Sindromul insuficienței intestinale. Obstrucție intestinală acută

Sindromul insuficienței intestinale este o încălcare combinată a funcțiilor de transport digestiv și de barieră ale intestinului, ca urmare a căreia intestinul devine principala sursă de intoxicație și Motivul principal insuficiență multiplă de organe și sepsis abdominal. Din acest motiv, unul dintre cei mai importanți pași terapie intensivă bolnav in conditii critice este un:

restabilirea functiilor tract gastrointestinal;

întărirea barierei intestinale;

eliminarea tulburărilor metabolice, precum și a insuficienței proteico-energetice, în mare parte din cauza tulburărilor digestive și excluderii intestinului din metabolismul interstițial.

Astfel, rezoluția SKN este, pe de o parte, conditie necesara trecerea la nutriția enterală completă și, pe de altă parte, reduce posibilitatea translocației bacteriene, riscul de sepsis și insuficiență multiplă de organe. Ar trebui luate în considerare o serie de prevederi bazate pe rezultate fiabile ale cercetării moderne, și anume:

■ Abordarea tradițională a suportului nutrițional pentru pacienții în stare critică este aceea că, în caz de afectare a funcțiilor tractului gastrointestinal, se efectuează corectarea PEI în condiții de hipermetabolism, PON și sepsis. pe cale parenterală. Cu toate acestea, aceste opinii s-au schimbat semnificativ în ultimii ani.

■ Administrare intestinală nutrienți, este un cel mai important factor menţinerea stării morfo-funcţionale a intestinului. Dacă celulele epiteliale sunt lipsite de nutrienți din membrana mucoasă, atunci activitatea de reproducere și migrare a acestora scade, precum și sinteza ADN-ului și funcția de barieră a intestinului. Alte modificări includ scăderea înălțimii vilozităților, suprimarea proliferarea celularăîn cripte şi scăderea activităţii enzimelor intestinale.

■ Astăzi complexul măsuri medicale care vizează rezolvarea sindromului de insuficiență intestinală include decompresia diverse departamente Tract gastrointestinal, lavaj intestinal, enterosorbție, administrare de procinetice, administrare intra-intestinală precoce de soluții corective, amestecuri nutritive care conțin fibre alimentare (prebiotice) și probiotice ca componentă esențială a tratamentului patogenetic care întărește bariera intestinală, normalizează microflora intestinală și restabilește motilitatea. .

Farmaconutrienții cei mai frecvent utilizați pentru normalizarea stării funcționale a tractului gastrointestinal și tranziția timpurie la nutriția enterală, precum și pentru îmbunătățirea stării imunologice a pacienților în condiții critice sunt glutamina, arginina, omega-3. acid gras, fibre alimentare și acizi grași cu lanț scurt.

Introducerea în formule enterale sau utilizarea suplimentară a fibrelor alimentare, în special în combinație cu prebiotice, la pacienții în stare critică are un efect pozitiv și îmbunătățește funcția intestinală, reduce riscul de diaree asociată alimentației enterale, promovează întărirea funcția de barieră intestinele.

Indicații pentru nutriția enterală.

Indicațiile pentru hrănirea enterală cu tubă (EZP) sunt deficitul proteico-energetic sever, necompensat de alimentația orală convențională, leziuni organice ale tubului digestiv, care împiedică aportul cantității necesare de nutrienți. EZP poate fi complet sau parțial. În prima variantă, oferă complet necesar zilnic organism în nutrienți, în al doilea - suplimente nutriția orală sau parenterală.

Obstrucția intestinală acută (AIO) este un sindrom caracterizat printr-o încălcare a trecerii conținutului prin tractul digestiv, din cauza obstrucției sau opresiunii mecanice. functia motorie intestinele. Prima lucrare pe obstructie intestinala care au supraviețuit până în zilele noastre sunt lucrările lui Hipocrate. În propriile sale scrieri apare, pentru prima dată, numele de ileus, care a servit drept termen colectiv pentru diverse boli cavitatea abdominală, inclusiv obstrucția.

În prezent, în ceea ce privește frecvența de apariție, boala ocupă locul cinci printre principalele forme de " abdomen acut". AIO apare la toate grupele de vârstă, dar este cel mai frecvent între 30 și 60 de ani. Obstrucția datorată intussuscepției se observă mai des la copii, strangulare - la pacienții de vârstă mijlocie, obstrucție - la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. O caracteristică importantă observată recent este redistribuirea în funcție de frecvența de apariție forme individuale OK N. Astfel, forme precum nodularea, invaginarea și torsiunea au început să apară mult mai rar. În același timp, a crescut frecvența obstrucției colonice obstructive. etiologia tumorii. În 75-80% din cazuri, cauza obstrucției intestinale mecanice este procesul adeziv al cavității abdominale. În ciuda evoluției opiniilor asupra etiologiei și patogenezei AIO, dezvoltarea metode moderne diagnosticare, ameliorare tehnologii chirurgicale si resuscitare si anestezie, mortalitatea postoperatorie variaza intre 10% si 25%. Cel mai mare procent de mortalitate postoperatorie în AIO apare la vârsta de până la 5 ani și peste 65 de ani.

Clasificare

În prima jumătate a secolului al XIX-lea, au fost identificate două tipuri de obstrucție intestinală - mecanică și dinamică. Ulterior, obstrucția intestinală mecanică Val (Wahl) a propus să se împartă în strangulare și obturație. Cea mai simplă și mai convenabilă în prezent poate fi considerată o clasificare în care OKN-ul este subdivizat în funcție de natura morfofuncțională:

1. Obstrucție dinamică (funcțională) (12%):
2. Spastic, care decurge din boli ale sistemului nervos, isterie, diskinezie intestinală, invazie helmintică etc.
3. Paralitic ( boli infecțioase, tromboza vaselor mezenterice, hematom retroperitoneal, peritonita, boli si leziuni măduva spinării etc.
4. Obstrucție intestinală mecanică (88%):
5. Strangulare (torsionare, nodulare, încălcare internă)
6. Obstructiv:

a. intraorganice (corpi străini, calculi fecale și biliari, invazie helmintică localizată în lumenul intestinal)

b. intramural (tumora, boala Crohn, tuberculoza, strictura cicatriciala care afecteaza peretele intestinal)

în. extraorganice (chisturi ale mezenterului și ovarului, tumori ale spațiului retroperitoneal și ale organelor pelvine, care comprimă intestinul din exterior).

