Peritonita perforata acuta. Peritonită

Peritonită

Peritonita (peritonita; anat. peritoneum peritoneum + -itis) - inflamație a peritoneului visceral și parietal, însoțită de intoxicație severă și tulburări semnificative ale homeostaziei; într-un timp scurt duce la leziuni grave, adesea ireversibile, ale organelor și sistemelor vitale. Elementul poate fi primar și secundar. P. primară este rar (mai des la copii) și este cauzată de afectarea peritoneului de către microorganisme care au pătruns pe calea hematogenă, limfogenă sau prin trompele uterine. P. secundar apare ca urmare a raspandirii infectiei din diverse corpuri cavitatea abdominală în caz de inflamație, perforare sau deteriorare.

După evoluția clinică, se disting peritonita acută și cronică. P. cronică, de regulă, are o etiologie specifică (de exemplu, în tuberculoză) și nu este luată în considerare în acest articol.

În funcție de prevalența procesului inflamator, există P. local delimitat și nelimitat, peritonite difuze și difuze (generale). Localul P. este localizat numai în imediata apropiere a sursei sale. Uneori are loc o izolare completă a focarului de inflamație prin aderențe sau aderențe cu formarea unui infiltrat sau abces (subdiafragmatic, subhepatic, interintestinal etc.). Peritonita difuză se extinde la două sau mai multe zone anatomice ale abdomenului. Înfrângerea tuturor părților peritoneului se numește peritonită difuză (generală).

Etiologie. Dezvoltarea P. este cauzată de diverse microorganisme. Aceștia pot fi Escherichia coli, aerobi (enterococi) și anaerobi (peptococi), streptococi, stafilococi, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, reprezentanți ai genului Bacteroides, Klebsiella și Clostridium, precum și gonococi (P. gonoreei), vezi Gonorrheal, P. Mycobacterium tuberculosis ( tuberculosis P. - vezi Tuberculosis extrapulmonary (Extrapulmonary tuberculosis)) și altele. Mai ales adesea agentul cauzal al P. este Escherichia coli. În peste 30% din cazuri se observă o asociere de 2-3 agenți patogeni. P. cauzate de flora anaerobă non-clostridiană se întâlnește mai des. Alocați P. toxic-chimic aseptic, care apare după intrarea în cavitate abdominală sânge, lichid chilos, bilă, suc pancreatic, urină. De regulă, P. aseptic deja după 4-6 ore devine bacterian datorită pătrunderii microorganismelor din intestin în cavitatea abdominală. Bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale duc adesea la peritonită. Cauza principală a P. este apendicita acută distructivă. Alte cauze ale P. pot fi un ulcer gastric perforat si duoden(vezi ulcer peptic), colecistită acută, pancreatită acută, rupturi și răni ale stomacului, intestinului subțire și gros, ficatului, pancreasului, Vezica urinara, perforarea tumorilor, ulcere și diverticuli intestinali, afecțiuni ginecologice acute (salpingită, endo- și parametrite, ruptură de chist ovarian, perforație uterină etc.), procese inflamatorii acute care se dezvoltă în peretele abdominal anterior, țesutul retroperitoneal sau pelvin.

P. postoperator apare mai des din cauza eșecului suturilor anastomozelor organelor goale, de exemplu, după operații la stomac, intestine, vezică biliară, tract urinar și uneori cu suturi sigilate ale anastomozelor din cauza contaminării intraoperatorii a cavitatea abdominală sau aplicarea de ligaturi pe zone mari ale epiploonului și mezenterului, urmată de necroză tisulară distală de ligatură. Apariția și mai ales progresia P. este facilitată de pătrunderea sângelui în cavitatea abdominală, ai cărui produse de descompunere cresc virulența bacteriilor și perturbă în mare măsură. funcții de protecție organism.

Patogeneza. Există trei faze ale procesului patologic. Prima fază este reactivă (primele 24 de ore), caracterizată printr-o reacție la un proces inflamator local, constând din mecanisme de apărare locale și generale și un răspuns nespecific al cortexului hipofizo-suprarenal la stres. A doua fază (până la 3 zile de la debutul bolii) este un complex de reacții ale corpului la intrarea în sânge a toxinelor bacteriene și a produselor de descompunere a proteinelor. Cea mai caracteristică a acestei faze este dezvoltarea șocului endotoxic. A treia fază (după 3 zile sau mai mult) se caracterizează prin decompensarea funcțiilor organelor vitale (ficat, rinichi, inimă), care apare pe fondul simptomelor clinice de șoc septic (vezi șoc infectios-toxic).

În cursul dezvoltării bolii, există o activare secvenţială sau simultană a mecanismelor de apărare. Acestea includ: mecanismul de protecție celulară (acumularea de leucocite și macrofage în focarul inflamației); mecanismul de protecție imunologică realizat de sistemul limfatic al cavității abdominale, celulele mezoteliale și imunoglobulinele; mecanism local de apărare (edem, infiltrare și aderență a epiploonului, mezenterului, intestinelor între ele și cu organul afectat în focarul inflamației, care datorită acestui lucru poate deveni complet separat de restul cavității abdominale). Cu exprimare suficientă a mecanismelor de protecţie şi terapie intensivă poate o scădere treptată, apoi ameliorarea procesului inflamator sau formarea unui abces. Când mecanismele de protecție sunt suprimate, procesul inflamator continuă să se răspândească prin peritoneu, iar P. din local devine difuz. Pe lângă slăbiciunea apărării organismului și virulența ridicată a microorganismelor, progresia și răspândirea peritonitei este facilitată de observarea dinamică nerezonabil de lungă și tratamentul chirurgical întârziat.

P. difuză se poate dezvolta în primul rând, adică. ocolind scena proces local, de exemplu, cu o străpungere a unui abces, perforare sau ruptură a unui organ gol, atunci când o cantitate mare de puroi sau conținut intră rapid în cavitatea abdominală liberă tract gastrointestinal. Încălcările stării funcționale ale sistemelor respirator, cardiovascular și urinar care rezultă din stresul ulterior în timpul progresiei P. sunt intensificate din cauza intoxicației în creștere și a altor mecanisme, printre care rolul principal aparține hipovolemiei, hipoxiei și microcirculației afectate. . Contribuie la apariția acestor procese, paralizia capilară, deshidratarea, redistribuirea lichidului din spațiul interstițial în lumen pat vascular, precum și pareza progresivă a tractului gastrointestinal. Ca urmare a depunerii tot mai mari de sânge în vasele cavității abdominale, debitul cardiac, tensiunea arterială, volumul sanguin circulant scad și hematocritul crește. Ca urmare a hipoxiei și a acidozei intracelulare, funcția ficatului și a rinichilor este brusc perturbată și apare insuficiența hepato-renală acută. Scăderea perfuziei pulmonare afectează semnificativ funcția acestora, ceea ce duce adesea la dezvoltarea acute insuficiență respiratorie. Astfel, dacă la începutul bolii P. este doar un proces inflamator local, atunci cu progresia sa, de regulă, toate organele vitale sunt afectate. organe importanteși sisteme.

Anatomie patologică.În stadiul inițial al P. acută, se observă o reacție standard a peritoneului, indiferent de natura agentului etiologic - bacterian, chimic, enzimatic, mecanic etc. Această reacție se manifestă prin distrugerea învelișului mezotelial, a membranei bazale și a structurilor de țesut conjunctiv ale peritoneului, precum și apariția unor procese exudative intense, însoțite de acumularea de efuziune masivă în cavitatea abdominală. Amploarea procesului inflamator al peritoneului și caracteristicile calitative și cantitative ale exudatului sunt determinate ulterior pe măsură ce boala progresează.

În funcție de natura exudatului, P. se distinge seroasă, fibrinosă, purulentă, hemoragică, putrefactivă etc.

În perioada inițială de inflamație, exudatul are adesea un caracter seros sau seros-fibrinos. Treptat, efuzia seroasă devine purulentă cu un amestec de fibrină. Încă de la început, caracterul hemoragic al exudatului se observă cu carcinomatoză peritoneală, diateză hemoragică, după operații pe cavitatea abdominală. Când un organ gol este perforat, exudatul poate conține un amestec de conținut gastric sau intestinal, bilă etc.

Macroscopic, peritoneul în fazele inițiale ale P. este tern, oarecum hiperemic, acoperit cu un înveliș fibrinos lipicios care formează aderențe libere între ansele intestinale umflate. Placa fibrinoasă este localizată în principal în zona sursei de P. Treptat, peliculele fibrinoase se îngroașă și se organizează cu formarea de aderențe dense, delimitând procesul purulent difuz în cavități separate (Fig. 1). De obicei, astfel de abcese se dezvoltă sub cupolele drepte și stângi ale diafragmei, precum și între buclele intestinelor (abces interintestinal).

Microscopic (Fig. 2) în stadiul incipient al P., se observă descuamarea mezoteliului, hiperemie și edem al stratului de țesut conjunctiv al peritoneului și o creștere a permeabilității patului capilar. Distrugerea peritoneului și intensitatea reacției exsudative sunt întotdeauna mai pronunțate în apropierea sursei P., de exemplu, perforația organului. Cu P. răspândit, sub cupolele diafragmei pot fi găsite depozite purulento-fibrinoase deosebit de intense. Procesul inflamator se extinde rapid pe toată grosimea peretelui intestinal, provocând o imagine de enterită sau colită. Modificări distrofice observat în trunchiurile nervoase și nodurile plexului musculo-intestinal (Auerbach); ele perturbă motilitatea intestinală, contribuind la apariția parezei și paraliziei.

Cantitatea de exsudat purulent din cavitatea abdominală poate varia de la 50 ml la 3 litri sau mai mult. Răspândirea puroiului în cavitatea abdominală cu P. difuză, precum și localizarea abceselor delimitate, într-o anumită măsură depinde de sursa P. Deci, cu apendicita perforată, se dezvoltă mai des abcesele paraapendiculare, abcesele între ansele de ileonul si in canalul lateral drept cu raspandire sub domul drept al diafragmei .

P. difuză se desfășoară diferit în funcție de faptul că P. general s-a dezvoltat imediat după infecția cavității abdominale sau dacă s-a format mai întâi un abces delimitat, care după 2-3 săptămâni sau mai mult a spart în cavitatea abdominală liberă. Dacă P. în primul caz procedează la formarea abceselor interintestinale, adică. sechestrarea puroiului printr-un proces adeziv care este agravat sub influența terapiei cu antibiotice, apoi o descoperire de puroi dintr-un abces de lungă durată (subhepatic, periapendicular, pancreatogen etc.) duce aproape întotdeauna la dezvoltarea peritonitei generale.

P. fibrinos cu o cantitate mică de exudat lichid (P. uscat) deseori procedează violent. În același timp, sunt detectate o imagine a anhidremiei, o stare lichidă a sângelui în cavitățile inimii și a vaselor, semne de coagulare intravasculară diseminată.

Bile P., care se dezvoltă cu perforarea vezicii biliare sau a căilor biliare extrahepatice, se distinge prin particularitatea sa. Reacția peritoneului nu are nicio caracteristică în comparație cu alte tipuri de P bacteriană acută, cu toate acestea, exudatul cavității abdominale colorat cu bilă este rareori purulent. Dacă perforarea căilor biliare nu este detectată în timpul operației, se vorbește de propotnoe biliar P., adică posibilitatea pătrunderii bilei prin pasajele Lushka din peretele vezicii biliare cu hipertensiune biliară.

Modificările descrise într-o formă vie se observă cu P. bacteriană, mult mai slabă - cu aseptică, cu iritație a peritoneului cu bilă, urină, suc pancreatic și material străin (de exemplu, talc).

