Realizarea unui istoric de îngrijire a unui pacient grav bolnav. Schema de urmărire a pacientului pentru tratamentul în spital

Introducere

Baza de practică: Stat regional organizatie finantata de stat asistență medicală Starorusskaya Central District Hospital.

Scopul practicii: consolidarea și aprofundarea cunoștințelor acumulate în procesul de învățare, dobândirea de competențe în toate tipurile de activități.

Obiective practice:

Să fie capabil să efectueze o examinare a pacientului, să efectueze diagnostice și îngrijire a pacientului, propriile intervenții de asistentă dependente, independente și interdependente.

Să poată completa dosarele de îngrijire medicală.

Să poată comunica cu pacienții și rudele acestora, cu colegii de muncă și cu alți membri ai echipelor medicale.

I Executarea atribuţiilor de asistent medical într-o secţie terapeutică

Lucrați în departamentul terapeutic în perioada de producție

practica (licență) inclusă

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Îndeplinirea atribuţiilor de asistent medical în secţia de chirurgie

Lucrați în secția de chirurgie în perioada de producție

practică (licență)

inclus ___________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Îndeplinirea atribuțiilor de asistent medical în secția de pediatrie

Lucrați în secția de pediatrie în perioada de producție

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Istoricul medical al pacientului (specificați departamentul)

Exemplu de scriere a unui istoric de îngrijire medicală a unui pacient internat medical

Data și ora admiterii ________________________________

Data și ora externarii _______________________________________________

Departamentul __________________ secție ____________________

Adus la departament ___________________________________

Efectuate ______________________________________________

Tipuri de transport: pe scaun cu rotile, pe scaun, se poate merge (subliniat)

Grupa de sânge ______ afiliere Rh _____________

Efectele secundare ale medicamentelor

(numele medicamentului, caracterul efecte secundare)

1. Prenume, Prenume, Patronimic ________________________________________________________________

2. Gen _________________

3. Vârsta_________________________ (ani întregi, pentru copii: până la 1 an-lună, până la 1 lună-zile)

4. Locul permanent de reședință: oraș, sat (subliniat)

__________________________________________________________________

(introduceți adresa, indicând pentru vizitatori - regiunea, raionul, localitatea, adresa rudelor și numărul de telefon)

5. Locul de muncă, profesie sau funcție ____________________________

(pentru studenți - locul de studiu; pentru copii - numele

__________________________________________________________________

instituție pentru copii, școală; pentru persoane cu dizabilități - tip și grup de handicap)

6. Cine a îndrumat pacientul ________________________________________________________________

7. Trimis la spital pentru indicatii de urgenta: da, nu, prin ________________________________________________________________

ore după debutul bolii, vătămare: internat într-o manieră planificată (subliniat)

8. Diagnostic medical ________________________________________________

9. Diagnosticul nursing _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Motivul contactării:

Opinia pacientului despre starea lui

Rezultat asteptat___________________________________________________

2. Sursa de informații (subliniat):

pacient, familie, acte medicale, personal medical, alte surse

_____________________________________________________________

Capacitatea pacientului de a aplica: da nu

Discurs (subliniat): normal, absent, tulburat

Vedere: normală, absentă, redusă

Auz: normal, absent, redus

3. Plângeri ale pacientului: în momentul de față ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Istoric medical:

12. când a început

13. cum a început

14. cum a mers

15. cercetare în curs

16. tratament, eficacitatea acestuia

5. Povestea vieții:

17. condițiile în care a crescut, s-a dezvoltat (condiții de viață) ________________________________________________________________

18. conditii de munca, riscuri profesionale, mediu inconjurator ________________

19. boli trecute, operații _____________________________

20. Antecedente ginecologice (debutul menstruației _______, periodicitatea ______, durere, abundență de ___________, durata __________, ultima menstruație __________, sarcină ___________, avorturi ___________)

21. antecedente alergice:

intoleranță la alimente

intoleranta la droguri ____________________________________

intoleranță la substanțele chimice de uz casnic _______________________________

22. caracteristici nutriționale (ce preferă) _________________________

23. Fumează pacientul (de la câți ani, cât pe zi _________________)

24. atitudine fata de alcool (subliniat): nu consuma, moderat, excesiv

25. mod de viață (cultură, credințe, divertisment, recreere, valori morale) ____________________________________________________

26. ereditate (prezența următoarelor boli la rudele de sânge:

Diabet, presiune ridicata, boli de inimă, accident vascular cerebral, obezitate, tuberculoză, sângerare, anemie, alergii, cancer, boli de stomac, boli de rinichi etc.

___________________________________________________________

6. Cercetare obiectivă (subliniați după caz):

1. Conștiință: clară, confuză, absentă

2. Comportament: adecvat, inadecvat

3. Dispoziție: calmă, tristă, retrasă, supărată, altele _____________________________________________________________

4. Poziția în pat: activă, pasivă, forțată

7. Temperatura

8. Starea pielii și a mucoaselor: turgescență, umiditate

culoare (hiperemie, paloare, cianoză, icter)

defecte (escare de decubit)

9. Starea faringelui:

umflarea da nu

hiperemie da nu

prezența raidurilor da nu

10. Umflarea tesuturilor moi da nu

până la mijlocul gâtului

până la claviculă

sub claviculă

11. Starea ganglionilor limfatici:

dureros da nu

lipite la țesuturile subiacente da nu

pielea schimbată peste ganglionii limfatici da nu

SIstemul musculoscheletal:

deformare a scheletului (da, nu)

deformare articulară (da, nu)

atrofie musculară (da, nu)

putere musculara _____

piele în zona articulațiilor (hiperemică) da nu

Sistemul respirator:

respirând adânc

respirație ritmică

natura dificultății respiratorii (excursie expiratorie, inspiratorie, mixtă)

excursie toracică

27. simetrie

28. tuse (da, nu)

29. spută (purulentă, hemoragică, seroasă)

30. miros (specific) (da, nu)

auscultarea plămânilor:

31. respiratie: veziculoasa, tare

32. zgomot de frecare pleurală da nu

33. crepitus da nu

percuție toracică:

34. marginile plămânilor sunt deplasate _______________________

35. prezenta lichidului da nu ____________________

Sistemul cardiovascular:

puls (frecvență, tensiune, ritm, umplere, simetrie)

pulsul corespunde lui T 0 (da, nu)

TA pe ambele brațe: stânga _________ dreapta ___________

auscultarea inimii:

tonuri: clare, înăbușite, surde

zgomot: prezență, absență

Tract gastrointestinal:

apetit: normal, redus, nu

înghițire: normală, dificilă

dinți amovibili, proteze dentare (da, nu)

limbă acoperită (da, nu)

vărsături legate de alimente (da, nu)

natura vărsăturii (impurități: sânge, mucus, ascită)

copios, apos, puțin (subliniați după caz)

prezența impurităților patologice (mucus, puroi, sânge)

formă regulată

crescut în volum: flatulență, ascita

asimetric (da, nu)

durere la palpare: în regiunea epigastrică, în tot abdomenul,

în jurul buricului, în regiunea iliacă, stânga, dreapta

tensiunea musculară

Sistem urinar:

urinare: normală, dificilă, dureroasă

frecvente, tulburate, anurie, predominanța zilei asupra nopții ________________________________________________

culoarea urinei: normală, modificată (hematurie, „slops de carne”, bere)

diureza zilnica ______________

transparenţă

Sistemul endocrin:

tip de par: masculin, feminin

distribuția grăsimii subcutanate: masculin, feminin

creștere aparentă glanda tiroida(Nu chiar)

semne de acromegalie (da, nu)

simptom ocular ______________________

exoftalmie ________________________________

Sistem nervos:

somn: normal, insomnie, neliniştit

tremor (da, nu)

tulburări de mers (da, nu)

pareză, paralizie (da, nu)

emoționat, inhibat (subliniați după caz)

ancheta sociologica:

singur, căsătorit: numărul de copii _______

Genital (aparatul reproductiv)

organele genitale (examen extern)

glandele mamare: deformare

asimetrie (da, nu)

deformare (da, nu)

scurgerea mameloanelor (da, nu)

PLAN DE STUDII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

bugetul de stat instituție educațională

învăţământul secundar profesional

„Colegiul Medical Goryacheklyuchevsky”

Ministerul Sănătății al Teritoriului Krasnodar

PROCESUL DE NURSING E SIMPLU!
Instrucțiuni pentru studenți cu privire la completarea unui card de îngrijire medicală

pacient internat la disciplina academica „Asistenta medicala in chirurgie”

Tasta rapidă

Remizov Igor Viktorovich, candidat Stiinte Medicale, profesor de cea mai înaltă categorie

Remizova Svetlana Vladimirovna, profesor de categoria I
Recenzători:

Dubinova Galina Vladimirovna, președintele Comisiei ciclului de discipline chirurgicale a Colegiului Medical Goryacheklyuchevsky, profesor de prima categorie

Sapozhnikova Nina Grigoryevna, președintele Comisiei ciclului de discipline chirurgicale a Colegiului Medical Yeisk, profesor de cea mai înaltă categorie

Considerat la o ședință a comisiei ciclice

disciplinele academice ale profilului chirurgical
Protocol nr. ___ "___" ______________________
Președintele Comisiei

________________/ G.V. Dubinova

Examen de asistenta medicala
Examen subiectiv.