1. Amestecat:

dar. Obstrucție adeziv

b. Invaginatie

Origine:

1. Congenital.
2. Dobândit.

În funcție de nivelul de obstrucție:

1. Intestinul subtire: a. mare b. scăzut
2. Colonic - Conform dinamicii dezvoltării proces patologic

(pe exemplu de obstrucție intestinală adezivă)

Eu pun în scenă. Încălcare acută a trecerii intestinale - stadiul de „plâns de ileus” - primele 12 ore de la debutul bolii)

etapa a II-a. Încălcare acută a hemocirculației intestinale intraparietale

(faza de intoxicație) - 12-36 ore.

etapa a III-a. Peritonita - mai mult de 36 de ore de la debutul bolii.

Dezacorduri semnificative se găsesc în literatura de specialitate cu privire la problema determinării severității obstrucției colonului. Această împrejurare a dat naștere la multe clasificări. curs clinic boli. Cel mai frecvent utilizat în coloproctologia urgentă este clasificarea dezvoltată la Institutul de Cercetare de Coloproctologie al Academiei Ruse de Științe Medicale. Conform clasificării propuse, există 3 grade de severitate a obstrucției colonului:

I grad (compensat). Plângeri de constipație intermitentă care durează 2-3 zile, care pot fi eliminate cu dietă și laxative. Starea generală a pacientului este satisfăcătoare, există balonare periodică, nu există simptome de intoxicație. Rezultatele colonoscopiei și irigografiei indică faptul că tumora îngustează lumenul intestinal la 1,5 cm, se detectează o ușoară acumulare de gaze și conținut intestinal în colon.

gradul II (subcompensat). Plângeri privind constipația persistentă, lipsa scaunului independent. Luarea laxativelor este ineficientă și dă un efect temporar. Balonare periodică, dificultăți în trecerea gazelor. Starea generală este relativ satisfăcătoare. Simptomele intoxicației sunt vizibile. Tumora îngustează lumenul intestinal la 1 cm. colon dilatat, umplut cu continut intestinal. Se pot determina niveluri separate de lichid (cupele lui Kloiber).

gradul III (decompensat). Plângeri cu privire la lipsa scaunului și a scurgerilor de gaze, creșterea crampei, durerile abdominale și balonarea, greața și, uneori, vărsăturile. Semne pronunțate de intoxicație, tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic și CBS, anemie, hipoproteinemie. La examinarea cu raze X, ansele intestinale sunt dilatate, umflate cu gaze. Sunt definite o multitudine de niveluri de fluid. De regulă, majoritatea pacienților internați în spitalul de urgență pentru obstrucție obstructivă a colonului de etiologie tumorală au un grad decompensat al bolii, care în cele din urmă determină frecventa inalta complicații postoperatorii și mortalitate.

În ultimii ani, a fost menționat tot mai mult așa-numitul sindrom de obstrucție falsă a colonului, descris pentru prima dată de H. Ogilvie în 1948. Acest sindrom se manifestă cel mai adesea sub forma unei clinici de obstrucție intestinală dinamică acută din cauza unei încălcări a inervației simpatice. Adesea, această condiție este observată la început perioada postoperatorie conducând la laparotomii repetate. Majoritatea autorilor notează dificultăți de diagnostic în stabilirea sindromului Ogilvie. Un efect pozitiv are o blocare bilaterală a novocainei pararenale conform A.V. Vișnevski.

Când manifestari clinice bolile sunt însoțite de simptome ușoare, nu punem un diagnostic de „obstrucție intestinală parțială”, considerându-l nejustificat din punct de vedere tactic. În acest caz, cel mai adesea, vorbim despre închiderea incompletă a lumenului intestinal prin creșterea tumorii, obstrucție adezivă sau volvulus recurent. Un astfel de diagnostic dezorientează chirurgul și duce la operații cu întârziere.

Cauzele obstrucției intestinale acute

OKN poate fi cauzat de cauze multiple, care se disting ca factori predispozanți și producatori. Primele includ anomalii în dezvoltarea intestinului și mezenterului acestuia, prezența aderențelor, cordonelor, buzunarelor în cavitatea abdominală, formațiuni patologice în lumenul intestinal (tumori, polipi), defecte în partea anterioară. perete abdominal, infiltrate inflamatorii, hematoame emanate din peretele intestinal sau din organele din jur. Al doilea include cauze care, în prezența factorilor predispozanți, pot determina dezvoltarea AIO. Acestea sunt, în primul rând, tulburări în curs de dezvoltare acută ale funcției motorii a intestinului sub formă de reacții hiper sau hipomotorii sau o combinație a acestora. Această condiție se poate datora încărcăturii nutriționale crescute, o tulburare a reglării nervoase activitate motorie intestine, iritarea receptorilor organe interne un proces patologic care a apărut, stimularea medicamentoasă sau o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale în timpul efortului.

Forma AIO rezultată va depinde atât de natura cauzelor predispozante, cât și de tipul de tulburări ale funcției motorii a intestinului.

Patogenia obstrucției intestinale acute

Patogenia și cauzele de deces în AIO, necomplicate de necroză intestinală și peritonită, aparțin, fără îndoială, uneia dintre cele mai complexe și dificile secțiuni ale patologiei chirurgicale. Un număr mare de studii experimentale și clinice efectuate atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate sunt dedicate studiului acestor probleme. Tabelul 1 prezintă schematic principalele componente ale patogenezei AIO, a căror dezvoltare și semnificație sunt direct proporționale cu durata bolii. Manifestări inițiale OKN (etapa I) sunt asociate cu o încălcare a trecerii prin intestine. Severitatea apariției lor și intensitatea dezvoltării depind de caracteristicile morfologice și funcționale ale bolii. Deci, în cazurile de obstrucție dinamică, de strangulare și obturație, durata etapei I va fi diferită. Se știe că o obstrucție de-a lungul tractului gastrointestinal nu provoacă niciuna consecințe grave dacă se creează un bypass pentru evacuarea conţinutului intestinal. O excepție este forma de strangulare a obstrucției intestinale, când mezenterul intestinului este implicat de la bun început în procesul patologic și nu atât evacuarea, cât tulburările vasculare predomină în patogeneza bolii.