Așa-numitul P. anaerob este de obicei observat ca o complicație în perioada postpartum (post-avort), precum și rănile împușcate ale pelvisului. În cavitatea abdominală se găsește un revărsat seros brun sau hemoragic, dar peritoneul rămâne întotdeauna neted, fără semne de inflamație. Severitatea afecțiunii în astfel de cazuri se explică printr-o infecție anaerobă a uterului sau a mușchilor pelvieni, însoțită de efuziune reactivă în cavitatea abdominală. P. anaerobă poate fi cauzată și de microfloră anaerobă non-clostridiană sau de asociații microbiene aerob-anaerobe. În același timp, în cavitatea abdominală este detectat un exudat maro seros cu un miros fetid ascuțit; pe peritoneul visceral și parietal se găsesc depozite fibrinoase abundente, adesea de culoare gri-negru. Caracterizat prin dezvoltarea complicațiilor severe sub formă de flegmon extins perete abdominal, multiple abcese multicamerale ale cavității abdominale.

Tabloul clinic peritonita este variată. Anamneza, plângerile și simptomele obiective variază semnificativ în funcție de cauza P., de prevalență și de stadiul procesului. Tabloul clinic al P. difuză constă dintr-o serie de complexe de simptome caracteristice unui anumit stadiu al bolii. Există trei etape ale P. difuză, deși o astfel de împărțire este în mare măsură arbitrară.

Prima etapă - reactivă (primele 24 de ore de la debutul bolii) se caracterizează prin simptome locale pronunțate (durere ascuțită într-o anumită parte a abdomenului, tensiune de protecție a mușchilor peretelui abdominal anterior, vărsături). Pacientul este de obicei în poziție forțată(întins pe spate sau în lateral cu picioarele aduse la stomac), cruță stomacul la respirație, tuse. Într-o serie de boli care provoacă P. (perforarea organelor goale, leziunea, tromboza vaselor mezenterului, necroza pancreatică etc.), șocul este posibil. Creșterea ritmului cardiac observată în această etapă până la 120 de bătăi pe 1 min, respirație, uneori creșterea tensiunii arteriale se explică prin șocul dureros. Posibilă creștere a temperaturii corpului până la 38 °. În sânge - o creștere a numărului de leucocite și o schimbare moderat pronunțată formula leucocitară La stânga.

La examinarea abdomenului, se detectează o întârziere în respirație a secțiunilor peretelui abdominal, iar la palpare se determină durerea și tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal în zona corespunzătoare focarului inflamației. Odată cu perforarea sau ruptura unui organ gol, tensiunea musculară poate acoperi întregul perete abdominal și poate fi foarte ascuțită („burta ca o placă”). Atunci când sursa inflamației este localizată în cavitatea pelviană, se observă false îndemnuri de a face nevoile, uneori urinare dureroasă, iradierea durerii în regiunea sacrului, perineului. Tensiunea musculară poate fi aproape complet absentă atunci când P. este localizat în cavitatea pelviană (Pelvioperitonita), cavitatea pungii epiploale, cu intoxicație alcoolică și, de asemenea, la pacienții foarte slabi și subnutriți. Un semn caracteristic al P., determinat prin palpare, este un simptom pozitiv Blumberg-Shchetkin. În funcție de gradul de distribuție a P., acest simptom poate fi determinat doar într-o zonă (de exemplu, în iliacul drept în apendicita acută) sau pe tot peretele abdominal. Pot fi detectate și alte simptome de iritație peritoneală - durere crescută în abdomen cu tuse și mișcări, cu lovituri pe peretele abdominal anterior. Percuția abdomenului vă permite să stabiliți locul de durere maximă, de obicei exprimată în zona sursei de P. Percuția poate determina prezența lichidului sau a gazului liber în cavitatea abdominală prin dispariția matității hepatice. În timpul auscultării abdomenului, de regulă, se aud zgomote intestinale obișnuite, mai rar oarecum slăbite. Importanţă faceți examene rectale și vaginale pentru a detecta durerea peritoneului pelvin sau pentru a identifica patologia organelor pelvine care provoacă peritonita.

A doua etapă - toxică (24-72 ore) se caracterizează printr-o oarecare netezire a simptomelor locale și a prevalenței reacții generale caracteristică intoxicației severe: trăsături faciale ascuțite, paloarea pielii, inactivitate, euforie, puls peste 120 de bătăi pe 1 min, scăderea tensiunii arteriale, vărsături, natura agitată a curbei temperaturii, o schimbare bruscă purulent-toxică a formulei de sânge. Reduce durerea și tensiunea musculară protectoare. Zgomotele intestinale peristaltice dispar („liniște mortală”), se dezvoltă scaunul și retenția de gaze. Sunt exprimate tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic și ale stării acido-bazice. Uscarea membranei mucoase a limbii, buzelor, obrajilor indică o hipohidratare severă. Se observă oligurie, există o creștere a conținutului de uree și creatinină în sânge, ceea ce indică debutul insuficienței renale.

A treia etapă - terminală (peste 72 de ore) se manifestă prin intoxicație profundă: expresia este indiferentă, obrajii sunt retractați, ochii atacați, pielea este gri pal cu o tentă pământească, acoperită cu picături de transpirație (fața lui Hipocrate). ), vărsături abundente de conținut stagnant cu miros fecal, adinamie, prostrație, adesea delir de intoxicație, tulburări respiratorii și cardiace semnificative, o scădere a temperaturii corpului pe fundalul unei schimbări bruște purulent-toxice a hemogramei, uneori bacteriemie. Pacienții dezvoltă tahicardie cu până la 140 sau mai multe bătăi în 1 min, dificultăți respiratorii de până la 30-40 de respirații în 1 min, BP scade. Modificările locale sunt exprimate în balonare semnificativă, absența completă a zgomotului intestinal, durere difuză în tot abdomenul cu tensiune musculară ușoară de protecție și simptomul Blumberg-Shchetkin. Astfel, în stadiul terminal al P., are loc o decompensare a tulburărilor apărute în stadiul toxic al bolii.

Cu P. delimitat, simptomele clinice sunt determinate de natura bolii care a provocat-o (de exemplu, colecistită acută, anexită acută etc.). În acest caz, durerea abdominală corespunde adesea cu localizarea focarului inflamator în cavitatea abdominală. În absența formării abcesului, se poate forma un infiltrat inflamator delimitat al cavității abdominale (de exemplu, infiltrat perivesical în spațiul subhepatic în colecistita acută flegmonoasă). Odată cu formarea unui infiltrat, pacientul este îngrijorat de durere moderată, slăbiciune, uneori greață, rareori vărsături, temperatura subfebrila corp. În acest caz, de regulă, este sondat un infiltrat inflamator. La palpare în această zonă, durerea este de obicei foarte moderată, iar tensiunea musculară protectoră este slab exprimată. Uneori, recuperarea poate apărea fără intervenție chirurgicală din cauza delimitării și cedării treptate a procesului inflamator în cavitatea abdominală. Cu toate acestea, apare adesea abcesul infiltratului inflamator. Odată cu formarea unui abces în cavitatea abdominală (indiferent de locația sa), starea pacientului se deteriorează brusc, apetitul dispare, apar slăbiciune generală, slăbiciune, frisoane, transpirații abundente și febră agitată. În testul de sânge, sunt detectate leucocitoză și o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Alte simptome ale unui abces abdominal depind de localizarea acestuia. Cu un abces interintestinal (inter-buclă), durerea locală apare într-una sau alta parte a peretelui abdominal, unde uneori este palpat un infiltrat inflamator, peste care se determină totușia sunetului de percuție. În același timp, în alte secții, abdomenul rămâne nedureros și moale.

Una dintre variantele pentru P. delimitat este un abces Douglas (abces al spatiului Douglas, abces pelvin), care este o acumulare de puroi in depresia recto-vezicala la barbati si depresia recto-uterina la femei. Pacienții se plâng de o senzație de greutate și de plenitudine peste pubis, durere în această zonă, care iradiază spre perineu, sacru. Plângeri frecvente de nevoia frecventă de a face nevoile, urinare dureroasă frecventă. O examinare rectală pe peretele anterior al rectului (la bărbați deasupra prostatei și la femei deasupra colului uterin sau a corpului uterului) evidențiază un infiltrat dureros dens cu înmuiere în centru. La examen vaginal determina bombarea fornixului posterior al vaginului.

Odată cu localizarea pe partea dreaptă a abcesului subdiafragmatic, puroiul se acumulează între diafragmă și lobul drept al ficatului, cu partea stângă - între lobii diafragmatici și stângi ai ficatului, fundul stomacului și splina. Pacienții notează durere surdăși o senzație de greutate în hipocondrul și partea inferioară a toracelui corespunzătoare, dar predomină semnele de intoxicație purulentă generală. O examinare fizică dezvăluie totușirea sunetului de percuție și slăbirea respirației în lobul inferior al plămânului pe partea corespunzătoare, o creștere a limitelor tocității hepatice, uneori durere în hipocondrul, de regulă, în absența durerii și a protecției. tensiunea mușchilor peretelui abdominal.

La pacienții vârstnici și senili, la pacienții debilitați și pe termen lung care primesc medicamente hormonale, se observă adesea un tablou clinic șters al P., mai ales în stadiul reactiv. Sindromul de durere este adesea ușor, tensiunea mușchilor abdominali este nesemnificativă sau poate fi absentă, iar simptomul Blumberg-Shchetkin este negativ sau îndoielnic. Toate acestea duc la erori frecvente de diagnostic și, prin urmare, această categorie de pacienți necesită tactici active și utilizarea timpurie a întregii game de metode instrumentale de diagnostic, inclusiv laparoscopia.

Diagnostic puse pe baza datelor anamnezei, plângeri și rezultate fizice, instrumentale și metode de laborator cercetare. În timpul examinării inițiale a pacientului, este extrem de important să se colecteze un istoric detaliat și complet al bolii, acordând atenție momentului de apariție a durerii abdominale, localizarea acestora, natura iradierii etc. Pentru examinare, este indicat să scoateți hainele de sus până la sfarcurile glandelor mamare și de jos până la mijlocul coapselor. Este necesar să se examineze acele locuri ale peretelui abdominal în care pot fi localizate porțile herniei și hernia strangulată. Ei notează limitarea mobilității peretelui abdominal în timpul respirației, în principal în zona afectată, uneori - asimetria abdomenului din cauza parezei locale și balonării intestinului. Palparea determină tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal anterior, localizarea durerii, prezența infiltratelor în cavitatea abdominală. Determinați prezența simptomelor de iritare a peritoneului. O examinare digitală rectală (și vaginală - la femei) este obligatorie, ceea ce face posibilă excluderea patologiei organelor pelvine. Un rol auxiliar îl joacă determinarea numărului de leucocite, zahăr din sânge, diastaza urinară. În cele mai multe cazuri, un examen fizic punctual poate identifica în mod fiabil P. sau o boală acută a organelor abdominale, a cărei progresie poate duce la dezvoltarea peritonitei. Metode suplimentare de cercetare de laborator și instrumentală sunt utilizate conform indicațiilor din condițiile secției de chirurgie de urgență.

Radiodiagnosticul lui P. include cercetarea prin sondaj a corpurilor cavităților toracice și burtice, precum și cercetarea radioopace a esofagului, stomacului și intestinelor. Ele încep cu un studiu polipozițional al pieptului și al cavităților abdominale, care permite identificarea modificărilor reactive și funcționale care indică indirect dezvoltarea unui proces inflamator în cavitatea abdominală. Când P. este localizat în etajul superior al cavității abdominale, mobilitatea diafragmatică este limitată, domul său este înalt pe partea laterală a leziunii, atelectazia discoidă în segmentele bazale ale plămânului și pleurezia reactivă.

