hemoragijske promjene. Koji su simptomi hemoragijskog sindroma? Simptomi i znaci hemoragijskih bolesti

Hemoragijske bolesti i sindromi- To su oblici patologije kod kojih postoji povećana sklonost krvarenju. Razlikovati nasljedne i stečene oblike hemoragijske bolesti.

Nasljedni oblici povezani su s nasljedno određenim katoličkim promjenama: vaskularni zid; abnormalnosti megakariocita i trombocita; adhezivni proteini krvne plazme; plazma faktori sistema koagulacije krvi.

Većina stečenih oblika krvarenja povezana je s imunološkim, imunokompleksnim, toksikoinfektivnim i metaboličkim lezijama. krvni sudovi; različita oštećenja megakariocita, trombocita; stečeni poremećaji adhezivnih molekula krvne plazme i faktora koagulacionog sistema krvi; multifaktorska oštećenja u koaguloškom krvnom sistemu (akutni DIC sindromi).

Prema patogenezi, razlikuju se sljedeće grupe hemoragijskih bolesti i sindroma:

1. uslovljeno primarna lezija vaskularni zid sa mogućim sekundarnim zahvaćanjem u procesu koagulacije i trombocitnim mehanizmima hemostaze (Randu-Oslerova nasljedna hemoragijska telangiektazija, Ehlers-Danlosov sindrom, Marfanov sindrom, Kazabakh-Merrittov gigantski hemangiomi, Shenlein-Henochova hemoragična hemoragička hemorazija, hemoragična hemoragična hemorgija C i B i sl.);
2. uzrokovano primarnim oštećenjem megakariocitno-trombocitne klice (trombocitopenija, trombocitopatija);
3. uzrokovane poremećajima zgrušavanja krvi u hemofiliji, inhibitornim oblicima hemofilije, von Willebrand-ovom bolešću, poremećenom stabilizacijom fibrina, povećanom fibrinolizom, uključujući liječenje direktnim i indirektnim antikoagulansima, fibrinoliticima (streptokinaza, urokinaza itd.);
4. uzrokovane složenim poremećajima različitih dijelova sistema koagulacije krvi (akutni DIC sindromi).

U posebnu grupu spadaju različiti oblici tzv. umjetnih krvarenja, koje sami pacijenti uzrokuju zbog psihičkih poremećaja mehaničkom traumom tkiva (modrice od pipanja ili sisanja, traume sluzokože i sl.), potajno uzimanje hemoragičnih lijekova (najčešće antikoagulansi indirektno djelovanje- kumarin, fenilin, itd.), samomučenje ili sadizam na erotskoj osnovi itd.

Manje česte su trombotičke hemoragijske bolesti koje se javljaju sa jakom temperaturom - trombotička trombocitopenična purpura (Moshkowitz-ova bolest) i hemolitičko-uremijski sindrom.

Postoje sljedeće vrste krvarenja (Barkagan 3. S., 1986):

Kapilarna ili mikrocirkulacija (petehijalna modrica), tip karakteriše pojava petehijskih osipa na koži i sluzokožama, kao i modrice i ekhimoze na koži. Ovaj tip hemoragičnog sindroma karakterističan je za trombocitopeniju i trombocitopatiju, von Willebrandovu bolest, kao i za nedostatak faktora protrombinskog kompleksa (VII, X, V i II), neke varijante hipofibrinogenemije i disfibrinogenemije, umjereno predoziranje antikoagulansima. Često u kombinaciji sa krvarenjem sluzokože (krvarenje iz nosa), menoragijom. Moguća su teška cerebralna krvarenja. Kod nasljednih trombocitopatija obično se bilježi modrica tipa hemoragijskog sindroma, petehijalni osip se praktički ne pojavljuje.

Hematom tip hemoragijskog sindroma karakterizirana bolnim, intenzivnim krvarenjima u potkožnog tkiva, mišiće, velike zglobove, u peritoneum i retroperitonealni prostor (sa kompresijom živaca, destrukcijom hrskavice, koštanog tkiva, disfunkcija mišićno-koštanog sistema), u nekim slučajevima - bubrežni i gastrointestinalni krvarenje, produženo anemično krvarenje iz posjekotina, rana, nakon vađenja zuba i hirurške intervencije. Karakterističan je za niz nasljednih poremećaja koagulacije krvi (hemofilija A i B, teški nedostatak faktora VII) i stečene koagulopatije - pojava inhibitora faktora VIII, IX, VIII + V u krvi, predoziranje antikoagulansima ( retroperitonealni hematomi). Tip hematoma je također karakterističan za nasljednu trombocitopatiju sa odsustvom trombocitnog faktora 3.

Mješoviti kapilarno-hematomski tip krvarenja karakteriziraju petehijalni osipovi s modricama, koji se kombiniraju s opsežnim gustim krvarenjima i hematomima. Uz nasljednu genezu krvarenja, ovaj tip je karakterističan za teški nedostatak faktora VII i XIII, teški oblik von Willebrandove bolesti, a od stečenih karakterističan je za akutne DIC sindrome, značajno predoziranje direktnim i indirektni antikoagulansi.

Vaskulitni ljubičasti tip koju karakteriziraju krvarenja u obliku osipa ili eritema (na inflamatornoj osnovi), moguće dodavanje nefritisa i crijevnog krvarenja; uočeno kod infektivnog i imunološkog vaskulitisa.

Angiomatozni tip opaženo kod telangiektazija, angioma, arteriovenskih šantova, karakteriziranih upornim striktno lokaliziranim i vezanim za lokalno vaskularna patologija hemoragije.

At diferencijalna dijagnoza treba uzeti u obzir i velike razlike u učestalosti i prevalenciji hemoragijskih bolesti, od kojih su neke izuzetno rijetke, dok druge čine veliku većinu onih koje se susreću u kliničku praksu slučajevi krvarenja.

Opća dijagnoza hemoragijskih bolesti i sindroma zasniva se na sljedećim glavnim kriterijima:

1. određivanje vremena nastanka, recepta, trajanja i karakteristika toka bolesti (pojava u ranom djetinjstvu, adolescencija ili kod odraslih i starijih osoba), akutni ili postepeni razvoj hemoragijskog sindroma, nedavni ili dugotrajni (hronični, rekurentni) tok;
2. identifikacija, ako je moguće, porodične (nasljedne) geneze krvarenja (sa specifikacijom vrste nasljeđivanja) ili stečene prirode bolesti; pojašnjenje moguće veze između razvoja hemoragijskog sindroma i prethodnog patoloških procesa, uticaji (uključujući terapeutske - lijekovi, vakcinacije i dr.) i pozadinske bolesti (bolesti jetre, leukemija, infektivno-septički procesi, povrede, šok);
3. određivanje dominantne lokalizacije, težine i vrste krvarenja. Dakle, kod Randu-Oslerove bolesti, uporna krvarenja iz nosa prevladavaju i često su jedina; s patologijom trombocita - modrice, krvarenje iz maternice i nosa, s hemofilijom - duboki hematomi i krvarenja u zglobovima.

Nasljedna hemoragijska telangiektazija (hemoragijska angiomatoza, Rendu-Oslerova bolest)

Nasljedna hemoragijska telangiektazija (hemoragijska angiomatoza, Rendu-Oslerova bolest) - nasledna bolest prenosi se na autosomno dominantan način. Karakterizira ga stanjivanje i nerazvijenost u nekim područjima vaskularni krevet subendotelni okvir malih žila, inferiornost endotela.

Patogeneza. U djetinjstvu ili adolescenciji nastaju tanki, lako krvareći i traumatizirani mali angiomi; u nekim slučajevima se stvaraju arteriovenski šantovi u plućima i drugim organima, drugi znaci mezenhimske inferiornosti su rastegljivost kože (gumena koža), slabost ligamentni aparat(uobičajene dislokacije, prolaps kvržica srčanih zalistaka). Možda kombinacija sa von Willebrandovom bolešću.

Klinička slika. Prevladavaju ponavljana krvarenja iz telangiektazija, najčešće lociranih u nosnoj šupljini. Rjeđe, telangiektaze krvare na rubu usana, sluznice usnoj šupljini, grlo, stomak. Broj telangiektazija i krvarenja se povećava tokom puberteta i u dobi od 20-30 godina. U prisustvu arteriovenskih šantova javljaju se otežano disanje, cijanoza i hipoksična eritrocitoza; radiografski u plućima se nalaze pojedinačne zaobljene ili nepravilnog oblika sjene, koje se često pogrešno smatraju tumorima.

Možda kombinacija sa prolapsom kvržica srčanih zalistaka (šumovi u srcu, aritmija), hipermobilnošću zglobova, dislokacijama i drugim mezenhimalnim poremećajima (hemoragična mezenhimalna displazija, prema 3. S. Barkagan) i sa nedostatkom von Willebrandovog faktora (nedostatak von Willebrandovog faktora). sindrom). Bolest se može zakomplikovati cirozom jetre.

Dijagnoza na osnovu otkrivanja tipičnih telangiektazija, rekurentnih krvarenja iz njih, porodične prirode bolesti (mogući su i sporadični slučajevi). Uz česta i obilna krvarenja razvija se posthemoragijska anemija; sa arteriovenskim šantovima - eritrocitoza, povećan sadržaj hemoglobina u krvi.