În stadiul I, nu există modificări morfofuncționale grosolane în peretele intestinal, nu există tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic și sindromul de intoxicație endogenă. Se prezintă astfel de pacienți, cu excepția cazurilor de obstrucție intestinală prin strangulare terapie conservatoare. A doua etapă a AIO este caracterizată printr-o tulburare acută a hemocirculației intestinale intraparietale. Aceasta nu mai este doar o reacție a organismului la încetarea trecerii intestinale, ci profundă modificări patologice, care se bazează pe hipoxia tisulară și pe dezvoltarea unor procese autocatalitice violente. S-a constatat că cu o creștere a presiunii intra-intestinale de până la 30 mm. rt. Artă. oprește complet fluxul sanguin capilar în peretele intestinal. Toate cele de mai sus oferă motive pentru a interpreta a doua etapă a OKN ca un proces tulburări acute hemocirculația intestinală intraparietală. Ținând cont de natura sa progresivă, în această etapă nu mai este posibilă aderarea la tacticile de monitorizare dinamică a pacientului și tratament conservator persistent. Este necesar să se pună indicații pentru intervenția chirurgicală urgentă.

Izolarea stadiului III AIO din pozițiile clinice și fiziopatologice este asociată cu dezvoltarea peritonitei datorită pătrunderii microorganismelor prin peretele intestinal în cavitatea abdominală liberă și a unui sindrom progresiv de insuficiență multiplă de organe.

Simptome de obstrucție intestinală acută

Tabloul clinic obstrucție intestinală acută constă din 2 grupe de simptome. Primul grup este direct legat de modificările care apar în tractul gastrointestinal și cavitatea abdominală în AIO. Al doilea grup reflectă reacție generală organism la procesul patologic.

eu grupez. Cel mai timpuriu și unul dintre cei mai mulți semne permanente boala este un sindrom de durere. Apariția durerilor de crampe este caracteristică obstrucției acute a lumenului intestinal și este asociată cu peristaltismul acestuia. Durerile ascuțite constante însoțesc adesea strangularea dezvoltată acut. Dacă AIO nu este diagnosticat în timp util, atunci în 2-3 zile de la debutul bolii, activitatea motorie intestinală este inhibată, care este însoțită de o scădere a intensității durerii și o schimbare a naturii acesteia. În același timp, încep să predomine simptomele intoxicației endogene, ceea ce este un semn de prognostic slab. Un simptom patognomonic în AIO este retenția de scaun și flatulența. Cu toate acestea, cu o obstrucție mare a intestinului subțire, la începutul bolii, gazele și scaunul pot fi evacuate din cauza golirii intestinului distal, ceea ce nu aduce o ușurare pacientului, ceea ce dezorienta adesea medicul. Una dintre cele mai vechi semne clinice OKN vărsă. Frecvența acestuia depinde de nivelul de obstrucție în intestin, de tipul și forma de obstrucție, de durata bolii. Inițial, vărsăturile sunt de natură reflexă și, ulterior, apar din cauza revărsării tractului gastrointestinal proximal. Cu cât obstrucția intestinală este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai pronunțate. În stadiul inițial al obstrucției colonului, vărsăturile pot fi absente. Cu obstrucție scăzută a intestinului subțire, vărsăturile se observă la intervale mari și o abundență de vărsături, care capătă caracterul conținutului intestinal cu miros „fecal”. Pe stadii târzii Vărsăturile OKN sunt o consecință nu numai a stagnării, ci și a endotoxicozei. În această perioadă, nu este posibilă eliminarea mișcărilor de vărsături nici prin intubație intestinală.

Unul dintre caracteristici locale OKN balonează. „Abdomen oblic” (simptomul lui Bayer), atunci când balonarea duce la asimetria abdomenului și este situată în direcția de la hipocondrul drept prin buric până în regiunea iliacă stângă, este caracteristică volvulusului colonului sigmoid. Obstrucția intestinală cauzată de obstrucția lumenului jejunului proximal duce la balonare în jejunul superior, în timp ce obstrucția la nivelul ileonului și colonului duce la balonarea întregului abdomen. Pentru a diagnostica forma mecanică a obstrucției intestinale a fost descrisă o triadă de semne clinice (simptomul lui Val): 1. Asimetrie abdominală; 2. Ansa intestinală umflată palpabilă (cilindru elastic) cu timpanită mare; 3. Peristaltismul vizibil pentru ochi. Pentru a identifica o posibilă hernie strangulată, însoțită de o clinică obstrucție intestinală acută, este necesar să se examineze cu atenție și să se palpeze epigastric, ombilical și zonele inghinale, precum și disponibile cicatrici postoperatorii pe peretele abdominal anterior. Când se examinează pacienții cu AIO, este foarte important să ne amintim posibila încălcare parietală (Richter) a intestinului, în care „clasică” tablou clinic obstrucția intestinală completă, precum și prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii caracteristice unei hernii strangulare sunt absente.

La palpare, abdomenul rămâne moale și ușor dureros până la dezvoltarea peritonitei. Cu toate acestea, în perioada de peristaltism activ, însoțită de un atac de durere, există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior. Pentru volvulusul cecului, simptomul Shiman-Dans este considerat patognomonic, care este definit ca o senzație de gol la palpare în regiunea iliacă dreaptă din cauza deplasării intestinului. Cu obstrucția colonului se determină flatulența în regiunea iliacă dreaptă (simptomul Anschütz). Simptomul descris de I.P. are o valoare diagnostică semnificativă. Sklyarov („zgomot de stropire”) în 1922, detectat cu o comoție ușoară a peretelui abdominal anterior. Prezența acestuia indică o revărsare cu lichid și gaze ale intestinului adductor, care apare cu obstrucția intestinală mecanică. Reproduce acest simptom urmată de o clismă de curățare. Cu percuția peretelui abdominal anterior, se determină zone de timpanită înaltă cu o tentă metalică (simptomul Kivul), ca urmare a dezvoltării pneumatozei intestinului subțire. Acesta este întotdeauna un semn de avertizare, deoarece gazele nu se acumulează în mod normal în intestinul subțire.