Datele ar trebui să fie scurte, dar în același timp să conțină informații suficient de complete.

Când descrieți reclamațiile, vă rugăm să indicați descriere completa simptome, de exemplu, cu durere - localizarea acesteia, natura, intensitatea, după care apare; cu vărsături - după care apare, natura vărsăturii etc.

Când descrieți istoria unei boli reale, este necesar să indicați cum a început aceasta, ce asociază pacientul cu debutul acesteia, cum a fost examinat și tratat, pe scurt - despre rezultatele examinării și tratamentului, cum a ajuns la spital. (a aplicat pe cont propriu, a fost îndrumat de către un medic al policlinicii, a fost livrat „ambulanță”).

Când descriem istoria vieții, sunt indicate pe scurt fapte care pot avea un impact asupra sănătății: boli din trecut, obiceiuri proaste, condiții de viață. În absența datelor, sunt posibile formulări: „neagă bolile din trecut”, „nu își amintește bolile din trecut”, „antecedentele alergice nu sunt împovărate”, „contactele cu pacienți infecțioși neagă”, etc.

Examinare obiectivă.

Când se indică datele unei examinări obiective, nu se obișnuiește să scrie „normal”, „normal”; în absența patologiei, puteți indica „fără caracteristici”, „obișnuit” („ Ganglionii limfatici fără trăsături”, „piele de culoare normală”).
Nevoi tulburate
Încălcarea nevoilor sunt identificate în timpul examinării asistentei medicale. Cu toate acestea, trebuie amintit că încălcarea nevoilor direct corespunde problemelor pe care pacientul o are. Deci, prezența durerii și a insomniei asociate provoacă o încălcare a necesității de a „adormi”. Prezența rănilor și a bandajelor implică o problemă formulată ca o „lipsă de îngrijire de sine” și, în consecință, o nevoie tulburată de „a fi curat”. Adulții care lucrează bolnavi, de regulă, au o nevoie tulburată de a „lucra”, iar copiii (în funcție de vârstă) au nevoia de a învăța și de a se juca.

În funcție de probleme (diagnostice de îngrijire), se determină un model: vărsături - o încălcare a necesității de a „mânca și bea”, o încălcare a defecației și urinare - o încălcare a nevoii de a „excreta”, etc.
Probleme ale pacientului (diagnostice de asistenta medicala)
Probleme reale cel mai adesea formulată în același mod ca reclamații. De exemplu: „durere în zona plăgii chirurgicale”, „dificultate la respirație”, „slăbiciune”. Se obișnuiește să se formuleze unele probleme în vocabularul standard: dacă există leziuni ale pielii (răni etc.), problema este formulată ca „încălcarea integrității pielii”. Dacă un pacient are răni, bandaje, restricție (afectarea) mișcărilor (aceasta, apropo, este și o problemă separată), atunci toate acestea implică un diagnostic de îngrijire, care este de obicei formulat ca „deficit de autoîngrijire”. Nu va fi o mare greșeală dacă astfel de formulări sunt înlocuite cu cele care sunt apropiate ca înțeles și, în același timp, respectă normele vocabularului rus („încălcarea integrității pielii” = „rană”, „lipsa de sine”. -grijire” = „dificultăţi în a se îngriji de sine”). Problemele nu sunt întotdeauna plângeri: pacientul poate să-și evalueze inadecvat starea, nu își poate formula corect plângerile din cauza insuficientei dezvoltare intelectuala, fiind în comă, în cele din urmă, pur și simplu nu pot vorbi (copii mici).

Dintre toate problemele, este foarte important să izolați problema prioritară. În primul rând, din punct de vedere cronologic, soluția sa ar trebui să vină pe primul loc. În al doilea rând, la rezolvarea problemelor prioritare, în unele cazuri, se rezolvă și problemele cauzate de aceasta, care sunt de natură secundară (de exemplu, tulburări de somn în caz de durere: durerea se oprește - somnul se normalizează).

La pacienții operați și traumatizați problemă prioritară cel mai adesea este durere(nu uitați să indicați caracteristicile acestuia: durere în abdomen, plagă chirurgicală etc.). Dar există și excepții - sângerare, detresă respiratorie aceste probleme vor fi prioritare chiar și în prezența durerii. În plus, unii pacienți vor acorda prioritate probleme psihologice, apoi cu dureri de intensitate redusă, problema durerii nu va mai fi o prioritate. Cele mai frecvente probleme psihologice sunt frica si depresia. De exemplu, marea majoritate a pacienților experimentează frica de o operațiune viitoare(sau alte manipulări medicale) - și această frică la mulți pacienți este o problemă prioritară. Cauzele depresiei pot fi diferite, de foarte multe ori este o neînțelegere a locului cuiva în viață în circumstanțele care au apărut - pierderea unui membru, impunerea unei fistule intestinale, incapacitatea (chiar și temporar!) de a efectua obișnuit. proceduri de igienă (spălați, periați dinții etc.). Adesea, acest lucru se datorează unui grup semnificativ de probleme asociate cu lipsa de cunoștințe („deficit de cunoștințe”)- despre boala dumneavoastră, despre metodele de tratament, despre metodele de îngrijire etc.

Probleme potențiale sunt de obicei posibile complicatii boli. De aceea asistent medical este important să aveți o idee despre natura diagnosticului medical la un anumit pacient și despre cele mai frecvente complicații ale acestei boli. Cel mai comun probleme potentiale:

• 
  risc de infecție (în prezența rănilor);
• 
  riscul de răspândire a infecției (dacă există proces inflamator);
• 
  risc de deplasare secundară și consolidare întârziată (cu fracturi);
• 
  risc de șoc (în caz de rănire);
• 
  risc de pierdere severă de sânge și deces (când sângerează).

obiectivul principal este cu siguranta solutia problemă prioritară.

Iată câteva exemple de formulare a unui obiectiv în funcție de o problemă.

Problemă: durere în plaga chirurgicală, obiectiv: durerea va scădea până la tolerabilă în 30-40 de minute.

Problemă: creșterea temperaturii la 38,5 ° C, obiectiv: temperatura va scădea la valori subfebrile sau la normal în 1-1,5 ore.

Până la momentul atingerii obiectivului, după cum știți. poate fi pe termen scurt sau lung. Decizia primului trebuie să fie așteptată în următoarele ore și minute, decizia celui din urmă - de obicei până la momentul externarii (pentru pacienții internați) sau până la sfârșitul [cursului] tratamentului.

Obiectivele îngrijirii medicale la pacienți înainte de operație și după intervenție chirurgicală, desigur, diferă semnificativ, din cauza diferențelor în problemele pacientului în perioada preoperatorie și postoperatorie.

Normal problemă prioritară perioada preoperatorie este frica de operațiunea viitoare.Înseamnă că poartă grija trebuie formulată după cum urmează: " Fricăînainte de o operație viitoare scădeaîn timpul ... (timp) „(timpul perioadei preoperatorii poate fi diferit pentru intervenții chirurgicale de urgență, urgente și planificate”).

următorul obiectiv grija in perioada preoperatorie va fi pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală, iar în acest caz nu se obișnuiește să se menționeze operațiunea viitoare ca o problemă independentă. Scopul îngrijirii în acest caz poate fi formulat astfel: „Pacientul va fi pregătit pentru operație în termen (timpul va depinde de urgența acestei operații).

O anumită dificultate este formularea scopurilor în cazul în care pacientul poate fi supus atât la conservator cât și tratament chirurgical, de exemplu, în bolile care sunt clasificate ca infecție chirurgicală. Se știe că în stadiul de infiltrare (seros-infiltrativ) pacienții sunt tratați conservator, iar în stadiul de formare a abcesului - chirurgical. Desigur, alegerea tacticii de tratament este apanajul medicului curant, astfel încât asistenta trebuie să clarifice ce tip de tratament se presupune a fi utilizat la acest pacient (elevul este de acord cu profesorul).

În perioada postoperatorie, problemele și, în consecință, obiectivele pot fi diferite, dar, de regulă, acestea sunt:

• 
  durere în rana operațională;
• 
  risc de infectare (supurație) a plăgii chirurgicale.

Intervențiile de nursing sunt cunoscute a fi independente, dependente și interdependente. Cu toate acestea, este mai oportun să le planificați nu pe principiul dependenței, ci să planificați în primul rând intervenții care vizează rezolvarea problemelor prioritare.

Principalele intervenții de nursing sunt intervențiile dependente - implementarea prescripțiilor medicale. Cu toate acestea, înțelegerea logicii procesului de tratament este necesară pentru alinierea corectă a secvenței acțiunilor de nursing intenționate. Nu este un secret pentru nimeni că, în situații de urgență, medicul dă ordine surorii pe cale orală și abia apoi le înscrie pe lista programărilor medicale, deși formal sora ar trebui să îndeplinească programările doar selectându-le din listă.