Tretman. U periodima krvarenja koristi se lokalna i opća hemostatska terapija - ispiranje trombinom 5% otopinom aminokaproične kiseline, tamponada nosne šupljine uljnim brisevima, odvajanje sluznice u području krvarenja, kauterizacija. Efikasnija krioterapija. Ponekad pribjegavajte hirurško liječenje(ekscizija angioma, rinoplastika, ligacija i embolizacija arterija).

Koriste baroterapiju, kauterizaciju laserom. Sve ove mjere često daju samo privremeni učinak. Uvođenje vikasola nije prikazano. Uz istovremeni nedostatak von Willebrandovog faktora, indicirane su transfuzije svježe smrznute plazme i primjena krioprecipitata. Kod anemije - transfuzija krvi, uvođenje preparata željeza.

Prognoza u većini slučajeva relativno povoljno, ali postoje oblici sa nekontrolisanim krvarenjem.

Prevencija. Izbjegavajte traumatizaciju sluznice na mjestu angioma, mazanje nosne sluznice lanolinom (s trombinom) ili neutralnim uljima.

Ehlers-Danlosov sindrom

Ehlers-Danlosov sindrom- nasljedna, autosomno dominantna vrsta hemoragijske bolesti, defekt hemostaze, kod kojeg je uglavnom posljedica generaliziranog oštećenja kolagenih struktura. Karakterizira ga povećana pokretljivost ligamentnog aparata (sa dislokacijama i subluksacijama zglobova, povećana pokretljivost organa, kao što su bubrezi), zatezanje kože (gumena koža), pozitivan simptom " thumb”(palcem pacijent lako dopire do odgovarajuće podlaktice), postoji velika fleksibilnost u zglobovima kralježnice.

Hemoragijski sindrom zbog zatajenja kolagenih struktura bazalne membrane vaskularnog zida, što dovodi do patologije primarne hemostaze i pojave krvarenja mikrocirkulacijskog tipa (modrice, ekhimoze, krvarenja iz nosa, obilna menoragija).

Tretman. Koristi se ishrana bogata proizvodima od soje (orasi, itd.). Hemoragični sindrom se izravnava upotrebom odvarka od koprive, i.m. ATP injekcije, uzimanje dicinona, antifibrinolitici (PAMBA, Gumbix).

Marfanov sindrom

Marfanov sindrom- mezenhimalna displazija, koju karakterizira hipermobilnost zglobova, dugih udova i izduženih falanga prstiju (sindrom paukovih prstiju). Hemoragijski sindrom karakteriziraju gotovo isti simptomi kao kod Ehlers-Danlosovog sindroma.

Terapija je usmjeren na poboljšanje funkcioniranja primarne trombocitno-vaskularne hemostaze (askorutin, dicinon, antifibrinolitici).

Hemoragični vaskulitis (anafilaktoidna purpura, vaskulitis imunološkog kompleksa, Henoch-Schonlein bolest)

Hemoragični vaskulitis (anafilaktoidna purpura, vaskulitis imunološkog kompleksa, Henoch-Schonlein bolest)- krvarenje zbog oštećenja malih krvnih žila imunološkim kompleksima i komponentama sistema komplementa.

Trombocitopenična purpura (idiopatska, autoimuna)

Trombocitopenična purpura (idiopatska, autoimuna)- kombinovana grupa bolesti, ujedinjena prema principu jedinstvene patogeneze trombocitopenije: skraćivanje života trombocita uzrokovano prisustvom antitijela na trombocite ili drugim mehanizmom njihove lize. Postoje autoimuna i hapten imunska trombocitopenija. Zauzvrat, autoimuna trombocitopenija može biti idiopatska, primarna ili sekundarna. U nastanku haptenskih (imunih) oblika trombocitopenije vodeću ulogu imaju lijekovi i infekcije.

Klinička slika. Poremećaj trombocitno-vaskularne hemostaze. Karakteristični su petehijalni osipi, modrice i krvarenja različitih veličina i oblika na koži; krvarenje iz nosa, desni, materice, ponekad i iz bubrega, gastrointestinalnog trakta. Krvarenje se javlja spontano; modrice doprinose pojavi modrica. Splenomegalija je odsutna. Bolest se komplikuje kroničnom anemija zbog nedostatka gvožđa različite težine. Tok bolesti može biti blag, umjereno i teška.

Dijagnoza pretpostavlja se u prisustvu krvarenja na koži u kombinaciji sa krvarenjem iz nosa i materice. Laboratorijska dijagnostika: trombocitopenija u testovima periferna krv, produženje vremena krvarenja prema Dukeu ili Iveyju, pozitivni testovi na krhkost kapilara, povećan ili normalan sadržaj megakariocita u koštanoj srži, povećanje koncentracije autoantitijela na trombocite direktno na njihovoj površini ili u krvnom serumu, sadržaj rastvorljivog glikokalicina u krvnoj plazmi je takođe značajno povećan.

Klinički, dijagnoza autoimune trombocitopenije se predlaže na osnovu odsustva porodične anamneze i drugih dokaza o naslednom nedostatku trombocita, kao i pozitivan rezultat terapija kortikosteroidima.

Tretman. Konzervativni tretman- imenovanje prednizolona u početnoj dozi od 1 mg / kg dnevno. Kod nedovoljnog efekta, doza se povećava 2-4 puta (za 5-7 dana). Trajanje lečenja je 1-6 meseci, zavisno od efekta i njegove postojanosti. O rezultatima terapije svjedoči prestanak krvarenja u prvim danima. Nedostatak efekta (normalizacija nivoa trombocita u krvi tokom terapije prednizolonom) ili njegovo kratko trajanje (brzi relaps trombocitopenije nakon povlačenja kortikosteroida) je indikacija za splenektomiju.

Splenektomija kod odraslih se obično izvodi nakon 6 mjeseci od početka bolesti, kod djece - nakon 12 mjeseci. Apsolutne indikacije za splenektomiju su teški trombocitopenični hemoragijski sindrom sa malim višestrukim krvarenjima na licu, jeziku, aktivnim neuhvatljivim krvarenjem, početnim krvarenjem u mozgu i umjerenom trombocitopenijom, ali se često ponavljaju i zahtijevaju stalnu primjenu glukokortika.

Terapija imunološka trombocitopenija hemoterapijski lijekovi - imunosupresivi (azatioprin, ciklofosfamid, vinkristin i dr.) sami ili u kombinaciji s prednizolonom propisuju se samo ako su kortikosteroidna terapija i splenektomija u specijaliziranoj bolnici nedjelotvorni i samo iz zdravstvenih razloga. Uz neefikasnost imunosupresivne terapije, moguće je provesti tečaj liječenja s uvođenjem polivalentnog intravenoznog imunoglobulina - 5 dana, 400 mg / kg.

Hemostaza se također provodi tamponadom (kada je moguće), lokalnom ili intravenskom primjenom antifibrinolitika (aminokaproična kiselina, PAMBA, transamcha, gumbix), primjenom adroksona, etamzilata (dicinona) i drugih simptomatskih sredstava. Krvarenje iz materice se zaustavlja uzimanjem aminokaproične kiseline (oralno 8-12 g dnevno) ili PAMBA (oralno 250 mg 3 puta dnevno), mestranola ili fekundina.

Prognoza. Kod imunološke redukcije megakariocitne klice, kao i kod neefikasne splenektomije, prognoza se pogoršava. Pacijenti podliježu obaveznom ljekarskom pregledu. Učestalost posjeta ljekaru je određena težinom bolesti i programom liječenja u ovom trenutku.

Splenogena trombocitopenija

Splenogena trombocitopenija- trombocitopenija zbog splenomegalije i hipersplenizma.

Patogeneza. Splenomegalija bilo kojeg porijekla može biti praćena povećanom sekvestracijom i destrukcijom trombocita.

Dijagnoza na osnovu detekcije trombocitopenije sa povećanom slezinom i normalnim (ili čak reaktivno povećanim) brojem megakariocita u koštanoj srži. Liječenje patogeneze - splenektomija.

Simptomatska trombocitopenija

Simptomatska trombocitopenija, uzrokovane kršenjem formiranja trombocita, nalaze se kod neoplastičnih, aplastičnih i drugih bolesti koštana srž(akutna i hronična leukemija, aplazija hematopoeze razne geneze, mijelofibroza, osteomijeloskleroza, mijelokarcinomatoza, Pagetova bolest i neke druge bolesti kostiju).

Diagno h se utvrđuje kada se morfološkim pregledom koštane srži otkrije bolest hematopoetskog sistema sa trombocitopenijom, kršenjem formiranja megakariocita i trombocita.

Tretman usmjerena na osnovnu bolest.

Trombocitopatije

Trombocitopatije- bolesti zasnovane na kongenitalnoj (najčešće nasljednoj) ili stečenoj kvalitativnoj inferiornosti trombocita. Kod brojnih trombocitopatija moguća je netrajna sekundarna trombocitopenija (obično umjerena), zbog skraćivanja životnog vijeka defektnih trombocita.