În timpul auscultării peretelui abdominal anterior, la începutul bolii, se aud zgomote intestinale de înălțime și intensitate variate, a căror sursă este intestinul subțire, care este umflat, dar nu și-a pierdut încă activitatea motorie. Dezvoltarea parezei intestinale și a peritonitei marchează slăbirea zgomotelor intestinale, care apar ca explozii slabe separate, care amintesc de sunetul unei picături care căde (simptomul lui Spasokukotsky) sau zgomotul de spargere a bulelor (simptomul lui Wilms). Curând aceste sunete încetează să fie determinate. Starea „abdomenului tăcut” indică dezvoltarea parezei intestinale severe. Datorită unei modificări a proprietăților rezonante ale conținutului cavității abdominale, pe fondul unui abdomen mărit, tonurile inimii încep să se audă clar (simptomul Bailey). În acest stadiu, tabloul clinic obstrucție intestinală acută din ce în ce mai mult asociat cu simptome de peritonită larg răspândită.

Diagnosticul obstrucției intestinale acute

În diagnosticare obstrucție intestinală acută mare importanță au o anamneză atent colectată, o identificare scrupuloasă simptome clinice boli, analiza critică a radiografiei și a datelor de laborator.

Examinarea unui pacient cu OKN trebuie suplimentată cu o examinare digitală a rectului, care vă permite să determinați prezența maselor fecale în acesta ("coprostaza"), corpuri străine, tumori sau capete de invaginatie. Semnele patognomonice ale obstrucției intestinale mecanice sunt umflarea sub formă de balon a fiolei goale a rectului și scăderea tonusului sfincterelor. anus(„anus căscat”), descris de I.I. Grekov în 1927 ca „simptom al spitalului Obukhov”.

grupa II. Caracter tulburări generale cu OKN este determinat de endotoxicoza, deshidratare si tulburari metabolice. Există sete, gură uscată, tahicardie, scăderea diurezei, coagularea sângelui, determinată de parametrii de laborator.

Un pas foarte important de diagnostic este examinare cu raze X cavitatea abdominală, care este împărțită în:

1. Metodă fără contrast (radiografia simplă a cavității abdominale). În plus, se efectuează o radiografie toracică.
2. Metode de contrast pentru studierea progresului suspensiei de bariu prin intestine după aportul oral(Testul Schwartz și modificările acestuia), introducerea lui printr-o sondă nazoduodenală și umplerea retrogradă a colonului cu o clisma de contrast.

Imagistica abdominală poate prezenta simptome directe și indirecte obstrucție intestinală acută. Simptomele directe includ:

1. Acumularea de gaze în intestinul subțire este un semn de avertizare, deoarece în condiții normale, gazele se observă doar în stomac și intestinul gros.

1. Prezența cupelor lui Kloiber, numite după autorul care a descris acest simptom în 1919, este considerată un semn radiologic clasic al obstrucției intestinale mecanice. Ele reprezintă niveluri orizontale ale lichidelor găsite în ansele intestinale întinse, care sunt detectate la 2 până la 4 ore după debutul bolii. Se atrage atenția asupra raportului dintre înălțimea și lățimea bulelor de gaz deasupra nivelului lichidului și localizarea acestora în cavitatea abdominală, ceea ce este important pentru diagnosticul diferențial al tipurilor de AIO. Cu toate acestea, trebuie amintit că cupele lui Kloiber se pot forma și după clismele de curățare, precum și la pacienții debilitați care stau mult timp în pat. Nivelurile orizontale sunt vizibile nu numai când pozitie verticala pacient, dar și în lateropoziție.

1. Un simptom de striare transversală a lumenului intestinal, denumit simptom al lui Case (1928), „primăvara întinsă”, „scheletul de pește”. Acest simptom este considerat o manifestare a edemului pliurilor Kerckring (circulare) ale mucoasei intestinului subțire. În jejun, acest simptom se manifestă mai proeminent decât în ​​ileon, care este asociat cu caracteristici anatomice relieful mucoasei acestor secțiuni ale intestinului.pliurile clar vizibile ale intestinului subțire sunt dovada stării satisfăcătoare a peretelui acestuia. Uzura pliurilor indică o încălcare semnificativă a hemodinamicii intramurale.

În cazurile în care diagnosticul de OKN prezintă mari dificultăți, se utilizează a doua etapă a examinării cu raze X folosind metode de contrast.

metoda radioopace. Indicațiile pentru utilizarea sa pot fi formulate după cum urmează:

• Îndoieli rezonabile cu privire la prezența unei forme mecanice de OKN la un pacient.
• Stadiile inițiale ale obstrucției intestinale adezive, când starea pacientului nu inspiră îngrijorare și există speranță pentru rezolvarea sa conservatoare
• Monitorizarea dinamică a progresului masei de contrast trebuie să fie combinată cu studiu clinic starea pacientului si efectuarea masurilor terapeutice conservatoare care vizeaza rezolvarea obstructiei intestinale. În cazul agravării semnelor locale de AIO și a creșterii endotoxicozei, studiul este încheiat și se pune problema intervenției chirurgicale urgente.

La efectuarea contrastării orale și interpretarea datelor obținute, este necesar să se țină cont de momentul progresului mediu de contrast de-a lungul intestinelor. La persoana sanatoasa Suspensia de bariu, băută per os, ajunge în cecum după 3-3,5 ore, în cotul drept al colonului - după 5-6 ore, în cotul stâng - după 10-12 ore, în rect - după 17-24 ore. Utilizarea metodelor radioopace orale nu este indicată pentru obstrucția colonului datorită conținutului scăzut de informații. În astfel de cazuri, se efectuează o colonoscopie de urgență.

Scanare cu ultrasunet a cavităţii abdominale completează examenul cu raze X, mai ales în stadiile incipiente ale OKN. Vă permite să observați în mod repetat natura mișcărilor intestinale peristaltice fără a expune pacientul la radiații, să determinați prezența și volumul efuziunii în cavitatea abdominală și să examinați pacienții în perioada postoperatorie timpurie. Cele mai importante caracteristici în evaluarea stadiului AIO sunt diametrul intestinului, care poate varia de la 2,5 la 5,5 cm, și grosimea peretelui său, care este de la 3 la 5 mm. prezența lichidului liber în cavitatea abdominală. Odată cu dezvoltarea schimbări distructive anse intestinale, grosimea peretelui poate ajunge la 7-10 mm, iar structura sa devine eterogenă cu prezența incluziunilor sub formă de benzi subțiri eco-negative.