Formarea unui plan de intervenții de nursing în raport cu intervențiile dependente ar trebui să aibă un anumit grad de specificitate. Deci, în cazul unei probleme prioritare "durere", sora trebuie de obicei să planifice administrarea de analgezice conform prescripției medicului, ea va ști însă ce medicament va fi administrat numai după primirea unei prescripții medicale specifice. Tratamentul infecției va necesita introducerea antibiotice pe baza de prescriptie medicala.

Aproape întotdeauna, pentru a clarifica diagnosticul, este necesar examinare suplimentară deci trebuie să planificați emiterea de instructiuni la laborator și pentru studii instrumentale și cu raze X (radiații), dacă este necesar - trimiteri pentru o consultație cu medici specialiști.

Pacientul în perioada preoperatorie ar trebui să fie planificat nu numai măsuri pentru a reduce teama de intervenție chirurgicală- de obicei acestea sunt conversații, cunoștințe cu pacienți care au suferit deja cu succes o astfel de operație etc. (ceea ce a fost deja discutat mai sus), dar și plan Activități în pregătire pentru operație(planul, după cum știți, va fi diferit în funcție de ce operație - de urgență, urgentă sau planificată, se pregătește pacientul).

Aproape toate versiunile de planuri pentru intervenții de îngrijire medicală ar trebui să conțină elemente pentru monitorizarea stării pacientului și, în consecință, de regulă, pentru monitorizarea eficacității tratamentului în general și a intervențiilor de asistență medicală în special.

Alături de îngrijirea obișnuită tehnici de diagnostic, precum monitorizarea stării de bine a pacientului, a lui starea generala, puls. tensiunea arterială, temperatura corpului, frecvența miscarile respiratorii, scaun si diureza, la pacientii chirurgicali este si controlul starii pansamentelor (pansamentele trebuie sa fie uscate, necontaminate, nedecojite etc.).

În plus, asistenta poate planifica și pansamente așa cum este prescris de medic, atunci măsurile de control vor include controlul stării liniei de sutură sau a plăgii, dacă suturile nu au fost aplicate pe aceasta (adică prezența semnelor de inflamație - roșeață). a pielii, umflarea, erupția suturilor, expirarea secreției plăgii și caracterul acesteia - puroi, icor etc.). Pansamentele sunt de obicei efectuate de asistenta de pansament, cu toate acestea, seara și noaptea, medicul de gardă poate prescrie un pansament, iar apoi acesta trebuie efectuat de o asistentă de secție.
Implementarea intervențiilor de nursing
Finalizarea secțiunii ar trebui să corespundă (în cea mai mare parte) pozițiilor planului de intervenție a asistentei medicale, dar articolele individuale ale intervențiilor dependente vor fi mai specifice. De exemplu, atunci când planificați administrarea de medicamente analgezice așa cum este prescris de un medic, în această secțiune este necesar să indicați ce medicament a fost administrat, în ce mod și în ce doză (de exemplu, „Sol. Analgini introdus 50% 2 ml intramuscular ).

În practică, nu toate punctele planului pot fi implementate, deoarece. Tactica de tratament este determinată, desigur, de medic, dar în acest caz vorbim despre completarea documentului educațional.
Evaluarea rezultatelor
Rezultatele asistenței medicale ar trebui măsurate în raport cu obiectivele stabilite și formulate în consecință, de exemplu:

obiectiv: „Durerea în rana chirurgicală va scădea până la tolerabilă în decurs de o oră”;

evaluarea rezultatului: „Durerea în rana chirurgicală a scăzut la tolerabilă în decurs de o oră - scopul a fost atins”.

Dacă scopul nu a fost atins sau nu a fost atins pe deplin, atunci planul este ajustat, modificările din plan sunt implementate și rezultatul tratamentului este reevaluat. De exemplu, cu durere într-o rană postoperatorie, o asistentă a administrat ketarol pacientului, așa cum a fost prescris de un medic; durerea a scăzut ușor (nu a fost atins scopul de a reduce durerea la tolerabil); apoi asistenta a apelat la medicul de gardă și, conform prescripției sale, a introdus un analgezic mai puternic - promedol; durerea pacientului a scăzut până la tolerabilă și scopul a fost atins după ajustarea planului și implementarea acestuia.

În concluzie, trebuie subliniat că acțiunile asistentei trebuie să fie clar mediate, iar următoarea etapă a procesului de nursing trebuie să urmeze din cea anterioară:

colectarea informațiilor → formularea problemelor pe baza informațiilor colectate → formularea obiectivelor pentru rezolvarea problemelor → planificarea măsurilor pentru atingerea scopurilor → implementarea elementelor planului pentru atingerea scopurilor → evaluarea atingerii obiectivelor.

EXEMPLU DE COMPLETAREA CARDULUI DE ALĂPTARE A UNUI PACIENTUL ALĂPTAT

(completați, subliniați după caz)
1. DATA ADMITERII: 12.04.06 . _______________________________

2. DIVIZIUNEA:_________ chirurgical _________________________________

3. NUME, NUME, PATRONIM:__ Ivanov Ivan Ivanovici _________________

4. Sex:____ m _______________________________________________________

4.VARSTA:____ 35 de ani _______________________________________________

(ani întregi, pentru copii: până la 1 an - luni, până la 1 lună - zile)

4. DIAGNOSTIC MEDICAL:____ colica renală dreaptă ____________

5. DATA ȘI NUMELE OPERAȚIUNII:____________________________________

___________________________________________________________________
STUDIU

1. 
   EXAMEN SUBIECTIV:

2. SURSA DE INFORMAȚII: un pacient, familie, acte medicale, personal medical. POSIBILITATEA PACIENTULUI DE A COMUNICA: da, Nu. VORBIRE: normal, dispărut, rupt. VIZIUNE: normal, redus, lipsă

3. PLÂNGERI PACIENȚILOR ÎN PREZENT: plângeri despre dureri severeîn jumătatea dreaptă a abdomenului, iradiază spre partea inferioară a spatelui, coapsa dreaptă, perineu, rapid urinare dureroasă _______________________________________

4. ISTORICUL CAZULUI: CUM ŞI CÂND A ÎNCEPUT, CUM A FOST PROCESAT: s-a îmbolnăvit acut, brusc acum 2 ore au apărut dureri de caracterul de mai sus. A chemat o ambulanță și a fost dus la Spitalul Central din Goryachiy Klyuch ____________________

CERCETAREA ANTERIOARĂ:_____ ecografie renală efectuată anterior, analize generale de sânge și urină, sondaj și urografie excretorie, s-au găsit pietre mici la rinichiul drept ____________________________________________

TRATAMENT, EFICIENTA SA: ___________ deținute anterior tratament conservator durerea a încetat și apoi a revenit din nou ____________________

5. ISTORIA VIEȚII:

PENTRU COPII: Din ce sarcină s-a născut copilul: ________ Cursul sarcinii: necomplicat, complicat Cursul nașterii: necomplicat, complicat. Greutate la nastere:______Inaltime la nastere:________Starea la nastere:

satisfăcător, cf. gravitate, grea. Hranirea in primul an de viata: alaptare, artificiala. Dezvoltare în primul an de viață: normală, rămasă în urmă
CONDITII DE VIATA:________ satisfăcător _________CONDIȚII DE LUCRARE, MEDIU:________ satisfăcător, fără factori nocivi __________________________

BOLI POSTATE, OPERAȚII:_______ suferind de 3 ani urolitiază, pietrele mici au plecat, a fost tratat și examinat în ambulatoriu și în spital; operat anterior apendicita acuta _____

ISTORIC GINECOLOGIC(debutul menstruației, frecvența, durerea, durata, numărul de sarcini, avorturi medicale, avorturi spontane, menopauză): _____________________________________________________________

ISTORIC ALERGIC(intoleranță la medicamente, alimente, produse chimice de uz casnic) ____________ nu îngreunate ___________________________________________

Atitudinea față de alcool: nu foloseste moderat, redundant

FUM: da, Nu

EREDITATE(prezența următoarelor boli la rudele apropiate: diabet, hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, obezitate, tuberculoză etc.):_______ nu îngreunate

ISTORIC EPIDEMIOLOGIC: contact cu pacienți infecțioși, cu persoane care se întorc din străinătate: Nu, Da______________________________

(cu care) Vaccinări preventive efectuat la timp (la copii): da, nu

1. 
   EXAMENUL OBIECTIV:

2. POZIȚIA ÎN PAT: activ, pasiv, forțat.

3.CREȘTERE:_ 182 cm __

4. GREUTATE:_ 87 kg __

5. TEMPERATURA:_________ 36,9 ◦ DIN ______

6. STAREA PIELEI SI A MUCOSULUI (inclusiv examinarea faringelui):

TURGOR, UMIDITATE, CULOARE (hiperemie, cianoză, paloare, icter): ______ pielea și mucoasele de culoare normală, limba este umedă, turgorul țesuturilor se păstrează _______________________________________________________________

DEFECTE (escare de decubit): da, Nu; edem: da , Nu Vânătăi și cicatrici (localizare, dimensiuni): _________________________________________________

7. Fontanele (la copii): normale, retractate, bombate

8. LIMFONODII SE CRESC: da, Nu.

9. aparatul musculo-scheletic:

DEFORMAREA SCHELETULUI ȘI A articulațiilor: da, Nu ___________________________

_____________________________________________________________________

dacă este cazul, specificați natura și localizarea

10. SISTEMUL RESPIRATOR:

TUSE: uscata, umeda SPUECT CARACTER: purulent, mucos, ruginit, sangeros, mirositor

11. SISTEMUL CARDIOVASCULAR:

PULS (frecvență, tensiune, ritm, umplere, simetrie ): 78 în 1 min., Tensiune și umplere satisfăcătoare, ritmică, simetrică pe ambele artere radiale ________________________________________________

ANUNȚ: __ 120/80 mmHg

12. tractul gastrointestinal:

APETIT: neschimbat, crescut, scazut, absent

ÎNGHIȚIE: neincalcat, proteze dentare dificile: da, Nu

LIMBA ACOPERITĂ: da, nu VARSATURI: da, Nu NATURA VOMITEI:_________________________________________________________________

SCAUN: încadrat, diaree, constipație, impurități (sânge, puroi, mucus)

STOMAC: formă regulată, mărită, umflată, retrasă, asimetrică

TAINESS LA PALPAȚIE da, Nu

13. SISTEMUL URINAR:

URINARE: liberă, dificilă, dureros, dureros CULOAREA URINEI: comun, schimbat („culori ale berii”, „slops de carne”) TRANSPARAnță: da, Nu

14. SISTEMUL ENDOCRIN:

CARACTERUL PĂRULUI: masculin, femeie TIROIDE CREȘTERĂ VIZIBILĂ: da, Nu ginecomastie: da Nu

15. SISTEMUL NERVOS:

somn: normal, neliniştit, insomnie DURATA SOMMNULUI:__ 7-8 ore ____

NECESARE somnifere: da Nu TREMOR: da Nu PERTURBAREA MESCULUI Da, Nu PAREZI, PARALII: da, Nu

16. SISTEMUL SEXUAL (REPRODUCTIV):

GLANDE DE LAPTE:

DIMENSIUNE normala, atrofie, hipertrofie, ASIMMETRIE: da, nu

DEFORMARE: da, nu

ORGANE GENITALE DEZVOLTATE NORMAL da, Nu
NEVOI UMANE DE BAZĂ

(subliniat întrerupt)
RESPIRA, MANCA, BEA, SELECTAȚI, FIȚI SĂNĂTOS, PĂSTRAȚI TEMPERATURA, DORMĂ, ODIHNEȘTE, îmbracă, dezbracă, fii curat, evită pericolul, comunică, închină, MUNCĂ(JOAȚI, ÎNVĂȚĂ)

HARTA PROCESULUI DE NURSING

1. 
   Barykina N.V., Chernova O.V. Nursing in chirurgie: Workshop. Rostov-pe-Don: Phoenix, 2007.
2. 
   Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Fundamentele asistentei medicale. Rostov-pe-Don: Phoenix, 2005.
3. 
   Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Baza teoretica asistență medicală. - M. [b.i.], 1998.
4. 
   Manual educațional și metodic privind bazele asistenței medicale pentru studenți. / ed. A.I. Shpirna. Moscova: VUNMTs, 2000.

Procesul de îngrijire într-o clinică este o metodă de îngrijire profesională sistematică a pacienților, care este efectuată în mod constant de o asistentă medicală calificată. O parte integrantă a acestui proces este crearea și completarea fișei de îngrijire a pacientului (registra asistentei).

În timpul procesului de nursing, se creează o bază de date cu datele necesare despre pacient. Se identifică nevoile sale de îngrijire medicală, pe baza cărora se formează un plan de îngrijire a pacientului și implementarea acestuia. În cursul procesului medical și al îngrijirii medicale, în special, se determină eficacitatea planului ales și dacă îngrijirea medicală a pacientului a atins scopul. Adică, mai întâi pacientul este examinat și diagnosticat, apoi personalul clinicii care furnizează servicii medicale pacientului planifică cursul procesului de tratament, apoi planul adoptat în acest caz este efectiv implementat, iar după aceea, personalul clinicii evaluează rezultatele. .

Rezultatul final al procesului de nursing este documentarea constatărilor din istoricul de nursing al pacientului.

Ce este o istorie a alăptării

Istoricul de îngrijire a pacientului este de fapt un document legal care înregistrează auto-împlinirea activitate profesională asistente medicale din specialitatea ei. Scopul principal al istoricului medical al asistentei este de a monitoriza activitatea pe care o desfășoară, de a demonstra modul în care aceasta derulează planul de tratament în domeniul îngrijirii pacientului și recomandările medicilor în procesul de tratament, de a analiza calitatea îngrijirilor medicale și de a evalua profesionalismul asistentei medicale. surori istoricul bolii pacient, completat de o asistentă - un document care garantează calitatea și siguranța îngrijirilor medicale din clinică.

Etapele completării unui istoric de îngrijire a bolii în clinică

Primul pas în completarea istoricului de îngrijire a pacientului este colectarea și înregistrarea informațiilor despre starea actuală de sănătate a pacientului internat în clinică. Scopul acestei etape este găsirea relației dintre datele obținute, ceea ce va ajuta la evaluarea mai precisă a stării de sănătate a pacientului în momentul vizitei acestuia la medic. În acest caz, sursele de date pentru istoricul de nursing completate de asistentă pot fi atât pacientul însuși, cât și membrii familiei acestuia sau cei din jur, sau membri ai echipei de îngrijire medicală – dacă pacientul a fost preluat de ambulanță. Dosarul medical sau altă documentație medicală a pacientului, dacă este disponibilă, poate servi ca sursă de date pentru istoricul medical al asistentei.

Sondajul pacientului pentru istoricul medical al asistentei se realizează după o anumită schemă: mai întâi, asistenta trebuie să clarifice datele pașaportului și alte informații personale ale pacientului (unde și de către cine lucrează, unde locuiește), apoi să afle plângerile pacientului și detaliați-le. Asistenta colectează o anamneză a bolii și efectuează o examinare obiectivă a pacientului. Ea introduce toate informațiile primite în istoricul de îngrijire al pacientului, care este completat în clinică. Aspectul istoricului de nursing al fiecărei clinici poate fi diferit, conceput special pentru profilul muncii ei.

Orez. 1. Exemplu de vizualizare a unui istoric de îngrijire completat de o asistentă

Nuanțele obținerii de informații pentru completarea unui istoric de îngrijire a bolii

Stabilirea de ce se plânge pacientul oferă asistentei o idee despre problemele pacientului. Cu toate acestea, atunci când intervievează un pacient, asistenta trebuie să-și amintească că nu este întotdeauna capabil să spună clar și distinct despre starea sa, prin urmare, atunci când pune întrebări pacienților, asistenta trebuie să țină cont de vârsta și educația sa. În interviuri, este mai bine ca o asistentă să evite să pună întrebări pacienților într-o formă care oferă fie un răspuns „da” fie „nu”, deoarece acest lucru poate oferi în cele din urmă o impresie distorsionată a adevăratei stări de fapt.

Datele necesare pentru istoricul medical al asistentei includ următoarele:

• perioada de debut a bolii și simptomele cu care a început;
• cât de brusc a fost debutul;
• cât de dinamic s-au dezvoltat simptomele bolii actuale și dacă pacientul a dezvoltat noi simptome;
• cum s-a simțit pacientul imediat înainte de vizita la clinică.

În plus, este imperativ să vă interesați de cursul bolii pe o perioadă lungă de timp - acest lucru poate permite medicilor să se concentreze asupra potențialelor probleme ale pacientului.

IMPORTANT!
Un pas semnificativ în obținerea de informații despre pacient pentru istoricul medical al asistentei este acela de a afla ce studii a efectuat pacientul și ce rezultate au fost obținute în urma acestor studii. De asemenea, avem nevoie de cât mai multe date posibil despre tratamentul anterior: ce medicamente au fost utilizate, la ce doză, cum au afectat pacientul și care a fost tolerabilitatea acestora.

Atunci când efectuează un sondaj, o asistentă trebuie să controleze în mod stabil cursul unei conversații cu un pacient cu ajutorul întrebărilor principale, deoarece pacienții își concentrează adesea atenția asupra detaliilor care sunt nesemnificative în acest caz.

La completarea unui istoric de alăptare al bolii, este necesar să se țină cont de istoricul de viață al pacientului - de la perioada copilăriei și vârsta școlară până la începerea muncii - și de bolile pe care le-a suferit. De asemenea, este important în ce condiții lucrează pacientul, cum mănâncă, ce stil de viață preferă să ducă, dacă fumează și în ce cantități bea alcool, dacă este alergic la ceva. În unele cazuri, este important să se clarifice ce boli au avut rudele pacientului. Aflarea tuturor acestor fapte și introducerea lor în fișa de îngrijire completată de asistentă poate fi importantă pentru recunoașterea și planificarea bolii. tratament suplimentar rabdator.

Istoricul medical al asistentei - practica curenta de utilizare

Svetlana Tipkova, asistenta șefă a spitalului AO„Medicina” (clinica academicianului Roitberg)

Despre companie. Clinica SA "Medicina" - centru medical oferind pacienților asistență medicală cuprinzătoare de înaltă tehnologie.