Thrombasthenia Glanzmann

Thrombasthenia Glanzmann- nasljedna bolest koja se prenosi autosomno dominantno ili nepotpuno recesivno, a zahvaća oba spola.

Patogeneza. Bolest se zasniva na genetski uslovljenom smanjenju sadržaja lib-Ilia glikoproteina na površinskoj membrani trombocita. Postoje dvije vrste Glanzmannove trombastenije: kod tipa I, sadržaj lib-Ilia glikoproteina na membrani trombocita je manji od 5% norme; kod tipa II, količina lib-Ilia receptora je od 6 do 25% norme. Glanzmannovu trombasteniju karakterizira odsustvo agregacije trombocita kao odgovor na djelovanje fizioloških aktivatora (ADP, kolagen, trombin, adrenalin). Agregacija sa ristocetikom je očuvana. Treba napomenuti da kod Glanzmannove trombastenije retrakcija krvnog ugruška ili izostaje ili je naglo smanjena.

Trombocitopatije sa nedostatkom agregacije kolagena

Trombocitopatije sa nedostatkom agregacije kolagena- nasljednu trombocitopatiju, naslijeđenu autosomno recesivno, karakterizira odsustvo agregacije trombocita kao odgovor na dodavanje kolagena.

Patogeneza: bolest se zasniva na odsustvu receptora trombocita - glikoproteina 1a.

Bernard-Soulierov sindrom

Bernard-Soulierov sindrom- nasljedna trombocitopatija, naslijeđena autosomno recesivno. Osobe oba pola su bolesne. Patogeneza: patologija se zasniva na odsustvu receptora na površinskoj membrani trombocita - glikoproteina Ib-IX-V. Bolest karakterizira umjerena trombocitopenija, velika veličina trombocita, odsustvo agregacije trombocita kao odgovor na dodavanje ristocetina, agregacija sa ADP ili kolagenom je očuvana.

U liječenju nasljednih trombocitopatija efikasne su dicinon, antifibrinolitici, transfuzije trombocitne mase.

Hemoragijska dijateza uzrokovana poremećajima u sistemu koagulacije krvi

Među nasljednim oblicima, velika većina slučajeva (više od 95%) nastaje zbog nedostatka komponenti faktora VIII (hemofilija A, von Willebrandova bolest) i faktora IX (hemofilija B), 0,3-1,5% - do a nedostatak faktora VII, X, V i XI. Izuzetno rijetki (pojedinačna zapažanja) oblici povezani s nasljednim nedostatkom drugih faktora - XII (Hagemanov defekt), II (hipoprotrombinemija), I (hipodisfibrinogenemija), XIII (deficit fibrin-stabilizirajućeg faktora).

Među stečenim oblicima, pored DIC-a, prevladava koagulopatija povezana s nedostatkom ili depresijom faktora protrombinskog kompleksa (II, VII, X, V) - bolest jetre, opstruktivna žutica, crijevna disbakterioza, predoziranje antikoagulansima - antagonisti vitamina K ( kumarini, fenilin), hemoragijska bolest novorođenčeta; oblici povezani s pojavom u krvi imunoloških inhibitora faktora koagulacije (najčešće antitijela na faktor VIII); krvarenja uzrokovana heparinizacijom, uvođenjem fibrinolitičkih lijekova (streptokinaza, urokinaza, aktiliza) i defibrinirajućim djelovanjem (arsin, ankrod, defibraza, reptilaza, ancistron-N).

Hemofilija

Hemofilija A i B- recesivno naslijeđene bolesti vezane za spol (X-hromozom); oboljevaju muškarci, žene su nosioci bolesti. Genetske defekte karakteriše nedovoljna sinteza ili anomalija faktora VIII (koagulacioni deo) - hemofilija A ili faktor IX - hemofilija B. Privremeni (od nekoliko nedelja do nekoliko meseci) stečeni nedostatak faktora VIII, ređe - IX, praćen jakim krvarenjem , primećuje se i kod muškaraca, i kod žena (posebno u postpartalni period, kod osoba sa imunološkim bolestima) zbog pojave u krvi visokog titra antitela na ove faktore.

Patogeneza. Krvarenje se zasniva na izolovanom poremećaju početna faza unutrašnji mehanizam zgrušavanja krvi, zbog čega se ukupno vrijeme koagulacija pune krvi (uključujući R parametar tromboelastograma) i indikatori osjetljivijih testova - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) itd. Protrombinsko vrijeme (indeks) i završni stadijum zgrušavanja, kao i svi parametri trombocitne hemostaze (trombocita broj i sve vrste njih agregacije) nisu narušeni. Testovi na krhkost mikrožila (manžeta, itd.) ostaju normalni.

Klinička slika. Hematogeni tip krvarenja od ranog djetinjstvo kod muškaraca obilno i dugotrajno krvarenje nakon bilo kakvih, čak i manjih, ozljeda i operacija, uključujući vađenje zuba, grizenje usana i jezika itd. Karakteriziraju ga ponovljena krvarenja u velikim zglobovima ekstremiteta (koleno, skočni zglob, itd.) s naknadnim razvojem kronične artroze s deformitetom i ograničenom pokretljivošću zglobova, atrofijom i kontrakturama mišića, onesposobljavanjem pacijenata, prisiljavanjem da koriste ortopedsku korekciju, štake , invalidska kolica.

Postoje veliki intermuskularni, intramuskularni, subperiostalni i retroperitonealni hematomi, koji ponekad uzrokuju destrukciju osnovnog koštanog tkiva (hemofilni pseudotumori), patološke frakture kostiju. Moguća su perzistentna rekurentna gastrointestinalna i bubrežna krvarenja.

Težina bolesti odgovara stepenu nedostatka antihemofilnih faktora: u ekstremno teškim oblicima njihov nivo je ispod 1%, u teškim oblicima - 1-2%, umjerenim - 3-5%, blagim - više od 5%. Međutim, kod povreda i operacija, opasnost od krvarenja opasnog po život ostaje i kod blagih oblika hemofilije, a samo održavanje nivoa faktora VIII ili IX iznad 30-50% omogućava pouzdanu hemostazu.

Dijagnoza. Hemofilija se predlaže kod muških pacijenata sa krvarenjem tipa hematoma i hemartrozama koje se javljaju od ranog djetinjstva. Laboratorijski znakovi: produženje ukupnog vremena zgrušavanja pri normalno protrombin i trombin testovi.

Za diferencijalnu dijagnozu hemofilije A i B koriste test stvaranja tromboplastina, testove korekcije u autokoagulogramu: kod hemofilije A, poremećaji zgrušavanja se eliminišu dodavanjem donorske plazme prethodno adsorbirane barijum sulfatom u plazmu pacijenta (ovo uklanja faktor IX, ali zadržava faktor VIII), ali ne eliminiše se normalnim serumom, čije trajanje čuvanja je 1-2 dana (sadrži faktor IX, ali nedostaje faktor VIII); kod hemofilije B, stari serum, ali ne Va304-plazma, daje korekciju.

Ako u krvi pacijenta postoji imuni inhibitor antihemofilnog faktora ("inhibitorni" oblik hemofilije), ni Va304-plazma ni stari serum ne daju korekciju, nivo deficitarnog faktora u plazmi pacijenta blago raste nakon intravenozno davanje njegovog koncentrata ili donorske plazme. Titar inhibitora je određen sposobnošću različitih razrjeđenja plazme pacijenta da poremete zgrušavanje svježe normalne donorske plazme.

Kofaktor (komponentna) hemofilija- veoma rijedak oblik. Način nasljeđivanja je autozomni. Niska aktivnost faktora VIII eliminiše se u testu mešanja plazme bolesnika sa hemofilijom A. Vreme krvarenja, adhezivnost trombocita, nivo von Willebrand faktora u plazmi i njegova multimerna struktura nisu poremećeni, što razlikuje kofaktorsku hemofiliju od von Willebrandove bolesti.

Tretman. Glavna metoda je hemostatska nadomjesna terapija krioprecipitatom ili koncentratima faktora VIII (za hemofiliju A) ili faktorom IX - preparat PPSB, koncentrat faktora IX (za hemofiliju B). U nedostatku ovih lijekova ili neidentificiranom obliku hemofilije, intravenska injekcija velikih količina svježe smrznute plazme koja sadrži sve potrebne faktore zgrušavanja.

Kod hemofilije A krioprecipitat se daje u zavisnosti od težine krvarenja, traume ili operacije u dozama od 10 do 30 U/kg 1 put dnevno, plazma - u dozama od 300-500 ml svakih 8 sati. Kod hemofilije B faktor IX koncentrati se daju u 4-8 doza dnevno ili nativni plazma koncentrat 10-20 ml/kg dnevno dnevno ili svaki drugi dan. Prilikom anemizacije pribjegavaju i transfuziji svježe (1-2 dana skladištenja) jednogrupne eritrocitne mase. Transfuzije krvi i plazme od majke bolesnom djetetu su neprikladne: kod prenosilaca hemofilije nivo antihemofilnih faktora je značajno smanjen.