Laparoscopie. Dezvoltare metode endoscopice cercetările în chirurgia de urgență au permis utilizarea laparoscopiei în diagnosticul AIO. O serie de autori autohtoni și străini indică posibilitățile metodei de diagnostic diferențial al formelor mecanice și dinamice de obstrucție intestinală acută, pentru disecția adeziunilor unice. Cu toate acestea, după cum arată experiența noastră în utilizarea laparoscopiei, nu este doar neinformativă, ci și periculoasă să o folosiți în condiții de pareză intestinală severă și proces adeziv în cavitatea abdominală în majoritatea cazurilor. posibilă apariție complicatii severe. Prin urmare, principala indicație pentru utilizarea laparoscopiei în AIO sunt dificultățile obiective în diagnostic diferentiat patologie chirurgicală acută.

Tratamentul obstrucției intestinale acute

terapie conservatoare. Pe baza ideilor despre geneza vasculară tulburări în strangulare AIO și rapiditatea dezvoltării lor, singura modalitate de a o trata este o urgență intervenție chirurgicală cu terapie corectiva pe masa de operatie si in perioada postoperatorie. În toate celelalte cazuri, tratamentul AIO ar trebui să înceapă cu măsuri conservatoare, care în 52%-58% din cazuri au un efect pozitiv, iar la restul pacienților sunt stadiul pregătirii preoperatorii.

Terapia conservatoare se bazează pe principiul „picurare și suge” (drip and suck). Tratamentul începe cu introducerea unei sonde nazogastrice pentru decomprimarea și spălarea tractului digestiv superior, ceea ce reduce presiunea intracavitară în intestin și absorbția produselor toxice. Blocajul perirenal de novocaină conform A.V. nu și-a pierdut valoarea terapeutică. Vișnevski. Instalarea clismelor este de importanță independentă numai în cazul obstrucției colonice obstructive. În alte cazuri, acestea sunt una dintre metodele de stimulare a intestinelor, așa că nu este nevoie să puneți mari speranțe în eficacitatea lor. Efectuarea stimulării medicamentoase a tractului gastrointestinal este justificată numai cu o scădere a activității motorii a intestinului, precum și după îndepărtarea unui obstacol în calea trecerii intestinale. În caz contrar, o astfel de stimulare poate agrava cursul procesului patologic și poate duce la epuizare rapidă excitabilitate neuromusculară pe fondul creșterii hipoxiei și a tulburărilor metabolice.

O componentă obligatorie a tratamentului conservator este terapia prin perfuzie, care restabilește BCC, stabilizează cardiohemoddinamica, corectează proteinele și tulburări electrolitice efectua detoxifiere. Volumul și compoziția acestuia depind de severitatea stării pacientului și este în medie de 3,0-3,5 litri. La stare gravă pacientului, pregătirea preoperatorie trebuie efectuată de către chirurg împreună cu medicul anestezist-resuscitator din secție terapie intensivă sau secția de terapie intensivă.

Tratament operator. Terapia conservatoare trebuie recunoscută ca eficientă dacă, în următoarele 3 ore de la momentul internarii pacientului în spital după clisme, a trecut o cantitate mare de gaze și a existat scaun abundent, durerile abdominale și balonarea au scăzut, vărsăturile s-au oprit și generalul. starea pacientului s-a îmbunătățit. În toate celelalte cazuri (cu excepția obstrucției intestinale dinamice), terapia conservatoare în curs ar trebui să fie recunoscută ca ineficientă și indicații pentru tratament chirurgical. În cazul obstrucției intestinale dinamice, durata tratamentului conservator nu trebuie să depășească 5 zile. Indicația pentru tratamentul chirurgical în acest caz este ineficacitatea măsurilor conservatoare în curs și necesitatea intubării intestinului pentru a-l decomprima.

Succesele în tratamentul AIO depind direct de pregătirea preoperatorie adecvată, alegerea corectă tactici chirurgicaleși managementul postoperator al pacienților. Tipuri diferite mecanic obstrucție intestinală acută necesită o abordare individuală a tratamentului chirurgical.

Obstrucția intestinală acută este o încălcare a mișcării alimentelor prin tractul gastrointestinal. Această patologie este cauzată de cauze mecanice, dinamice sau funcționale. Astfel, obstrucția intestinală se împarte în mecanică și dinamică.

Cauzele obstrucției intestinale acute

La principal mecanic Factorii care cauzează obstrucția intestinală includ:

• Încălcarea unei hernii.

• Formarea aderențelor după intervenția chirurgicală abdominală și suprapunerea lor a lumenului. Invaginație a peretelui intestinal (retragerea unei secțiuni a intestinului în alta, care îi blochează lumenul).

• Prezența unei tumori pe un organ din apropiere sau cancer de colon.

• Nodularea și volvulusul intestinului.

• Obstrucție a lumenului intestinal de către calculi fecale sau biliare, corpi străini sau încurcătură de viermi.

Dinamic obstrucția intestinală se poate dezvolta imediat după operatie chirurgicala pe cavitatea abdominală, cu otrăvire (de exemplu, plumb) sau peritonită (inflamație a peritoneului).

Dezvoltarea obstrucției intestinale poate contribui la boli inflamatorii organe abdominale, intervenții chirurgicale în această zonă, traumatisme abdominale (deschise și închise), colon sigmoid anormal de lung, boală diverticulară a intestinului gros, hernie a peretelui anterior al cavității abdominale.

Simptome de insuficiență intestinală acută

Obstrucția intestinală acută se dezvoltă treptat. De obicei, boala este precedată de simptome de disfuncție intestinală: balonare periodică, zgomot, dureri abdominale; alternand diareea cu constipatie.

Simptome această boală sunt variate și depind în principal de gradul de obstrucție intestinală. Obstrucția poate fi în colonul superior sau inferior sau în intestinul subțire.

Principalele simptome ale obstrucției intestinale acute includ: durere, peristaltism crescut, constipație, vărsături, tensiune și balonare, șoc.

De la începutul bolii, durerea este pronunțată. Este de obicei localizată în jurul buricului sau în epigastru (sub groapa stomacului), apare mai rar în abdomenul inferior. Durerea este de natura spasmelor.

