovskaya Olga Nikolaevna

Stavropol, 2006

ortak veri

Ad Soyad: Sarkisova Anaida Pavlovna

Yaş: 60 yaşında.

Cinsiyet Kadın.

Yüksek öğretim.

Aile durumu: Evli.

Meslek: Kimya mühendisi.

Çalıştığı Yer: Emekli. Özel bir işletmede çalışıyor.

Ev adresi: Stavropol, st. Burmistrova d.9, apt. 9.

Hastaneye kabul tarih ve saati: 5 09.2006 10.00.

Hastaneye yatış acildir. Ambulansla teslim edildi.

Klinik tanı: kronik kalkülöz kolesistit.

Eşlik eden hastalıklar: Hayır

Ameliyat: Kolesistektomi 7 09 2006

Küratörlüğün başlangıcı: 7 09 2006 0850.

7 09 2006 ÖZEL ARAŞTIRMA

HASTA ŞİKAYETLERİ

Sağ hipokondriyumda hafif ağrı. Kuru ağız.

YETKİLER VE SİSTEMLER HAKKINDA ŞİKAYETLER:

SİNDİRİM SİSTEMİ

İştah: iyi. Sabah ağızda acı bir tat vardır.

Yağlı yiyecekler yedikten sonra epigastrik bölgede ve sağ hipokondriyumda bazen mide ekşimesi eşlik eden bir ağırlık hissi ile ilgili şikayetler. Yanlış beslenmeden sonra mide bulantısı.

Şişkinlik şikayetleri. Şişkinliği azaltmak için espumizan alır. Dışkı: düzenli, ishal eğilimi.

SOLUNUM SİSTEMİ

Az miktarda berrak balgamla birlikte çoğunlukla sabahları öksürük şikayetleri.

KAN DOLAŞIM ORGANLARI

Kalp atışını hissetmek bıçaklama ağrıları heyecanla kalbinde. Kendi başlarına geçmek.

Baş ağrısı ile kendini gösteren 140/90 mm Hg'ye kadar kan basıncında periyodik artışlar. 20 mg kaptopril aldıktan sonra durum düzelir.

Akşamları yürüdükten sonra bacakların şişmesi.

İDRAR ORGANLARI

Şikayet yok

HAREKET GÖVDELERİ

Yürüdükten sonra diz eklemlerinde ağrı şikayetleri, yorgunluk.

SİNİR SİSTEMİ VE SENSÖRLER

Hafıza normaldir. Görme zayıflamış (uzağı görememe -1), işitme normaldir.

ATEŞ

Hastaneye yatmadan önce ateşi yoktu.

BU HASTALIĞIN GELİŞİM TARİHÇESİ

(tıbbi geçmiş)

Hastalık, yağlı yiyecekler yedikten sonra sağ hipokondriyumda paroksismal bıçaklama ağrılarının ilk ortaya çıktığı 1987 yılında başladı. Ultrason yapıldı karın boşluğu, patoloji bulunamadı. İleride hastalık yavaş yavaş ilerledi, ataklar ayda 2 defaya kadar sıklaştı. Ağrıyı gidermek için antispazmodikler kullanıldı, ancak etkisizdi. aramak zorunda kaldım ambulans. Bir diyet izler.

2 Eylül akşamı, sağ hipokondriumda ağrıyan ağrı ortaya çıktı. Hasta açlığı gözlemlemeye başladı. Acı azalmadı. 6 Eylül gecesi ağrı dayanılmaz, paroksismal hale geldi. Sabah ambulans çağırdı. Hastanede, saldırı kaldırıldı. 7 Eylül 2006'da planlanan kolesistektomi.

HASTANIN YAŞAM TARİHÇESİ

(hayat öyküsü)

Genel otobiyografik veriler: Bakü'de doğdu. Anne 25, baba 27 yaşındaydı. Ailenin ilk çocuğu erkek kardeşti (5 yaş küçük). Zamanında doğmuş, anne sütüyle beslenmiş anne sütü. Yaşıtlarına, ev halkına ve çevresine ayak uydurarak büyüdü ve gelişti. yaşam koşullarıİyiydi. 7 yaşında okula gittim, 10 dersi bitirdim. Bakü Enstitüsü'nden mezun oldu. Evli. 1 kızı var. Hamilelikler ve doğum (1982) zordu. Çok kan kaybı oldu. Menopoz 46 yaşında başladı. "Sıcak basması", baş ağrısı ile çok çalışır. İş şu anda duygusal stresle ilişkilendiriliyor.