Cu o privire de ansamblu examinare cu raze X cavitatea abdominală dezvăluie adesea ansa unui intestin umflat cu gaz adiacent sursei P.; lichid liber poate fi găsit în cavitatea abdominală. Cu P. difuză în stadiile toxice și terminale, există o imagine de obstrucție intestinală paralitică (Ocluzie intestinală) cu niveluri multiple și cupe Kloiber. Un semn timpuriu formarea unui abces este considerată acumularea de mici bule de gaz pe fundalul întunecării cavității abdominale. Cu un abces subfrenic, sunt detectate modificări reactive ale pleurei, plămânilor, mobilitate limitată și o locație ridicată a cupolei corespunzătoare a diafragmei. În mai mult stadii târzii definiți o cavitate care conține gaz și lichid.

Se efectuează și o examinare cu raze X. Deplasarea și deformarea secțiunilor tractului gastrointestinal asociate cu abcesul confirmă diagnosticul, clarifică localizarea focarului patologic. Dacă bănuiți formarea unui abces subdiafragmatic pe partea stângă, este necesar un studiu de contrast cu raze X al stomacului și al unghiului splenic al colonului.

În diagnosticul formelor delimitate de P., rolul principal revine ecografiei (vezi. Diagnosticarea cu ultrasunete) și tomografie computerizata(Tomografie) - metode care permit nu numai stabilirea cu precizie a localizării procesului patologic, dimensiunea și relația acestuia cu organele din jur, ci și caracterizarea stadiului procesului inflamator (infiltrat, abces), care este de o importanță decisivă atunci când se decide. asupra alegerii intervenţiei chirurgicale raţionale.

P. delimitat format și abcesul format al unei cavități abdominale relevă prin intermediul leucocitelor marcate cu un radionuclid, scanare cu ultrasunete și tomografie computerizată.

În diagnosticul de P. postoperatorie, cauzat de eșecul suturilor de anastomoză, se recomandă utilizarea în interior a preparatului gastrografin care conține iod, care în mod normal nu este absorbit din tractul gastrointestinal. În cazul eșecului anastomozei sau perforarea unui organ gol, gastrografina intră în cavitatea abdominală, este absorbită în sânge și excretată în urină. În acest caz, urme de iod se găsesc în urină atunci când se adaugă amidon.

În cazurile dificile din punct de vedere diagnostic, mai ales la pacienții cu tablou clinic șters (vârstnic și senil, intoxicație alcoolică etc.), este indicată laparoscopia. Vă permite să detectați inflamația peritoneului, uneori să vedeți organul afectat, să obțineți exudat din cavitatea abdominală pentru examen microscopic și bacteriologic, în unele cazuri să efectuați manipulări medicale (drenajul cavității abdominale în pancreatita acută, transhepatic percutanat). puncția vezicii biliare în colecistita acută etc.).

Diagnosticul lui P. sau suspiciunea rezonabilă a acestuia este o indicație absolută pentru internarea de urgență a pacientului în secția de chirurgie de urgență. Dacă se suspectează P., pacientul trebuie transportat în decubit dorsal. Este inacceptabil să se utilizeze tampoane de încălzire, clisme, analgezice în stadiul prespitalicesc, deoarece. acest lucru poate contribui la apariția unor complicații suplimentare și a simptomelor clinice semnificativ obscure. Pacientul nu trebuie să bea sau să mănânce.

Diagnostic diferentiat. Cu o imagine clinică strălucitoare a P. difuză sau difuză, este inacceptabil să se efectueze diagnostic diferentiat pentru a stabili boala care a provocat P. Aceasta se datorează unei pierderi semnificative de timp, timp în care starea pacientului se înrăutățește progresiv. Cu o imagine slabă, îndoielnică a P., se face un diagnostic diferențial cu boli acute ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal, al căror tratament nu necesită intervenție chirurgicală de urgență și se efectuează un tratament conservator. Acestea includ colici hepatice (vezi Colelitiaza ( colelitiaza)), colica renală (vezi Boala urolitiază), exacerbarea ulcerului peptic al stomacului sau duodenului (vezi. Ulcer peptic), pancreatită acută etc. Tensiunea protectoare a mușchilor abdominali, simptomele de iritație peritoneală care apar uneori cu aceste boli fac posibilă suspectarea dezvoltării P. Diagnosticul diferențial nu trebuie să se bazeze pe rezultatele observației dinamice pe termen lung cu întârziere a intervenției chirurgicale și pe datele unui examen obiectiv, în primul rând laparoscopie, care în majoritatea cazurilor permite confirmarea sau respingerea diagnosticului de P.

Diagnosticul diferențial se efectuează și cu boli ale organelor situate în afara cavității abdominale și stări patologice care pot apărea sub pretextul peritonitei (vezi Sindromul pseudo-abdominal). Diagnosticul acestor boli se bazează pe simptomele clinice caracteristice și pe metodele de cercetare instrumentală (radiografie, electrocardiografie etc.). În cazuri îndoielnice, este indicată laparoscopia. Dezvăluind boli acute organe abdominale care necesită o intervenție chirurgicală de urgență (de exemplu, tromboembolism mezenteric, obstrucție acută intestin) nu afectează managementul pacienților, chiar și în absența peritonitei. Diagnosticul acestor boli se bazează pe simptome clinice caracteristice, date cu raze X și laparoscopie.

Tratament. Principii generale tratamentul peritonitei: 1) este posibilă eliminarea mai devreme a sursei de infecție în timpul intervenției chirurgicale; 2) evacuarea exudatului, spălarea cavității abdominale cu medicamente antibacteriene și drenarea adecvată a drenurilor tubulare ale acestuia; 3) eliminarea paraliticului obstructie intestinala prin aspirarea conținutului printr-o sondă nazogastrică, decomprimarea tractului gastrointestinal, utilizarea medicamentelor; 4) corectarea deficiențelor volemice, electrolitice, proteice și a stării acido-bazice cu ajutorul terapiei adecvate prin perfuzie; 5) restabilirea și menținerea funcției rinichilor, ficatului, inimii și plămânilor la un nivel optim; antibioticoterapie adecvată.

La P. secundar indicațiile pentru eliminarea operațională a centrului unei infecții sunt absolute. Operația trebuie efectuată cât mai curând posibil. întâlniri timpurii. Refuzul operației este permis numai în starea agonală a pacientului, din care nu poate fi scos cu ajutorul măsurilor intensive de resuscitare. Tratamentul chirurgical nu este indicat pentru peritonita primara in cazurile de ameliorare rapida a starii si pentru pelvioperitonita cauzata de afectiuni ginecologice, deoarece tratamentul conservator duce de obicei la recuperare. Tratament conservator indicat si pentru infiltrate ale cavitatii abdominale in lipsa formarii abcesului. La P. locală nu este necesară pregătirea preoperatorie specială. Cu P. difuză, pregătirea preoperatorie se efectuează în secția de terapie intensivă sau secția terapie intensivăîn termen de 2-3 h. Rolul principal în ea aparține terapiei prin perfuzie. Se administrează intravenos 1500-2500 ml de lichid (glucoză 5 sau 10%, soluție izotonică de clorură de sodiu, plasmă, gemodez, reopoliglyukin, bicarbonat de sodiu, acid glutamic, vitaminele B și C). Este important să lupți împotriva sindrom de durere, care începe imediat după decizia finală privind necesitatea tratamentului chirurgical. Înainte de operație, se folosesc antibiotice cu spectru larg, precum și glicozide cardiace, analeptice respiratorii, cu o scădere persistentă a parametrilor hemodinamici - prednisolon sau hidrocortizon.

Toate operațiile pentru P. se efectuează sub anestezie generală. La local nedelimitat și delimitat (abcesul unei cavități abdominale) P. accesul chirurgical corespunde localizării presupusei sale surse. Un abces subdiafragmatic este mai des deschis extraperitoneal și extrapleural cu localizarea sa pe partea dreaptă printr-o incizie în hipocondrul drept sau în dreapta. regiunea lombară. Când este situat pe stânga, în majoritatea cazurilor este necesar să se folosească accesul transperitoneal. Se deschide abcesul interintestinal, încercând să nu pătrundă în cavitatea abdominală lipsită de aderențe, cu o incizie în secțiunea corespunzătoare a peretelui abdominal direct deasupra abcesului. După deschiderea abcesului, acesta este drenat, urmat de igienizarea postoperatorie a cavității purulente. Deschid un abces al spațiului Douglas, de regulă, printr-o incizie în peretele anterior al rectului prin acces transanal. Cu P. difuză, este necesară o laparotomie mediană (vezi Burtic). În timpul operației se identifică sursa de P., se îndepărtează exudatul sau conținutul infectat al cavității abdominale, se elimină sau se delimitează sursa P. prin îndepărtarea organului afectat sau a unei părți a acestuia, suturarea defectului în peretele unui organ gol, îndepărtându-l pe peretele abdominal anterior sau drenând secțiunea corespunzătoare a cavității abdominale. Decompresia tractului gastro-intestinal se realizează prin intubație nazogastrică sau nazointestinală, introducerea unei sonde în gastrostomie, ileostomie, rect etc. După spălarea cavității abdominale cu o soluție de furacilină, clorhexidină, se drenează. Cu P. delimitat se introduc 1-2 drenuri, iar cu P. generalizată sau generală - 4-5 drenuri pentru spălarea curgătoare a tuturor părților cavității abdominale și irigarea acesteia cu soluții de medicamente antibacteriene.

LA perioada postoperatorie executa terapie prin perfuzie(până la 3000-4000 ml de lichid intravenos), terapie cu antibiotice(antibiotice, antiseptice, sulfonamide); stimularea funcției motor-evacuative a tractului gastrointestinal (aspirarea conținutului din lumenul intestinal, anestezie epidurală prelungită, stimulare electrică și medicamentoasă etc.); prevenirea complicațiilor tromboembolice (pansaj la picioare, exerciții terapeutice, anticoagulante directe și indirecte); măsuri imunocorectoare (introducerea plasmei antistafilococice, toxoid, gama globulină, levamisol, activină T și B). metode de detoxifiere extracorporală (plasmafereză, plasmă și hemosorpție, iradiere UV a sângelui). Tratamentul se efectuează sub controlul principalilor indicatori ai homeostaziei.

În perioada postoperatorie se continuă sanificarea focarului de inflamație sau a întregii cavități abdominale prin introducerea de medicamente antibacteriene în acesta și îndepărtarea exudatului. Medicamentele antibacteriene (de obicei în primele zile după intervenție chirurgicală, acestea sunt antibiotice cu spectru larg) sunt injectate în cavitatea abdominală, în funcție de natura exudatului și de prevalența P., prin metoda fracționată (de 3-4 ori pe zi). ), prin irigare prin picurare ( doza zilnica antibiotic + 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu) sau dializă peritoneală (lavaj) prin irigarea prin picurare constantă a cavității abdominale cu o cantitate mare de lichid (6-10 l) cu antibiotice.

În P. purulent difuz difuz sever, se folosește din ce în ce mai mult metoda de revizuire programată și igienizare a cavității abdominale (laparostomie controlată). Conform programului (zilnic sau o dată la două zile), sub anestezie, se efectuează relaparotomie, o revizuire amănunțită și igienizare a cavității abdominale. Plaga chirurgicală se suturează cu suturi provizorii. Această procedură este efectuată de mai multe (până la 5) ori, ceea ce face posibilă recuperarea uneori chiar și cu peritonită difuză extrem de severă.