Unul dintre cele mai constante simptome ale acestei boli este vărsăturile. Cu cât obstrucția intestinală este mai mare, cu atât vor fi mai multe vărsături. Cu obstrucția colonului, vărsăturile pot fi absente, dar cu siguranță vor exista greață.

Suficient simptom tardiv(12-24 ore de la debutul bolii) este absența scaunului.

Odată cu dezvoltarea insuficienței intestinale acute, motilitatea intestinală crescută poate fi auzită la distanță: zgomot, stropire, clocote în stomac.

Tratamentul insuficientei intestinale acute

Tuturor pacienților, indiferent de cauza bolii, li se arată odihnă și foame.

Pentru a goli stomacul și a opri vărsăturile, o sondă nazogastrică este trecută în stomac prin nas. Apoi, se efectuează administrarea intravenoasă de medicamente și soluții de antiemetice, analgezice, antispastice.

Când o hernie este încălcată, se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență. În alte cazuri, cu ineficacitatea tratamentului conservator, este indicată și intervenția chirurgicală.

Una dintre problemele în tratamentul pacienţilor după intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale este prevenirea și restabilirea încălcărilor funcției de evacuare motorie a stomacului și intestinelor. Evacuarea în timp util a produselor metabolice, a substanțelor toxice, a reziduurilor alimentare nedigerate etc. ajută la menținerea constantei mediu intern, previne dezvoltarea endotoxicozei și a complicațiilor septice. Din păcate, o întârziere a trecerii flatusului și scaunului de câteva zile este „norma” recunoscută a cursului perioadei postoperatorii.

Cauzele insuficienței intestinale în perioada postoperatorie timpurie pot fi:
- invazivitatea ridicată a intervenției chirurgicale;
- ischemie prelungită și hipoxie a pereților stomacului și intestinelor;
- dezvoltarea unui reflex care inhibă intestinele, care se realizează prin vegetativ sistem nervos, în condițiile unei puternice zone reflexogene care persistă mult timp după operație;
- Influență negativă asupra motilității anumitor medicamente (analgezice narcotice), mediatori, hormoni, atât locali cât și acțiune generală, electroliți (hipokaliemie), endotoxine și alte substanțe biologic active.

Opinia multor chirurgi și resuscitatori că stimularea intestinală precoce este contraindicată la pacienți după operații la stomac și intestine nu are nicio bază și este o concepție greșită profundă. Încălcări ale microcirculației și atoniei intestinului și este cauza insuficienței intestinale pe fondul enteritei. Pe lângă dezvoltarea ulcerelor de stres și a translocației, aceasta duce și la insuficiență anastomotică - ischemică, edematoasă și „rulant” - intestinul umflat nu este capabil să se vindece! Este destul de stupid să asociezi peristaltismul cu eșecul anastomozei - amplitudinea undelor peristaltice rareori depășește 0,5 cm, dar în mintea unor medici această amplitudine este de așa natură încât rupe anastomoza, adică. este de cel puțin 10-20 cm. Este necesar să cunoaștem mecanismele fiziopatologice și să ne imaginăm realist că, în absența peristaltismului - trecerea conținutului, începe stagnarea - intestinele sunt umplute cu lichid putrezitor și care formează gaze, care umflă intestinele și „lacrimă” anastomozele. De aceea este necesară stimularea precoce a funcției motorii a intestinului - încă din primele ore după operație.

Metode moderne de prevenire și tratare a insuficienței intestinale postoperatorii:
1. Blocarea zonelor reflexe, impulsuri nociceptive. Metoda de elecție este analgezia epidurală (blocare). Blocarea epidurală prelungită oprește cel mai complet fluxul de impulsuri patologice din zona operației efectuate, oprește efectul negativ al inervației simpatice și nu afectează. diviziune parasimpatică sistem nervos autonom.
2. Utilizarea analgezicelor nenarcotice în combinație cu antispastice (No-shpy (clorhidrat de drotaverină) sau papaverină) are ca scop eliminarea stării de tonic ridicat a mușchilor netezi ai tubului intestinal. S-a dovedit că administrarea unei soluții No-shpa 2% de 2,0 ml la fiecare 6 ore timp de 2 zile după intervenție chirurgicală duce la îndepărtarea spasmului de colon, recuperarea rapidă a peristaltismului, care poate fi o alternativă la blocul epidural.
3. Metoclopramida (cerucal, raglan) relaxează în principal părțile distale ale stomacului, favorizează golirea acestuia prin blocarea centrală a receptorilor dopaminergici. Introduceți 2 ml de soluție 0,5% la fiecare 8 ore în primele 2 zile pentru a restabili evacuarea din stomac.
4. Administrarea parenterală a medicamentelor cu acţiune anticolinesterazică (prozerină, neostigmină) sau colinomimetică (aceclidină, ubretidă, kalimină) în doze mari ah in primele 2 zile pentru a restabili abilitatile motorii intestinul subtire. Introducerea de doze mari de colinomimetice va duce la o creștere a peristaltismului numai a intestinului subțire și la o creștere a tonusului/spasmului intestinului gros, la epuizarea rezervelor de energie ale tractului gastrointestinal și la progresia parezei intestinale. .
5. Măsuri pentru tratamentul și prevenirea hipoxiei: normalizarea funcției de respirație externă, eliminarea ischemiei, anemie - până la ventilație mecanică prelungită, baroterapie.
6. Corectarea metabolismului apă-electroliți (menținerea potasiului plasmatic la limita superioară a normalului). Luând în considerare retenția de apă și acumularea acesteia în zona de intervenție chirurgicală, volumul zilnic terapie prin perfuzieîn primele 48 de ore, nu se prescriu mai mult de 40 ml/kg din greutatea pacientului. Este necesar un control clar al echilibrului apei, luând în considerare toate pierderile - acesta trebuie menținut la un nivel zero.
7. Corectarea hipoproteinemiei cu albumină. Utilizarea de rutină a coloizilor sintetici este contraindicată deoarece sunt capabili să se acumuleze în interstițiu și să mențină edem intestinal.
8. Drenajul permanent al tractului gastrointestinal superior și inferior.
9. Nutriție enterală precoce sau tubulară. Când sonda se află în stomac sau intestinul subțire, introducerea soluțiilor izotonice poate fi începută la 6-8-12 ore după operațiunile planificate (restabilirea funcției de aspirație a intestinului subțire coincide de obicei cu apariția zgomotelor peristaltice).
10. metoda eficienta prevenirea parezei intestinale postoperatorii este enterosorbția. Enterosorbția (ES) este o metodă bazată pe legarea și excreția din tractul gastrointestinal cu tratament sau scop preventiv substanțe endogene și exogene, structuri supramoleculare și celule.