În clinica noastră, una dintre funcțiile principale ale unei asistente medicale este contabilizarea medicamentelor și anularea medicamentelor în formă electronică într-un mod special. program de calculator clinica „Medical Sistem informatic". Asistentele anulează medicamentele într-o secțiune specială „Contabilitatea și anularea medicamente". Întregul istoric al ștergerii este stocat electronic și este disponibil pentru medici.

De asemenea, aș dori să vă atrag atenția asupra faptului că listele de programări și foile pentru îndeplinirea programărilor medicale de către asistente se păstrează doar în format electronic. Desigur, acestea sunt duplicate pe hârtie și susținute în istoricul medical al pacientului. Completarea istoricului de îngrijire a pacientului se realizează sub formă de așa-numite liste de verificare.

Algoritm pentru primirea transferurilor de ture la un post medical dintr-un spital

Algoritmul pentru primirea și transferul turelor la un post medical este următorul: asistentele își transferă ture între ele în funcție de starea pacientului. Acest lucru se face la patul pacientului, astfel încât lista de verificare este completată atât manual, cât și electronic. Principalele poziții care sunt luate în considerare sunt identificarea pacientului - aceasta este o practică comună în clinica noastră.

Asistenta care trece:

• prezintă pacientului o nouă asistentă care a venit să o înlocuiască;
• depune o fișă de observație a pacientului;
• face un scurt raport oral despre un anumit pacient în ultima zi: raportează pe scurt diagnosticul său, principalele probleme din ultima zi și ce trebuie făcut din subiectele curente pentru ziua următoare, de exemplu, un fel de diagnostic, unele deja analize prescrise, pansamente etc.

Asistentele, care transmit și primesc, efectuează o examinare comună a pacientului pentru prezența oricărei descărcări ale plăgii, articole fiziologice, o toaletă, aspect pacientul, evaluează plângerile pacientului, examinează pansamentele, eventualele drenuri, catetere, intravenoase, urinare, centrale etc., dacă există colostomii, atunci colostomii incl. Ei efectuează, de asemenea, o inspecție a secției pentru prezența tuturor echipamentelor necesare și funcționalitatea. Acestea sunt în principal console în care sunt furnizate gaze, tonometre, dacă există, glucometre, dacă pacientul trebuie să monitorizeze profilul glicemic în timpul zilei etc.

studii instrumentale etc. Își dau unul altuia o fișă de programări, datele pe care se află în istoricul medical al asistentei. Dacă există medicamente care s-au schimbat în perioada anterioară, ei exprimă și acest lucru.

Lista de verificare a dosarelor medicale a asistentei reflectă, de asemenea, forme suplimentare de documentație pentru asistență medicală necesare pentru completare:

• planul de siguranță a pacientului Risc ridicat cade în timpul zilei, deoarece în dinamică pe toată perioada de ședere a pacientului în spital, starea acestuia se poate schimba. Starea de severitate se poate schimba, astfel încât riscurile de cădere conform regulilor noastre de siguranță sunt monitorizate de către asistente zilnic;
• este monitorizat un grafic al durerii - o scară pentru determinarea durerii conform VAS de la 1 la 10;
• prevenirea escarelor la pacienții în stare critică. Dacă apar escare, acestea sunt documentate foto și imaginile sunt atașate listei de verificare din istoricul medical al asistentei;
• foaie de temperatură general acceptată;
• parametri hemodinamici - puls, respirație;
• alimentatia pacientului, daca s-a modificat, aceasta este indicata si in listele de verificare;
• punând la îndoială pacientul, dorințele acestuia.

Acesta este un algoritm detaliat pentru primirea și transferul turelor la un post medical dintr-un spital. Completarea unui astfel de istoric medical de către asistente se realizează zilnic. Lista de verificare pentru completarea istoricului de îngrijire a pacientului înainte de operație.

Acest algoritm pentru primirea și transferul turelor la un post medical necesită completarea unei liste de verificare atât de către un anestezist, cât și de către o asistentă. Ca asistenta de spital care livreaza un pacient, adica il trimite in sala de operatie, transporta, asa face o asistenta care primeste. În conformitate cu această listă de verificare completată a istoricului de îngrijire a pacientului, se efectuează un time-out, pe care îl includem și în obiectivele de siguranță ale pacientului înainte de operație. Este obligatorie identificarea pacientului, verificarea functionarii tuturor echipamentelor din sala de operatie: aparat de anestezie, pulsioximetru, toate dispozitive chirurgicale, dispozitive implantabile etc.

Identificarea pacientului se realizează astfel: nume, prenume, patronim, anul nașterii, numărul de fișă medicală a asistentei. Pacientul însuși participă la prima identificare înainte de anestezie. După completarea acestei liste de verificare a istoricului medical al pacientului, brățara pacientului este scanată în camera preoperatorie, pe care sunt stocate informații despre el.

Datorită acesteia, fixăm ora sosirii pacientului în sala de operație, verificăm identificarea acestuia cu istoricul medical și diagnosticul asistentei și îl trimitem pentru operație.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pe http://www.allbest.ru/

BUGET DE STAT EDUCATIV

INSTITUŢIA DE ÎNVĂŢĂMÂNT SUPERIOR PROFESIONAL

„ACADEMIA MEDICALĂ DE STAT IVANEVSK”

MINISTERELE SĂNĂTĂȚII ALE FEDERATIEI RUSE

Catedra Propedeutică a Bolilor Interne

Cercetarea educaționalămunca elevului

ISTORICUL NURSIST AL PACIENTULUITERAPEUTICBIROURI

Completat de: Voevodina V.I.,

student al grupei a V-a a cursului II al facultății de medicină

Verificat de: asistent, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Istoricul de nursing al pacientuluiterapeuticramuri

Numele complet al elevului, grupa: Voevodina Vlada Igorevna, grupa 5

Denumirea instituției medicale: OBUZ Spitalul Clinic I Oraș

Informatii generale:

Departament: terapeutic.

Regia: SMP.

Tip de transport: autoghidat (se poate plimba)

Trimis la spital pentru indicații de urgență, la 24 de ore de la manifestarea primelor plângeri.

Datele pașaportului:

Numele complet al pacientului, data nașterii: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 de ani (n. 24.10.1941)

Adresa de domiciliu: (pe cine sa contactati daca este necesar). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, ap. 168 (dacă este necesar, contactați soțul ei, Babaev Vladimir Anatolyevich, tel.

examen de îngrijire medicală henderson autoîngrijire

2 . Examinarea pacientului

1. Reclamații la admitere:

Pentru durerea în lobul inferior al plămânului drept, pentru o creștere a tensiunii arteriale până la 180 mm Hg, temperatură ridicată, tuse productivă.

2. Istoricul dezvoltării bolii prezente.

Potrivit pacientului, aceasta s-a simțit rău pe 13.04.15 dimineața, cu o secție slabă; după un timp starea s-a înrăutățit, temperatura corpului a crescut.

Tratamentul ambulatoriu nu a fost efectuat, nu a fost tratat singură. Seara a chemat ambulanța, după care a fost internată în secția terapeutică a OBUZ GKB 1.

3. Diagnostic medical (scurt):

Pneumonie focală dobândită în comunitate în lobul inferior al plămânului drept, bronhopneumonie cronică

4. Istoria vieții.

Născut în regiunea Ivanovo, nu a mers până la vârsta de cinci ani (rahitism), a fost bolnav din copilărie afectiuni respiratorii de 2-3 ori pe an ( Bronsita cronica), pneumonie.

Ca adult, a suferit o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea unei părți a fundului stomacului, apendictomie, îndepărtarea pietrelor din ureter, îndepărtarea cataractei.

Există reacții alergice la antibiotice. Absolvent din 10 clase școală gimnazială. Ea a lucrat ca mașinist dezaerator și s-a pensionat la vârsta de 50 de ani. Condițiile de producție sunt considerate nesatisfăcătoare. Locuiește cu soțul ei într-un apartament cu două camere în condiții bune. Doi copii au murit. Sunt nepoți.

Condițiile materiale și de viață sunt satisfăcătoare. obiceiuri proaste nu are.

Alimentația este satisfăcătoare de 4 ori pe zi. boli venerice, tuberculoză, hepatita virala, Diabet neagă. Istoricul ginecologic al sarcinii: naștere - 2, avort - 0. Ereditatea nu este împovărată.

5. Boli concomitente:

Eșec valva mitrala, reumatism, blocare incompletă a piciorului drept al mănunchiului de His.

6. Examenul fizic al asistentei medicale

Starea generală este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziția este activă.

Starea emoțională este pozitivă. Este nevoie de comunicare.

Construcție: mezomorfă. Inaltime 161 cm.Greutate 77 kg. IMC = 29,7. Tipul de constituție este normostenic.

Starea pielii: Pielea este de culoare și umiditate normale, mucoase curate, vizibile sunt roz pal, umede, curate. Semn de naștereîn partea din față a gâtului. Turgența țesuturilor moi este normală. Stratul adipos subcutanat se exprima moderat, dupa tipul feminin, abdomenul si coapsele sunt locurile de cea mai mare depunere. Temperatura corpului dimineața 36.2 ° , seara 36.8 ° .