După externarea din spital, pacienții care au suferit P. sunt eliberați din muncă timp de 1-2 luni, se efectuează un tratament de reabilitare, constând în măsuri generale de întărire, alimentație rațională, fizioterapie și exerciții de fizioterapie.

Prognoza depinde de prevalența procesului patologic, de natura exudatului, de momentul intervenției chirurgicale de la debutul bolii, de vârsta pacientului și de bolile concomitente. La local P. prognoza este, de regulă, favorabilă. Cu forme difuze, prognosticul este întotdeauna grav, mortalitatea ajunge la 20-30%.

Prevenirea constă în tratament în timp util, inclusiv chirurgical, boli cronice organele abdominale, a căror exacerbare poate duce la P., precum și în spitalizarea timpurie și în timp util tratament chirurgical boli chirurgicale acute ale organelor abdominale.

Caracteristicile peritonitei la copii. Copiii lui P. au o serie de trăsături specifice. Asemenea cauze comune ale apariției sale la adulți, cum ar fi colecistita, pancreatita, ulcerul gastric perforat și duodenal sunt extrem de rare la copii. La nou-născuți, în aproape 80% din cazuri, P. este cauzată de perforarea peretelui tractului gastrointestinal (în principal a intestinului gros) cu enterocolită necrozantă sau malformații ale intestinului, mult mai rar - hematogen, limfogen sau de contact (cu periarterită). si periflebita vaselor ombilicale si inflamatia spatiului retroperitoneal).) infectia peritoneului. Printre boli inflamatorii organele abdominale, complicate de peritonita, la copii, ca si la adulti, apendicita acuta ocupa primul loc ca frecventa. Mult mai rar, apariția sa poate fi asociată cu perforarea diverticulului Meckel.

În funcție de originea P., de durata bolii și de vârsta copilului, evoluția și prognosticul se modifică semnificativ. Mai ales malign P. procedează în vârstă fragedă când se întâlnesc în principal forme difuze de inflamație a peritoneului. Apariția formelor vărsate de P. se datorează caracteristicilor anatomice și fiziologice ale corpului copilului, în special, un epiploon scurt, care ajunge în cavitatea abdominală inferioară doar cu 5-7 ani și nu poate contribui la delimitarea procesului. Există o infecție a efuziunii reactive, care apare foarte rapid și în cantități semnificative. Imaturitatea joacă, de asemenea, un rol sistem imunitarși caracteristicile capacității de aspirație a peritoneului (decât mai putina varsta pacient, are loc resorbția mai lungă din cavitatea abdominală).

Dintre numeroasele cauze ale tulburării homeostaziei la P. la copii cea mai mare valoare au un dezechilibru apă-sare și sindrom hipertermic (sindrom Ombredand). Pierderea de apă și săruri în P. la copii, în special la o vârstă fragedă, este asociată cu vărsături, scaune moale, acumulare de lichid și electroliți în cavitatea abdominală liberă și în intestin ca urmare a parezei sale. De mare importanță este și creșterea transpirației imperceptibile - pierderea de lichid și săruri prin plămâni (respirație rapidă) și piele, mai ales cu o creștere semnificativă a temperaturii corpului.

La originea sindromului hipertermic, este important efectul direct asupra centrului de termoreglare a toxinelor și a altor produse de inflamație, scăderea transferului de căldură prin piele ca urmare a tulburărilor hemodinamice periferice.

P. apendiculară, criptogenă (primară) și peritonita neonatală sunt de cea mai mare importanță practică.

peritonita apendiculara. La examinarea copilului, se observă o severitate semnificativă a stării generale. Acoperirea pielii palid, uneori marmorat. Ochii sunt strălucitori, buzele și limba sunt uscate, cu un strat alb. Există de obicei dificultăți de respirație, care este mai pronunțată decât copil mai mic. Abdomenul este umflat, palparea este determinată de tensiune musculară difuză, durere și un simptom pozitiv Blumberg-Shchetkin, mai ales pronunțat în regiunea iliacă dreaptă. Uneori există tenesmus, scaune moale în porțiuni mici, urinare dureroasă și frecventă. Examenul rectal poate evidenția o durere ascuțită și o proeminență a peretelui rectal.

La copiii mici, starea generală poate fi inițial ușor deranjată, ceea ce este asociat cu capacități compensatorii bune. a sistemului cardio-vascular. Insuficiența respiratorie poate trece în prim-plan. După ceva timp, se dezvoltă decompensarea sistemului cardiovascular, în urma căreia starea copilului începe să se deterioreze progresiv. Șterge clar claritatea manifestari clinice apendicita, utilizarea antibioticelor, care crește probabilitatea unei astfel de complicații formidabile precum P. și face dificilă diagnosticarea nu numai a apendicitei, ci și a peritonitei. La o vârstă fragedă, cu peritonită apendiculară, se întâmplă des scaun lichid, uneori verde, cu mucus.

Peritonita criptogenă (primară). apare mai des la fete, în principal la vârsta de 3-6 ani. Este cauzată de pătrunderea agenților infecțioși în cavitatea abdominală din vagin. La o vârstă mai înaintată, în vagin apar bețișoarele de Dederlein, care creează un mediu acid care împiedică reproducerea microflorei.

Cryptogenic P. începe brusc, brusc, printre sănătatea deplină. Copilul dezvoltă dureri acute în abdomen, temperatura corpului crește, intoxicația crește rapid. Când este văzut în abdomenul inferior, se determină durerea și simptomele iritației peritoneale. Numărul de leucocite din sânge crește. Forma localizată a bolii se caracterizează printr-un tablou clinic șters, intoxicație neexprimată, durere în partea dreaptă a abdomenului. În forma toxică, intoxicația crește rapid, se observă fenomene peritoneale pronunțate.

Atât formele localizate, cât și cele toxice ale bolii sunt greu de diferențiat de apendicită, prin urmare, cu tactici tradiționale, pacienții sunt supuși apendicectomiei. Laparoscopia vă permite să clarificați natura bolii și, în prezența P. criptogenic, să abandonați operația.

Peritonita neonatalaîmpărțit în perforate și neperforate. Motivul principal P. perforativă (mai mult de 60% din cazurile tuturor perforaţiilor) este enterocolita necrozantă. Apariția sa este asociată cu hipoxia perinatală, precum și cu sepsis intrauterin sau postnatal, însoțită de dezvoltarea unei disbacterioze severe. Patogenia enterocolitei necrozante se bazează pe tulburări severe ale circulației sângelui și microcirculației în peretele tractului gastrointestinal ca răspuns la hipoxie și intoxicație bacteriană.

Nou-născuții cu enterocolită necrozantă prezintă distensie abdominală intermitentă, vărsături de bilă, probleme sângeroase din rect. Starea de preperforare corespunde sensibilității locale de-a lungul colonului (mai des în regiunea unghiului ileocecal sau splenic), uneori se determină un infiltrat care este dureros la palpare. Examenul cu raze X evidențiază pneumatoză a peretelui intestinal și opacități interloop corespunzătoare localizării infiltratului. În cazul perforației în cavitatea abdominală liberă se dezvoltă o imagine difuză a lui P., la examenul cu raze X, în ea se detectează gaz liber.

Peritonita neperforativă apare acut pe fondul omfalitei, sepsisului ombilical. Starea copilului se agravează: vărsături cu bilă, balonare, umflare și hiperemie a peretelui abdominal anterior, retenție de gaze, lipsă de scaun. Radiografia simplă arată hidroperitoneul, ansele intestinale sunt îndreptate, pereții lor sunt îngroșați.

Tratament. Dacă se suspectează P., copilul trebuie livrat de urgență la secția de chirurgie. În etapa prespitalicească și în timpul transportului, se iau următoarele măsuri: în caz de hipertermie, pentru a reduce temperatura corpului la 38 °, se prescriu antipiretice, frecarea corpului cu alcool, comprese reci; efectuați terapie prin perfuzie (injectare prin picurare 5-10% soluție de glucoză, hemodez, soluții saline); conform indicațiilor, se utilizează oxigenoterapie, agenți cardiovasculari. În stadiul spitalicesc, se efectuează examinarea și pregătirea preoperatorie. Natura intervenției chirurgicale depinde de forma P., de severitatea bolii și de vârsta pacientului.

Bibliografie: Bairov G.A. Chirurgie de urgență pentru copii, p. 293, 297, L., 1983; Peritonita purulentă, ed. B.D. Komarova, M., 1979; Isakov Yu.F., Stepanov E.A. și Krakovskaya T.V. Chirurgia abdominală la copii, p. 252, M., 1988; Komarov B.D. și Ishmukhametov A.I. Metode de cercetare clinică și fiziologică în chirurgia de urgență, p. 158, M., 1985; Tumorile tractului gastrointestinal, ed. A.A. Klimenkova, v. 2, p. 69, 1981; Ghid pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale, ed. V.S. Saveleva, p. 438, M., 1986; Goshovski V. Procese acute în cavitatea abdominală la copii, trad. din Cehia, Praga, 1987; Boli chirurgicale, ed. M.I. Văr, p. 672, M., 1986. Shalimov A.A., Shaposhnikov V.I. și Pinchuk M.P. Peritonită acută, Kiev, 1981.

inflamație a peritoneului.

Peritonita adezivă(p. adhaesiva) - vezi Peritonita adezivă.

Peritonita apendiculara(r. appendicularis) - P. acută, care s-a dezvoltat ca o complicație a anpendicitei.

Peritonita biliara(p. biliaris) - vezi Peritonita biliară.

Peritonita tifoidă(R. abdominotyphosa) - P. acută, care a apărut ca o complicație la pacienții cu febră tifoidă ca urmare a perforației unui ulcer tifoid, adesea a intestinului subțire.

Peritonita intrauterina(p. intrauterina) - vezi Peritonita fetala.

Peritonita hematogena(p. haematogena) - P., rezultată din pătrunderea agenților infecțioși în peritoneu dintr-un alt organ cu flux sanguin.

Peritonita hemoragică(r. haemorrhagica) - P. acută, în care exudatul hemoragic se acumulează în cavitatea peritoneală.

Peritonita generalizata(p. generalisata) - vezi Peritonita generala.

Peritonita genitală(p. genitalis) - P., care a apărut ca o complicație a inflamației organelor genitale interne feminine (salpingită, ooforită etc.).

Peritonita putrefactivă(p. Putrida) - P. acută, în care exsudatul putrefactiv se acumulează în cavitatea peritoneală.

Peritonita purulenta(p. purulenta) - P., în care exudatul purulent se acumulează în cavitatea peritoneală.

Peritonita difuză(p. diffusa) - vezi Peritonita generală.

Peritonita biliară(r. biliaris; sinonim P. biliar) - P. acută, cauzată de intrarea bilei infectate în cavitatea peritoneală, de exemplu, cu colecistită perforată.

Peritonita cu meconiu(r. meconica) - P. fetală, cauzată de eliberarea de meconiu în cavitatea peritoneală în timpul perforației peretelui intestinal.

Peritonita locala(p. localize) - P., localizat numai în orice parte a cavităţii peritoneale.

Peritonita generala(p. generalisata; sinonim: P. generalizat, P. difuz, P. vărsat) - P., răspândit pe toată suprafața peritoneului.

Peritonita acuta(p. aciita) - P., caracterizata printr-un debut brusc si o dezvoltare rapida a procesului.

Peritonita delimitata(r. circumscripta) - P. local, în care zona de acumulare a exudatului este delimitată de aderențe de restul cavității peritoneale.