Aceasta este o patologie complexă în care există o încălcare absolută a mișcării conținutului prin intestine. Acest lucru nu poate decât să provoace pacientului durere insuportabilă, balonare și gaze. Tratamentul trebuie să fie cât mai oportun, pentru care pacientul nu poate evita spitalizarea, urmată de terapie cu perfuzie și uneori de intervenție chirurgicală.

După scara prevalenței, obstrucția intestinală este evaluată ca parțială sau completă. În plus, obstrucția este izolată în intestinul subțire (de obicei și în duoden) și în intestinul gros. Atât acesta, cât și altul pot fi complet și parțial.

Obstrucția intestinală acută conține de obicei destul de pronunțată factori etiologici. Mai des cauzele obstrucției intestinale acute se află în prezența aderențelor, herniei sau neoplasmelor în cavitatea abdominală. Printre cauzele mai puțin frecvente, dar care încă apar:

• diverticulită;
• obturație obiect străin(inclusiv calculi biliari);
• volvulul intestinului;
• fenomenul de invaginare (când un intestin este încorporat în altul);
• coprostaza sau blocarea unei hernii scaun(se dezvoltă lent și reprezintă aceeași prezență a unei hernii).

Ce se întâmplă în obstrucția intestinală acută? Deasupra locului de obturație, conținutul intestinal se acumulează - acesta este nu numai lichid și alimente, ci și secrete digestive, gaze. Datorită acumulării lor se produce o întindere a segmentului intestinal de sus și o subsidență a zonei de obturație de jos. Acest lucru se reflectă în funcțiile secretoare și de absorbție ale mucoasei intestinale, peretele însuși se umflă. Distensia intestinului crește din ce în ce mai mult, din cauza căreia peristaltismul și secreția intestinală sunt perturbate. Toate acestea împreună riscă să provoace deshidratare și obstrucție prin strangulare, adică deshidratare și tulburări circulatorii. Componenta vasculară nu este implicată în procesul de obstrucție mecanică, dar atunci când se dezvoltă strangularea (și acesta este fiecare al patrulea caz de obstrucție a intestinului subțire), circulația sângelui este perturbată până la dezvoltarea unui atac de cord și a cangrenei în zona afectată în 6. ore. Cu obstrucția colonului, strangularea apare rar, cu excepția volvulusului.

Simptomele obstrucției intestinului subțire nu se lasă să aștepte mult și se dezvoltă curând de la debutul bolii. În primul rând, se atrage atenția asupra durerilor de natură spastică. Sunt localizate în buric și în epigastru. Abdomenul este umflat. Se poate dezvolta diaree. Pacientul prezintă crize de greață și vărsături. Caracteristic este peristaltismul hiperactiv, de înaltă frecvență, ale cărui perioade coincid cu convulsii spastice.

Odată cu dezvoltarea unui atac de cord, abdomenul devine dureros și în timpul auscultației, zgomotele peristaltice nu se aud sau sunt slăbite brusc.

În cele din urmă, se pot dezvolta atât șoc, cât și oligurie, care este evaluată ca un simptom nefavorabil, deoarece apare fie strangulare, fie obstrucție avansată a obturației.

Simptome de obstrucție colonică nu atât de pronunțat, mai gradual. În loc de diaree, se dezvoltă constipația, stomacul se umflă treptat. Pot exista vărsături, dar rar și la câteva ore după apariția altor simptome. Sindromul dureros este, de asemenea, însoțit de spasme, dar este localizat mai jos. La examenul fizic, un abdomen umflat va arăta zgomot și sensibilitatea la palpare va fi absentă.

Simptomele generale sunt moderate, iar deficiențele de lichide și electroliți în obstrucția colonului sunt minime.

Cum să tratăm insuficiența intestinală acută?

Pacienții cu suspiciune de obstrucție intestinală trebuie să fie supuși spitalizării imediate. Tratamentul obstrucției intestinale acute trebuie efectuat simultan cu diagnosticul.

Deși tratamentul insuficienței intestinale acute este în sarcina chirurgului și în marea majoritate a cazurilor necesită intervenție chirurgicală, este potrivită și terapia conservatoare.

Terapia metabolică este prescrisă pentru obstrucția obturației intestinale subțiri și mari. Ea sugerează:

• aspiratie nazogastrica,
• transfuzie intravenoasă de lichid (soluție salină 0,9% sau Ringer lactat pentru restabilirea volumului intravascular),
• cateterizare Vezică pentru a controla diureza.

Transfuzia de electroliți are loc de obicei sub controlul parametrilor de laborator, deși vărsăturile repetate provoacă o scădere a Na și K. Dacă se suspectează ischemie intestinală sau infarct, se prescriu antibiotice.

Terapia conservatoare este eficientă în 85% din cazurile de obstrucție a intestinului subțire. În același timp, același număr de obstrucții colonice necesită intervenție chirurgicală:

• La obstrucția duodenului se efectuează rezecția sau gastrojejunostomia paliativă. Acesta din urmă este preferat în tratamentul pacienților copilărie, precum și adulții la care zona afectată nu poate fi excizată.
• Cu obstrucția completă a intestinului subțire, este de preferat o laparotomie precoce. Se va sugera amânarea acestei operații cu câteva ore pentru a reface echilibrul hidroelectrolitic și a diurezei dacă pacientul are deshidratare și oligurie.
• Dacă cauza obturației constă în formațiune calculi biliari Este programată o colecistectomie.
• Bypass-ul sau rezecția într-o singură etapă cu anastomoză primară, stentarea chirurgicală sau endoscopică poate îmbunătăți cursul bolii pentru o perioadă scurtă de timp neoplasme maligne obturarea intestinelor. Totuși, această origine a obstrucției nu se caracterizează printr-un prognostic favorabil.
• Dacă cauza obstrucției intestinale este coprostaza, atunci poate fi posibilă eliminarea acesteia cu clisme și examen digital. Cu toate acestea, formarea pietrelor fecale cu o singură sau mai multe componente (inclusiv cele cu bariu sau antiacide) care provoacă obstrucție completă, de obicei în colonul sigmoid, va necesita laparotomie.
• Cu volvulus al cecului cu dezvoltare ulterioară obstrucție acută este necesară rezecția zonei implicate. Apoi se formează o anastomoză sau se fixează cecumul în ea poziție normală cu cecostomie la bolnavii debilitati.
• Când volvulusul colonului sigmoid cu un endoscop sau un tub rectal lung poate provoca adesea decompresia ansei, iar rezecția și anastomoza sunt prescrise într-o perioadă întârziată, după câteva zile. Rezecția nu poate fi evitată, deoarece o recădere este foarte probabilă.