Geçmiş hastalıklar: Çocuklukta sık boğaz ağrısı. 9 yaşında kızıl hastalığına yakalandı. 1971 yılında akut apandisit nedeniyle ameliyat edildi. Kronik obstrüktif bronşit 1996 dan beri. Durum nemli, soğuk havalarda kötüleşir. 140/90 mm'ye kadar kan basıncındaki periyodik artışları not eder. rt. Sanat. öznel olarak baş ağrıları, halsizlik ile kendini gösterir. Düzenli olarak herhangi bir ilaç kullanmıyor.

Alerjik reaksiyonlar işaret etmez Alkol kullanmaz, sigara içmez. Tüberküloz, zührevi hastalıklar kendisi ve yakın ailesi inkar eder.

Aile öyküsü: Kızı sağlıklı. Ebeveynler 80 yaşın üzerinde öldü. Teyzem ve babam şeker hastasıydı. Ağabeyim bağırsak kanseri ameliyatı sırasında öldü. Başka kalıtsal hastalıklar işaretlemez.

HASTANIN OBJEKTİF ÇALIŞMASI

GENEL MUAYENE

Hastanın durumu: Tatmin edici.

Bilinç: açık.

Hastanın pozisyonu: Aktif.

Yüz ifadesi: sakin.

Vücut tipi: doğru.

Anayasal tip: normostenik.

Yükseklik 160 cm Ağırlık 86 kg.

Cilt: Normal renk, normal nem. Cilt turgoru orta derecede azalır. Kadın tipinde saç.

Normal renkteki sklera, değişmedi.

Deri altı dokusu orta derecede gelişmiştir, ödem yoktur.

Lenf düğümleri: dilaltı, submandibular anterior servikal ve posterior servikal, parotis, oksipital, supra ve subklavyen, interkostal, aksiller, ulnar, kasık, popliteal palpe edilemez.

Kaslar: Normal olarak gelişmiştir. Kemikler: Deformite yok. Palpasyonda ağrı yoktur. Eklemler: değişmedi, hareketler tam.

Tiroid bezi genişlememiştir.

SOLUNUM SİSTEMİ

Göğüs muayenesi: form normosteniktir, epigastrik açı düz bir çizgiye yakındır; göğsün her iki yarısı da konserde nefes alma eylemine katılır. Supraklaviküler ve subklavyen bölgeler normal, skapulalar kaburgalara sıkıca bastırılmış, simetrik, omurgada eğrilik bulunmadı.

Solunum tipi: karın, Solunum derinliği normal, solunum ritmik. Dakikadaki nefes sayısı: 19. İstirahatte nefes darlığı yoktur.

Göğüs palpasyonu: palpasyonda ağrı yok, göğüs kafesi elastik. Ses titremesi Akciğer perküsyonu: Akciğerlerin tüm yüzeyi üzerinde karşılaştırmalı perküsyon ile net bir pulmoner ses belirlenir. Krenig alanlarının genişliği: 5 cm Öndeki tepelerin yüksekliği: 3 cm, arka: VII servikal omurun spinöz süreci seviyesinde.

Akciğerlerin alt sınırlarının yeri:

Akciğerlerin alt kenarlarının hareketliliği:

Akciğer oskültasyonu: veziküler solunum, hırıltı yok.

KAN DOLAŞIM ORGANLARI

Arter ve damarların muayenesi arteriyel nabız radyal arterlerde, ritmik, her iki elde de aynı. Frekans 68 vuruş/dakika. İyi doldurma ve gerginlik darbesi. Nabız açığı yok. Arterlerin üzerinde üfürüm yok. Kılcal nabız yok. Atardamar basıncı: 120/80 mmHg Boyun damarları, karın ön duvarı damarları genişlemez.

Kalp bölgesinin muayenesi ve palpasyonu: Kalp bölgesinde çıkıntı yok 5. interkostal boşluktaki apikal impuls, sol midklaviküler hattan 1 cm medialde, sınırlı, normal yükseklik, güç ve dirençte. Kalp atışı yok. Bölge palpasyonda ağrısızdır.