SIstemul musculoscheletal: fara vizibil modificări patologice: postura corecta, miscarile in articulatii in totalitate, nedureroase, tonusul muscular se pastreaza, miscarile sunt nedureroase.

Sistemul respirator: Respirația pe nas nu este dificilă. Cufăr de forma corectă. 16 min. Tipul de respirație toracică.

Sistemul cardiovascular: Puls 70 pe minut, aritmic, relaxat satisfăcător la ambele mâini. TA pe brațul stâng 140/75 mm Hg, TA pe mana dreapta 140/70 mmHg Zona inimii nu este modificată vizual.

Sistemul digestiv: Pofta de mâncare salvată. Examinarea cavității bucale și a faringelui: limba este umedă, ușor acoperită la rădăcină, fără erupții cutanate. Abdomenul este moale, nedureros, de forma normala. Scaun zilnic, decorat.

Sistem urinar: Edem la extremitățile inferioare. Sindromul Pasternatsky este negativ. Urinare de 4-6 ori pe zi, nedureroasă, 1 dată noaptea.

Sistemul endocrin: fără patologii vizibile.

Sistemul sanguin: Ganglionii limfatici periferici din principalele grupe nu sunt mariti (submandibulari, cervicali anteriori, axilari, inghinali). Consistență nedureroasă, elastică, nelipită între ele și țesuturile din jur.

Tratament oferit:

1) Ceftriaxona 1.0 IV str

2) Eritromicină 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9% 200 ml IV cap

3) Sol. Glucozae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v cap

3 . Popriți diagnosticul de alăptare

(definirea problemelor pacientului,evaluarea nevoilor încălcate conform clasificării lui V. Henderson,evaluarea capacității de autoservire folosind scala Barthel)

Probleme ale pacientului: dezvoltarea unui proces inflamator în plămâni, o tuse productivă puternică, o creștere a tensiunii arteriale, a temperaturii; (nevoia de comunicare, nevoia de hobby).

Scorul de aptitudiniîngrijire auto: pacientul nu are nevoie de ajutor extern în autoîngrijire.

Probleme fiziologice prioritare: complicație a procesului inflamator

în lobul plămânului (posibilitatea unui abces).

Probleme psihologice: separarea de familie.

Probleme sociale: teama de a pierde rude.

Posibile condiții de urgență: acut insuficiență respiratorie, pleurezie (purulentă), procese supurative în plămâni (abcese), accident vascular cerebral, angină pectorală.

4 . Planul de intervenție al asistentei medicaleși modalități de implementare

5. Implementarea planului de îngrijire

A. Pregătireala radiografie.

1) A explicat necesitatea și esența procedurii efectuate.

2) A obținut acordul pacientului pentru această procedură.

3) Pregătirea pacientului pentru procedură, avertizând că este necesară îndepărtarea bijuteriilor metalice.

4) A însoțit pacienta la cabinet, luând cu ea istoricul medical.

5) A așteptat finalizarea procedurii. 6) A escortat pacientul la secție.

B. Pregătirea și recoltarea analizelor generale de spută.

Ţintă: asigurarea pregătirii de înaltă calitate pentru studiu, informare și educație, asigurarea depozitării și livrarea materialului pentru studiu.

Indicatii: boli ale aparatului respirator și cardiovascular.

Echipament: borcan curat din sticlă transparentă cu cap larg, soluție dezinfectantă 5% soluție de cloramină, 2% soluție de bicarbonat de sodiu.

Pregătirea pentru procedură:

1. Stabiliți o relație de încredere cu pacientul.

2. Avertizați și explicați semnificația și necesitatea studiului viitor și obțineți consimțământul pentru procedură.

3. Realizați un briefing: spălați-vă dinții cu 2 ore înainte de colectarea sputei (este mai bine să nu vă spălați deloc), clătiți-vă gura și gâtul cu apă fiartă imediat înainte de colectare.

Executarea procedurii:

1. Tușiți și colectați spută într-un borcan curat de cel puțin 3-5 ml.

Sfârșitul procedurii:

1. Atașați trimiterea și livrați la laboratorul clinic în termen de 2 ore.

Găzduit pe Allbest.ru

Documente similare

Condițiile organizatorice și psihologice ale locului de muncă ale unei asistente din departamentul de chirurgie al Spitalului Central Districtual Shakhun. Examinarea asistentei medicale a unui pacient cu hernie strangulara si intocmirea unui carnet de asistenta medicala. Educația pacientului și a membrilor familiei acestuia.

lucrare de termen, adăugată 16.08.2015


etiologie, manifestari clinice, principii de bază ale tratamentului, posibile complicații, prevenirea fracturilor coloanei cervicale. Posibile probleme reale și potențiale ale pacientului, metode de examinare. Programul de intervenție a asistentei medicale.

teză, adăugată 13.06.2017


Organizarea muncii, cerințele pentru echipamente, echipamente și instrumente ale unui cabinet stomatologic terapeutic. Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului. Reguli de completare a documentației clinice a cardului de ambulatoriu și a istoricului medical al pacientului.

rezumat, adăugat 28.04.2011


agenți cauzali infectii intestinale. Mecanismul de transmitere a infecțiilor intestinale. Diagnosticare, terapie medicamentoasă si prevenire. Sarcinile activității de nursing. Evaluarea stării pacientului și identificarea problemelor acestuia. Planificarea intervențiilor asistenței medicale.

lucrare de termen, adăugată 13.06.2014


Simptomele și tabloul clinic de apendicita acută, colecistită, pancreatită, ulcer perforat, sângerare gastrointestinală, peritonită, penetrare. Examinarea medicală a pacientului. Diagnosticarea problemelor sale. Pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală.

prezentare, adaugat 12.04.2016


Afaceri de asistenta medicala. Teoria nursingului și procesul de nursing. Organizarea procesului de nursing la terapie intensivă. Responsabilitățile unei asistente de terapie intensivă. Standardizarea în afaceri profesionale asistente medicale. Identificarea problemelor pacientului. Card de îngrijire medicală.

lucrare de control, adaugat 12.11.2003


Factori care provoacă gastrită cronică. Încălcarea regenerării epiteliului glandular. Tabloul clinic la gastrită cronică cu normală sau crescută funcția secretorie stomac. Diagnostic și tratament, evaluarea asistentei a problemelor pacientului.

test, adaugat 23.08.2009


Cercetarea recomandărilor către asistentă cu privire la mutarea pacientului. Evaluarea stării pacientului și a mediului. Ținerea pacientului la ridicare și sprijinirea la mers. Ridicarea capului și umerilor. Mutați pacientul la capul patului.

prezentare, adaugat 15.03.2016


Examinarea pacientului și diagnosticul bolii. Dosarul medical al pacientului. Istoricul evoluției și evoluția bolii. Plângerile pacienților și rezultatele examinării. Efectuarea unui diagnostic și tratamentul acestuia. Eczeme varicoase ale extremităților inferioare.

istoricul cazului, adăugat la 03.01.2009


Analiza sferelor cognitive, emoționale și socio-psihologice ale învățării. Tipuri de predare și metode de predare. Etapele procesului de învățare. Evaluarea nevoilor pacientului și familiei sale în educație. Interpretarea problemelor pacientului asociate cu lipsa de cunoștințe.

Statul Stavropol

Academia Medicală

Secția de chirurgie spitalicească.

Cap Catedra: Profesor Vafin A.Z.

Conducător de grup: Ph.D. Shigalov O.V.

ISTORICUL BOLII

Sarkisova Anaida Pavlovna

Curator - student al grupului 510 A

Slaykovskaya Olga Nikolaevna

Stavropol, 2006

date comune

Numele complet: Sarkisova Anaida Pavlovna

Vârsta: 60 de ani.

Genul feminin.

Educatie inalta.

Statut familial: Căsătorit.

Profesie: inginer chimist.

Locul de muncă: pensionar. Lucrează la o întreprindere privată.

Adresa de domiciliu: Stavropol, str. Burmistrova d. 9, ap. 9.

Data si ora internarii in spital: 5 09.2006 10.00.

Spitalizarea este de urgență. Livrat cu ambulanta.

Diagnostic clinic: colecistită cronică calculoasă.

Boli concomitente: Nu

Operatie: Colecistectomie 7 09 2006

Început de curatare: 7 09 2006 0850.

7 09 2006 CERCETARE SUBIECTIVĂ

PLÂNGERI ALE PACIENTULUI

Durere ușoară în hipocondrul drept. Gură uscată.

PLÂNGERI PRIVIND AUTORITĂȚI ȘI SISTEME:

SISTEM DIGESTIV

Pofta de mancare: buna. Există un gust amar în gură dimineața.

Plângeri despre o senzație de greutate în regiunea epigastrică și în hipocondrul drept după consumul de alimente grase, uneori însoțite de arsuri la stomac. Greață după o dietă greșită.

Plângeri de balonare. Pentru a reduce balonarea, el ia espumizan. Scaun: regulat, tendință la diaree.

SISTEMUL RESPIRATOR

Plângeri de tuse în principal dimineața, cu o cantitate mică de spută clară.