Indikacije za zamjensku terapiju: krvarenja, akutne hemartroze i hematomi, akutne bolnih sindroma nepoznatog porijekla (često povezano sa krvarenjima u organima), pokriće za hirurške intervencije (od vađenja zuba do abdominalnih operacija).

Razlozi za neuspjeh: razrjeđivanje i polagano (kap po kap) davanje koncentrata faktora ili plazme, frakciono davanje istih u malim dozama, istovremene infuzije krvnih nadomjestaka (5% otopina glukoze, poliglucin, hemodez, itd.), koji smanjuju koncentraciju antihemofilnih faktora u pacijentova krv razblaženjem. Kod "inhibitornih" oblika, plazmafereza (uklanjanje antitijela na faktore koagulacije) kombinira se s uvođenjem vrlo velikih količina koncentrata faktora i prednizolona - do 4-6 mg / kg dnevno.

Tretman. AT akutni period hemartroza - moguće ranija hemostatska nadomjesna terapija 5-10 dana, s velikim krvarenjima - punkcija zgloba s aspiracijom krvi i uvođenjem hidrokortizona ili prednizolona u njegovu šupljinu (uz strogo poštivanje asepse). Imobilizacija zahvaćenog ekstremiteta 3-4 dana, zatim - rane fizioterapijske vježbe pod pokrovom krioprecipitata; fizioterapijski tretman, u hladnom periodu - terapija blatom (prvih dana pod pokrovom krioprecipitata).

Za sva krvarenja, osim za bubrežna, indikovana je oralna primjena aminokaproične kiseline 4-12 g dnevno (u 6 doza) ili drugih antifibrinolitika (PAMBA, transamcha). Lokalna hemostatska terapija: nanošenje na krvarenje površine trombina hemostatskim sunđerom i aminokaproinskom kiselinom. Vikasol i preparati kalcijuma su neefikasni i nisu indicirani.

Osteoartritis, kontrakture, patološki prijelomi, pseudotumori zahtijevaju restaurativno hirurško i ortopedsko liječenje u specijalizovana odeljenja. Kod artralgije je kontraindicirano imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, koji naglo povećavaju krvarenje.

Prevencija:

1. Medicinsko genetsko savjetovanje, određivanje spola fetusa i prisutnost hemofilnog X hromozoma u njegovim ćelijama.
2. Prevencija hemartroze i drugih krvarenja: klinički pregled pacijenata, preporuke za određeni stil života koji eliminiše mogućnost ozljeda, rano korištenje prihvatljivih vrsta fizioterapijske vježbe(plivanje, atraumatski simulatori). Organizacija rane primjene antihemofilnih lijekova kod kuće; radioterapija zahvaćenih zglobova, hirurška i radionuklidna sinovektomija. U najtežim slučajevima, sistematska (2-3 puta mjesečno) profilaktička primjena koncentrata faktora VIII ili IX.

von Willebrandova bolest

von Willebrandova bolest- jedna od najčešćih nasljednih hemoragijskih dijateza. Autozomno naslijeđeni nedostatak ili abnormalna struktura makromolekularnog von Willebrandovog faktora sintetiziranog u megakariocitima i vaskularnom endotelu.

Patogeneza. Interakcija zidova krvnih žila s trombocitima je poremećena, zbog čega se povećava krhkost mikrožila (pozitivni testovi na krhkost kapilara), u većini oblika naglo se povećava vrijeme krvarenja, adhezija trombocita na subendotel i njihova aglutinacija pod smanjenje uticaja ristocetina. Istovremeno, koagulacijska aktivnost faktora VIII opada u većoj ili manjoj mjeri, što von Willebrandovu bolest približava blagim oblicima hemofilije A (otuda i stari naziv bolesti - angiohemofilija).

Klinička slika. Kod žena s obilnom menoragijom, bolest je često mnogo teža nego kod muškaraca. Vrsta krvarenja u težim slučajevima je mješovita, u lakšim slučajevima - mikrocirkulacijsko.

Kod manjih trauma javljaju se krvarenja u koži i potkožnom tkivu, nosu i krvarenje iz materice, često pogrešno smatran disfunkcionalnim, rjeđe - gastrointestinalnim, intrakranijalnim. Hemartroze su rijetke i zahvaćaju samo pojedinačne zglobove, ne dovode do dubokih disfunkcija mišićno-koštanog sistema. Najbolnije su iscrpljujuće i anemične menoragije, zbog kojih je ponekad potrebno pribjeći ekstirpaciji materice.

U trudnoći se von Willebrand faktor u nekim oblicima normalizuje i porođaj teče normalno, u drugim ostaje smanjen i porođaj se komplikuje u nedostatku adekvatne terapije krvarenjem opasnim po život.

Moguće je kombinovati von Willebrandovu bolest s raznim mezenhimalno-vaskularnim displazijama - telangiektazija (Quickova forma), arteriovenski šantovi, prolaps kvržica srčanih zalistaka, slabost ligamentnog aparata itd.

Dijagnoza postavljena prema tipičnom obliku doživotnog krvarenja i detekcije u raznim kombinacijama sledeće znakove: pozitivni testovi na krhkost kapilara; produženje vremena krvarenja, posebno u manžetnom testu (+40 mm Hg) po Ivy-u uz normalan sadržaj trombocita u krvi, njihovu normalnu vrijednost; smanjenje adhezije trombocita na staklo i kolagen, smanjenje njihove aglutinacije pod utjecajem ristocetina i istovremeno smanjenje zgrušavanja krvi u proučavanju aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena.

U većini oblika smanjena je aktivnost von Willebrandovog faktora u plazmi i (ili) trombocitima, kao i nivo antigena koji je povezan s njim. Koagulaciona aktivnost faktora VIII u nekim oblicima je smanjena, u drugim je normalna. Nakon transfuzije svježe donorske plazme ili injekcija krioprecipitata, aktivnost faktora VIII kod von Willebrandove bolesti raste u više i na duži period nego kod hemofilije A. Brojni oblici von Willebrandove bolesti povezani su s pogrešnom raspodjelom ovog faktora između plazme i trombocita (na primjer, malo ih je u trombocitima, mnogo u plazmi, ili obrnuto ) i kršenje njegove multimerne strukture.

Tretman. Uz krvarenje i hirurške intervencije - uvođenje krioprecipitata i mlaza svježe smrznute plazme. Doze i učestalost njihove primjene mogu biti 2-3 puta manje nego kod hemofilije A. Od prvog do zadnji dan menstrualnog ciklusa, kao i kod nazalnih i gastrointestinalnih krvarenja oralno se daje aminokaproična kiselina (8-12 g/dan) ili neki drugi antifibrinolitik ili se radi hormonska hemostaza.

Preventivno a. Izbjegavajte brakove između pacijenata (uključujući i između rođaka) u vezi s rođenjem djece s teškim homozigotnim oblikom bolesti.

Nedostatak faktora XI (hemofilija C)

Nedostatak faktora XI (hemofilija C)- rijetka autozomna nasljedna bolest (češća kod Jevreja), koju karakteriše slab prekršaj unutrašnji mehanizam početne faze koagulacije krvi, odsutnost ili neznatna težina krvarenja.

Klinička slika. Najčešće je bolest asimptomatska i slučajno se otkrije tokom proučavanja sistema zgrušavanja krvi. Spontano krvarenje je odsutno ili je neznatno. Povrede i operacije u nekim slučajevima (ne uvek čak ni kod istog pacijenta) su komplikovane krvarenjem.

Dijagnostika temelji se na otkrivanju kršenja početne faze koagulacije krvi (APTT) s normalnim protrombinskim i trombinskim vremenom. Kod korektivnih testova, poremećaj se koriguje dodatkom normalnog BaSO2 – plazme i normalnog seruma (za razliku od najblažih oblika hemofilije A i B).

Tretman. U većini slučajeva nije potrebno liječenje. Tokom operacija i porođaja komplikovanog krvarenjem, mlazne transfuzije svježe smrznute plazme.

Prevencija isto kao i kod von Willebrandove bolesti.

Disprotrombija

Disprotrombija- hemoragijska dijateza uzrokovana nasljednim nedostatkom faktora protrombinskog kompleksa - VII (hipoprokonvertinemija), X (Stuart-Prauerova bolest), II (hipoprotrombinemija) i V (hipoakcelerinemija). Nedostatak ovih faktora često se javlja kao stečeni defekt u sistemu hemostaze, ali retko (faktori VII, X, V) ili izuzetno retko (faktor II) kao nasledni defekt.

Klinička slika. U lakšim oblicima - mikrocirkulacijski, u težim oblicima - mješoviti tip krvarenja. Hemartroze su rijetke (uglavnom kod nedostatka faktora VII).

Dijagnoza. U svim oblicima, protrombinsko vrijeme je značajno produženo (smanjeno protrombinski indeks) pri normalnom trombinskom vremenu. Intrinzični mehanizam zgrušavanja (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) je poremećen kod manjka faktora X, V i II, ali ostaje normalan kod nedostatka faktora VII. Diferencijacija manjka faktora X, V i II vrši se pomoću korektivnih testova, testova sa zmijskim otrovima, kvantifikacija svaki od faktora.