Peritonita perforativă(p. perforativa; sinonim P. perforat) - P., cauzat de perforarea unui organ gol în cavitatea peritoneală.

Peritonita fetală(p. fetalis) - vezi Peritonita fetală.

Peritonita pneumococică- P. hematogen cauzat de Diplococcus pneumoniae.

Peritonita perforata- vezi Peritonita perforativa.

Peritonita vărsată- vezi Peritonita generala.

Peritonita septica(p. septica) - P. acută cu septicopiemie, datorită prezenței metastazelor purulente în peritoneu.

Peritonita seroasa(p. serosa) - P., în care exudatul seros se acumulează în cavitatea peritoneală.

Peritonita sifilitică(r. syphilitica) - P. cronică cu sifilis, caracterizată prin formarea gingiei.

Peritonita sclerozantă(r. sclerozani) - adeziv P. cu formarea de aderenţe cicatriciale dense.

Peritonita adezivă(p. adhaesiva; sinonim: periviscerită, peritonită adezivă) - P. cronică, caracterizată prin formarea de aderențe ale oricărui organ abdominal cu organele și țesuturile înconjurătoare.

Peritonita tuberculoasă(r. tuberculosa) - adeziv sau exudativ cronic P. în tuberculoză.

Peritonita fetală(p. fetalis; sinonim: P. intrauterin, P. fetus) - P., în curs de dezvoltare în perioada prenatală; apare cu ruptura intestinului sau vezicii urinare, precum și cu sepsis fetal.

Peritonita fibrinoasa(r. fibrinosa) - P. acută, caracterizată prin depozite semnificative de fibrină pe peritoneu.

Peritonita fibroasa(r. fibrosa) - adeziv cronic P. cu formarea de aderenţe fibroase sub formă de fire extinse şi buiandruc în cavitatea peritoneală.

Peritonita cronica(p. chronica) - P., caracterizată prin dezvoltare treptată și un curs lung.

Peritonita exudativă(p. exsudativa) - P., însoțită de acumulare de exsudat în cavitatea peritoneală.

o complicație formidabilă a rănilor din cavitatea abdominală și a bolilor organelor sale, care este un general purulent acut P.; se manifestă prin dureri ascuțite în abdomen, tensiune a peretelui abdominal, tahicardie, febră și alte semne de intoxicație.

Peritoneul are o suprafață destul de extinsă (până la 3,5 m2) și este plin cu un număr mare de vase de sânge. Combinația acestor factori contribuie la faptul că această înveliș absoarbe o cantitate imensă de umiditate (până la 6 litri pe oră / aproximativ 80 de litri pe zi), precum și alte substanțe.

Dat fiind faptul că toate substanțele trec printr-un fel de filtru sub formă de peritoneu, ruperea acestuia duce la pătrunderea infecțiilor în cavitatea abdominală, care determină dezvoltarea peritonitei.

Peritonita este una dintre principalele cauze ale cazurilor fatale cu leziuni organe interne cavitate abdominală. Mortalitatea este de aproximativ 35% din toate cazurile de depistare a bolii. Dezvoltarea peritonitei nu depinde de sexul sau rasa unei persoane, cu toate acestea, afectează mai des persoanele mature cu vârsta peste 50 de ani.

MOTIVELE

Apendicita acută purulentă este considerată cauza principală a peritonitei. Reprezintă până la 70% din toate cazurile diagnosticate.

Factori periculoși:

• boli de stomac;
• răni și ulcere ale ulcerului duodenal 12;
• afectarea vezicii biliare;
• inflamația pancreasului;
• patologii la nivelul intestinului subțire și gros;
• afectarea țesuturilor intestinale;
• factori ginecologici (sarcina ectopică, deschiderea chisturilor uterine);
• leziuni mecanice ale ficatului și splinei;
• intervenții chirurgicale nereușite în cavitatea abdominală (sutură de proastă calitate);
• rupturi ale vezicii urinare;
• hernie intestinală care provoacă necroză;
• obstructie intestinala;
• apariția tumorilor maligne cu perforare ulterioară;
• sângerare intra-abdominală;
• procesul de putrefacție a excesului de lichid acumulat din cauza transpirației excesive din cauza tensiune arterială crescutăîn vene;
• otrăvire chimică.

Aproximativ 1000 de microorganisme diferite sunt în mod constant în corpul uman, care în condiții normale sunt fie neutre, fie îndeplinesc funcții utile. Cu toate acestea, în cazul oricărei încălcări a integrității membranei cavității abdominale, aceștia devin catalizatori pentru această boală mortală.

CLASIFICARE

Datorită gamei largi de cauze care provoacă peritonita, această boală este clasificată după mai multe criterii.

După curs clinic:

Peritonita acuta:

• prima etapă este reactivă (până la 24 de ore de la debutul bolii);
• a doua etapă este toxică (de la 24 la 72 de ore), apare o infecție infecțioasă a cavității abdominale;
• a treia etapă este terminală (de la 72 de ore), organele vitale sunt afectate, apar procese ireversibile, apare o amenințare la adresa vieții.

Peritonita cronica

O formă rară (până la 0,5% din toate cazurile) cu un curs lent de peritonită.

După tipul de infecție:

Primar

Infecție prin sânge sau limfă.

Secundar

Peritonita dobandita datorita traumatismului sau interventiei chirurgicale:

• infecțioase și inflamatorii;
• traumatic;
• perforant;
• postoperator;
• peritonita terțiară apare la pacienți după operații majore sau leziuni, când un organism slăbit este practic lipsit de apărare împotriva infecțiilor.

Simptomele bolii sunt destul de largi și directe depinde de tipul de peritonită. trasatura comuna sunt dureri ascuțite constante în abdomen.

Simptome tipice:

• greață persistentă, vărsături severe;
• temperatură ridicată a corpului (febră);
• reacții dureroase la orice mișcare;
• febră și convulsii;
• contracții musculare puternice în stratul abdominal anterior;
• durere ascuțită la palparea cavității abdominale;
• balonare,;
• transpirație crescută;
• palpitații ale inimii, presiune în piept;
• respirație grea;
• tensiune arterială scăzută.

Un simptom periculos după perforare poate fi așa-numita „bunăstare imaginară”. Receptorii peritoneali se adaptează la sursele de durere, există o pauză temporară (până la 2 ore), timp în care o persoană se poate răzgândi să consulte un medic, cu toate acestea, apoi durerea revine cu forță nouă, iar intervenția chirurgicală poate fi deja inutilă, pacientul moare.

DIAGNOSTICĂ

Având în vedere faptul că există statistici destul de ridicate ale cazurilor fatale ale bolii, diagnosticul de peritonită este o sarcină extrem de responsabilă pentru medicul curant. A fost dezvoltată o întreagă gamă de măsuri medicale pentru a detecta și a preveni peritonita în stadiile sale primare.

Principalele metode de diagnosticare:

• Interogarea atentă a pacientului, identificarea numărului maxim de simptome pe baza plângerilor.
• Studiul istoricului medical. Identificarea bolilor – potențiali catalizatori pentru apariția peritonitei.
• Examinarea vizuală a pacientului - ten, piele, limbă uscată, postură.
• Palparea abdomenului. Identificarea reacțiilor dureroase conform metodei Shchetkin-Blumberg (determinarea reacției sub formă de durere acută după presiunea asupra cavității abdominale).
• Măsurători de frecvență ritm cardiacși măsurarea tensiunii arteriale.
• Cercetare de laborator.

Pentru mai mult diagnostic precisși alegând cel mai mult mod eficient tratamentul peritonitei folosind metode tehnologice de diagnostic.

Metode suplimentare de diagnostic:

• RMN- un tip de cercetare de înaltă precizie care relevă acumularea de lichid în cavitatea abdominală. Precizia diagnosticului este de aproximativ 99%.
• Procedura cu ultrasunete. Vă permite să determinați cu exactitate zona afectată a cavității abdominale, măsoară grosimea pereților peritoneului, indică acumularea de gaze în intestin.
• Laparoscopie. Introducerea unui dispozitiv special printr-o mică incizie chirurgicală în abdomenul inferior. O alternativă la această metodă este laparocenteza (identificarea vizuală a zonei afectate și îndepărtarea efuziunilor). Metoda este folosită în cazuri critice, de exemplu, când un pacient leșine și este imposibil să-l livreze la dispozitive electronice de diagnosticare.

Una dintre metodele de determinare a bolii este diagnostic diferentiat . Peritonita este detectată în timpul examinării bolilor cronice ale cavității abdominale care nu necesită intervenție chirurgicală.

TRATAMENT

Peritonita este tratată exclusiv într-un spital după trei principii principale:

• Intervenție chirurgicală cu igienizare completă a cavității abdominale.
• Antibioterapie intensivă.
• Un complex de agenți terapeutici generali pentru restabilirea funcționalității organelor interne care au suferit intoxicație.

Principalele metode de tratament după intervenție chirurgicală:

• Dializa - spălarea cavității abdominale cu soluții speciale:
  • instalarea de scurgeri;
  • spălarea constantă a cavității abdominale cu soluție de dializă;
  • utilizarea metodei flux-fracțional (cavitatea abdominală este mai întâi spălată în mod constant, apoi umplută cu lichid).
• Laparostomia - o metodă de drenaj a cavității abdominale printr-o incizie de laparotomie:
  • eficient în toate formele de peritonită;
  • cavitatea abdominală evită traumatismele inutile.
• Intubația intestinală- o metoda buna de detoxifiere:
  • elimină toxinele din intestine;
  • vă permite să introduceți enterosorbanți;
  • intestinul își restabilește rapid funcțiile.

În perioada postoperatorie este necesar un complex obligatoriu de exerciții de fizioterapie, care contribuie la recuperarea rapidă a organismului, la creșterea protecției sale antibacteriene și la întărirea sistemului imunitar.

În funcție de forma și severitatea peritonitei, în tratament pot fi utilizați agenți clinici suplimentari, cum ar fi administrarea de glucoză sau insulină, transfuzie de sânge, aplicarea solutiilor care contin ozon.

COMPLICATII

Cea mai periculoasă complicație a peritonitei este moartea unei persoane. Poate apărea chiar și în timpul intervenției chirurgicale din cauza unei pierderi semnificative de forță și a unei intoxicații mari.

Complicații postoperatorii:

• eșecul suturilor pe intestin;
• acumularea de puroi în cavitatea abdominală;
• cauzate de aderențe în intestin;
• abcese pe rană;
• tromboză.

Toate complicațiile de mai sus ale peritonitei nu necesită întotdeauna secundare intervenție chirurgicală .

La primul semn de peritonită, trebuie să mergeți imediat la spital pentru spitalizare.

PREVENIRE

Complex măsuri preventive constă în depistarea precoce a peritonitei, precum și în tratamentul chirurgical al bolilor cavității abdominale.

Lista măsurilor preventive:

• mâncat sănătos;
• prevenirea traumatismelor abdominale;
• un minim de băuturi alcoolice;
• întărirea sistemului imunitar cu vitamine și activități sportive;
• întărirea mușchilor abdominali cu un complex de antrenamente speciale;
• consultații cu medicul curant chiar și cu dureri minore, dar persistente în cavitatea abdominală.

PROGNOSTIC DE RECUPERARE

Cu acces în timp util la specialiști și intervenție chirurgicală sansele de recuperare sunt estimate destul de mari, dar se ține cont de starea generală a corpului și de vârsta pacientului. Peste 50 de ani, riscul de deces crește semnificativ.

În prezent, experții caută să reducă mortalitatea prin introducerea unor metode inovatoare de detoxifiere a organismului fără utilizarea intervenției chirurgicale.