După orice intervenție chirurgicală, este importantă prevenirea recidivei obturației, inclusiv repararea herniei, îndepărtarea corpurilor străine și eliminarea aderențelor.

O alternativă la intervenția chirurgicală poate fi intubarea intestinală simplă cu un tub intestinal lung. Aceasta este așa-numita intubație nazogastrică, care este utilizată la pacienții cu semne de obstrucție postoperatorie precoce sau reapariția obturației din cauza aderențelor. În general, este considerat destul de eficient și adecvat, în special în absența simptomelor abdominale.

Ce boli pot fi asociate

Obstrucția intestinală acută nu are loc spontan, ci de obicei se bazează pe alte boli, primare în raport cu aceasta, ale tractului digestiv. Adesea, aceste motive provoacă obstrucție în compartimente separate ale tractului digestiv:

• în intestinul gros
• neoplasme în apropierea splinei sau în colonul sigmoid;
• volvulul colonului sigmoid;
• volvulul cecului;
• coprostaza;
• în duoden
• cancer duodenal;
• cancerul capului pancreasului;
• atrezie esofagiană;
• în intestinul subțire și ileon
• diverticul Meckel;
• invazia ascaris;
• volvulus sau malrotație a intestinului;
• hernie, aderențe ale esofagului;
• obturație cu un corp străin;
• ileus meconial.

O complicație a obstrucției intestinale sunt tulburările circulatorii în zona afectată a intestinului, care în unele cazuri pot provoca un atac de cord și cangrenă aici. Procesele de perforare sunt de asemenea posibile. Cel mai probabil sunt în zona ischemică a intestinului sau cu cea mai puternică întindere (mai mult de 13 cm în diametru). În plus, la locul obturației poate apărea perforarea tumorii sau a diverticulului.

Tratamentul insuficienței intestinale acute la domiciliu

Tratamentul obstrucției intestinale acute nu se efectuează acasă. Un pacient cu suspiciuni de această patologie este internat, după care se efectuează atât proceduri diagnostice, cât și terapeutice. Cu un grad ridicat de probabilitate, nu se va putea evita intervenția chirurgicală.

Ce medicamente sunt folosite pentru a trata insuficiența intestinală acută?

Medical tratamentul obstrucției intestinale acute inferioară în eficacitatea intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, antibioticele pre- sau postoperatorii (cefalosporine de generația a treia, de exemplu cefotetan 2 g IV) pot fi adecvate. De asemenea, ca parte a terapiei metabolice, sunt prescrise soluții de electroliți. Orice produse farmaceutice prescrie medicul curant, determină doza și durata cursului, în funcție de caracteristicile unei anumite boli.

Tratamentul insuficienței intestinale acute prin metode populare

Aplicație remedii populare pentru tratamentul obstrucției intestinale acute nu este recomandat să se efectueze, deoarece această patologie se dezvoltă rapid și este tratată în principal prin intervenție chirurgicală. Experimente cu fonduri Medicină tradițională poate lua timp prețios și nu face decât să agraveze simptomele. Nu vor avea un efect pozitiv.

Tratamentul insuficientei intestinale acute in timpul sarcinii

Dezvoltarea obstrucției intestinale acute în timpul sarcinii trebuie evitată cu atenție, pentru care o femeie ar trebui să monitorizeze starea ei. sistem digestiv, dieta, eliminarea la timp a factorilor predispozanți ai bolii. Dacă boala nu a putut fi evitată, atunci tratamentul se efectuează în conformitate cu strategia generală. Nu se recomandă amânarea intervenției chirurgicale, o atenție deosebită trebuie acordată restabilirii regimului de apă și electroliți, utilizarea produselor farmaceutice. Toate acestea sunt de competența medicului curant, care este la curent cu situația pacientului.

La ce medici să contactați dacă aveți insuficiență intestinală acută

Diagnosticul obstrucției intestinale acute se realizează de obicei după spitalizare. Când diagnosticul este confirmat, terapia acută este prescrisă de urgență.

Pentru diagnosticare este necesar:

• radiografia in decubit dorsal si in pozitie verticala vizualizeaza
• un număr de anse umflate ale intestinului subțire cu obstrucție a intestinului subțire sau cu obstrucție a flancului drept al intestinului gros;
• nivelurile orizontale de lichid în ansele intestinale pot fi observate cu pacientul în poziție verticală sau cu ileus paralitic;
• cu obstrucție colonică, radiografia abdominală evidențiază o expansiune a colonului proximal de zona de obstrucție;
• cu torsiune a cecului se poate determina o bulă mare de gaz, ocupând mijlocul cavității abdominale sau cadranul superior stâng al abdomenului;
• în cazul volvulusului cecului și al colonului sigmoid, folosind o clisma radioopace, este posibil să se vizualizeze zona de obturație deformată sub forma unei zone de răsucire;
• laparotomia diagnostică - vă permite să diagnosticați în sfârșit strangularea;
• colonoscopie pentru decomprimarea colonului sigmoid cu volvulus, dar procedura este rareori eficientă pentru volvulus cecal;
• examinare clinică și de laborator secvențială completă - analiza generala sânge și analiza biochimică, incl. nivelurile de lactat.

Intestinul alterat de un atac de cord poate crea efectul unei formațiuni volumetrice pe o radiografie. Gazele din peretele intestinal (pneumatoza peretelui intestinal) indică gangrena.