Stečeni oblici deficita faktora protrombinskog kompleksa

Stečeni oblici deficita faktora protrombinskog kompleksa najčešće zbog uzimanja indirektnih antikoagulansa (kumarina – pelentan, sinkumar i dr., fenilina), nedostatka K-vitamina kod opstruktivne žutice i crijevne disbakterioze, teškog oboljenja jetre, sistemske amiloidoze, prekomjerne depresije ovih faktora (ispod 20% norma) do 3-7. dana nakon rođenja (hemoragijska bolest novorođenčeta). Međutim, treba uzeti u obzir da u ovim situacijama često dolazi do krvarenja zbog istovremenog razvoja DIC-a.

Klinička slika. Kompleksni stečeni nedostatak faktora zavisnih o vitaminu K se u početku manifestuje petehijalno-modričnim krvarenjem (posebno krvarenja na mestima uboda, krvarenja iz nosa i gingive, hematurija), zatim opsežnijim modricama i hematomima u leđima, retroperitonealnom prostoru, hemoragijama u peritoneum i zid crijeva, često oponašajući akutni abdomen, kredasto, ponekad sa cerebralnim krvarenjima.

Dijagnoza utvrđeno prisustvom hemoragičnog sindroma i karakterističnim poremećajima hemostaze - naglo smanjenje protrombinskog indeksa i koagulacije u općim testovima koagulacije (APTT) s normalnim trombinskim vremenom, nivoom fibrinogena, negativnim parakoagulacijskim testovima, normalnim brojem trombocita u krvi. Uzmite u obzir prethodne bolesti i izloženosti, uključujući mogućnost trovanja kumarinom ( dozni oblici, otrov za pacove itd.).

Tretman. Uz nasljedni nedostatak faktora protrombinskog kompleksa, nadomjesna terapija (svježe smrznuta plazma, intravenska injekcija PPSB). Kod stečenih oblika - ista terapija i uvođenje preparata vitamina K rastvorljivih u vodi (Vikasol, Kanavit, Kanakion) do zaustavljanja krvarenja i normalizacije protrombinskog vremena.

Disfibrinogenemija

Disfibrinogenemija- nasljedne molekularne anomalije fibrinogena, koje karakterizira ili usporavanje zgrušavanja ovog proteina pod utjecajem trombina i enzima sličnih trombinu, ili njegovom nepravilnom polimerizacijom, ili promjenom osjetljivosti na fibrinolizin (plazmin). Krvarenje (obično blage petehijalne modrice) se otkriva samo u nekim oblicima, dok u većini oblika nema opasnosti od krvarenja ili postoji sklonost trombozi.

Tretman u većini slučajeva nije prikazano; u akutnim okolnostima (velike operacije, multipla tromboza) - plazmafereza sa zamjenom istom zapreminom svježe smrznute plazme (800-1000 ml dnevno 2-3 dana).

Hemoragijski sindrom je sklonost krvarenju, koja se javlja kao rezultat kršenja homeostaze u ljudskom tijelu. Bolest karakterizira krvarenje iz krvnih žila, krvarenja u sluznicama i krvarenja na koži. Sindrom može biti akutni i hronični oblik nalazi se kod odraslih i djece. Prema medicinskoj statistici, žene su sklonije krvarenju.

Uzroci hemoragičnog sindroma

Mehanizam razvoja bolesti zasniva se na:

• patologija u ćelijska struktura plovila;
• kršenje funkcija krvnih elemenata i aktivnosti enzima odgovornih za zgrušavanje krvi;
• poremećaji koagulacije u cirkulatornom sistemu.

Postoji niz bolesti protiv kojih se razvija hemoragični sindrom:

• trombocitopatija i trombocitopenija;
• nedostatak protrombina;
• telangiektazija i vaskulitis;
• Werlhofova bolest;
• leukemija;
• hepatitis, hepatoza, ciroza jetre;
• neoplazme;
• teške virusne infekcije;
• sepsa.

Glavni uzroci hemoragičnog sindroma su:

• trombocitopenija je smanjenje broja trombocita, bolest može biti autoimuna (nasljedna) ili se manifestirati nakon teške infekcije, zloupotrebe lijekova, nastati pri izlaganju zračenju, onkološkim bolestima;
• trombocitopatija - patologija funkcije trombocita, s njihovim normalnim brojem u krvi. Bolest je zbog genetski poremećaji ili izloženost fizičkim, hemijskim, biološkim faktorima;
• Poremećaji koagulacije su uzrokovani promjenama u sistemu zgrušavanja krvi. Uzroci, kao iu prethodnom slučaju, su nasljeđe i vanjski utjecaji;
• vazopatija, patologija zidova krvnih žila, povećanje njihove propusnosti i disfunkcija. Uzrokuju ih genetski defekti ili opsežne upalne promjene.

Vrste bolesti

Trenutno postoji pet vrsta hemoragičnog sindroma.

1. Petehijalno-pjegavi. Ovu vrstu sindroma karakterizira pojava modrica različitog promjera na ljudskom tijelu. Uzrok je poremećaj krvarenja zbog nasledni faktori ili stečeni poremećaji aktivnosti trombocita i proizvodnje fibrinogena.
2. Sindrom tipa hematoma manifestira se na pozadini hemofilije, genetska bolest krv. U slučaju ozljede, u mekim tkivima se mogu formirati unutrašnji hematomi koji uzrokuju veliku oteklinu i bol.
3. Mikrocirkulacijski tip krvarenja karakterističan je za DIC, von Willebrandovu bolest, kao i za predoziranje tromboliticima i antikoagulansima. Bolest se manifestuje velikim hematomima u retroperitonealnom prostoru i petehijalnim hemoragičnim osipom na koži.
4. Ljubičasta, ova vrsta sindroma prati tok vaskulitisa infektivne i imunološke etiologije. Karakterizira ga eritem kože, sklonost crijevnom krvarenju i razvoj nefritisa.
5. Angiomatozni izgled se razvija u područjima vaskularnih patologija, glavni simptom je uporno krvarenje stalne lokalizacije.

Simptomi bolesti

Simptomatologija patologije sastoji se od lokalizacije krvarenja i prirode kožnih osipa.

Često se javlja krvarenje nakon traume, značajno fizička aktivnost, teški stres, pregrijavanja ili hipotermije, a ponekad jednostavno bez očitih razloga, spontano.

Svaki od pet tipova sindroma karakterizira osip: od malih petehija do velikih nekrotičnih hematoma, uočavaju se i angiektazije (posebni vaskularni uzorci na površini kože, u obliku snopova).

U klinici bolesti, epigastrični bolovi i povećanje zglobova i limfnih čvorova, simptomi intoksikacije i upale, nagli pad krvni pritisak, nesvjestica, povećanje jetre i slezene.

Dijagnoza hemoragijskog sindroma

U početnoj fazi pažljivo se prikuplja anamneza, preciziraju se vrijeme početka bolesti, mogući provokativni faktori. Razjašnjena je glavna patologija zbog koje se bolest razvila i popratne kronične bolesti.

Na pregledu, takvi pacijenti imaju mršavljenje izgled, bleda koža, žale se na slabost i gubitak efikasnosti. Prilikom pregleda liječnici često koriste metodu štipanja, stiskanjem kože mogu se uočiti karakteristična petehijalna krvarenja.

Za potvrdu bolesti koriste se laboratorijske pretrage krvi:

• opšta analiza, sa posebnom pažnjom na broj trombocita;
• o zgrušavanju krvi i trajanju krvarenja;
• tokom stvaranja krvnog ugruška;
• za protrombin i fibrinogen;
• za toleranciju na heparin.

Propisuje se analiza urina, prema indikacijama, spinalna punkcija, biopsija koštane srži. Pod sumnjom na nasljednog uzroka krvarenja uradite genetske testove.

Komplikacije

Posljedice sindroma mogu biti posthemoragijska anemija, eritrocitoza, promjene na mekim tkivima, deformiteti zglobova, oslabljen imunitet.

Liječenje bolesti

Terapija bolesti ovisi o uzroku koji je izazvao sindrom. Opšti principi tretmani bolesti uključuju:

• upotreba hemostatskih sredstava: vikasol (sintetski analog vitamina K), kalcijum hlorid, vitamin C;
• lokalno liječenje krvarenja na koži: suhi trombin, homeostatske spužve, aminokaproična kiselina;
• transfuzija krvi i njenih frakcija (u slučajevima velikog gubitka krvi);
• potpornu i simptomatsku terapiju.

Kod bolesti uzrokovanih disfunkcijom trombocita koriste se glukokortikosteroidi, imunoglobulini i plazmafereza. S vaskulitisom - nesteroidni protuupalni lijekovi, imunosupresivi. Kod hemofilije se uvode faktori koji nedostaju u sistemu zgrušavanja krvi.

Prevencija hemoragičnog sindroma

Prevencija razvoja ove bolesti zavisi od bolesti koja ju je izazvala.

• U slučaju poremećaja sistema zgrušavanja krvi preporučuje se konzumacija hrane bogate vitaminom K, dobra ishrana sa prevagom proteinske hrane, povrća i voća.
• Kod hemofilije potrebno je izbjegavati ozljede, rane, modrice.