Ați găsit o eroare? Selectați-l și apăsați Ctrl + Enter

Peritonită

Termenul „peritonită” se referă la inflamația peritoneului. Peritonita în cursul său poate fi acută și cronică, iar în ceea ce privește distribuția - generală (generalizată) și locală (limitată). În mod firesc, acutul se poate transforma în cronic, iar local poate deveni general; pe de altă parte, generalul capătă uneori un caracter local. În acest din urmă caz, are loc producția abundentă de fibrină, se formează filme false în zone separate sau o secțiune a peritoneului, iar focarul inflamat este încapsulat.

Etiologie

În etiologia peritonitei, primul (după frecvență) ar trebui să fie infecţie, emanând direct din organele cu care peritoneul intră în contact, către al doilea - hematogen răspândirea infecției și, în cele din urmă, a treia - infecția datorată traumei.

I) B primul caz vorbim de perforarea unui organ intraabdominal, cel mai adesea apendicele vermiform al cecului (apendicita gangrenoasă), ulcere ale stomacului și duodenului, vezicii biliare și tractului biliar (peritonita biliară perforată), dizenterie, ulcerații tifoide etc., o pătrundere a abcesului în cavitatea peritoneului cu însămânțarea puroiului său, de exemplu, cu abcese ale ficatului, rinichilor, splinei sau despre răspândirea de contact a inflamației din organele intra-abdominale (genitale feminine și intestine etc.) și țesut retroperitoneal.

II) Când infecție hematogenă focarul infecției poate fi localizat în orice parte a corpului, infecția intră prin fluxul sanguin; așa apare peritonita cu amigdalita, inflamația urechii medii, pneumonie, pleurezie, abcese; unele infectii, avand proprietatea de localizare predominanta pe membranele seroase, capteaza, in special, peritoneul (poliserozita, unele forme de tuberculoza etc.).

III) Când leziuni traumatice infectia peritoneului (plagi) se introduce din exterior sau provine din organele digestive datorită perforației lor; in peritonita postoperatorie infectia apare hematogen sau prin tractul limfatic.

agenți cauzali ai peritonitei

Agenții cauzali ai peritonitei acute pot aparține fie locuitorilor microbieni obligați și facultativi ai intestinului, fie microbilor patogeni străini de microorganism. În primul caz, cel mai frecvent agent cauzal al peritonitei este Escherichia coli, în al doilea - o varietate de stafilococi și streptococi, gonococi. Tu. piocyaneus, pneumococi; anaerobii provoacă peritonită putrefactivă deosebit de severă. Adesea boala este cauzată de mai multe tipuri de microorganisme în același timp.

Anatomie patologică și forme de peritonită acută

Există următoarele forme de exudat în peritonita acută:

1) fibrinos, în care cantitatea de lichid este neglijabilă și este conținută sub formă de acumulări transparente seroase nesemnificative între ansele intestinale;

2) seros-fibrinosîn care între ansele intestinale se află o cantitate abundentă de limfă și un lichid seros-fibrinos gălbui; particulele de fecale sau alimente pot fi amestecate cu acesta în caz de perforare;

3) purulent- cu un număr mare de elemente de carie purulentă, dând exudatului o culoare galben-verzuie sau alb-gălbuie și consistența cremei;

4) putred, caracterizat printr-o culoare apoasă cenușiu-verzuie a lichidului și un miros putred; această formă apare cu peritonita perforată și postpartum; în primul caz - mai ales când perforația este cauzată de o tumoră canceroasă;

5) hemoragicîn care exudatul are o culoare sângeroasă și conține elemente sanguine; această formă apare cel mai adesea cu exacerbarea peritonitei canceroase și tuberculoase, precum și cu peritonita datorată leziunilor.

Cu cea mai acută peritonită (peritonita acutissima), clasificată drept „toxică”, autopsia uneori nu găsește modificări ascuțite în peritoneu; nu au timp să se dezvolte, din moment ce toate boala durează 1-2 zile. Dar în cavitatea abdominală bacterioscopic și pe culturi, se determină un număr mare de microorganisme.

• Tabloul patologic este diferit în funcție de cât de curând după debutul peritonitei se deschide cavitatea abdominală;
• în cazurile precoce, pe peritoneu se găsește vascularizație abundentă, peritoneul este difuz hiperemic, are o culoare ternă (datorită morții epiteliului);
• cantitatea de exudat este neglijabilă; în cazuri avansate, peliculele galben-albicioase acoperă ansele intestinale;
• acestea din urmă sunt lipite atât între ele, cât și cu peretele abdominal, epiploonul și organele interne;
• exudatul copios se acumulează în conformitate cu legile gravitației;
• se formează uneori saci purulenți sau sero-purulenți. În cazuri deosebit de grave, moartea are loc mai devreme decât au timp să se formeze modificări patologice vizibile.

Rezultatul unei leziuni inflamatorii a peritoneului poate fi:

1) progresia procesului, care implică toxemie generală, slăbiciune crescândă a sistemului cardiovascular și deces;

2) supurație cu pătrunderea puroiului în cavitatea peritoneală, care duce adesea la moarte;

3) supurație cu eliberarea de puroi în organele care comunică cu mediul extern (intestine, vagin) sau prin peretele abdomenului - în aceste cazuri, recuperarea este posibilă;

4) trecerea la o formă cronică;

5) dezvoltare inversă cu formarea de aderențe și aderențe, perturbând într-o oarecare măsură activitatea intestinului.

Peritonită acută generalizată

Debutul bolii se produce fie brusc, fie fenomenele specifice peritonitei sunt precedate de boala care caracterizează boala primară care a provocat peritonita.

Cel mai simptom precoce peritonita este o durere acuta raspandita pe tot abdomenul, predispusa la intensificare paroxistica si progresiva tot timpul;

orice presiune asupra stomacului, atingerea acestuia cu un cearșaf, pătură sau mână devine insuportabilă; sensibilitatea atinge astfel de limite încât simpla scuturare a patului determină o creștere a durerii. Concomitent cu apariția durerii sau puțin mai târziu, temperatura crește la 39-40 și apar frisoane; cu toate acestea, în formele foarte severe de peritonită, acest simptom poate cădea; peritonita datorata coli, în general, procedează adesea fără febră.

Pacientul imediat după debutul bolii este forțat să se întindă; întregul său aspect indică severitatea bolii. Cel mai adesea, pacientul stă nemișcat pe spate, cu picioarele îndoite și protejându-se în orice mod posibil de mișcare. Respirația este superficială, are un caracter costal superior; fața este palidă, trăsăturile sale sunt ascuțite, ochii sunt scufundați și înconjurați de umbre întunecate; expresia facială este neliniștită, dar în formele severe poate fi indiferentă sau chiar euforică, ceea ce depinde de întunecarea conștiinței; vocea este monotonă, liniștită; atunci când vorbește, pacientul încearcă să nu contracteze diafragma.

simptom precoce sunt vărsături, și apoi - sughiț dureros și indomnabil. Masele de vărsături conțin mai întâi reziduuri alimentare, apoi bila este amestecată cu ele, devin galbene, verzui, închise la culoare, uneori sunt de natură fecală sau conțin un amestec de sânge. Pacientul este chinuit de sete de nestins și, în același timp, îi este frică să bea, deoarece băutura crește durerea, vărsăturile și sughițul. Nu există poftă de mâncare. Din cauza parezei reflexe a intestinului, apare constipația; gazele nu pleacă deloc sau pleacă cu mare dificultate.

LA etapele inițiale peritonita, excitația reflexă a peristaltismului poate provoca diaree, care în unele cazuri persistă în viitor, deși, în cele din urmă, este încă înlocuită de constipație. Cantitatea de urină scade, se întunecă; urinarea este dificilă, iar dacă învelișul peritoneal al vezicii urinare este implicat în proces, este foarte dureros; poate ajunge la punctul de strangurie sau anurie dureroasă.

Pe înălțimea bolii proteine, elemente modelate, o mulțime de indican se găsesc în urină. Limba, inițial umedă, devine uscată, acoperită cu un strat maro sau negru. Pereții abdominali în primele ore ale bolii sunt retractați, rigizi și puternic încordați; tensiunea tegumentului abdominal apare reflex din cauza procesului inflamator al peritoneului, care determină un reflex visceromotor; atingerea abdomenului crește durerea; Apare simptomul lui Blumberg; reflexele abdominale dispar sau sunt puternic dureroase dacă persistă.

LA mai departe balonarea apare în timp ce se menține tensiunea peretelui, se dezvoltă flatulență larg răspândită, matitatea hepatică dispare. Odată cu acumularea de exudat, părțile laterale ale abdomenului se extind, în ele are loc tocitura sunetului de percuție.

Peristaltismul este absent; nu se aud zgomote intestinale la auscultare; în cavitatea abdominală – „tăcerea de moarte”.

foarte important și devreme un simptom este starea pulsului. Numărul de bătăi ale pulsului devine mai frecvente, iar frecvența acestora este mai mare decât corespunde unei anumite temperaturi; pulsul este mic, moale, aritmic la apogeul dezvoltării bolii; numai în cazuri rare, nu există o creștere a frecvenței cardiace.

La fel de apropiindu-se de moarte are loc o creștere progresivă a simptomelor. Vărsăturile devin constante, abundente și din ce în ce mai dureroase; datorită acestora, precum și intoxicației generale, apar fenomene de insomnie și anhidremie; pielea devine cianotică, acoperită cu o transpirație rece și lipicioasă.

Temperatura fie se află la nivelul inițial, fie cade în continuare la numere normale și subnormale. Fața devine pământoasă, plumboasă, pomeții se înroșesc; cercurile întunecate din jurul ochilor devin din ce în ce mai distincte, trăsăturile feței sunt ascuțite.

Dezvoltarea sistemului cardiovascular simptome; pulsul devine complet filiforme, puternic aritmic, zgomotele cardiace sunt înfundate, tensiune arteriala cade. Temperatura în rect poate fi cu 1-2 mai mare decât în subsuoară, care depinde de paralizia vaselor din regiunea n. splanhnici și acumulări de sânge în ele. În sânge - leucocitoză, care poate fi înlocuită cu leucopenie înainte de moarte; uneori leucopenia apare încă de la începutul bolii, mai ales când aceasta din urmă este toxică severă.

Conștiința rămâne adesea limpede până la moarte, mai rar - întunecată; în unele cazuri, chiar înainte de moarte, pacientul cade într-o stare de euforie, brusc în armonie cu colapsul general. Dezvoltarea simptomelor și creșterea lor apar de obicei foarte rapid, astfel încât în ​​practică granița dintre semnele „precoce” și „târzie” este ștearsă.

Moartea are loc în ziua 6-10 a bolii, iar în formele toxice deosebit de severe - în ziua 2-3.
Imaginea descrisă a peritonitei este supusă unor modificări semnificative: uneori, fenomenele de intoxicație sunt ușor exprimate; în alte cazuri, ele prevalează asupra altor simptome: prin urmare, din multe forme de peritonită, pare oportun să le evidențiem pe cele care au o anumită specificitate.

Peritonita perforata

Peritonita perforata caracterizată prin cea mai rară durere locală care apare în momentul perforației (durere distrugătoare, „diabolică”), rigiditatea peretelui abdominal și șoc perforativ general, care de obicei se transformă direct în colaps persistent.

Durerea în timpul perforației este atât de puternică încât provoacă o reacție violentă chiar și la cei mai bolnavi; doar cu o conștiință întunecată, de exemplu, cu febra tifoidă, momentul perforației trece neobservat; totuși, la astfel de pacienți provoacă uneori excitație motorie.