ORGANE DE CIRCULAȚIE A SANGUI

Simțind bătăile inimii dureri înjunghiateîn inimă cu entuziasm. Treci pe cont propriu.

Creșteri periodice ale tensiunii arteriale până la 140/90 mm Hg, care se manifestă prin dureri de cap,. Starea se îmbunătățește după administrarea a 20 mg de captopril.

Umflarea picioarelor seara, după mers.

ORGANE URINARE

Nicio plangere

CORPURI DE MIȘCARE

Plângeri de durere în articulațiile genunchiului după mers, oboseală.

SISTEMUL NERVOS SI SENSORI

Memoria este normală. Vederea este slăbită (miopie -1), auzul este normal.

FEBRĂ

Nu a fost febră înainte de spitalizare.

ISTORIA DEZVOLTĂRII ACESTEI BOLI

(istoricul medical)

Boala a început în 1987, când durerile paroxistice înjunghiate au apărut pentru prima dată în hipocondrul drept, după ce au consumat alimente grase. S-a efectuat ecografie cavitate abdominală, nu a fost găsită nicio patologie. În viitor, boala a progresat încet, atacurile au devenit mai frecvente de până la 2 ori pe lună. Antispasticele erau folosite pentru a calma durerea, dar fără efect. A trebuit să sun ambulanță. Urmează o dietă.

În seara zilei de 2 septembrie, în hipocondrul drept au apărut dureri dureroase. Pacientul a început să observe foamea. Durerea nu s-a diminuat. În noaptea de 6 septembrie, durerea a devenit insuportabilă, paroxistică. A chemat o ambulanță dimineața. În spital, atacul a fost înlăturat. Colecistectomie planificată pe 7 septembrie 2006.

ISTORICUL DE VIAȚĂ AL PACIENTULUI

(anamneza vietii)

Date autobiografice generale: S-a născut la Baku. Mama avea 25 de ani, tatăl 27. Primul copil din familie a fost un frate (cu 5 ani mai mic). Născut la termen, alăptat lapte matern. Ea a crescut și s-a dezvoltat, ținând pasul cu semenii ei, gospodărie și conditii de viata suntem buni. La 7 ani am fost la școală, am terminat 10 clase. Absolvent al Institutului din Baku. Căsătorit. Are 1 fiică. Sarcinile și nașterea (1982) au fost dificile. Au fost multe pierderi de sânge. Menopauza a început la 46 de ani. Aleargă greu cu „bufeuri”, dureri de cap. Munca este în prezent asociată cu stresul emoțional.

Boli anterioare: În copilărie, dureri frecvente în gât. La vârsta de 9 ani a suferit de scarlatina. În 1971 a fost operată de apendicită acută. Cronic bronșită obstructivă din 1996. Starea se înrăutățește pe vreme umedă și rece. Remarcă creșteri periodice ale tensiunii arteriale până la 140/90 mm. rt. Artă. manifestată subiectiv prin dureri de cap, slăbiciune. Ea nu folosește în mod regulat niciun medicament.

Reacțiile alergice nu marchează Alcoolul nu consumă, nu fumează. Tuberculoză, boli venericeîn sine şi familia lui imediată neagă.

Istoric familial: Fiica este sănătoasă. Părinții au murit la vârsta de peste 80 de ani. Mătușa și tatăl meu aveau diabet. Fratele meu a murit în timpul unei operații de cancer intestinal. Alte boli ereditare nu marcheaza.

STUDIUL OBIECTIV AL PACIENTULUI

INSPECȚIA GENERALĂ

Starea pacientului: Satisfăcător.

Conștiință: limpede.

Poziția pacientului: Activ.

Expresia feței: calm.

Tipul corpului: corect.

Tip constituţional: normostenic.

Inaltime 160 cm.Greutate 86 kg.

Piele: Culoare normală, umiditate normală. Turgența pielii este moderat redusă. Părul pe tipul feminin.

Sclera de culoare normală, neschimbată.

Țesutul subcutanat este moderat dezvoltat, nu există edem.

Ganglionii limfatici: sublinguali, submandibulari anteriori cervicali si posteriori cervicali, parotidian, occipitali, supra si subclaviali, intercostali, axilari, ulnari, inghinali, poplitei nu sunt palpabili.

Mușchi: dezvoltați normal. Oasele: Fără deformări. Nu există durere la palpare. Articulatii: neschimbate, miscari in totalitate.

Glanda tiroidă nu este mărită.

SISTEMUL RESPIRATOR

Examenul toracelui: forma este normostenică, unghiul epigastric este aproape de o linie dreaptă; ambele jumătăți ale pieptului participă la actul de a respira în mod concert. Regiunile supraclaviculare și subclavice sunt normale, omoplații sunt apăsați strâns pe coaste, simetrice, nu s-a găsit nicio curbură a coloanei vertebrale.

Tip de respiratie: abdominala, Profunzimea respiratiei este normala, respiratia este ritmica. Numărul de respirații pe minut: 19. Nu există dificultăți de respirație în repaus.

Palparea toracelui: fără durere la palpare, cutia toracică elastic. Tremurul vocal neschimbat.Percuţie pulmonară: Cu percuţie comparativă pe toată suprafaţa plămânilor se determină un sunet pulmonar clar. Latimea campurilor Krenig: 5 cm Inaltimea varfurilor in fata: 3 cm, in spate: la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.

Localizarea marginilor inferioare ale plămânilor:

Mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor:

Auscultatie pulmonara: respiratie veziculoasa, fara respiratie suieratoare.

ORGANE DE CIRCULAȚIE A SANGUI

Examinarea arterelor și venelor puls arterial pe arterele radiale, ritmic, la fel la ambele maini. Frecvență 68 de bătăi pe minut. Puls de umplere și tensiune bună. Nu există deficit de puls. Nu există murmure peste artere. Nu există puls capilar. Presiunea arterială: 120/80 mmHg Venele gâtului, venele peretelui abdominal anterior nu sunt dilatate.

Examenul si palparea zonei inimii: nu sunt proeminențe in zona inimii.Impulsul apical in spatiul al 5-lea intercostal este la 1 cm medial de linia medioclaviculara stanga, limitat, de inaltime, forta si rezistenta normale. Nu există bătăi ale inimii. Zona este nedureroasă la palpare.

Percuția inimii: limitele tonității cardiace relative:

1. dreapta - în al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul marginii drepte a sternului

2. stânga - în al 5-lea spațiu intercostal la 1 cm medial de linia media-claviculară stângă.

3. sus - în al 3-lea spațiu intercostal ..

configurația este normală, diametrul este de -10 cm, lățimea fasciculului vascular în al 2-lea spațiu intercostal este de 4 cm

Auscultarea inimii:

1 punct. Se aud 2 tonuri (de preferat primul), ritmice, clare, fara zgomot.

2 puncte. Se aud 2 tonuri (mai bune decat al doilea), tonurile sunt ritmice, clare, nu se aude zgomot.

3 puncte. Se aud 2 tonuri (mai bune decat al doilea), tonurile sunt ritmice, clare, nu se aude zgomot.

4 puncte. Se aud 2 tonuri (preferabil primul), tonurile sunt ritmice, clare, nu sunt zgomote.

5 puncte. Se aud 2 tonuri, tonuri ritmice, clare, fara zgomot.

ORGANE DIGESTIV

Examenul cavității bucale: nu există miros din gură. Limba este umedă și curată. Fără dinți, proteze dentare. Zev culoare normală.

Inspecția abdomenului: formă regulată, formă moale, rotunjită, simetrică. Abdomenul este mărit din cauza grăsimii subcutanate. În regiunea iliacă dreaptă cicatrice postoperatorieîntr-o direcție oblică, de aproximativ 8 cm lungime, aproximativ 0,8 cm lățime, se ridică deasupra suprafeței pielii.

Palparea superficială: Abdomenul este nedureros la palparea superficială. Nu există nicio divergență a mușchilor abdominali de-a lungul liniei albe. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ.

Palparea metodică profundă, alunecătoare, topografică conform metodei Obraztsov-Strazhesko: Cu palparea profundă, o curbură mare a stomacului nu a putut fi determinată. Colonul transvers, secțiunile ascendente și descendente ale colonului sunt nedureroase la palpare. Sunt palpați ca niște cilindri elastici netezi, nu există sigilii. Colonul sigmoid, palpabil în regiunea iliacă stângă, 2 cm lățime, ușor dureros, elastic, mobil. La palpare, huruit. Cecumul este palpabil in regiunea iliaca dreapta, elastic, incordat, neted, 2 cm in diametru.Indolor la palpare.

Percuția abdomenului: natura sunetului de percuție este timpanică. Lichidul liber în cavitatea abdominală nu este determinat.

Auscultatie: se aud sunete peristaltice.

FICAT, VEZICA BILIARĂ, SPLINĂ.

Examenul ficatului: Percuția ficatului după Kurlov

1. Pe linia mijlocie-claviculară dreaptă, marginea superioară este al 5-lea spațiu intercostal, cea inferioară este de-a lungul arcului costal (dimensiunea 9 cm.)