Sve osobe koje su sklone krvarenju treba da se podvrgnu kompletnom pregledu i da dobiju odgovarajući tretman.

Hemoragijski sindrom(kožno-hemoragični sindrom) je sklonost krvarenju iz kože i sluzokože. U ovom slučaju može se primijetiti spontano oslobađanje krvi iz netaknutih žila. Sindrom je povezan s promjenama u jednoj ili više karika hemostaze - tjelesnom sistemu koji održava krv u tekućem stanju, pomaže u zaustavljanju krvarenja i rastvaranju krvnih ugrušaka koji su ispunili svoje funkcije.

Razlozi za razvoj hemoragičnog sindroma

Najčešće se hemoragijski sindrom razvija u pozadini sekundarne trombocitopatije i trombocitopenije, nedostatka faktora protrombinskog kompleksa, trombohemoragijskog sindroma i kapilarne toksikoze. U nekim slučajevima, pojava patologije povezana je s Wergolfovom bolešću, hemofilijom i nedostatkom protrombina u krvi.

Također može uzrokovati razvoj hemoragičnog sindroma terapija lijekovima sa dugotrajna upotreba visoke doze lijekovi koji ometaju agregaciju trombocita i proces (antitrombocitni agensi i antikoagulansi). Upravo je ovaj faktor nedavno postao čest uzrok ove patologije. Psihogeni faktori takođe nisu isključeni.

Simptomi i vrste hemoragijskog sindroma

Glavne manifestacije sindroma su krvarenje razne vrste i stepen složenosti i kožne hemoragične erupcije. Krvarenje može nastati spontano ili kao rezultat utjecaja određenih vanjski faktori: fizički napor, hipotermija, povreda. Kožne manifestacije su raznolike, mogu biti u obliku petehijskih krvarenja, opsežnih modrica, osipa s ulcerozno-nekrotičnom površinom itd.

Postoji pet vrsta hemoragijskog sindroma. Navodimo i opisujemo svaku od njih:

1. Hematom- tipičan je za hemofiliju, nedostatak faktora zgrušavanja krvi. U ovom slučaju dolazi do masivnih krvarenja u mišićima, mekih tkiva i velikih zglobova, praćenih bolovima. Kao rezultat, postepeno se razvijaju disfunkcije mišićno-koštanog sistema.
2. mikrokružna(petehijalno-pjegave) - karakteristična su površinska krvarenja ispod kože, modrice koje nastaju uz najmanju traumu. Ovaj tip se češće javlja kod trombocitopatije, nedostatka fibrina, nasljednog nedostatka faktora koagulacije.
3. Mikrocirkulacijski hematom(mješoviti) - karakterizira pojava petehijalno-pjegavih krvarenja i velikih hematoma, dok su krvarenja u zglobove izuzetno rijetka. Kod mješovitog tipa dijagnosticira se nedostatak faktora zgrušavanja krvi, predoziranje antikoagulansima, trombohemoragični sindrom, von Willebrandova bolest.
4. Vaskulitis ljubičasti- karakteristična je pojava krvarenja u obliku purpure, moguć je dodatak nefritisa i crijevnog krvarenja. Ova vrsta hemoragijskog sindroma javlja se kod vaskulitisa i trombocitopatije.
5. Angiomatozni- opaža se kod telangiektazija, angioma i karakteriziraju ga uporna krvarenja u područjima vaskularnih patologija.

Dijagnoza hemoragijskog sindroma

Da bi se potvrdila dijagnoza, potreban je niz studija, uključujući:

Liječenje hemoragijskog sindroma

Principi liječenja pacijenata s hemoragičnim sindromom određeni su uzrocima patologije, težinom simptoma i komorbiditeti. U pravilu se propisuje medikamentozna terapija uz primjenu vitamina K, hemostatika, askorbinske kiseline i dr. U nekim slučajevima se preporučuje transfuzija plazme i krvnih komponenti.

At normalno funkcionisanje Hemostatski mehanizmi krvarenja se ne razvijaju spontano, a povrede većine krvnih žila (s izuzetkom oštećenja velikih arterija, glavnih vena i vaskularne mreže parenhimskih organa) ne ugrožavaju život pacijenta zbog lokalnog stvaranja fibrinskog ugruška na mjesto oštećenja vaskularnog korita. Brojni defekti koagulacije onemogućavaju fiziološku implementaciju hemostatskih reakcija, dakle, uz grube povrede sistema hemostaze, čak i male vaskularno oštećenje može uzrokovati smrt pacijenta. Također treba uzeti u obzir da kod značajnog broja pacijenata hemoragijski sindrom nije uzrokovan vaskularnom ozljedom, već drugim uzrocima ( upalni proces, odvajanje placente, destrukcija sluzokože ili hormonski izazvano odbacivanje endotela tokom menstruacije itd.).

priroda obezbeđena ljudsko tijelo prilično širok raspon koncentracija za svaki od faktora koagulacije. Osim toga, razina izoliranog smanjenja bilo kojeg faktora koagulacije, koji uzrokuje krvarenja, približno je 5-10 puta niža od prosječne vrijednosti norme.

Vrlo je važno otkriti hemostatski defekt što je prije moguće, jer pacijenti s čak i umjerenim krvarenjem tijekom i/ili nakon kirurške intervencije, porođaja, mogu izgubiti prilično veliku količinu krvi. U takvim situacijama ljekar više neće moći da razjasni dijagnozu, jer krvarenja opasna po život često izazivaju konzumnu koagulopatiju, koja će rezultirati depresijom većine komponenti sistema hemostaze (trombociti, fibrinogen i mnoge druge), što neće dozvoliti identifikaciju hemostatskog defekta koji je u osnovi nekontrolisanog krvarenja.

Godine 1975. prof. Z.S. Barkagan je razvio jednostavan, ali vrlo visok korisna klasifikacija varijante krvarenja. Autor ove klasifikacije je identifikovao pet glavnih tipova krvarenja: hematom, mikrocirkulacija, mešana, vaskulitno-ljubičasta i angiomatozna. U tabeli. 2.3 prikazuje karakteristike ovih pet vrsta krvarenja, a takođe pokazuje kod kojih hemoragijskih bolesti se razvija jedna ili druga varijanta. Unatoč svojoj jednostavnosti, ova klasifikacija odražava ne samo kliničke i morfološke karakteristike krvarenja, već i patogenetske mehanizme koji ih uzrokuju, pa je učinkovit dijagnostički alat već oko 40 godina.

Uzroci hemoragičnog sindroma

HS zbog poremećaja zgrušavanja krvi (koagulopatija):

• Hemofilija.
• nedostatak protrombina.
• Predoziranje antikoagulansima.

HS zbog poremećenog formiranja trombocita:

• Werlhofova bolest.
• Simptomatska trombocitopenija.
• Trombocitopatije.

3. HS zbog vaskularnih lezija (vazopatija):

• hemoragični vaskulitis.
• Hemoragijske telangiektazije.

Postoji 5 vrsta krvarenja

1. tip hematoma. Karakteriziraju ga masivna bolna krvarenja u mišićima, kao iu velikim zglobovima. Ovaj tip je karakterističan za hemofiliju.
2. Petehijalno-pjegavi tip (plavkast). Karakteriziraju ga bolna površinska krvarenja u koži, modrice. Hemoragije se javljaju uz neznatnu traumu (na primjer, pri mjerenju krvnog tlaka). Ovaj tip je karakterističan za trombocitopatiju, može biti sa nedostatkom fibrina, nekim faktorima koagulacije (X, V, II).
3. Mješoviti tip modrica-hematoma. Karakterizira ga kombinacija petehijalno-pjegavog krvarenja s velikim hematomima u odsustvu krvarenja u zglobovima (za razliku od tipa hematoma). Ovaj tip se opaža kod nedostatka faktora XIII, predoziranja antikoagulansa, sa konstitucijskim trombocitopatijama.
4. Vaskulitno-ljubičastog tipa. Karakteriziraju ga krvarenja na koži u obliku purpure. Ovaj tip je karakterističan za hemoragični vaskulitis i trombocitopatiju.
5. angiomatozni tip. Karakteriziraju ga ponavljajuća krvarenja određene lokalizacije. Ovaj tip se opaža kod telangiektazija, angioma.

Petechia - mrlja male veličine (1-3 mm) određenog oblika ljubičasto-crvene boje. Ne nestaje kada se pritisne.
Purpura je potkožni sloj tkiva, promijenjen uslijed krvarenja, ljubičaste ili crveno-smeđe boje, lako vidljiv kroz epidermu.
Ehkimoza je hemoragična mrlja (veća od petehije) koja je plava ili ljubičasta.

Simptomi i znaci hemoragijskog sindroma

Kliničku sliku čine simptomi krvarenja različite lokalizacije i kožni hemoragični osip.

Krvarenje može nastati spontano ili pod utjecajem vanjskih faktora: hipotermija, fizički stres, lakše ozljede. Kožne manifestacije hemoragijske dijateze su raznolike - od malih petehijskih osipa i modrica do konfluentnih krvarenja s ulcerozno nekrotiziranom površinom. Raznolikost kliničkih manifestacija sindroma odgovara pet vrsta krvarenja.