Kalbin perküsyonu: göreceli kardiyak donukluk sınırları:

1. sağ - sternumun sağ kenarı boyunca 4. interkostal boşlukta

2. sol - sol orta klaviküler çizgiden 1 cm medial olarak 5. interkostal boşlukta.

3. üst - 3. interkostal boşlukta ..

konfigürasyon normaldir, çap -10 cm'dir, 2. interkostal boşluktaki vasküler demetin genişliği 4 cm'dir.

Kalbin oskültasyonu:

1 puan. 2 ton duyulur (tercihen ilki), ritmik, net, gürültü yok.

2 puan. 2 ton duyuluyor (ikincisinden daha iyi), tonlar ritmik, net, gürültü yok.

3 puan. 2 ton duyuluyor (ikincisinden daha iyi), tonlar ritmik, net, gürültü yok.

4 puan. 2 ton duyulur (tercihen ilki), tonlar ritmik, net, ses yok.

5 puan. 2 ton duyulur, ritmik tonlar, net, gürültü yok.

SİNDİRİM ORGANLARI

Ağız boşluğunun muayenesi: ağızdan koku gelmiyor. Dil nemli ve temizdir. Diş yok, protez. Zev normal renk.

Karın muayenesi: düzenli şekil, yumuşak, yuvarlak şekil, simetrik. Karın deri altı yağ nedeniyle genişler. Sağ iliak bölgede ameliyat sonrası yara izi yaklaşık 8 cm uzunluğunda, yaklaşık 0,8 cm genişliğinde eğik bir yönde cilt yüzeyinin üzerinde yükselir.

Yüzeysel palpasyon: Karın yüzeyel palpasyonda ağrısızdır. Beyaz çizgi boyunca karın kaslarının ayrışması yoktur. Shchetkin-Blumberg'in semptomu negatif.

Obraztsov-Strazhesko yöntemine göre metodik derin, kayan, topografik palpasyon: Derin palpasyon ile midenin büyük bir eğriliği belirlenemedi. Kolonun transvers kolon, inen ve çıkan bölümleri palpasyonda ağrısızdır. Düz elastik silindirler olarak palpe edilirler, conta yoktur. Sol iliak bölgede ele gelen sigmoid kolon, 2 cm genişliğinde, hafif ağrılı, elastik, hareketli. Palpasyonda, gürleyen. Sağ iliak bölgede çekum palpe edilebilir, elastik, gergin, düz, 2 cm çapında, palpasyonda ağrısız.

Karın perküsyonu: perküsyon sesinin doğası timpaniktir. Karın boşluğunda serbest sıvı belirlenmemiştir.

Oskültasyon: peristaltik sesler duyulur.

KARACİĞER, SAFRA MESANESİ, DALAK.

Karaciğer muayenesi: Kurlov'a göre karaciğerin perküsyonu

1. Sağ orta klaviküler çizgide, üst sınır 5. interkostal boşluktur, alt sınır kostal ark boyuncadır (boyut 9 cm.)

2. Orta hatta: beden 8 cm.

3. Sol kaburga kenarında: boyut 7cm.

Karaciğerin palpasyonu: karaciğerin kenarı yuvarlak, pürüzsüz, ağrısızdır; yüzey pürüzsüz.

Dalak: palpe etmek ve vurmak mümkün değildi.

İDRAR SİSTEMİ

Böbrekler palpe edilemedi. Üreteral noktalar ağrısızdır. Eflöraj semptomu her iki tarafta da negatiftir.

HASTANIN YEREL MUAYENESI

yerel durum

Karın doğru konfigürasyonda, şişmiş değil. Ön karın duvarı nefes alma eylemine eşit olarak katılır.

Karın yüzeyel palpasyonda ağrısızdır. Beyaz çizgi boyunca karın kaslarının ayrışması yoktur. Shchetkin-Blumberg'in semptomu negatif.

safra kesesi palpe edilemez, Kera noktasında palpasyon ağrılıdır; Ortner'ın işareti pozitif.

Dokunma semptomu her iki tarafta da negatif

EK ÇALIŞMALARDAN VERİLER

laboratuvar

Genel kan analizi 6 09.2006

Hemoglobin 132 g/l

Lökositler 4.7x10 9

ESR 10 mm/saat

Nötrofiller Lenfositler Monositler Eozinofiller

6 09.2006 - Frengi için mikro reaksiyon - negatif

6 09.05 - biyokimyasal analiz kan.