2. Pe linia mediană: mărimea 8 cm.

3. Pe marginea costală stângă: dimensiunea 7cm.

Palparea ficatului: marginea ficatului este rotunjită, netedă, nedureroasă; suprafata este neteda.

Splina: nu s-a putut palpa și percuta.

SISTEM URINAR

Rinichii nu au putut fi palpați. Punctele ureterale sunt nedureroase. Simptomul effleurage este negativ pe ambele părți.

EXAMENUL LOCAL AL ​​PACIENTULUI

statutul local

Abdomen de configurație corectă, nu este umflat. Față perete abdominal participă în mod egal la actul de respirație.

Abdomenul este nedureros la palpare superficială. Nu există nicio divergență a mușchilor abdominali de-a lungul liniei albe. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ.

vezica biliara nu se palpează, palparea în punctul Kera este dureroasă; Semnul lui Ortner este pozitiv.

Simptomul de atingere este negativ pe ambele părți

DATE DIN STUDII SUPLIMENTARE

Laborator

Analize generale de sânge 6 09.2006

Hemoglobina 132 g/l

Leucocite 4,7x109

ESR 10 mm/h

Neutrofile Limfocite Monocite Eozinofile

6 09.2006 - Microreacție pentru sifilis - negativ

6 09.05 - Analiza biochimică sânge.

Bilirubină totală 13,0 µmol/l

indirect 13,0 µmol/l

direct 0 µmol/l

AST 17 U/l

ALT 18 U/l

Uree 4,8 mmol/l

Creatinină 70 µmol/l

Proteine ​​totale 68 g/l

Glucoză 4,79 mmol/l

Analiza urinei : 7 09.06

Culoare - galben pai.

Greutate specifică - 1016.

Reacția este acidă.

Proteina nu a fost găsită.

Epiteliul renal 1

plat 7

spori de drojdie

Cercetare instrumentală

ECG 7 09 2006 Concluzie: Ritmul este sinusal. Poziția electrică semi-orizontală a inimii.

Ecografia organelor abdominale. 6 09 2006.

Ficat lob drept 138 mm Lobul stâng 87 mm, margine netedă. Ecostructura este difuz eterogenă. Canal intrahepatic fără caracteristici.

Vezica biliară este mărită 89*44 mm, grosimea peretelui 6 mm, compactată. Ecogenitatea vezicii biliare este crescută. În zona gâtului există un calcul cu un diametru de 40 mm.

Pancreasul nu este mărit. Conturul este clar și uniform. Structura este difuz eterogenă, ecogenitatea este crescută.

Concluzie: ecouri colelitiaza.

DIAGNOSTIC PRELIMINAR

Pe baza reclamatiilor: durere în hipocondrul drept. Gust amar în gură. Anamneză durere în vezica biliară, atacuri frecvente. Date de palpare: extinderea inelului ombilical pana la 3 cm.dureri in punctul Kera; Semnul lui Ortner este pozitiv. Date instrumentale de cercetare:- Concluzie.Ecografia organelor abdominale Semne eco de colelitiaza. Livrat diagnostic provizoriu: Colecistita cronică calculoasă.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu următoarele boli:, ulcer gastric/ duoden, colică renală dreaptă.

DIAGNOSTIC CLINIC

Colecistita cronică calculoasă.

Jurnalul preoperator

7 09 2006 Starea pacientului este satisfăcătoare. Plângeri despre durere dureroasăîn hipocondrul drept. Respirația este veziculoasă. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice. Abdomenul este moale, durere moderată în punctul Kera.TA 120/80 mm Hg. Puls 70 de bătăi pe minut. Pacientul este pregătit pentru intervenție chirurgicală - se prescrie foamea, se efectuează clisme de curățare, câmpul chirurgical este ras membrele inferioare bandajat bandaj elastic.

JUSTIFICAREA OPERAȚIUNII

Prezența colecistitei cronice calculoase cu atacuri frecvente care nu sunt oprite de medicamente este o indicație pentru o colecistectomie planificată. A fost obținut acordul pacientului pentru operație.

PREGĂTIREA PENTRU OPERARE

În ajunul operației, pacientului i s-au administrat clisme de curățare, pacientul a făcut un duș, câmpul chirurgical a fost ras, membrele inferioare au fost bandajate cu un bandaj elastic. În ziua operației i s-a prescris foamea.

Premedicatie:

Amoxyclav 1,2 iv, Promedoli 2%-1,0 IM Dimedroli 1%-1,0 IM, Atropini 0,1%-0,5 IM.

DESCRIEREA OPERĂRII

Colecistectomie.07 09 2006 12:00-14:00

Laparotomia mijlocie superioară a fost efectuată sub anestezie endotraheală. Vezica biliara este in aderenta, incurcata cu un epiploon, incordata si edematoasa.In lumen este un calcul de pana la 4 cm in diametru. Colecistectomie cu ligatura arterei cistice și ciotul ductului cistic și sutura patului hepatic. Spațiul subhepatic a fost drenat cu un tub din PVC. Hemostaza. Cusături strat cu strat pe rană, cu însumarea grăsimii subcutanate a benzii de cauciuc. Bandaj aseptic.

Medicament: vezica biliară colecistită cronică 10*8*0,5 trimis pentru examen histologic.

Jurnal postoperator.

14.00 - Pacientul a fost livrat din sala de operatie pe un ventilator - Ambu bag. Ea a fost transferată la un ventilator cu un dispozitiv FAZA-5 cu parametrii de ventilație cu gaz. Piele fără trăsături. Respirația auscultatoare se efectuează în toate părțile plămânilor. Abdomen fără trăsături. TA 130/80 mm Hg Puls 80 de bătăi pe minut

17.00 - Pe fondul restabilirii tonusului muscular după igienizarea TBA și cavitatea bucală pacientul este extubat.

20.00 8 09 2006- Transferat de la OITAR Starea pacientului este satisfăcătoare. Plângeri de durere moderată în zona rănii postoperatorii, amărăciune în gură. Respirația este veziculoasă. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice. Limba umedă, căptușită cu un strat alb. Abdomenul este moale și moderat dureros în zona plăgii chirurgicale. Peristaltismul este lent. Zona plăgii postoperatorii este hiperemică și edematoasă. O cantitate mică de scurgere sero-hemoragică a fost eliberată de-a lungul drenajului. TA 120/80 mm Hg Puls 69 de bătăi pe minut. Urina este eliberată de un cateter. Diureza este adecvată.

9 09 .2006 - Starea pacientului este moderată. Plângeri de durere moderată în zona plăgii postoperatorii, balonare, tuse. Respirația veziculoasă pe stânga sub unghiul scapulei, raluri unice uscate împrăștiate sunt auscultate, dispar la tuse. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice. Limba este umedă, căptușită cu un strat alb. Abdomenul este moale și moderat dureros în zona plăgii chirurgicale. Rana este într-o stare satisfăcătoare. Scăderea seros-hemoragică din plagă, umflarea și hiperemia au scăzut. Bandajul a fost schimbat BP 110/80 mm Hg. Puls 71 de bătăi pe minut. Nu există scaun. Pacientului i s-a dat un tub de evacuare a gazului.

11 09 2006 - Starea pacientului este moderată. Plângeri de durere moderată în zona plăgii postoperatorii, tuse. Respirația este veziculoasă, nu se aud rafale. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice. Limba este umedă, căptușită cu un strat alb. Abdomenul este moale și moderat dureros în zona plăgii chirurgicale. Rana este într-o stare satisfăcătoare. O cantitate mică de scurgere din rană. Nu a fost găsit niciun infiltrat în zona plăgii postoperatorii. Schimbarea bandajului BP 120/80 mm Hg. Puls 68 de bătăi pe minut.

12 09 .2006 - Starea pacientului este satisfăcătoare. Nu există plângeri. Respirația este veziculoasă. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice. Limba este umedă, căptușită cu un strat alb. Abdomenul este moale și moderat dureros în zona plăgii chirurgicale. Rana este într-o stare satisfăcătoare, se vindecă prin intenție primară. Nu a fost găsit niciun infiltrat în zona plăgii postoperatorii. Nu există separabil. Canalul de scurgere a fost îndepărtat. Schimbarea bandajului BP 120/80 mm Hg. Puls 62 de bătăi pe minut.

TRATAMENT

Dimedrol 1,0-1% IM la 2200

Ketorol 1,0 IM de 3 ori pe zi.

Amoxiclav 1 comprimat 3 r pe zi

Prozerin 0,06% -2,0 s/c 2 r pe zi

Solutie fiziologica 200 ml + CS! 4% -1,0

EPICRISĂ

Pacienta, Sarkisova Anaida Pavlovna, în vârstă de 60 de ani, a fost internată în secția de chirurgie a Regionalei. spital clinic 6 09 2006 la ora 10 00 din cauza unui atac acut de colecistită. Atacul este oprit. Colecistectomia a fost efectuată pe 7 septembrie 2006, 2006 sub anestezie endotraheală. Perioada postoperatorie a procedat fără complicații. Pacientului i s-a prescris tratament, i s-au dat recomandări adecvate.

Lansarea este planificată pentru următoarele zile.

PROGNOZA

Prognosticul pentru viață este favorabil, recuperare. Recuperare totală.