Hemoragijske manifestacije mogu se kombinirati sa zglobnim sindromom (artralgija, hemartroza), abdominalni sindrom može doći do povećanja temperature.

Hemoragijski sindrom se može uočiti kod bolesti kao npr maligne neoplazme, hepatitis i ciroza jetre, leukemija, sepsa, sistemske bolesti vezivnog tkiva, teške infekcije itd. U takvim slučajevima kliničku sliku sastojat će se od simptoma osnovne bolesti i simptoma hemoragijske dijateze.

Laboratorijska i instrumentalna istraživanja

1. raspoređeno klinička analiza krv sa brojem trombocita.
2. vrijeme zgrušavanja.
3. trajanje krvarenja.
4. Vrijeme povlačenja krvnog ugruška.
5. Krv za protrombin i fibrinogen.
6. Tolerancija plazme na heparin.
7. Opća analiza urina.
8. Sternalna punkcija prema indikacijama.

Po potrebi se može proširiti obim laboratorijskih studija (trombinsko i protrombinsko vrijeme, određivanje aktivnosti faktora koagulacije, određivanje antihemofilnog globulina, ispitivanje adhezivno-agregativne funkcije trombocita, vrijeme rekalcifikacije).

Faze dijagnostičke pretrage

1. Osnova dijagnostičkog algoritma je prisustvo hemoragijskog sindroma. U tu svrhu, prilikom prikupljanja pritužbi, potrebno je razjasniti lokaciju i prirodu krvarenja, učestalost krvarenja, utvrditi da li je krvarenje povezano s nekim provocirajućim faktorom ili se javlja spontano, itd.
2. Drugi korak je anamneza i fizički pregled. Ako se bolest manifestira od ranog djetinjstva, pretpostavka o nasljednoj ili kongenitalnoj prirodi bolesti je prirodna (u ovom slučaju važno je prikupiti podatke o prisutnosti sličnih simptoma kod najbližih rođaka).

Budući da je većina stečenih hemoragijskih dijateza simptomatska, potrebno je razjasniti prisutnost osnovne patologije. To može biti oboljenje jetre, leukemija, radijaciona bolest, aplastična anemija, sistemske bolesti vezivnog tkiva. Krvarenje može biti povezano sa lijekovi koji utiču na funkciju trombocita (aspirin) ili zgrušavanje krvi (antikoagulansi).

Objektivni pregled podrazumijeva detaljan pregled kože koji će utvrditi prirodu i vrstu hemoragijskih manifestacija. Obavezno je pregledati sluznicu, jer se krvarenja mogu locirati ne samo na koži, već i na sluznicama. U nekim slučajevima, angioektazije se mogu naći u obliku vaskularnih paukova ili jarko crvenih čvorova koji strše iznad površine kože. One su karakteristične za nasljednu vaskularnu displaziju (Rendu-Oslerova bolest) ili mogu biti stečene (na primjer, s cirozom jetre).

Povećanje zglobova uz ograničenje njihove pokretljivosti javlja se kod hemofilije. Ovi poremećaji su rezultat krvarenja u zglobovima (hemartroze).

Kod hemoragičnog vaskulitisa može doći do blagog povećanja limfni čvorovi. Autoimuna trombocitopenija je praćena povećanjem slezene.

Testovi na otpornost (lomljivost) kapilara mogu imati dijagnostičku vrijednost:

1. Simptom Rumpel - Leede - Konchalovsky.
2. Simptom štipanja - ako uštinete kožu ispod ključne kosti, pojavit će se petehijalna krvarenja. Kada se usisna kantica nanese na kožu, pojavljuju se petehijalne hemoragije. Ovi testovi su pozitivni na trombocitopeniju, hemoragični vaskulitis i uzimanje antikoagulansa.
3. Dodatne metode istraživanja pomoći će u postavljanju konačne dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza hemoragijskog sindroma

Krvarenje se može otkriti kod bolesti u čijoj patogenezi nema defekta u sistemu hemostaze, pa je najveća poteškoća u pregledu takvih pacijenata utvrditi etiologiju hemoragičnog sindroma. S defektima u sistemu hemostaze, krvarenja različite lokalizacije i druge kliničke manifestacije hemostatske disfunkcije, u pravilu se međusobno kombiniraju (na primjer, epistaksa i krvarenje iz maternice), formirajući ideju o sistemskim manifestacijama koje su vrlo karakteristično za većinu hemoragijskih bolesti. Osim toga, kod hemoragijskih bolesti i sindroma, rekurentna krvarenja se često kombiniraju s kroničnom posthemoragijskom anemijom. Međutim, u broju klinički slučajevi postoje i lokalne hemoragijske manifestacije bez drugih simptoma krvarenja i nedostatka željeza. U prisustvu lokalnih krvarenja ili oligosimptomatskog krvarenja, može se isključiti samo hemoragijska bolest laboratorijska istraživanja sistemi hemostaze. Ako se pronađe jedna ili dvije kliničke manifestacije krvarenja, korisno je razmotriti njihovu povezanost s hemoragijskom bolešću.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze razne vrste hemoragijsku dijatezu treba voditi sljedećim razmatranjima.

1. Identifikacija koagulopatije iz grupe hemoragijskih dijateza zasniva se na kliničke karakteristike krvarenja (tip hematoma, često hemartroze, odloženo krvarenje), laboratorijske studije koagulacije (produženje vremena zgrušavanja, trombinskog, protrombinskog i tromboplastinskog vremena), kao i negativni rezultati testova na krhkost kapilara.
2. Hemoragijsku dijatezu zbog poremećenog formiranja trombocita karakterizira petehijalno-pjegavi tip krvarenja i krvarenja iz sluznice, pozitivni testovi na krhkost kapilara (simptom podveza, štipanje), smanjenje broja trombocita ili njihovo funkcionalno zatajenje .
3. Vazopatije se dijagnosticiraju na osnovu vaskulitis-ljubičastog ili angiomatoznog tipa krvarenja i nepromijenjenih laboratorijskih podataka.
4. Dijagnoza nasljednih oblika zasniva se na proučavanju porodične anamneze i laboratorijskih podataka.
5. Dijagnoza simptomatskih oblika zasniva se na identifikaciji kliničkih znakova jedne ili druge (glavne) bolesti, uzimajući u obzir osobitosti manifestacije hemoragičnog sindroma. Ostale stečene hemoragijske dijateze mogu se dijagnosticirati tek nakon isključivanja simptomatskih varijanti.

Taktika bolničara za hemoragični sindrom

1. U slučaju krvarenja obezbediti hitna pomoć koliko je potrebno i moguće.
2. Ukoliko se identifikuje pacijent sa hemoragičnim sindromom, dati uput za konsultaciju sa lekarom.
3. Nakon postavljanja dijagnoze, bolničar prati pacijente koji su podvrgnuti lekarskom pregledu, radeći u kontaktu sa lekarom.
4. Bolničar bi trebao poznavati sve pacijente sa hemofilijom u svom području i imati ideju o tome moderne načine njegov tretman (koncentrat faktora koagulacije VIII - u lakšim slučajevima 10-15 jedinica/kg, u težim slučajevima 25-40 jedinica/kg po kursu lečenja; kod krvarenja u šupljini lobanje, grudnog koša, abdomena početna doza je 40-50 jedinica./kg).

Hemoragijske bolesti i sindromi - patološka stanja, koju karakterizira pojačano krvarenje kao rezultat insuficijencije jednog ili više elemenata hemostaze. U ovom članku ćemo pogledati glavne znakove i simptome hemoragijskih bolesti kod ljudi.

Hemoragijske bolesti i sindromi

Znakovi hemoragijskih bolesti

Krvarenje u nasljednoj hemoragijskoj telangiektaziji nastaje zbog nedovoljne razvijenosti subendotelnog okvira malih krvnih žila i inferiornosti endotela u određenim područjima vaskularnog kreveta. U djetinjstvu ili adolescenciji formiraju se tanki, lako ozlijeđeni mali angiomi; u nekim slučajevima se formiraju arteriovenski šantovi u plućima i drugim organima. Inferiornost mezenhimskih tkiva može se manifestirati i povećanom rastezljivošću kože ("gumena koža"), slabošću ligamentnog aparata (uobičajene dislokacije, prolaps kvržica srčanih zalistaka). Rijetko ova bolest dovodi do smrti od akutne posthemoragijske anemije, kada se npr. karotidnih arterija ne mogu prestati krvarenje iz nosa. Možda kombinacija sa von Willebrandovom bolešću.

Simptomi hemoragijskih bolesti

Bolest se manifestuje rekurentnim krvarenjem iz telangiektazija, koje se najčešće nalaze u nosnoj šupljini. Rjeđe, telangiektazije krvare na rubu usana, sluznice usne šupljine, ždrijela i želuca. Broj telangiektazija (i, shodno tome, krvarenja iz njih) povećava se tokom puberteta i u dobi od 20-30 godina. S stvaranjem arteriovenskih šantova može se razviti kratak dah, cijanoza i hipoksična eritrocitoza. Možda kombinacija sa prolapsom kvržica srčanih zalistaka (šumovi, aritmija), hipermobilnošću zglobova, dislokacijama i drugim poremećajima uzrokovanim inferiornošću mezenhimskih tkiva, kao i s nedostatkom von Willebrandovog faktora. Može se razviti ciroza jetre.