Bilirubin toplamı 13.0 µmol/l

dolaylı 13,0 µmol/l

doğrudan 0 µmol/l

AST 17 U/l

ALT 18 U/l

Üre 4,8 mmol/l

Kreatinin 70 µmol/l

Toplam protein 68 g/l

Glikoz 4.79 mmol/l

İdrar analizi : 7 09.06

Renk - saman sarısı.

Özgül ağırlık - 1016.

Reaksiyon asidiktir.

Protein bulunamadı.

Böbrek epiteli 1

daire 7

maya sporları

Enstrümantal Araştırma

EKG 7 09 2006 Sonuç: Ritim sinüstür. Kalbin yarı yatay elektriksel konumu.

Karın organlarının ultrasonu. 6 09 2006.

Karaciğer sağ lob 138 mm Sol lob 87 mm, düz kenar. Ekoyapı yaygın olarak heterojendir. Özelliksiz intrahepatik kanal.

Safra kesesi 89*44 mm büyütülmüş, duvar kalınlığı 6 mm, sıkıştırılmıştır. Safra kesesinin ekojenitesi artar. Boyun bölgesinde 40 mm çapında bir hesap vardır.

Pankreas genişlememiştir. Kontur net ve eşittir. Yapı yaygın olarak heterojendir, ekojenite artar.

Sonuç: yankılar kolelitiazis.

ÖN TANI

Şikayetlere dayalı: sağ hipokondriyumda ağrı. Ağızda acı tat. anamnez safra kesesinde ağrı, sık ataklar. Palpasyon verileri: göbek halkasının 3 cm'ye kadar genişlemesi Kera noktasında ağrı; Ortner'ın işareti pozitif. Enstrümantal araştırma verileri:- Sonuç Karın organlarının ultrasonu Kolelitiazisin eko-işaretleri. Teslim edilmiş Geçici teşhis: Kronik kalkülöz kolesistit.

AYIRICI TANI

Ayırıcı tanı ile yapılmalıdır aşağıdaki hastalıklar:, mide ülseri/ oniki parmak bağırsağı, sağ taraflı renal kolik.

KLİNİK TANI

Kronik kalkerli kolesistit.

PREOPERATİF GÜNLÜĞÜ

7 09 2006 Hastanın durumu tatmin edici. hakkında şikayetler acı verici Ağrı sağ hipokondriyumda. Solunum vezikülerdir. Kalp sesleri net, ritmik. Karın, Kera noktasında yumuşak, orta derecede ağrılı BP 120/80 mm Hg. Dakikada 70 vuruş nabız. Hasta ameliyat için hazırlanır - açlık reçete edilir, temizlik lavmanları yapılır, cerrahi alan traş edilir alt uzuvlar bandajlı elastik bandaj.

OPERASYONUN GEREKÇESİ

Kronik kalkülöz kolesistit varlığı sık saldırılarİlaçla durdurulmayan, planlı kolesistektomi için bir göstergedir. Hastanın operasyon için onamı alındı.

ÇALIŞMA HAZIRLIĞI

Ameliyat arifesinde hastaya temizleme lavmanı verildi, hasta duş aldı, cerrahi alan traş edildi, alt uzuvlar elastik bandajla sarıldı. Operasyon günü açlık reçetesi verildi.

Premedikasyon:

Amoxyclav 1.2 iv, Promedoli %2-1.0 IM Dimedroli %1-1.0 IM, Atropini %0.1-0.5 IM.

OPERASYON AÇIKLAMASI

Kolesistektomi.07 09 2006 12:00-14:00

Üst-orta laparotomi endotrakeal anestezi altında yapıldı. Safra kesesi yapışıklık halindedir, omentumla dolaşmış, gergin ve ödemlidir.Lümende 4 cm çapa kadar bir taş bulunur. Kistik arter ve kistik kanal güdüğü ligasyonu ve karaciğer yatağının dikilmesi ile kolesistektomi. PVC tüp ile subhepatik boşluk boşaltıldı. Hemostaz. Kauçuk şeridin deri altı yağını toplayarak yara üzerinde katman katman dikişler. Aseptik bandaj.

İlaç: safra kesesi kronik kolesistit 10*8*0.5 histolojik inceleme için gönderildi.

POSTOPERATİF GÜNLÜĞÜ.