Simptomele peritoneale se retrag oarecum, lasand loc fenomenelor de intoxicatie generala. Durerea este deosebit de puternică când ulcerul gastric este perforat; adesea apare brusc, pătrunzând în stomac ca un pumnal.

De mare importanță în simptomatologia peritonitei perforate este al doilea simptom - contractura muschilor abdominali, care se mai numește și rigiditate, protecție musculară. Abdomenul este de obicei retras, dur, ca un copac; contractura poate fi locală, localizată într-un anumit cadran al abdomenului, sau generală (stomac, ca un perete).

Imobilitatea abdominală este creat nu numai prin contractura mușchilor peretelui abdominal anterior; diafragma participă activ la acest proces, mai ales în cazurile în care procesul de perforare este localizat în cadranul superior al abdomenului. Contractura sau spasmul diafragmei este un simptom necesar de același ordin. Astfel, un organ perforat (stomac sau vezica biliara) este prinsă și imobilizată între doi pereți musculari contractați: peretele abdominal și diafragma.

Stare generală și calitatea pulsului după momentul perforației, ei trec rapid pe stadiul din tabloul clinic al peritonitei perforate. Pulsul începe să crească și să slăbească progresiv, pacientul își pierde rapid puterea, ochii îi exprimă groază și anxietate, se prăbușesc și se sting, nasul și trăsăturile feței sunt ascuțite, fața devine un fel deosebit care se numeste peritoneal.

Apendicită- o boala cel mai adesea complicata de peritonita si uneori care decurge latent, mai ales la copii; când este extrem de important să nu ratezi dezvoltarea peritonitei perforante. Trebuie să știți că apendicita, atât fără perforație, cât și fără necroză, poate da o imagine de peritonită difuză; prin urmare, este mai corect să considerăm fiecare atac de apendicită ca amenințare de peritonită.

Perforarea ulcerelor gastrice și duodenale este mai puțin frecventă, dar tabloul acestui proces, în ciuda dezvoltării bruște, este precedat în cele mai multe cazuri de o istorie lungă de durere cu dispepsie gastrică.

Și mai rar, peritonita acută apare prin perforarea vezicii biliare sau răspândirea infecției din aceasta fără perforare.

Semne de peritonită la fel: dureri disperate cu localizare predominantă pe partea dreaptă; contractura mușchilor peretelui abdominal și a diafragmei, dificultatea și limitarea mișcărilor respiratorii pe partea dreaptă, uneori icter, indicații de colică hepatică în istorie etc.

Mai sunt si altele mai rare cauzele perforației intestinale- perforarea ulcerelor în febra tifoidă, tuberculoză și sifilis, ulcere peste locul de întindere în stenoza intestinală, perforarea vezicii urinare. Din punct de vedere clinic, imaginea unei stări perforante în febra tifoidă este adesea incompletă, deoarece există o dezvoltare a peritonitei septice la un pacient deprimat cu reactivitate slăbită.

Prin urmare, este necesar observare atentă pentru bolnavii de tifoidă, în special din a treia săptămână de boală. Simptomele perforației sunt următoarele: scăderea temperaturii, colaps, frisoane, dureri abdominale difuze, retenție urinară și gazoasă, dificultăți de respirație, sughiț, voce crăpată, hiperestezie cutanată, contractura peretelui abdominal, imobilitatea diafragmei, tipul superior al pieptului. respirație, timpanită peste ficat etc.

Aproape de cele de mai sus, există peritonită din cauza unei leziuni la nivelul abdomenului. Inflamația aici se dezvoltă nu atât de la pătrunderea microbilor din lumea exterioară, cât de la deteriorarea stomacului sau a intestinelor. Tabloul clinic este adesea complicat de simptome de sângerare internă.

Peritonita ginecologică

Un loc special este ocupat peritonita ginecologica, sau cauzate de perforație, cum ar fi ruptura unui chist ovarian sau tub purulent, o ruptură a unui abces din pelvisul mic sau abces ovarian sau peritonita septică, care se observă în timpul infecției postpartum: în sfârșit, peritoneul poate fi afectat fără perforare. : patrunderea infectiei din organele genitale de catre tractul limfatic (peritonita gonococica, tuberculoasa si septica).

Peritonita gonococică cauzată de răspândirea infecției gonococice din organele pelvine (de obicei prin tractul limfatic).

Se distinge printr-un curs benign și nu este predispus la răspândirea de-a lungul peritoneului (generalizare). Debutul bolii, uneori adiacent menstruației, este foarte violent, cu o creștere bruscă a ritmului cardiac, reacție la temperatură ridicată, flatulență și durere severă.

Durerea este localizată în părțile inferioare ale abdomenului, ai căror pereți sunt încordați în aceste zone. Vărsăturile sunt fie nesemnificative, fie absente cu totul. În secretul vaginal, uneori este posibil să se detecteze gonococi; daca se poate face un examen vaginal se stabileste durere si infiltratie a organelor genitale interne. Câteva zile mai târziu, fenomenele furtunoase se potolesc, iar odată cu terapie rațională se apropie recuperarea.

Peritonita pneumococică

Această formă de peritonită apare aproape exclusiv la fetele tinere și apare fie în urma infecției pneumococice - pneumonie, meningită etc., fie mai des fără o sursă primară vizibilă de infecție în afara peritoneului.

Proprietățile distinctive ale unei astfel de peritonite este formarea abces pneumococic, care conține puroi gros, cremos, inodor, bogat în fibrină; abcesul este predispus la încapsulare și, dacă nu se face deschidere chirurgicală, la deschidere spontană prin tegumentul abdominal din buric.

Boala începe violent- dureri severe și bruște în tot abdomenul, febră de până la 39 ° și peste, vărsături și diaree mai des decât constipația. Există balonare, ai căror pereți sunt încordați, dar moderat. În următoarele 2-3 zile, temperatura scade, starea generală a pacientului se îmbunătățește, durerea scade.

În același timp și în următoarele 3-5 zile în regiunea subombilicală se formează un abces, buricul este netezit și întins de o tumoare care se ridică în sus, care se deschide prin piele cu o ieșire copioasă de puroi; deschiderea poate fi precedată de fluctuații de temperatură și fenomene de epuizare cu dezvoltare rapidă și slăbiciune generală.

Fluxul de puroi se termină rapid, iar rana se vindecă. Adesea, peritonita pneumococică se dezvoltă la pacienții renali cu ascită cronică. Proprietățile specifice descrise ale formelor speciale de peritonită nu exclud semnele generale ale inflamației acute a peritoneului descrise mai sus.

Peritonita postoperatorie

Acest tip de peritonită se dezvoltă uneori extrem de rapid și se termină cu moartea în 1-2 zile. Cel mai adesea, fenomenele se dezvoltă treptat, la început simulând iritația peritoneului cu un reflex asupra inimii, care se observă adesea după o intervenție chirurgicală abdominală. Și doar puțin câte puțin imaginea peritonitei purulente devine clară: vărsături caracteristice, sughiț, modificări faciale, puls frecvent și mic etc.

Peritonita localizata

După cum sa indicat, peritonita limitată apare fie ca urmare a localizării inflamației generalizate inițial în jurul unei surse de infecție - apendice uterine inflamate, vezica biliară, apendicita etc. - fie de la bun început, inflamația tinde să fie localizată, captând doar o parte din peritoneul.

Cel mai adesea, peritonita locală este de natura pelvioperitonitei, peritonita apendicularași abcese subfrenice.

Debutul peritonitei locale se caracterizează cel mai adesea prin aceeași imagine ca și în peritonita acută generalizată.

• Cu toate acestea, în 2-3 zile, toate fenomenele inerente stadiilor inițiale ale peritonitei generalizate scad;
• durerile capătă un caracter local, localizate deasupra focarului de infecție;
• tensiunea musculară se păstrează și ea doar acolo; peristaltismul și zgomotele peristaltice sunt absente în zona afectată;
• în afara ei sunt păstrate și uneori chiar intensificate reflexiv;
• absența (cel puțin limitată local) a peristaltismului determină o întârziere a gazelor și a scaunelor.

În următoarele câteva zile de la debutul bolii, la locul inflamației, umflătură, iar în viitor se palpează o pecete și se obține matitate la percuție. În zonele situate relativ jos în cavitatea abdominală, din cauza gravitației, se acumulează exsudat.

La debutul bolii, temperatura crește, iar în cazurile de formare abces intraabdominal enchistat iar întârzierea temperaturii puroiului poate rămâne mult timp nivel inalt; în alte cazuri, cade în curând. Ulcerele, când se apropie de peretele abdominal, dau un sunet plictisitor, ulcere gazoase - timpanice. Sângele dezvăluie într-o oarecare măsură modificările caracteristice peritonitei generalizate.

Cea mai mare atenție merită posibilitatea de educație abces subfrenic. Tabloul clinic al unui abces subdiafragmatic se caracterizează prin următoarele semne: compresia lobului inferior al plămânului corespunzător (zgomot-timpanic plictisitor și expirație crescută). În prezența atât a lichidului, cât și a gazului (care se observă aproape întotdeauna), se pot obține fluctuații și aceleași semne fizice de timpanită și, uneori, respirație amforică, ca și în cazul cavităților din piept („piopneumotorax în abdomen”). Diagnosticul este ajutat de raze X.

Diagnosticul de peritonită

Recunoașterea peritonitei exprimate de obicei nu prezintă dificultăți. Conducere simptom clinic peritonita acută și subacută este tensiunea tegumentelor abdominale, apoi durerea și așa-numita protecție musculară la apăsarea pe abdomen, - simptomul lui Blumberg. Pentru diagnostic sunt de mare importanță fenomenele inflamatorii (febră, puls, respirație, leucocitoză neutrofilă, VSH) și aspecte comune descris mai sus.

Pentru diagnostic diferentiat alte semne locale contează (aspectul efuziunii, ileus paralitic etc.). Cu toate acestea, într-o astfel de perioadă în care diagnosticul este complet clar, prognosticul este și el clar (cu peritonită difuză dezvoltată, mortalitatea ajunge la 40%).

Este mai dificil de recunoscut la începutul procesului, când nu sunt prezente toate simptomele. Uneori recunoașterea peritonitei prezintă dificultăți considerabile. Este posibil ca aproape toate simptomele principale să nu fie exprimate. Chiar și creșterea ritmului cardiac nu este atât de rară, poate fi un fenomen destul de târziu.

Peritonita ar trebui să fie distinsă de așa-numita peritonismul. Prin peritonism ar trebui să se înțeleagă orice iritație a peritoneului care nu corespunde inflamației în sine, ci este o iradiere în sistemul nervos, fie ca urmare a acțiunii la distanță a unor fenomene transmise prin sistemul nervos, fie ca urmare a influența unui proces inflamator din vecinătate.

Peritonismul este foarte frecvent și, datorită presupunerii unei peritonite reale, duce la diagnostice false și nerezonabile. interventii chirurgicale de ce cunoașterea acesteia este de o importanță deosebită. Dacă procesul inflamator se află în organele extraperitoneale și duce la febră, creșterea frecvenței cardiace, leucocitoză, atunci ar fi greșit, din cauza durerilor abdominale, tensiunii abdominale și slăbirii reflexelor, să se caute inflamația doar în peritoneu.

De asemenea, trebuie să vă gândiți la următoarele înfrângeri:

• infarct miocardic,
• boli ale aparatului respirator (în special pneumonie a lobului inferior drept și pleurezie exudativă),
• boli acute (neperforative) ale stomacului,
• vezica biliară și ficatul,
• pancreatita acuta,
• infarctul splinei,
• boală renală unilaterală
• boli ale organelor genitale,
• leziuni ale sistemului nervos visceral (meningită, crize tabetice, encefalită letargică etc.),
• boala Addison,
• pracoma diabetic,
• infecții intestinale (tifoid, tuberculoză, reacții alergice),
• colici de plumb.