Oblici hemoragijskih bolesti i sindroma

Odrediti nasljedne i stečene oblike hemoragijskih bolesti i sindroma.

Nasljedni oblici su povezani sa genetski determiniranim patoloških promjena vaskularnog zida, abnormalnosti megakariocita, trombocita, adhezivnih proteina plazme i faktora plazme koagulacionog sistema krvi.

Stečeni oblici u većini slučajeva nastaju zbog:

• oštećenje krvnih žila imunološke, imunokompleksne, toksikoinfektivne i dismetaboličke etiologije;
• oštećenje megakariocita, trombocita različite etiologije;
• patologija adhezivnih proteina krvne plazme i faktora koagulacionog sistema krvi;
• multifaktorski poremećaji sistema zgrušavanja krvi ( akutni sindromi ICE).

Klasifikacija hemoragijskih bolesti

Prema patogenezi, razlikuju se sljedeće grupe hemoragijskih bolesti i sindroma:

Zbog primarne lezije vaskularnog zida sa mogućim sekundarnim razvojem poremećaja koagulacije i trombocita. Ova grupa uključuje nasljednu hemoragijsku Randu-Oslerovu telangiektaziju, Ehlers-Danlosov sindrom, Marfanov sindrom, džinovske hemangiome u Kazabach-Merrittovom sindromu, hemoragični vaskulitis Schoenlein-Genoch, eritem, hemoragične groznice, hipovitaminoza C i B, itd.

Uzrokuje primarna lezija megakariocitno-trombocitne klice.

trombocitopenija: preraspodjela trombocita i njihovo odlaganje u slezeni; povećana destrukcija (npr. kod SLE; u ovu grupu spada i idiopatska trombocitopenična purpura); povećana potrošnja trombocita i stvaranje tromba (DIC, trombotička trombocitopenična purpura); upotreba nekih droga.

Trombocitopatije: stanja karakterizirana abnormalnim trombocitima i/ili kršenjem njihovih funkcija. Najčešći među njima su Glanzmanova trombastenija i von Willebrandova bolest.

Uzrokuju poremećaji zgrušavanja krvi (koagulopatija):

• nasljedna koagulopatija: hemofilija A, hemofilija B, von Willebrandova bolest, nedostatak faktora zgrušavanja krvi;

• stečene koagulopatije: koagulopatije zavisne od vitamina K (javljaju se kod zatajenja jetre, malapsorpcije vitamina K, nutritivnog nedostatka vitamina K, uzimanja lijekova kao što je kumarin), DIC, patologija jetre (dovodi do manjka mnogih faktora zgrušavanja), patološki inhibitori zgrušavanja ("lupus" antikoagulant; specifični inhibitori koagulacije - AT, specifični za pojedinačne proteine ​​koagulacije);

• kršenja stabilizacije fibrina, povećana fibrinoliza, uključujući liječenje direktnim i indirektnim antikoagulansima, fibrinoliticima (streptokinaza, urokinaza, alteplaza, itd.);

• drugi stečeni poremećaji zgrušavanja: nedostatak faktora zgrušavanja može nastati kada somatske bolesti(na primjer, kod amiloidoze - nedostatak faktora X).

Uzrokuju složeni poremećaji različitih dijelova sistema zgrušavanja krvi (akutni DIC sindromi).

Kao posebna grupa izdvajaju se različiti oblici tzv. umjetnog krvarenja koje uzrokuju sami pacijenti (npr. mentalnih poremećaja) mehaničkom traumatizacijom tkiva (čupanjem ili sisanjem modrica, traume sluzokože i sl.), uzimanjem hemoragičnih lijekova (najčešće indirektnih antikoagulansa: kumarin, fenilin itd.), samomučenjem ili sadizmom.

Krvarenje kod hemoragijskih bolesti

Postoje sljedeće vrste krvarenja:

Kapilarno, odnosno mikrocirkulacijsko (petehijalno-modrice) - vrstu krvarenja karakterišu petehijalni osip, modrice i ekhimoze na kože i sluzokože. Često u kombinaciji sa pojačanim krvarenjem sluzokože (krvarenje iz nosa, menoragija). Mogući razvoj teških krvarenja u mozgu. Ova vrsta krvarenja je karakteristična za trombocitopeniju i trombocitopatije, von Willebrandovu bolest, nedostatak faktora protrombinskog kompleksa (VII, X, V i II), neke varijante hipo- i disfibrinogenemije, umjereno predoziranje antikoagulansima. Kod nasljednih trombocitopatija obično se bilježi oblik krvarenja u obliku modrica, petehijalni osip nije tipičan.

Hematomski tip krvarenja karakteriziraju bolna, intenzivna krvarenja u potkožnom tkivu, mišićima, velikim zglobovima, u peritoneumu i retroperitonealnom prostoru. Hematomi mogu dovesti do kompresije živaca, razaranja hrskavice i koštanog tkiva, te disfunkcije mišićno-koštanog sistema. Ponekad se razvija bubrežno i gastrointestinalno krvarenje. Produljeno krvarenje karakteristično je za posjekotine, rane, nakon vađenja zuba i hirurških intervencija, često dovode do razvoja anemije. Ova vrsta krvarenja uočava se kod nekih nasljednih poremećaja zgrušavanja krvi (hemofilija A i B, teški nedostatak faktora VII), stečene koagulopatije, praćene pojavom inhibitora faktora VIII, IX, VIII + V u krvi i sa predoziranja antikoagulansima, kao i kod nasljedne trombocitopatije s odsustvom faktora 3. ploče.

Mješoviti kapilarno-hematomski tip krvarenja karakteriziraju petehijalno-modrični osip, u kombinaciji s opsežnim gustim krvarenjima i hematomima. Uočavaju se kod nasljednih (teški nedostatak faktora VII i XIII, teški oblik von Willebrandove bolesti) i stečenih (akutni DIC sindromi, značajno predoziranje direktnim i indirektnim antikoagulansima) poremećaja.

Vaskulitno-ljubičastu vrstu krvarenja karakteriziraju hemoragični ili eritematozni (na inflamatornoj osnovi) osip, moguć je razvoj nefritisa i crijevno krvarenje; uočeno kod infektivnog i imunološkog vaskulitisa.

Angiomatozni tip krvarenja karakterizira uporno, strogo lokalizirano krvarenje povezano s lokalnom vaskularnom patologijom. Promatrano kod telangiektaza, angioma, arteriovenskih šantova.

Dijagnoza hemoragijskih bolesti

Opća dijagnoza hemoragijskih bolesti i sindroma zasniva se na sljedećim osnovnim principima:

Određivanje vremena početka, recepta, trajanja bolesti i karakteristika njenog toka: počev od rane godine ili kod odraslih, akutni ili postepeni razvoj hemoragičnog sindroma, nedavnog ili dugotrajnog (kroničnog, rekurentnog) tijeka.

Identifikacija, ako je moguće, nasljedne geneze krvarenja (sa specifikacijom vrste nasljeđivanja) ili stečene prirode bolesti. Razjašnjenje moguće veze između razvoja hemoragičnog sindroma i prethodnih patoloških procesa, uticaja (uključujući i terapijske - upotreba lijekova, vakcinacija itd.) i pozadinskih bolesti (bolesti jetre, leukemije, infektivnih i septičkih procesa, traume, šoka) .

Određivanje preovlađujuće lokalizacije, težine i vrste krvarenja. Na primjer, kod Rendu-Oslerove bolesti dominiraju uporna krvarenja iz nosa (često je to jedino klinička manifestacija); s patologijom trombocita - povećana sklonost modricama, krvarenju iz maternice i nosa, s hemofilijom - duboki hematomi i krvarenja u zglobovima.

U diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir značajne razlike u prevalenciji pojedinih hemoragijskih bolesti: neke od njih su izuzetno rijetke, dok druge čine veliku većinu slučajeva krvarenja koji se susreću u kliničkoj praksi.

Nasljedna hemoragijska telangiektazija

Nasljedna hemoragijska telangiektazija (hemoragijska angiomatoza, Rendu-Oslerova bolest) nasljeđuje se autosomno dominantno.

Laboratorija i instrumentalne metode . Česta i obilna krvarenja mogu dovesti do razvoja posthemoragijske anemije. S stvaranjem arteriovenskih šantova može se razviti eritrocitoza, povećanje koncentracije Hb u krvi; at rendgenski pregled pluća pokazuju pojedinačne zaobljene ili nepravilnog oblika sjene, koje se često pogrešno smatraju tumorima.

Dijagnoza se zasniva na identifikaciji porodične prirode bolesti (međutim, mogući su i sporadični slučajevi) i otkrivanju tipičnih telangiektazija i rekurentnih krvarenja iz njih.