14.00 - Hasta ameliyathaneden ventilatör - Ambu torbası ile teslim edildi. Gaz ventilasyonu parametreleri olan FAZA-5 cihazı ile ventilatöre transfer edildi. Özellikleri olmayan cilt. Oskültatuar solunum, akciğerlerin tüm bölümlerinde gerçekleştirilir. Karın özellikleri olmadan. BP 130/80 mm Hg Dakikada 80 vuruş nabız

17.00 - TBA'nın sanitasyonundan sonra kas tonusunun restorasyonunun arka planına karşı ve ağız boşluğu hasta ekstübe edilir.

20.00 8 09 2006- OİTAR'dan transfer edildi Hastanın durumu tatmin edici. Ameliyat sonrası yara bölgesinde orta derecede ağrı şikayetleri, ağızda acılık. Solunum vezikülerdir. Kalp sesleri net, ritmik. Dil ıslak, beyaz kaplama ile kaplı. Karın, cerrahi yara bölgesinde yumuşak ve orta derecede ağrılıdır. Peristalsis yavaştır. Ameliyat sonrası yaranın alanı hiperemik ve ödemlidir. Drenaj boyunca az miktarda seröz hemorajik akıntı serbest bırakıldı. BP 120/80 mm Hg Dakikada 69 vuruş. İdrar bir kateter tarafından serbest bırakılır. Diürez yeterlidir.

9 09 .2006 - Hastanın durumu orta düzeydedir. Ameliyat sonrası yara bölgesinde orta derecede ağrı şikayetleri, şişkinlik, öksürük. Skapula açısının altında solda veziküler solunum, tek kuru dağınık raller duyulur, öksürürken kaybolur. Kalp sesleri net, ritmik. Dil nemli, beyaz kaplama ile kaplı Karın yumuşak ve cerrahi yara bölgesinde orta derecede ağrılıdır. Yara tatmin edici bir durumda. Yaradan seröz hemorajik akıntı, şişlik ve hiperemi azaldı. Bandaj BP 110/80 mm Hg değiştirildi. Dakikada 71 vuruş darbe. Sandalye yok. Hastaya gaz çıkış tüpü verildi.

11 09 2006 - Hastanın durumu orta düzeydedir. Ameliyat sonrası yara bölgesinde orta derecede ağrı şikayetleri, öksürük. Solunum vezikülerdir, raller duyulmaz. Kalp sesleri net, ritmik. Dil nemli, beyaz kaplama ile kaplı Karın yumuşak ve cerrahi yara bölgesinde orta derecede ağrılıdır. Yara tatmin edici bir durumda. Yaradan az miktarda akıntı. Ameliyat sonrası yara bölgesinde sızıntı bulunmadı. Bandaj değişimi BP 120/80 mm Hg. Dakikada 68 vuruş darbe.

12 09 .2006 - Hastanın durumu tatmin edici. Şikayet yok. Solunum vezikülerdir. Kalp sesleri net, ritmik. Dil nemli, beyaz kaplama ile kaplı Karın yumuşak ve cerrahi yara bölgesinde orta derecede ağrılıdır. Yara tatmin edici bir durumda, birincil niyetle iyileşiyor. Ameliyat sonrası yara bölgesinde sızıntı bulunmadı. Ayrılabilen yok. Dren kaldırıldı. Bandaj değişimi BP 120/80 mm Hg. Dakikada 62 vuruş darbe.

TEDAVİ

2200'de Dimedrol 1.0-1% IM

Ketorol 1.0 IM günde 3 kez.

Amoksiklav 1 sekme günde 3 r

Prozerin %0.06 -2.0 s / c günde 2 r

Fizyolojik solüsyon 200 ml + CS! %4 -1.0

EPİKRİZ

60 yaşındaki hasta Sarkisova Anaida Pavlovna, Bölge Hastanesi'nin cerrahi bölümüne yatırıldı. klinik hastane 6 09 2006 saat 10:00'da akut kolesistit atağı nedeniyle. Saldırı durdurulur. Kolesistektomi 7 Eylül 2006 tarihinde endotrakeal anestezi altında yapıldı. ameliyat sonrası dönem komplikasyonsuz devam etti. Hastaya tedavi verildi, uygun öneriler verildi.

Çıkışın önümüzdeki günlerde yapılması planlanıyor.

TAHMİN ETMEK

Yaşam için prognoz olumlu, iyileşme. Tam iyileşme.