Cu ileus paralitic și mecanic în primele etape poate apărea și o imagine foarte asemănătoare cu peritonismul, dar în timp, severitatea tabloului bolii crește semnificativ și apar altele. caracteristici ileusa.

Prognoza

Prognoza la peritonita acuta mereu serios; este foarte redutabil în peritonita difuză, mai ales postoperatorie, mai bună în inflamația locală.

• Peritonita acută limitată oferă rezultate mai favorabile;
• cu ele, o atenție deosebită trebuie acordată gradului de intoxicație generală și stării inimii; din partea abdomenului, este deosebit de important să se determine peristaltismul;
• dacă zgomotele intestinale se aud cu un stetoscop sau uneori cu urechea la distanță, atunci acest lucru indică, fără îndoială, o delimitare a procesului.

Prezența peristaltismului și absența vărsăturilor cu corespondența pulsului și temperaturii fac posibilă asumarea unui prognostic favorabil, desigur, sub rezerva terapiei raționale.

Tratamentul peritonitei acute

Tratamentul peritonitei acute are ca scop eliminarea focarului primar al inflamației; Acest lucru se realizează prin intervenție chirurgicală și utilizarea antibioticelor. Soarta pacientului într-un număr mare de cazuri depinde de oportunitatea tratamentului și, în consecință, de diagnostic.

Peritonita este o inflamație acută sau cronică a peritoneului, însoțită atât de simptome locale, cât și de simptome generale ale bolii cu disfuncție a organelor și sistemelor corpului (Kuzin M.I., 1982).

Peritonita este una dintre cele mai grave complicații ale diferitelor boli și leziuni ale organelor abdominale. Dezvoltarea progresivă a procesului supurat într-o cavitate abdominală închisă, complexă din punct de vedere anatomic, creșterea rapidă a intoxicației și tulburările hemodinamice și respiratorii grave care rezultă și un metabolism puternic perturbat complică extrem de mult tratamentul peritonitei purulente. De aici și ratele ridicate de mortalitate. Potrivit lui M.I. Kuzin (1982), rata mortalității a variat între 25-90%, alți autori indică o limită de 50-60% (Savchuk B.D., 1979; Shalimov A.N., 1981; Savelyev V.S. și colab., 1986) . Potrivit lui Sh.I. Karimov, rata mortalității a fost de 13 - 60%.

În studiul și dezvoltarea metodelor de tratare a pacienților cu peritonită, o contribuție semnificativă o are și școala internă de chirurgi. În 1881 A.I. Schmidt a făcut prima laparotomie din lume, iar în 1924 S.I. Spasokukotsky a cusut rana laparotomică strâns pentru prima dată. De mai bine de o sută de ani, peritonita a atras atenția chirurgilor, dar și astăzi, potrivit A.N. Bakuleva - „Peritonita rămâne o problemă care nu îmbătrânește niciodată”.

Epidemiologia, clasificarea și structura etiologică a peritonitei

Incidența peritonitei este de 3 - 4,5% din numărul pacienților cu afecțiuni chirurgicale. Potrivit autopsiilor, această cifră este mai mare și se ridică la 11-13%. Bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale în 80% din cazuri sunt cauza peritonitei, 4-6% sunt leziuni închise ale abdomenului, iar în 12% din cazuri peritonita apare ca o complicație după intervenție chirurgicală. Mortalitatea în forme difuze de peritonită în Rusia este mai mare de 33%.

Clasificarea modernă a peritonitei a fost propusă de V.S. Saveliev și colab. (2002):

Clasificarea peritonitei

1. Peritonita primara

A. Peritonita spontană la copii

B. Peritonita spontană la adulți

C. Peritonita la pacientii cu dializa peritoneala permanenta

D. Peritonita tuberculoasă

2.Peritonita secundara

A. Cauzat de perforarea si distrugerea organelor abdominale

B. Peritonita postoperatorie

C. Peritonita post-traumatică

D. Peritonita datorata scurgerii anastomotice

3. Peritonita tertiara

A. Peritonita fara identificarea agentului patogen

B. Peritonita datorata infectiei fungice

C. Peritonita cauzata de microorganisme cu patogenitate redusa

4. Abcese intraabdominale

A. Asociat cu peritonita primara

B. Asociat cu peritonita secundara

C. Asociat cu peritonita tertiara

Peritonita primară este extrem de formă rară peritonita de origine hematogena cu infectie a peritoneului din sursa extraperitoneala. Cel mai adesea apare la pacienții cu ciroză hepatică, precum și la patologia genitală a femeilor. Foarte des agentul patogen nu este verificat. La copii, peritonita primară apare fie în perioada neonatală, fie la vârsta de 4-5 ani pe fondul bolilor sistemice (lupus eritematos sistemic). Cei mai frecventi agenți patogeni sunt streptococul și pneumococul.

Peritonita secundară este cea mai frecventă formă de infecție abdominală. În 80% din cazuri, apare din cauza distrugerii organelor abdominale și 20% din cauza peritonitei postoperatorii.

Termenul de peritonita tertiara a fost introdus de O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) pentru a caracteriza o leziune larg răspândită a peritoneului în cazurile în care nu este posibilă localizarea clară a sursei, iar din peritonită se seamănă o floră atipică pentru peritonita rezistentă la multe antibiotice. Letalitate aproape 100%.

Până de curând, în lucrarea noastră, am folosit clasificarea B.D. Savchuk, care este prezentat mai jos.

Stadiile peritonitei purulente

1. Reactiv (primele 24 de ore, pentru forme perforate până la 6 ore)

2. Toxic (24-72 ore, pentru forme perforate 6 - 24 ore)

3. Terminal (peste 72 de ore pentru forme perforate peste 24 de ore)

Conform acestei clasificări, peritonita locală limitată are o localizare intraperitoneală clară în una sau mai multe zone ale cavității abdominale, peritonita locală nelimitată ocupă nu mai mult de două regiuni anatomice ale cavității abdominale. Cu peritonita difuză, procesul patologic ocupă 2-5 zone, iar cu inflamație difuză se extinde în mai mult de 5 zone ale cavității abdominale.

După natura exsudatului, există:

Seros;

Seros - fibrinos;

Seros-hemoragic

• Enzimatic;

  Peritonita chimică.

Ultimele 4 forme sunt clasificate ca fiind bacteriene.

Există și forme speciale de peritonită: carcinomatoasă și fibroplastică (iatrogenă).

Prin natura florei semănate din cavitatea abdominală, se distinge peritonita, cauzată de:

flora patogenă. Și mai des este o floră mixtă aerobă - anaerobă. În toate tipurile de peritonită, flora gram-negativă (Enterobacteriacaeas) domină, de obicei în combinație cu anaerobi (Bacteriodes spp., Clostridium spp. etc.), stafilococii și enterococii sunt mai rar întâlniți.

2. Infecție tuberculoasă, gonococ, pneumococ

Motive pentru dezvoltarea peritonitei:

1. Apendicita distructivă - 15 - 60%;

2. Colecistita distructivă - 3,7 - 10%;

3. Ulcere gastroduodenale perforate - 7 - 24%;

4. Leziunea organelor abdominale - 8 - 10%;

5. Perforarea intestinului - 3%;

6. O. pancreatită - 3 - 5%;

7. OKN - 13%;

8. Tromboza mezenterica - 2%;

9. Peritonita ginecologica - 3%

Se întâmplă atunci când puroiul pătrunde în cavitatea abdominală din abcese ale țesutului pelvin și peritoneu, din tumori purulente ale anexelor uterine sau un chist ovarian supurat atunci când este răsucit. Cauza perforarii abceselor poate fi trauma (cadere, lovitura, examen ginecologic dur, stres fizic excesiv). Cu toate acestea, o cauză mai frecventă a perforației abceselor este topirea membranei piogene. Perforarea este precedată de inflamație acută sau exacerbarea inflamației cronice. Aceasta este așa-numita etapă preperforativă. Starea generală a pacientului se înrăutățește, temperatura crește, fenomenele de iritație peritoneală cresc. În etapa preperforativă, cel mai bine este să efectuați operația fără a aștepta perforarea abcesului.

Când puroiul intră în cavitatea abdominală, pacientul simte o durere tăioasă ascuțită și cade într-o stare de colaps. În prima etapă, durerea se răspândește în tot abdomenul, apoi este localizată la locul revărsării puroiului. Există vărsături, sughiț, greață. Peretele abdominal devine rigid. Există retenție urinară, balonare. Examinarea uterului este foarte dureroasă, deplasarea colului uterin, palparea laterală și mai ales a fornixului posterior cauzează durere ascuțită. Uneori, fornixul posterior iese în vagin, consistența sa este moale-elastică.

Peritonita post-avort este acum foarte rară. Principiile tratamentului lor sunt aceleași ca și pentru peritonită în general. Peritonita difuză postpartum și post-avort se dezvoltă cu o capacitate slab exprimată a organismului de a delimita inflamația. Odată cu calea limfogenă de răspândire, se dezvoltă la 3-8 zile după naștere sau avort. Tabloul clinic este diferit față de peritonita de altă origine (perforarea organelor goale, după operații, cu perforarea abcesului). Tensiunea peretelui abdominal este ușor pronunțată, uneori stomacul rămâne moale. Simptomele iritației peritoneale sunt ușoare sau absente. Caracterizat prin vărsături periodice, greață, flatulență. Peristaltismul intestinal este auscultat. Limba uscată. Pulsul 120-140 pe minut, devine mic. Se observă frisoane. Temperatura este ridicată (39-40 C). Starea generală a pacientului se deteriorează constant. Uneori, conștiința este întunecată. Din cauza intoxicației ascuțite în perioada de moarte, se dezvoltă euforia, chipul lui Hipocrate. Tabloul clinic depinde de intoxicația organismului și paralizia nervului celiac. O cantitate mare de lichid transpiră în intestine, a căror mucoasă nu o absoarbe bine. Vărsăturile duce la deshidratare. Mic și puls rapid dependent de deshidratare. Urina este, de asemenea, mică. În Douglasul posterior se determină un revărsat, în uter există o metroendometrită ușoară.

Peritonita ca urmare a rupturii uterine sau Cezariana, se manifesta la 1-2 zile dupa interventie chirurgicala sau accidentare. Eozinofilele dispar în sânge, se notează limfopenia și leucocitopenia. ESR crește la 70 mm/h. Deplasare pronunțată a neutrofilelor spre stânga. Se dezvoltă anemie toxică.

Peritonita pe fondul antibioticelor decurge antipico. Tabloul peritonitei se dezvoltă lent, simptomele sale sunt ușoare. Starea generală a pacientului poate rămâne satisfăcătoare. Temperatura 37,5-38 C. Puls 110 în 1 min. Abdomenul este oarecum umflat, simptomele iritației peritoneale pot fi absente. Durerea în abdomen este minoră, există greață, uneori vărsături. În viitor, imaginea peritonitei crește.

În primul rând, trebuie să efectuați operația în timp util. Dacă apar euforia și chipul lui Hipocrate, operația de multe ori nu mai are efect. Îndepărtează exudatul din cavitatea abdominală prin aspirație sau cu ajutorul șervețelelor de tifon, elimin focarul de infecție - uterul, uneori anexe, drenează cavitatea abdominală. Terapia antibacteriană și de detoxifiere se efectuează sub controlul unui număr de parametri biochimici.